-creşterea de gradul 2, 3 sau 4 a ALT sau AST concomitent cu creşterea de gradul 2, 3 sau 4 a bilirubinemiei totale;
\n
-a doua recidivă de grad 3-4 pentru toxicitatea hematologică Continuarea tratamentului după progresie este posibilă la decizia medicului curant.
\n
VII. Prescriptori:
\n
Iniţierea se face de către medicii din specialitatea oncologie medicală. Continuarea tratamentului se face de către medicul oncolog sau pe baza scrisorii medicale de către medicii de familie desemnaţi.\"
\n
18.După protocolul terapeutic corespunzător poziţiei nr. 199 se introduce protocolul terapeutic corespunzător poziţiei nr. 200 cod (L01XE23); DCI: Dabrafenibum, cu următorul cuprins: \"DCI: DABRAFENIBUM I. Indicaţii:
\n
Dabrafenib este indicat ca monoterapie în tratamentul pacienţilor adulţi cu melanom inoperabil sau metastatic, pozitiv pentru mutaţia BRAF V600.
\n
II. Criterii de includere
\n
-melanom malign avansat local şi/sau regional inoperabil sau metastazat confirmat histologic şi testat genetic pentru depistarea mutaţiei BRAF V600 E sau K (prezenta);
\n
-evaluarea extensiei bolii locale, regionale şi la distanţă (imagistică standard) pentru a certifica încadrarea în stadiile IIIC sau IV de boală;
\n
-funcţie hepatică adecvată III. Criterii de excludere
\n
-metastaze cerebrale simptomatice (necontrolate terapeutic);
\n
-pacienţi în curs de radioterapie sau la mai puţin de 2 săptămâni de la încheierea acesteia;
\n
-sindrom de alungire a intervalului QT;
\n
-interval QT mai mare de 480 msec. (ECG);
\n
-sindrom coronarian acut, angioplastie coronariană sau stenturi cardiovasculare, aritmii cardiace (altele decât aritmiile sinusale) în ultimele 24 de săptămâni înainte de iniţierea tratamentului cu Dabrafenib;
\n
-anomalii funcţionale valvulare cardiace (ecografie cardiacă) sau metastaze cardiace;
\n
-pacientă însărcinată sau care alăptează;
\n
-alergie la excipienţii Dabrafenib IV. Tratament Evaluare preterapeutică:
\n
-hemoleucogramă cu formulă, biochimie, ionogramă (sodemie, potasemie, cloremie, calcemie, magnezemie), ECG (QTc);
\n
-evaluare imagistică pentru certificarea stadiilor IIIC şi IV (CT de regiune toracică nativ + substanţă de contrast şi CT abdomen nativ + substanţă de contrast).
\n
Doze Doza recomandată de dabrafenib este de 150 mg (două capsule de 75 mg) de două ori pe zi (echivalentul unei doze zilnice totale de 300 mg).
\n
În caz de toxicitate dozele se pot reduce în următorul mod:
\n
-prima reducere 100 mg de două ori pe zi;
\n
-a doua reducere 75 mg de două ori pe zi;
\n
-a treia reducere 50 mg de două ori pe zi.
\n
Modificarea dozei în funcţie de gradul oricăror evenimente adverse (EA)
\n
-Grad 1 sau Grad 2 (tolerabil) Continuaţi şi monitorizaţi tratamentul conform indicaţiilor clinice.
\n
-Grad 2 (intolerabil) sau Grad 3 Întrerupeţi tratamentul până la gradul de toxicitate 0-1 şi reduceţi cu un nivel doza la reluarea acestuia.
\n
-Grad 4 Opriţi permanent tratamentul sau întrerupeţi-l până la gradul de toxicitate 0-1 şi reduceţi cu un nivel doza la reluarea acestuia. * Intensitatea evenimentelor adverse clinice, clasificate conform Criteriilor de terminologie comună pentru evenimente adverse (CTC-AE) v4.0 V. Monitorizarea tratamentului:
\n
-hemoleucogramă cu formulă, ionogramă (sodemie, potasemie, cloremie, calcemie, magnezemie), fosfatază alcalină înaintea fiecărui ciclu lunar de tratament;
\n
-ECG (QTc) (după primele 12 săptămâni de tratament şi apoi din 12 în 12 săptămâni;
\n
-consult dermatologic în săptămâna 8 de tratament (pentru depistarea unui nou melanom sau al altor forme de cancer cutanat) şi ulterior control din 12 în 12 săptămâni;
\n
-examen imagistic la 6 luni - CT de regiune toracică nativ + substanţă de contrast şi CT abdomen nativ + substanţă de contrast VI. Criterii de întrerupere a tratamentului
\n
-decesul pacientului;
\n
-progresia obiectivă a bolii (examene imagistice şi clinice);
\n
-toxicităţi inacceptabile VII. Prescriptori:
\n
Iniţierea se face de către medicii din specialitatea oncologie medicală. Continuarea tratamentului se face de către medicul oncolog sau pe baza scrisorii medicale de către medicii de familie desemnaţi.\"
\n
19.După protocolul terapeutic corespunzător poziţiei nr. 200 se introduce protocolul terapeutic corespunzător poziţiei nr. 201 cod (L02BX03); DCI: Abirateronum, cu următorul cuprins: \"DCI: ABIRATERONUM I. Indicaţia terapeutică În asociere cu prednison sau prednisolon în tratamentul neoplasmului de prostată metastatic rezistent la castrare, la bărbaţii adulţi a căror boală a evoluat în timpul sau după administrarea unei scheme chimioterapeutice pe bază de docetaxel II. Criterii de includere în tratament
\n
-adenocarcinom metastatic al prostatei, confirmat histopatologic;
\n
-tratament anterior cu docetaxel pentru această indicaţie;
\n
-boală progresivă în timpul sau după finalizarea tratamentului cu docetaxel, definită astfel: ● criterii PCWG (Prostate Cancer Working Group): două creşteri consecutive ale valorii PSA şi/sau ● boală progresivă evidentă imagistic la nivelul ţesutului moale sau osos, cu sau fără progresie pe baza creşterii PSA;
\n
-deprivare androgenică - testosteron seric de 50 ng per dl sau mai puţin (≤ 2.0 nmol per litru);
\n
-funcţii medulară hematoformatoare, hepatică şi renală adecvate, inclusiv nivel de minimum 3 g/dl pentru albumină serică III. Criterii de excludere
\n
-valori ale transaminazelor mai mari de 2,5 ori limita superioară a valorilor normale (iar pentru pacienţii care prezintă determinări secundare hepatice, mai mari de 5 ori faţă de limita superioară a valorilor normale);
\n
-insuficienţă hepatică severă, insuficienţă renală severă;
\n
-hepatită virală activă sau simptomatică;
\n
-hipertensiune arterială necontrolabilă;
\n
-istoric de disfuncţie adrenală sau hipofizară;
\n
-hipersensibilitate la substanţa activă sau la oricare dintre excipienţi IV. Tratament Doze Doza recomandată este de 1.000 mg ca doză unică zilnică (patru comprimate de 250 mg).
\n
-Se asociază doze mici de prednison sau prednisolon - 10 mg pe zi.
\n
-Castrarea medicală cu analogi LHRH trebuie continuată în timpul tratamentului cu abirateronum.
\n
-NU se administrează cu alimente (prezenţa acestora creşte expunerea sistemică la abirateron).
\n
-Se administrează la cel puţin două ore după masă şi nu trebuie consumate alimente cel puţin o oră după administrarea tratamentului.
\n
-Comprimatele se înghit întregi, cu apă.
\n
-O doză omisă nu se reia, tratamentul continuă în ziua următoare, cu doza uzuală zilnică.
\n
-Întreruperea corticoterapiei trebuie efectuată lent, scăzând doza progresiv.
\n
-În cazul unor situaţii de stres neobişnuit, poate fi indicată creşterea dozei de corticosteroizi înainte, în timpul şi după situaţia stresantă.
\n
V. Monitorizarea tratamentului:
\n
Înainte de iniţierea tratamentului:
\n
-hemoleucogramă cu formulă leucocitară;
\n
-transaminaze serice (GOT, GPT);
\n
-alte analize de biochimie (creatinină; uree; glicemie; ionogramă serică - potasiu, sodiu, clor, calciu, magneziu; proteine serice; fosfatază alcalină etc.);
\n
-PSA
\n
-examen sumar de urină;
\n
-evaluare cardiologică (inclusiv EKG şi ecocardiografie);
\n
-evaluare imagistică (de exemplu: CT torace, abdomen şi pelvis, RMN, scintigrafie osoasă - dacă nu au fost efectuate în ultimele 3 luni) La fiecare 2 săptămâni:
\n
-transaminazele serice - în primele 3 luni de tratament Lunar:
\n
-transaminaze serice (începând cu luna 4);
\n
-tensiunea arterială;
\n
-potasemia serică (ionogramă serică);
\n
-evaluarea retenţiei hidrosaline (efect secundar de tip mineralocorticoid);
\n
-glicemia serică La fiecare 3 luni:
\n
-testosteron (doar pentru pacienţii aflaţi în tratament concomitent cu analog LHRH care nu au fost castraţi chirurgical);
\n
-PSA;
\n
-evaluare imagistică (Ex CT torace, abdomen şi pelvis, RMN) La fiecare 6 luni:
\n
-Scintigrafie osoasă VI. Criterii pentru întreruperea tratamentului cu Abirateronum
\n
a)cel puţin 2 din cele 3 criterii de progresie: ...
\n
-Progresie radiologică, pe baza examenului CT sau RMN sau a scintigrafiei osoase ● apariţia a minimum 2 leziuni noi, osoase, la scintigrafia efectuată la 6 luni de la iniţierea tratamentului cu abirateronum; ● progresia la nivelul ganglionilor limfatici/alte leziuni de părţi moi va fi în conformitate cu criteriile RECIST modificate pentru adenopatii - care trebuia sa aibă minimum 15 mm în axul scurt pentru a putea fi considerată leziune-ţintă (măsurabilă); trebuie dovedită o creştere cu minimum 20% a sumei diametrelor scurte (dar nu în primele 12 săptămâni de la iniţierea tratamentului) sau apariţia unor leziuni noi;
\n
-Progresie clinică (simptomatologie evidentă care atestă evoluţia bolii): fractură pe os patologic, creşterea intensităţii durerii (creşterea dozei de opioid sau obiectivarea printr-o scală numerică: VPI, BPI-SF, etc.), compresiune medulară, necesitatea iradierii paleative sau a tratamentului chirurgical paleativ pentru metastaze osoase, necesitatea creşterii dozei de corticoterapie pentru combaterea efectelor toxice etc.
\n
-Progresia valorii PSA: creştere confirmată cu 25% faţă de valoarea iniţială a pacientului
\n
b)efecte secundare (toxice) nerecuperate; ...
\n
c)decizia medicului; ...
\n
d)dorinţa pacientului de a întrerupe tratamentul ...
\n
VII. Prescriptori:
\n
Iniţierea se face de către medicii din specialitatea oncologie medicală. Continuarea tratamentului se face de către medicul oncolog sau pe baza scrisorii medicale de către medicii de familie desemnaţi.\"
\n
20.După protocolul terapeutic corespunzător poziţiei nr. 201 se introduce protocolul terapeutic corespunzător poziţiei nr. 202 cod (R03DX05); DCI: Omalizumabum, cu următorul cuprins: \"DCI OMALIZUMABUM Indicaţii terapeutice:
\n
Astmul alergic sever refractar insuficient controlat cu doze mari de corticosteroid inhalator în asociere cu beta-2 agonist cu durată lungă de acţiune, cu nivele de IgE serice totale în intervalul acceptat.
\n
Diagnostic:
\n
Diagnostic de astm conform Ghidului român de management al astmului (posibil în antecedente) prin simptome astmatice şi minim unul dintre:
\n
1.creşterea VEMS postbronhodilatator (20-30 min. după 400 mcg de salbutamol inhalator) cu minimum 12% şi minimum 200 mL (ideal 400 mL);
\n
2.variabilitatea PEF de minimum 20% în minimum 3 zile din 7 pe o durată de minimum 2 săptămâni;
\n
3.hiperreactivitate bronşică la metacolină (PC20 < 8 mg/mL) Criterii de includere:
\n
1.vârsta peste 18 ani (pentru 12-18 ani recomandările sunt similare; pentru 6-11 ani - protocol pediatrie; nu este indicat sub 6 ani);
\n
2.diagnostic de astm documentat de minimum 1 an;
\n
3.alergie IgE mediată confirmată prin istoric (consult alergologic) şi una din (inclusiv în antecedente):
\n
a)test cutanat prick pozitiv la minimum un aeroalergen peren; ...
\n
b)IgE specifice prezente la minimum un aeroalergen peren (peste nivelul prag indicat de laborator); ...
\n
4.management al astmului optimizat într-un centru de referinţă în astm sever cu durată de urmărire de minimum 6 luni, care să includă:
\n
a)tratament cu corticosteroizi inhalatori în doză de minimum 1.000 mcg fluticazonă propionat sau echivalent*1) în asociere cu beta-2 agonist cu durată lungă de acţiune timp de minimum 6 luni (tehnică inhalatorie şi aderenţă la tratament); ...
\n
Notă ... ────────── *1) Beclometazonă dipropionat CFC/HFA non-fină 2.000 mcg, Budesonid 1.600 mcg (1.320 mcg ex-valvă), Beclometazonă dipropionat HFA ultra-fină 1.000 mg, Mometazonă furoat 800 mcg, Ciclesonid 640 mcg. ──────────
\n
b)asociere cu sau eşec documentat al asocierii cu antileucotrienă sau teofilină retard; ...
\n
c)excluderea altor boli care pot mima astmul sever (diskinezia de corzi vocale, poliangeită granulomatoasă eozinofilică - sindromul Churg-Strauss, aspergiloză bronhopulmonară alergică, BPOC etc.); ...
\n
d)managementul corect al comorbidităţilor (rinosinuzită cronică, reflux gastroesofagian, tulburări psihice etc.) sau altor condiţii (fumatul de ţigarete); ...
\n
5.lipsa de control al astmului definită printr-una din (în condiţiile îndeplinirii criteriului 4.a. de mai sus):
\n
a)tratament cronic cu corticosteroid oral (echivalent prednison 10 mg/zi sau mai mult timp de minimum 6 luni); ...
\n
b)minimum 4 exacerbări severe în ultimul an care au necesitat cure de corticosteroid oral cu durată de minimum 4 zile fiecare, documentate prin spitalizare continuă sau de zi sau prezentare la UPU/cameră de gardă ...
\n
Criterii de excludere:
\n
1.intoleranţă la omalizumab sau la unul din excipienţi;
\n
2.fumător activ sau ex-fumător de mai puţin de 3 luni;
\n
3.o boală alternativă (vezi 4.c.);
\n
4.infecţie respiratorie recentă (< 1 lună);
\n
5.sarcină sau alăptare;
\n
6.necomplianţa Tratament:
\n
Doze: Omalizumab se administrează prin injecţie subcutanată la 2 sau 4 săptămâni interval în funcţie de doza necesară. Doza maximă ce poate fi administrată odată este de 600 mg, ca urmare pentru cei care necesită doze cuprinse între 750-1.200 mg pe 4 săptămâni, se administrează jumătate (i.e. 375-600 mg) la fiecare 2 săptămâni. Doza administrată şi intervalul în funcţie de masa corporală şi de nivelul IgE serice totale sunt figurate în tabel.
\n
Durata: Omalizumab se administrează iniţial pe o durată de 16 săptămâni, urmată de o evaluare de către medicul curant pentru a stabili efectul tratamentului asupra controlului astmului (vezi monitorizare). În cazul unui efect favorabil, tratamentul se administrează indefinit, cu reevaluarea anuală a efectului şi continuarea tratamentului la cei cu efect favorabil.
\n
Monitorizarea tratamentului:
\n
Evaluarea pacientului după 16 săptămâni de tratament printro evaluare globală a medicului specialist care se bazează pe (şi se justifică prin) compararea următorilor parametrii cu valorile preexistente tratamentului cu omalizumab:
\n
-controlul astmului printr-un chestionar ACT sau ACQ;
\n
-frecvenţa exacerbărilor (ce include spitalizări de urgenţă, prezentări la camera de gardă, tratamente cu corticosteroizi sistemici);
\n
-spirometrii seriate (la fiecare 4 săptămâni imediat înaintea administrării medicaţiei, inclusiv omalizumab);
\n
-monitorizarea PEF (este recomandată monitorizarea PEF minim matinală, minimum 80% din zile);
\n
Pe baza acestor parametri medicul specialist curant va clasifica răspunsul la tratament ca:
\n
-excelent (control complet al astmului);
\n
-bun (ameliorare marcată a astmului);
\n
-moderat (ameliorare evidentă, dar limitată a astmului);
\n
-slab (fără o modificare evidentă în controlul astmului);
\n
-agravare (a astmului).
\n
-Tratamentul va fi continuat numai pentru pacienţii cu răspuns excelent sau bun al astmului la 16 săptămâni de administrare de omalizumab.
\n
Pentru pacienţii care vor continua tratamentul peste 16 săptămâni evaluarea va fi anuală după aceleaşi criterii ca mai sus, cu decizia de a continua tratamentul în cazul în care se menţine efectul favorabil iniţial.
\n
Oprirea tratamentului cu Omalizumab
\n
a)decizia pacientului de a întrerupe tratamentul cu Omalizumab, contrar indicaţiei medicale; ...
\n
b)decizie medicala de întrerupere a tratamentului cu Omalizumab în cazul intoleranţei la tratament sau efectului insuficient sau absent ...
\n
Contraindicaţii
\n
-hipersensibilitate la omalizumab sau la unul din excipienţi;
\n
-sarcină, datorită efectelor incerte asupra fătului; astfel la femeile aflate la vârstă fertilă se recomandă folosirea unei metode de contracepţie cu index Pearl < 1;
\n
-alăptare Prescriptori Medicamentul poate fi prescris de către medicii din specialităţile pneumologie, pediatrie, alergologie şi imunologie clinică calificaţi în diagnosticarea şi tratamentul astmului bronşic sever persistent. Administrarea medicamentului se face sub supraveghere medicală.
\n
Tabel. Doze folosite în funcţie de masa corporală şi de nivelul IgE serice totale determinate anterior începerii tratamentului:
\n
-caractere bold pe fond gri deschis - doza odată la 4 săptămâni;
\n
-caractere normale pe fond alb - doza odată la 2 săptămâni;
\n
-fond gri închis - nu se administrează. *Font 7* ┌─────────────────┬────────────┬────────────┬────────────┬────────────┬────────────┬─────────────┬──────────────┐ │IgE serice totale│> 40 - 50 kg│> 50 - 60 kg│> 60 - 70 kg│> 70 - 80 kg│> 80 - 90 kg│> 90 - 125 kg│> 125 - 150 kg│ │iniţiale (UI/mL) │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼─────────────┼──────────────┤ │≥ 30 - 100 │▒▒▒▒150▒▒▒▒▒│▒▒▒▒150▒▒▒▒▒│▒▒▒▒150▒▒▒▒▒│▒▒▒▒150▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒150▒▒▒▒│▒▒▒▒▒300▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒▒300▒▒▒▒▒│ ├─────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼─────────────┼──────────────┤ │> 100 - 200 │▒▒▒▒300▒▒▒▒▒│▒▒▒▒300▒▒▒▒▒│▒▒▒▒300▒▒▒▒▒│▒▒▒▒300▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒300▒▒▒▒│▒▒▒▒▒450▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒▒600▒▒▒▒▒│ ├─────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼─────────────┼──────────────┤ │> 200 - 300 │▒▒▒▒300▒▒▒▒▒│▒▒▒▒300▒▒▒▒▒│▒▒▒▒450▒▒▒▒▒│▒▒▒▒450▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒450▒▒▒▒│▒▒▒▒▒600▒▒▒▒▒│ 375 │ ├─────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼─────────────┼──────────────┤ │> 300 - 400 │▒▒▒▒450▒▒▒▒▒│▒▒▒▒450▒▒▒▒▒│▒▒▒▒450▒▒▒▒▒│▒▒▒▒600▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒600▒▒▒▒│ 450 │ 525 │ ├─────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼─────────────┼──────────────┤ │> 400 - 500 │▒▒▒▒450▒▒▒▒▒│▒▒▒▒600▒▒▒▒▒│▒▒▒▒600▒▒▒▒▒│ 375 │ 375 │ 525 │ 600 │ ├─────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼─────────────┼──────────────┤ │> 500 - 600 │▒▒▒▒600▒▒▒▒▒│▒▒▒▒600▒▒▒▒▒│ 375 │ 450 │ 450 │ 600 │▒▒▒▒▒▒▒▒▒▒▒▒▒▒│ ├─────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼─────────────┼──────────────┤ │> 600 - 700 │▒▒▒▒600▒▒▒▒▒│ 375 │ 450 │ 450 │ 525 │▒▒▒▒▒▒▒▒▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒▒▒▒▒▒▒▒▒▒│ ├─────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼─────────────┼──────────────┤ │> 700 - 800 │ 375 │ 450 │ 450 │ 525 │ 600 │▒▒▒▒▒▒▒▒▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒▒▒▒▒▒▒▒▒▒│ ├─────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼─────────────┼──────────────┤ │> 800 - 900 │ 375 │ 450 │ 525 │ 600 │▒▒▒▒▒▒▒▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒▒▒▒▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒▒▒▒▒▒▒▒▒▒│ ├─────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼─────────────┼──────────────┤ │> 900 - 1.000 │ 450 │ 525 │ 600 │▒▒▒▒▒▒▒▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒▒▒▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒▒▒▒▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒▒▒▒▒▒▒▒▒▒│ ├─────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼─────────────┼──────────────┤ │> 1.000 - 1.100 │ 450 │ 600 │▒▒▒▒▒▒▒▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒▒▒▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒▒▒▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒▒▒▒▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒▒▒▒▒▒▒▒▒▒│
\n
├─────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼─────────────┼──────────────┤ │> 1.100 - 1.200 │ 525 │ 600 │▒▒▒▒▒▒▒▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒▒▒▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒▒▒▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒▒▒▒▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒▒▒▒▒▒▒▒▒▒│ ├─────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼─────────────┼──────────────┤ │> 1.200 - 1.300 │ 525 │▒▒▒▒▒▒▒▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒▒▒▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒▒▒▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒▒▒▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒▒▒▒▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒▒▒▒▒▒▒▒▒▒│ ├─────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼─────────────┼──────────────┤ │> 1.300 - 1.500 │ 600 │▒▒▒▒▒▒▒▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒▒▒▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒▒▒▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒▒▒▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒▒▒▒▒▒▒▒▒│▒▒▒▒▒▒▒▒▒▒▒▒▒▒│ └─────────────────┴────────────┴────────────┴────────────┴────────────┴────────────┴─────────────┴──────────────┘\"
\n
21.Protocoalele corespunzătoare poziţiilor 3, 21, 22, 26 şi 91 se abrogă.
\n
Articolul II Direcţiile de specialitate ale Ministerului Sănătăţii, Casa Naţională de Asigurări de Sănătate, direcţiile de sănătate publică, casele de asigurări de sănătate şi furnizorii de servicii medicale vor duce la îndeplinire prevederile prezentului ordin.
\n
Articolul III Prezentul ordin se publică în Monitorul Oficial al României, Partea I. p. Ministrul sănătăţii, Francisk Iulian Chiriac, secretar de stat Preşedintele Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, Vasile Ciurchea --------