{"html": "<div class=\"lf-doc\"><p class=\"lf-p\">LUNA ......... ANUL ......... ┌─────────────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬─────┬────────┬──────┐ │ │ │To- │Nr. pct.│Nr. │ │ │ │tal │pe ser- │total │ │ │ Număr servicii pe zi │ser- │viciu │puncte│ │ Denumirea serviciului │ │vicii│sau pe │pe │ │ medical ├─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤pe │caz con-│luna │ │ │1│2│3│4│5│6│7│8│9│10│11│12│13│14│15│16│17│18│19│20│21│22│23│24│25│26│27│28│29│30│31│luna │firmat │ │ ├─────────────────────────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼─────┼────────┼──────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │5=3x4 │ ├─────────────────────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼─────┼────────┼──────┤ │1. Examen de bilanţ copii: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼────────┼──────┤ └─────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴─────┴────────┴──────┘ ┌───┬────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──────┬─────┬─────┐ │ │ │ │To- │Ta- │Suma │ │ │ Denumirea │ Număr servicii pe zi │tal │rif*)│decon│ │Nr.│serviciului │ │ser- │ / │tata │ │crt│de îngrijiri├─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤vicii │ser- │de │ │ │medicale la │1│2│3│4│5│6│7│3│9│10│11│12│13│14│15│16│17│18│19│20│21│22│23│24│25│26│27│23│29│30│31│reali-│viciu│CAS │ │ │domiciliu*) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │zate │ │ │ ├───┼────────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼──────┼─────┼─────┤ │ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │5=3x4│ ├───┼────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼──────┼─────┼─────┤ ├───┼────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼─────┼─────┤ ├───┼────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼─────┼─────┤ ├───┼────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼─────┼─────┤ ├───┼────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼─────┼─────┤</p>\n<p class=\"lf-p\">├───┼────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼─────┼─────┤ ├───┼────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼─────┼─────┤ ├───┼────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼─────┼─────┤ ├───┼────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼─────┼─────┤ ├───┴────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼─────┼─────┤ │ TOTAL │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ X │ │ └────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──────┴─────┴─────┘ -------------- *) Se completează conform Pachetului de servicii medicale de baza pentru îngrijiri medicale la domiciliu cuprins în Anexa nr. 24 la Ordinul nr. 1781/558/2006.</p>\n<p class=\"lf-p\">Casa de asigurări de sănătate Reprezentantul legal al furnizorului ......................... .........................</p>\n<p class=\"lf-p\">Notă:</p>\n<p class=\"lf-p\">Formularul se întocmeşte în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu, în primele 5 zile lucrătoare ale lunii următoare.</p>\n<p class=\"lf-p\">Anexa 5-b ┌───┬─────┬────────────┬────┬─────────────────┬──────────┬───────────┬─────────┬──────────┬───────────┐ │ │Cod │Medicul de │Cod │Data recomandarii│ Data │ Data │Nr. zile │Denumire │ Total nr. │ │ │nume-│specialitate│para│pentru efectuarea│începerii │sfarsitului│îngrijire│servicii │servicii de│ │Nr.│ric │din spital/ │fa │ serviciilor de │îngrijirii│îngrijirii │medicală │de ingri- │ îngrijire │ │crt│per- │ambulatoriul│me- │ îngrijiri │ medicale │medicale la│ la │jiri medi-│ acordate, │ │ │sonal│de speciali-│dic │ medicale la │ la │ domiciliu │domiciliu│cale la │ pe tipuri │ │ │ │tate care a │ │ domiciliul │domiciliu │ │ │domiciliu │ │ │ │ │făcut │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │recomandarea│ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼─────┼────────────┼────┼─────────────────┼──────────┼───────────┼─────────┼──────────┼───────────┤ │ C1│ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │ C7 │ C8 │ C9 │ C10 │ ├───┼─────┼────────────┼────┼─────────────────┼──────────┼───────────┼─────────┼──────────┼───────────┤ ├───┼─────┼────────────┼────┼─────────────────┼──────────┼───────────┼─────────┼──────────┼───────────┤ ├───┼─────┼────────────┼────┼─────────────────┼──────────┼───────────┼─────────┼──────────┼───────────┤ ├───┼─────┼────────────┼────┼─────────────────┼──────────┼───────────┼─────────┼──────────┼───────────┤ ├───┼─────┼────────────┼────┼─────────────────┼──────────┼───────────┼─────────┼──────────┼───────────┤ └───┴─────┴────────────┴────┴─────────────────┴──────────┴───────────┴─────────┴──────────┴───────────┘ total col. 10 = total col. 3 din Anexa 5-a Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal ........................</p>\n<p class=\"lf-p\">Notă:</p>\n<p class=\"lf-p\">Formularul se întocmeşte în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu, în primele 5 zile lucrătoare ale lunii următoare.</p>\n<p class=\"lf-p\">Anexa 6-a Casa de asigurări de sănătate ...........</p>\n<p class=\"lf-p\">Furnizorul de servicii medicale .........</p>\n<p class=\"lf-p\">Localitatea .............................</p>\n<p class=\"lf-p\">Judeţul .................................</p>\n<p class=\"lf-p\">1.1. Desfasurator lunar al serviciilor medicale de recuperare-reabilitare a sănătăţii acordate în sanatorii, inclusiv cele balneare şi în preventorii Luna ........... Anul ............ ┌───┬──────┬───────────┬─────────────────┬────────────────────┬──────────────┬─────────────┐ │Nr.│ │ Nr. zile │ Nr. zile │Tarif/zi spitalizare│ Suma │ Total suma │ │crt│Secţia│spitalizare│ spitalizare │ negociat*) │contractată**)│realizată***)│ │ │ │contractate│efectiv realizate│ │ │ │ ├───┼──────┼───────────┼─────────────────┼────────────────────┼──────────────┼─────────────┤ │C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6=C3xC5 │ C7=C4xC5 │ ├───┼──────┼───────────┼─────────────────┼────────────────────┼──────────────┼─────────────┤ ├───┼──────┼───────────┼─────────────────┼────────────────────┼──────────────┼─────────────┤ ├───┼──────┼───────────┼─────────────────┼────────────────────┼──────────────┼─────────────┤ ├───┼──────┼───────────┼─────────────────┼────────────────────┼──────────────┼─────────────┤ ├───┼──────┼───────────┼─────────────────┼────────────────────┼──────────────┼─────────────┤ ├───┼──────┼───────────┼─────────────────┼────────────────────┼──────────────┼─────────────┤ ├───┼──────┼───────────┼─────────────────┼────────────────────┼──────────────┼─────────────┤ ├───┼──────┼───────────┼─────────────────┼────────────────────┼──────────────┼─────────────┤ │ │TOTAL │ │ │ X │ │ │ └───┴──────┴───────────┴─────────────────┴────────────────────┴──────────────┴─────────────┘ ----------- *) Se stabileşte conform prevederilor art. 1 alin. (2) lit. b) din Anexa nr. 28 la Ordinul 1781/558/2006. **) În cazul sanatoriilor balneare reprezintă suma negociata diminuată corespunzător cu contribuţia personală a asiguraţilor. ***) Decontarea serviciilor medicale de recuperare se realizează în conformitate cu prevederile art. 2 din Anexa nr. 28 la Ordinul nr. 1781/558/2006; Pentru sanatoriile balneare col. C7 nu cuprinde suma suportată de asiguraţi, conform art. 1, alin. (2), lit. b) din Anexa nr. 28 la ordin.</p>\n<p class=\"lf-p\">1.2. Desfasurator lunar pe C.N.P. al serviciilor medicale de recuperare-reabilitare a sănătăţii acordate în sanatorii, inclusiv cele balneare şi în preventorii Luna ........... Anul ....... ┌────┬─────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────┐ │Nr. │ C.N.P. │ Nr. zile spitalizare │ │crt.│ │ realizate │ ├────┼─────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤ │ C1 │ C2 │ C3 │ ├────┼─────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤ ├────┼─────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤ ├────┼─────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤ ├────┼─────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤ ├────┼─────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤ │ │ TOTAL │ │ └────┴─────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘ Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului ...........................</p>\n<p class=\"lf-p\">Notă:</p>\n<p class=\"lf-p\">Formularul se întocmeşte bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la furnizor, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale de recuperare-reabilitare a sănătăţii.</p>\n<p class=\"lf-p\">Anexa 7 -------</p></div>", "next": 0}