{"html": "<div class=\"lf-doc\"><p class=\"lf-p\">┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ C8. DACĂ ESTE PERSOANĂ CU DIZABILITATE*): │ │ --------------------------------------- │ │ [] NU [] DA (se vor ataşa actele doveditoare: mandat poştal/ │ │ extras de cont/decizie/adeverinţă, etc.) │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ D1. SITUAŢIA PROFESIONALĂ A SOLICITANTULUI/PERSOANEI ÎNDREPTĂŢITE │ │ ----------------------------------------------------------------- │ │ [] Elev*) [] Student*) [] Lucrător agricol*) [] Independent*) │ │ │ │ [] Salariat*) [] Şomer*) [] Lucrător []) Pensionar*) │ │ ocazional │ │ [] Fără loc de [] Casnic(ă) [] Altele ............................... │ │ de muncă │ │ │ │ *) Se vor ataşa adeverinţe, după caz, de la unitatea şcolară, angajator, │ │ organe competente │ │ │ │ D2. DACĂ LUCREAZĂ ÎN AFARA ROMÂNIEI? [] NU [] DA │ │ ------------------------------------ │ │ D3. DACĂ A LUCRAT ÎN ULTIMELE 12 LUNI, ANTERIOR DATEI NAŞTERII COPILULUI*)? │ │ -------------------------------------------------------------------------- │ │ ┌ [] în România în perioada │ │ [] NU [] DA &lt; └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ - └─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │ └ [] în UE sau în perioada │ │ SEE, Elveţia └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ - └─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │ │ │*) se ataşează adeverinţă de la angajator (cu specificarea CUI pentru România)│ │ │ │ D4. DACĂ A FOST ÎN ULTIMELE 12 LUNI ÎNTR-UNA DIN PERIOADELE ASIMILATE │ │ --------------------------------------------------------------------- │ │ [] NU [] DA - se va menţiona în perioada │ │ CODUL perioadei └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │ asimilate conf. în perioada │ │ Anexei 1 └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │ în perioada │ │ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │ (zz)(ll)(aa) (zz)(ll)(aa) │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ *) Se completează doar în situaţia în care solicitantul nu este persoană îndreptăţită Vă rog să aprobaţi acordarea următoarelor drepturi: [] Indemnizaţia de creştere a copilului până la vârsta de: [] UN AN [] DOI ANI [] TREI ANI (copil cu dizabilitate) [] Stimulent de inserţie [] Indemnizaţie lunară pentru îngrijirea copilului cu vârsta între 3-7 ani (copil cu dizabilitate) [] Sprijin lunar pentru îngrijire copil 0 - 3(2) ANI [] Sprijin lunar pentru îngrijire copil 3(2) - 7 ANI [] Alocaţia de stat pentru copii E. PENTRU COPII: --------------- ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ 1. Nume şi prenume └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │</p>\n<p class=\"lf-p\">│ ───────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ CNP Act identitate*) Seria Nr │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │ Pentru copilul sus menţionat, persoana îndreptăţită are calitatea de: │ │ [] Părinte [] Persoană care are în încredinţare copil │ │ [] Tutore [] Persoană care are copilul în plasament │ │ [] Părinte adoptiv [] Persoană care are copilul în plasament în regim de │ │ urgenţă │ │ Copilul este persoană cu handicap: │ │ [] Nu [] Da (se va ataşa copie după certificatul de încadrare│ │ în gradul de handicap) │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ 2. Nume şi prenume └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ ───────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ CNP Act identitate*) Seria Nr │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │ Pentru copilul sus menţionat, persoana îndreptăţită are calitatea de: │ │ [] Părinte [] Persoană care are în încredinţare copil │ │ [] Tutore [] Persoană care are copilul în plasament │ │ [] Părinte adoptiv [] Persoană care are copilul în plasament în regim de │ │ urgenţă │ │ Copilul este persoană cu handicap: │ │ [] Nu [] Da (se va ataşa copie după certificatul de încadrare│ │ în gradul de handicap) │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ 3. Nume şi prenume └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ ───────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ CNP Act identitate*) Seria Nr │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │ Pentru copilul sus menţionat, persoana îndreptăţită are calitatea de: │ │ [] Părinte [] Persoană care are în încredinţare copil │ │ [] Tutore [] Persoană care are copilul în plasament │ │ [] Părinte adoptiv [] Persoană care are copilul în plasament în regim de │ │ urgenţă │ │ Copilul este persoană cu handicap: │ │ [] Nu [] Da (se va ataşa copie după certificatul de încadrare│ │ în gradul de handicap) │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ 2. Nume şi prenume └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ ───────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │</p>\n<p class=\"lf-p\">│ CNP Act identitate*) Seria Nr │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │ Pentru copilul sus menţionat, persoana îndreptăţită are calitatea de: │ │ [] Părinte [] Persoană care are în încredinţare copil │ │ [] Tutore [] Persoană care are copilul în plasament │ │ [] Părinte adoptiv [] Persoană care are copilul în plasament în regim de │ │ urgenţă │ │ Copilul este persoană cu handicap: │ │ [] Nu [] Da (se va ataşa copie după certificatul de încadrare│ │ în gradul de handicap) │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌─────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────┐ │*) Pentru cetăţenii români: │*)Pentru cetăţenii străini │ │CN - certificat de naştere │sau apatrizi: │ │BI - Buletin de identitate │CN - certificat de naştere │ │CI - carte de identitate │PST - permis de şedere temporară │ │P - paşaport │PSTL - permis de şedere pe termen lung│ │CIP - carte de identitate provizorie │DI - document de identitate │ │ │CR - carte de rezidenţă │ │ │CRP - carte de rezidenţă permanentă │ └─────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────┘ F1. ALŢI COPII AFLAŢI ÎN ÎNTREŢINERE ------------------------------------ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ 1. Numele şi prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Cod numeric personal │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Act de identitate/act doveditor *) Seria Nr. │ │ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Pentru copilul sus menţionat, solicitantul are calitatea de: │ │ [] Părinte natural [] Persoană care are în încredinţare copil în vederea │ │ [] Tutore adopţiei │ │ [] Părinte adoptiv [] Persoană care are copilul în plasament │ │ [] Persoană care are copilul în plasament în regim de │ │ urgenţă │ │ Copilul este persoană cu dezabilitate: │ │ [] Nu [] Da (se va ataşa copie după certificatul de încadrare) │ │ │ │ Pentru acest copil părinţii au beneficiat de drepturi prevăzute de │ │ OUG nr. 148/2005 şi OUG nr. 111/2010: │ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ [] Nu [] Da, mama în perioada └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ - └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ (zz)(ll)(aa) (zz)(ll)(aa) │ │ [] Da, tata în perioada ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ - └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ 2. Numele şi prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │</p>\n<p class=\"lf-p\">│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Cod numeric personal │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Act de identitate/act doveditor *) Seria Nr. │ │ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Pentru copilul sus menţionat, solicitantul are calitatea de: │ │ [] Părinte natural [] Persoană care are în încredinţare copil în vederea │ │ [] Tutore adopţiei │ │ [] Părinte adoptiv [] Persoană care are copilul în plasament │ │ [] Persoană care are copilul în plasament în regim de │ │ urgenţă │ │ Copilul este persoană cu dezabilitate: │ │ [] Nu [] Da (se va ataşa copie după certificatul de încadrare) │ │ │ │ Pentru acest copil părinţii au beneficiat de drepturi prevăzute de │ │ OUG nr. 148/2005 şi OUG nr. 111/2010: │ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ [] Nu [] Da, mama în perioada └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ - └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ (zz)(ll)(aa) (zz)(ll)(aa) │ │ [] Da, tata în perioada ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ - └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ 3. Numele şi prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Cod numeric personal │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Act de identitate/act doveditor *) Seria Nr. │ │ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Pentru copilul sus menţionat, solicitantul are calitatea de: │ │ [] Părinte natural [] Persoană care are în încredinţare copil în vederea │ │ [] Tutore adopţiei │ │ [] Părinte adoptiv [] Persoană care are copilul în plasament │ │ [] Persoană care are copilul în plasament în regim de │ │ urgenţă │ │ Copilul este persoană cu dezabilitate: │ │ [] Nu [] Da (se va ataşa copie după certificatul de încadrare) │ │ │ │ Pentru acest copil părinţii au beneficiat de drepturi prevăzute de │ │ OUG nr. 148/2005 şi OUG nr. 111/2010: │ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ [] Nu [] Da, mama în perioada └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ - └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ (zz)(ll)(aa) (zz)(ll)(aa) │ │ [] Da, tata în perioada ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ - └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ 4. Numele şi prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Cod numeric personal │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │</p>\n<p class=\"lf-p\">│ Act de identitate/act doveditor *) Seria Nr. │ │ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Pentru copilul sus menţionat, solicitantul are calitatea de: │ │ [] Părinte natural [] Persoană care are în încredinţare copil în vederea │ │ [] Tutore adopţiei │ │ [] Părinte adoptiv [] Persoană care are copilul în plasament │ │ [] Persoană care are copilul în plasament în regim de │ │ urgenţă │ │ Copilul este persoană cu dezabilitate: │ │ [] Nu [] Da (se va ataşa copie după certificatul de încadrare) │ │ │ │ Pentru acest copil părinţii au beneficiat de drepturi prevăzute de │ │ OUG nr. 148/2005 şi OUG nr. 111/2010: │ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ [] Nu [] Da, mama în perioada └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ - └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ (zz)(ll)(aa) (zz)(ll)(aa) │ │ [] Da, tata în perioada ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ - └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌─────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────┐ │*) Pentru cetăţenii români: │*)Pentru cetăţenii străini │ │CN - certificat de naştere │sau apatrizi: │ │BI - Buletin de identitate │CN - certificat de naştere │ │CI - carte de identitate │PST - permis de şedere temporară │ │P - paşaport │PSTL - permis de şedere pe termen lung│ │CIP - carte de identitate provizorie │DI - document de identitate │ │ │CR - carte de rezidenţă │ │ │CRP - carte de rezidenţă permanentă │ └─────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────┘ F2. ALŢI COPII AFLAŢI ÎN ÎNTREŢINERE ------------------------------------ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ 5. Numele şi prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Cod numeric personal │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Act de identitate/act doveditor *) Seria Nr. │ │ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Pentru copilul sus menţionat, solicitantul are calitatea de: │ │ [] Părinte natural [] Persoană care are în încredinţare copil în vederea │ │ [] Tutore adopţiei │ │ [] Părinte adoptiv [] Persoană care are copilul în plasament │ │ [] Persoană care are copilul în plasament în regim de │ │ urgenţă │ │ Copilul este persoană cu dezabilitate: │ │ [] Nu [] Da (se va ataşa copie după certificatul de încadrare) │ │ │ │ Pentru acest copil părinţii au beneficiat de drepturi prevăzute de │ │ OUG nr. 148/2005 şi OUG nr. 111/2010: │ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ [] Nu [] Da, mama în perioada └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ - └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │</p>\n<p class=\"lf-p\">│ (zz)(ll)(aa) (zz)(ll)(aa) │ │ [] Da, tata în perioada ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ - └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ 6. Numele şi prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Cod numeric personal │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Act de identitate/act doveditor *) Seria Nr. │ │ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Pentru copilul sus menţionat, solicitantul are calitatea de: │ │ [] Părinte natural [] Persoană care are în încredinţare copil în vederea │ │ [] Tutore adopţiei │ │ [] Părinte adoptiv [] Persoană care are copilul în plasament │ │ [] Persoană care are copilul în plasament în regim de │ │ urgenţă │ │ Copilul este persoană cu dezabilitate: │ │ [] Nu [] Da (se va ataşa copie după certificatul de încadrare) │ │ │ │ Pentru acest copil părinţii au beneficiat de drepturi prevăzute de │ │ OUG nr. 148/2005 şi OUG nr. 111/2010: │ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ [] Nu [] Da, mama în perioada └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ - └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ (zz)(ll)(aa) (zz)(ll)(aa) │ │ [] Da, tata în perioada ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ - └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ 7. Numele şi prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Cod numeric personal │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Act de identitate/act doveditor *) Seria Nr. │ │ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Pentru copilul sus menţionat, solicitantul are calitatea de: │ │ [] Părinte natural [] Persoană care are în încredinţare copil în vederea │ │ [] Tutore adopţiei │ │ [] Părinte adoptiv [] Persoană care are copilul în plasament │ │ [] Persoană care are copilul în plasament în regim de │ │ urgenţă │ │ Copilul este persoană cu dezabilitate: │ │ [] Nu [] Da (se va ataşa copie după certificatul de încadrare) │ │ │ │ Pentru acest copil părinţii au beneficiat de drepturi prevăzute de │ │ OUG nr. 148/2005 şi OUG nr. 111/2010: │ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ [] Nu [] Da, mama în perioada └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ - └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ (zz)(ll)(aa) (zz)(ll)(aa) │ │ [] Da, tata în perioada ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ - └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘</p>\n<p class=\"lf-p\">┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ 8. Numele şi prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Cod numeric personal │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Act de identitate/act doveditor *) Seria Nr. │ │ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Pentru copilul sus menţionat, solicitantul are calitatea de: │ │ [] Părinte natural [] Persoană care are în încredinţare copil în vederea │ │ [] Tutore adopţiei │ │ [] Părinte adoptiv [] Persoană care are copilul în plasament │ │ [] Persoană care are copilul în plasament în regim de │ │ urgenţă │ │ Copilul este persoană cu dezabilitate: │ │ [] Nu [] Da (se va ataşa copie după certificatul de încadrare) │ │ │ │ Pentru acest copil părinţii au beneficiat de drepturi prevăzute de │ │ OUG nr. 148/2005 şi OUG nr. 111/2010: │ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ [] Nu [] Da, mama în perioada └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ - └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ (zz)(ll)(aa) (zz)(ll)(aa) │ │ [] Da, tata în perioada ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ - └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌─────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────┐ │*) Pentru cetăţenii români: │*)Pentru cetăţenii străini │ │CN - certificat de naştere │sau apatrizi: │ │BI - Buletin de identitate │CN - certificat de naştere │ │CI - carte de identitate │PST - permis de şedere temporară │ │P - paşaport │PSTL - permis de şedere pe termen lung│ │CIP - carte de identitate provizorie │DI - document de identitate │ │ │CR - carte de rezidenţă │ │ │CRP - carte de rezidenţă permanentă │ └─────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ G. MODALITATEA DE PLATĂ │ │ ----------------------- │ │ [] Mandat poştal │ │ │ │ Nume titular │ │ cont └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ │ │ [] În cont Număr cont │ │ bancar bancar └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ │ │ Deschis la │ │ banca └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ │ │ [] Altele ............................................................ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ H. PERSOANA ÎNDREPTĂŢITĂ │ │ ----------------------- │ │ [] A beneficiat de indemnizaţia de maternitate/în perioada │</p>\n<p class=\"lf-p\">│ │ │ de la └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ până la └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ (zz)(ll)(aa) (zz)(ll)(aa) │ │ │ │ [] A beneficiat de indemnizaţia de creştere a copilului în perioada │ │ │ │ de la └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ până la └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ (zz)(ll)(aa) (zz)(ll)(aa) │ │ │ │ [] A beneficiat de stimulent lunar/de inserţie în perioada │ │ │ │ de la └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ până la └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ (zz)(ll)(aa) (zz)(ll)(aa) │ │ │ │ [] A beneficiat de indemnizaţia lunară în perioada │ │ │ │ de la └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ până la └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ (zz)(ll)(aa) (zz)(ll)(aa) │ │ │ │ [] A beneficiat de sprijin lunar în perioada │ │ │ │ de la └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ până la └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ (zz)(ll)(aa) (zz)(ll)(aa) │ │ │ │ [] Nu a beneficiat de indemnizaţia de maternitate/indemnizaţia de creştere a │ │ copilului/stimulent lunar/de inserţie/indemnizaţia lunară/sprijin lunar │ │ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ I. PERSOANA ÎNDREPTĂŢITĂ │ │ ------------------------ │ │[] Este asistent personal [] Nu este asistent personal │ │ │ │[] Beneficiază de indemnizaţia [] Nu beneficiază de indemnizaţia │ │ prevăzută la art. 42 din prevăzută la art. 42 din Legea nr. 448/ │ │ Legea nr. 448/2006 2006 │ │ │ │ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ J. Persoana îndreptăţită se ocupă de creşterea şi îngrijirea copilului şi locuieşte împreună cu acesta, copilul nefiind încredinţat sau dat în plasament unei alte persoane ori unui organism privat autorizat sau serviciu public.</p>\n<p class=\"lf-p\">K. Cunoscând prevederile Codului penal cu privire la falsul în declaraţii, respectiv faptul că declararea necorespunzătoare a adevărului făcută unui organ sau unei instituţii de stat se pedepseşte cu închisoare, declar pe proprie răspundere că datele şi informaţiile prezentate corespund realităţii.</p>\n<p class=\"lf-p\">Data Semnătura solicitantului _____________ ___________________________ DECLARAŢIE A CELUILALT PĂRINTE (SOŢ/SOŢIE AL/A PERSOANEI ÎNDREPTĂŢITE) Subsemnatul(a), ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ A1. DATE PERSONALE ALE SOLICITANTULUI │ │ ------------------------------------- │ │ Nume │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Prenume │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Cetăţenie [] Română sau [] (ţara) ............................ │ │ │ │ CNP Act identitate*) Seria Nr │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ │ │ │ │ eliberat de la data de │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ (z z l l a a) │ │┌─────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────┐│ ││*) Pentru cetăţenii români │*)Pentru cetăţenii străini ││ ││BI - buletin de identitate │sau apatrizi: ││ ││CI - carte de identitate │PST - permis de şedere temporară ││ ││P - paşaport │PSTL - permis de şedere pe termen lung││ ││CIP - carte de identitate provizorie │DI - document de identitate ││ ││ │CR - carte de rezidenţă ││ ││ │CRP - carte de rezidenţă permanentă ││ │└─────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────┘│ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ A2. ADRESA DIN DOCUMENTUL DE IDENTITATE AL SOLICITANTULUI: │ │ ---------------------------------------------------------- │ │ Strada │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Nr. Bl. Sc. Apart. Sector │ │ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┘ │ │ Localitatea Judeţ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ A3. ADRESA DE REŞEDINŢĂ SAU CORESPONDENŢĂ A SOLICITANTULUI: │ │ ---------------------------------------------------------- │ │ Strada │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Nr. Bl. Sc. Apart. Sector │ │ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┘ │ │ Localitatea Judeţ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ A4. DATE DE CONTACT: Telefon │</p>\n<p class=\"lf-p\">│ -------------------- └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Mobil Fax │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ E-mail │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ Declar următoarele: ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ A. AM REŞEDINŢA (locul de şedere obişnuită) ÎN AFARA ROMÂNIEI: [] NU [] DA │ │ --------------------------------------------------------------- │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ B. LUCREAZ ÎN AFARA ROMÂNIEI: [] NU [] DA │ │ ---------------------------- │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ C. AM LUCRAT ÎN ULTIMELE 12 LUNI, ANTERIOR DATEI NAŞTERII COPILULUI │ │ ------------------------------------------------------------------- │ │ ┌ [] în România în perioada └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │ [] NU [] DA &lt; │ │ └ [] în UE sau în perioada └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │ SEE, Elveţia (zz)(ll)(aa) (zz)(ll)(aa) │ │ │ │ D. AM FOST ÎN ULTIMELE 12 LUNI ÎNTR-UNA DIN PERIOADELE ASIMILATE │ │ ---------------------------------------------------------------- │ │ [] NU [] DA - se va menţiona în perioada │ │ CODUL perioadei └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │ asimilate conf. în perioada │ │ Anexei 1 └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │ în perioada │ │ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │ în perioada │ │ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │ (zz)(ll)(aa) (zz)(ll)(aa) │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ E. BENEFICIEZ DE INDEMNIZAŢIE PENTRU CREŞTEREA COPILULUI/STIMULENT │ │ (LUNAR/DE INSERŢIE) [] NU [] DA │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ Cunoscând prevederile Codului penal cu privire la falsul în declaraţii, respectiv faptul că declararea necorespunzătoare a adevărului făcută unui organ sau unei instituţii de stat se pedepseşte cu închisoare, declar pe proprie răspundere că datele şi informaţiile prezentate corespund realităţii.</p>\n<p class=\"lf-p\">Data Semnătura __________ ____________ Anexa - PERIOADE ASIMILATE ┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬─────┐ │ Perioade asimilate: │ Cod │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤ │au beneficiat de indemnizaţie de şomaj, stabilită conform legii, sau au │ 01 │ │realizat perioade de stagiu de cotizare în sistemul public de pensii, │ │ │în condiţiile prevăzute de actele normative cu caracter special care │ │ │reglementează concedierile colective │ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤ │s-au aflat în evidenţa agenţiilor judeţene pentru ocuparea forţei de │ 02 │ │muncă, respectiv a municipiului Bucureşti, în vederea acordării │ │ │indemnizaţiei de şomaj │ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤ │au beneficiat de concedii şi de indemnizaţii de asigurări sociale de │ 03 │ │sănătate prevăzute de Ordonanţa de urgenţă a Guvermilui nr. 158/2005 │ │ │privind concediile şi indemnizaţiile de asigurări sociale de sănătate, │ │ │aprobată cu modificări şi completări prin Legea nr. 399/2006, cu │ │ │modificările şi completările ulterioare │ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤ │au beneficiat de concedii medicale şi de indemnizaţii pentru prevenirea │ 04 │ │îmbolnăvirilor şi recuperarea capacităţii de muncă, exclusiv pentru │ │ │situaţiile rezultate ca urmare a unor accidente de muncă sau boli │ │ │profesionale în baza Legii nr. 346/2002 privind asigurarea pentru │ │ │accidente de muncă şi boli profesionale, republicată │ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤ │au beneficiat de pensie de invaliditate, în condiţiile legii │ 05 │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤ │se află în perioada de întrerupere temporară a activităţii, din │ 06 │ │iniţiativa angajatorului, fără încetarea raportului de muncă, pentru │ │ │motive economice, tehnologice, structurale sau similare, potrivit legii │ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤ │au beneficiat de concediu şi indemnizaţia lunară pentru creşterea │ 07 │ │copilului │ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤ │au beneficiat de concediu şi indemnizaţie lunară pentru creşterea │ 08 │ │copilului cu handicap │ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤ │au beneficiat de concediu fără plată pentru creşterea copilului │ 09 │</p>\n<p class=\"lf-p\">├────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤ │se află în perioada de 3 luni de la încetarea unui contract de muncă pe │ 10 │ │durată determinată şi începerea unui alt contract de muncă pe durată │ │ │determinată, aşa cum este aceasta definită de Legea nr. 53/2003 - Codul │ │ │Muncii, cu modificările şi completărilă ulterioare │ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤ │şi-au însoţit soţul/soţia trimis/trimisă în misiune permanentă în │ 11 │ │străinătate │ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤ │au efectuat sau efectuează serviciul militar pe bază de voluntariat, │ 12 │ │a fost concentrat, mobilizat sau în prizonierat │ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤ │frecventează, fără întrerupere, cursurile de zi ale învăţământului │ 13 │ │preuniversitar sau, după caz, universitar la nivelul studiilor │ │ │universitare de licenţă ori de master, precum şi ale învăţământului │ │ │postuniversitar la nivel de masterat, organizate potrivit legii, în │ │ │ţară sau în străinătate, într-un domeniu recunoscut de Ministerul │ │ │Educaţiei, Cercetării, Tineretului şi Sportului, cu excepţia situaţiei │ │ │de întrerupere a cursurilor din motive medicale │ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤ │au calitatea de doctorand, în condiţiile prevăzute de Legea educaţiei │ 14 │ │naţionale nr. 1/2011, cu modificările şi completările ulterioare │ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤ │se află în perioada cuprinsă între încheierea unei forme de învăţământ │ 15 │ │preuniversitar şi începerea în acelaşi an calendaristic a unei alte │ │ │forme de învăţământ preuniversitar, cursuri de zi, organizate potrivit │ │ │legii, frecventate fără întrerupere │ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤ │se află în perioada cuprinsă între absolvirea cursurilor de zi ale │ 16 │ │învăţământului preuniversitar, organizat potrivit legii şi începerea │ │ │învăţământului universitar, cursuri de zi, în acelaşi an calendaristic │ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤ │se află în perioada cuprinsă între încheierea unei forme de învăţământ │ 17 │ │universitar, cursuri de zi, cu sau fără examen de licenţă sau de diplomă│ │ │şi începerea în acelaşi an calendaristic a unei alte forme de învăţământ│ │ │universitar, cursuri de zi, organizate potrivit legii, frecventate fără │ │</p>\n<p class=\"lf-p\">│întrerupere │ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤ │se află în perioada cuprinsă între încheierea unei forme de învăţământ │ 18 │ │universitar, la nivelul studiilor universitare de licenţă sau de master,│ │ │precum şi ale învăţămâtului postuniversitar la nivel de masterat, │ │ │cursuri de zi, şi începerea, în acelaşi an calendaristic, a unei alte │ │ │forme de învăţământ universitar la nivelul studiilor universitare de │ │ │licenţă sau de master, cursuri de zi, organizate potrivit legii, │ │ │frecventate fără întrerupere │ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤ │se află în perioada cuprinsă între încheierea unei forme de învăţământ │ 19 │ │postuniversitar, cursuri de zi şi începerea în acelaşi an calendaristic │ │ │a unei alte forme de învăţământ postuniversitar, cursuri de zi, │ │ │organizare potrivit legii, frecventate fără întrerupere │ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤ │se află în perioada de 60 de zile de la finalizarea cursurilor │ 20 │ │învăţământului obligatoriu sau, după caz, de la absolvirea cursurilor de│ │ │zi ale învăţământului preuniversitar, universitar la nivelul studiilor │ │ │universitare de licenţă sau de master şi postuniversitar la nivel de │ │ │masterat, organizate potrivit legii, cu sau fără examen de absolvire, │ │ │în vederea angajării ori, după caz, trecerii în şomaj, calculată │ │ │începând cu data de 1 a lunii următoare finalizării studiilor │ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤ │au beneficiat de concediu fără plată pentru a participa la cursuri de │ 21 │ │formare şi perfecţionare profesională din iniţiativa angajatorului sau │ │ │la care acesta şi-a dat acordul, organizate în condiţiile legii │ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤ │se află în perioada cuprinsă între absolvirea cursurilor de zi ale │ 22 │ │învăţământului medical superior, organizat potrivit legii, cu examen de │ │ │liceniţă organizat în prima sesiune, şi începerea primului rezidenţiat │ │ │după absolvire │ │ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴─────┘ ---------</p></div>", "next": 0}