ANEXĂ din 23 ianuarie 2007

ANEXĂ din 23 ianuarie 2007 pentru aprobarea utilizarii formularelor unice pe tara, fără regim special, necesare raportarii activităţii furnizorilor de servicii medicale*) Publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 92 bis din 6 februarie 2007 ------------ Notă ... *) Aprobat de Ordinul nr. 26 din 23 ianuarie 2007, publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 92 din 6 februarie 2007. Anexa 1-a *Font 8* Casa de asigurări de sănătate ...................................... Furnizorul de servicii medicale ...... Reprezentantul legal al furnizorului Localitate ........................... .................................... Judet ................................ Medic de familie ................... (nume prenume) CNP medic de familie ............... I. LISTA INITIALA A ASIGURATILOR INSCRISI Grupa de vârsta ...................*) ----------- *) Grupa de vârsta se completeaza conform art. 1 alin. 2) lit.

1. a)pct. 1 din Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 1.781/558/2006 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condiţiile acordarii asistentei medicale în cadrul sistemului asigurarilor sociale de sănătate. Pentru asiguratii 0-1 an se va completa vârsta în luni la data inscrierii pe lista. **) Codul se completeaza conform nomenclatorului din anexa 1-b. II. LISTA INITIALA A PERSOANELOR BENEFICIARE ALE PACHETULUI MINIMAL DE SERVICII MEDICALE Notă: 1. Formularele din Anexa 1-a se intocmesc în cate doua exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate în vederea contractarii, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale. Lista initiala a asiguratilor inscrisi cuprinsa în tabelul de la pct. I va fi raportata pe suport de hartie în cazul contractelor incheiate pentru medici nou veniti. Pe parcursul derularii contractului, listele se vor actualiza ori de cate ori apar modificari în cuprinsul acestora, în functie de miscarea lunara a asiguratilor şi a persoanelor beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale pe baza anexei 1-
2. c)şi/sau în functie de comunicarile transmise de casele de asigurări de sănătate pe baza anexei 1-d). 2. Datele din ambele liste se vor completa cu majuscule. Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor Semnatura şi parafa medicului de familie, ........................................... Validat de casa de asigurări de sănătate ................................ Data: ........................... Anexa 1-b CODIFICAREA CATEGORIILOR DE ASIGURATI Anexa 1-c Casa de asigurări de sănătate ...................................... Furnizorul de servicii medicale ...... Reprezentantul legal al furnizorului Localitatea .......................... .................................... Judet ................................ Medic de familie ................... (nume prenume) CNP medic de familie ............... I. MISCAREA LUNARA A ASIGURATILOR INSCRISI PE LISTELE MEDICILOR DE FAMILIE IN LUNA ....... ANUL ...... A. Intrari/Iesiri în/din lista B. Recapitulatia asiguratilor inscrisi pe lista medicului de familie La grupa de vârsta 5-59: totalul > nr. copiilor incredintati sau dati în plasament + nr. pensionarilor de invaliditate. II. MISCAREA LUNARA A PERSOANELOR BENEFICIARE ALE PACHETULUI MINIMAL DE SERVICII MEDICALE, INSCRISE PE LISTELE MEDICILOR DE FAMILIE IN LUNA ....... ANUL ..... A. Intrari/Iesiri în/din lista B. Recapitulatia persoanelor beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale inscrise pe lista medicului de familie Notă: Miscarea asiguratilor pe grupe de vârsta se face anual, la data de 1 ianuarie, luand în considerare vârsta implinita la acea data. Excepţie fac asiguratii din grupa de vârsta sub 1 an, pentru care miscarea se face lunar, până la implinirea varstei de 1 an. 1. Formularele din Anexa 1-c se intocmesc în cate doua exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale în primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare. 2. Datele din lista se vor completa cu majuscule. Anexa 1-d Casa de asigurări de sănătate .............................. CONFIRMAREA ASIGURATILOR INSCRISI*) Către Furnizorul de servicii medicale .......................... Localitatea .............................................. Judet .................................................... STRUCTURA PE VARSTE NUMAR ASIGURATI SUB 1 AN ................. din care copii incredintati sau dati în plasament ................. 1-4 ANI ........................ din care copii incredintati sau dati în plasament ................. 5-59 ANI ................. din care: - copii incredintati sau dati în plasament ................. - pensionari de invaliditate (care nu au implinit vârsta de pensionare şi care au fost pensionati din motive de boala) ................. 60 ANI ŞI PESTE ................. din care: - persoane institutionalizate în centre de ingrijire şi asistenţa fără medic incadrat ................. TOTAL ................. Casa de asigurări de sănătate Am luat la cunoştinţa ............................... ......................... Data: ........... Data: ............ ------------ *) Se completeaza pentru lunile în care se constată că exista inscrisi care şi-au pierdut calitatea de asigurat prin neplata contributiei precum şi persoane nou asigurate intrate pe lista, în urma verificării "Listei initiale a asiguratilor inscrisi" - pe grupe de vârsta şi a anexei 1-c pct. I tabelul B. Aceasta confirmare a asiguratilor inscrisi cu anexarea listei de asigurati (cu specificarea obligatorie a Codului Numeric Personal) se completeaza în doua exemplare de către compartimentul de resort din cadrul casei de asigurări de sănătate din care unul se inainteaza reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale până la data urmatoarei raportări. Anexa 1-e ┌───────────────┬───────────────────┬─────────────────────┬───────────────────┐ │Grupa de vârsta│Nr. puncte/pers./an│Nr.pers. la sfârşitul│Nr. puncte rezultat│ │ │ │lunii precedente │(col. 2 x col. 3) │ ├───────────────┼───────────────────┼─────────────────────┼───────────────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ ├───────────────┼───────────────────┼─────────────────────┼───────────────────┤ │ │ 14,5 │ │ │ │ Sub 1 an ├───────────────────┼─────────────────────┼───────────────────┤ │ │ 18,5 │ │ │ ├───────────────┼───────────────────┼─────────────────────┼───────────────────┤ │ │ 12 │ │ │ │ 1-4 ani ├───────────────────┼─────────────────────┼───────────────────┤ │ │ 16 │ │ │ ├───────────────┼───────────────────┼─────────────────────┼───────────────────┤ │ │ 10 │ │ │ │ ├───────────────────┼─────────────────────┼───────────────────┤ │ 5-59 ani │ 13 │ │ │ │ ├───────────────────┼─────────────────────┼───────────────────┤ │ │ 12,5 │ │ │ ├───────────────┼───────────────────┼─────────────────────┼───────────────────┤ │60 ani şi peste│ 14,5 │ │ │ ├───────────────┼───────────────────┼─────────────────────┼───────────────────┤ │ TOTAL │ X │ │ │ └───────────────┴───────────────────┴─────────────────────┴───────────────────┘ Numar puncte pentru calculul sumei cuvenite: I.)
3. a)Dacă total col. 4 mai mic de 23.000 ──> Total col. 4 = ...................
4. b)Dacă total col. 4 mai mare de 23.000 ──> 23.000 + (Total col. 4 - 23.000) x 0,25 = ............... ... II.) Pentru cabinetele medicale din mediul rural: localităţi izolate, greu accesibile şi cu numar redus de medici de familie:
5. a)Dacă total col. 4 mai mic de 35.000 ──> Total col. 4 =.................. ...
6. b)Dacă total col. 4 mai mare de 35.000 ──> 35.000 + (Total col. 4 - 35.000) x 0,25 = ............... ... III. ) Pentru medicii nou veniti intr-o localitate în condiţiile prevederilor art. 31 din Contractul cadru privind condiţiile acordarii asistentei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2007, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 1.842/2006 şi care beneficiaza în primele 3 luni de la incheierea contractului: - 80% din numărul total de puncte rezultat conform pct. I, lit.
7. a)sau
8. b)= .................. Numar puncte pe luna ....................... = pct. I, lit. a)/12 luni; pct. I, lit. b)/12 luni; pct. II, lit. a)/12 luni; pct. II, lit. b)/12 luni sau pct. III/12 luni. 2. Corectia numarului de puncte "per capita" în raport cu gradul profesional şi cu condiţiile în care se desfăşoară activitatea:
9. a)...
10. b)Pentru cabinetele medicale individuale din mediul rural, care au un medic angajat cu contract individual de muncă ... 3. Recapitulatie punctaj pentru persoane inscrise pe lista în functie de perioada de activitate ┌──────────┬──────────────────┬─────────────────┬──────────────────────────┬───────────────────────┐ │ │ │ │ │ Total puncte "per │ │ Numar de │ Perioada de │ Numar zile │ Total puncte pe luna │ capita" luate în │ │ zile │intrerupere (zile │lucratoare luate │pct. 2, lit.
11. a)col. 4 sau│ calculul drepturilor │ │lucratoare│ lucratoare) │ în calcul │ pct. 2, lit.
12. b)col. 5 │ col. 3 │ │ale lunii │ │(col. 1 - col. 2)│ │ col. 4 x ──────── │ │ │ │ │ │ col. 1 │ ├──────────┼──────────────────┼─────────────────┼──────────────────────────┼───────────────────────┤ │ 1. │ 2. │ 3. │ 4. │ 5. │ ├──────────┼──────────────────┼─────────────────┼──────────────────────────┼───────────────────────┤ │ │ │ │ │ │ ├──────────┼──────────────────┼─────────────────┼──────────────────────────┼───────────────────────┤ │ │ │ │ │ │ └──────────┴──────────────────┴─────────────────┴──────────────────────────┴───────────────────────┘ Notă: Se completeaza pentru medicii cu liste proprii de asigurati care incep sau intrerup activitatea în cursul unei luni. 4. Punctajul pentru servicii medicale acordate în cadrul pachetului de servicii medicale de baza Notă: Formularul de la punctul 4: "Punctajul pentru servicii medicale acordate în cadrul pachetului de servicii medicale de baza" va fi insotit de lista cuprinzand distinct pentru fiecare serviciu medical (exceptand imunizarile, care se raporteaza conform precizarilor de la Anexa 1-
13. f)raportarile pe cod numeric personal (CNP) a serviciilor medicale efectuate. 5. Punctajul pentru servicii medicale acordate în cadrul pachetului minimal de servicii medicale Notă: 1. Serviciile medicale prevăzute la pct. 1 din formularul de la pct. 5 se raporteaza şi se deconteaza o singura consultatie pe persoana pentru fiecare situaţie de urgenta, cu menţionarea diagnosticului în lista specificata la punctul 2 din prezenta nota; 2. Formularul de la punctul 5: "Punctajul pentru servicii medicale acordate în cadrul pachetului minimal de servicii medicale" va fi insotit de lista cuprinzand distinct pentru fiecare serviciu medical (exceptand imunizarile, care se raporteaza conform precizarilor de la Anexa 1-
14. f)raportarile pe cod numeric personal (CNP) a serviciilor medicale efectuate. 6. Punctajul pentru servicii medicale acordate în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ Notă: Formularul de la punctul 6 "Punctajul pentru servicii medicale acordate în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ" va fi insotit de lista cuprinzand distinct pentru fiecare serviciu medical (exceptand imunizarile, care se raporteaza conform precizarilor de la Anexa 1-
15. f)efectuat raportarile pe cod de identificare a persoanelor beneficiare a acestor servicii medicale. 7. Punctajul pentru servicii medicale acordate cetatenilor (titulari de card european) ai statelor membre ale Uniunii Europene: Notă: Formularul de la punctul 7: "Punctajul pentru servicii medicale acordate cetatenilor (titulari de card european) ai statelor membre ale Uniunii Europene" va fi insotit de lista cuprinzand distinct pentru fiecare cod de identificare a persoanei beneficiare, serviciile medicale acordate cu specificarea urmatoarelor informaţii: tara membra a Uniunii Europene, numele şi prenumele, data nasterii, numele institutiei care a emis cardul, adresa institutiei emitente a cardului, codul de identificare al acestei institutii. Notă: Formularele din Anexa 1-
16. e)se intocmesc în cate 2 exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale în primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare. Anexa 1-f ┌────────────────────┬──────────────┬──────────────┬────────────┬──────────────┬──────────────┬─────────┬─────────┬────────┐ │ │Total persoane│Total persoane│ │Nr. imunizari │Nr. imunizari │ Nr. │ Nr. │ │ │ │ catagrafiate │ imunizate │ │ egal cu │ ce depasesc │ puncte/ │ puncte/ │ Nr. │ │ │ din:*) │ din: │ Procent │ 95% │ 95% │imunizare│imunizare│ total │ │Denumirea ├───────┬──────┼───────┬──────┤realizat de ├───────┬──────┼───────┬──────┤ aferent │ aferent │ puncte │ │serviciului medical │lista │scoli │ lista │scoli │imunizari**)│ lista │scoli │ lista │scoli │ la 95% │la peste │pe luna │ │ │proprie│ │proprie│ │ │proprie│ │proprie│ │ din │ 95% din │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │imunizari│imunizari│ │ ├────────────────────┼───────┼──────┼───────┼──────┼────────────┼───────┼──────┼───────┼──────┼─────────┼─────────┼────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │**) C13=│ │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │C6=(C4+C5)/ │C7=95x │C8=95x│ C9= │ C10= │ C11 │ C12 │(C7+C8)*│ │ │ │ │ │ │(C2+C3)x100 │C2/100 │C3/100│ C4-C7 │C5-C8 │ │ │C11+(C9+│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │C10)*C12│ ├────────────────────┼───────┼──────┼───────┼──────┼────────────┼───────┼──────┼───────┼──────┼─────────┼─────────┼────────┤ │I. Imunizari conform│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │programului naţional│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │de imunizari: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────────────┼───────┼──────┼───────┼──────┼────────────┼───────┼──────┼───────┼──────┼─────────┼─────────┼────────┤ │
17. a)antituberculoasa │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │vaccin BCG │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │ ├────────────────────┼───────┼──────┼───────┼──────┼────────────┼───────┼──────┼───────┼──────┼─────────┼─────────┼────────┤ │
18. b)revaccinare BCG, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ după caz, după │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │verificarea │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │cicatricei post │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │primo │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │ │vaccinare │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────────────┼───────┼──────┼───────┼──────┼────────────┼───────┼──────┼───────┼──────┼─────────┼─────────┼────────┤ │
19. c)testare PPD │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │ ├────────────────────┼───────┼──────┼───────┼──────┼────────────┼───────┼──────┼───────┼──────┼─────────┼─────────┼────────┤ │
20. d)antihepatita B │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │ ├────────────────────┼───────┼──────┼───────┼──────┼────────────┼───────┼──────┼───────┼──────┼─────────┼─────────┼────────┤ │e)antipoliomielitica│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ VPO şi VPI │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │ ├────────────────────┼───────┼──────┼───────┼──────┼────────────┼───────┼──────┼───────┼──────┼─────────┼─────────┼────────┤ │
21. f)împotriva │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │difteriei, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │tetanosului şi tusei│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │convulsive - DTP │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │(sau DT la │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │ │cazurile la care │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │vaccinarea DTP este │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │contraindicata) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────────────┼───────┼──────┼───────┼──────┼────────────┼───────┼──────┼───────┼──────┼─────────┼─────────┼────────┤ │
22. g)antirujeolic şi │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │antirujeolica- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │ │antirubeolica- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │antiurliana │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────────────┼───────┼──────┼───────┼──────┼────────────┼───────┼──────┼───────┼──────┼─────────┼─────────┼────────┤ │
23. h)împotriva │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │difteriei, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │tetanosului- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │ │DT (revaccinare) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────────────┼───────┼──────┼───────┼──────┼────────────┼───────┼──────┼───────┼──────┼─────────┼─────────┼────────┤ │
24. i)împotriva │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │difteriei, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │tetanosului - │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │ │la adulti dT │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │(revaccinare) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────────────┼───────┼──────┼───────┼──────┼────────────┼───────┼──────┼───────┼──────┼─────────┼─────────┼────────┤ │
25. j)împotriva │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │tetanosului - dT │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │sau VTA │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │ ├────────────────────┼───────┼──────┼───────┼──────┼────────────┼───────┼──────┼───────┼──────┼─────────┼─────────┼────────┤ │
26. k)antirubeolica │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │ ├────────────────────┼───────┼──────┼───────┼──────┼────────────┼───────┼──────┼───────┼──────┼─────────┼─────────┼────────┤ │II. antitetanos la │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │gravide pentru │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │ │profilaxia │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │tetanosului la │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │nou-nascut │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────────────┼───────┼──────┼───────┼──────┼────────────┼───────┼──────┼───────┼──────┼─────────┼─────────┼────────┤ │III. alte vaccinari │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │în caz de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │necesitate, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │stabilite prin │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ordin al │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │ │ministrului │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │sănătăţii publice │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────────────┴───────┴──────┴───────┴──────┴────────────┴───────┴──────┴───────┴──────┴─────────┴─────────┼────────┤ │TOTAL │ │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────────┘ Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor Semnatura şi parafa medicului de familie ........................................... ----------- *) Reprezinta asiguratii de pe lista proprie + pers. neinscrise pe. lista proprie dar repartizati de către ASP medicului de familie pt. efectuarea imunizarilor în scoli conform art. 1 alin. 3) lit. a din Anexa 2 la Ordinul nr. 1781/558/2006. **) Dacă procentul realizat este sub 95% nu se completeaza coloanele 7-10. În acest caz numărul total de puncte din col. 13 va fi (C4+C5)xC11 Notă: 1. În cazul în care forma de prezentare a vaccinurilor include mai multe tipuri de vaccin nominalizate mai sus şi care necesita o singura inoculare, acestea se raporteaza o singură dată (inocularea respectiva) cu o nota explicativa care să cuprindă tipurile de vaccin administrate în inocularea respectiva şi cu confirmarea autorităţii de sănătate publică. 2. Formularul se va completa separat pentru fiecare pachet de servicii medicale (pachet de servicii medicale de baza; pachet minimal de servicii medicale; pachet de servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ). Formularul se întocmeşte în doua exemplare de către medicul de familie pentru fiecare pachet de servicii medicale (pachet de servicii medicale de baza + pachet minimal de servicii medicale + pachet de servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ), din care unul se depune la CAS de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale în primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare, ca anexa la factura lunara. Formularul va fi insotit de lista cuprinzand raportarile nominale şi pe cod numeric personal (CNP) a vaccinarilor efectuate avizata de autoritatea de sănătate publică. Anexa 1-f bis *Font 7* Casa de asigurări de sănătate Reprezentantul legal al furnizorului ......................................... ...................................... Furnizorul de servicii medicale ......... Medic de familie ..................... Localitate .............................. (nume prenume) Judet ................................... CNP medic de familie ................. DESFASURATOR ZILNIC DE ACTIVITATE PENTRU ALTE SERVICII MEDICALE*) LUNA ..................... ┌─────────────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬─────┬────────┬──────┐ │ │ │To- │Nr. pct.│Nr. │ │ │ │tal │pe ser- │total │ │ │ Numar servicii pe zi │ser- │viciu │puncte│ │ Denumirea serviciului │ │vicii│sau pe │pe │ │ medical ├─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤pe │caz con-│luna │ │ │1│2│3│4│5│6│7│8│9│10│11│12│13│14│15│16│17│18│19│20│21│22│23│24│25│26│27│28│29│30│31│luna │firmat │ │ ├─────────────────────────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼─────┼────────┼──────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │5=3x4 │ ├─────────────────────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼─────┼────────┼──────┤ │1. Examen de bilant copii: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼────────┼──────┤ │la externarea din maternitate│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 15 │ │ │la domiciliul copilului │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼────────┼──────┤ │la 1 luna, la domiciliul │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 15 │ │ │copilului │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼────────┼──────┤ │la 2 luni │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 8 │ │ ├─────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼────────┼──────┤ │la 4 luni │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 8 │ │ ├─────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼────────┼──────┤ │la 6 luni │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 8 │ │ ├─────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼────────┼──────┤ │la 9 luni │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 8 │ │ ├─────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼────────┼──────┤ │la 12 luni │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 8 │ │ ├─────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼────────┼──────┤ │la 15 luni │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 6 │ │ ├─────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼────────┼──────┤ │la 18 luni │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 6 │ │ ├─────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼────────┼──────┤ │2. Examen de bilant anual al │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 3 │ │ │asiguratilor cu vârsta │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │cuprinsa între 2-18 ani │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼────────┼──────┤ │3. Control medical al │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 3 │ │ │asiguratilor în vârsta de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │peste 18 ani │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼────────┼──────┤ │4. Luarea în evidenta a │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │bolnavului TBC, urmarirea şi │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │40/luna │ │ │aplicarea tratamentului │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │strict supravegheat, până la │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │scoaterea din evidenta │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼────────┼──────┤ │5. Bolnav TBC nou, descoperit│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │20/ │ │ │activ de medicul de familie │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │caz**) │ │ ├─────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼────────┼──────┤ │6. Servicii medicale acordate│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │în cadrul centrelor de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 10/ora │ │ │permanenta │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼────────┼──────┤ │7. Servicii medicale acordate│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │de medicul de familie care │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │domiciliaza în localităţile │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │în care nu sunt organizate │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │centre de permanenta (în │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │afara orelor de program): │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼────────┼──────┤ │- între orele 20,00-8,00 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │20/soli-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │citare │ │ ├─────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼────────┼──────┤ │- până la orele 20,00 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │15/soli-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │citare │ │ ├─────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼────────┼──────┤ │8. Controale periodice - │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │epicriza de etapa pentru │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │unele afecţiuni care necesita│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │dispensarizare: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼────────┼──────┤ │- insuficienta cardiaca │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 3/caz │ │ │cronica clasa III şi IV │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │(NIHA) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼────────┼──────┤ │- diabet zaharat tip II - │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 5/caz │ │ │pentru asiguratii aflati în │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │tratament cu antidiabetice │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │orale │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼────────┼──────┤ │- HTA cu AVC │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 3/caz │ │ └─────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴─────┴────────┴──────┘ ┌────────────────┬─────────────┬─────────────────────────────┬──────┬────────────────┬────────────────┐ │ │Total gravide│ Total gravide consultate în │ │Nr. total puncte│Nr. total puncte│ │9. Supravegherea│asigurate din│cadrul pachetului de servicii│ Nr. │pe luna - pachet│pe luna - pachet│ │ gravidei │lista proprie│ medicale pentru persoanele │puncte│ baza │de servicii │ │ │consultate │ care se asigura facultativ │ │ │medicale pentru │ │ │ │ │ │ │persoanele care │ │ │ │ │ │ │se asigura │ │ │ │ │ │ │facultativ │ ├────────────────┼─────────────┼─────────────────────────────┼──────┼────────────────┼────────────────┤ │ 0 │ 1 │ 2 │ 3 │ 4=1x3 │ 5=2x3 │ ├────────────────┼─────────────┼─────────────────────────────┼──────┼────────────────┼────────────────┤ │Luarea în │ │ │ 10 │ │ │ │evidenta în │ │ │ │ │ │ │primul │ │ │ │ │ │ │trimestru │ │ │ │ │ │ ├────────────────┼─────────────┼─────────────────────────────┼──────┼────────────────┼────────────────┤ │Supravegherea: │ │ │ │ │ │ ├────────────────┼─────────────┼─────────────────────────────┼──────┼────────────────┼────────────────┤ │ luna a 3-a │ │ │ 8 │ │ │ ├────────────────┼─────────────┼─────────────────────────────┼──────┼────────────────┼────────────────┤ │ luna a 4-a │ │ │ 8 │ │ │ ├────────────────┼─────────────┼─────────────────────────────┼──────┼────────────────┼────────────────┤ │ luna a 5-a │ │ │ 8 │ │ │ ├────────────────┼─────────────┼─────────────────────────────┼──────┼────────────────┼────────────────┤ │ luna a 6-a │ │ │ 8 │ │ │ ├────────────────┼─────────────┼─────────────────────────────┼──────┼────────────────┼────────────────┤ │ luna a 7-a │ │ │ 8 │ │ │ ├────────────────┼─────────────┼─────────────────────────────┼──────┼────────────────┼────────────────┤ │ luna a 8-a │ │ │ 8 │ │ │ ├────────────────┼─────────────┼─────────────────────────────┼──────┼────────────────┼────────────────┤ │ luna a 9-a │ │ │ │ │ │ │ inclusiv │ │ │ 8 │ │ │ ├────────────────┼─────────────┼─────────────────────────────┼──────┼────────────────┼────────────────┤ │Urmarirea │ │ │ │ │ │ │lehuzei: │ │ │ │ │ │ ├────────────────┼─────────────┼─────────────────────────────┼──────┼────────────────┼────────────────┤ │- la externarea │ │ │ 8 │ │ │ │din maternitate │ │ │ │ │ │ │- la domiciliu │ │ │ │ │ │ ├────────────────┼─────────────┼─────────────────────────────┼──────┼────────────────┼────────────────┤ │- la 4 saptamani│ │ │ 8 │ │ │ │de la nastere │ │ │ │ │ │ ├────────────────┼─────────────┼─────────────────────────────┼──────┼────────────────┼────────────────┤ │Total pct. 6 │ │ │ │ │ │ ├────────────────┼─────────────┼─────────────────────────────┼──────┼────────────────┼────────────────┤ │TOTAL GENERAL │ │ │ x │ │ │ └────────────────┴─────────────┴─────────────────────────────┴──────┴────────────────┴────────────────┘ Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor Semnatura şi parafa medicului de familie ........................................ ------------- *) Se completeaza şi se ataseaza la factura lunara prezentată casei de asigurări de sănătate de către fiecare medic de familie. **) Se acorda pe caz trimis la medicul specialist şi confirmat de acesta. Notă: Formularul din Anexa 1-f bis se întocmeşte în doua exemplare de către medicul de familie, din care unul se depune la CAS de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale în primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare, ca anexa la factura lunara. Anexa 1-g Casa de Asigurari de Sănătate .............................. Raportare trimestriala a caselor de asigurări de sănătate către Casa Naţionala de Asigurari de Sănătate Situaţia punctajului în asistenţa medicală primara trimestrul .......... pentru stabilirea valorii definitive a punctului Notă: Formularul din Anexa 1-g se întocmeşte în 2 exemplare de către casele de asigurări de sănătate din care un exemplar se inainteaza Casei Naţionale de Asigurari de Sănătate, până la data de 15 a lunii urmatoare incheierii fiecarui trimestru. Se va trece în clar numele semnatarilor. Anexa 1-h Notă: Formularul din Anexa 1-h se întocmeşte de casa de asigurări de sănătate într-un singur exemplar pentru fiecare medic de familie nou venit şi sta la baza completarii Anexei 1-i. Anexa 1-i Notă: Formularul din Anexa 1-i se întocmeşte în 2 exemplare de către casele de asigurări de sănătate din care un exemplar se inainteaza Casei Naţionale de Asigurari de Sănătate, până la data de 15 a lunii urmatoare incheierii fiecarui trimestru. Se va trece în clar numele semnatarilor. Anexa 1-j Notă: Formularul din Anexa 1-j se întocmeşte în doua exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale în primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare. Anexa 2-a *Font 7* Casa de asigurări de sănătate .................................. Furnizorul de servicii medicale ...... Reprezentantul legal al furnizorului Localitate ........................... .................................... Judet ................................ Medic de familie ................... (nume prenume) CNP medic de familie ............... Desfasurator lunar al serviciilor medicale în ambulatoriul de specialitate Consultaţii medicale cuprinse în pachetul de servicii medicale de baza, în pachetul minimal de servicii medicale şi în pachetul de servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ LUNA ........ ANUL ..... ┌───┬────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬──────┬───┐ │ │ Specialitatea*) ........... │ Numar consultaţii pe zi │To- │Nr. │ │ │Nr.│ │ │tal │pct.*)│Nr.│ │crt├────────────────────────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤con-│pe tip│to-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │sul-│ de │tal│ │ │ Consultaţii │1│2│3│4│5│6│7│8│9│10│11│12│13│14│15│16│17│18│19│20│21│22│23│24│25│26│27│28│29│30│31│ta- │consul│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │tii │tatie │ │ ├───┼────────────────────────────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼────┼──────┼───┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │6= │ │ │ │ │ │ │4x5│ ├───┼────────────────────────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼────┼──────┼───┤ │ A.│ Pachetul de servicii medicale │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ de baza │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼───┤ │ 1 │Consultaţii initiale total, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ x │ │ │ │din care: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼───┤ │ │- Copii cu vârsta 0-1 an │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼───┤ │ │- Copii cu vârsta 1-5 ani │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼───┤ │ │- Adulti şi copii peste 5 ani │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼───┤ │ │- Consultatia pentru acupunctura│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │homeopatie şi fitoterapie │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼───┤ │ 2 │ Consultaţii de control total,│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ x │ │ │ │ din care: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼───┤ │ │- Copii cu vârsta 0-1 an │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼───┤ │ │- Copii cu vârsta 1-5 ani │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼───┤ │ │- Adulti şi copii peste 5 ani │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼───┤ │ │- Consultatia pentru acupunctura│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │homeopatie şi fitoterapie │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼───┤ │ 3 │Consultaţii specifice din │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │care**): │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ x │ │ ├───┼────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼───┤ │ │- initiala │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼───┤ │ │- de control │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼───┤ ├───┼────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼───┤ ├───┼────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼───┤ ├───┼────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼───┤ │ 4 │Consultaţii specifice conexe │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │din care**): │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼───┤ │ │- initiala │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼───┤ │ │- de control │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼───┤ ├───┼────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼───┤ ├───┼────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼───┤ │ │ TOTAL │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼───┤ ├───┼────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼───┤ │ B.│ Consultaţii în cadrul │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ x │ │ │ │ pachetului minimal: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼───┤ │ 1 │- consultatie medicală initiala │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │pentru constatarea situaţiei de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │urgenta │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼───┤ │ │- consultatie medicală initiala │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 2 │pentru depistarea bolilor cu │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │potenţial endemo-epidemic │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │(caz confirmat) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼───┤ │ │ TOTAL │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼───┤ │ C.│Consultaţii în cadrul pachetului│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ x │ │ │ │servicii medicale pentru persoa-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │nele care se asigura facultativ:│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼───┤ │ 1 │- consultatie medicală initiala │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │pentru constatarea situaţiei de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │urgenta │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼───┤ │ 2 │- consultatie medicală initiala │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │pentru depistarea bolilor cu │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │potenţial endemo-epidemic │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │(caz confirmat) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼───┤ │ 3 │- consultaţii pentru afecţiuni │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │intercurente │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼───┤ │ │ TOTAL │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┴────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼────┼──────┼───┤ │ TOTAL GENERAL │ │ │ │ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴──────┴───┘ Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale Semnatura şi parafa medicului de specialitate, ...................................... ...................................... ----------- *) Specialitatile şi punctajele aferente consultatiilor sunt cele cf. Cap. I, pct. 1, lit. A şi B din Anexa 7 la Ordinul nr 1.781/558/2006. **) Consultatiile şi punctajele aferente sunt cele cf. Cap I, pct. 1, lit. B din Anexa 7 la Ordinul nr. 1.781/553/2006. Se pot completa numai codurile consultatiilor din anexa cu acordul casei de asigurări de sănătate. Notă: Formularul din Anexa 2-a se întocmeşte în doua exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, în primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare. Anexa 2-a bis *Font 7* Casa de asigurări de sănătate ......... Reprezentantul legal al furnizorului Furnizorul de servicii medicale ....... ......................................... Localitatea ........................... Medic de specialitate .................. Judeţul ............................... (nume prenume) CNP medic de specialitate .............. Desfasurator lunar al serviciilor medicale şi tratamentelor în ambulatoriul de specialitate LUNA ......................... ANUL ............. ┌────┬───────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬──────┬──────┐ │ │ │ │To- │Nr. │ Nr. │ │ │Denumirea │ Numar servicii şi tratamente pe zi │tal │puncte│total │ │Nr. │serviciului │ │ser-│pe tip│puncte│ │crt.│ medical*) ├─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤vi- │de ser│col. 4│ │ │ │1│2│3│4│5│6│1│8│9│10│11│12│13│14│15│13│17│18│19│20│21│22│23│24│25│26│27│28│29│30│31│cii │viciu │ x │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │col. 5│ ├────┼───────────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼────┼──────┼──────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ ├────┼───────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼────┼──────┼──────┤ │ A. │Pachetul │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │de baza │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼──────┤ │ 1 │Servicii │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │specifice │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │specialitatii │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼──────┤ ├────┼───────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼──────┤ ├────┼───────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼──────┤ ├────┼───────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼──────┤ ├────┼───────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼──────┤ ├────┼───────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼──────┤ │ 2 │Servicii conexe│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼──────┤ ├────┼───────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼──────┤ │ │ TOTAL │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼──────┤ │ B │Pachetul de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │servicii │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │medicale │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │pentru │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │persoanele │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │care se │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │asigura │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │facultativ**) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼──────┤ │ 1 │Servicii │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │specifice │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │specialitatii │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼──────┤ ├────┼───────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼──────┤ ├────┼───────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼──────┤ ├────┼───────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼──────┤ │ 2 │Servicii conexe│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼──────┤ ├────┼───────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼──────┤ │ │ TOTAL │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┴───────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼──────┤ │ TOTAL GENERAL │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴────┴──────┴──────┘ Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului Semnatura şi parafa de servicii medicale medicului de specialitate, ...................................... ........................ ---------- *) Serviciile medicale efectuate, prevăzute în cap. I, pct. 1, lit. B din Anexa 7 la Ordinul nr. 1781/558/2006, altele decat consultatiile specifice. Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurări de sănătate **) Serviciile medicale efectuate copilului cu vârsta cuprinsa între 0 şi 18 ani, conform Cap. I, pct. 3, lit.
27. c)din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 1.781/558/2006. Notă: Formularul din Anexa 2-a bis se întocmeşte în doua exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, în primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare. Anexa 2-b ┌───┬─────┬───────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ │ │ │ Pachetul de servicii medicale de baza*) │ │ │ │ ├────────────────────┬────────────────────┬────────┬────────┬───────────┬──────┤ │Nr.│CNP │ Numar │ Consultaţii │ Consultaţii │Puncte │Servicii│ Puncte │ │ │crt│asi- │ Registru │ │ specifice (codul) │aferente│medicale│ aferente │Total │ │ │gurat│consultaţii├─────────┬──────────┼─────────┬──────────┼consul- │(codul) │serviciilor│puncte│ │ │ │ │initiale │de control│initiale │de control│tatiilor│ │ medicale │ │ ├───┼─────┼───────────┼─────────┼──────────┼─────────┼──────────┼────────┼────────┼───────────┼──────┤ │ C1│ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │ C7 │ C8 │ C9 │ C10 │C11= │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │C8+C10│ ├───┼─────┼───────────┼─────────┼──────────┼─────────┼──────────┼────────┼────────┼───────────┼──────┤ ├───┼─────┼───────────┼─────────┼──────────┼─────────┼──────────┼────────┼────────┼───────────┼──────┤ ├───┼─────┼───────────┼─────────┼──────────┼─────────┼──────────┼────────┼────────┼───────────┼──────┤ ├───┼─────┼───────────┼─────────┼──────────┼─────────┼──────────┼────────┼────────┼───────────┼──────┤ ├───┼─────┼───────────┼─────────┼──────────┼─────────┼──────────┼────────┼────────┼───────────┼──────┤ ├───┴─────┴───────────┼─────────┼──────────┼─────────┼──────────┼────────┼────────┼───────────┼──────┤ │ TOTAL │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─────────────────────┴─────────┴──────────┴─────────┴──────────┴────────┴────────┴───────────┴──────┘ Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului Semnatura şi parafa medicului de servicii medicale de specialitate, .................................... ................................ ----------- *) Consultatiile şi serviciile medicale sunt cele cf. cap I, pct. 1, lit. A şi B din Anexa 7 la Ordinul nr. 1.781/558/2006. Se pot completa numai codurile consultatiilor şi serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurări de sănătate Corespondente cu formularele din Anexele 2-a şi 2-a bis: Total col. C4 = col. 4, lit. A, randul 1 din Anexa 2-a Total col. C5 = col. 4, lit. A, randul 2 din Anexa 2-a Total col. C6 + total col. C7 = total col. 4, lit. A, randul 3 din Anexa 2-a Total col. C8 = col. 6, lit. A TOTAL din Anexa 2-a Total col. C9 = col. 4, lit. A TOTAL din Anexa 2-a bis Total col. C10 = col. 6, lit. A TOTAL din Anexa 2-a bis Total col. C11 = col. 6, lit. A TOTAL din Anexa 2-a bis + col. 6, lit. A TOTAL din Anexa 2-a Notă: Formularul din Anexa 2-b se întocmeşte în doua exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, în primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare. Anexa 2-b bis ┌───┬───────┬──────┬────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────────────┬────┐ │ │ │ │ Pachetul minimal de │Pachetul de servicii medicale pentru │ │ │ │ │ │ servicii medicale*) │persoanele care se asigura facultativ*) │ │ │ │ │ ├───────────┬───────────┬────────┼───────────┬───────────┬──────┬─────┬────────┤ │ │ │ │ │ │Consultaţii│ │ │Consultaţii│Puncte│Ser- │ │To- │ │Nr.│CNP/cod│Numar │Consultaţii│ initiale │ │Consultaţii│ initiale │afe- │vicii│ │tal │ │crt│ de │Regis-│ initiale │ pentru │ Puncte │ initiale │ pentru │rente │medi-│Puncte │ p │ │ │identi-│tru │ pentru │depistarea │aferente│ pentru │depistarea │consul│cale │aferente│ u │ │ │ficare │consul│constatarea│bolilor cu │consul- │constatarea│bolilor cu │tatii-│(co- │servi- │ n │ │ │ │tatii │ situaţiei │ potenţial │tatiilor│ situaţiei │ potenţial │lor │dul) │ciilor │ c │ │ │ │ │de urgenta │ endemo- │ │de urgenta │ endemo- │ │ │medicale│ t │ │ │ │ │ │ epidemic │ │ │ epidemic │ │ │ │ e │ ├───┼───────┼──────┼───────────┼───────────┼────────┼───────────┼───────────┼──────┼─────┼────────┼────┤ │ C1│ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │ C7 │ C8 │ C9 │ C10 │ C11 │C12=│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │C9+ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │C11 │ ├───┼───────┼──────┼───────────┼───────────┼────────┼───────────┼───────────┼──────┼─────┼────────┼────┤ ├───┼───────┼──────┼───────────┼───────────┼────────┼───────────┼───────────┼──────┼─────┼────────┼────┤ ├───┼───────┼──────┼───────────┼───────────┼────────┼───────────┼───────────┼──────┼─────┼────────┼────┤ ├───┼───────┼──────┼───────────┼───────────┼────────┼───────────┼───────────┼──────┼─────┼────────┼────┤ ├───┼───────┼──────┼───────────┼───────────┼────────┼───────────┼───────────┼──────┼─────┼────────┼────┤ ├───┴───────┴──────┼───────────┼───────────┼────────┼───────────┼───────────┼──────┼─────┼────────┼────┤ │ TOTAL │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └──────────────────┴───────────┴───────────┴────────┴───────────┴───────────┴──────┴─────┴────────┴────┘ Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului Semnatura şi parafa medicului de servicii medicale de specialitate, .................................... .................................... ----------- *) Consultatiile şi serviciile medicale sunt cele cf. cap. I, pct. 1, lit. A şi B din Anexa 7 la Ordinul nr. 1.781/558/2006. Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurări de sănătate. Corespondente cu formularele din Anexele 2-a şi 2-a bis: Total col. C4 = col. 4, lit. B, randul 1 din Anexa 2-a Total col. C5 = col. 4, lit. B, randul 2 din Anexa 2-a Total col. C6 = col. 6, lit. B TOTAL din Anexa 2-a Total col. C7 = col. 4, lit. C, randul 1 din Anexa 2-a Total col. C8 = col. 4, lit. C, randul 2 din Anexa 2-a Total col. C9 = col. 6, lit. C TOTAL din Anexa 2-a Total col. C10 = col. 4, lit. B TOTAL din Anexa 2-a bis Total col. C11 = col. 6, lit. B TOTAL din Anexa 2-a bis Total C12 = col. 6, lit. B TOTAL din Anexa 2-a + col. 6, lit. C TOTAL din Anexa 2-a + col. 6, lit. B TOTAL din Anexa 2-a bis Notă: Formularul din Anexa 2-b bis se întocmeşte în doua exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, în primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare. Anexa 2-c ┌───────────────────────┬────────────────────┬───────────┬─────────────────┬─────────────┬─────────┐ │Nr. puncte/luna pentru │ Nr. puncte/luna │ │ │Majorarea nr.│ │ │ consultaţii initiale, │ pentru servicii şi │ │Majorarea nr. de │de puncte în │ │ │de control şi specifice│ tratamente │ │puncte în functie│ functie de │Nr. total│ │ specialitatii*) │ medicale**) │ Nr. total │de condiţiile de │ gradul │ puncte │ ├────────┬──────────────┼────────┬───────────┤puncte/luna│ munca │ profesional │realizate│ │ Total │ aferente │ Total │ aferente │ │ (Col. 5 x % de │ (Col. 5 x │ pe luna │ │din care│consultatiilor│din care│serviciilor│ │ majorare) │ 20%)***) │ │ │ │ conexe │ │ conexe │ │ │ │ │ ├────────┼──────────────┼────────┼───────────┼───────────┼─────────────────┼─────────────┼─────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5=1+3 │ 6 │ 7 │ 8=5+6+7 │ ├────────┼──────────────┼────────┼───────────┼───────────┼─────────────────┼─────────────┼─────────┤ ├────────┼──────────────┼────────┼───────────┼───────────┼─────────────────┼─────────────┼─────────┤ ├────────┼──────────────┼────────┼───────────┼───────────┼─────────────────┼─────────────┼─────────┤ ├────────┼──────────────┼────────┼───────────┼───────────┼─────────────────┼─────────────┼─────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └────────┴──────────────┴────────┴───────────┴───────────┴─────────────────┴─────────────┴─────────┘ Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului, Semnatura şi parafa medicului de specialitate, .................................. .................................. ---------- *) Se trece totalul general din anexa 2-a col. 6. **) Se trece totalul general din anexa 2-a bis col. 6. ***) Se majoreaza numărul total de puncte/luna în calculul cărora nu se tine seama şi de punctele aferente serviciilor conexe actului medical, dacă este cazul. În aceasta situaţie se aplică formula: col. 7 = [(col. 1 - col. 2) + (col. 3 - col. 4)] x 20%. De asemenea majorarea în raport cu gradul profesional nu se aplică medicilor care lucreaza exclusiv în acupunctura, fitoterapie, homeopatie şi planificare familiala precum şi furnizorilor de servicii conexe actului medical. Notă: Formularul din Anexa 2-c se întocmeşte în doua exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, în primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare. Anexa 2-d Casa de Asigurari de Sănătate ............................... Raportare trimestriala a caselor de asigurări de sănătate către Casa Naţionala de Asigurari de Sănătate Situaţia punctajului în asistenţa medicală ambulatorie de specialitate trimestrul ....... pentru stabilirea valorii definitive a punctului Notă: Formularul din Anexa 2-d se întocmeşte în doua exemplare de către casele de asigurări de sănătate din care un exemplar se inainteaza Casei Naţionale de Asigurari de Sănătate la data de 15 a lunii urmatoare incheierii fiecarui trimestru. Se va trece în clar numele semnatarilor. Anexa 2-e Casa de asigurări de sănătate ................ Furnizorul de servicii medicale .............................................. Localitatea .................................. Judeţul ...................................... 1. DESFASURATORUL SERVICIILOR MEDICALE SPITALICESTI EFECTUATE IN UNITATI SANITARE AMBULATORII AUTORIZATE ŞI AVIZATE, DUPA CAZ, DE MSP SA EFECTUEZE ACESTE SERVICII LUNA ................ ┌────────────────────────────┬────────────────────┬───────────┬────────┬─────┐ │ Denumire serviciu medical │ Nr. servicii │Tarif │Total │Total│ │conform Cap. I lit. B pct. 2│ medicale │negociat*)/│suma │ suma│ │din Anexa nr. 16 la Ordinul ├──────────┬─────────┤serviciu │contrac-│reali│ │ nr. 1.781/558/2006 │Contractat│ Realizat│ │tata*) │zata │ ├────────────────────────────┼──────────┼─────────┼───────────┼────────┼─────┤ │ 0 │ 1 │ 2 │ 3 │ 4=1x3 │5=2x3│ ├────────────────────────────┼──────────┼─────────┼───────────┼────────┼─────┤ ├────────────────────────────┼──────────┼─────────┼───────────┼────────┼─────┤ ├────────────────────────────┼──────────┼─────────┼───────────┼────────┼─────┤ ├────────────────────────────┼──────────┼─────────┼───────────┼────────┼─────┤ ├────────────────────────────┼──────────┼─────────┼───────────┼────────┼─────┤ ├────────────────────────────┼──────────┼─────────┼───────────┼────────┼─────┤ │ TOTAL │ │ │ X │ │ │ └────────────────────────────┴──────────┴─────────┴───────────┴────────┴─────┘ ----------- *) În limita tarifului maximal decontat de casele de asigurări de sănătate, prezentat în Cap. I lit. B pct. 2 din Anexa nr. 16 la Ordinul nr. 1.781/558/2006. 2. DESFASURATORUL PE C.N.P. AL SERVICIILOR MEDICALE SPITALICESTI EFECTUATE IN UNITATI SANITARE AMBULATORII AUTORIZATE ŞI AVIZATE, DUPA CAZ, DE MSP SA EFECTUEZE ACESTE SERVICII ┌────────────────────────────┬───────────┬────────────┬───────────────────────┐ │ Denumire serviciu medical │Nr./data │ │ │ │conform Cap. I lit. B pct. 2│Fisa sau │CNP asigurat│Total servicii medicale│ │din Anexa nr. 16 la Ordinul │Registru de│beneficiar │ spitalicesti │ │ nr. 1.781/558/2006 │consultatie│ │ │ ├────────────────────────────┼───────────┼────────────┼───────────────────────┤ │ 0 │ 1 │ 2 │ 3 │ ├────────────────────────────┼───────────┼────────────┼───────────────────────┤ ├────────────────────────────┼───────────┼────────────┼───────────────────────┤ ├────────────────────────────┼───────────┼────────────┼───────────────────────┤ ├────────────────────────────┼───────────┼────────────┼───────────────────────┤ ├────────────────────────────┼───────────┼────────────┼───────────────────────┤ │ TOTAL │ X │ X │ │ └────────────────────────────┴───────────┴────────────┴───────────────────────┘ Total col. 3 = total col. 2 din tabel 1. Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului Semnatura şi parafa medicului de servicii medicale .......................... .......................... Notă: 1. Formularul din Anexa 2-e se întocmeşte în doua exemplare, dintre care unul rămâne la furnizor iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, în primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare. 2. Formularul din Anexa 2-e se utilizeaza după caz, şi de către furnizorii de servicii medicale clinice care au incheiat act aditional la contractul de furnizare de servicii medicale clinice. Anexa 2-e bis Casa de asigurări de sănătate ............ Furnizorul de servicii medicale .......... Judeţul .................................. Localitatea .............................. 1. DESFASURATOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR DE HEMODIALIZA IN INSUFICIENTA RENALA CRONICA EFECTUATE IN UNITATI SANITARE AMBULATORII AUTORIZATE ŞI AVIZATE, DUPA CAZ, DE MINISTERUL SĂNĂTĂŢII PUBLICE ┌─────────────────────┬─────────────────────┬─────────┬───────────┬──────────┐ │ Nr. Bolnavi │ Nr. Şedinţe │ │ │ │ ├───────────┬─────────┼───────────┬─────────┤ Tarif │ Suma │ Suma │ │ Cazuri │ Cazuri │Contractate│Realizate│negociat/│contractata│realizata │ │contractate│realizate│ │ │sedinta*)│ │ │ ├───────────┼─────────┼───────────┼─────────┼─────────┼───────────┼──────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6=1x3x5 │ 7=2x4x5 │ ├───────────┼─────────┼───────────┼─────────┼─────────┼───────────┼──────────┤ ├───────────┼─────────┼───────────┼─────────┼─────────┼───────────┼──────────┤ ├───────────┼─────────┼───────────┼─────────┼─────────┼───────────┼──────────┤ ├───────────┼─────────┼───────────┼─────────┼─────────┼───────────┼──────────┤ └───────────┴─────────┴───────────┴─────────┴─────────┴───────────┴──────────┘ ----------- *) În limita tarifului maximal decontat de casele de asigurări de sănătate, prezentat în Cap. I lit. B pct. 2 din Anexa nr. 16 la Ordinul nr. 1.781/558/2006. Notă: Casele de asigurări de sănătate nu deconteaza mai mult de 3 şedinţe pe săptămâna pe bolnav. 2. EVIDENTA DUPA C.N.P. A BENEFICIARILOR DE HEMODIALIZA IN INSUFICIENTA RENALA CRONICA LUNA ................... ┌──────────┬───────────────────────┬──────────────────────┬─────────────┐ │ CNP │ Nr./data Fisa sau │CAS la care este luat │Numar şedinţe│ │beneficiar│Registru de consultatie│în evidenta asiguratul│ realizate │ ├──────────┼───────────────────────┼──────────────────────┼─────────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ ├──────────┼───────────────────────┼──────────────────────┼─────────────┤ ├──────────┼───────────────────────┼──────────────────────┼─────────────┤ ├──────────┼───────────────────────┼──────────────────────┼─────────────┤ ┌─────┼──────────┼───────────────────────┼──────────────────────┼─────────────┤ │TOTAL│ │ X │ X │ │ └─────┴──────────┴───────────────────────┴──────────────────────┴─────────────┘ Total col. 1 din tab. 2 = total col. 2 din tab. 1 Total col. 4 din tab. 2 = total col. 4 din tab. 1 Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului ...................................... Notă: Formularul din Anexa 2-e bis se întocmeşte în doua exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii de servicii medicale de hemodializa efectuate în unităţi sanitare ambulatorii. Anexa 2-f Casa de asigurări de sănătate .................. Furnizorul de servicii medicale ................ Localitatea .................................... Judeţul ........................................ 1. Desfasurator lunar al investigatiilor paraclinice din pachetul de servicii medicale de baza, efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie 2. Desfasurator lunar al investigatiilor paraclinice din pachetul de servicii medicale de baza, efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor din ambulatoriul de specialitate Notă: 1. Formularul din Anexa 2-f se întocmeşte în doua exemplare, dintre care unul rămâne la furnizor iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale paraclinice, în primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare. 2. Formularul din Anexa 2-f se completeaza după caz şi de furnizorii de servicii medicale clinice/furnizorii de servicii de medicina dentara care au incheiat act aditional la contractul de furnizare de servicii medicale clinice/contractul de furnizare de servicii de medicina dentara, pentru ecografii/radiografia dentara retroalveolara şi panoramica. Anexa 2-g Casa de asigurări de sănătate ................. Furnizorul de servicii medicale ............... Localitatea ................................... Judeţul ....................................... 1. Desfasurator lunar al investigatiilor paraclinice din pachetul de servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ (gravide, copii cu varste între 0 şi 18 ani), efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie 2. Desfasurator lunar al investigatiilor paraclinice din pachetul de servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ (gravide, copii cu varste între 0 şi 18 ani), efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor din ambulatoriul de specialitate Notă: 1. Formularul din Anexa 2-g se întocmeşte în doua exemplare, dintre care unul rămâne la furnizor iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, în primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare. 2. Formularul din Anexa 2-g se completeaza după caz şi de furnizorii de servicii medicale clinice/furnizorii de servicii de medicina dentara care au incheiat act aditional la contractul de furnizare de servicii medicale clinice/contractul de furnizare de servicii de medicina dentara, pentru ecografii/radiografia dentara retroalveolara şi panoramica. Anexa 2-h Casa de asigurări de sănătate ..................... Furnizorul de servicii medicale ................... Localitatea ....................................... Judeţul ........................................... 1. Lista asiguratilor care au beneficiat de investigatii paraclinice din pachetul de servicii medicale de baza, efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie/medicilor din ambulatoriul de specialitate 2. Lista asiguratilor care au beneficiat de investigatii paraclinice din pachetul de servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ (gravide, copii cu varste între 0 şi 18 ani), efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie/medicilor din ambulatoriul de specialitate Notă: 1. Formularul din Anexa 2-h se întocmeşte în doua exemplare, dintre care unul rămâne la furnizor iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal, în primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare. 2. Formularul din Anexa 2-h se completeaza după caz şi de furnizorii de servicii medicale clinice/furnizorii de servicii de medicina dentara care au incheiat act aditional la contractul de furnizare de servicii medicale clinice/contractul de furnizare de servicii de medicina dentara, pentru ecografii/radiografia dentara retroalveolara şi panoramica. Anexa 2-i ┌────┬────────────┬──────────┬────────┬────────┬────────────────────┬─────────┐ │Nr. │Nr. Fisa sau│ CNP │Cod**) │ Total │ Tarif/serviciu │ │ │crt.│Registru │asigurat*)│serviciu│servicii│conform Anexei nr. 7│Total lei│ │ │consultaţii │ │ │ /luna │ Cap. III, pct. 1 │ │ ├────┼────────────┼──────────┼────────┼────────┼────────────────────┼─────────┤ │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │C7=C5xC6 │ ├────┼────────────┼──────────┼────────┼────────┼────────────────────┼─────────┤ ├────┼────────────┼──────────┼────────┼────────┼────────────────────┼─────────┤ ├────┼────────────┼──────────┼────────┼────────┼────────────────────┼─────────┤ ├────┼────────────┼──────────┼────────┼────────┼────────────────────┼─────────┤ ├────┼────────────┼──────────┼────────┼────────┼────────────────────┼─────────┤ ├────┼────────────┼──────────┼────────┼────────┼────────────────────┼─────────┤ ├────┼────────────┼──────────┼────────┼────────┼────────────────────┼─────────┤ ├────┼────────────┼──────────┼────────┼────────┼────────────────────┼─────────┤ ├────┼────────────┼──────────┼────────┼────────┼────────────────────┼─────────┤ ├────┴────────────┴──────────┼────────┼────────┼────────────────────┼─────────┤ │ TOTAL │ X │ │ X │ │ └────────────────────────────┴────────┴────────┴────────────────────┴─────────┘ ------------ *) sau cod de identificare pentru persoanele care se asigura facultativ. **) codul conform Cap. III, pct. 1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 1781/558/2006. Formularul se va completa distinct pentru serviciile medicale de medicina dentara preventive şi tratamentele de medicina dentara în cadrul pachetului de servicii medicale de baza respectiv pentru serviciile medicale de medicina dentara preventive şi tratamentele de medicina dentara efectuate în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ. Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale ......................................................... Notă: Formularul din Anexa 2-i se completeaza în doua exemplare de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, din care un exemplar se depune de către acesta la casa de asigurări de sănătate, în primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare. Anexa 2-j ┌────┬─────────────────────┬────────┬────────┬─────────────┬────────────────────┬──────────┬───────────┐ │Nr. │Nr. Fisa sau Registru│ CNP │ Cod*) │ Total │ Tarif/serviciu │% decontat│ │ │crt.│ consultaţii │asigurat│serviciu│servicii/luna│conform Anexei nr. 7│ de CAS │Total lei │ │ │ │ │ │ │ Cap. III, pct. 1 │ │ │ ├────┼─────────────────────┼────────┼────────┼─────────────┼────────────────────┼──────────┼───────────┤ │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │ C7 │C8=C5xC6xC7│ ├────┼─────────────────────┼────────┼────────┼─────────────┼────────────────────┼──────────┼───────────┤ ├────┼─────────────────────┼────────┼────────┼─────────────┼────────────────────┼──────────┼───────────┤ ├────┼─────────────────────┼────────┼────────┼─────────────┼────────────────────┼──────────┼───────────┤ ├────┼─────────────────────┼────────┼────────┼─────────────┼────────────────────┼──────────┼───────────┤ ├────┼─────────────────────┼────────┼────────┼─────────────┼────────────────────┼──────────┼───────────┤ ├────┴─────────────────────┴────────┼────────┼─────────────┼────────────────────┼──────────┼───────────┤ │ TOTAL │ X │ │ X │ X │ │ └───────────────────────────────────┴────────┴─────────────┴────────────────────┴──────────┴───────────┘ ----------- *) codul conform Cap. III, pct. 1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 1.781/558/2006. Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale ................................................ Notă: Formularul din Anexa 2-j se completeaza în doua exemplare de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, din care un exemplar se depune de către acesta la casa de asigurări de sănătate, în primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare. Anexa 2-k ┌────┬─────────────────────┬────────────────┬─────────────┬─────────────┬────────────────────┬─────────┐ │Nr. │Nr. Fisa sau Registru│ CNP │ Cod*) │ Total │ Tarif/serviciu │ │ │crt.│ consultaţii │ asigurat │ serviciu │servicii/luna│conform Anexei nr. 7│Total lei│ │ │ │ │ │ │ Cap. III, pct. 1 │ │ ├────┼─────────────────────┼────────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────────────┼─────────┤ │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │C7=C5xC6 │ ├────┼─────────────────────┼────────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────────────┼─────────┤ ├────┼─────────────────────┼────────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────────────┼─────────┤ ├────┼─────────────────────┼────────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────────────┼─────────┤ ├────┼─────────────────────┼────────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────────────┼─────────┤ ├────┼─────────────────────┼────────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────────────┼─────────┤ ├────┼─────────────────────┼────────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────────────┼─────────┤ ├────┼─────────────────────┼────────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────────────┼─────────┤ ├────┴─────────────────────┴────────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────────────┼─────────┤ │ TOTAL │ X │ │ X │ │ └───────────────────────────────────────────┴─────────────┴─────────────┴────────────────────┴─────────┘ ------------ *) codul conform Cap. III, pct. 1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 1.781/558/2006. Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale .................................................... Notă: Formularul din Anexa 2-k se completeaza în doua exemplare de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, din care un exemplar se depune de către acesta la casa de asigurări de sănătate, în primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare. Anexa 2-l ┌────┬─────────────────────┬────────────────┬─────────────┬─────────────┬────────────────────┬─────────┐ │Nr. │Nr. Fisa sau Registru│ CNP*) │ Cod**) │ Total │ Tarif/serviciu │ │ │crt.│ consultaţii │ asigurat │ serviciu │servicii/luna│conform Anexei nr. 7│Total lei│ │ │ │ │ │ │ Cap. III, pct. 1 │ │ ├────┼─────────────────────┼────────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────────────┼─────────┤ │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │C7=C5xC6 │ ├────┼─────────────────────┼────────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────────────┼─────────┤ ├────┼─────────────────────┼────────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────────────┼─────────┤ ├────┼─────────────────────┼────────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────────────┼─────────┤ ├────┼─────────────────────┼────────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────────────┼─────────┤ ├────┼─────────────────────┼────────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────────────┼─────────┤ ├────┼─────────────────────┼────────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────────────┼─────────┤ ├────┼─────────────────────┼────────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────────────┼─────────┤ ├────┴─────────────────────┴────────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────────────┼─────────┤ │ TOTAL │ X │ │ X │ │ └───────────────────────────────────────────┴─────────────┴─────────────┴────────────────────┴─────────┘ ------------ *) sau cod de identificare pentru persoanele care se asigura facultativ. **) codul conform Cap. III, pct. 1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 1.781/558/2006. Serviciile medicale de urgenta de medicina dentara sunt cele precizate la Cap. III punctul 1 nota 3 din Anexa nr. 7 la ordinul anterior mentionat. Formularul se va completa distinct pentru serviciile medicale de urgenta de medicina dentara efectuate în cadrul pachetului minimal de servicii medicale, respectiv pentru serviciile medicale de urgenta de medicina dentara efectuate în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ. Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale ................................................ Notă: Formularul din Anexa 2-l se completeaza în doua exemplare de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, din care un exemplar se depune de către acesta la casa de asigurări de sănătate, în primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare. Anexa 2-m Casa de asigurări de sănătate ................... Furnizorul de servicii medicale ................. Judeţul ......................................... A. Desfasurator lunar al serviciilor medicale de recuperare efectuate în unităţi sanitare ambulatorii de recuperare-reabilitare Luna ..................... Anul ............. ┌────┬────────────────────────────────┬─────────────────────────┬──────────────┬─────────┐ │ │ │ Total servicii medicale │Tarif/serviciu│ │ │Nr. │ Tipul serviciului medical │de recuperare-reabilitare│ medical de │Total lei│ │crt.│ de recuperare reabilitare*) │ efectuate în cabinete │ recuperare │ │ │ │ │ medicale │reabilitare**)│ │ ├────┼────────────────────────────────┼─────────────────────────┼──────────────┼─────────┤ │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │C5=C3xC4 │ ├────┼────────────────────────────────┼─────────────────────────┼──────────────┼─────────┤ │ │I. Servicii medicale efectuate │ │ │ │ │ │în cabinete medicale: │ X │ X │ X │ ├────┼────────────────────────────────┼─────────────────────────┼──────────────┼─────────┤ │ │Subtotal I │ │ X │ │ ├────┼────────────────────────────────┼─────────────────────────┼──────────────┼─────────┤ │ │II. Servicii medicale efectuate │ │ │ │ │ │în bazele de tratament***): │ X │ X │ X │ ├────┼────────────────────────────────┼─────────────────────────┼──────────────┼─────────┤ ├────┼────────────────────────────────┼─────────────────────────┼──────────────┼─────────┤ ├────┼────────────────────────────────┼─────────────────────────┼──────────────┼─────────┤ ├────┼────────────────────────────────┼─────────────────────────┼──────────────┼─────────┤ │ │Subtotal II │ │ X │ │ ├────┼────────────────────────────────┼─────────────────────────┼──────────────┼─────────┤ │ │TOTAL GENERAL │ │ X │ │ └────┴────────────────────────────────┴─────────────────────────┴──────────────┴─────────┘ ----------- *) Se completeaza conform Cap. IV pct. 1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 1.781/558/2006. **) Conform Cap. IV pct. 1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 1.781/558/2006. Se diminueaza cu contravaloarea cheltuielilor materiale necesare funcţionarii şi administrarii unităţii sanitare, în condiţiile prevăzute la art. 15 alin.