Subiectul o acceptă? [ ] da [ ] nu 18. Continuarea acordării îngrijirilor medicale este susceptibilă
\n
-să antreneze o ameliorare a stării subiectului? [ ] da [ ] nu
\n
-să-i permită o vindecare? [ ] da [ ] nu 19. În ce măsură este recunoscută incapacitatea subiectului de a mai lucra la ultimul loc de muncă? .......................................................................................
\n
20.În ce măsură, este recunoscută incapacitatea subiectului de a lucra:
\n
-în subteran săpat? ..................................................................
\n
-în exploatare de suprafaţa? .........................................................
\n
-la înălţime? ........................................................................
\n
-ridicare/purtare de greutăţi? .......................................................
\n
-condiţii ambientale?
\n
-temperatură [ ] da [ ] nu
\n
-spaţii închise [ ] da [ ] nu
\n
-în aer liber [ ] da [ ] nu
\n
-zgomot [ ] da [ ] nu
\n
-noxe chimice [ ] da [ ] nu
\n
-regim de muncă (la bandă, ritm liber) [ ] da [ ] nu 21. Subiectul se află în situaţia absolută de a-şi întrerupe activitatea în subteran? [ ] da [ ] nu 22. Este apt de a exercita o altă muncă? [ ] da [ ] nu 23. Este apt de a se recalifica? [ ] da [ ] nu 24. Invaliditatea care afectează subiectul îl face incapabil de a practica o profesie oarecare? [ ] da [ ] nu 25. În ce măsură subiectul este incapabil de a exercita orice altă activitate, luând în consideraţie capacitatea sa? .......................................................................................
\n
26.Poate lucra cu program normal/program redus (cât?) ....................................
\n
27.Subiectul este în imposibilitatea absolută de a se deplasa? [ ] da [ ] nu 28. Este obligat să apeleze la ajutorul altei persoane pentru a efectua activităţi zilnice [ ] da [ ] nu 29. Incapacitatea să de muncă este temporară? [ ] da [ ] nu Când trebuie reexaminat subiectul? ....................................................
\n
30.Data examenului medical: .............................................................. ────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── Semnatura şi parafa medicului: ┌───────────┐ │ RO/CZ 301 │ └───────────┘ ACORD ÎNTRE ROMÂNIA ŞI REPUBLICA CEHA ÎN DOMENIUL SECURITĂŢII SOCIALE FORMULAR PRIVIND CERTIFICAREA PERIOADELOR DE ASIGURARE PENTRU AJUTOARE DE ŞOMAJ Art. 25 din Acord Art. 11 din Aranjamentul Administrativ A. SOLICITARE DE CERTIFICARE ┌──┐ │ 1│ Instituţia care înaintează cererea ├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │1.1 Denumire ......................................................... │ │ .................................................................. │ │1.2 Adresa............................................................ │ │ .................................................................. │ │ .................................................................. │ └───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──┐ │ 2│ Datele de identificare ale angajatului ├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │2.1 Nume Numele de la naştere*1) │ │ ..................................................................│ │2.2 Prenume │ │ ..................................................................│ │2.3 Data naşterii ....................................................│ │ ..................................................................│ │2.4 Cetăţenia ............ │ │ │ │2.5 Adresa ...........................................................│ │ ..................................................................│ │ ..................................................................│ │2.6 Număr de identificare/CNP: │ │ │ │ în România ......................................................│ │ │ │ în Republica Ceha ................................................│ │ │ │2.7 Data inaintarii cererii privind acordarea prestaţiilor ...........│ │ ..................................................................│ └───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ------------- *1) Pentru cetăţeni din Republica Ceha ┌──┐ │ 3│ Persoana menţionată în caseta [] salariata [][] nesalariata │ │ 2 declara ca în Republica Ceha │ │ a desfăşurat activitate ├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │3.1 Prenumele şi numele, denumirea sau firma ultimului angajator │ │ ..................................................................│ │ ..................................................................│
\n
│ ..................................................................│ │ Ultima activitate independenta (nesalariata) │ │ ..................................................................│ │ ..................................................................│ │ Adresa ultimului angajator/ unde s-a desfăşurat activitatea │ │ nesalariata │ │ ..................................................................│ │ ..................................................................│ │3.2 Angajatorii anteriori Activitatea nesalariata anterioară │ │ ..................... ......................................│ │ ..................... ......................................│ │ ..................... ......................................│ │ ..................... ......................................│ │ ..................... ......................................│ │3.3 Pentru ca sa putem da curs cererii înaintate de persoana │ │ menţionată în caseta 2 va solicitam sa ne comunicaţi │ │ următoarele informaţii: │ │ [][] perioada de asigurare │ │ de la .................. la ............................ │ └───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──┐ │ 4│ Instituţia competenta ├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ 4.1 Denumire ........................................................│ │ .................................................................│ │ 4.2 Adresa ..........................................................│ │ .................................................................│ │ .................................................................│ │ │ │ 4.3 Ştampila 4.4 Data │ │ ................................ │ │ 4.5 Semnatura │ │ ................................ │ └───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ B. CERTIFICAREA PERIOADELOR DE ASIGURARE ┌──┐ │ 5│ Certificam ca persoana menţionată la caseta 2 ├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │5.1 [] începând cu data menţionată tip de activităţi* angajator │ │ în caseta 3.3 a desfăşurat │ │ următoarele activităţi în │ │ următoarele perioade: │ │ │ │ de la │ │ .............. .......... ............... .................│ │ .............. .......... ............... .................│ │ .............. .......... ............... .................│ │ .............. .......... ............... .................│ │ .............. .......... ............... .................│ │ .............. .......... ............... .................│ └───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
\n
* A = salariata B = nesalariata ┌──┐ │ 6│ Instituţia care emite certificarea ├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ 6.1 Denumire ........................................................│ │ .................................................................│ │ 6.2 Adresa ..........................................................│ │ .................................................................│ │ .................................................................│ │ │ │ 6.3 Ştampila 6.4 Data │ │ ................................ │ │ 6.5 Semnatura │ │ ................................ │ └───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ -------------