{"html": "<div class=\"lf-doc\"><p class=\"lf-p\">Începând cu data de: Zi |_|_|, Luna |_|_|, An |_|_|_|_| În declaraţia de asigurare Nr. |_|_|_|_|_|_|_| Din ziua |_|_|, Luna |_|_|, Anul |_|_|_|_| Au survenit următoarele modificări: ┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ ───────────────────────────────────────────────────────────────── │ │ ───────────────────────────────────────────────────────────────── │ │ ───────────────────────────────────────────────────────────────── │ │ ───────────────────────────────────────────────────────────────── │ │ ───────────────────────────────────────────────────────────────── │ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ Această comunicare de modificare a fost completată în 2 exemplare în prezenţa mea ......... Având funcţia de .............................</p>\n<p class=\"lf-p\">În cadrul Casei de asigurări de sănătate ............................</p>\n<p class=\"lf-p\">Semnătură asigurat, Semnătură asigurator, Anexa 6 ------- la norme -------- CASA NAŢIONALĂ DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| SOLICITARE DE RETRAGERE A DECLARAŢIEI DE ASIGURARE PENTRU CONCEDII ŞI INDEMNIZAŢII Nr. |_|_|_|_|_|_|_| Din ziua |_|_|, Luna |_|_|, Anul |_|_|_|_| Subsemnatul: |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| CNP: |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Act de identitate: Seria |_|_|_| Nr. |_|_|_|_|_|_|_|_|_| Domiciliat în Localitatea: |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Strada: |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Nr. |_|_|_|_| Bloc |_|_|_|_| Scara |_|_|_| Etaj |_|_| Apart. |_|_|_|_| Judeţ / Sector: |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Telefon: |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Asigurat cu declaraţia de asigurare nr:</p>\n<p class=\"lf-p\">Din ziua |_|_|, Luna |_|_|, Anul |_|_|_|_| Solicit retragerea declaraţiei de asigurare pentru concedii şi indemnizaţii începând cu data de:</p>\n<p class=\"lf-p\">ZI |_|_| LUNA |_|_| AN |_|_|_|_| Data .............. Semnătură asigurat ...............</p>\n<p class=\"lf-p\">Anexa 7 ------- la norme -------- BOLILE CARDIOVASCULARE pentru care se pot acorda concedii medicale pentru incapacitate temporară de muncă cu durata de un an în intervalul ultimelor 2 ani 1. Infarct miocardic complicat cu angină pectorală postinfarct 2. Infarct miocardic complicat cu tulburări de ritm (fibrilaţie atrială persistentă, flutter atrial persistent, aritmii ventriculare severe, bloc atrioventricular de grad înalt) 3. Infarct miocardic complicat cu disfuncţie ventriculară stângă 4. Angină pectorală stabilă cu crize frecvente, zilnice 5. Valvulopatii semnificative hemodinamic, complicate cu insuficienţă cardiacă clasa NYHA II-III 6. Valvulopatii/proteze valvulare complicate cu endocardite infecţioase 7. Transplantul cardiac şi operaţii alternative transplantului cardiac 8. Insuficienţă cardiacă clasa NYHA II-III de orice etiologie 9. Hipertensiune arterială secundară necontrolată sub tratament medical:</p>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">-</span>renoparenchimatoasă, cu insuficienţă renală asociată;</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">-</span>renovasculară;</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">-</span>endocrină 10. Boală vasculară periferică invalidantă (cel puţin stadiul III Fontaine) 11. Insuficienţă venoasă cronică la membrele inferioare, cu sindrom posttrombotic şi tulburări trofice (ulcere varicoase) rezistente la tratamentul medicamentos 12. Afecţiuni cardiovasculare tratate chirurgical cu complicaţii postoperatorii severe.</div>\n<p class=\"lf-p\">Anexa 8 ------- la norme -------- Unitatea sanitară .................</p>\n<p class=\"lf-p\">Localitatea .......................</p>\n<p class=\"lf-p\">Judeţul/sectorul ..................</p>\n<p class=\"lf-p\">Nr. convenţiei .......... cu CAS .........</p>\n<p class=\"lf-p\">REFERAT MEDICAL*) Subsemnatul dr. ............... medic primar/specialist, specialitatea .................... cod parafă .............. propun expertiza capacităţii de muncă a domnului/doamnei ........................ CNP ................. cu domiciliul în ........................ str. ................ nr. ........ judeţul/sectorul .............. de profesie .............. angajat/angajată la ........................................ .</p>\n<p class=\"lf-p\">Este în evidenţă de la data ................................... .</p>\n<p class=\"lf-p\">Diagnosticul clinic la data luării în evidenţă .................... .</p>\n<p class=\"lf-p\">Diagnosticul clinic actual ....................................... .....................................................................</p>\n<p class=\"lf-p\">Examen obiectiv ................................................... .....................................................................</p>\n<p class=\"lf-p\">A fost internat/internată în spital**) cu diagnosticul/diagnosticele .....................................................................</p>\n<p class=\"lf-p\">Investigaţii clinice, paraclinice**) ................................ .....................................................................</p>\n<p class=\"lf-p\">Tratamente urmate ................................................... .....................................................................</p>\n<p class=\"lf-p\">Plan de recuperare .................................................. .....................................................................</p>\n<p class=\"lf-p\">Prognostic recuperator ............................................. . .....................................................................</p>\n<p class=\"lf-p\">Se află în incapacitate temporară de muncă de la data de .............. şi a totalizat un număr de ........... zile concediu medical la data de ............... .</p>\n<p class=\"lf-p\">Propunem:</p>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">a)</span>prelungirea concediului medical, considerând că bolnavul este recuperabil, cu .............. zile, de la .......... până la ...........;</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">b)</span>reducerea temporară a timpului de muncă cu o pătrime din durata normală, pentru ............... zile, de la ......... până la ...........;</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">c)</span>bolnavul nu este recuperabil în limitele duratei concediului medical prevăzut de lege şi propunem pensionarea de invaliditate temporară.</div>\n<p class=\"lf-p\">Nr. ........... din data ..........</p>\n<p class=\"lf-p\">Medic curant (parafa şi ştampila unităţii sanitare) ----------- *) Necompletarea tuturor rubricilor determină invalidarea referatului medical. **) Se vor anexa rezultatele, biletele de externare din spital.</p>\n<p class=\"lf-p\">Anexa 9 ------- la norme -------- *Font 9* Casa Naţională de Asigurări de Sănătate Casa de Asigurări de Sănătate ............</p>\n<p class=\"lf-p\">Nr. ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐ din ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐ └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘ └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘ CERERE - TIP privind solicitarea indemnizaţiei de asigurări sociale de sănătate 1. Date privind solicitantul Nume Prenume ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐ ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐ └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘ └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘ B.I./C.I Seria ┌──┬──┬──┬──┐ Nr. ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐ └──┴──┴──┴──┘ └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘ Eliberat de ┌──┬──┬──┬──┐ La data ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┐ └──┴──┴──┴──┘ └──┴──┴──┴──┴──┴──┘ Z Z L L A A CNP ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐ └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘ Adresa:</p>\n<p class=\"lf-p\">Localitate Str. ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐ ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐ └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘ └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘ Nr. Bl. Sc. Ap. Sectorul ┌──┬──┬──┬──┐ ┌──┬──┬──┬──┐ ┌──┬──┬──┬──┐ ┌──┬──┬──┬──┐ ┌──┬──┐ └──┴──┴──┴──┘ └──┴──┴──┴──┘ └──┴──┴──┴──┘ └──┴──┴──┴──┘ └──┴──┘ ─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── 2. Calitatea solicitantului [] Asociat unic [] Asociaţi [] Comanditari [] Acţionari [] Membri ai asociaţiilor familiale [] Persoană autorizată să desfăşoare activităţi independente [] Persoanele prevăzute la art. 1 alin. (2) lit. e) din Ordonanţa de urgenţă a Guvernului nr. 158/2005 [] Persoanele preluate în plată, prevăzute la art. 23 alin. (2) şi art. 32 alin. (1) şi</p>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">(2)</span>din Ordonanţa de urgenţă a Guvernului nr. 158/2005 [] Persoanele prevăzute la art. 1 alin. (2) lit. f) din Ordonanţa de urgenţă a Guvernului nr. 158/2005, aprobată cu modificări şi completări prin Legea nr. 399/2006, cu modificările şi completările ulterioare Declaraţie/contract de asigurare pentru concedii şi indemnizaţii nr. ┌──┬──┬──┬──┬──┐ din ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐ └──┴──┴──┴──┴──┘ └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘ ─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── 3. Plata solicitată ACTE NECESARE:</div>\n<p class=\"lf-p\">A. Indemnizaţia pentru: - Certificat de concediu medical</p>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">1)</span>Incapacitate temporară de muncă [] Boală obişnuită Seria ┌──┬──┬──┬──┐ └──┴──┴──┴──┘ [] Urgenţă medico-chirurgicală Nr. ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐ └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘ [] Boală infectocontagioasă de grup A Data acordării ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐ └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘ [] Boală cardiovasculară [] Tuberculoză [] Neoplazie [] SIDA</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">2)</span>Prevenire îmbolnăvire: [] Reducerea timpului de muncă cu o - Certificat de concediu medical cu pătrime din durata normală avizul medicului expert [] Carantină - Certificat eliberat de D.S.P.</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">3)</span>[] Maternitate</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">4)</span>[] Îngrijire copil bolnav până la - Certificat de naştere copil împlinirea vârstei de 7 ani sau (copie şi original) pentru îngrijirea copilului cu handicap - Certificat persoană cu handicap pentru afecţiuni intercurente până la (copie şi original) împlinirea vârstei de 18 ani - Declaraţie pe propria răspundere care atestă că celălalt părinte sau susţinător legal nu execută concomitent dreptul CNP ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐ └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">5)</span>[] Risc maternal - Certificat de concediu medical cu avizul medicului de medicina muncii B. Indemnizaţia cuvenită pentru luna - Certificat de deces în curs şi neachitată asiguratului decedat Seria ┌──┬──┬──┬──┐ └──┴──┴──┴──┘ Nr. ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐ └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">-</span>Actul de stare civilă care atestă calitatea de soţ/copil/părinte sau, în lipsa acestora, actul de stare civilă al persoanei care dovedeşte că l-a îngrijit pe asigurat până la data decesului Data ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐ Semnătura solicitantului .................... └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘ ─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── 4. Date privind achitarea obligaţiilor de asigurări sociale de sănătate pentru concedii şi indemnizaţii (Se completează de către plătitorul de drepturi.) A. Stagiul de cotizare (perioada de contribuţie) realizat în ultimele 12 luni anterioare lunii pentru care se acordă concediul medical de la ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐ la ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐ └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘ └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘ B. Veniturile pentru care s-a achitat contribuţia individuală de asigurări sociale de sănătate pentru concedii şi indemnizaţii în ultimele 6 luni anterioare lunii pentru care se acordă concediul medical Media veniturilor lunare ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┐ lei ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┐ lei └──┴──┴──┴──┴──┴──┘ └──┴──┴──┴──┴──┴──┘ C. Numărul de zile de concediu medical pentru incapacitate temporară de muncă, în ultimele 12 luni (cu excepţia concediului medical pentru tuberculoză, neoplazii, SIDA, maternitate, îngrijire copil bolnav) ┌──┬──┬──┐zile └──┴──┴──┘ ------------ Anexa 9 a fost modificată de pct. 9 al art. I din ORDINUL nr. 1.449 din 28 noiembrie 2014, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 890 din 8 decembrie 2014.</div>\n<p class=\"lf-p\">Anexa 10 -------- la norme -------- CONVENŢIE privind eliberarea certificatelor de concediu medical I. Părţile convenţiei Casa de Asigurări de Sănătate ......................... cu sediul în municipiul/oraşul ..................... str. .......................... nr. ...... judeţul/sectorul ................. tel./fax ................. reprezentată prin preşedinte - director general ................. şi Furnizorul de servicii medicale organizat potrivit legii .................... reprezentat prin ................... cu Autorizaţie sanitară de funcţionare nr. .............. din .............. având sediul în municipiul/oraşul/comuna ......................... str. ..................... nr. .......... bl. ............ sc. .......... et. ............ ap. ........ judeţul/sectorul .............. telefon ........................ .</p>\n<p class=\"lf-p\">II. Obiectul convenţiei</p>\n<h4 class=\"lf-art\"><span class=\"lf-art-num\">Articolul 1</span></h4>\n<p class=\"lf-p\">Obiectul prezentei convenţii îl constituie eliberarea certificatelor de concediu medical, conform prevederilor Ordonanţei de urgenţă a Guvernului nr. 158/2005 privind concediile şi indemnizaţiile de asigurări sociale de sănătate.</p>\n<h4 class=\"lf-art\"><span class=\"lf-art-num\">Articolul 2</span><span class=\"lf-art-t\">Eliberarea certificatelor de concediu medical se face de către următorii medici:</span></h4>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">1.</span>....... cod parafă ...... Autorizaţia de liberă practică nr. ..../....;</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">2.</span>....... cod parafă ...... Autorizaţia de liberă practică nr. ..../....;</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">3.</span>....... cod parafă ...... Autorizaţia de liberă practică nr. ..../....;</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">4.</span>....... cod parafă ...... Autorizaţia de liberă practică nr. ..../... .</div>\n<p class=\"lf-p\">III. Prezenta convenţie este valabilă de la data încheierii până la sfârşitul anului calendaristic pentru care a fost încheiată, cu posibilitatea prelungirii valabilităţii prin act adiţional. ------------ Pct. III din anexa 10 a fost modificat de pct. 29 al art. I din ORDINUL nr. 830 din 23 aprilie 2007, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 519 din 1 august 2007.</p>\n<p class=\"lf-p\">IV. Obligaţiile părţilor A. Obligaţiile casei de asigurări de sănătate</p>\n<h4 class=\"lf-art\"><span class=\"lf-art-num\">Articolul 3</span><span class=\"lf-art-t\">Casa de asigurări de sănătate are următoarele obligaţii:</span></h4>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">a)</span>să controleze modul de acordare a concediilor medicale şi de eliberare a certificatelor de concediu medical; ...</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">b)</span>să ţină evidenţe distincte, cu înregistrarea certificatelor de concediu medical distribuite medicilor, precum şi a certificatelor de concediu medical eliberate de aceştia. ...</div>\n<p class=\"lf-p\">B. Obligaţiile medicilor care eliberează certificate de concediu medical</p>\n<h4 class=\"lf-art\"><span class=\"lf-art-num\">Articolul 4</span><span class=\"lf-art-t\">Medicii care eliberează certificate de concediu medical au următoarele obligaţii:</span></h4>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">a)</span>să elibereze certificate de concediu medical cu respectarea prevederilor Ordonanţei de urgenţă a Guvernului nr. 158/2005; ...</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">b)</span>să raporteze lunar caselor de asigurări de sănătate datele necesare pentru urmărirea desfăşurării activităţii privind eliberarea certificatelor de concediu medical; ...</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">c)</span>să respecte confidenţialitatea datelor şi informaţiilor privitoare la certificatele de concediu medical eliberate asiguraţilor; ...</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">d)</span>să anunţe casa de asigurări de sănătate despre orice modificare privind condiţiile obligatorii care au stat la baza încheierii convenţiei şi să îndeplinească în permanenţă aceste condiţii pe durata derulării convenţiilor; ...</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">e)</span>să pună la dispoziţie organelor de control ale casei de asigurări de sănătate documentele medicale primare care au stat la baza eliberării certificatelor de concediu medical; ...</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">f)</span>să îndrume pacienţii către unitatea sanitară la care trebuie să se adreseze aceştia în vederea obţinerii în continuare a asistenţei medicale şi a certificatelor de concediu medical. ...</div>\n<p class=\"lf-p\">V. Încetarea şi rezilierea convenţiei</p>\n<h4 class=\"lf-art\"><span class=\"lf-art-num\">Articolul 5</span></h4>\n<p class=\"lf-p\">Prezenta convenţie se reziliază de plin drept, printr-o notificare scrisă a caselor de asigurări de sănătate, în termen de 10 zile calendaristice de la data constatării, în următoarele situaţii:</p>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">a)</span>ridicarea de către organele în drept a autorizaţiei sanitare de funcţionare a furnizorului, expirarea termenului de valabilitate a acesteia; ...</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">b)</span>ridicarea de către organele în drept a autorizaţiei de liberă practică a medicului care eliberează certificate de concediu medical, expirarea termenului de valabilitate a acesteia; ...</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">c)</span>nerespectarea obligaţiilor asumate prin prezenta convenţie, constatată cu ocazia controlului efectuat de comisia constituită potrivit prevederilor Ordonanţei de urgenţă a Guvernului nr. 158/2005; ...</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">d)</span>neanunţarea casei de asigurări de sănătate cu privire la orice modificare în legătură cu condiţiile care au stat la baza încheierii convenţiei privind eliberarea certificatului de concediu medical în termen de 10 zile lucrătoare; ...</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">e)</span>refuzul furnizorului de servicii medicale de a pune la dispoziţie organelor de control actele de evidenţă a serviciilor furnizate. ...</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">f)</span>la a doua constatare de către casele de asigurări de sănătate a nerespectării obligaţiei prevăzute la art. 4 lit. b) ... ---------- Lit. f) a art. 5 din anexa 10 a fost introdusă de pct. 26 al art. I din ORDINUL nr. 43 din 19 ianuarie 2016 publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 46 din 20 ianuarie 2016.</div>\n<h4 class=\"lf-art\"><span class=\"lf-art-num\">Articolul 6</span><span class=\"lf-art-t\">Prezenta convenţie încetează cu data la care a intervenit una dintre următoarele situaţii:</span></h4>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">a)</span>furnizorul de servicii medicale se mută din teritoriul de funcţionare; ...</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">b)</span>încetare prin faliment, dizolvare, lichidare, desfiinţare sau reprofilare, după caz; ...</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">c)</span>încetarea definitivă a activităţii casei de asigurări de sănătate; ...</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">d)</span>acordul de voinţă al părţilor; ...</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">e)</span>denunţarea unilaterală a convenţiei de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale sau al casei de asigurări de sănătate, printr-o notificare scrisă, cu 30 de zile calendaristice anterior datei de la care se doreşte încetarea convenţiei; ...</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">f)</span>a survenit decesul titularului cabinetului medical individual; ...</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">g)</span>medicul titular al cabinetului medical individual renunţă sau pierde calitatea de membru al Colegiului Medicilor din România. ...</div>\n<h4 class=\"lf-art\"><span class=\"lf-art-num\">Articolul 7</span></h4>\n<p class=\"lf-p\">Situaţiile prevăzute la art. 5 şi la art. 6 lit. b), c), f), g) se constată de către comisia constituită potrivit prevederilor Ordonanţei de urgenţă a Guvernului nr. 158/2005.</p>\n<p class=\"lf-p\">Situaţiile prevăzute la art. 6 lit. a) se notifică casei de asigurări de sănătate cu cel puţin 30 de zile înaintea datei de la care se doreşte încetarea convenţiei.</p>\n<p class=\"lf-p\">VI. Corespondenţa</p>\n<h4 class=\"lf-art\"><span class=\"lf-art-num\">Articolul 8</span></h4>\n<p class=\"lf-p\">Corespondenţa legată de derularea prezentei convenţii se efectuează în scris, prin scrisori recomandate cu confirmare de primire, prin fax sau direct la sediul părţilor.</p>\n<p class=\"lf-p\">Fiecare parte din convenţie este obligată ca, în termen de 3 zile din momentul în care intervin modificări ale datelor ce figurează în prezenta convenţie, să notifice celeilalte părţi schimbarea survenită.</p>\n<p class=\"lf-p\">VII. Codificarea convenţiei</p>\n<h4 class=\"lf-art\"><span class=\"lf-art-num\">Articolul 9</span></h4>\n<p class=\"lf-p\">În condiţiile apariţiei unor noi acte normative în materie, care intră în vigoare pe durata derulării prezentei convenţii, clauzele contrare se vor modifica şi se vor completa în mod corespunzător. Ori de câte ori intervin modificări ale elementelor care au stat la baza prezentei convenţii, aceasta se va modifica prin act adiţional. ------------ Art. 9 de la Pct. VII din anexa 10 a fost modificat de pct. 30 al art. I din ORDINUL nr. 830 din 23 aprilie 2007, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 519 din 1 august 2007.</p>\n<p class=\"lf-p\">VIII. Sancţiuni</p>\n<h4 class=\"lf-art\"><span class=\"lf-art-num\">Articolul 10</span></h4>\n<p class=\"lf-p\">Constituie contravenţie eliberarea certificatelor de concediu medical cu nerespectarea prevederilor legale în vigoare şi se sancţionează potrivit Ordonanţei de urgenţă a Guvernului nr. 158/2005.</p>\n<p class=\"lf-p\">Prezenta convenţie a fost încheiată astăzi ............ în două exemplare a câte ......... pagini fiecare, câte unul pentru fiecare parte din convenţie.</p>\n<p class=\"lf-p\">Casa de Asigurări de Sănătate Furnizor de servicii medicale Preşedinte - director general, Reprezentant legal, ................................ ................................</p>\n<p class=\"lf-p\">Vizat Oficiul juridic, ..................</p>\n<p class=\"lf-p\">Anexa 11 -------- la norme --------- *Font 7* iniţial ┌───────┐rectificativ ┌───────┐ └───────┘ └───────┘ CENTRALIZATOR privind certificatele de concediu medical eliberate în luna ..... anul .........</p>\n<p class=\"lf-p\">Unitatea sanitară emitentă .............</p>\n<p class=\"lf-p\">CUI ............</p>\n<p class=\"lf-p\">Numărul convenţiei ........ încheiate cu CAS ............... ┌──┬───┬───┬───┬───┬────┬────┬───┬───┬───┬────┬────┬────┬────┬────┬────┬───┬────┬────┬────┬───┬────┬───┬────┬────┬────┬────┬────┬───┬───┐ │Nr│Tip│Se-│Nu-│Nu-│Se- │Nu- │Lu-│An │Cod│Cod │Cod │Tip │Data│Data│Data│Da-│Data│Cod │Cod │CNP│Cod │Tip│Nu- │Data│Cod │Cod │Cod │CAS│CNP│ │c │rec│rie│măr│măr│rie │măr │na │CCM│ur-│boa-│în- │CM │a- │în- │sfâr│ta │sfâr│di- │di- │a- │pa- │CCM│măr │aviz│pa- │pa- │pa- │a- │co-│ │r │ti-│CCM│CCM│du-│CCM │CCM │CCM│ │gen│lă │dem-│amb/│cor-│ce- │şit │în-│şit │ag- │ag- │şi-│rafă│(i-│aviz│me- │rafă│rafă│rafă│şi-│pil│ │t │fi-│ │ │pli│anu-│anu-│ │ │ţă │în- │ni- │int/│dă- │put │CCM │ce-│CCM │nos-│nos-│gu-│me- │ni-│me- │dic │me- │me- │me- │gu-│ │ │ │ca-│ │ │cat│lat │lat │ │ │me-│fec-│za- │ext.│rii │CCM │amb/│put│la │tic │tic │rat│dic │ţi-│dic │ex- │dic │dic │dic │rat│ │ │ │re │ │ │ │prin│prin│ │ │di-│to- │ţie │ │(e- │amb/│int.│CCM│ext.│amb/│ext.│ │pres│al,│ex- │pert│ex- │şef │me- │ │ │ │ │*) │ │ │ │du- │du- │ │ │co-│con-│ │ │li- │int.│ │la │ │int.│ │ │crip│con│pert│ │pert│sec-│di- │ │ │ │ │ │ │ │ │pli-│pli-│ │ │chi│ta- │ │ │be- │ │ │ext│ │ │ │ │tor │ti-│ │ │ │ţie │cina│ │ │ │ │ │ │ │ │care│care│ │ │rur│gioa│ │ │ră- │ │ │ │ │ │ │ │ │nua│ │ │ │ │mun-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │gi-│să │ │ │rii)│ │ │ │ │ │ │ │ │re)│ │ │ │ │cii │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ca-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │lă │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼───┼───┼───┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼───┼────┼────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┼────┼────┼────┼───┼───┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼───┼───┼───┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼───┼────┼────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┼────┼────┼────┼───┼───┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼───┼───┼───┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼───┼────┼────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┼────┼────┼────┼───┼───┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼───┼───┼───┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼───┼────┼────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┼────┼────┼────┼───┼───┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼───┼───┼───┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼───┼────┼────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┼────┼────┼────┼───┼───┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └──┴───┴───┴───┴───┴────┴────┴───┴───┴───┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴───┴────┴────┴────┴───┴────┴───┴────┴────┴────┴────┴────┴───┴───┘</p>\n<p class=\"lf-p\">__________ *) M = modificare A = adăugare asigurat S = ştergere asigurat Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor ------------------------------------------------ Reprezentant legal al unităţii sanitare, .......................................... ------------ Anexa 11 a fost înlocuită cu anexa 3 la ORDINUL nr. 130 din 18 februarie 2011, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 141 din 24 februarie 2011, conform pct. 15 al art. I din acelaşi act normativ.</p>\n<p class=\"lf-p\">Anexa 11 A ---------- la norme -------- METODOLOGIE de transmitere pe cale electronică a datelor privind certificatele medicale eliberate de medicii curanţi din unităţile sanitare care au încheiat o convenţie în acest sens cu casele de asigurări de sănătate Condiţii generale Datele în format electronic se transmit on-line, folosind semnătură electronică agreată de ambele părţi.</p>\n<p class=\"lf-p\">Centralizatorul certificatelor de concediu medical eliberate, prezentat în anexa nr. 11 la norme, pe suport hârtie, semnat şi ştampilat de reprezentantul legal al unităţii sanitare, se transmite la casa de asigurări de sănătate cu care unitatea sanitară a încheiat o convenţie în acest sens conform normelor în vigoare în cazul transmiterii datelor on-line.</p>\n<p class=\"lf-p\">Condiţii tehnice standard pentru formatul electronic Fişierul de raportare va avea o structura de tip XML, care va conţine datele aferente concediilor medicale eliberate asiguraţilor de către medicii curanţi în luna pentru care se face raportarea.</p>\n<p class=\"lf-p\">Denumirea şi formatul fişierului sunt obligatorii şi vor fi publicate pe pagina web a Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate www.cnas.ro ------------ Anexa 11A a fost înlocuită cu anexa din ORDINUL nr. 1.449 din 28 noiembrie 2014, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 890 din 8 decembrie 2014, conform pct. 10 al art. I din acelaşi act normativ.</p>\n<p class=\"lf-p\">Anexa 12 ---------- la norme -------- UNITATEA ..................................</p>\n<p class=\"lf-p\">Str. ................ nr. ..., bl. ..., sc. ..., et. ..., ap. ...., sectorul/judeţul ................</p>\n<p class=\"lf-p\">Codul fiscal .....................</p>\n<p class=\"lf-p\">Contul ...........................</p>\n<p class=\"lf-p\">Trezoreria/Banca .................</p>\n<p class=\"lf-p\">Nr. ........../...................</p>\n<p class=\"lf-p\">Către Casa de Asigurări de Sănătate ..........................</p>\n<p class=\"lf-p\">Unitatea ........................, cod fiscal ..........., cu sediul în localitatea ............, str. ............. nr. ..., bl. ..., sc. ..., et. ..., ap. ..., sectorul/judeţul ..................., cont ................, deschis la Trezoreria/Banca .................., vă rugăm a ne vira suma de ............ (...............) lei, reprezentând diferenţa dintre suma indemnizaţiilor cuvenite (tip indemnizaţii):</p>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">-</span>J1 ........................ lei;</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">-</span>J2 ........................ lei;</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">-</span>J3 ........................ lei;</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">-</span>J4 ........................ lei;</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">-</span>J5 ........................ lei; şi contribuţia de concedii şi indemnizaţii de asigurări sociale de sănătate datorată de angajator pe luna/perioada ................, după cum urmează:</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">-</span>totalul cuantumului prestaţiilor de suportat din bugetul Fondului naţional unic de asigurări sociale de sănătate pentru concedii şi indemnizaţii plătite pe luna/perioada ........................, suma: ................. lei;</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">-</span>totalul contribuţiilor pentru concedii şi indemnizaţii datorat de angajator pe luna/perioada ..................., suma: ............ lei;</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">-</span>totalul sumei de recuperat de la Fondul naţional unic de asigurări sociale de sănătate pentru concedii şi indemnizaţii pe luna/perioada ............., suma: ............ lei.</div>\n<p class=\"lf-p\">La prezenta cerere depunem un număr de ............ certificate de concediu medical aferente lunii/perioadei pentru care se solicită restituirea sumelor.</p>\n<p class=\"lf-p\">Ne asumăm răspunderea pentru realitatea datelor prezentate mai sus şi pentru corectitudinea determinării drepturilor de indemnizaţii sociale de sănătate.</p>\n<p class=\"lf-p\">Anexă: Centralizator privind certificatele de concediu medical aferent lunii/lunilor ................</p>\n<p class=\"lf-p\">Director, (Administrator) ................</p>\n<p class=\"lf-p\">Director economic, ................... ------------ Anexa 12 a fost înlocuită cu anexa 4 la ORDINUL nr. 130 din 18 februarie 2011, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 141 din 24 februarie 2011, conform pct. 16 al art. I din acelaşi act normativ.</p>\n<p class=\"lf-p\">Anexa 13 ---------- la norme -------- CASA NAŢIONALĂ DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE Casa de Asigurări de Sănătate .....................</p>\n<p class=\"lf-p\">Str. ............................. nr. ............</p>\n<p class=\"lf-p\">Sectorul/judeţul ..................................</p>\n<p class=\"lf-p\">Aprobat ------- Preşedinte-director general, ............................</p>\n<p class=\"lf-p\">REFERAT În baza prevederilor art. 38 alin. (2) din Ordonanţa de urgenţă a Guvernului nr. 158/2005 privind concediile şi indemnizaţiile de asigurări sociale de sănătate, ale art. 77 din Normele de aprobare a Ordonanţei de urgenţă a Guvernului nr. 158/2005, aprobate prin Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 60/32/2006, analizând documentele justificative depuse la Casa de Asigurări de Sănătate............ sub nr. .........../.........., propunem aprobarea/respingerea plăţii sumei de ................. lei reprezentând diferenţa dintre \"Totalul cuantumului prestaţiilor de suportat din bugetul FNUASS pentru concedii şi indemnizaţii\" plătite salariaţilor proprii şi \"Totalul contribuţiilor pentru concedii şi indemnizaţii datorat de angajator\" pe luna/perioada .................... către Unitatea ....................... din localitatea ........................... .</p>\n<p class=\"lf-p\">Motivele respingerii cererii .............................................. ...........................................................................</p>\n<p class=\"lf-p\">Direcţia management şi economică Director executiv, ............................ Şeful compartimentului de specialitate, ....................................</p>\n<p class=\"lf-p\">Întocmit -------- ------------- Anexa 13 a fost introdusă de pct. 3 al art. I din ORDINUL nr. 526 din 16 mai 2006, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 447 din 24 mai 2006, având conţinutul anexei 2 din acelaşi act normativ.</p>\n<p class=\"lf-p\">Anexa 14 ---------- la norme -------- CASA NAŢIONALĂ DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE Casa de Asigurări de Sănătate .......................</p>\n<p class=\"lf-p\">Str. ................................ nr. ...........</p>\n<p class=\"lf-p\">Sectorul/judeţul ....................................</p>\n<p class=\"lf-p\">BORDEROU ANEXĂ La ordonanţarea de plată nr. ........../................. a sumei reprezentând diferenţa dintre indemnizaţiile sociale de sănătate plătite salariaţilor proprii, care se suportă din bugetul Fondului naţional unic de asigurări sociale de sănătate, şi contribuţia angajatorului pentru concedii şi indemnizaţii la bugetul Fondului naţional unic de asigurări sociale de sănătate. ┌────┬───────────────────────────────┬───────────────────────────┬───────────┐ │Nr. │Denumirea unităţii/codul fiscal│Numărul referatului aprobat│Suma în lei│ │crt.│ │ │ │ ├────┼───────────────────────────────┼───────────────────────────┼───────────┤ │ │ │ │ │ ├────┼───────────────────────────────┼───────────────────────────┼───────────┤ │ │ │ │ │ ├────┼───────────────────────────────┼───────────────────────────┼───────────┤ │ │ │ │ │ ├────┼───────────────────────────────┼───────────────────────────┼───────────┤ │ │TOTAL SUME │ X │ │ └────┴───────────────────────────────┴───────────────────────────┴───────────┘ Şeful compartimentului de specialitate, .......................................</p>\n<p class=\"lf-p\">Întocmit -------- ------------- Anexa 14 a fost introdusă de pct. 3 al art. I din ORDINUL nr. 526 din 16 mai 2006, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 447 din 24 mai 2006, având conţinutul anexei 3 din acelaşi act normativ.</p>\n<p class=\"lf-p\">Anexa 15 ---------- la norme -------- CASA NAŢIONALĂ DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE Casa de Asigurări de Sănătate ...................</p>\n<p class=\"lf-p\">Str. .......................... nr. .............</p>\n<p class=\"lf-p\">Sectorul/judeţul ................................</p>\n<p class=\"lf-p\">Către Unitatea ....................., localitatea ............, str. ......... nr. ..., bl. ..., sc. ..., et. .., ap......, sectorul/judeţul .............</p>\n<p class=\"lf-p\">Prin prezenta vă facem cunoscut că nu s-a aprobat virarea sumei de ..... lei, reprezentând diferenţa dintre indemnizaţiile sociale de sănătate plătite salariaţilor proprii, care se suportă din bugetul Fondului naţional unic de asigurări sociale de sănătate, şi contribuţia angajatorului pentru concedii şi indemnizaţii la bugetul Fondului naţional unic de asigurări sociale de sănătate, datorată pentru luna/perioada ........................ .</p>\n<p class=\"lf-p\">Şeful compartimentului de specialitate, ...................................</p>\n<p class=\"lf-p\">Întocmit -------- ------------- Anexa 15 a fost introdusă de pct. 3 al art. I din ORDINUL nr. 526 din 16 mai 2006, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 447 din 24 mai 2006, având conţinutul anexei 4 din acelaşi act normativ.</p>\n<p class=\"lf-p\">Anexa 16 ---------- la norme -------- Abrogată. ---------- Anexa 16 a fost abrogată de pct. 27 al art. I din ORDINUL nr. 43 din 19 ianuarie 2016 publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 46 din 20 ianuarie 2016.</p>\n<p class=\"lf-p\">Anexa 17 ---------- la norme -------- Abrogată. ---------- Anexa 17 a fost abrogată de pct. 27 al art. I din ORDINUL nr. 43 din 19 ianuarie 2016 publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 46 din 20 ianuarie 2016.</p>\n<p class=\"lf-p\">Anexa 18 ---------- la norme -------- UNITATEA .....................................</p>\n<p class=\"lf-p\">Str. ......... nr. ..., bl. ..., sc. ..., et. ..., ap. ...., sectorul/judeţul ...................</p>\n<p class=\"lf-p\">Codul fiscal ........................</p>\n<p class=\"lf-p\">Contul ..............................</p>\n<p class=\"lf-p\">Trezoreria/Banca ....................</p>\n<p class=\"lf-p\">Nr. ........../......................</p>\n<p class=\"lf-p\">CENTRALIZATOR privind certificatele de concediu medical aferent lunii/lunilor ........................ ┌────┬────────────┬────────┬─────┬──────────────┬──────────────┬─────────────┐ │Nr. │ Numele şi │ CNP │CNP*)│ Seria şi │ Seria şi │ Codul │ │crt.│ prenumele │asigurat│copil│ numărul │ numărul │indemnizaţiei│ │ │asiguratului│ │ │certificatului│certificatului│ │ │ │ │ │ │ de concediu │ de concediu │ │ │ │ │ │ │ medical │ medical │ │ │ │ │ │ │ │ iniţial │ │ ├────┼────────────┼────────┼─────┼──────────────┼──────────────┼─────────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼────────────┼────────┼─────┼──────────────┼──────────────┼─────────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ └────┴────────────┴────────┴─────┴──────────────┴──────────────┴─────────────┘ ___________ *) Se înscrie CNP copil pentru certificatele de concediu medical care au codul de indemnizaţie 09.</p>\n<p class=\"lf-p\">Ne asumăm răspunderea pentru realitatea datelor prezentate mai sus.</p>\n<p class=\"lf-p\">Director, (Administrator) ...............</p>\n<p class=\"lf-p\">Director economic, .................. ------------ Anexa 18 a fost introdusă de pct. 17 al art. I din ORDINUL nr. 130 din 18 februarie 2011, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 141 din 24 februarie 2011, având conţinutul anexei 5 la acest act normativ.</p>\n<p class=\"lf-p\">Anexa 19 ---------- la norme -------- ANGAJATOR/CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE ...................................</p>\n<p class=\"lf-p\">Nr. de înregistrare ............ data ..........</p>\n<p class=\"lf-p\">ADEVERINŢĂ Prin prezenta se certifică că domnul/doamna ............................., CNP .........................., act de identitate ............., seria ............. nr. .............., eliberat de ................................. la data de ............................., cu domiciliul în ........................................, str. ....................... nr. ...., bl. ...., ap. ...., sectorul/judeţul ......................., are calitate de persoană asigurată pentru concedii şi indemnizaţii de asigurări sociale de sănătate în sistemul de asigurări sociale de sănătate, potrivit Ordonanţei de urgenţă a Guvernului nr. 158/2005 privind concediile şi indemnizaţiile de asigurări sociale de sănătate, aprobată cu modificări şi completări prin Legea nr. 399/2006, cu modificările şi completările ulterioare.</p>\n<p class=\"lf-p\">Prezenta adeverinţă are o perioadă de valabilitate de 30 de zile de la data emiterii.</p>\n<p class=\"lf-p\">Sub sancţiunile aplicate faptei de fals în acte publice, declar că datele din adeverinţă sunt corecte şi complete.</p>\n<p class=\"lf-p\">Numărul de zile de concediu medical de care persoana asigurată a beneficiat în ultimele 12 luni este de .................. zile, până la data de ......................., aferente fiecărei afecţiuni în parte, după cum urmează: ┌────────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────┐ │ Cod de indemnizaţie │ Număr zile concediu medical în ultimele 12 luni │ │ │ │ ├────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┤ │ │ │ ├────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┤ │ │ │ ├────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┤ │ │ │ └────────────────────────┴───────────────────────────────────────────────────┘ Reprezentant legal angajator/Preşedinte - director general, ........................................................... ---------- Anexa 19 a fost introdusă de pct. 28 al art. I din ORDINUL nr. 43 din 19 ianuarie 2016, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 46 din 20 ianuarie 2016 şi are conţinutul anexei la ordinul mai sus menţionat. -------</p></div>", "next": 0}