{"html": "<div class=\"lf-doc\"><p class=\"lf-p\">*) se ordonează cronologic în funcție de data externării, pentru cazurile externate și raportate la CAS pentru luna respectivă; se completează în cifre. (ex. 10 aprilie 2018, ora 10:50 se va completa 10.04.18.10:50) **) Tipul de caz externat și raportat la CAS, se completează după caz, astfel: – \"0\" pentru cazul invalidat; ... – \"1\" pentru cazul externat validat; ... – \"3\" pentru cazul externat validat reinternat sau transferat, fără avizul comisiei de analiză (reprezintă cazuri care au fost raportate lunar, cazuri care nu au mai fost raportate, cazuri care au fost raportate de spital, dar care ca urmare a raportării trimestriale de către alte spitale a unor cazuri care nu au mai fost raportate, se constată că acesta reprezintă caz externat reinternat sau transferat); ... – \"12\" pentru cazul externat nevalidat, reinternat sau transferat. ... ***) Total col. C2 = nr. total Foi de Observație Clinică Generală = Nr. cazuri externate și raportate la CAS.</p>\n<p class=\"lf-p\">NOTĂ:</p>\n<p class=\"lf-p\">Desfășurătorul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relație contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI. ...</p>\n<p class=\"lf-p\">1.2.2.</p>\n<p class=\"lf-p\">RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF MEDIU PE CAZ REZOLVAT AL SPITALULUI ........... PENTRU LUNA ......... ANUL ...........</p>\n<p class=\"lf-p\">CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE Președinte - Director general, ........................... *) Secții/Compartimente de acuți prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată prin ordin al ministrului sănătății, din spitale care nu se regăsesc în anexa 23 A la Ordinul MS/CNAS nr. 397/836/2018. **) Validarea cazurilor rezolvate se face de către casa de asigurări de sănătate conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere și confirmarea cazurilor din punct de vedere al datelor clinice și medicale la nivel de pacient comunicate de către Școala Națională de Sănătate Publică, Management și Perfecționare în Domeniul Sanitar București conform prevederilor stabilite prin ordin al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate. ***) conform art. 96 alin. (3) și (4) din anexa nr. 2 la HG nr. 140/2018;</p>\n<p class=\"lf-p\">NOTĂ:</p>\n<p class=\"lf-p\">Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relație contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI. ...</p>\n<p class=\"lf-p\">1.3.1.</p>\n<p class=\"lf-p\">DESFĂȘURĂTOR DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF MEDIU PE CAZ REZOLVAT, AL SPITALULUI .......... PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ....... ANUL ........</p>\n<p class=\"lf-p\">În coloanele C1 - C5 se regăsesc informații corespunzătoare cazurilor externate, raportate și validate. Validarea cazurilor rezolvate se face de către casa de asigurări de sănătate conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere și confirmarea cazurilor din punct de vedere al datelor clinice și medicale la nivel de pacient comunicate de către Școala Națională de Sănătate Publică, Management și Perfecționare în Domeniul Sanitar București conform prevederilor stabilite prin ordin al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate. *) Se ordonează cronologic în funcție de data externării, pentru perioada aferentă trimestrului respectiv, precum și pentru perioada de la 1 aprilie 2018 și până la sfârșitul trimestrului respectiv; se completează în cifre. (ex. 10 aprilie 2018, ora 10:50 se va completa 10.04.18.10:50) **) Tipul de caz externat și raportat la CAS, se completează după caz, astfel: – \"0\" pentru cazul invalidat; ... – \"1\" pentru cazul externat validat; ... – \"2\" pentru cazul externat validat, reinternat sau transferat, care a primit avizul comisiei de analiză conform art. 96 alin. (3) și (4) din Anexa nr. 2 la HG nr. 140/2018; ... – \"3\" pentru cazul externat validat, reinternat sau transferat, fără avizul comisiei de analiză (reprezintă cazuri care au fost raportate lunar, cazuri care nu au mai fost raportate, cazuri care au fost raportate de spital, dar care ca urmare a raportării trimestriale de către alte spitale a unor cazuri care nu au mai fost raportate, se constată că acesta reprezintă caz externat reinternat sau transferat); ... – \"11\" pentru cazul externat nevalidat, reinternat sau transferat, care a primit avizul comisiei de analiză ... – \"12\" pentru cazul externat nevalidat, reinternat sau transferat. ... ***) Total col. C2 = nr. total Foi de Observație Clinică Generală = Nr. cazuri externate și raportate la CAS.</p>\n<p class=\"lf-p\">NOTĂ:</p>\n<p class=\"lf-p\">Desfășurătorul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relație contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI. ...</p>\n<p class=\"lf-p\">1.3.2.</p>\n<p class=\"lf-p\">RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF MEDIU PE CAZ REZOLVAT, AL SPITALULUI ........ PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ............. ANUL ...........</p>\n<p class=\"lf-p\">CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE Președinte - Director general, ............................ *) Secții/Compartimente de acuți prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată de MS, din spitale care nu se regăsesc în anexa 23 A la Ordinul MS/CNAS nr. 397/836/2018. **) validarea cazurilor rezolvate se face de către CAS conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere și confirmarea cazurilor din punct de vedere al datelor clinice și medicale la nivel de pacient de către Școala Națională de Sănătate Publică, Management și Perfecționare în Domeniul Sanitar București, conform prevederilor stabilite prin ordin al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate. ***) conform art. 96 alin. (3) și (4) din Anexa nr. 2 la HG nr. 140/2018; numărul de cazuri care au fost raportate lunar, numărul de cazuri care nu au mai fost raportate, numărul de cazuri care au fost raportate de spital, dar care ca urmare a raportării trimestriale de către alte spitale a unor cazuri care nu au mai fost raportate, se constată că acestea reprezintă cazuri externate reinternate sau transferate;</p>\n<p class=\"lf-p\">NOTĂ:</p>\n<p class=\"lf-p\">Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relație contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI. ...</p>\n<p class=\"lf-p\">Anexa nr. 3-f Județul ..............................................</p>\n<p class=\"lf-p\">Localitatea ..........................................</p>\n<p class=\"lf-p\">Furnizor de servicii medicale ........................</p>\n<p class=\"lf-p\">1.1.</p>\n<p class=\"lf-p\">RAPORT PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF MEDIU PE CAZ REZOLVAT, PENTRU PERIOADA 1-15 LUNA ..... ANUL ........</p>\n<p class=\"lf-p\">Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului ................................ (nume și prenume) *) Secții/Compartimente de acuți prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată de MS, din spitale care nu se regăsesc în anexa 23 A la Ordinul MS/CNAS nr. 397/836/2018. **) Se completează cu numărul de cazuri externate, raportate și validate de casa de asigurări de sănătate, prevăzute în coloana C3 raportul 1.1 din anexa 3-e. ***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 15 alin. (2), din Anexa nr. 23 la Ordinul MS/CNAS nr. 397/836/2018.</p>\n<p class=\"lf-p\">NOTĂ:</p>\n<p class=\"lf-p\">Formularul se întocmește lunar și se transmite la casa de asigurări de sănătate cu semnătură electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești. ...</p>\n<p class=\"lf-p\">1.2.</p>\n<p class=\"lf-p\">RAPORT PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF MEDIU PE CAZ REZOLVAT, PENTRU LUNA ........ ANUL .........</p>\n<p class=\"lf-p\">Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului ................................ (nume și prenume) *) Secții/Compartimente de acuți prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată de MS, din spitale care nu se regăsesc în anexa 23 A la Ordinul MS/CNAS nr. 397/836/2018. *1) Coloana C2 &lt;/= coloana C3 din tabelul 1.2.2 din anexa 3-e. Coloana C3 &lt;/= coloana C4 din tabelul 1.2.2 din anexa 3-e. **) Suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 lit. c) punctul 1 din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 397/836/2018;</p>\n<p class=\"lf-p\">Suma rămasă de plată pentru luna curentă reprezintă diferența dintre suma realizată din col. C5 și suma din col. C4 din raportul 1.1 din anexa 3-f corespunzător lunii pentru care se face decontarea.</p>\n<p class=\"lf-p\">NOTĂ:</p>\n<p class=\"lf-p\">Raportul se întocmește lunar și se transmite la casa de asigurări de sănătate cu semnătură electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești. ...</p>\n<p class=\"lf-p\">1.3.1.</p>\n<p class=\"lf-p\">DESFĂȘURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF MEDIU PE CAZ REZOLVAT, PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ......... ANUL ..........</p>\n<p class=\"lf-p\">Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului ................................ (nume și prenume) În coloanele C1 - C5 se regăsesc informații corespunzătoare cazurilor externate, raportate și validate. Validarea cazurilor rezolvate se face de către CAS conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere și confirmarea cazurilor din punct de vedere al datelor clinice și medicale la nivel de pacient de către Școala Națională de Sănătate Publică, Management și Perfecționare în Domeniul Sanitar București, conform prevederilor stabilite prin ordin al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate. *) Se ordonează cronologic în funcție de data externării, pentru perioada aferentă trimestrului respectiv, precum și pentru perioada de la 1 aprilie 2018 și până la începutul trimestrului respectiv; se completează în cifre. (ex. 10 aprilie 2018, ora 10:50 se va completa 10.04.18. 10:50) **) Tipul de caz externat, raportat și validat se completează după caz, astfel: – \"1\" pentru cazul externat validat; ... – \"2\" pentru cazul externat validat, reinternat sau transferat, care a primit avizul comisiei de analiză conform art. 96 alin. (3) și (4) din Anexa nr. 2 la HG nr. 140/2018; ... – \"3\" pentru cazul externat validat, reinternat sau transferat, fără avizul comisiei de analiză (reprezintă cazuri care au fost raportate lunar, cazuri care nu au mai fost raportate, cazuri care au fost raportate de spital, dar care ca urmare a raportării trimestriale de către alte spitale a unor cazuri care nu au mai fost raportate, se constată că acesta reprezintă caz externat reinternat sau transferat); ... ***) Total col. C2 = nr. total Foi de Observație Clinică Generală = Nr. cazuri externate decontate; ****) Suma realizată se calculează corespunzător unui caz notat în col. C5, astfel: cu cifra \"1\" conform formulei: C7=C6; cu cifra \"2\" conform formulei: C7=C6; cu cifra \"3\" conform formulei: C7=C6x10%;</p>\n<p class=\"lf-p\">Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 lit. c), punctul 2 din Anexa nr. 23 la Ordinul MS/CNAS nr. 397/836/2018;</p>\n<p class=\"lf-p\">Regularizarea trimestrului IV se face până la data de 20 decembrie a anului în curs pentru serviciile medicale realizate și raportate conform contractului de furnizare de servicii medicale până la data de 30 noiembrie a anului în curs, urmând ca regularizarea finală a trimestrului IV să se efectueze în luna ianuarie a anului următor.</p>\n<p class=\"lf-p\">NOTĂ:</p>\n<p class=\"lf-p\">Desfășurătorul se întocmește trimestrial și se transmite la casa de asigurări de sănătate cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești. ...</p>\n<p class=\"lf-p\">1.3.2.</p>\n<p class=\"lf-p\">RAPORT PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF MEDIU PE CAZ REZOLVAT, PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ........ ANUL ..........</p>\n<p class=\"lf-p\">Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului ................................ (nume și prenume) *) Secții/Compartimente de acuți prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată de MS, din spitale care nu se regăsesc în anexa 23 A la Ordinul MS/CNAS nr. 397/836/2018. *1) Coloana C2 &lt;/= coloana C3 din tabelul 1.3.2 din anexa 3-e. Coloana C3 &lt;/= coloana C4 din tabelul 1.3.2 din anexa 3-e. Coloana C4 &lt;/= coloana C5 din tabelul 1.3.2 din anexa 3-e. **) conform art. 96 alin. (3) și (4) din Anexa nr. 2 la HG nr. 140/2018; numărul de cazuri care au fost raportate lunar, numărul de cazuri care nu au mai fost raportate, numărul de cazuri care au fost raportate de spital, dar care ca urmare a raportării trimestriale de către alte spitale a unor cazuri care nu au mai fost raportate, se constată că acestea reprezintă cazuri externate reinternate sau transferate; ***) Suma realizată se calculează conform formulei C6 =[(C2+C3) x C5 + C4 x C5 x 10%] Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 lit. c) punctul 2 din Anexa nr. 23 la Ordinul MS/CNAS nr. 397/836/2018;</p>\n<p class=\"lf-p\">Regularizarea trimestrului IV se face până la data de 20 decembrie a anului în curs pentru serviciile medicale realizate și raportate conform contractului de furnizare de servicii medicale până la data de 30 noiembrie a anului în curs, urmând ca regularizarea finală a trimestrului IV să se efectueze în luna ianuarie a anului următor.</p>\n<p class=\"lf-p\">NOTĂ:</p>\n<p class=\"lf-p\">Raportul se întocmește trimestrial și se transmite la casa de asigurări de sănătate cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești. ...</p>\n<p class=\"lf-p\">Anexa nr. 3-g CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE .........</p>\n<p class=\"lf-p\">RAPORT CU DETALIEREA CAZURILOR INVALIDATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ ALE UNITĂȚII SANITARE CU PATURI .......... PENTRU PERIOADA 1-15 LUNA ....../LUNA ........./TRIMESTRUL ........ ANUL ........ *) Dacă un caz externat este invalidat din mai multe motive, datele lui de identificare vor apărea în listă pe un număr de rânduri egal cu numărul motivelor de invalidare; datele din coloanele C1 - C4 vor fi identice pentru cazurile sus menționate NOTĂ:</p>\n<p class=\"lf-p\">Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relație contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI corespunzător perioadei.</p>\n<p class=\"lf-p\">Anexa nr. 3-h CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE ..........</p>\n<p class=\"lf-p\">1.1.A.</p>\n<p class=\"lf-p\">RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF PE CAZ REZOLVAT MEDICAL AL SPITALULUI .......... PENTRU PERIOADA 1-15 LUNA ....... ANUL ..........</p>\n<p class=\"lf-p\">CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE Președinte - Director general, .................... *) Lista afecțiunilor (diagnosticelor) medicale - caz rezolvat medical în spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B.1 din anexa nr. 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 397/836/2018. **) Validarea cazurilor se face de către CAS, conform reglementărilor legale în vigoare.</p>\n<p class=\"lf-p\">NOTĂ:</p>\n<p class=\"lf-p\">Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relație contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI. ...</p>\n<p class=\"lf-p\">1.1.B.</p>\n<p class=\"lf-p\">RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF PE CAZ REZOLVAT CU PROCEDURĂ CHIRURGICALĂ AL SPITALULUI ............ PENTRU PERIOADA 1-15 LUNA ........ ANUL ........</p>\n<p class=\"lf-p\">CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE Președinte - Director general, ....................... *) Lista cazurilor rezolvate cu procedură chirurgicală - în spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B.2 din anexa nr. 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 397/836/2018. **)Validarea cazurilor se face de către CAS, conform reglementărilor legale în vigoare.</p>\n<p class=\"lf-p\">NOTĂ:</p>\n<p class=\"lf-p\">Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relație contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI. ...</p>\n<p class=\"lf-p\">1.1.C.</p>\n<p class=\"lf-p\">RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF PE SERVICIU MEDICAL AL SPITALULUI ....... PENTRU PERIOADA 1-15 LUNA ......... ANUL .........</p>\n<p class=\"lf-p\">CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE Președinte - Director general, ........................ *) Lista serviciilor medicale în regim de spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B.3 din anexa nr. 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 397/836/2018. **) Validarea cazurilor/serviciilor se face de către CAS, conform reglementărilor legale în vigoare.</p>\n<p class=\"lf-p\">NOTĂ:</p>\n<p class=\"lf-p\">Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relație contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI. ...</p>\n<p class=\"lf-p\">1.1.D. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF PE SERVICIU MEDICAL AL SPITALULUI ....... PENTRU PERIOADA 1-15 LUNA ......... ANUL .........</p>\n<p class=\"lf-p\">CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE Președinte - Director general, ........................ *) Lista serviciilor medicale în regim de spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B 4.1 și B 4.2 din anexa nr. 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 397/836/2018. **) Validarea cazurilor/serviciilor se face de către CAS, conform reglementărilor legale în vigoare.</p>\n<p class=\"lf-p\">NOTĂ:</p>\n<p class=\"lf-p\">Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relație contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI.</p>\n<p class=\"lf-p\">1.2.A.</p>\n<p class=\"lf-p\">RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF PE CAZ REZOLVAT MEDICAL AL SPITALULUI .......... PENTRU LUNA ....... ANUL .......</p>\n<p class=\"lf-p\">CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE Președinte - Director general, ............................. *) Lista afecțiunilor (diagnosticelor) medicale - caz rezolvat medical în spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B. 1 din anexa nr. 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 397/836/2018. **) Validarea cazurilor/serviciilor în regim de spitalizare de zi se face de către casa de asigurări de sănătate conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere și confirmarea cazurilor/serviciilor din punct de vedere al datelor clinice și medicale la nivel de pacient comunicate de către Școala Națională de Sănătate Publică, Management și Perfecționare în Domeniul Sanitar București conform prevederilor stabilite prin ordin al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate.</p>\n<p class=\"lf-p\">NOTĂ:</p>\n<p class=\"lf-p\">Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relație contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI. ...</p>\n<p class=\"lf-p\">1.2.B.</p>\n<p class=\"lf-p\">RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF PE CAZ REZOLVAT CU PROCEDURĂ CHIRURGICALĂ AL SPITALULUI ............... PENTRU LUNA ......... ANUL ............</p>\n<p class=\"lf-p\">CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE Președinte - Director general, ......................... *) Lista cazurilor rezolvate cu procedură chirurgicală - în spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B.2 din anexa nr. 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 397/836/2018. **) Validarea cazurilor/serviciilor în regim de spitalizare de zi se face de către casa de asigurări de sănătate conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere și confirmarea cazurilor/serviciilor din punct de vedere al datelor clinice și medicale la nivel de pacient comunicate de către Școala Națională de Sănătate Publică, Management și Perfecționare în Domeniul Sanitar București conform prevederilor stabilite prin ordin al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate.</p>\n<p class=\"lf-p\">NOTĂ:</p>\n<p class=\"lf-p\">Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relație contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI. ...</p>\n<p class=\"lf-p\">1.2.C.</p>\n<p class=\"lf-p\">RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF PE SERVICIU MEDICAL AL SPITALULUI ............ PENTRU LUNA ......... ANUL ..........</p>\n<p class=\"lf-p\">CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE Președinte - Director general, ........................... *) Lista serviciilor medicale în regim de spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B.3 din anexa nr. 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 397/836/2018. **) Validarea cazurilor/serviciilor în regim de spitalizare de zi se face de către casa de asigurări de sănătate conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere și confirmarea cazurilor/serviciilor din punct de vedere al datelor clinice și medicale la nivel de pacient comunicate de către Școala Națională de Sănătate Publică, Management și Perfecționare în Domeniul Sanitar București conform prevederilor stabilite prin ordin al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate.</p>\n<p class=\"lf-p\">NOTĂ:</p>\n<p class=\"lf-p\">Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relație contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI. ...</p>\n<p class=\"lf-p\">1.2.D.</p>\n<p class=\"lf-p\">RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF PE SERVICIU MEDICAL AL SPITALULUI ............ PENTRU LUNA ......... ANUL ..........</p>\n<p class=\"lf-p\">CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE Președinte - Director general, ........................... *) Lista serviciilor medicale în regim de spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B.4.1 și B.4.2 din anexa nr. 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 397/836/2018. **) Validarea cazurilor/serviciilor în regim de spitalizare de zi se face de către casa de asigurări de sănătate conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere și confirmarea cazurilor/serviciilor din punct de vedere al datelor clinice și medicale la nivel de pacient comunicate de către Școala Națională de Sănătate Publică, Management și Perfecționare în Domeniul Sanitar București conform prevederilor stabilite prin ordin al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate.</p>\n<p class=\"lf-p\">NOTĂ:</p>\n<p class=\"lf-p\">Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relație contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI. ...</p>\n<p class=\"lf-p\">1.3.A.</p>\n<p class=\"lf-p\">RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF PE CAZ REZOLVAT MEDICAL AL SPITALULUI ................. PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ........... ANUL ...........</p>\n<p class=\"lf-p\">CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE Președinte - Director general, ......................... *) Lista afecțiunilor (diagnosticelor) medicale - caz rezolvat medical în spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B.1 din anexa nr. 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 397/836/2018. **) Validarea cazurilor/serviciilor în regim de spitalizare de zi se face de către casa de asigurări de sănătate conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere și confirmarea cazurilor/serviciilor din punct de vedere al datelor clinice și medicale la nivel de pacient comunicate de către Școala Națională de Sănătate Publică, Management și Perfecționare în Domeniul Sanitar București conform prevederilor stabilite prin ordin al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate.</p>\n<p class=\"lf-p\">NOTĂ:</p>\n<p class=\"lf-p\">Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relație contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI. ...</p>\n<p class=\"lf-p\">1.3.B.</p>\n<p class=\"lf-p\">RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF PE CAZ REZOLVAT CU PROCEDURĂ CHIRURGICALĂ AL SPITALULUI ............ PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ........ ANUL ..........</p>\n<p class=\"lf-p\">CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE Președinte - Director general, ................... *) Lista cazurilor rezolvate cu procedură chirurgicală - în spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B.2 din anexa nr. 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 397/836/2018. **) Validarea cazurilor/serviciilor în regim de spitalizare de zi se face de către casa de asigurări de sănătate conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere și confirmarea cazurilor/serviciilor din punct de vedere al datelor clinice și medicale la nivel de pacient comunicate de către Școala Națională de Sănătate Publică, Management și Perfecționare în Domeniul Sanitar București conform prevederilor stabilite prin ordin al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate.</p>\n<p class=\"lf-p\">NOTĂ:</p>\n<p class=\"lf-p\">Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relație contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI. ...</p>\n<p class=\"lf-p\">1.3.C.</p>\n<p class=\"lf-p\">RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF PE SERVICIU MEDICAL AL SPITALULUI ........... PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE .......... ANUL .........</p>\n<p class=\"lf-p\">CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE Președinte - Director general, ........................... *) Lista serviciilor medicale în regim de spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B.3 din anexa nr. 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 397/836/2018. **) Validarea cazurilor/serviciilor în regim de spitalizare de zi se face de către casa de asigurări de sănătate conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere și confirmarea cazurilor/serviciilor din punct de vedere al datelor clinice și medicale la nivel de pacient comunicate de către Școala Națională de Sănătate Publică, Management și Perfecționare în Domeniul Sanitar București conform prevederilor stabilite prin ordin al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate.</p>\n<p class=\"lf-p\">NOTĂ:</p>\n<p class=\"lf-p\">Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relație contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI. ...</p>\n<p class=\"lf-p\">1.3.D.</p>\n<p class=\"lf-p\">RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF PE SERVICIU MEDICAL AL SPITALULUI ............ PENTRU LUNA TRIMESTRUL/TRIMESTRELE .......... ANUL .........</p>\n<p class=\"lf-p\">CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE Președinte - Director general, ........................... *) Lista serviciilor medicale în regim de spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B.4.1 și B.4.2 din anexa nr. 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 397/836/2018. **) Validarea cazurilor/serviciilor în regim de spitalizare de zi se face de către casa de asigurări de sănătate conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere și confirmarea cazurilor/serviciilor din punct de vedere al datelor clinice și medicale la nivel de pacient comunicate de către Școala Națională de Sănătate Publică, Management și Perfecționare în Domeniul Sanitar București conform prevederilor stabilite prin ordin al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate.</p>\n<p class=\"lf-p\">NOTĂ:</p>\n<p class=\"lf-p\">Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relație contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI. ...</p>\n<p class=\"lf-p\">Anexa nr. 3-i Județul .........................................</p>\n<p class=\"lf-p\">Localitatea .....................................</p>\n<p class=\"lf-p\">Furnizor de servicii medicale ...................</p>\n<p class=\"lf-p\">1.1.</p>\n<p class=\"lf-p\">RAPORT PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI PENTRU PERIOADA 1-15 LUNA ........... ANUL ........</p>\n<p class=\"lf-p\">A.</p>\n<p class=\"lf-p\">SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF PE CAZ REZOLVAT MEDICAL *) Lista afecțiunilor (diagnosticelor) medicale - caz rezolvat medical în spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B.1 din anexa nr. 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 397/836/2018. **) Se completează cu numărul de cazuri în regim de spitalizare de zi validate de casa de asigurări de sănătate, prevăzute în coloana C4 raportul 1.1 A din anexa 3-h. ***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 15 alin. (2) din Anexa nr. 23 la Ordinul MS/CNAS nr. 397/836/2018. ...</p>\n<p class=\"lf-p\">B.</p>\n<p class=\"lf-p\">SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF PE CAZ REZOLVAT CU PROCEDURĂ CHIRURGICALĂ *) Lista cazurilor rezolvate cu procedură chirurgicală - în spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B.2 din anexa nr. 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 397/836/2018. **) Se completează cu numărul de cazuri în regim de spitalizare de zi validate de casa de asigurări de sănătate, prevăzute în coloana C4 raportul 1.1 B din anexa 3-h. ***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 15 alin. (2) din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. MS/CNAS nr. 397/836/2018. ...</p>\n<p class=\"lf-p\">C.</p>\n<p class=\"lf-p\">SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF PE SERVICIU MEDICAL *) Lista serviciilor medicale în regim de spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B.3 din anexa nr. 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 397/836/2018. **) Se completează cu numărul de servicii în regim de spitalizare de zi validate de casa de asigurări de sănătate, prevăzute în coloana C3 raportul 1.1 C din anexa 3-h. ***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 15 alin. (2) din Anexa nr. 23 la Ordinul MS/CNAS nr. 397/836/2018. ...</p>\n<p class=\"lf-p\">D.</p>\n<p class=\"lf-p\">SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF PE SERVICIU MEDICAL ...</p>\n<p class=\"lf-p\">Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului .................................... *) Lista serviciilor medicale în regim de spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B.4.1 și B.4.2 din anexa nr. 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 397/836/2018. **) Se completează cu numărul de servicii în regim de spitalizare de zi validate de casa de asigurări de sănătate, prevăzute în coloana C3 raportul 1.1 D din anexa 3-h. ***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 15 alin. (2) din Anexa nr. 23 la Ordinul MS/CNAS nr. 397/836/2018.</p>\n<p class=\"lf-p\">NOTĂ:</p>\n<p class=\"lf-p\">Raportul se întocmește lunar și se transmite la casa de asigurări de sănătate cu semnătură electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești. ...</p>\n<p class=\"lf-p\">1.2.</p>\n<p class=\"lf-p\">RAPORT PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI PENTRU LUNA ........... ANUL ........</p>\n<p class=\"lf-p\">A.</p>\n<p class=\"lf-p\">SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF PE CAZ REZOLVAT MEDICAL *) Lista afecțiunilor (diagnosticelor) medicale - caz rezolvat medical în spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B.1 din anexa nr. 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 397/836/2018. **) Se completează cu numărul de cazuri în regim de spitalizare de zi validate de casa de asigurări de sănătate, prevăzute în coloana C4 raportul 1.2 A din anexa 3-h. ***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 lit. h punctul 1 din Anexa nr. 23 la Ordinul MS/CNAS nr. 397/836/2018. ...</p>\n<p class=\"lf-p\">B.</p>\n<p class=\"lf-p\">SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF PE CAZ REZOLVAT CU PROCEDURĂ CHIRURGICALĂ *) Lista cazurilor rezolvate cu procedură chirurgicală - în spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B.2 din anexa nr. 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 397/836/2018. **) Se completează cu numărul de cazuri în regim de spitalizare de zi validate de casa de asigurări de sănătate, prevăzute în coloana C4 raportul 1.2 B din anexa 3-h. ***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 lit. h) punctul 1 din Anexa nr. 23 la Ordinul MS/CNAS nr. 397/836/2018. ...</p>\n<p class=\"lf-p\">C.</p>\n<p class=\"lf-p\">SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF PE SERVICIU MEDICAL *) Lista serviciilor medicale în regim de spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B.3 din anexa nr. 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 397/836/2018. **) Se completează cu numărul de servicii în regim de spitalizare de zi validate de casa de asigurări de sănătate, prevăzute în coloana C3 raportul 1.2 C din anexa 3-h. ***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 lit. h) punctul 1 din Anexa nr. 23 la Ordinul MS/CNAS nr. 397/836/2018. ...</p>\n<p class=\"lf-p\">D.</p>\n<p class=\"lf-p\">SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF PE SERVICIU MEDICAL ...</p>\n<p class=\"lf-p\">Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului .................................... *) Lista serviciilor medicale în regim de spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B.4.1 și B.4.2 din anexa nr. 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 397/836/2018. **) Se completează cu numărul de servicii în regim de spitalizare de zi validate de casa de asigurări de sănătate, prevăzute în coloana C3 raportul 1.2 C din anexa 3-h. ***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 lit. h) punctul 1 din Anexa nr. 23 la Ordinul MS/CNAS nr. 397/836/2018.</p>\n<p class=\"lf-p\">Suma rămasă de plată pentru luna curentă reprezintă: suma realizată (col. C5 tabelul A+col. C5 tabelul B+col. C4 tabelul C+col. C4 tabelul D din raportul 1.2 din anexa 3-i), cu respectarea prevederilor art. 9 lit. h) punctul 1 din Anexa nr. 23 la Ordinul MS/CNAS nr. 397/836/2018, din care se scade suma (col. C5 tabelul A+col. C5 tabelul B+col. C4 tabelul C+col. C4 tabelul D din raportul 1.1 din anexa 3-i) corespunzător lunii pentru care se face decontarea.</p>\n<p class=\"lf-p\">NOTĂ:</p>\n<p class=\"lf-p\">Raportul se întocmește lunar și se transmite la casa de asigurări de sănătate cu semnătură electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești. ...</p>\n<p class=\"lf-p\">1.3.</p>\n<p class=\"lf-p\">RAPORT PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ......... ANUL ..........</p>\n<p class=\"lf-p\">A.</p>\n<p class=\"lf-p\">SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF PE CAZ REZOLVAT MEDICAL *) Lista afecțiunilor (diagnosticelor) medicale - caz rezolvat medical în spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B.1 din anexa nr. 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 397/836/2018. **) Se completează cu numărul de cazuri în regim de spitalizare de zi validate de casa de asigurări de sănătate, prevăzute în coloana C4 raportul 1.3 A din anexa 3-h. ***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 lit. h) punctul 2 din Anexa nr. 23 la Ordinul MS/CNAS nr. 397/836/2018. Regularizarea trimestrului IV se face până la data de 20 decembrie a anului în curs pentru serviciile medicale realizate și raportate conform contractului de furnizare de servicii medicale până la data de 30 noiembrie a anului în curs, urmând ca regularizarea finală a trimestrului IV să se efectueze în luna ianuarie a anului următor. ...</p>\n<p class=\"lf-p\">B.</p>\n<p class=\"lf-p\">SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF PE CAZ REZOLVAT CU PROCEDURĂ CHIRURGICALĂ *) Lista cazurilor rezolvate cu procedură chirurgicală - în spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B.2 din anexa nr. 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 397/836/2018. **) Se completează cu numărul de cazuri în regim de spitalizare de zi validate de casa de asigurări de sănătate, prevăzute în coloana C4 raportul 1.3 B din anexa 3-h. ***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 lit. h) punctul 2 din Anexa nr. 23 la Ordinul MS/CNAS nr. 397/836/2018. Regularizarea trimestrului IV se face până la data de 20 decembrie a anului în curs pentru serviciile medicale realizate și raportate conform contractului de furnizare de servicii medicale până la data de 30 noiembrie a anului în curs, urmând ca regularizarea finală a trimestrului IV să se efectueze în luna ianuarie a anului următor. ...</p>\n<p class=\"lf-p\">C.</p>\n<p class=\"lf-p\">SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF PE SERVICIU MEDICAL *) Lista serviciilor medicale în regim de spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B.3 din anexa nr. 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 397/836/2018. **) Se completează cu numărul de servicii în regim de spitalizare de zi validate de casa de asigurări de sănătate, prevăzute în coloana C3 raportul 1.3 C din anexa 3-h. ***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 lit. h) punctul 2 din Anexa nr. 23 la Ordinul MS/CNAS nr. 397/836/2018. Regularizarea trimestrului IV se face până la data de 20 decembrie a anului în curs pentru serviciile medicale realizate și raportate conform contractului de furnizare de servicii medicale până la data de 30 noiembrie a anului în curs, urmând ca regularizarea finală a trimestrului IV să se efectueze în luna ianuarie a anului următor. ...</p>\n<p class=\"lf-p\">D.</p>\n<p class=\"lf-p\">SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF PE SERVICIU MEDICAL Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului .................................... *) Lista serviciilor medicale în regim de spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B.4.1 și B4.2 din anexa nr. 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 397/836/2018. **) Se completează cu numărul de servicii în regim de spitalizare de zi validate de casa de asigurări de sănătate, prevăzute în coloana C3 raportul 1.3 C din anexa 3-h. ***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 lit. h) punctul 2 din Anexa nr. 23 la Ordinul MS/CNAS nr. 397/836/2018. Regularizarea trimestrului IV se face până la data de 20 decembrie a anului în curs pentru serviciile medicale realizate și raportate conform contractului de furnizare de servicii medicale până la data de 30 noiembrie a anului în curs, urmând ca regularizarea finală a trimestrului IV să se efectueze în luna ianuarie a anului următor.</p>\n<p class=\"lf-p\">NOTĂ:</p>\n<p class=\"lf-p\">Raportul se întocmește lunar și se transmite la casa de asigurări de sănătate cu semnătură electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești. ... ...</p>\n<p class=\"lf-p\">Anexa nr. 3-j CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE ................</p>\n<p class=\"lf-p\">RAPORT CU DETALIEREA CAZURILOR/SERVICIILOR INVALIDATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI ALE UNITĂȚII SANITARE CU PATURI .......... PENTRU PERIOADA 1-15 LUNA ......./LUNA ......./TRIMESTRUL ....... ANUL ........</p>\n<p class=\"lf-p\">CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE Președinte - Director general, ............................ *) Dacă un caz externat este invalidat din mai multe motive, datele lui de identificare vor apărea în listă pe un număr de rânduri egal cu numărul motivelor de invalidare; datele din coloanele C1-C4 vor fi identice pentru cazurile sus menționate NOTĂ:</p>\n<p class=\"lf-p\">Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relație contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI corespunzător perioadei.</p>\n<p class=\"lf-p\">Anexa nr. 3-k ȘCOALA NAȚIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT ȘI PERFECȚIONARE ÎN DOMENIUL SANITAR BUCUREȘTI RAPORT PRIVIND NUMĂRUL ZILELOR DE SPITALIZARE PESTE MEDIANA FIECĂREI GRUPE DRG ÎN SECȚIA/COMPARTIMENTUL DE TERAPIE INTENSIVĂ A SPITALULUI ........ ÎN TRIMESTRUL ... ANUL .....</p>\n<p class=\"lf-p\">ȘCOALA NAȚIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT ȘI PERFECȚIONARE ÎN DOMENIUL SANITAR BUCUREȘTI DIRECTOR GENERAL *1) Conform Anexei nr. 23 B I și II la Ordinul MS/CNAS nr. 397/836/2018; *) reprezintă diferența dintre numărul de zile de spitalizare realizate corespunzătoare fiecărei grupe de diagnostic și mediana aferentă aceleiași grupe de diagnostic prevăzută în Anexa nr. 23 B I și II la Ordinul MS/CNAS nr. 397/836/2018.</p>\n<p class=\"lf-p\">Formularele se transmit de la Școala Națională de Sănătate Publică, Management și Perfecționare în Domeniul Sanitar București (SNSPMPDSB) către spital și casele de asigurări de sănătate în format electronic cu semnătură electronică extinsă.</p>\n<p class=\"lf-p\">Anexa nr. 4-a DESFĂȘURĂTOR AL SERVICIILOR DE TRANSPORT SANITAR NEASISTAT CU AUTOVEHICULE EFECTUATE DE CĂTRE UNITĂȚI MEDICALE SPECIALIZATE AUTORIZATE ȘI EVALUATE PRIVATE LUNA ...../TRIM ........ ANUL .......</p>\n<p class=\"lf-p\">Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului ................................. (nume și prenume) *) numărul de km efectiv parcurși în mediul urban/mediul rural cuprinde și kilometrii parcurși aferenți consultațiilor de urgență la domiciliu **) se stabilește în conformitate cu prevederile art. 2 pct. 2 și art. 8 alin. (2) din anexa nr. 28 la Ordinul MS/CNAS nr. 397/836/2018 ***) Casele de asigurări de sănătate decontează suma realizată în condițiile art. 5 alin. (2) din anexa nr. 28 la Ordinul MS/CNAS nr. 397/836/2018 NOTĂ:</p>\n<p class=\"lf-p\">Desfășurătorul din Anexa 4-a se întocmește lunar și se transmite în format electronic (cu semnătură electronică extinsă/calificată) la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale.</p>\n<p class=\"lf-p\">Anexa nr. 4-b DESFĂȘURĂTOR AL SERVICIILOR DE TRANSPORT SANITAR NEASISTAT PE APĂ EFECTUATE DE CĂTRE UNITĂȚI MEDICALE SPECIALIZATE AUTORIZATE ȘI EVALUATE PRIVATE LUNA ...../TRIM. ........ ANUL .......</p>\n<p class=\"lf-p\">Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului ................................. (nume și prenume) *) numărul de mile cuprinde și milele marine aferente consultațiilor de urgență la domiciliu **) se stabilește în conformitate cu prevederile art. 2 pct. 3 și art. 8 alin. (3) din anexa nr. 28 la Ordinul MS/CNAS nr. 397/836/2018 ***) casele de asigurări de sănătate decontează suma realizată în condițiile art. 5 alin. (2) din anexa nr. 28 la Ordinul MS/CNAS nr. 397/836/2018.</p>\n<p class=\"lf-p\">NOTĂ:</p>\n<p class=\"lf-p\">Desfășurătorul din Anexa 4-b se întocmește lunar și se transmite în format electronic (cu semnătură electronică extinsă/calificată) la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale.</p>\n<p class=\"lf-p\">Anexa nr. 4-c 1.1.</p>\n<p class=\"lf-p\">DESFĂȘURĂTOR AL CONSULTAȚIILOR DE URGENȚĂ LA DOMICILIU EFECTUATE DE CĂTRE UNITĂȚI MEDICALE SPECIALIZATE AUTORIZATE ȘI EVALUATE PRIVATE Luna/Trim ........... ANUL ............. **) se stabilește în conformitate cu prevederile art. 2 pct. 1 și art. 8 alin. (1) din anexa nr. 28 la Ordinul MS/CNAS nr. 397/836/2018. ***) casele de asigurări de sănătate decontează suma realizată în condițiile art. 5 alin. (2) din anexa nr. 28 la Ordinul MS/CNAS nr. 397/836/2018. ...</p>\n<p class=\"lf-p\">1.2.</p>\n<p class=\"lf-p\">EVIDENȚA DUPĂ COD NUMERIC PERSONAL/COD UNIC DE ASIGURARE/NUMĂR DE IDENTIFICARE PERSONAL A SERVICIILOR - CONSULTAȚII DE URGENȚĂ LA DOMICILIU EFECTUATE DE CĂTRE UNITĂȚILE MEDICALE SPECIALIZATE AUTORIZATE ȘI EVALUATE PRIVATE Luna/Trim ........ ANUL ........... ...</p>\n<p class=\"lf-p\">Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului ................................. (nume și prenume) *) Pentru persoanele la care nu se poate completa CNP-ul/codul unic de asigurare din motive justificate se va completa cu 0000000000000 (Total col.C3 + total col.C4) din tab. 1.2 = total col. C3 din tab. 1.1 sau după caz cu total col. C4 din tab. 1.1 NOTĂ:</p>\n<p class=\"lf-p\">1.</p>\n<p class=\"lf-p\">Desfășurătoarele din Anexa 4-c se întocmesc lunar și se transmit în format electronic (cu semnătură electronică extinsă/calificată) la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale. ...</p>\n<p class=\"lf-p\">2.</p>\n<p class=\"lf-p\">Desfășurătoarele se completează distinct pentru autoturismele de transport pentru consultațiile de urgență la domiciliu, respectiv pentru mijloacele de intervenție/transport pe apă ...</p>\n<p class=\"lf-p\">Anexa nr. 5-a DESFĂȘURĂTORUL SERVICIILOR DE ÎNGRIJIRI MEDICALE LA DOMICILIU RECOMANDATE LUNA ............ ANUL .................</p>\n<p class=\"lf-p\">Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului .................... (nume și prenume) *) conform anexei nr. 30A la Ordinul nr. 397/836/2018. **) conform art. 4 alin. (1) din anexa nr. 31A la Ordinul nr. 397/836/2018.</p>\n<p class=\"lf-p\">NOTĂ:</p>\n<p class=\"lf-p\">1.</p>\n<p class=\"lf-p\">Desfășurătorul din anexa 5-a se întocmește lunar și se transmite în format electronic cu semnătură electronică extinsă/calificată la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu. ...</p>\n<p class=\"lf-p\">Anexa nr. 5-b DESFĂȘURĂTORUL ASIGURAȚILOR CARE AU BENEFICIAT ÎN BAZA RECOMANDĂRII DE SERVICII DE ÎNGRIJIRI MEDICALE LA DOMICILIU LUNA ...... ANUL ...........</p>\n<p class=\"lf-p\">Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului ......................... (nume și prenume) *) Subtotal CNP/Cod unic de identificare/Număr de identificare personal 1, col. C8 din Anexa 5-b = subtotal CNP/Cod unic de identificare/Număr de identificare personal 1, col. C5 din Anexa 5-a Subtotal CNP/Cod unic de identificare/Număr de identificare personal 2, col. C8 din Anexa 5-b = subtotal CNP/Cod unic de identificare/Număr de identificare personal 2, col. C5 din Anexa 5-a TOTAL GENERAL, col. C8 din Anexa 5-b = TOTAL GENERAL, col. C5 din Anexa 5-a **) Tariful/tarifele pe zi de îngrijire este/sunt stabilit/stabilite în conformitate cu prevederile art. 2 alin. (2) și art. 4 alin. (1) din Anexa nr. 31A la Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 397/836/2018. ***) Conform art. 4 alin. (1) din Anexa nr. 31A la Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 397/836/2018.</p>\n<p class=\"lf-p\">NOTĂ:</p>\n<p class=\"lf-p\">Desfășurătorul din anexa 5-b se întocmește lunar și se transmite în format electronic cu semnătură electronică extinsă/calificată la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu.</p>\n<p class=\"lf-p\">Anexa nr. 5-c DESFĂȘURĂTORUL SERVICIILOR DE ÎNGRIJIRI PALIATIVE LA DOMICILIU CONFORM PLANULUI DE ÎNGRIJIRE PALIATIVĂ LUNA ............ ANUL .................</p>\n<p class=\"lf-p\">Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului .................... (nume și prenume) *) conform anexei nr. 30B la Ordinul nr. 397/836/2018. **) conform art. 4 alin. (1) din anexa nr. 31B la Ordinul nr. 397/836/2018.</p>\n<p class=\"lf-p\">NOTĂ:</p>\n<p class=\"lf-p\">1.</p>\n<p class=\"lf-p\">Desfășurătorul din anexa 5-a se întocmește lunar și se transmite în format electronic cu semnătură electronică extinsă/calificată la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu. ...</p>\n<p class=\"lf-p\">Anexa nr. 5-d DESFĂȘURĂTORUL ASIGURAȚILOR CARE AU BENEFICIAT ÎN BAZA RECOMANDĂRII DE SERVICII DE ÎNGRIJIRI PALIATIVE LA DOMICILIU CONFORM PLANULUI DE ÎNGRIJIRE PALIATIVĂ LUNA ...... ANUL ...........</p>\n<p class=\"lf-p\">Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului ......................... (nume și prenume) *) Subtotal CNP/Cod unic de identificare/Număr de identificare personal 1, col. C8 din Anexa 5 d = subtotal CNP/Cod unic de identificare/Număr de identificare personal 1, col. C5 din Anexa 5-c Subtotal CNP/Cod unic de identificare/Număr de identificare personal 2, col. C8 din Anexa d = subtotal CNP/Cod unic de identificare/Număr de identificare personal 2, col. C5 din Anexa 5-c TOTAL GENERAL, col. C8 din Anexa d = TOTAL GENERAL, col. C5 din Anexa 5 c **) Tariful/tarifele pe zi de îngrijire este/sunt stabilit/stabilite în conformitate cu prevederile art. 2 alin. (2), și art. 4 alin. (1) din Anexa nr. 31B la Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 397/836/2018. ***) Conform art. 4 alin. (1) din Anexa nr. 31B la Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 397/836/2018.</p>\n<p class=\"lf-p\">NOTĂ:</p>\n<p class=\"lf-p\">Desfășurătorul din anexa 5d se întocmește lunar și se transmite în format electronic cu semnătură electronică extinsă/calificată la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu.</p>\n<p class=\"lf-p\">Anexa nr. 5-e Casa de asigurări de sănătate ...........................</p>\n<p class=\"lf-p\">Furnizor de servicii medicale ..............</p>\n<p class=\"lf-p\">Localitatea ........................</p>\n<p class=\"lf-p\">Județul ............................</p>\n<p class=\"lf-p\">Borderou centralizator cuprinzând evidența numărului de recomandări pentru îngrijiri medicale la domiciliu din pachetul de servicii medicale de bază, efectuate la recomandarea medicilor de familie/medicilor de specialitate din ambulatoriu/ medicilor de specialitate din spitale la externarea asiguraților LUNA .................. ANUL .........</p>\n<p class=\"lf-p\">Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale .................................. (nume și prenume) *) se completează după caz, codul numeric personal/codul unic de identificare al asiguratului, numărul de identificare personal/codul unic de identificare - pentru pacienții statelor membre ale Uniunii Europene/Spațiului Economic European/Confederația Elvețiană, beneficiari ai formularelor/documentelor europene emise în baza Regulamentului (CE) nr. 883/2004 al Parlamentului European și al Consiliului, pentru pacienții din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății. **) Se va nota și cod diagnostic; pentru înscrierea codului de diagnostic se va utiliza clasificația internațională a maladiilor CIM, revizia a 10-a OMS - Lista cu 999 coduri de boală, în caractere numerice.</p>\n<p class=\"lf-p\">Anexa nr. 5-f Casa de asigurări de sănătate...............</p>\n<p class=\"lf-p\">Furnizorul de servicii medicale.............</p>\n<p class=\"lf-p\">Localitatea.................................</p>\n<p class=\"lf-p\">Județul.....................................</p>\n<p class=\"lf-p\">Borderou centralizator cuprinzând evidența numărului de recomandări pentru îngrijiri paliative la domiciliu din pachetul de servicii medicale de bază, efectuate la recomandarea medicilor de specialitate din ambulatoriu/medicilor cu competență/atestat de studii complementare în îngrijiri paliative din ambulatoriu/medicilor de specialitate din spitale la externarea asiguraților LUNA .................. ANUL .........</p>\n<p class=\"lf-p\">Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale ............................. (nume și prenume) *) se completează după caz, codul numeric personal/codul unic de identificare al asiguratului, numărul de identificare personal/codul unic de identificare - pentru pacienții statelor membre ale Uniunii Europene/Spațiului Economic European/Confederația Elvețiană, beneficiari ai formularelor/documentelor europene emise în baza Regulamentului (CE) nr. 883/2004 al Parlamentului European și al Consiliului, pentru pacienții din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății. **) Se va nota și cod diagnostic; pentru înscrierea codului de diagnostic se va utiliza clasificația internațională a maladiilor CiM, revizia a 10-a OMS - Lista cu 999 coduri de boală, în caractere numerice.</p>\n<p class=\"lf-p\">Anexa nr. 6-a Casa de asigurări de sănătate ..............</p>\n<p class=\"lf-p\">Furnizorul de servicii medicale ............</p>\n<p class=\"lf-p\">Localitatea ...............................</p>\n<p class=\"lf-p\">Județul ..................................</p>\n<p class=\"lf-p\">1.1.</p>\n<p class=\"lf-p\">DESFĂȘURĂTORUL SERVICIILOR MEDICALE DE MEDICINĂ FIZICĂ ȘI DE REABILITARE ACORDATE ÎN SANATORII BALNEARE ȘI SECȚII SANATORIALE BALNEARE DIN SPITALE PENTRU PERIOADA 1-15 LUNA...../LUNA ....../TRIM .......... ANUL ........ *) Se stabilește conform prevederilor art. 1 alin. (2) lit. b) din anexa nr. 34 la Ordinul MS/CNAS nr. 397/836/2018. **) Se stabilește conform prevederilor art. 1 alin. (3) și (4) din anexa nr. 34 la Ordinul MS/CNAS nr. 397/836/2018. ***) Reprezintă suma negociată diminuată corespunzător cu contribuția personală a asiguraților, conform art. 1 alin. (3) și (4) din anexa nr. 34 la Ordinul MS/CNAS nr. 397/836/2018. ****) Decontarea serviciilor medicale de recuperare medicală, medicină fizică și de reabilitare se realizează în conformitate cu prevederile art. 2 și art. 6 din anexa nr. 34 la Ordinul MS/CNAS nr. 397/836/2018; Col. C6 nu cuprinde suma suportată de asigurați, conform art. 1 alin. (3) și (4) din anexa nr. 34 la Ordinul MS/CNAS nr. 397/836/2018. ...</p>\n<p class=\"lf-p\">1.2.</p>\n<p class=\"lf-p\">DESFĂȘURĂTORUL C.N.P.- URILOR/CODURILOR UNICE DE ASIGURARE/NUMERELOR DE IDENTIFICARE PERSONALE, BENEFICIARE DE SERVICII MEDICALE DE MEDICINĂ FIZICĂ ȘI DE REABILITARE ACORDATE ÎN SANATORII BALNEARE ȘI SECȚII SANATORIALE BALNEARE DIN SPITALE PENTRU PERIOADA 1-15 LUNA ........../LUNA ........../TRIM ........ ANUL ......... ...</p>\n<p class=\"lf-p\">Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului ............................. (nume și prenume) *) Se stabilește conform prevederilor art. 1 alin. (3) și (4) din anexa nr. 34 la Ordinul MS/CNAS nr. 397/836/2018.</p>\n<p class=\"lf-p\">NOTĂ:</p>\n<p class=\"lf-p\">Desfășurătoarele din Anexa 6-a se întocmesc lunar și se transmit în format electronic (cu semnătură electronică extinsă/calificată) la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale.</p>\n<p class=\"lf-p\">Anexa nr. 6-b Casa de asigurări de sănătate ..........</p>\n<p class=\"lf-p\">Furnizorul de servicii medicale.........</p>\n<p class=\"lf-p\">Localitatea.............................</p>\n<p class=\"lf-p\">Județul.................................</p>\n<p class=\"lf-p\">1.1.</p>\n<p class=\"lf-p\">DESFĂȘURĂTORUL SERVICIILOR DE RECUPERARE MEDICALĂ ACORDATE ÎN SANATORII ȘI SECȚII SANATORIALE DIN SPITALE (ALTELE DECÂT CELE BALNEARE) ȘI ÎN PREVENTORII PENTRU PERIOADA 1-15 LUNA ....../LUNA ....../TRIM........... ANUL........ *) Se stabilește conform prevederilor art. 1 alin. (2) lit. b) și alin. (5) din anexa nr. 34 la Ordinul MS/CNAS nr. 397/836/2018; **) Decontarea serviciilor medicale de recuperare se realizează în conformitate cu prevederile art. 2 și art. 6 din anexa nr. 34 la Ordinul MS/CNAS nr. 397/836/2018; ...</p>\n<p class=\"lf-p\">1.2.</p>\n<p class=\"lf-p\">DESFĂȘURĂTORUL C.N.P.-URILOR/CODURILOR UNICE DE ASIGURARE/NUMERELOR DE IDENTIFICARE PERSONALE, BENEFICIARE DE SERVICII DE RECUPERARE MEDICALĂ ACORDATE ÎN SANATORII ȘI SECȚII SANATORIALE DIN SPITALE (ALTELE DECÂT CELE BALNEARE) ȘI ÎN PREVENTORII PENTRU PERIOADA 1-15 LUNA ....../LUNA ....../TRIM ............. ANUL ........ ...</p>\n<p class=\"lf-p\">Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului ............................. (nume și prenume) NOTĂ:</p>\n<p class=\"lf-p\">Desfășurătoarele din Anexa 6-b se întocmesc lunar și se transmit în format electronic (cu semnătură electronică extinsă/calificată) la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale.</p>\n<p class=\"lf-p\">Anexa nr. 7 MIȘCAREA LUNARĂ A PERSOANELOR CU AFECȚIUNI CRONICE PENTRU CARE SE ORGANIZEAZĂ EVIDENȚĂ DISTINCTĂ LA NIVELUL MEDICULUI DE FAMILIE ÎN LUNA ...... ANUL ........</p>\n<p class=\"lf-p\">I.</p>\n<p class=\"lf-p\">Intrări în evidență/Ieșiri din evidență *) Se va menționa vârsta împlinită a persoanei cu afecțiune cronică. Pentru asigurații 0-1 an se va completa vârsta în luni. **) Codul se completează conform nomenclatorului din anexa 1-b. ***) Cazurile nou depistate, pentru care se face management de caz se completează numai la litera B. ...</p>\n<p class=\"lf-p\">II.</p>\n<p class=\"lf-p\">Recapitulația persoanelor cu afecțiuni cronice înscrise pe lista medicului de familie ...</p>\n<p class=\"lf-p\">Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului, .................................... (nume și prenume) *) Cazurile nou depistate pentru care se face management de caz se completează numai la litera B.</p>\n<p class=\"lf-p\">NOTE:</p>\n<p class=\"lf-p\">1.</p>\n<p class=\"lf-p\">În situația în care o persoană prezintă mai multe afecțiuni incluse în listă, evidența va conține raportarea distinctă pentru fiecare afecțiune în parte. ...</p>\n<p class=\"lf-p\">2.</p>\n<p class=\"lf-p\">Evidența cuprinde toate persoanele care sunt înscrise pe lista medicului de familie și care prezintă una sau mai multe din afecțiunile enumerate. ...</p>\n<p class=\"lf-p\">3.</p>\n<p class=\"lf-p\">Formularele din anexa 7 se întocmesc lunar și se transmit la casa de asigurări de sănătate cu semnătură electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale în asistența medicală primară ...</p>\n<p class=\"lf-p\">4.</p>\n<p class=\"lf-p\">Datele se vor completa cu majuscule. ...</p>\n<p class=\"lf-p\">Validat de casa de asigurări de sănătate ............................</p>\n<p class=\"lf-p\">Data: ......................</p>\n<p class=\"lf-p\">Anexa nr. 8-a Societatea Farmaceutică ................</p>\n<p class=\"lf-p\">Farmacia ................, adresa ............</p>\n<p class=\"lf-p\">Nr. Contract ........... încheiat cu CAS ...........</p>\n<p class=\"lf-p\">Nr. ........... Data .........</p>\n<p class=\"lf-p\">1.1.</p>\n<p class=\"lf-p\">Borderou centralizator medicamente compensate și gratuite în tratamentul ambulatoriu pentru luna ....... anul ........ care însoțește factura seria ..... nr. ..... /data ......</p>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">-</span>lei - Răspundem de exactitatea și corectitudinea datelor Reprezentant legal al S.C. Farmacia ............. *) se completează numai în situația completării coloanei (8) sau (9) **) se completează tipul de document care a deschis dreptul la medicamente pentru pacienții din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății ***) se completează numai în situația completării coloanei (6), (8) sau (9).</div>\n<p class=\"lf-p\">Prescripțiile medicale vor fi înscrise în borderou în ordine cronologică, în funcție de data bonului fiscal.</p>\n<p class=\"lf-p\">Total Coloana (12) = coloana (13) + coloana (14) + coloana (15) + coloana (16) + coloana (17) și reprezintă suma pentru care s-a emis factura.</p>\n<p class=\"lf-p\">Coloana (14) nu conține valoarea compensată a prescripțiilor pentru pensionari 0-990 lei. (la 20-07-2018, sintagma: pensionari 0-900 lei a fost înlocuită de Punctul 1, Articolul I din ORDINUL nr. 1.164 din 18 iulie 2018, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 634 din 20 iulie 2018 ) Coloanele (13)-(17) nu conțin valoarea compensată a medicamentelor care fac obiectul contractelor cost-volum/cost-volum-rezultat.</p>\n<p class=\"lf-p\">Nota 1: Subtotal 1 + subtotal 2 + subtotal 3 + subtotal 4 diferit de total coloana 12.</p>\n<p class=\"lf-p\">Nota 2: Borderoul centralizator se transmite în format electronic (cu semnătură electronică extinsă/calificată) la casa de asigurări de sănătate până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate în luna anterioară. ...</p>\n<p class=\"lf-p\">1.2.</p>\n<p class=\"lf-p\">Extras borderou centralizator rețete eliberate pentru titularii de card european pentru luna ....... anul ......</p>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">-</span>lei - Răspundem de exactitatea și corectitudinea datelor Reprezentant legal al S.C. Farmacia ............. (nume și prenume) Prescripțiile medicale vor fi înscrise în extras borderou în ordine cronologică, în funcție de data bonului fiscal.</div>\n<p class=\"lf-p\">Total Coloana (9) = coloana (10) + coloana (11) + coloana (12) + coloana (13) + coloana (14) și este inclusă în total coloana (12) din tabelul 1.1. din Anexa 8-a.</p>\n<p class=\"lf-p\">Coloanele (10)-(14) nu conțin valoarea compensată și a medicamentelor care fac obiectul contractelor cost-volum/cost-volum-rezultat.</p>\n<p class=\"lf-p\">NOTĂ:</p>\n<p class=\"lf-p\">Extrasul se transmite în format electronic (cu semnătură electronică extinsă/calificată) la casa de asigurări de sănătate până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate în luna anterioară. ...</p>\n<p class=\"lf-p\">1.3.</p>\n<p class=\"lf-p\">Extras borderou centralizator rețete eliberate pentru pacienții din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății pentru luna ..... anul ........</p>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">-</span>lei - Răspundem de exactitatea și corectitudinea datelor Reprezentant legal al S.C. Farmacia ............. (nume și prenume) *) se completează tipul de document care a deschis dreptul la medicamente pentru pacienții din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății.</div>\n<p class=\"lf-p\">Prescripțiile medicale vor fi înscrise în extras borderou în ordine cronologică, în funcție de data bonului fiscal.</p>\n<p class=\"lf-p\">Total Coloana (10) = coloana (11) + coloana (12) + coloana (13) + coloana (14) + coloana (15) și este inclusă în total coloana (12) din tabelul 1.1. din Anexa 8-a.</p>\n<p class=\"lf-p\">Coloanele (11)-(15) nu conțin valoarea compensată a medicamentelor care fac obiectul contractelor cost-volum/cost-volum-rezultat.</p>\n<p class=\"lf-p\">NOTĂ:</p>\n<p class=\"lf-p\">Extrasul se transmite în format electronic (cu semnătură electronică extinsă/calificată) la casa de asigurări de sănătate până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate în luna anterioară. ...</p>\n<p class=\"lf-p\">1.4.</p>\n<p class=\"lf-p\">Extras borderou centralizator rețete eliberate pentru titularii de formulare europene pentru luna .......... anul ..........</p>\n<p class=\"lf-p\">Răspundem de exactitatea și corectitudinea datelor Reprezentant legal al S.C. Farmacia ............. (nume și prenume) Prescripțiile medicale vor fi înscrise în extras borderou în ordine cronologică, în funcție de data bonului fiscal.</p>\n<p class=\"lf-p\">Total Coloana (10) = coloana (11) + coloana (12) + coloana (13) + coloana (14) + coloana (15) și este inclus în total coloana (12) din tabelul 1.1. din Anexa 8-a.</p>\n<p class=\"lf-p\">Coloanele (11)-(15) nu conțin valoarea compensată și a medicamentelor care fac obiectul contractelor cost-volum/cost-volum-rezultat.</p>\n<p class=\"lf-p\">NOTĂ:</p>\n<p class=\"lf-p\">Extrasul se transmite în format electronic (cu semnătură electronică extinsă/calificată) la CAS până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate în luna anterioară. ...</p>\n<p class=\"lf-p\">1.5.</p>\n<p class=\"lf-p\">Extras borderou centralizator DCI-uri notate cu (**)1 potrivit H.G. nr. 720/2008, cu modificările și completările ulterioare, pentru luna ........ anul .........</p>\n<p class=\"lf-p\">Răspundem de exactitatea și corectitudinea datelor Reprezentant legal al S.C. Farmacia ............. (nume și prenume) *) se completează numai în situația completării coloanei (8) sau (9) **) se completează tipul de document care a deschis dreptul la medicamente pentru pacienții din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății ***) se completează numai în situația completării coloanei (6), (8) sau (9).</p>\n<p class=\"lf-p\">Prescripțiile medicale vor fi înscrise în extras borderou în ordine cronologică, în funcție de data bonului fiscal.</p>\n<p class=\"lf-p\">Se va detalia în subsolul borderoului valoarea compensată pe fiecare G pentru Sublista C - secțiunea C1, respectiv pe fiecare DCI notat cu (**)1 potrivit H.G. nr. 720/2008, cu modificările și completările ulterioare, pentru celelalte liste, după caz.</p>\n<p class=\"lf-p\">Total Coloana (12) = coloana (13) + coloana (14) + coloana (15) + coloana (16) + coloana (17) și este inclus în total coloana (12) din tabelul 1.1. din Anexa 8-a.</p>\n<p class=\"lf-p\">Coloana (14) nu conține valoarea compensată a prescripțiilor 0-990 lei. (la 20-07-2018, sintagma: prescripțiilor 0-900 lei a fost înlocuită de Punctul 2, Articolul I din ORDINUL nr. 1.164 din 18 iulie 2018, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 634 din 20 iulie 2018 ) Coloanele (13)-(17) nu conțin valoarea compensată a medicamentelor care fac obiectul contractelor cost-volum/cost-volum-rezultat.</p>\n<p class=\"lf-p\">NOTĂ:</p>\n<p class=\"lf-p\">Extrasul se transmite în format electronic (cu semnătură electronică extinsă/calificată) la casa de asigurări de sănătate până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate în luna anterioară. ...</p>\n<p class=\"lf-p\">Anexa nr. 8-b Societatea Farmaceutică ..................</p>\n<p class=\"lf-p\">Farmacia ......., adresa .................</p>\n<p class=\"lf-p\">Nr. Contract .......... CAS ..............</p>\n<p class=\"lf-p\">Nr. ......... data .......................</p>\n<p class=\"lf-p\">Borderou centralizator pensionari 0-990 lei pentru (la 20-07-2018, sintagma: pensionari 0-900 lei a fost înlocuită de Punctul 1, Articolul I din ORDINUL nr. 1.164 din 18 iulie 2018, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 634 din 20 iulie 2018 ) luna ......... anul ........., care însoțește factura seria ..... nr. ...../data ........</p>\n<p class=\"lf-p\">Răspundem de exactitatea și corectitudinea datelor Reprezentant legal al S.C. Farmacia ............. (nume și prenume) *) se completează numai total coloană.</p>\n<p class=\"lf-p\">Prescripțiile medicale vor fi înscrise în borderou în ordine cronologică, în funcție de data bonului fiscal.</p>\n<p class=\"lf-p\">Total Coloana (7) = reprezintă suma pentru care s-a emis factura.</p>\n<p class=\"lf-p\">Coloanele (7)-(9) nu conțin valoarea compensată și a medicamentelor care fac obiectul contractelor cost-volum/cost-volum-rezultat.</p>\n<p class=\"lf-p\">Se va detalia în subsolul borderoului valoarea compensată pe fiecare DCI notat cu (**)1 potrivit HG nr. 720/2008, cu modificările și completările ulterioare, după caz.</p>\n<p class=\"lf-p\">NOTĂ:</p>\n<p class=\"lf-p\">Borderoul centralizator se transmite în format electronic (cu semnătură electronică extinsă/calificată) la casa de asigurări de sănătate până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate în luna anterioară.</p>\n<p class=\"lf-p\">Anexa nr. 8-c Societatea Farmaceutică ........................</p>\n<p class=\"lf-p\">Farmacia ....... adresa ........................</p>\n<p class=\"lf-p\">Nr. Contract ....... încheiat cu CAS ...........</p>\n<p class=\"lf-p\">Nr. ........ Data ..............................</p>\n<p class=\"lf-p\">I.</p>\n<p class=\"lf-p\">Borderou centralizator medicamente compensate și gratuite în tratamentul ambulatoriu care fac obiectul contractelor cost-volum pentru luna ......... anul ........... care însoțește factura seria..... nr. ...../data........</p>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">-</span>lei - Răspundem de exactitatea și corectitudinea datelor Reprezentant legal al S.C. Farmacia ............. (nume și prenume) *) se completează numai în situația completării coloanei (8) sau (9). **) se completează tipul de document care a deschis dreptul la medicamente pentru pacienții din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății. ***) se completează numai în situația completării coloanei (6), (8) sau (9).</div>\n<p class=\"lf-p\">Prescripțiile medicale vor fi înscrise în borderou în ordine cronologică, în funcție de data bonului fiscal.</p>\n<p class=\"lf-p\">Se va detalia în subsolul borderoului valoarea compensată pentru medicamentele aferente fiecărui DCI ce face obiectul unui contract cost volum.</p>\n<p class=\"lf-p\">Total Coloana (12) = coloana (13) + coloana (14) + coloana (15) + coloana (16) + coloana (17) și reprezintă suma pentru care s-a emis factura.</p>\n<p class=\"lf-p\">Nota 1: Subtotal 1 + subtotal 2 + subtotal 3 diferit total coloana 12 Nota 2: Borderoul centralizator se transmite în format electronic (cu semnătură electronică extinsă/calificată) la casa de asigurări de sănătate până la data prevăzută în contract, pentru medicamente eliberate în luna anterioară.</p>\n<p class=\"lf-p\">I.1.</p>\n<p class=\"lf-p\">Extras borderou centralizator rețete eliberate pentru titularii de card european pentru medicamente care fac obiectul contractelor cost-volum pentru luna .......... anul ........ lei Răspundem de exactitatea și corectitudinea datelor Reprezentant legal al S.C. Farmacia ............. (nume și prenume) Prescripțiile medicale vor fi înscrise în extras borderou în ordine cronologică, în funcție de data bonului fiscal.</p>\n<p class=\"lf-p\">Total Coloana (9) = coloana (10) + coloana (11) + coloana (12) + coloana (13) + coloana (14) și este inclusă în total coloana (12) din tabelul de la pct. I. din Anexa 8-c.</p>\n<p class=\"lf-p\">Se va detalia în subsolul extras borderou valoarea compensată pentru medicamentele aferente fiecărui DCI ce face obiectul unui contract cost-volum.</p>\n<p class=\"lf-p\">NOTĂ:</p>\n<p class=\"lf-p\">Extrasul se transmite în format electronic (cu semnătură electronică extinsă/calificată) la casa de asigurări de sănătate până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate în luna anterioară. ...</p>\n<p class=\"lf-p\">I.2.</p>\n<p class=\"lf-p\">Extras borderou centralizator rețete eliberate pentru pacienții din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății pentru medicamente care fac obiectul contractelor cost-volum pentru luna .......... ANUL .............. lei Răspundem de exactitatea și corectitudinea datelor Reprezentant legal al S.C. Farmacia ............. (nume și prenume) *) se completează tipul de document care a deschis dreptul la medicamente pentru pacienții din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății Prescripțiile medicale vor fi înscrise în extras borderou în ordine cronologică, în funcție de data bonului fiscal.</p>\n<p class=\"lf-p\">Total Coloana (10) = coloana (11) + coloana (12) + coloana (13) + coloana (14) + coloana (15) și este inclusă în total coloana (12) din tabelul de la pct. I. din Anexa 8-c.</p>\n<p class=\"lf-p\">Se va detalia în subsolul extras borderou valoarea compensată pentru medicamentele aferente fiecărui DCI ce face obiectul unui contract cost volum.</p>\n<p class=\"lf-p\">NOTĂ:</p>\n<p class=\"lf-p\">Extrasul se transmite în format electronic (cu semnătură electronică extinsă/calificată) la casa de asigurări de sănătate până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate în luna anterioară. ...</p>\n<p class=\"lf-p\">I.3.</p>\n<p class=\"lf-p\">Extras borderou centralizator rețete eliberate pentru titularii de formulare europene pentru medicamente care fac obiectul contractelor cost-volum pentru luna ........... anul .........</p>\n<p class=\"lf-p\">Răspundem de exactitatea și corectitudinea datelor Reprezentant legal al S.C. Farmacia ............. (nume și prenume) Prescripțiile medicale vor fi înscrise în extras borderou în ordine cronologică, în funcție de data bonului fiscal.</p>\n<p class=\"lf-p\">Total Coloana (10) = coloana (11) + coloana (12) + coloana (13) + coloana (14) + coloana (15) și este inclusă în total coloana (12) din tabelul de la pct I. din Anexa 8-c.</p>\n<p class=\"lf-p\">Se va detalia în subsolul extras borderou valoarea compensată pentru medicamentele aferente fiecărui DCI ce face obiectul unui contract cost-volum.</p>\n<p class=\"lf-p\">NOTĂ:</p>\n<p class=\"lf-p\">Extrasul se transmite în format electronic (cu semnătură electronică extinsă/calificată) la CAS până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate în luna anterioară. ... ...</p>\n<p class=\"lf-p\">II.</p>\n<p class=\"lf-p\">Borderou centralizator medicamente compensate și gratuite în tratamentul ambulatoriu care fac obiectul contractelor cost-volum-rezultat pentru luna ....... anul .............</p>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">-</span>lei - Răspundem de exactitatea și corectitudinea datelor Reprezentant legal al S.C. Farmacia ............. (nume și prenume) *) se completează numai în situația completării coloanei (8) sau (9) **) se completează tipul de document care a deschis dreptul la medicamente pentru pacienții din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății ***) se completează numai în situația completării coloanei (6), (8) sau (9) Prescripțiile medicale vor fi înscrise în borderou în ordine cronologică, în funcție de data bonului fiscal.</div>\n<p class=\"lf-p\">Se va detalia în subsolul borderoului valoarea compensată pentru medicamentele aferente fiecărui DCI ce face obiectul unui contract cost volum-rezultat.</p>\n<p class=\"lf-p\">Total Coloana (12) = coloana (13) + coloana (14) + coloana (15) + coloana (16) + coloana (17).</p>\n<p class=\"lf-p\">Nota 1: Subtotal 1 + subtotal 2 + subtotal 3 diferit total coloana 12 Nota 2: Borderoul centralizator se transmite în format electronic (cu semnătură electronică extinsă/calificată) la CAS până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate în luna anterioară.</p>\n<p class=\"lf-p\">II.1.</p>\n<p class=\"lf-p\">Extras borderou centralizator rețete eliberate pentru titularii de card European pentru medicamente care fac obiectul contractelor cost - volum - rezultat pentru luna ......... anul ............</p>\n<p class=\"lf-p\">Lei Răspundem de exactitatea și corectitudinea datelor Reprezentant legal al S.C. Farmacia ............. (nume și prenume) Prescripțiile medicale vor fi înscrise în extras borderou în ordine cronologică, în funcție de data bonului fiscal.</p>\n<p class=\"lf-p\">Total Coloana (9) = coloana (10) + coloana (11) + coloana (12) + coloana (13) + coloana (14) și este inclusă în total coloana (12) din tabelul de la pct. II din Anexa 8-c.</p>\n<p class=\"lf-p\">Se va detalia în subsolul extras borderou valoarea compensată pentru medicamentele aferente fiecărui DCI ce face obiectul unui contract cost volum-rezultat.</p>\n<p class=\"lf-p\">NOTĂ:</p>\n<p class=\"lf-p\">Extrasul se transmite în format electronic (cu semnătură electronică extinsă/calificată) la casa de asigurări de sănătate până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate în luna anterioară. ...</p>\n<p class=\"lf-p\">II.2.</p>\n<p class=\"lf-p\">Extras borderou centralizator rețete eliberate pentru pacienții din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății pentru medicamente care fac obiectul contractelor cost - volum - rezultat pentru luna ....... ANUL .......... lei Răspundem de exactitatea și corectitudinea datelor Reprezentant legal al S.C. Farmacia ............. (nume și prenume) *) se completează tipul de document care a deschis dreptul la medicamente pentru pacienții din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății.</p>\n<p class=\"lf-p\">Prescripțiile medicale vor fi înscrise în extras borderou în ordine cronologică, în funcție de data bonului fiscal.</p>\n<p class=\"lf-p\">Total Coloana (10) = coloana (11) + coloana (12) + coloana (13) + coloana (14) + coloana (15) și este inclusă în total coloana (12) din tabelul de la pct. II din Anexa 8-c.</p>\n<p class=\"lf-p\">Se va detalia în subsolul extras borderou valoarea compensată pentru medicamentele aferente fiecărui DCI ce face obiectul unui contract cost volum-rezultat.</p>\n<p class=\"lf-p\">NOTĂ:</p>\n<p class=\"lf-p\">Extrasul se transmite în format electronic (cu semnătură electronică extinsă/calificată) la casa de asigurări de sănătate până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate în luna anterioară. ...</p>\n<p class=\"lf-p\">II.3.</p>\n<p class=\"lf-p\">Extras borderou centralizator rețete eliberate pentru titularii de formulare europene pentru medicamente care fac obiectul contractelor cost - volum - rezultat pentru luna ......... anul ............</p>\n<p class=\"lf-p\">Răspundem de exactitatea și corectitudinea datelor Reprezentant legal al S.C. Farmacia ............. (nume și prenume) Prescripțiile medicale vor fi înscrise în extras borderou în ordine cronologică, în funcție de data bonului fiscal.</p>\n<p class=\"lf-p\">Total Coloana (10) = coloana (11) + coloana (12) + coloana (13) + coloana (14) + coloana (15) și este inclusă în total coloana (12) din tabelul de la pct. II din Anexa 8-c.</p>\n<p class=\"lf-p\">Se va detalia în subsolul extras borderou valoarea compensată pentru medicamentele aferente fiecărui DCI ce face obiectul unui contract cost volum-rezultat.</p>\n<p class=\"lf-p\">NOTĂ:</p>\n<p class=\"lf-p\">Extrasul se transmite în format electronic (cu semnătură electronică extinsă/calificată) la casa de asigurări de sănătate până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate în luna anterioară ... ... -----</p></div>", "next": 0}