Responsabilităţi generale:
\nAnexa 4 ------- la normele metodologice ----------------------- Cod:
\nUnitatea care solicită ________________ Medic solicitant (parafa) _____________ FORMULAR PENTRU SOLICITARE/RAPORTARE EXAMEN BACTERIOLOGIC PENTRU TUBERCULOZĂ REZULTATE MICROSCOPIE (EXPRIMARE SEMICANTITATIVĂ) REZULTATE CULTURĂ (EXPRIMARE SEMICANTITATIVĂ) Anexa 5 ------- la normele metodologice ----------------------- RECOLTAREA PRODUSELOR BIOLOGICE Investigaţia bacteriologică are o poziţie centrală atât în diagnosticul şi monitorizarea cazurilor de TB, cât şi în evaluarea PNCT, de aceea toate etapele acesteia - de la pregătirea pacientului şi recoltarea produsului patologic până la citirea şi interpretarea rezultatelor - trebuie tratate cu deosebită atenţie.
\nAspecte generale Calitatea produselor patologice este esenţială pentru obţinerea unor rezultate de încredere. În acest sens trebuie să se ţină seama de următoarele:
\nRecoltarea sputei spontan expectorate, în sectorul clinic. Primul pas pentru un diagnostic fiabil este obţinerea unor produse de calitate. Recoltarea sputei: ● se efectuează ori de câte ori se suspectează diagnosticul de TB pulmonară; ● se efectuează în spaţii special destinate, acolo unde acestea există; ● se face după instruirea prealabilă a bolnavului privind tehnica; ● se face sub supravegherea unui cadru medical (geam/vizor la boxa de recoltare); ● se respectă măsurile de control al infecţiilor şi condiţiile optime de păstrare a produselor patologice: ventilaţie corespunzătoare (fereastră), lămpi U.V., măşti, frigider pentru păstrarea probelor (până la maximum 4 zile), uşă cu geam pentru supravegherea reco●tării.
\nPacientul trebuie instruit înaintea recoltării cu privire la etapele acesteia: ● clătirea gurii cu apă pentru îndepărtarea resturilor alimentare; ● efectuarea a două inspiraţii profunde urmate de reţinerea respiraţiei după fiecare dintre ele timp de câteva secunde, apoi o a treia inspiraţie profundă, urmată de un expir forţat. Se declanşează tusea care va uşura expectoraţia; ● depunerea sputei în recipientul/flaconul care se ţine lipit de buze; ● verificarea de către cadrul mediu a calităţii sputei: 3-5 ml spută cu particule purulente. Dacă aceasta nu corespunde, se repetă manevra de recoltare; ● fixarea strânsă a capacului prin înfiletare; ● spălarea pe mâini cu apă şi săpun; ● se recoltează 3 probe pentru fiecare control bacteriologic: două sub supraveghere medicală şi una din prima spută emisă spontan dimineaţa.
\nÎn cazul persoanelor care nu tuşesc şi nu expectorează spontan sau care înghit expectoraţia (de exemplu, femeile) se vor aplica tehnici speciale de provocare şi recoltare a sputei: ● aerosoli expectoranţi cu soluţie de NaCl 10%; ● lavajul laringo-traheal cu ser fiziologic steril; ● tubajul gastric folosind sonde Nelaton sau Einhorn; ● aspiratul bronşic sau lavajul bronho-alveolar prin bronhoscopie.
\nTrimiterea probelor la laborator se face astfel: ● împreună cu formularul de solicitare standardizat, completat la toate rubricile - un singur formular pentru toate cele 3 probe, cu date de identificare identice pe recipient şi pe formular; ● etichetarea flacoanelor se face cu numele şi prenumele bolnavului pe corpul recipientului, nu pe capac; ● de către persoana desemnată de medicul de laborator, în cutii speciale din plastic, prevăzute cu despărţituri pentru separarea şi fixarea flacoanelor cu spută; ● imediat după recoltare sau, dacă nu este posibil, acestea se păstrează la frigider (4°C), maximum 3-4 zile (pentru a minimaliza multiplicarea florei de asociaţie).
\nFactorii care pot influenţa viabilitatea micobacteriilor trebuie cunoscuţi pentru a fi evitaţi, şi anume: ● administrarea de antibiotice cu efect antituberculos:
\nAnexa 6 ------- la normele metodologice ----------------------- TEHNICA TESTĂRII TUBERCULINICE Materiale necesare efectuării testului tuberculinic (metoda Mantoux) sunt: ● produsul biologic - tuberculina (se verifică valabilitatea şi calitatea produsului biologic); ● seringă etanşă de unică folosinţă de 1 ml divizată în 0,10 ml, prevăzută cu ac special pentru injecţii intradermice (de 10 mm, cu bizou scurt); ● soluţie dezinfectantă - alcool de 75%; ● vată.
\nLocul inoculării: de preferat, faţa anterioară a antebraţului stâng, treimea medie, în tegument sănătos.
\nTehnica administrării trebuie să fie foarte riguroasă, după cum urmează: ● verificarea valabilităţii şi calităţii produsului biologic; ● dezinfectarea tegumentului cu alcool sanitar; ● întinderea pielii de pe faţa ventrală a antebraţului pentru a facilita introducerea strict intradermică a tuberculinei; ● se injectează intradermic 0,1 ml PPD care realizează de obicei o papulă ischemică de 5-6 mm cu aspect de \"coajă de portocală\"; aceasta nu trebuie tamponată după ce s-a extras acul.
\nIDR corectă este confirmată de lipsa sângerării şi de obţinerea papulei.
\nCitirea testului este cantitativă.
\nCitirea rezultatului se face între 48 şi 72 de ore (ideal la 72 ore) de la administrare, când induraţia este maximă şi reacţia nespecifică dispare.
\nSe măsoară diametrul transversal al zonei de induraţie (nu al eritemului) cu ajutorul unei rigle transparente. Eventual se marchează limitele, după ce au fost palpate şi delimitate exact punctele extreme ale diametrului transversal. Se recomandă ca citirea să nu se facă după 72 de ore, întrucât se subestimează rezultatul.
\nInterpretarea calitativă (tipurile Palmer) nu mai este de actualitate.
\nVaccinarea BCG induce în mod obişnuit pentru 3-4 ani o reacţie care de obicei nu depăşeşte 10 mm. O reacţie mai intensă traduce foarte probabil infecţia naturală cu MT.
\nCitirea şi interpretarea trebuie făcute de personal cu experienţă, care notează mărimea diametrului induraţiei şi data citirii.
\nInterpretarea testului Reacţia pozitivă: se consideră reacţie pozitivă o reacţie inflamatorie/induraţie de peste 10 mm la locul inoculării, care apare până la 72 de ore de la injectare. Induraţia este reliefată, eritematoasă, delimitată net de restul tegumentului normal.
\nO reacţie pozitivă semnifică numai infecţia cu MT (dar şi cu M. bovis - natural sau vaccinal) şi nu poate fi argument pentru TB boală. O reacţie intensă locală nu semnifică obligatoriu prezenţa bolii, însă sugerează mai degrabă o infecţie cu MT decât o reacţie încrucişată cu alte micobacterii sau cu vaccinarea BCG.
\nConvenţional se admite că: ● reacţia sub 9 mm semnifică alergie postvaccinală BCG (în primii ani după naştere) sau infecţie cu micobacterii atipice; ● reacţia moderată, 10-14 mm, sugerează infecţia cu MT; ● reacţia intensă, peste 15 mm (hiperergia), cu/fără ulceraţii, flictene, nu semnifică neapărat TB activă, ci doar probabilitatea unui risc crescut de evolutivitate a leziunilor.
\nReacţia (intens) pozitivă la PPD este marker al infecţiei TB, nu certifică TB activă.
\nDacă rezultatul testului a fost pozitiv, repetarea lui nu mai furnizează informaţii suplimentare şi nu este indicată!
\nVirajul tuberculinic constă în pozitivarea unei testări care succedă uneia cu rezultat negativ şi, dacă nu este consecinţa unei vaccinări BCG, traduce o infecţie de dată recentă.
\nReacţia negativă (anergia) reprezintă lipsa de răspuns la injectarea ID a tuberculinei şi poate fi întâlnită în mai multe situaţii: ● organismul testat este neinfectat; ● organismul este infectat şi se află în faza antealergică; ● organismul este infectat, dar testul este efectuat după o boală anergizantă; ● stingerea hipersensibilităţii după tratament sau spontan.
\nÎn cazul în care rezultatul la 2 UI PPD IC65 este negativ, dar există suspiciunea infecţiei (copil aflat în contact strâns cu o sursă de TB activă), se poate repeta imediat testul cu 10 UI PPD IC65 în antebraţul opus, după aceeaşi tehnică, sau la un interval de 6-8 săptămâni, cu 2 UI PPD, pentru a verifica menţinerea negativităţii.
\nReacţiile fals-negative pot fi determinate de: ● factori individuali; ● factori legaţi de produsul utilizat:
\nO reacţie negativă la PPD sugerează o afecţiune netuberculoasă, dar nu exclude diagnosticul de TB.
\nReacţiile fals-pozitive pot fi cauzate de: ● tehnica sau citirea defectuoasă (interpretarea reacţiilor nespecifice, injectarea subcutană a tuberculinei); ● alte infecţii micobacteriene atipice; ● vaccinare BCG; ● reacţii încrucişate cu alţi antigeni bacterieni (de exemplu, ASLO în cantitate mare).
\nIncidente, accidente Testul nu este însoţit de incidente şi accidente grave. Se citează frecvent edemul marcat şi inflamaţia produsă de introducerea subcutană a tuberculinei.
\nPentru detalii, vezi Ghidul de diagnostic şi tratament al TB la copil.
\nSe va avea în vedere extinderea unor metode noi pentru diagnosticul infecţiei tuberculoase latente, pe măsură ce acestea vor deveni disponibile, bazate pe producţia de interferon gama a limfocitului activat de TB (IGRA), precum şi PCR.
\nAnexa 7 ------- la normele metodologice ----------------------- FIŞĂ PENTRU ANCHETA EPIDEMIOLOGICĂ Anexa 8 -------- la normele metodologice ----------------------- DEFINIŢIA CAZULUI DE TB Cazul de TB este: ● bolnavul cu TB confirmată bacteriologic sau histopatologic (HP); sau ● bolnavul care nu are confirmare, dar referitor la care medicul pneumolog are suficiente date clinice şi paraclinice pentru a decide începerea tratamentului antituberculos.
\nOrice tratament antituberculos trebuie instituit numai de către un medic pneumolog sau cu avizul medicului pneumolog al teritoriului de care aparţine unitatea în care este instituit tratamentul.
\nCazul de TB este definit în funcţie de localizarea bolii, confirmarea bacteriologică sau histopatologică şi istoricul terapeutic.
\nI. Localizarea TB poate fi: ● pulmonară - dacă leziunile sunt în parenchimul pulmonar, în arborele traheo-bronşic sau în laringe. Acestea sunt forme contagioase, importante din punct de vedere epidemiologic; ● extrapulmonară - dacă leziunile sunt în alte locuri decât cele de mai sus.
\nÎn situaţia în care pacientul are o singură localizare a bolii, aceasta va fi înscrisă la diagnostic principal şi va determina încadrarea cazului în una dintre categoriile de mai sus.
\nCazul de TB cu două sau mai multe localizări, dintre care cel puţin una pulmonară, va avea ca diagnostic principal pe cel al localizării pulmonare, iar ca diagnostic secundar (diagnostice secundare) pe cel (cele) al (ale) localizărilor extrapulmonare. Cazul se va înregistra ca TB pulmonară.
\nDacă niciuna dintre localizări nu este pulmonară, se va considera diagnostic principal cel al localizării celei mai grave, iar celelalte localizări vor fi înscrise ca diagnostice secundare. Cazul se va înregistra ca TB extrapulmonară.
\nTB diseminată, dacă are şi localizare pulmonară, se va considera cu localizare pulmonară. Se va înscrie la diagnostic principal forma anatomo-radiologică pulmonară, iar la diagnostice secundare localizările extrapulmonare. În absenţa determinării pulmonare, se va înregistra ca TB extrapulmonară, se va considera diagnostic principal diagnosticul formei celei mai grave, iar diagnostice secundare, cele ale celorlalte determinări.
\nTB copilului va fi considerată cu localizare pulmonară dacă se evidenţiază leziuni ale parenchimului pulmonar, ale arborelui traheo-bronşic sau ale laringelui (diagnostic principal), respectiv cu localizare extrapulmonară dacă nu sunt leziuni în aceste structuri (diagnostic principal, cel al localizării unice sau cel al localizării celei mai grave). Adenopatia traheo-bronşică, neînsoţită de alte determinări, va fi înregistrată ca diagnostic principal, iar localizarea se va considera extrapulmonară. Dacă însă la un astfel de caz rezultatul examenului bacteriologic din spută sau dintr-un alt produs recoltat este pozitiv, se va presupune existenţa fistulei traheo-bronşice, chiar dacă aceasta nu a fost evidenţiată, iar cazul va fi înregistrat cu localizare pulmonară.
\nII. Confirmarea bacteriologică sau histopatologică (definiţiile ECDC) Un control bacteriologic pentru diagnostic înseamnă examinarea a minimum 3 eşantioane de produs patologic, iar pentru monitorizarea evoluţiei sub tratament, a cel puţin două.
\nDată fiind importanţa examenului bacteriologic, se impune necesitatea obţinerii unor produse patologice cât mai de calitate (în cazul sputei, prin instruirea prealabilă a pacientului şi prin utilizarea de mijloace de provocare a expectoraţiei, când este cazul).
\nConform definiţiilor ECDC pot exista 3 tipuri de caz de TB, în funcţie de confirmarea diagnosticului în laborator:
\nCazul de TB pulmonară pozitiv la microscopie (M+) este cel care are la examenul eşantioanelor de spută recoltate înainte de începerea tratamentului pentru TB: ● cel puţin două rezultate M(+); ● un rezultat M(+) şi unul C(+); ● un rezultat M(+) şi aspect radiologic interpretat de specialist ca sugestiv de TB pulmonară activă;
\nPentru toţi pacienţii suspectaţi de TB extrapulmonară se vor recolta specimene specifice în funcţie de localizare, pentru a fi examinate atât histopatologic, cât şi bacteriologic.
\nDin orice biopsie recoltată de la un pacient suspect de TB trebuie să se facă şi un examen bacteriologic pentru MT (bK);
\nIII. Istoricul terapeutic Înregistrarea unui pacient se va face conform istoricului său terapeutic real.
\nChimioprofilaxia TB efectuată cu un singur medicament sau cu două (de exemplu, copii, infectaţi cu HIV) nu se consideră tratament antituberculos.
\nCazurile de TB neconfirmate pot fi de asemenea înregistrate ca retratamente pentru \"Recidivă\", dar astfel de situaţii trebuie să fie rare şi bine argumentate prin examene clinice şi investigaţii paraclinice; ● Retratament pentru eşec (E) - pacientul care începe un retratament după ce a fost evaluat ca \"Eşec\" al unui tratament anterior; ● Retratament pentru abandon (A) - pacientul care începe un retratament după ce a fost evaluat ca \"Abandon\" al unui tratament anterior şi este bacteriologic pozitiv sau la care medicul pneumolog decide reluarea unui nou tratament după abandonul celui anterior; ● Cronic (C) - pacientul care începe un nou retratament după ce a fost evaluat ca \"Eşec\" al unui retratament.
\nAnexa 9 ------- la normele metodologice ----------------------- ANUNŢAREA, ÎNREGISTRAREA ŞI DECLARARE A CAZURILOR Anunţarea Orice caz de TB (confirmat bacteriologic sau histopatologic ori în cazul căruia medicul pneumolog decide începerea tratamentului antituberculos) va fi anunţat de către medicul care a diagnosticat cazul sau care a iniţiat tratamentul, în 48 de ore, prin Fişa de anunţare a cazului de tuberculoză, la DPF pe al cărui teritoriu bolnavul are adresa stabilă (locuieşte în fapt, conform declaraţiei sale), indiferent de adresa sa legală (înscrisă în documentele de identitate).
\nBolnavul cu TB fără locuinţă va fi anunţat la DPF de care aparţine zona în care acesta declară că îşi duce existenţa.
\nPentru a furniza DPF toate informaţiile de care acesta are nevoie pentru înregistrarea şi declararea cazului, ca şi pentru declanşarea AE, în fişa de anunţare se vor completa toate rubricile cât mai corect. Se vor menţiona pe foaia de observaţie a bolnavului data completării şi cea a trimiterii fişei de anunţare.
\nDPF va verifica, prin personalul propriu sau prin MF, dacă pacientul locuieşte în fapt la adresa înscrisă în fişa de anunţare.
\nÎnregistrarea şi declararea Dacă bolnavul locuieşte la adresa dată, va fi înregistrat în Registrul de tuberculoză al DPF şi în baza de date electronică, după o prealabilă verificare în baza de date naţională pentru a se evita dubla raportare. Datele înscrise vor corespunde episodului de îmbolnăvire care este înregistrat.
\nÎn acelaşi timp, medicul pneumolog din DPF va informa, prin scrisoare medicală, medicul epidemiolog al teritoriului respectiv şi MF la care este înscris pacientul despre existenţa cazului (focarului) de TB pentru declanşarea AE. În situaţia în care pacientul nu este înscris pe listele unui MF, scrisoarea medicală va fi trimisă MF căruia îi este arondat epidemiologic teritoriul în care locuieşte bolnavul.
\nDacă se constată că pacientul nu locuieşte la adresa înscrisă în fişa de anunţare, aceasta va fi returnată unităţii care a trimis-o, cu menţiunea \"Pacientul nu locuieşte la adresa indicată\".
\nÎn situaţia în care pacientul a fost externat şi nu se mai prezintă la DPF care a primit anunţarea, acesta va înregistra şi va declara cazul, va face investigaţii pentru găsirea lui şi, dacă nu îl va găsi într-un interval de 12 luni de la înregistrare, îl va evalua ca \"Pierdut\". Dacă bolnavul apare în acest interval la DPF, fie va continua tratamentul (dacă va locui în continuare la adresa la care a fost înregistrat), fie se va opera transferul la un alt DPF, în teritoriul căruia declară că s-a mutat.
\nAtât în Registrul de tuberculoză al DPF, cât şi în baza de date electronică vor fi înregistrate toate cazurile de TB, indiferent dacă sunt cazuri noi, retratamente pentru diverse situaţii sau transferuri din alte DPF, în ordinea cronologică a apariţiei lor.
\nPentru fiecare caz de TB înregistrat din soft se tipăreşte automat Fişa de declarare a cazului de tuberculoză.
\nFiecare caz de TB înregistrat va fi obligatoriu şi evaluat atunci când există toate informaţiile necesare evaluării, dar nu mai târziu de 12 luni de la data declarării.
\nDacă după 12 luni de la declarare pacientul este încă în tratament, el va fi evaluat ca \"Continuă tratamentul\" (C) şi va fi imediat înregistrat din nou în Registrul de tuberculoză, în categoria \"Continuare de tratament\" (K). În următoarele 12-24 luni, după ce va încheia tratamentul şi va avea toate rezultatele controalelor bacteriologice, i se va stabili o categorie de evaluare finală.
\nInfirmarea Dacă după înregistrare se constată că diagnosticul de TB activă nu a fost corect stabilit, cazul respectiv va fi infirmat, dar numai de către medicul pneumolog din DPF în evidenţa căruia se află pacientul.
\nStabilirea noului diagnostic care face obiectul infirmării într-o altă unitate decât DPF va fi anunţată DPF prin Fişa de anunţare a infirmării diagnosticului de tuberculoză în spital.
\nInfirmarea (I) se poate opera numai între momentul declarării şi cel al evaluării, iar după înscrierea sa atât în Registrul de tuberculoză, cât şi în bazele de date electronice va fi echivalentă cu o categorie de evaluare finală.
\nDecesul unui bolnav de TB în spital În cazul decesului unui bolnav de TB în spital, după anunţarea cazului la DPF de care acesta aparţine, decesul va fi de asemenea semnalat DPF - în 24 de ore - prin Fişa de anunţare a decesului pacientului cu tuberculoză în spital, pentru a fi operat în evidenţele TB ale unităţii.
\nTransferul De asemenea, dacă un caz îşi schimbă adresa după înregistrare până la momentul evaluării, se va opera electronic transferul, conform Formularului pentru transferul bolnavilor, iar după primirea confirmării preluării bolnavului de cel de-al doilea DPF, se va înscrie în Registrul de tuberculoză, la rubrica \"Evaluare\", \"Mutat\" (M) şi se va trimite documentaţia medicală. DPF care primeşte pacientul îl va înregistra în Registrul său de tuberculoză, cu categoria \"Transferat\" (T).
\nDacă cel de-al doilea DPF nu confirmă primirea şi pacientul nu apare la noua adresă în maximum două luni de la anunţarea transferului, primul DPF va evalua cazul ca \"Pierdut\" (P).
\nSPITAL/DISPENSAR TB .............
\nJUDEŢ ...........................
\nCĂTRE: DISPENSARUL TB .........................
\nCENTRUL MDR ............................
\nCoordonatorul Tehnic Judeţean ..........
\nFIŞA DE ANUNŢARE A CAZULUI DE TUBERCULOZĂ MDR Anexa 10 -------- la normele metodologice ----------------------- FIŞA DE TRATAMENT A TUBERCULOZEI Anexa 11 -------- la normele metodologice ----------------------- REACŢIILE ADVERSE ŞI INTERACŢIUNEA CU ALTE MEDICAMENTE Reacţii adverse la medicamentele antituberculoase de linia I Reacţiile adverse se consemnează obligatoriu pe fişa de farmacovigilenţă care se trimite la Agenţia Naţională a Medicamentului.
\nToate informaţiile menţionate mai sus se găsesc sintetic în \"Fişa de tratament al tuberculozei\" (anexa nr. 10).
\nInteracţiunea cu alte medicamente Foarte rar diferitele medicamente asociate terapiei cu antituberculoase modifică concentraţia medicaţiei anti TB.
\nInfluenţa medicamentelor antituberculoase asupra concentraţiei serice a altor medicamente Anexa 12 -------- la normele metodologice ----------------------- FIŞA DE TRATAMENT PENTRU CAZUL CU MDR TB Fişa se găseşte în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 766 din 13 noiembrie 2008, la pagina 40 (a se vedea imaginea asociată).
\nFIŞA DE MONITORIZARE A EVOLUŢIEI SUB TRATAMENT A PACIENTULUI CU TUBERCULOZĂ MULTIDROG REZISTENTĂ (MDR TB) Anexa 13 -------- la normele metodologice ----------------------- Fişa de evaluare a tratamentului antituberculos Anexa 14 -------- la normele metodologice ----------------------- TEHNICA VACCINĂRII BCG În România, vaccinarea BCG se va efectua cu o tulpină evaluată periodic pentru calitatea produsului.
\nVaccinul liofilizat se prezintă ca o suspensie de 1 mg/ml BCG pe mediu Sauton, în soluţie protectoare de glutamat de sodiu 1,5%. Produsul conţine aproximativ 4-5 milioane de germeni/1g de vaccin. Vaccinarea se efectuează numai de către personal mediu special instruit, sub responsabilitatea medicală şi legală a medicului. Fiola vidată în care se găseşte pulberea vaccinală se deschide sub protecţia foliei existente în ambalaj pentru a preveni răspândirea conţinutului la pătrunderea aerului, după care se suspendă în 2 ml mediu Sauton anexat. Suspensia obţinută, clar opalescentă, se barbotează până la omogenizare şi se utilizează în maximum 30 de minute. Fiola conţine aproximativ 20 de doze vaccinale, dar pierderile pe ac împiedică un număr echivalent de vaccinări. Produsul neutilizat se inactivează şi se aruncă. Păstrarea vaccinului este obligatorie la întuneric şi la 4°C, în caz contrar degradându-se şi putând conduce la eşecuri vaccinale.
\nVaccinarea constă în injectarea strict intradermic a 0,1 ml (0,1 mg BCG) suspensie vaccinală, în treimea superioară a braţului stâng, pe faţa postero-externă, după dezinfecţia tegumentelor. Dacă tehnica a fost corectă, se obţine o papulă cu diametrul de 5-6 mm cu aspect de \"coajă de portocală\", care nu se tamponează.
\nContraindicaţiile vaccinării BCG a nou-născutului:
\nAnexa 15 -------- la normele metodologice ----------------------- FIŞA PENTRU CHIMIOPROFILAXIE Anexa 16 -------- la normele metodologice ----------------------- IDEILE PRINCIPALE pentru discuţia cu pacienţii la diferite momente ale tratamentului şi în situaţii particulare Teme de bază de discutat la prima întâlnire cu pacientul după stabilirea diagnosticul de TB Prima întâlnire cu pacientul oferă ocazia de a comunică informaţii importante despre TB şi tratamentul său. La prima întâlnire cu un pacient cu TB trebuie discutate următoarele teme importante:
\nTeme de bază care trebuie subliniate pe parcursul tratamentului Educarea pacientului este un proces continuu de-a lungul terapiei. După întâlnirea iniţială cu acesta, mesajele educaţionale trebuie transmise continuu şi întărite. Următoarele teme sunt considerate ca fiind relevante:
\nCe este de spus sau de făcut atunci când:
\nPacientul se simte mai bine şi vrea să întrerupă tratamentul.
\nTrebuie explicat că simptomele se pot ameliora sensibil în faza iniţială a tratamentului (primele 8 săptămâni).
\nTotuşi, dacă pacientul nu continuă tratamentul în următoarele 6 luni, unii bacili tuberculoşi pot supravieţui, inducând recăderea şi dezvoltarea de microorganisme rezistente la medicaţie. Chiar dacă pacientul se simte mai bine, este important să îşi continue tratamentul.
\nUn pacient nou vrea să îşi ia medicaţia acasă (fără supraveghere).
\nPuneţi întrebări pentru a determina cauzele acestei decizii. Explicaţi că majoritatea pacienţilor nou-diagnosticaţi sunt spitalizaţi în timpul fazei intensive a tratamentului, pentru a putea fi monitorizaţi cu atenţie. În timpul fazei de continuare, dacă este dificilă venirea la dispensar, întrebaţi dacă există sprijin din partea familiei faţă de tratament. Explicaţi că există o politică fermă în a insista ca tratamentul să fie monitorizat direct.
\nPacientul a lipsit de la tratament două zile în timpul fazei de continuare (a omis două prize din tratament).
\nAflaţi motivele. Încercaţi să rezolvaţi problemele. Amintiţi-le atât pacientului, cât şi aparţinătorilor/părinţilor despre necesitatea de a lua toate dozele pe durata tratamentului. Recuperaţi priza pierdută.
\nPacientul nu vrea să facă examenul de spută după 5 luni de tratament.
\nExplicaţi necesitatea examenului. Spuneţi atât pacientului, cât şi aparţinătorilor/părinţilor că este important să fim siguri că tratamentul progresează favorabil.
\nMama copilului spune că soţul ei, care tuşeşte, nu are timp pentru investigarea TB.
\nAflaţi dacă mama a comunicat soţului că copilul are TB. Explicaţi că este important pentru el să fie testat, deoarece i-ar putea infecta şi pe alţii sau ar putea-o reinfecta pe mamă ori pe copil. Oferiţi-vă să îl vizitaţi pe soţ sau aranjaţi cu un coleg să îl viziteze şi să îi explice necesitatea controlării.
\nMama se teme să spună familiei că copilul are TB.
\nOferiţi-vă să vorbiţi cu familia despre TB. Liniştiţi familia: copilul nu este contagios, el fiind în tratament. Explicaţi modul de transmitere şi modalităţile de prevenire a TB.
\nPacientul se simte rău din cauza tratamentului şi vrea să îl oprească.
\nStabiliţi dacă simptomele pacientului sunt cauzate de medicaţia anti TB şi dacă reprezintă efecte adverse minore sau majore ale acesteia. Dacă sunt efecte majore, opriţi tratamentul şi trimiteţi pacientul la DPF. Dacă sunt efecte minore, ajutaţi-l să le facă faţă, astfel încât să îşi continue tratamentul. Explicaţi părinţilor importanţa tratamentului corect.
\nPacientul nu are mijloace de transport pentru a veni la dispensar.
\nAflaţi motivele. Încercaţi să conlucraţi cu pacientul/părinţii în găsirea unor soluţii. Cereţi sprijinul autorităţilor locale pentru a rezolva problema.
\nAnexa 17 -------- la normele metodologice ----------------------- REGISTRUL DE LABORATOR Anexa 18 ──────── la normele metodologice ─────────────────────── INDICATORII UTILIZAŢI la monitorizarea şi evaluarea PNCT I. Indicatori-cadru de evaluare ai PNCT Raportare la ANP (subprogramul 2.3); vezi cap. \"Raportări statistice\".
\nIndicatori fizici - trimestrial/anual: ● numărul contacţilor examinaţi (valoare optimă: 4 contacţi/1 caz de TB înregistrat); ● numărul de suspecţi (simptomatici) examinaţi (valoare optimă: 10 suspecţi/1 caz de TB înregistrat); ● numărul cazurilor care beneficiază de chimioprofilaxie (minimum 1/1caz de TB înregistrat); ● numărul de intradermoreacţii la PPD efectuate: (3/1 caz TB de înregistrat, în funcţie de vârsta contacţilor); ● numărul de vizite de supervizare în teritoriu efectuate de către medicii specialişti; ● numărul de vizite de supervizare în cadrul judeţelor; ● numărul de activităţi de IEC.
\nIndicatori de eficienţă - trimestrial/anual: ● cost mediu cu depistarea activă a bolnavului cu TB prin controlul contacţilor şi al altor grupe de risc; ● cost mediu al bolnavului cu TB prin controlul simptomaticilor; ● cost mediu/tratament chimioprofilactic; ● cost mediu al intradermoreacţiei la PPD; ● cost mediu pe vizită de supervizare în teritoriu; ● cost mediu/campanie IEC.
\nIndicatori de rezultat - anual: ● procentul contacţilor examinaţi din totalul contacţilor înregistraţi > 80%; ● procentul bolnavilor depistaţi din numărul suspecţilor examinaţi = 10%; ● procentul persoanelor chimioprofilactizate din cele indicate pentru chimioprofilaxie > 90%; ● procentul de vizite efectuate din numărul de vizite programate > 80%; ● procentul de campanii de IEC efectuate din numărul de campanii programate > 80%.
\nII. Indicatori specifici de monitorizare Raportare la CASJ Indicatori fizici - lunar/trimestrial/anual: ● numărul de bolnavi cu TB trataţi: cazuri noi, recidive, tratamente individualizate; ● numărul cazurilor cu chimioterapie preventivă (TB latentă); ● numărul de investigaţii radiologice efectuate; ● numărul de investigaţii bacteriologice efectuate.
\nIndicatori de eficienţă - anual: ● cost mediu/bolnav de TB tratat/an; ● cost mediu/pacient cu chimioterapie preventivă (TB latentă)/an; ● cost mediu pentru cazuri noi, recidive, tratament individualizat/an; ● cost mediu al investigaţiei radiologice; ● cost mediu al unei investigaţii bacteriologice.
\nIndicatori de rezultat - activitate profilactică şi curativă: ● rata de notificare a cazurilor noi şi a recidivelor să nu depăşească 130 %ooo; ● rata de conversie a sputei la două luni a cazurilor noi pulmonare > 75%; ● rata de succes terapeutic a cazurilor noi confirmate bacteriologic > 80%; ● corecta încadrare a bolnavilor (%); ● cazurile de TB pulmonară cavitară neconfirmate bacteriologic din total cazuri de TB pulmonară; ● cazurile de TB grave la copii: meningite, miliare din total cazuri de TB la copii; ● numărul de beneficiari ai PNCT: bolnavi + simptomatici/suspecţi/contacţi investigaţi; ● numărul de cazuri de TB identificate din contacţii examinaţi în urma AE; ● bugetul pe surse de finanţare.
\nIndicatori ai procesului de formare: ● numărul de sesiuni de curs pentru medici pneumologi/an; ● numărul de sesiuni de curs pentru personal de laborator/an; ● numărul de sesiuni de curs pentru specialişti epidemiologi/an; ● numărul de sesiuni de curs pentru asistenţii medicali din reţeaua de pneumologie/an; ● numărul de sesiuni de curs pentru MF/an; ● numărul de sesiuni de curs pentru asistenţii medicali din afara reţelei/an; ● numărul de medici pneumologi care au urmat cursuri de învăţământ la distanţă/an; ● numărul de asistenţi medicali din cadrul reţelei de pneumologie care au urmat cursuri de învăţământ la distanţă/an; ● numărul de persoane-cheie implicate în PNCT care au participat la cursuri internaţionale/an.
\nIndicatori de monitorizare a intervenţiilor pentru schimbarea comportamentelor: ● numărul de broşuri \"Ghidul pacientului TB (adulţi)\" publicate/an; ● numărul de broşuri \"Ghidul pacientului TB (copii)\" publicate/an; ● numărul de persoane care accesează site-ul www.tuberculoza.ro/lună; ● numărul de conferinţe organizate cu ocazia Zilei mondiale de luptă împotriva TB; ● numărul de abandonuri înregistrate/an; ● numărul de pacienţi care au primit bonuri valorice pentru alimente şi au terminat cu succes tratamentul/an.
\nIndicatori de monitorizare a supervizării: ● numărul de DPF vizitate de două ori/an din totalul dispensarelor (%); ● numărul de cabinete MF vizitate anual.
\nIII. Indicatori epidemiometrici Evaluarea endemiei de TB şi a impactului aplicării PNCT la toate nivelurile (DPF, judeţean, sau la nivel naţional) se face prin prelucrarea datelor (total cazuri noi/recidive) pe cohorte*) de bolnavi, cu ajutorul următorilor indicatori: _____________ * Cohortă - un grup de pacienţi înregistraţi şi declaraţi într-o perioadă de timp dată (trimestru, an), care urmează a fi evaluaţi pe baza unor criterii prestabilite.
\nAceastă incidenţă se poate calcula şi specific, pe sexe şi grupe de vârste.
\nIncidenţa se poate recalcula la sfârşitul anului următor, excluzând din numărul de cazuri numărul de infirmaţi din categoria respectivă de bolnavi.
\nIV. Indicatori de monitorizare ai PNCT privind diagnosticul Rata de confirmare bacteriologică a cazurilor pulmonare:
\nIndicatorul se poate calcula global, pentru toate cazurile cu TB pulmonară înregistrate, sau separat pentru cazuri noi şi recidive pulmonare (rata de confirmare a cazurilor pulmonare, a celor noi, respectiv a recidivelor pulmonare, prin microscopie sau prin cultură).
\nÎn centrele în care diagnosticul bacteriologic este corespunzător, proporţia cazurilor pozitive în microscopie raportată la toate cazurile pulmonare este de peste 60%.
\nIndicatorul arată aportul examenului prin cultură la confirmarea bacteriologică a cazurilor pulmonare. Valoarea lui trebuie să fie sub 25%.
\nTB extrapulmonară trebuie să reprezinte un procent mic (în jur de 10%) din totalul cazurilor cu TB. Procente mai mari sau mai mici pot sugera deficienţe în stabilirea diagnosticului de TB extrapulmonară sau în detecţia şi supravegherea cazurilor cu TB pulmonară.
\nIndicatorul este util pentru a corobora datele de supraveghere privind incidenţa TB cu cele privind prevalenţa infecţiei HIV în rândul populaţiei.
\nV. Indicatori de monitorizare ai PNCT privind rezultatele tratamentului Indicatorul evidenţiază indirect calitatea tratamentelor antituberculoase administrate, având în vedere că o bună calitate a acestora determină creşterea proporţiei de cazuri noi faţă de retratamente.
\nIndicatorul aduce, de asemenea, informaţii despre extinderea transmisiei recente a TB în rândul populaţiei.
\nIndicatorul reprezintă procentul de cazuri cu TB pulmonară care sunt rezistente cel puţin la Izoniazidă şi Rifampicină şi evidenţiază indirect eficacitatea aplicării PNCT, având în vedere că o bună funcţionare a PNCT determină un număr limitat al acestor cazuri.
\nDupă două luni de tratament, peste 85% din cazurile iniţial pozitive la microscopie ar trebui să fie negativate.
\nCei 2 indicatori (rata de conversie a sputei şi rata de bactericidie în spută) măsoară procentul de cazuri noi pulmonare pozitive în microscopie, respectiv cultură, care au o mare probabilitate de vindecare la încheierea tratamentului.
\nMajoritatea cazurilor noi de TB pulmonară pozitive în microscopie/cultură trebuie să se negativeze în microscopie/cultură la sfârşitul a două luni de tratament. O rată scăzută de conversie/bactericidie la două luni de tratament poate avea ca semnificaţie o rată înaltă de chimiorezistenţă primară şi/sau o incidenţă mare a formelor severe de boală.
\nIndicatorul măsoară direct succesul PNCT în vindecarea cazurilor cu TB pulmonară confirmată microscopic.
\nIndicatorul măsoară capacitatea PNCT în privinţa obţinerii tratamentului încheiat la pacienţii care nu pot fi evaluaţi ca vindecaţi.
\nCând vindecarea nu poate fi stabilită, tratamentul încheiat este cel mai bun mod prin care putem fi siguri că pacienţii au fost trataţi adecvat.
\nPrin combinarea celor două tipuri de evaluare a rezultatelor tratamentelor se poate determina rata de succes terapeutic. Indicatorul măsoară eficacitatea PNCT în ceea ce priveşte rezultatele tratamentelor antituberculoase.
\nPNCT, care va atinge o rată de succes la cazurile noi pulmonare pozitive la microscopie de cel puţin 85% şi o rată de detecţie a aceluiaşi tip de cazuri de 70%, va obţine scăderea rapidă a mortalităţii prin TB, a prevalenţei şi a transmisiei bolii, a numărului de cazuri cu chimiorezistenţă.
\nEste unul dintre indicatorii posibili de evaluare a rezultatelor tratamentelor pacienţilor cu TB. Pacienţii care decedează din orice motiv în timpul tratamentului, precum şi cei care sunt înregistraţi post-mortem sunt evaluaţi ca decedaţi. Indicatorul include toate cauzele de deces şi de aceea, dacă fatalitatea este mare (peste 5%), pentru acurateţea interpretării, este util să se facă separarea deceselor prin TB de cele prin alte cauze.
\nDacă fatalitatea prin TB creşte, este necesar să fie analizate cauzele deceselor pentru a se determina dacă acestea pot fi prevenite.
\nCând rata de eşec al tratamentului depăşeşte un anumit procent (faţă de un procent acceptabil), algoritmul de diagnostic bacteriologic şi cel de tratament trebuie revăzute, pentru a se stabili cauza eşecurilor şi dacă acestea pot fi prevenite.
\nÎn situaţia în care rata abandonurilor este mare (faţă de un procent acceptabil), se vor face investigaţii suplimentare pentru a se determina dacă aceste abandonuri pot fi prevenite.
\nÎn situaţia în care rata pierduţilor este mare (faţă de un procent acceptabil), se vor face investigaţii pentru a se determina cauza şi se vor lua măsuri pentru ca aceste pierderi să fie prevenite.
\nAcest procent trebuie să fie practic egal cu cel al cazurilor cu MDR-TB, la care tratamentul antituberculos indicat este de cel puţin 24 de luni. Dacă procentul este mai mare, se vor analiza motivele continuării unui număr mare de tratamente peste 12 luni.
\nPentru cuprinderea tuturor cazurilor unei cohorte, analiza rezultatelor tratamentelor se face la 12 luni de la înregistrarea şi declararea ultimului caz din cohorta respectivă.
\nNumărul cazurilor evaluate trebuie să fie egal cu numărul cazurilor evaluabile, astfel încât suma procentelor calculate pentru fiecare categorie de evaluare să fie egală cu 100.
\nAnaliza se face în acelaşi fel şi pentru alte categorii de cazuri: ● cazuri noi pulmonare pozitive în cultură; ● recidive pulmonare pozitive la microscopie sau în cultură; ● total retratamente; ● cazuri noi pulmonare neconfirmate bacteriologic; ● cazuri extrapulmonare etc.
\nRezultatele pot fi redate atât tabelar, cât şi grafic, pentru un moment dat sau în dinamică.
\nIndicatorii de evaluare ai PNCT se raportează anual.
\nIndicatorii raportaţi trimestrial către ANP vor fi trimişi obligatoriu şi la UCM. __________