ANEXE din 23 aprilie 2018

(2)lit. a) pct. 1 și NOTA 1 din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 397/836/2018. Pentru asigurații 0-1 an se va completa vârsta în luni la data înscrierii pe listă. **) Codul se completează conform nomenclatorului din anexa 1-b. ... II. LISTA PERSOANELOR BENEFICIARE ALE PACHETULUI MINIMAL DE SERVICII MEDICALE Grupa de vârstă ................*) *) Grupa de vârstă, respectiv vârsta împlinită se completează conform art. 1 alin.

(2)lit. a) pct. 1 și NOTA 1 din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 397/836/2018. ... III. LISTA PERSOANELOR DIN STATELE MEMBRE ALE UNIUNII EUROPENE/ SPAȚIULUI ECONOMIC EUROPEAN/CONFEDERAȚIA ELVEȚIANĂ, BENEFICIARI AI FORMULARELOR/ DOCUMENTELOR EUROPENE EMISE ÎN BAZA REGULAMENTULUI (CE) NR. 883/2004 AL PARLAMENTULUI EUROPEAN ȘI AL CONSILIULUI DIN 29 APRILIE 2004 PRIVIND COORDONAREA SISTEMELOR DE SECURITATE SOCIALĂ Grupa de vârstă ...............*) *) Grupa de vârstă, respectiv vârsta împlinită se completează conform art. 1 alin.

(2)lit. a) pct. 1 și NOTA 1 din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 397/836/

1. **) Codul se completează conform nomenclatorului din anexa 1-b. ... NOTĂ:
2. Formularele din anexa 1-a se întocmesc lunar și se transmit la casa de asigurări de sănătate în vederea contractării, în format electronic cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale. În vederea contractării, formularele din anexa 1-a vor fi raportate în format electronic cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale, atât pentru medicii nou veniți cât și pentru medicii care au fost în relație contractuală cu casa de asigurări de sănătate în anul precedent. Pe parcursul derulării contractului, listele se vor actualiza: – ori de câte ori apar modificări în cuprinsul acestora, în funcție de mișcarea lunară a persoanelor beneficiare ale pachetelor de servicii medicale pe baza anexei 1-c; ... și/sau – în funcție de comunicările transmise de casele de asigurări de sănătate; ... ...
3. Datele din liste se vor completa cu majuscule. ...
4. Formularele I și III din anexa 1-a se întocmesc lunar și se transmit la casa de asigurări de sănătate, în format electronic cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale care a încheiat act adițional la convenția de furnizare de servicii medicale în asistența medicală primară, pentru ecografii generale (abdomen și pelvis). Formularele I și III din anexa 1-a vor fi raportate în format electronic cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale la data încheierii actului adițional la convenția de furnizare de servicii medicale în asistența medicală primară, pentru ecografii generale (abdomen și pelvis), indiferent de numărul persoanelor asigurate înscrise pe lista proprie. ... Anexa nr. 1-b CODIFICAREA CATEGORIILOR DE ASIGURAȚI *) Pentru persoanele nou înscrise pe listă, medicii de familie atașează la fișa medicală, actele doveditoare care atestă calitatea de copil încredințat sau dat în plasament și de persoană instituționalizată. Anexa nr. 1-c I. DESFĂȘURĂTORUL CUPRINZÂND MIȘCAREA LUNARĂ A PERSOANELOR BENEFICIARE ALE PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE DE BAZĂ, ÎNSCRISE PE LISTELE MEDICILOR DE FAMILIE ÎN LUNA ..... ANUL .... A. Intrări/Ieșiri în/din listă ... B. Recapitulația asiguraților înscriși pe lista medicului de familie La grupa de vârstă "4-59 ani": totalul > nr. copiilor încredințați sau dați în plasament + nr. pensionarilor de invaliditate + nr. persoanelor din centrele de îngrijire și asistență + numărul persoanelor private de libertate aflate în custodia statului La grupa de vârstă "60 ani și peste": totalul > nr. persoanelor instituționalizate din centrele de îngrijire și asistență + numărul persoanelor private de libertate aflate în custodia statului ... ... II. DESFĂȘURĂTORUL CUPRINZÂND MIȘCAREA LUNARĂ A PERSOANELOR BENEFICIARE ALE PACHETULUI MINIMAL DE SERVICII MEDICALE, ÎNSCRISE PE LISTELE MEDICILOR DE FAMILIE ÎN LUNA .......... ANUL ......... A. Intrări/Ieșiri în/din listă ... B. Recapitulația persoanelor beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale înscrise pe lista medicului de familie ... ... III. DESFĂȘURĂTORUL CUPRINZÂND MIȘCAREA LUNARĂ A PERSOANELOR DIN STATELE MEMBRE ALE UE/SEE/CONFEDERAȚIA ELVEȚIANĂ, BENEFICIARI AI FORMULARELOR/DOCUMENTELOR EUROPENE EMISE ÎN BAZA REGULAMENTULUI (CE) NR. 883 AL PARLAMENTULUI EUROPEAN ȘI AL CONSILIULUI DIN 29 APRILIE 2004 PRIVIND COORDONAREA SISTEMELOR DE SECURITATE SOCIALĂ, ÎNSCRISE PE LISTELE MEDICILOR DE FAMILIE ÎN LUNA ........ ANUL ....... A. Intrări/Ieșiri în/din listă ... B. Recapitulația persoanelor din statele membre ale UE/SEE/Confederația Elvețiană, beneficiari ai formularelor/documentelor europene emise în baza Regulamentului (CE) nr. 883 al Parlamentului European și al Consiliului din 29 aprilie 2004 privind coordonarea sistemelor de securitate socială, înscrise pe lista medicului de familie ... ... Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului, .......................... semnătură electronică extinsă/calificată NOTĂ: Mișcarea asiguraților pe grupe de vârstă se realizează la împlinirea vârstei (ex: copil cu vârsta de 4 ani împliniți se încadrează în grupa 4-59 ani) *) Vârsta împlinită se completează conform art. 1 alin.

(2)lit. a) pct. 1 și NOTA 1 din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 397/836/

1. Pentru asigurații sub 1 an se trece vârsta (număr luni) la data înscrierii pe listă. **) Codul se completează conform nomenclatorului din anexa 1-b.
2. Formularele din anexa 1-c se întocmesc lunar și se transmit la casa de asigurări de sănătate în format electronic cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale în asistența medicală primară. ...
3. Datele din liste se vor completa cu majuscule. ...
4. Formularele de la pct. I și pct. III, lit. A din anexa 1-c se întocmesc lunar și se transmit la casa de asigurări de sănătate în format electronic cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale care a încheiat act adițional la convenția de furnizare de servicii medicale în asistența medicală primară, pentru ecografii generale (abdomen și pelvis). Formularele de la pct. I și pct. III, lit. A din anexa 1-c vor fi raportate lunar în format electronic cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale, pe durata de derulare a actului adițional la convenția de furnizare de servicii medicale în asistența medicală primară, pentru ecografii generale (abdomen și pelvis). ... Anexa nr. 1-d DESFĂȘURĂTORUL PUNCTAJULUI ACTIVITĂȚII LUNARE A MEDICULUI DE FAMILIE LUNA ...... ANUL ......
5. Numărul de puncte "per capita" *) conform art. 1 alin.

(2)lit. a), pct. 1 din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 397/836/2018. **) conform art. 1 alin.

(2)lit.

1. a)pct. 2 din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 397/836/2018, se iau în considerare persoanele asigurate înscrise în lista medicului de familie, existente în ultima zi a lunii precedente. În situația contractelor nou încheiate, pentru prima lună de contract la calculul numărului de puncte per capita se iau în considerare persoanele asigurate înscrise în lista medicului de familie prezentată la contractare. Pentru medicii nou veniți care încheie contract de furnizare de servicii medicale pentru o perioadă de maximum 6 luni - după încetarea convenției încheiată pentru maxim 6 luni, pentru prima lună de contract se iau în considerare persoanele asigurate înscrise în lista medicului de familie prezentată la data încheierii contractului. ***) numărul de persoane de la grupa de vârstă "0-3 ani" (de la col. 3 rândul 1) nu cuprinde numărul de persoane prevăzut pentru aceeași grupă de vârstă în col. 3 la rândurile 2 și 3 ****) numărul de persoane de la grupa de vârstă "4-59 ani" (de la col. 3 rândul 4) nu cuprinde numărul de persoane prevăzut pentru aceeași grupă de vârstă în col. 3 la rândurile 5, 6, 7, 8 și 9 *****) numărul de persoane de la grupa de vârsta "60 de ani și peste" (de la col. 3 rândul 10) nu cuprinde numărul de persoane prevăzut pentru aceeași grupă de vârstă în col. 3 la rândurile 11, 12 și 13 Număr puncte pentru calculul sumei cuvenite: I. Dacă total col. 4 este mai mic decât 18.700 inclusiv, plata per capita se realizează după cum urmează: Nr. puncte de decontat = Total col. 4 ... II.
2. a)În situația în care numărul de persoane asigurate înscrise pe lista medicului de familie depășește 2.200, și numărul de puncte "per capita"/an depășește 18.700 puncte, plata per capita se realizează după cum urmează: a.1) Dacă total col. 4 este cuprins între 18.701 - 22.000: Nr. puncte de decontat = 18.700 + (Total col. 4 - 18.700) x 0,75 ... a.2) Dacă total col. 4 este cuprins între 22.001- 26.000: Nr. puncte de decontat = 18.700 + (22.000 - 18.700) x 0,75 + (Total col. C4 - 22.000) x 0,50 ... a.3) Dacă total col. 4 este peste 26.000: Nr. puncte de decontat = 18.700 + (22.000 - 18.700) x 0,75 + (26.000 - 22.000) x 0,50 + (Total col. 4 - 26.000) x 0,25 ... ...
3. b)Numărul de puncte "per capita" pentru cabinetele medicale individuale organizate conform Ordonanței Guvernului nr. 124/1998 privind organizarea și funcționarea cabinetelor medicale, republicată, cu modificările și completările ulterioare, care au cel puțin un medic angajat cu normă întreagă se calculează după cum urmează: b.1) pentru medicii de familie care au înscriși pe lista proprie peste 2.200 asigurați și un număr de puncte "per capita"/an ce depășește 18.700 dar nu mai mult de 22.000 puncte inclusiv: Nr. puncte de decontat = Total col. 4 ... b.2) pentru medicii de familie care au înscriși pe lista proprie peste 2.200 asigurați și un număr de puncte "per capita"/an ce depășește 22.000 dar nu mai mult de 26.000 puncte inclusiv: Nr. puncte de decontat = 22.000 + (Total col. 4 - 22.000) x 0,75 ... b.3) pentru medicii de familie care au înscriși pe lista proprie peste 2.200 asigurați și un număr de puncte "per capita"/an ce depășește 26.000 dar nu mai mult de 30.000 puncte inclusiv: Nr. puncte de decontat = 22.000 + (26.000 - 22.000) x 0,75 + (Total col. 4 - 26.000) x 0,50 ... b.4) pentru medicii de familie care au înscriși pe lista proprie peste 2.200 asigurați și un număr de puncte "per capita"/an ce depășește 30.000: Nr. puncte de decontat = 22.000 + (26.000 - 22.000) x 0,75 + (30.000 - 26.000) x 0,50 + (Total col. 4 - 30.000) x 0,25 ... ...
4. c)Numărul de puncte "per capita" pentru cabinetele medicale care se află într-o unitate administrativ teritorială/ zonă urbană cu deficit din punct de vedere al prezenței medicului de familie, stabilit de comisia prevăzută la art. 2 alin.

(1)de la capitolul I din Anexa 2 la H.G. nr. 140/2018, se calculează după cum urmează: c.1) pentru medicii de familie care au înscriși pe lista proprie peste 2.200 asigurați și un număr de puncte "per capita"/an ce depășește 18.700 dar nu mai mult de 22.000 puncte inclusiv: Nr. puncte de decontat = Total col. 4 ... c.2) pentru medicii de familie care au înscriși pe lista proprie peste 2.200 asigurați și un număr de puncte "per capita"/an ce depășește 22.000 dar nu mai mult de 26.000 puncte inclusiv: Nr. puncte de decontat = 22.000 + (Total col. 4 - 22.000) x 0,75 ... c.3) pentru medicii de familie care au înscriși pe lista proprie peste 2.200 asigurați și un număr de puncte "per capita"/an ce depășește 26.000 dar nu mai mult de 30.000 puncte inclusiv: Nr. puncte de decontat = 22.000 + (26.000 - 22.000) x 0,75 + (Total col. 4 - 26.000) x 0,50 ... c.4) pentru medicii de familie care au înscriși pe lista proprie peste 2.200 asigurați și un număr de puncte "per capita"/an ce depășește 30.000: Nr. puncte de decontat = 22.000 + (26.000 - 22.000) x 0,75 + (30.000 - 26.000) x 0,50 + (Total col. 4 - 30.000) x 0,25 ... ... ... III. Pentru medicii nou veniți într-o localitate - unitate administrativ teritorială /zonă urbană în condițiile prevederilor art. 13 alin.

(2)de la Capitolul I din Anexa 2 la Hotărârea Guvernului nr. 140/2018: Numărul total de puncte rezultat conform pct. I sau pct. II lit.

1. a)sau
2. b)sau
3. c)= ........ ... IV. Pentru medicii nou veniți într-o localitate - unitate administrativ teritorială /zonă urbană în condițiile prevederilor art. 13 alin.

(3)-

(6)de la Capitolul I din Anexa 2 la Hotărârea Guvernului nr. 140/2018: Numărul total de puncte rezultat conform pct. I sau pct. II lit.

1. a)sau
2. b)sau
3. c)= .......... ... V. Număr puncte pe lună ........ = pct. I/12 luni; pct. II lit. a)/12 luni; pct. II lit. b)/12 luni; pct. II lit. c)/12 luni; pct. III/12 luni sau pct. IV/12 luni. ... ... 2. Recalcularea numărului de puncte "per capita" în raport cu gradul profesional și cu condițiile în care se desfășoară activitatea: În situația cabinetelor cu mai multe puncte de lucru, tabelul se va adapta corespunzător. ... 3. Recapitulație punctaj pentru persoane asigurate înscrise pe listă în funcție de perioada de activitate NOTĂ: Se completează pentru medicii cu liste proprii de asigurați care încep sau întrerup activitatea în cursul unei luni. ... 4.1. Desfășurătorul serviciilor medicale incluse în plata pe serviciu medical și acordate în cadrul pachetului de servicii medicale de bază Precizări: *1) conform art. 1 alin.

(3)lit.

1. a)din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 397/836/2018. *2) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.2.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 397/836/2018. *3) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.3.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 397/836/2018. *4) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.4.1 lit.
2. a)din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 397/836/2018. *5) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.4.1 lit.
3. b)din anexa nr. I la Ordinul nr. 397/836/2018 și conform art. 1 alin.

(3)lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 397/836/

1. *6) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.2.1.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 397/836/
2. *7) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.2.2 și 1.2.2.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 397/836/
3. *8) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.2.3.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 397/836/
4. *9) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.2.3.2 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 397/836/
5. *10) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.3 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 397/836/2018 și conform art. 1 alin.

(3)lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 397/836/

1. *11) conform lit. B - NOTA 2 de la punctul 1 subpunctul 1.5 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 397/836/
2. *12) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.6.
3. din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 397/836/
4. *13) conform art. 1 alin.

(3)lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul 397/836/

1. NOTĂ: Desfășurătorul de la punctul 4.1 va fi însoțit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare cod numeric personal (CNP)/cod unic de identificare, serviciile medicale acordate. Pentru cazurile de urgență medico-chirurgicală care se trimit către structurile de urgență specializate, inclusiv cele pentru care se solicită serviciile de ambulanță, se vor consemna ca "urgență" de către medicul de familie, cu indicarea reperului corespunzător prevăzut în Anexa nr. 9 la Ordinul ministrului sănătății publice și al ministrului internelor și reformei administrative nr. 2021/691/2008 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare ale titlului IV "Sistemul național de asistență medicală de urgență și de prim ajutor calificat" din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătății, republicată, cu modificările și completările ulterioare. ... 4.
2. Punctaj acordat pentru cazurile nou confirmate pentru bolile cronice cu impact major asupra poverii îmbolnăvirilor privind: riscul cardiovascular înalt - HTA, dislipidemie și diabet zaharat tip 2; astm bronșic și boala cronică respiratorie obstructivă - BPOC; boală cronică de rinichi *1) Se va completa, după caz: – cifra 1 pentru cazul nou de HTA, dislipidemie și diabet zaharat tip 2 ... – cifra 2 pentru cazul nou de astm bronșic și boala cronică respiratorie obstructivă - BPOC ... – cifra 3 pentru cazul nou de boală cronică de rinichi ... *2) Conform art. 1 alin.

(3)lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 397/836/2018; punctajul se acordă o singură dată/asigurat, în luna în care a fost confirmat; ... 4.

1. Recalcularea numărului de puncte pentru plata pe serviciu pentru serviciile din tabelul 4.1 ...
2. Desfășurătorul serviciilor medicale incluse în plata pe serviciu medical și acordate în cadrul pachetului minimal de servicii medicale Precizări: *1) conform art. 1 alin.

(3)lit.

1. a)din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 397/836/2018. *2) Conform lit. A - punctul 1 subpct. 1.1.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 397/836/2018. *3) Se raportează conform lit. A - punctul 1 subpct. 1.2.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 397/836/2018; Bolile cu potențial endemo-epidemic sunt cele prevăzute la punctul II din anexa nr. 1 la H.G. nr. 1186/2000 pentru aprobarea listei cuprinzând urgențele medico-chirurgicale precum și bolile infecto-contagioase din grupa A pentru care asigurații beneficiază de indemnizație pentru incapacitate temporară de muncă fără condiții de stagiu de cotizare; *4) conform lit. A, punctul 1 subpct. 1.3 lit.
2. b)din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 397/836/2018. *5) conform lit. A - punctul 1 subpct. 1.4.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 397/836/2018. *6) conform lit. A - punctul 1 subpct. 1.5 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 397/836/2018. *7) conform lit. A - NOTA de la punctul 1 subpct. 1.6 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 397/836/2018. NOTĂ: Desfășurătorul de la punctul 5 va fi însoțit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare cod numeric personal (CNP)/cod unic de identificare, serviciile medicale acordate; Pentru cazurile de urgență medico-chirurgicală care se trimit către structurile de urgență specializate, inclusiv cele pentru care se solicită serviciile de ambulanță, se vor consemna ca "urgență" de către medicul de familie cu indicarea reperului corespunzător prevăzut în Anexa nr. 9 la Ordinul ministrului sănătății publice și al ministrului internelor și reformei administrative nr. 2021/691/2008 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare ale titlului IV "Sistemul național de asistență medicală de urgență și de prim ajutor calificat" din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătății, republicată, cu modificările și completările ulterioare. ... 6. Desfășurătorul serviciilor medicale incluse în plata pe serviciu medical și acordate pacienților (titulari de card european de asigurări sociale de sănătate, în perioada de valabilitate a cardului) din statele membre ale Uniunii Europene/Spațiului Economic European/Confederația Elvețiană: Precizare: *1) conform art. 1 alin.

(3)lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 397/836/

1. *2) Se raportează conform lit. A - punctul 1 subpct. 1.1.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 397/836/
2. *3) Se raportează conform lit. A - punctul 1 subpct. 1.2.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 397/836/2018; Bolile cu potențial endemo-epidemic sunt cele prevăzute la punctul II din anexa nr. 1 la H.G. nr. 1186/2000 pentru aprobarea listei cuprinzând urgențele medico-chirurgicale precum și bolile infecto-contagioase din grupa A pentru care asigurații beneficiază de indemnizație pentru incapacitate temporară de muncă fără condiții de stagiu de cotizare; *4) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.2.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 397/836/
3. NOTĂ: Desfășurătorul de la punctul 6 va fi însoțit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare număr de identificare personal / cod unic de identificare a persoanei beneficiare, serviciile medicale acordate cu specificarea următoarelor informații: țara - membră a Uniunii Europene/Spațiului Economic European/ Confederația Elvețiană, numele și prenumele titularului de card, data nașterii titularului, codul de identificare al instituției care a emis cardul, numărul de identificare a cardului european de asigurări sociale de sănătate, copia cardului european de asigurări sociale de sănătate. ...
4. Desfășurătorul serviciilor medicale incluse în plata pe serviciu medical ce pot fi acordate, după caz, pacienților din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății (pentru cei care beneficiază în asistența medicală primară de serviciile prevăzute la lit. A punctul 1 subpunctele 1.1 și 1.
5. din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 397/836/2018): Precizare: *1) conform art. 1 alin.

(3)lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 397/836/

1. *2) Se raportează conform lit. A - punctul 1 subpct. 1.1.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 397/836/
2. *3) Se raportează conform lit. A - punctul 1 subpct. 1.2.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 397/836/2018; Bolile cu potențial endemo-epidemic sunt cele prevăzute la punctul II din anexa nr. 1 la H. G. nr. 1186/2000 pentru aprobarea listei cuprinzând urgențele medico-chirurgicale precum și bolile infecto-contagioase din grupa A pentru care asigurații beneficiază de indemnizație pentru incapacitate temporară de muncă fără condiții de stagiu de cotizare; NOTĂ: Desfășurătorul de la punctul 7 va fi însoțit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare număr de identificare personal / cod unic de identificare a persoanei beneficiare, serviciile medicale acordate cu specificarea următoarelor informații: țara, numele și prenumele persoanei, data nașterii titularului, copia documentului care a deschis dreptul la servicii medicale. ... 8.
3. Desfășurătorul serviciilor medicale incluse în plata pe serviciu medical și care pot fi acordate pacienților din statele membre ale Uniunii Europene/Spațiului Economic European/ Confederația Elvețiană, beneficiari ai formularelor/ documentelor europene emise în baza Regulamentului (CE) nr. 883/2004 al Parlamentului European și al Consiliului din 29 aprilie 2004 privind coordonarea sistemelor de securitate socială Precizări: *1) conform art. 1 alin.

(3)lit.

1. a)din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 397/836/2018. *2) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.2.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 397/836/2018. *3) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.3.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 397/836/2018. *4) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.4.1 lit.
2. a)din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 397/836/2018 *5) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.4.1 lit.
3. b)din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 397/836/2018 și conform art. 1 alin.

(3)lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 397/836/

1. *6) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.2.1.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 397/836/
2. *7) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.2.2 și 1.2.2.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 397/836/
3. *8) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.2.3.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 397/836/
4. *9) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.2.3.2 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 397/836/
5. *10) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.3 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 397/836/2018 și conform art. 1 alin.

(3)lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 397/836/

1. *11) conform lit. B - NOTA 2 de la punctul 1 subpunctul 1.5 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 397/836/
2. *12) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.6.
3. din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 397/836/
4. *13) conform art. 1 alin.

(3)lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul 397/836/

1. NOTĂ: Desfășurătorul de la punctul 8 se va completa distinct pentru pacienții din statele membre ale Uniunii Europene/Spațiului Economic European/Confederația Elvețiană, beneficiari ai formularelor/ documentelor europene emise în baza Regulamentului (CE) nr. 883/2004 al Parlamentului European și al Consiliului din 29 aprilie 2004 privind coordonarea sistemelor de securitate socială și va fi însoțit de lista cuprinzând distinct, pentru fiecare număr de identificare personal / cod unic de identificare a persoanei beneficiare, tipul de formular/ document european, serviciile medicale acordate cu specificarea următoarelor informații: țara - membră a Uniunii Europene/Spațiului Economic European/ Confederația Elvețiană, numele și prenumele, data nașterii, numele instituției care a emis formularul/documentul, codul de identificare al acestei instituții, copie a formularului/ documentului care a deschis dreptul la servicii medicale, cu excepția formularelor/documentelor europene (E106, E109, E120, E121)/S
2. ... 8.
3. Punctaj acordat pentru cazurile nou confirmate pentru bolile cronice cu impact major asupra poverii îmbolnăvirilor privind: riscul cardiovascular înalt - HTA, dislipidemie și diabet zaharat tip 2; astm bronșic și boala cronică respiratorie obstructivă - BPOC; boală cronică de rinichi *1) Se va completa, după caz: – cifra 1 pentru cazul nou de HTA, dislipidemie și diabet zaharat tip 2 ... – cifra 2 pentru cazul nou de astm bronșic și boala cronică respiratorie obstructivă - BPOC ... – cifra 3 pentru cazul nou de boală cronică de rinichi ... *2) Conform art. 1 alin.

(3)lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 397/836/2018 punctajul se acordă o singură dată/asigurat, în luna în care a fost confirmat; ... 8.

1. Recalcularea numărului de puncte pentru plata pe serviciu pentru serviciile din tabelul 8.1 ... 9.
2. Desfășurătorul serviciilor medicale incluse în plata pe serviciu medical ce pot fi acordate, după caz, pacienților din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății (pentru cei care beneficiază în asistența medicală primară de serviciile prevăzute la lit. B din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 397/836/2018): Precizări: *1) conform art. 1 alin.

(3)lit.

1. a)din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 397/836/2018. *2) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.2.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 397/836/2018. *3) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.3.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 397/836/2018. *4) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.4.1 lit.
2. a)din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 397/836/2018 *5) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.4.1 lit.
3. b)din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 397/836/2018 și conform art. 1 alin.

(3)lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 397/836/

1. *6) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.2.1.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 397/836/
2. *7) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.2.2 și 1.2.2.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 397/836/
3. *8) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.2.3.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 397/836/
4. *9) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.2.3.2 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 397/836/
5. *10) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.3 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 397/836/2018 și conform art. 1 alin.

(3)lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 397/836/

1. *11) conform lit. B - NOTA 2 de la punctul 1 subpunctul 1.5 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 397/836/
2. *12) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.6.
3. din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 397/836/
4. *13) conform art. 1 alin.

(3)lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul 397/836/

1. NOTĂ: Desfășurătorul de la punctul 9 va fi însoțit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare număr de identificare personal/cod unic de identificare a persoanei beneficiare, serviciile medicale acordate cu specificarea următoarelor informații: țara, numele și prenumele persoanei, data nașterii titularului, copia documentului care a deschis la servicii medicale. ... 9.
2. Punctaj acordat pentru cazurile nou confirmate pentru bolile cronice cu impact major asupra poverii îmbolnăvirilor privind: riscul cardiovascular înalt - HTA, dislipidemie și diabet zaharat tip 2; astm bronșic și boala cronică respiratorie obstructivă - BPOC; boală cronică de rinichi *1) Se va completa, după caz: – cifra 1 pentru cazul nou de HTA, dislipidemie și diabet zaharat tip 2 ... – cifra 2 pentru cazul nou de astm bronșic și boala cronică respiratorie obstructivă - BPOC ... – cifra 3 pentru cazul nou de boală cronică de rinichi ... *2) Conform art. 1 alin.

(3)lit.

1. a)din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 397/836/2018 punctajul se acordă o singură dată/asigurat, în luna în care a fost confirmat; ... 9.3. Recalcularea numărului de puncte pentru plata pe serviciu pentru serviciile din tabelul 9.1 ... 10. TOTAL GENERAL PUNCTE PE SERVICIU = total pct. 4.3 + total pct. 5 + total pct. 6 + total pct. 7 + total pct. 8.3 + total pct. 9.3 ... Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului ................................ (nume și prenume) 11. Recalcularea numărului de puncte pe serviciu în raport cu gradul profesional: ... NOTĂ: Desfășurătoarele din anexa 1-
2. d)se transmit la casa de asigurări de sănătate în format electronic cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale în asistența medicală primară. Anexa nr. 1-e Casa de Asigurări de Sănătate ........................................ Raportare trimestrială a caselor de asigurări de sănătate către Casa Națională de Asigurări de Sănătate Situația punctajului în asistența medicală primară în trimestrul ..... pentru stabilirea valorii definitive a punctului "per capita" și a unui punct pentru plata pe serviciu medical Răspundem de realitatea și exactitatea datelor PREȘEDINTE - DIRECTOR GENERAL, .............................. DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECȚIEI DIRECȚIEI ECONOMICE RELAȚII CONTRACTUALE ................... .................... Întocmit, .................... *1) Punctele raportate vor avea obligatoriu două zecimale, chiar dacă cifrele existente după virgulă sunt 0 *) Se va trece total col. 7 din tabelul de la pct. 2 sau total col. 5 din tabelul de la pct. 3 după caz, cuprinse în anexa 1-
3. d)**) Se va trece cu plus numărul de puncte omise la raportare într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz); se va trece cu minus numărul de puncte raportate eronat în plus într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz). Se va da notă explicativă pentru fiecare diferență de puncte raportată. ***) Se va trece totalul general puncte pe serviciu din col. 3 din tabelul de la punctul 11 din anexa 1-
4. d)NOTĂ: Formularul din Anexa 1-e se întocmește trimestrial în 2 exemplare de către casele de asigurări de sănătate din care un exemplar se înaintează Casei Naționale de Asigurări de Sănătate, până la data de 15 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru. Se va trece în clar numele semnatarilor. Anexa nr. 1-f Casa de Asigurări de Sănătate ............................ Sumele aferente veniturilor medicilor de familie nou veniți într-o localitate - unitate administrativ-teritorială / zonă urbană și sumele aferente administrării și funcționării acestor cabinete Pentru întreaga lună lucrată col. 2/col. 1 = 1 Răspundem de realitatea și exactitatea datelor PREȘEDINTE - DIRECTOR GENERAL, .............................. DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECȚIEI DIRECȚIEI ECONOMICE RELAȚII CONTRACTUALE ................... .................... Întocmit, .................... *) Conform art. 15 lit.
5. a)din Anexa nr. 2 la H.G. nr. 140/2018 pentru aprobarea pachetelor de servicii și a Contractului-cadru care reglementează condițiile acordării asistenței medicale, a medicamentelor și a dispozitivelor medicale, în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anii 2018 - 2019. **) Conform art. 15 lit.
6. b)din Anexa nr. 2 la H.G. nr. 140/2018. NOTĂ: Formularul din Anexa 1-f se întocmește de casa de asigurări de sănătate într-un singur exemplar pentru fiecare medic de familie nou venit și stă ia baza completării Anexei 1-g. Anexa nr. 1-g Casa de asigurări de sănătate ............................. Raportare trimestrială a caselor de asigurări de sănătate către Casa Națională de Asigurări de Sănătate Situația cheltuielilor cu medicii nou veniți într-o localitate - unitate administrativ-teritorială /zonă urbană, trimestrul ...... Răspundem de realitatea și exactitatea datelor PREȘEDINTE - DIRECTOR GENERAL, .............................. DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECȚIEI DIRECȚIEI ECONOMICE RELAȚII CONTRACTUALE ................... .................... Întocmit, .................... *) Sumă reprezentând plata "per capita" pentru o listă echilibrată de 800 de asigurați, calculată prin înmulțirea numărului de puncte per capita cu valoarea minimă garantată pentru un punct per capita; numărul de puncte per capita aferent listei echilibrate de asigurați, este de 6.937 puncte/an și se ajustează în raport de gradul profesional și de condițiile în care se desfășoară activitatea, conform art. 6 pct. 2 lit.
7. a)din Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 397/836/2018. **) Conform art. 15 lit.
8. b)din Anexa nr. 2 la H.G. nr. 140/2018 și conform art. 6 pct. 2 lit.
9. b)din Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 397/836/2018. ***) Se vor trece cu plus sumele omise la raportare într-un trimestru anterior (defalcate pentru fiecare trimestru după caz); se vor trece cu minus sumele raportate eronat în plus într-un trimestru anterior (defalcate pentru fiecare trimestru după caz). Se va da notă explicativă pentru fiecare diferență de sumă raportată. NOTĂ: Formularul din Anexa 1-g se întocmește trimestrial în 2 exemplare de către casele de asigurări de sănătate din care un exemplar se înaintează Casei Naționale de Asigurări de Sănătate, până la data de 15 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru. Se va trece în clar numele semnatarilor. Anexa nr. 1-h DESFĂȘURĂTORUL ACTIVITĂȚII LUNARE A MEDICULUI DE FAMILIE NOU VENIT*) LUNA ....... ANUL ....... *) pentru medicii de familie nou-veniți într-o localitate-unitate administrativ-teritorială/zonă urbană, care pentru o perioadă de maximum 6 luni au încheiate convenții de furnizare de servicii medicale cu casa de asigurări de sănătate, în baza cărora beneficiază de venituri în conformitate cu art. 15 din Anexa nr. 2 la H.G. nr. 140/2018. Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului .................................. (nume și prenume) NOTĂ: Desfășurătorul din Anexa 1-h se întocmește lunar și se transmite la casa de asigurări de sănătate în format electronic cu semnătură electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în convenția de furnizare de servicii medicale în asistența medicală primară. Anexa nr. 1-i DESFĂȘURĂTORUL SERVICIILOR MEDICALE INCLUSE ÎN PLATA "PER CAPITA" LUNA ......... ANUL ........... DESFĂȘURĂTORUL SERVICIILOR MEDICALE INCLUSE ÎN PLATA "PER CAPITA" ȘI ACORDATE ÎN CADRUL PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE DE BAZĂ *) Serviciile medicale nominalizate la art. 1 alin.

(2)lit.

1. e)din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 397/836/2018. Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului ................................. (nume și prenume) NOTĂ: Desfășurătorul din Anexa 1-i se întocmește lunar și se transmite la casa de asigurări de sănătate în format electronic cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale în asistența medicală primară. Anexa nr. 1-j BORDEROU CENTRALIZATOR CUPRINZÂND EVIDENȚA NUMĂRULUI DE BILETE DE TRIMITERE EMISE PENTRU INVESTIGAȚIILE PARACLINICE - ANALIZE MEDICALE DE LABORATOR ÎN CADRUL CONSULTAȚIILOR PREVENTIVE DIN PACHETUL DE BAZĂ - A CĂROR CONTRAVALOARE SE SUPORTĂ DE CĂTRE FURNIZORII DE SERVICII MEDICALE PARACLINICE - ANALIZE MEDICALE DE LABORATOR AFLAȚI ÎN RELAȚIE CONTRACTUALĂ CU CASELE DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE LUNA .......... ANUL ......... Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului ................................... (nume și prenume) *) Se completează după caz, codul numeric personal/codul unic de identificare al asiguratului, numărul de identificare personal/codul unic de identificare - pentru pacienții statelor membre ale Uniunii Europene/din Spațiul Economic European/Confederației Elvețiene, beneficiari de formulare/documente europene, respectiv pentru pacienții din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății. **) Se completează conform anexei nr. 17 la Ordinul nr. 397/836/2018. NOTĂ: Desfășurătorul din Anexa 1-j se întocmește lunar și se transmite la casa de asigurări de sănătate în format electronic cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale în asistența medicală primară. Anexa nr. 2-a 1.1. Desfășurător lunar al consultațiilor și serviciilor medicale din pachetul de servicii medicale de bază, efectuate în ambulatoriul de specialitate clinic LUNA ...... ANUL ...... Tabel 1.1.
2. a)Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale ............................................ (nume și prenume) *) sunt cele prevăzute la litera B punctele 2 și 7 din anexa 7 la Ordinul nr. 397/836/2018; **) Tipurile de consultații medicale de specialitate și punctajele aferente sunt cele prevăzute la litera B pct. 1 subpct. 1.1. - 1.6 și pct. 4. din Anexa 7 la Ordinul nr. 397/836/2018; Tipurile de servicii diagnostice și terapeutice (procedurile diagnostice și terapeutice) și punctajele aferente sunt cele prevăzute la litera B pct. 1 în tabelul de la subpct. 1.7. din anexa 7 la Ordinul nr. 397/836/2018; Tipurile de servicii de sănătate conexe actului medical și punctajele aferente sunt cele prevăzute la litera B pct. 1, subpct. 1.8. din Anexa 7 la Ordinul nr. 397/836/2018; Tipurile de consultații pentru acordarea serviciilor de supraveghere a sarcinii și lehuziei și punctajele aferente sunt cele prevăzute la lit. B pct. 1 subpct. 1.9 și pct. 4. din anexa 7 la Ordinul nr. 397/836/2018. Tabelul 1.1.
3. b)Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale ............................................ (nume și prenume) *) Denumirea serviciilor medicale în scop diagnostic-caz, sunt prevăzute în anexa 7 lit. B pct. 1 sbct. 1.10 la Ordinul MS/CNAS nr. 397/836/2018. **) Se completează cu numărul de servicii medicale în scop diagnostic-caz, prevăzute în coloana C5 raportul 1.2-b din anexa 2-a (continuare). ***) tariful este cel prevăzut în Anexa 7 la Lit. B pct. 1.10 ****) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 7 alin.

(3)din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 397/836/2018. NOTĂ: Desfășurătoarele din Anexa 2-a - tab. 1.1

1. a)și 1.1
2. b)se întocmesc lunar și se transmit în format electronic cu semnătura electronică extinsă/calificată la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale. ... 1.2. DESFĂȘURĂTOR PE C.N.P./NUMĂR DE IDENTIFICARE PERSONAL/COD UNIC DE IDENTIFICARE AL CONSULTAȚIILOR ȘI SERVICIILOR MEDICALE CUPRINSE ÎN PACHETUL DE SERVICII MEDICALE DE BAZĂ, ACORDATE ÎN ASISTENȚA MEDICALĂ AMBULATORIE DE SPECIALITATE **) LUNA ....... ANUL ........ Tabelul 1.2.
3. a)┌────┬─────┬─────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │Nr. │CNP/ │Număr│ Pachetul de servicii medicale de bază*) │ │crt.│Număr│ de ├──────┬──────┬──────────────────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬───────────────┬─────┤ │ │ de │înre-│ Nr. │ Nr. │ Consultația │ Nr. │ Nr. │ Nr. │ Nr. │ Nr. │ Nr. │ Nr. │ Nr. │ Nr. │ Nr. │ Nr. │ Nr. │ Nr. │ Nr. │ Nr. consul- │ Nr. │ │ │iden-│gis- │ con- │ con- │ medicală de │con- │con- │con- │pro- │pro- │pro- │pro- │pro- │pro- │pro- │pro- │tra- │tera-│tera-│ tații pentru │ser- │ │ │tifi-│trare│sulta-│sulta-│ specialitate │sul- │sul- │sul- │ce- │ce- │ce- │ce- │ce- │ce- │ce- │ce- │ta- │pii │pii │ acordarea │vicii│ │ │care │ în │ ții │ ții │pentru asigurații │tații│tații│tații│duri │duri │duri │duri │duri │duri │duri │duri │mente│psi- │gene-│serviciilor de │ de │ │ │per- │docu-│medi- │medi- │ cu afecțiuni │medi-│medi-│pen- │diag-│diag-│diag-│tera-│tera-│tera-│tera-│tera-│orto-│hia- │tică │ supraveghere │sănă-│ │ │sonal│men- │cale │cale │cronice - consul- │cale │cale │tru │nos- │nos- │nos- │peu- │peu- │peu- │peu- │peu- │pe- │trice│medi-│ a sarcinii │tate │ │ │/Cod │tele │ de │ de │tații acordate pe │pen- │pen- │acor-│tice │tice │tice │tice/│tice/│tice/│tice/│tice/│dice │ │cală │ și lehuziei │co- │ │ │unic │ de │spe- │spe- │baza biletului de │tru │tru │darea│sim- │ de │com- │tra- │tra- │tra- │tra- │tra- │medi-│ │ ├───────┬───────┤nexe │ │ │ de │evi- │ciali-│ciali-│trimitere de la │situ-│depis│ser- │ple │com- │plexe│ta- │ta- │ta- │ta- │ta- │cale │ │ │Consul-│Consul-│actu-│ │ │iden-│dență│ tate │ tate │ MF pentru │ații │tarea│vici-│ │ple- │ │mente│mente│mente│mente│mente│ │ │ │tații │tații │lui │ │ │tifi-│de la│pentru│pentru│ consultație în │ de │boli-│ilor │ │xi- │ │chi- │chi- │medi-│medi-│medi-│ │ │ │pentru │pentru │medi-│ │ │care │nive-│ epi- │asigu-│ cadrul manage- │ ur- │lor │ de │ │tate │ │rur- │rur- │cale │cale │cale │ │ │ │acor- │acor- │cal │ │ │ │ lul │soade │rații │mentului de caz: │gență│cu │pla- │ │medie│ │gi- │gi- │sim- │ de │com- │ │ │ │darea │darea │ │ │ │ │cabi-│ de │ cu ├──────┬─────┬─────┤medi-│poten│nifi-│ │ │ │cale │cale │ple │com- │plexe│ │ │ │servi- │servi- │ │ │ │ │netu-│boală │afec- │ HTA, │boli │boală│co- │țial │care │ │ │ │sim- │com- │ │ple- │ │ │ │ │ciilor │ciilor │ │ │ │ │ lui │acută/│țiuni │disli-│res- │cro- │chi- │en- │fami-│ │ │ │ple │plexe│ │xi- │ │ │ │ │de su- │de su- │ │ │ │ │ │sub- │cro- │pide- │pira-│nică │rur- │demo-│lială│ │ │ │ │ │ │tate │ │ │ │ │prave- │prave- │ │ │ │ │ │acută/│nice │mie și│torii│ de │gi- │epi- │ │ │ │ │ │ │ │medie│ │ │ │ │ghere a│ghere a│ │ │ │ │ │acuți-│(fără │diabet│cro- │rini-│cală │demic│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │evolu- │lehu- │ │ │ │ │ │zări │con- │zaha- │nice:│chi │ │(caz │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ției │ziei │ │ │ │ │ │ ale │sulta-│ rat │astm │ │ │sus- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │sarci- │ │ │ │ │ │ │boli- │țiile │ tip 2│bron-│ │ │pici-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ nii │ │ │ │ │ │ │ lor │acor- │ │șic │ │ │onat │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ cro- │date │ │ și │ │ │ și │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ nice │asigu-│ │BPOC │ │ │con- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │rați- │ │ │ │ │fir- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │lor cu│ │ │ │ │mat) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │bilet │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │trimi-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │tere │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │de la │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ MF │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │pentru│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │con- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │sulta-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ție în│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │cadrul│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │mana- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │gemen-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │tului │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ caz: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼─────┼─────┼──────┼──────┼──────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼───────┼───────┼─────┤ │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │ C7 │ C8 │ C9 │ C10 │ C11 │ C12 │ C12 │ C12 │ C12 │ C12 │ C12 │ C12 │ C19 │ C20 │ C21 │ C22 │ C23 │ C24 │ C24 │ ├────┼─────┼─────┼──────┼──────┼──────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼───────┼───────┼─────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼─────┼─────┼──────┼──────┼──────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼───────┼───────┼─────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┴─────┴─────┼──────┼──────┼──────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼───────┼───────┼─────┤ │ TOTAL │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └────────────────┴──────┴──────┴──────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴───────┴───────┴─────┘ Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale ................................ (nume și prenume) *) Consultațiile și serviciile medicale sunt cele prevăzute la litera B din anexa 7 la Ordinul nr. 397/836/2018. Total col. C4 din tab. 1.2 = col. C4 lit. A poz. "1" din tab. 1.1 Total col. C5 din tab. 1.2 = col. C4 lit. A poz. "2" din tab. 1.1 Total col. C6 din tab. 1.2 = col. C4 lit. A poz. "3.1" din tab. 1.1 Total col. C7 din tab. 1.2 = col. C4 lit. A poz. "3.2" din tab. 1.1 Total col. C8 din tab. 1.2 = col. C4 1it. A poz. "3.3" din tab. 1.1 Total col. C9 din tab. 1.2 = col. C4 lit. A poz. "4" din tab. 1.1 Total col. C10 din tab. 1.2 = col. C4 lit. A poz. "5" din tab. 1.1 Total col. C11 din tab. 1.2 = col. C4 lit. A poz. "6" din tab. 1.1 Total col. C12 din tab. 1.2 = col. C4 lit. B poz. "7" din tab. 1.1 Total col. C13 din tab. 1.2 = col. C4 lit. B poz. "8" din tab. 1.1 Total col. C14 din tab. 1.2 = col. C4 lit. B poz. "9" din tab. 1.1 Total col. C15 din tab. 1.2 = col. C4 lit. B poz. "10" din tab. 1.1 Total col. C16 din tab. 1.2 = col. C4 lit. B poz. "11" din tab. 1.1 Total col. C17 din tab. 1.2 = col. C4 lit. B poz. "12" din tab. 1.1 Total col. C18 din tab. 1.2 = col. C4 lit. B poz. "13" din tab. 1.1 Total col. C19 din tab. 1.2 = col. C4 lit. B poz. "14" din tab. 1.1 Total col. C20 din tab. 1.2 = col. C4 lit. B poz. "15" din tab. 1.1 Total col. C21 din tab. 1.2 = col. C4 lit. B poz. "16" din tab. 1.1 Total col. C22 din tab. 1.2 = col. C4 lit. B poz. "17" din tab. 1.1 Total col. C23 din tab. 1.2 = col. C4 lit. B poz. "18.a" din tab. 1.1 Total col. C24 din tab. 1.2 = col. C4 lit. B poz. "18.b" din tab. 1.1 Total col. C25 din tab. 1.2 = col. C4 lit. C poz. "19" din tab. 1.1 Tabelul 1.2.
4. b)Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale .......................... (nume și prenume) *) Denumirea serviciilor medicale este prevăzută de litera B pct. 1.10 din anexa 7 la Ordinul nr. 397/836/2018. NOTĂ: 1. Desfășurătoarele din Anexa 2-a (continuare) - tab. 1.2.
5. a)și 1.2.
6. b)se întocmesc lunar și se transmit la casa de asigurări de sănătate în format electronic cu semnătura electronică extinsă/calificată, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale. ... 2. Desfășurătoarele din Anexa 2-a de la pct. 1.1 și 1.2 se completează distinct pentru pacienții din statele membre ale Uniunii Europene/din Spațiul Economic European/Confederația Elvețiană, beneficiari ai formularelor/documentelor europene emise în baza Regulamentului (CE) nr. 883/2004 al Parlamentului European și al Consiliului privind coordonarea sistemelor de securitate socială, respectiv pentru pacienții din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății, care beneficiază de servicii medicale pe teritoriul României de la furnizori aliați în relații contractuale cu casele de asigurări de sănătate. ... ... Anexa nr. 2-b 1.1. Desfășurător lunar al consultațiilor medicale cuprinse în pachetul minimal de servicii medicale în ambulatoriul de specialitate clinic LUNA ........ ANUL ....... Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale .......................... (nume și prenume) *) Specialitățile sunt cele prevăzute la lit. B pct. 2 din anexa 7 la Ordinul nr. 397/836/2018; **) Conform lit. B pct. 4 din anexa 7 la Ordinul nr. 397/836/2018; ... 1.2. - Desfășurător pe C.N.P./număr de identificare personal al consultațiilor cuprinse în pachetul minimal de servicii medicale, acordate în asistența medicală ambulatorie de specialitate LUNA ........ ANUL ....... Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, ................................... (nume și prenume) *) Consultațiile sunt cele cf. lit. A pct. 1 din anexa 7 la Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 397/836/2018. Total col. C4 din tab. 1.2 = col. C4 rândul 1 din tab. 1.1 Total col. C5 din tab. 1.2 = col. C4 rândul 2 din tab. 1.1 Total col. C6 din tab. 1.2 = col. C4 rândul 3.a din tab. 1.1 Total col. C7 din tab. 1.2 = col. C4 rândul 3.b din tab. 1.1 ... 2.1. Desfășurător lunar al consultațiilor medicale cuprinse în pachetul de servicii medicale în ambulatoriul de specialitate clinic pentru pacienții din statele membre ale Uniunii Europene/din Spațiul Economic European/Confederația Elvețiană, titulari ai cardului european de asigurări sociale de sănătate LUNA ........ ANUL ....... Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale .......................... (nume și prenume) *) Specialitățile sunt cele de la lit. B punctul 2 din Anexa 7 la Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 397/836/2018. **) Conform lit. B pct. 4 din Anexa 7 la Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 397/836/2018. ... 2.2. DESFĂȘURĂTOR PE NUMĂR DE IDENTIFICARE PERSONAL/COD UNIC DE IDENTIFICARE AL CONSULTAȚIILOR CUPRINSE ÎN PACHETUL DE SERVICII ÎN ASISTENȚA MEDICALĂ AMBULATORIE DE SPECIALITATE PENTRU PACIENȚII DIN STATELE MEMBRE ALE UE/SEE/CONFEDERAȚIA ELVEȚIANĂ, TITULARI DE CARD EUROPEAN DE ASIGURĂRI SOCIALE DE SĂNĂTATE LUNA ........ ANUL ....... Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale .......................... (nume și prenume) *) Consultațiile sunt cele conform lit. C pct. 2 din Anexa 7 la Ordinul nr. 397/836/2018. Total col. C4 din tab.2.2 = col. C4 rândul 1 din tab. 2.1 Total col. C5 din tab.2.2 = col. C4 rândul 2 din tab. 2.1 Total col. C6 din tab.2.2 = col. C4 rândul 3 din tab. 2.1 NOTĂ: 1. Desfășurătoarele din Anexa 2-b - de la pct. 2.1 și 2.2 se completează distinct pentru pacienții din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății, care beneficiază de servicii medicale pe teritoriul României de la furnizori aflați în relații contractuale cu casele de asigurări de sănătate, fără a se completa rubricile aferente consultației medicală de specialitate pentru episoade de boală acută/subacută/acutizări ale bolilor cronice (pentru pacienții care beneficiază numai de serviciile prevăzute la lit. A pct. 1 subpunctele 1.1. și 1.2. din Anexa 7 la Ordinul nr. 397/836/2018.) ... 2. Desfășurătoarele din Anexa 2-b se întocmesc lunar și se transmit la casa de asigurări de sănătate, în format electronic cu semnătura electronică extinsă/calificată, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale. ... ... Anexa nr. 2-c Desfășurătorul privind numărul total de puncte realizat de către medicul de specialitate din ambulatoriul de specialitate, ajustat în funcție de condițiile în care se desfășoară activitatea și de gradul profesional conform art. 4 alin.

(1)și alin.

(2)lit.

1. a)și
2. b)din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 397/836/2018 LUNA ........ ANUL ....... Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale .......................... (nume și prenume) *) Tot. col. C1 = (col. C6, TOTAL GENERAL din tab. 1.1 al Anexei 2-
3. a)+ (col. C6, TOTAL GENERAL din tab. 1.1 al Anexei 2-
4. b)+ (col. C6, TOTAL GENERAL din tab. 2.1. al Anexei 2-
5. b)**) Se majorează numărul total de puncte/lună în calculul cărora nu se ține seama și de punctele aferente serviciilor de sănătate conexe actului medical, dacă este cazul. În această situație se aplică formula: col. C4 = col. C2 x % de majorare ***) col. C5 = col. C2 x 20%. Majorarea în raport cu gradul profesional nu se aplică asupra numărului de puncte corespunzătoare serviciilor medicale acordate de medicii care lucrează exclusiv în planificare familială și medicii care acordă îngrijiri paliative în ambulatoriu, precum și asupra numărului de puncte aferente serviciilor de sănătate conexe actului medical. NOTĂ: Desfășurătorul din Anexa 2-c se întocmește lunar și se transmite la casa de asigurări de sănătate, în format electronic cu semnătura electronică extinsă/calificată de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale. Anexa nr. 2-d CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE .................. Raportare trimestrială a caselor de asigurări de sănătate către Casa Națională de Asigurări de Sănătate pentru stabilirea VALORII DEFINITIVE A PUNCTULUI PE SERVICIU Situația punctajului în asistența medicală ambulatorie de specialitate Trimestrul ...... Anul ...... PREȘEDINTE - DIRECTOR GENERAL, .............................. DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECȚIEI DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECȚIEI ECONOMICE RELAȚII CONTRACTUALE ...................... ...................... Întocmit, ............. *1) Punctele raportate vor avea obligatoriu două zecimale, chiar dacă cifrele existente după virgulă sunt 0; *) Se va trece cu plus numărul de puncte omise la raportare într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz); se va trece cu minus numărul de puncte raportate eronat în plus într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz). Se va da notă explicativă pentru fiecare diferență de puncte raportată. NOTĂ: Formularul din Anexa 2-d se întocmește trimestrial în două exemplare de către casele de asigurări de sănătate din care un exemplar se înaintează Casei Naționale de Asigurări de Sănătate la data de 15 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru. Se va trece în clar numele semnatarilor. Anexa nr. 2-e CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE ........................ RAPOARTELE DE ACTIVITATE ÎNTOCMITE DE CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE PENTRU SERVICIILE MEDICALE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI DE UNITĂȚILE SANITARE CARE NU ÎNCHEIE CONTRACT DE FURNIZARE DE SERVICII MEDICALE SPITALICEȘTI ÎN SPITALIZARE CONTINUĂ, AUTORIZATE DE MINISTERUL SĂNĂTĂȚII, INCLUSIV CENTRELE DE SĂNĂTATE MULTIFUNCȚIONALE CU PERSONALITATE JURIDICĂ*) *) conform prevederilor art. 3 din Anexa 23 la Ordinul nr. 397/836/2018. PRECIZARE: Rapoartele se adaptează conform modelelor utilizate pentru asistența medicală spitalicească - spitalizare de zi acordată de către spitale, respectiv tabelele 1.1 A, 1.1 B și 1.1 C și 1.1 D, tabelele 1.2 A, 1.2 B, 1.2 C și 1.2 D, tabelele 1.3 A, 1.3 B, 1.3 C și 1.3 D din Anexa 3-h și tabelul din Anexa 3-j. PREȘEDINTE - DIRECTOR GENERAL, ............................ NOTĂ: Formularele se transmit de la casa de asigurări de sănătate către unitățile sanitare. Anexa nr. 2-f Județul ............................................. Localitatea ......................................... Furnizor de servicii medicale ....................... RAPOARTELE PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI DE UNITĂȚILE SANITARE CARE NU ÎNCHEIE CONTRACT DE FURNIZARE DE SERVICII MEDICALE SPITALICEȘTI ÎN SPITALIZARE CONTINUĂ, AUTORIZATE DE MINISTERUL SĂNĂTĂȚII, INCLUSIV CENTRELE DE SĂNĂTATE MULTIFUNCȚIONALE CU PERSONALITATE JURIDICĂ*) *) conform prevederilor art. 3 din Anexa 23 la Ordinul nr. 397/836/2018. PRECIZARE: Rapoartele se adaptează conform modelelor utilizate pentru asistența medicală spitalicească - spitalizare de zi acordată de către spitale, respectiv tabelele 1.1 A, B, C și D, tabelele 1.2 A, B, C și D și tabelele 1.3 A, B, C și D din Anexa 3-i. Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului .................................. Anexa nr. 2-g Casa de asigurări de sănătate .................. Furnizorul de servicii medicale ................ Localitatea .................................... Județul ........................................ 1. Desfășurător lunar al investigațiilor paraclinice din pachetul de servicii medicale de bază, efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie LUNA ........... ANUL ............ *) Se completează conform anexei nr. 17 la Ordinul nr. 397/836/2018; Se pot completa numai codurile serviciilor din anexă cu acordul casei de asigurări de sănătate. **) conform anexei nr. 17 la Ordinul nr. 397/836/2018. ... 2. Desfășurător lunar al investigațiilor paraclinice - analize medicale de laborator din pachetul de servicii medicale de bază, care nu se decontează de casele de asigurări de sănătate, efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie urmare a consultațiilor preventive***) LUNA ........... ANUL ............ *) Se completează conform anexei nr. 17 la Ordinul nr. 397/836/2018; Se pot completa numai codurile serviciilor din anexă cu acordul casei de asigurări de sănătate. **) conform anexei nr. 17 la Ordinul nr. 397/836/2018. ***) În condițiile prevăzute la Nota 4 de sub tabelul de la pct. 1 al lit. A din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 397/836/2018. ... 3. Desfășurător lunar al investigațiilor paraclinice din pachetul de servicii medicale de bază, efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor din ambulatoriul de specialitate LUNA ........... ANUL ............ *) Se completează conform anexei nr. 17 la Ordinul nr. 397/836/2018; Se pot completa numai codurile serviciilor din anexă cu acordul casei de asigurări de sănătate. **) se completează conform anexei nr. 17 la Ordinul nr. 397/836/2018; Formularul nu va include investigațiile paraclinice efectuate la recomandarea medicilor din spital pentru bolnavii internați. ... 4. Desfășurător lunar al investigațiilor paraclinice din pachetul de servicii medicale de bază, efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor care au încheiată convenție***) cu casele de asigurări de sănătate pentru eliberarea biletelor de trimitere pentru investigații medicale paraclinice LUNA ........... ANUL ............ *) Se completează conform anexei nr. 17 la Ordinul nr. 397/836/2018; Se pot completa numai codurile serviciilor din anexă cu acordul casei de asigurări de sănătate. **) se completează conform anexei nr. 17 la Ordinul nr. 397/836/2018. ***) Conform Anexei 41 la Ordinul nr. 397/836/2018. ... 5. Desfășurătorul pe CNP/Număr de identificare personal/Cod unic de identificare al asiguraților care au beneficiat de investigații paraclinice din pachetul de servicii medicale de bază, efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie/medicilor din ambulatoriul de specialitate/medicilor care au încheiată convenție cu casele de asigurări de sănătate pentru eliberarea biletelor de trimitere pentru investigații medicale paraclinice LUNA ........... ANUL ............ Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale ....................................... (nume și prenume) *) Se completează după caz, codul numeric personal/codul unic de identificare al asiguratului, numărul de identificare personal/codul unic de identificare - pentru pacienții statelor membre ale Uniunii Europene/din Spațiul Economic European/Confederației Elvețiene titulari de card european de asigurări sociale de sănătate, în perioada de valabilitate a cardului sau beneficiari de formulare/documente europene emise în baza Regulamentului (CE) nr. 883/2004 al Parlamentului European și al Consiliului din 29 aprilie 2004 privind coordonarea sistemelor de securitate socială, respectiv pentru pacienții din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății; **) Se completează conform anexei nr. 17 la Ordinul nr. 397/836/2018; Se pot completa numai codurile serviciilor din anexă cu acordul casei de asigurări de sănătate. NOTĂ: 1. În cazul investigațiilor CT și RMN efectuate copiilor cu vârsta cuprinsă între 0-8 ani, se vor atașa și copii ale fișelor de preanestezie pe care va fi aplicată parafa și semnătura medicilor cu specialitatea ATI. ... 2. Total col. C4 = (tot. Col. C3 din tabelul de la pct. 1) + (tot. col. C3 din tabelul de la pct. 3) + (tot. col. C3 din tabelul de la pct. 4) ... ... 6. Borderou centralizator cuprinzând evidența numărului de bilete de trimitere pentru investigațiile paraclinice din pachetul de servicii medicale de bază, efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie/medicilor din ambulatoriu/medicilor care au încheiată convenție****) cu casele de asigurări de sănătate pentru eliberarea biletelor de trimitere pentru investigații medicale paraclinice LUNA ........... ANUL ............ Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale ...................................... (nume și prenume) *) Se completează după caz, codul numeric personal/codul unic de identificare al asiguratului, numărul de identificare personal/codul unic de identificare - pentru pacienții statelor membre ale Uniunii Europene/din Spațiul Economic European/Confederației Elvețiene titulari de card european de asigurări sociale de sănătate, în perioada de valabilitate a cardului sau beneficiari de formulare/documente europene emise în baza Regulamentului (CE) nr. 883/2004 al Parlamentului European și al Consiliului din 29 aprilie 2004 privind coordonarea sistemelor de securitate socială, respectiv pentru pacienții din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății; **) Se completează conform anexei nr. 17 la Ordinul nr. 397/836/2018. ***) se completează conform anexei nr. 17 la Ordinul nr. 397/836/2018. ****) Conform Anexei 41 la Ordinul nr. 397/836/2018. ... 7. Borderou centralizator cuprinzând evidența numărului de bilete de trimitere pentru investigațiile paraclinice - analize medicale de laborator din pachetul de servicii medicale de bază efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie ca urmare a consultațiilor preventive****) (investigații medicale paraclinice - analize medicale de laborator care nu se decontează de casele de asigurări de sănătate) LUNA ........... ANUL ............ Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale ...................................... (nume și prenume) *) Se completează după caz, codul numeric personal/codul unic de identificare al asiguratului, numărul de identificare personal/codul unic de identificare - pentru pacienții statelor membre ale Uniunii Europene/din Spațiul Economic European/Confederației Elvețiene beneficiari de formulare/documente europene emise în baza Regulamentului (CE) nr. 883/2004 al Parlamentului European și al Consiliului din 29 aprilie 2004 privind coordonarea sistemelor de securitate socială, respectiv pentru pacienții din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății; **) Se completează conform anexei nr. 17 la Ordinul nr. 397/836/2018. ***) se completează conform anexei nr. 17 la Ordinul nr. 397/836/2018. ****) În condițiile prevăzute la NOTA 4 de sub tabelul de la pct. 1 al lit. A din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 397/836/2018. NOTĂ: 1. Desfășurătoarele din anexa 2-g se întocmesc lunar și se transmit cu semnătura electronică extinsă/calificată la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale paraclinice, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale. ... 2. Desfășurătoarele din anexa 2-g se completează și de spitale pentru investigațiile paraclinice efectuate în regim ambulatoriu de laboratoarele de investigații medicale paraclinice organizate în structura acestora, inclusiv de cele din centrele de sănătate multifuncționale fără personalitate juridică din structura spitalelor ... 3. Desfășurătoarele din anexa 2-g se completează după caz și de: – furnizorii de servicii medicale clinice în ambulatoriu care au încheiat act adițional pentru ecografii la contractul de furnizare de servicii medicale clinice (inclusiv pentru investigațiile efectuate ca o consecință a actului medical propriu) ... – furnizorii de servicii medicale de medicină fizică și de reabilitare în ambulatoriu care au încheiat act adițional pentru ecografii la contractul de furnizare de servicii medicale de medicină fizică și de reabilitare medicală (inclusiv pentru investigațiile efectuate ca o consecință a actului medical propriu) ... – furnizorii de servicii de medicină dentară în ambulatoriu care au încheiat act adițional pentru radiografia dentară retroalveolară și panoramică la contractul de furnizare de servicii medicale de medicină dentară (inclusiv pentru investigațiile efectuate ca o consecință a actului medical propriu) ... ... 5. Tabelele 1 și 5 se completează, după caz și de către furnizorii de servicii medicale din asistența medicală primară care au încheiat act adițional la contractul/convenția de furnizare de servicii medicale în asistența medicală primară pentru ecografii generale (abdomen și pelvis) efectuate asiguraților din lista proprie/din lista constituită la sfârșitul lunii anterioare, ca o consecință a actului medical propriu. ... ... Anexa nr. 2-h DESFĂȘURĂTOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE MEDICINĂ DENTARĂ CUPRINSE ÎN PACHETUL DE SERVICII MEDICALE DE BAZĂ, ÎN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE DE MEDICINĂ DENTARĂ, PENTRU GRUPA copii 0-18 ANI LUNA ........... ANUL ....... Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale ............................... (nume și prenume) *) se trece nr. de cod conform tabelului de la lit. A din Anexa nr. 14 la Ordinul MS/CNAS nr. 397/836/2018. **) codul formulei dentare este conform pct. 4 de la litera A din Anexa nr. 14 la Ordinul MS/CNAS nr. 397/836/2018. ***) se decontează în conformitate cu prevederile art. 3 alin.

(2)din Anexa nr. 15 la Ordinul MS/CNAS nr. 397/836/

1. NOTĂ: Desfășurătorul din Anexa 2-h se completează lunar în format electronic de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale și transmite de către acesta, cu semnătură electronică extinsă/calificată, la casa de asigurări de sănătate până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii de medicină dentară. Anexa nr. 2-i DESFĂȘURĂTOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE MEDICINĂ DENTARĂ CUPRINSE ÎN PACHETUL DE SERVICII MEDICALE DE BAZĂ, ÎN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE DE MEDICINĂ DENTARĂ, PENTRU GRUPA PESTE 18 ANI LUNA ........... ANUL ............. Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale ............................... (nume și prenume) *) se trece nr. de cod conform tabelului de la lit. A din Anexa nr. 14 la Ordinul MS/CNAS nr. 397/836/
2. **) codul formulei dentare este conform pct. 4 de la litera A din Anexa nr. 14 la Ordinul MS/CNAS nr. 397/836/
3. ***) % este conform tabelului de la lit. A din Anexa nr. 14 la Ordinul nr. 397/836/2018 coroborat cu precizările prevăzute la nota din subsolul tabelului de la lit. A din Anexa nr. 14 la Ordinul MS/CNAS nr. 397/836/
4. ****) se decontează în conformitate cu prevederile art. 3 alin.

(2)din Anexa nr. 15 la Ordinul MS/CNAS nr. 397/836/

1. NOTĂ: Desfășurătorul din Anexa 2-i se întocmește lunar în format electronic de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale și se transmite de către acesta, cu semnătură electronică extinsă/calificată la casa de asigurări de sănătate până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii de medicină dentară. Anexa nr. 2-j DESFĂȘURĂTOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE MEDICINĂ DENTARĂ CUPRINSE ÎN PACHETUL DE SERVICII MEDICALE DE BAZĂ, ÎN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE DE MEDICINĂ DENTARĂ, PENTRU GRUPA BENEFICIARILOR LEGILOR SPECIALE LUNA ........... ANUL ............. Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale ............................... (nume și prenume) *) se trece nr. de cod conform tabelului de la lit. A din Anexa nr. 14 la Ordinul MS/CNAS nr. 397/836/
2. **) codul formulei dentare este conform pct. 4 de la litera A din Anexa nr. 14 la Ordinul MS/CNAS nr. 397/836/
3. ***) % este conform tabelului de la lit. A din Anexa nr. 14 la Ordinul MS/CNAS nr. 397/836/2018 coroborat cu precizările de la pct. 7 de la litera A din Anexa nr. 14 la Ordinul MS/CNAS nr. 397/836/
4. ****) se decontează în conformitate cu prevederile art. 3 alin.

(2)din Anexa nr. 15 la Ordinul MS/CNAS nr. 397/836/

1. NOTĂ: Desfășurătorul din Anexa 2-j se întocmește lunar în format electronic de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale și se transmite de către acesta, cu semnătură electronică extinsă/calificată la casa de asigurări de sănătate până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii de medicină dentară. Anexa nr. 2-k DESFĂȘURĂTOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE URGENȚĂ DE MEDICINĂ DENTARĂ ÎN CADRUL PACHETULUI MINIMAL DE SERVICII MEDICALE ÎN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE DE MEDICINĂ DENTARĂ LUNA ........... ANUL ............. Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale ............................... (nume și prenume) *) se trece nr. de cod conform tabelului de la lit. B din Anexa nr. 14 la Ordinul MS/CNAS nr. 397/836/
2. **) codul formulei dentare este conform pct. 4 de la litera A din Anexa nr. 14 la Ordinul MS/CNAS nr. 397/836/
3. Serviciile de medicină dentară din pachetul minimal sunt cele cuprinse în tabelul de la litera B din Anexa nr. 14 la Ordinul MS/CNAS nr. 397/836/
4. ***) se decontează în conformitate cu prevederile art. 3 alin.

(2)din Anexa nr. 15 la Ordinul MS/CNAS nr. 397/836/

1. NOTĂ: Desfășurătorul din Anexa 2-k se întocmește lunar în format electronic de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale și se transmite de către acesta, cu semnătură electronică extinsă/calificată la casa de asigurări de sănătate până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii de medicină dentară. Anexa nr. 2-l 1.
2. Desfășurător lunar al serviciilor medicale de medicină fizică și de reabilitare - consultații din pachetul de servicii medicale de bază efectuate în ambulatoriul de specialitate pentru specialitatea clinică de medicină fizică și de reabilitare, în cabinete medicale LUNA ........... ANUL ......... Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului ............................... (nume și prenume) Total general col. C3 din tabelul 1.1 din anexa 2-l = total general din col. C4 din tabelul 1.
3. din anexa 2-l *) conform art. 1 alin.

(2)și

(7)lit. a) din Anexa 11 la Ordinul MS/CNAS nr. 397/836/2018; **) conform lit. A, pct. 1, subpct. 1.9 din Anexa 10 la Ordinul MS/CNAS nr. 397/836/2018 și art. 1 alin.

(2)din Anexa 11 la Ordinul MS/CNAS nr. 397/836/2018; ***) proceduri diagnostice/terapeutice/tratamente sunt cele prevăzute la lit. A, pct. 1, subpct. 1.7 din Anexa 10 la Ordinul MS/CNAS nr. 397/836/2018; ****) în conformitate cu prevederile art. 1 alin.

(2)din Anexa nr. 11 la Ordinul MS/CNAS nr. 397/836/2018, pentru prestația medicului primar tariful consultației contractat se majorează cu 20% *****) Se decontează în conformitate cu prevederile art. 1 alin.

(14)din Anexa nr. 11 la Ordinul MS/CNAS nr. 397/836/2018 ... 1.

1. Desfășurătorul lunar al serviciilor medicale de medicină fizică și reabilitare - zile de tratament din pachetul de servicii medicale de bază efectuate în baze de tratament Luna ........... Anul ......... Subtotal CNP/Cod unic de identificare/Număr de identificare personal 1, col. C5 din tabelul 1.
2. din Anexa 2-l = subtotal CNP/ Cod unic de identificare/Număr de identificare personal 1, col. C5 din tabelul 1.4 din Anexa 2-l Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului .............................. (nume și prenume) *) Tariful pe zi de tratament pentru procedurile specifice de medicină fizică și de reabilitare acordate în bazele de tratament este prevăzut la lit. A, pct. 1, subpct. 1.11 din Anexa 10 la Ordinul nr. 397/836/2018 și art. 1 alin.

(2)din Anexa 11 la Ordinul nr. 397/836/2018, cu excepția pozițiilor 1, 26-29, 32-34 și 38 prevăzute la subpunctul 1.3 de la punctul 1 lit. A din Anexa 10 la Ordinul nr. 397/836/2018; Acest tarif se decontează numai dacă numărul procedurilor recomandate și efectuate este 4, în caz contrar tariful se reduce proporțional, conform formulei: număr proceduri recomandate și efectuate/4 x tarif pe zi de tratament. **) Tariful pe zi de tratament pentru procedurile specifice de medicină fizică și de reabilitare acordate în bazele de tratament este prevăzut la lit. A, pct. 1, subpct. 1.11 din Anexa 10 la Ordinul nr. 397/836/2018 și art. 1 alin.

(2)din Anexa 11 la Ordinul nr. 397/836/2018, cu condiția ca cel puțin o procedură pe zi să fie dintre cele prevăzute la poziția 1, 26-29, 32-34 și 38 prevăzute la subpunctul 1.3 de la punctul 1 lit. A din Anexa 10 la Ordinul nr. 397/836/2018; Acest tarif se decontează numai dacă numărul procedurilor recomandate și efectuate este 4, în caz contrar tariful se reduce proporțional, conform formulei: număr proceduri recomandate și efectuate/4 x tarif pe zi de tratament. ***) Se decontează în conformitate cu prevederile art. 1 alin.

(14)din Anexa nr. 11 la Ordinul nr. 397/836/2018 NOTĂ: Desfășurătoarele din Anexa 2-l se întocmesc lunar și se transmit în format electronic (cu semnătură electronică extinsă/calificată) la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale. ... 1.3. DESFĂȘURĂTOR PE CNP/COD UNIC DE IDENTIFICARE/NUMĂR DE IDENTIFICARE PERSONAL AL SERVICIILOR MEDICALE-CONSULTAȚII, ACORDATE ÎN ASISTENȚĂ MEDICALĂ AMBULATORIE DE SPECIALITATE PENTRU MEDICINĂ FIZICĂ ȘI DE REABILITARE LUNA ........ ANUL ...... Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului .............................. (nume și prenume) *) conform art. 1 alin.

(2)și alin.

(7)lit. a) din Anexa 11 la Ordinul MS/CNAS nr. 397/836/2018; **) conform art. 1 alin.

(7)din Anexa 11 la Ordinul MS/CNAS nr. 397/836/2018; ***) proceduri diagnostice/terapeutice/tratamente sunt cele prevăzute la lit. A, pct. 1, subpct. 1.7 din anexa 10 la Ordinul MS/CNAS nr. 397/836/2018; NOTĂ: Desfășurătoarele din anexa 2-l se întocmesc lunar și se transmit în format electronic (cu semnătură electronică extinsă/calificată) la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale. ... 1.

1. DESFĂȘURĂTORUL PROCEDURILOR SPECIFICE DE MEDICINĂ FIZICĂ ȘI DE REABILITARE, INCLUSE ÎN ZILELE DE TRATAMENT DECONTATE DE CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE LUNA ........ ANUL ...... Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului .................................. (nume și prenume) *) conform lit. A, pct. 1, pct. 1.3 din Anexa nr. 10 la Ordinul MS/CNAS nr. 397/836/
2. **) conform lit. A, pct. 1, subpct. 1.3.1 din Anexa nr. 10 la Ordinul MS/CNAS nr. 397/836/2018 și art. 1 alin.

(7)lit. b) din Anexa nr. 11 la Ordinul MS/CNAS nr. 397/836/

1. NOTĂ: Desfășurătoarele din Anexa 2-l se întocmesc lunar și se transmit în format electronic (cu semnătură electronică extinsă/calificată) la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale și pentru cazurile care reprezintă accidente de muncă și boli profesionale; pentru cazurile prezentate ca urmare a situațiilor în care au fost aduse prejudicii sau daune sănătății de către alte persoane, precum și daune sănătății propriei persoane, din culpă - dacă la nivelul furnizorilor există documente în acest sens. ... Anexa nr. 2-m 1.
2. Desfășurător lunar al serviciilor de acupunctură-consultații din pachetul de servicii medicale de bază efectuate în ambulatoriul de specialitate clinic și decontate din fondul alocat asistenței medicale de medicină fizică și de reabilitare LUNA .......... ANUL .......... *) tariful/consultație pentru serviciile de acupunctură este prevăzut la lit. B, pct. 8, subpct. 8.1 din Anexa 7 la Ordinul MS/CNAS nr. 397/836/2018; **) se decontează în conformitate cu prevederile art. 6 alin.

(4)din Anexa nr. 8 la Ordinul MS/CNAS nr. 397/836/2018; ... 1.2. Desfășurător lunar al serviciilor de acupunctură din pachetul de servicii medicale de bază efectuate în ambulatoriul de specialitate clinic (cure finalizate) și decontate din fondul alocat asistenței medicale de medicină fizică și de reabilitare LUNA .......... ANUL ......... Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului .................................... (nume și prenume) *) Tariful pe serviciu medical-caz pentru serviciile de acupunctură este prevăzut la lit. B, pct. 8, subpct. 8.2 din Anexa 7 la Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 397/836/2018; Pentru un număr mediu al zilelor de tratament realizat mai mare sau egal cu 8,5, decontarea cazurilor finalizate se realizează la tariful pe serviciu medical-caz contractat; Pentru un număr mediu al zilelor de tratament realizat mai mic de 8,5, decontarea lunară a serviciilor medicale - cazuri finalizate se face la un tarif stabilit conform formulei: Tarif contractat (140 lei) x nr. mediu al zilelor de tratament realizate/10 (număr mediu zile de tratament contractat); Numărul mediu al zilelor de tratament realizat într-o lună se calculează împărțind numărul total al zilelor de tratament efectuate, corespunzătoare cazurilor finalizate la numărul de servicii de acupunctură - cazuri finalizate și raportate în luna respectivă. **) Se decontează în conformitate cu prevederile art. 6 alin.

(4)din Anexa nr. 8 la Ordinul MS/CNAS nr. 397/836/2018; ***) Pentru curele de tratament întrerupte, în col. C9 se specifica motivul întreruperii curei de tratament conform art. 6 alin.

(4)din Anexa nr. 8 la Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 397/836/2018; ... NOTĂ: Desfășurătoarele din Anexa 2-m se întocmesc lunar și se transmit în format electronic (cu semnătură electronică extinsă/calificată) la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale. Anexa nr. 2-n Casa de asigurări de sănătate ........................ Furnizorul de servicii medicale ...................... Localitatea .......................................... Județul .............................................. Borderou centralizator cuprinzând evidența numărului de bilete de trimitere pentru servicii medicale clinice, de acupunctură, de îngrijiri paliative în ambulatoriu și de medicină fizică și de reabilitare din pachetul de servicii medicale de bază, efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie/medicilor din ambulatoriu LUNA .......... ANUL ......... Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale ..................................... (nume și prenume) *) se completează după caz, codul numeric personal/codul unic de identificare al asiguratului, numărul de identificare personal/codul unic de identificare - pentru pacienții statelor membre ale Uniunii Europene/din Spațiul Economic European/Confederației Elvețiene beneficiari de formulare/documente europene, pentru pacienții din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății și pentru pacienții din statele membre ale Uniunii Europene/Spațiului Economic European/Confederația Elvețiană titulari ai cardului european de asigurări sociale de sănătate. NOTĂ: Borderoul centralizator din Anexa 2-n se întocmește lunar și se transmite în format electronic (cu semnătură electronică extinsă/calificată) la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale. Anexa nr. 3-a CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE ............................ 1.

1. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANȚATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE AL SPITALULUI ............ PENTRU PERIOADA 1-15 ...... LUNA ...... ANUL ..... CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE Președinte - Director general, ............................. *) validarea cazurilor rezolvate se face de către CAS, conform reglementărilor legale în vigoare. NOTĂ: Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relație contractuală, în format electronic din PIAS/SIUI. ... 1.2.
2. DESFĂȘURĂTOR DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANȚATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE AL SPITALULUI ................ PENTRU LUNA ....... ANUL ........ În coloanele C1-C7 se regăsesc informații corespunzătoare cazurilor externate, raportate și validate. Validarea cazurilor rezolvate se face de către CAS conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere și confirmarea cazurilor din punct de vedere al datelor clinice și medicale la nivel de pacient de către Școala Națională de Sănătate Publică, Management și Perfecționare în Domeniul Sanitar București, conform prevederilor stabilite prin ordin al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate. *) se ordonează cronologic în funcție de data externării pentru cazurile externate și raportate la CAS pentru luna respectivă; se completează în cifre. (ex. 10 aprilie 2018, ora 10:50 se va completa 10.04.18.10:50) **) Tipul de caz externat și raportat la CAS, se completează după caz, astfel: – "0" pentru cazul externat nevalidat ... – "1" pentru cazul externat validat; ... – "3" pentru cazul externat validat reinternat sau transferat, fără avizul comisiei de analiză (reprezintă cazuri care au fost raportate lunar, cazuri care nu au mai fost raportate, cazuri care au fost raportate de spital, dar care ca urmare a raportării trimestriale de către alte spitale a unor cazuri care nu au mai fost raportate, se constată că acesta reprezintă caz externat reinternat sau transferat); ... – "12" pentru cazul externat nevalidat, reinternat sau transferat ... ***) Total col. C2 = nr. total Foi de Observație Clinică Generală = Nr. cazuri externate și raportate la CAS; NOTĂ: Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relație contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI. ... 1.2.
3. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANȚATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE AL SPITALULUI .......... PENTRU LUNA ........ ANUL ...... CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE Președinte - Director general, ............................. *) validarea cazurilor rezolvate se face de către CAS conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere și confirmarea cazurilor din punct de vedere al datelor clinice și medicale la nivel de pacient de către Școala Națională de Sănătate Publică, Management și Perfecționare în Domeniul Sanitar București, conform prevederilor stabilite prin ordin al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate. **) conform art. 96 alin.

(3)și

(4)din anexa nr. 2 la HG nr. 140/

1. NOTĂ: Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relație contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI. ... 1.3.
2. DESFĂȘURĂTOR DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANȚATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE AL SPITALULUI ...... PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ........ ANUL ........ În coloanele C1-C7 se regăsesc informații corespunzătoare cazurilor externate, raportate și validate. Validarea cazurilor rezolvate se face de către CAS conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere și confirmarea cazurilor din punct de vedere al datelor clinice și medicale la nivel de pacient de către Școala Națională de Sănătate Publică, Management și Perfecționare în Domeniul Sanitar București, conform prevederilor stabilite prin ordin al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate. *) se ordonează cronologic în funcție de data externării, pentru perioada aferentă trimestrului respectiv, precum și pentru perioada de la 1 aprilie 2018 și până la începutul trimestrului respectiv; se completează în cifre. (ex. 10 aprilie 2018, ora 10:50 se va completa 10.04.18.10:50) **) Tipul de caz externat și raportat la CAS, se completează după caz, astfel: – "0" pentru cazul invalidat; ... – "1" pentru cazul externat validat; ... – "2" pentru cazul externat validat, reinternat sau transferat, care a primit avizul comisiei de analiză conform art. 96 alin.

(3)și

(4)din Anexa nr. 2 la HG nr. 140/

1. ... – "3" pentru cazul externat validat, reinternat sau transferat, fără avizul comisiei de analiză (reprezintă cazuri care au fost raportate lunar, cazuri care nu au mai fost raportate, cazuri care au fost raportate de spital, dar care ca urmare a raportării trimestriale de către alte spitale a unor cazuri care nu au mai fost raportate, se constată că acesta reprezintă caz externat reinternat sau transferat); ... – "11" pentru cazul externat nevalidat, reinternat sau transferat, care a primit avizul comisiei de analiză ... – "12" pentru cazul externat nevalidat, reinternat sau transferat ... ***) Total col. C2 = nr. total Foi de Observație Clinică Generală = Nr. cazuri externate și raportate. NOTĂ: Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relație contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI. ... 1.3.
2. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANȚATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE AL SPITALULUI ........ PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ............. ANUL .......... CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE Președinte - Director general, ............................. *) validarea cazurilor rezolvate se face de către CAS conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere și confirmarea cazurilor din punct de vedere al datelor clinice și medicale la nivel de pacient de către Școala Națională de Sănătate Publică, Management și Perfecționare în Domeniul Sanitar București, conform prevederilor stabilite prin ordin al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate. **) conform art. 96 alin.

(3)și

(4)din Anexa nr. 2 la HG nr. 140/2018; nr. cazuri care au fost raportate lunar, nr. cazuri care nu au mai fost raportate, nr. cazuri care au fost raportate de spital, dar care ca urmare a raportării trimestriale de către alte spitale a unor cazuri care nu au mai fost raportate, se constată că acestea reprezintă cazuri externate reinternate sau transferate; NOTĂ: Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relație contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI. ... Anexa nr. 3-b Județul ..................... ..................... Localitatea ....................................... Furnizor de servicii medicale ..................... 1.1. RAPORT PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, FINANȚATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE, PENTRU PERIOADA 1-15 LUNA ............ ANUL ....... Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului .................................... (nume și prenume) *1) Conform Anexei nr. 23 A la Ordinul MS/CNAS nr. 397/836/2018; *2) Conform Anexei nr. 23 A la Ordinul MS/CNAS nr. 397/836/2018; *) Se completează cu numărul de cazuri externate, raportate și validate de casa de asigurări de sănătate, prevăzute în coloana C3 raportul 1.1 din anexa 3-a. **) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 15 alin.

(2)din Anexa nr. 23 la Ordinul MS/CNAS nr. 397/836/

1. NOTĂ: Formularul se întocmește lunar și se transmite la casa de asigurări de sănătate cu semnătură electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești. ... 1.2.
2. DESFĂȘURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, FINANȚATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE, PENTRU LUNA ....... ANUL ...... *1) Conform anexei nr. 23 A la Ordinul MS/CNAS nr. 397/836/2018; În coloanele C1-C7 se regăsesc informații corespunzătoare cazurilor externate, raportate și validate. Validarea cazurilor rezolvate se face de către CAS conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere și confirmarea cazurilor din punct de vedere al datelor clinice și medicale la nivel de pacient de către Școala Națională de Sănătate Publică, Management și Perfecționare în Domeniul Sanitar București, conform prevederilor stabilite prin ordin al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate. *) Se ordonează cronologic în funcție de data externării pentru cazurile externate, raportate și validate pentru luna respectivă; se completează în cifre. (ex. 10 aprilie 2018, ora 10:50 se va completa 10.04.18.10:50) **) Tipul de caz externat, raportat și validat se completează după caz, astfel: – "1" pentru cazul externat validat; ... – "3" pentru cazul externat validat, reinternat sau transferat, fără avizul comisiei de analiză (reprezintă cazuri care au fost raportate lunar, cazuri care nu au mai fost raportate, cazuri care au fost raportate de spital, dar care ca urmare a raportării trimestriale de către alte spitale a unor cazuri care nu au mai fost raportate, se constată că acesta reprezintă caz externat reinternat sau transferat); ... ***) Total col. C2 = nr. total Foi de Observație Clinică Generală = Nr. cazuri externate decontate; ****) Suma realizată se calculează corespunzător unui caz notat în col. C7, astfel: cu cifra "1" conform formulei: C9=C6xC8; cu cifra "3" conform formulei: C9=C6xC8x10%; Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin.

(1), lit. a), punctul 1 din Anexa nr. 23 la Ordinul MS/CNAS nr. 397/836/2018; *****) Total coloana C6 = număr cazuri ponderate corespunzătoare cazurilor externate, raportate și validate și este egal cu coloana C6 din tabelul 1.2.1 din anexa 3-a. Numărul cazurilor ponderate pe secție se calculează prin însumarea valorilor relative ale DRG-urilor corespunzătoare cazurilor externate din secție. NOTĂ: Desfășurătorul se întocmește lunar și se transmite la casa de asigurări de sănătate cu semnătură electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești. ... 1.2.

1. RAPORT PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, FINANȚATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE, PENTRU LUNA .... ANUL ..... Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului ............................... (nume și prenume) *1) Numărul cazurilor ponderate pe secție se calculează prin însumarea valorilor relative ale DRG - urilor corespunzătoare cazurilor externate din secție. Total col. C2 + total col. C3 </= total col. C6 din desfășurătorul 1.2.1 din anexa 3-b. *2) Conform anexei 23 A la Ordinul MS/CNAS nr. 397/836/2018; *3) Suma realizată se calculează conform formulei C5 = (C2 x C4) + (C3 x C4 x 10%). Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 lit. a) punctul 1 din anexa 23 la Ordinul MS/CNAS nr. 397/836/
2. Suma rămasă de plată pentru luna curentă reprezintă diferența dintre suma realizată din col. C5 și suma din col. C4 din raportul 1.1 din anexa 3-b corespunzător lunii pentru care se face decontarea. NOTĂ: Formularul se întocmește lunar și se transmite la casa de asigurări de sănătate cu semnătură electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești. ... 1.3.
3. DESFĂȘURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, FINANȚATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE, PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ....... ANUL ...... *1) Conform Anexei nr. 23 A la Ordinul MS/CNAS nr. 397/836/2018; În coloanele C1-C7 se regăsesc informații corespunzătoare cazurilor externate, raportate și validate. Validarea cazurilor rezolvate se face de către CAS conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere și confirmarea cazurilor din punct de vedere al datelor clinice și medicale la nivel de pacient de către Școala Națională de Sănătate Publică, Management și Perfecționare în Domeniul Sanitar București, conform prevederilor stabilite prin ordin al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate. *) Se ordonează cronologic în funcție de data externării pentru cazurile validate, pentru perioada aferentă trimestrului respectiv, precum și pentru perioada de la 1 aprilie 2018 și până la sfârșitul trimestrului respectiv; se completează în cifre. (ex. 10 aprilie 2018, ora 10:50 se va completa 10.04.18.10:50) **) Tipul de caz externat, raportat și validat se completează după caz, astfel: – "1" pentru cazul externat validat; ... – "2" pentru cazul externat validat, reinternat sau transferat, care a primit avizul comisiei de analiză conform art. 96 alin.

(3)și

(4)din Anexa nr. 2 la HG nr. 140/2018; ... – "3" pentru cazul externat validat, reinternat sau transferat, fără avizul comisiei de analiză (reprezintă cazuri care au fost raportate lunar, cazuri care nu au mai fost raportate, cazuri care au fost raportate de spital, dar care ca urmare a raportării trimestriale de către alte spitale a unor cazuri care nu au mai fost raportate, se constată că acesta reprezintă caz externat reinternat sau transferat); ... ***) Total col. C2 = nr. total Foi de Observație Clinică Generală = Nr. cazuri externate decontate; ****) Suma realizată se calculează corespunzător unui caz notat în col. C7, astfel: cu cifra "1" conform formulei: C9=C6xC8; cu cifra "2" conform formulei: C9=C6xC8; cu cifra "3" conform formulei: C9=C6xC8x10%; Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 lit. a), punctul 2 din Anexa nr. 23 la Ordinul MS/CNAS nr. 397/836/2018; Regularizarea trimestrului IV se face până la data de 20 decembrie a anului în curs pentru serviciile medicale realizate și raportate conform contractului de furnizare de servicii medicale până la data de 30 noiembrie a anului în curs, urmând ca regularizarea finală a trimestrului IV să se efectueze în luna ianuarie a anului următor. *****) Total coloana C6 = număr cazuri ponderate corespunzătoare cazurilor externate, raportate și validate și este egal cu coloana C6 din tabelul 1.3.1 din anexa 3-a. Numărul cazurilor ponderate pe secție se calculează prin însumarea valorilor relative ale DRG-urilor corespunzătoare cazurilor externate din secție. NOTĂ: Desfășurătorul se întocmește trimestrial și se transmite la casa de asigurări de sănătate cu semnătură electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești. ... 1.3.2. RAPORT PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, FINANȚATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE, PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ........ ANUL ...... Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului .................................... (nume și prenume) *) Conform art. 96 alin.

(3)și

(4)din Anexa nr. 2 la HG nr. 140/

1. **) Număr de cazuri care au fost raportate lunar, număr de cazuri care nu au mai fost raportate, număr de cazuri care au fost raportate de spital, dar care, ca urmare a raportării trimestriale de către alte spitale a unor cazuri care nu au mai fost raportate, se constată că reprezintă cazuri externate reinternate sau transferate. *1) Numărul cazurilor ponderate pe secție se calculează prin însumarea valorilor relative ale DRG - urilor corespunzătoare cazurilor externate din secție. Total col. C5 </= total col. C6 din desfășurătorul 1.3.1 din anexa 3-b. *2) Conform anexei 23 A la Ordinul MS/CNAS nr. 397/836/2018; *3) Suma realizată se calculează conform formulei C7 = [(C2 + C3) x C6] + (C4 x C6 x 10%). Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 lit. a) punctul 2 din anexa 23 la Ordinul MS/CNAS nr. 397/836/
2. Regularizarea trimestrului IV se face până la data de 20 decembrie a anului în curs pentru serviciile medicale realizate și raportate conform contractului de furnizare de servicii medicale până la data de 30 noiembrie a anului în curs, urmând ca regularizarea finală a trimestrului IV să se efectueze în luna ianuarie a anului următor. NOTĂ: Formularul se întocmește trimestrial și se transmite la casa de asigurări de sănătate cu semnătură electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești. ... Anexa nr. 3-c CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE........... 1.
3. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF PE ZI DE SPITALIZARE AL SPITALULUI ........... PENTRU PERIOADA 1-15 LUNA ........ ANUL ............ CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE Președinte - Director general, ............................. *) Secții/compartimente de cronici, prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată de MS. **) Validarea cazurilor rezolvate se face de către CAS, conform reglementărilor legale în vigoare. ***) Se completează cu numărul de zile de spitalizare validate de casa de asigurări de sănătate, în cazul spitalelor/secțiilor cu internări obligatorii pentru bolnavii aflați sub incidența art. 109,art. 110,art. 124 și art. 125 din Legea nr. 286/2009 privind Codul penal, cu modificările și completările ulterioare și internările dispuse prin ordonanța procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, pentru bolnavii care necesită asistență medicală spitalicească de lungă durată (ani), precum și pentru secțiile/compartimentele de neonatologie - prematuri din maternitățile de gradul II și III (cod de secție 1222.1 și 1222.2), pneumoftiziologie adulți și copii (cod de secție 1301 și 1302), psihiatrie cronici (cod de secție 1333.1 și 1333.2) NOTĂ: Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relație contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI. ... 1.
4. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF PE ZI DE SPITALIZARE AL SPITALULUI............... PENTRU LUNA............ANUL........... 1.2.a *) Secții/compartimente de cronici prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată de MS. **) validarea cazurilor rezolvate se face de către CAS conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere și confirmarea cazurilor din punct de vedere al datelor clinice și medicale la nivel de pacient de către Școala Națională de Sănătate Publică, Management și Perfecționare în Domeniul Sanitar București, conform prevederilor stabilite prin ordin al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate. ***) conform art. 96 alin.

(3)și

(4)din anexa nr. 2 la HG nr. 140/2018; ... 1.2.b CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE Președinte - Director general, ............................. *) În cazul spitalelor/secțiilor cu internări obligatorii pentru bolnavii aflați sub incidența art. 109,art. 110,art. 124 și art. 125 din Legea nr. 286/2009 privind Codul penal, cu modificările și completările ulterioare și internările dispuse prin ordonanța procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, pentru bolnavii care necesită asistență medicală spitalicească de lungă durată (ani), precum și pentru secțiile/compartimentele de neonatologie - prematuri din maternitățile de gradul II și III (cod de secție 1222.1 și 1222.2), pneumoftiziologie adulți și copii (cod de secție 1301 și 1302), psihiatrie cronici (cod de secție 1333.1 1333.2) **) Validarea zilelor de spitalizare se face de către casa de asigurări de sănătate conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere, după caz, și numărul de cazuri externate și raportate, confirmate din punct de vedere al datelor clinice și medicale la nivel de pacient de către Școala Națională de Sănătate Publică, Management și Perfecționare în Domeniul Sanitar București conform prevederilor stabilite prin ordin al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate. NOTĂ: Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relație contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI. ... ... 1.3. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF PE ZI DE SPITALIZARE AL SPITALULUI ........... PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE .......... ANUL ........ 1.3.a *) Secții/compartimente de cronici, prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată de MS. **) validarea cazurilor rezolvate se face de către CAS conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere și confirmarea cazurilor din punct de vedere al datelor clinice și medicale la nivel de pacient de către Școala Națională de Sănătate Publică, Management și Perfecționare în Domeniul Sanitar București, conform prevederilor stabilite prin ordin al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate. ***) conform art. 96 alin.

(3)și

(4)din anexa nr. 2 la HG nr. 140/2018; nr. cazuri care au fost raportate lunar, nr. cazuri care nu au mai fost raportate, nr. cazuri care au fost raportate de spital, dar care ca urmare a raportării trimestriale de către alte spitale a unor cazuri care nu au mai fost raportate, se constată că acestea reprezintă cazuri externate reinternate sau transferate; ... 1.3.b CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE Președinte - Director general, ............................. *) În cazul spitalelor/secțiilor cu internări obligatorii pentru bolnavii aflați sub incidența art. 109,art. 110,art. 124 și art. 125 din Legea nr. 286/2009 privind Codul penal, cu modificările și completările ulterioare și internările dispuse prin ordonanța procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, pentru bolnavii care necesită asistență medicală spitalicească de lungă durată (ani), precum și pentru secțiile/compartimentele de neonatologie - prematuri din maternitățile de gradul II și III (cod de secție 1222.1 și 1222.2), pneumoftiziologie adulți și copii (cod de secție 1301 și 1302), psihiatrie cronici (cod de secție 1333.1, 1333.2). **) Validarea zilelor de spitalizare se face de către casa de asigurări de sănătate conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere, după caz, și numărul de cazuri externate și raportate, confirmate din punct de vedere al datelor clinice și medicale la nivel de pacient de către Școala Națională de Sănătate Publică, Management și Perfecționare în Domeniul Sanitar București conform prevederilor stabilite prin ordin al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate. NOTĂ: Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relație contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI. ... ... 1.4.

1. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE MEDICALE PALIATIVE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, PENTRU PERIOADA 1-15 LUNA ....... ANUL ....... CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE Președinte - Director general, ............................. *) Secția/Compartimentul de îngrijiri paliative prevăzut ca structură distinctă în structura spitalului aprobată/avizată de MS. **) Validarea zilelor de spitalizare se face de către CAS, conform reglementărilor legale în vigoare. NOTĂ: Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relație contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI. ... 1.4.
2. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE MEDICALE PALIATIVE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, PENTRU LUNA ..... ANUL ............ CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE Președinte - Director general, ............................. *) Secția/Compartimentul de îngrijiri paliative prevăzut ca structură distinctă în structura spitalului aprobată/avizată de MS. **) Validarea zilelor de spitalizare se face de către CAS, conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere, după caz, și numărul de cazuri externate și raportate, confirmate din punct de vedere al datelor clinice și medicale la nivel de pacient comunicate de către Școala Națională de Sănătate Publică, Management și Perfecționare în Domeniul Sanitar București conform prevederilor stabilite prin ordin al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate. NOTĂ: Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relație contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI. ... 1.4.
3. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE MEDICALE PALIATIVE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, PENTRU TRIMESTRUL ......... ANUL ......... CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE Președinte - Director general, ............................. *) Secția/Compartimentul de îngrijiri paliative prevăzut ca structură distinctă în structura spitalului aprobată/avizată de MS. **) Validarea zilelor de spitalizare se face de către CAS, conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere, după caz, și numărul de cazuri externate și raportate, confirmate din punct de vedere al datelor clinice și medicale la nivel de pacient comunicate de către Școala Națională de Sănătate Publică, Management și Perfecționare în Domeniul Sanitar București conform prevederilor stabilite prin ordin al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate. NOTĂ: Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relație contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI. ... Anexa nr. 3-d Județul .................................... Localitatea ................................ Furnizor de servicii medicale .............. 1.
4. RAPORT PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI ACORDATE ÎN SECȚIILE ȘI COMPARTIMENTELE DE CRONICI DIN SPITALE, PENTRU PERIOADA 1-15 LUNA ....... ANUL .......... Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului ................................ (nume și prenume) *) Secții/compartimente de cronici, prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată de MS. **) Se completează cu numărul de cazuri externate, raportate și validate de casa de asigurări de sănătate, prevăzute în coloana C2 raportul 1.1 din anexa 3-c. ***) Se completează cu numărul de zile de spitalizare efectiv realizate, raportate și validate de casa de asigurări de sănătate, în cazul spitalelor/secțiilor cu internări obligatorii pentru bolnavii aflați sub incidența art. 109,art. 110,art. 124 și art. 125 din Legea nr. 286/2009 privind Codul penal, cu modificările și completările ulterioare și internările dispuse prin ordonanța procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, pentru bolnavii care necesită asistență medicală spitalicească de lungă durată (ani), precum și pentru secțiile/compartimentele de neonatologie - prematuri din maternitățile de gradul II și III (cod de secție 1222.1 și 1222.2), pneumoftiziologie adulți și copii (cod de secție 1301 și 1302), psihiatrie cronici (cod de secție 1333.1, 1333.2) ****) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 15 alin.

(2)din Anexa nr. 23 la Ordinul MS/CNAS nr. 397/836/2018; *1) durata de spitalizare din anexa nr. 25 la Ordinul MS/CNAS nr. 397/836/2018; NOTĂ: Formularul se întocmește lunar și se transmite la casa de asigurări de sănătate cu semnătură electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești. ... 1.2. RAPORT PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI ACORDATE ÎN SECȚIILE ȘI COMPARTIMENTELE DE CRONICI DIN SPITALE, PENTRU LUNA .... ANUL ......... 1.2.a *) Secții/compartimente de cronici, prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată de MS. **) Suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 lit.

1. b)pct. b1) subpct. 1 din Anexa nr. 23 la Ordinul MS/CNAS nr. 397/836/2018; *1) Coloana C2 </= coloana C3 din tabelul 1.2.a din anexa 3 - c. Coloana C3 </= coloana C4 din tabelul 1.2.a din anexa 3 - c. *2) Durata de spitalizare din anexa nr. 25 la Ordinul MS/CNAS nr. 397/836/2018 dacă durata efectiv realizată aferentă cazurilor raportate și validate de CAS este mai mare decât aceasta sau durata efectiv realizată aferentă cazurilor raportate și validate de CAS dacă aceasta este mai mică decât durata prevăzută din anexa nr. 25 la Ordinul MS/CNAS nr. 397/836/2018. ... 1.2.b *) în cazul spitalelor/secțiilor cu internări obligatorii pentru bolnavii aflați sub incidența art. 109,art. 110,art. 124 și art. 125 din Legea nr. 286/2009 privind Codul penal, cu modificările și completările ulterioare și internările dispuse prin ordonanța procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, pentru bolnavii care necesită asistență medicală spitalicească de lungă durată (ani), precum și pentru secțiile/compartimentele de neonatologie - prematuri din maternitățile de gradul II și III (cod de secție 1222.1 și 1222.2), pneumoftiziologie adulți și copii (cod de secție 1301 și 1302), psihiatrie cronici (cod de secție 1333.1, 1333.2) **) Coloana C2 </= coloana C3 din tabelul 1.2.b din anexa 3 - c. ***) suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 lit.
2. b)pct. b1) din Anexa nr. 23 la Ordinul MS/CNAS nr. 397/836/2018; Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului ................................ (nume și prenume) NOTĂ: Formularul se întocmește lunar și se transmite la casa de asigurări de sănătate cu semnătură electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești. ... ... 1.3. RAPORT PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI ACORDATE ÎN SECȚIILE ȘI COMPARTIMENTELE DE CRONICI DIN SPITALE, PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ....... ANUL ........ 1.3.a *) Secții/compartimente de cronici, prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului, aprobată/avizată de MS. **) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 lit.
3. b)pct. b1) subpct. 2 din Anexa nr. 23 la Ordinul MS/CNAS nr. 397/836/2018; *1) Coloana C2 + coloana C3 + coloana C4 </= coloana C3 + coloana C4 + coloana C5 din tabelul 1.3.a din anexa 3 - c. *2) Durata de spitalizare din anexa nr. 25 la Ordinul MS/CNAS nr. 397/836/2018 dacă durata efectiv realizată aferentă cazurilor raportate și validate de CAS este mai mare decât aceasta sau durata efectiv realizată aferentă cazurilor raportate și validate de CAS dacă aceasta este mai mică decât durata prevăzută din anexa nr. 25 la Ordinul MS/CNAS nr. 397/836/2018. ... 1.3.b Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului ................................ (nume și prenume) *) în cazul spitalelor/secțiilor cu internări obligatorii pentru bolnavii aflați sub incidența art. 109,art. 110,art. 124 și art. 125 din Legea nr. 286/2009 privind Codul penal, cu modificările și completările ulterioare și internările dispuse prin ordonanța procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, pentru bolnavii care necesită asistență medicală spitalicească de lungă durată (ani), precum și pentru secțiile/compartimentele de neonatologie - prematuri din maternitățile de gradul II și III (cod de secție 1222.1 și 1222.2), pneumoftiziologie adulți și copii (cod de secție 1301 și 1302), psihiatrie cronici (cod de secție 1333.1, 1333.2) **) Coloana C2 </= coloana C3 din tabelul 1.3.b din anexa 3 - c. ***) suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 lit.
4. b)pct. b1) din Anexa nr. 23 la Ordinul MS/CNAS nr. 397/836/2018; Regularizarea trimestrului IV se face până la data de 20 decembrie a anului în curs pentru serviciile medicale realizate și raportate conform contractului de furnizare de servicii medicale până la data de 30 noiembrie a anului în curs, urmând ca regularizarea finală a trimestrului IV să se efectueze în luna ianuarie a anului următor. NOTĂ: Formularul se întocmește trimestrial și se transmite la casa de asigurări de sănătate cu semnătură electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești. ... ... 1.4.1. RAPORT PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE PALIATIVE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, PENTRU PERIOADA 1-15 LUNA ........ ANUL ....... Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului ................................... (nume și prenume) *) Secția/Compartimentul de îngrijiri paliative prevăzut ca structură distinctă în structura spitalului aprobată/avizată de MS. **) Coloana C2 </= coloana C2 din tabelul 1.4.1 din anexa 3 - c. ***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 15 alin.

(2)din Anexa nr. 23 la Ordinul MS/CNAS nr. 397/836/2018. NOTĂ: Formularul se întocmește lunar și se transmite la casa de asigurări de sănătate cu semnătură electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești. ... 1.4.2. RAPORT PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE PALIATIVE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, PENTRU LUNA............ Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului .................................... (nume și prenume) *) Secția/Compartimentul de îngrijiri paliative prevăzut ca structură distinctă în structura spitalului aprobată/avizată de MS. **) Coloana C2 </= coloana C2 din tabelul 1.4.2 din anexa 3 - c. ***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 lit.

1. b)pct. b2) subpct. 1 din Anexa nr. 23 la Ordinul MS/CNAS nr. 397/836/2018. NOTĂ: Formularul se întocmește lunar și se transmite la casa de asigurări de sănătate cu semnătură electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești. ... 1.4.3. RAPORT PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE PALIATIVE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, PENTRU TRIMESTRUL ......... ANUL ........ Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului .................................. (nume și prenume) *) Secția/Compartimentul de îngrijiri paliative prevăzut ca structură distinctă în structura spitalului aprobată/avizată de MS. **) Coloana C2 </= coloana C2 din tabelul 1.4.3 din anexa 3 - c. ***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 lit.
2. b)pct. b2) subpct. 2 din Anexa nr. 23 la Ordinul MS/CNAS nr. 397/836/2018. NOTĂ: Formularul se întocmește trimestrial și se transmite la casa de asigurări de sănătate cu semnătură electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești. ... Anexa nr. 3-e CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE ......... 1.1. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF MEDIU PE CAZ REZOLVAT AL SPITALULUI .......... PENTRU PERIOADA 1-15 LUNA ....... ANUL ................ CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE Președinte - Director general, .............................. *) Secții/Compartimente de acuți prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată prin ordin al ministrului sănătății, din spitale care nu se regăsesc în anexa 23 A la Ordinul MS/CNAS nr. 397/836/2018. **) validarea cazurilor rezolvate se face de către CAS, conform reglementărilor legale în vigoare. NOTĂ: Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relație contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI. ... 1.2.1. DESFĂȘURĂTOR DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF MEDIU PE CAZ REZOLVAT, AL SPITALULUI ........... PENTRU LUNA ........ ANUL ........ În coloanele C1 - C5 se regăsesc informații corespunzătoare cazurilor externate, raportate și validate. Validarea cazurilor rezolvate se face de către casa de asigurări de sănătate conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere și confirmarea cazurilor din punct de vedere al datelor clinice și medicale la nivel de pacient comunicate de către Școala Națională de Sănătate Publică, Management și Perfecționare în Domeniul Sanitar București conform prevederilor stabilite prin ordin al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate. *) se ordonează cronologic în funcție de d