CRITERII DE ELIGIBILITATE DAWN PENTRU TRATAMENTUL ENDOVASCULAR AL AVC ISCHEMIC ACUT ÎN INTERVALUL 6-24 DE ORE DE LA DEBUTUL SIMPTOMATOLOGIEI:● Modificări ischemice în < 1/3 din teritoriul ACM (vizualizate prin CT sau IRM) ● Ocluzia ACI în segmentul intracranian și/sau segmentului M1 al ACM, evidențiate prin angio-CT sau angio-RM ● Mismatch clinic-imagistic demonstrat prin IRM-DWI sau CTP - rCBF (de preferat utilizând softul RAPID) și definit drept unul din următoarele: ● Țesut cerebral cu ischemie ireversibilă (infarct core) 0-20 ml și scor NIHSS ≥10 și vârsta ≥ 80 de ani ● Țesut cerebral cu ischemie ireversibilă (infarct core) 0-30 ml și scor NIHSS ≥10 și vârsta < 80 de ani ● Țesut cerebral cu ischemie ireversibilă (infarct core) 31-50 ml și scor NIHSS ≥20 și vârsta < 80 ani CRITERII DE ELIGIBILITATE DEFUSE 3 PENTRU TRATAMENTUL ENDOVASCULAR AL AVC ISCHEMIC ACUT ÎN INTERVALUL 6-16 DE ORE DE LA DEBUTUL SIMPTOMATOLOGIEI:● Ocluzie a arterei carotide interne sau a segmentului M1 al ACM (ocluzia ACI poate implica segmentul cervical sau intracranian; cu sau fără ocluzie ACM în tandem), dovedită prin angio-IRM sau angio-CT ȘI ● Profil mismatch țintă la examenul CT de perfuzie sau IRM definit prin: - Volum al țesutului cerebral cu ischemie ireversibilă (infarct core) < 70 ml - Mismatch ratio > 1.8 - Volum de mismatch ≥ 15 mL (Volumul de mismatch poate fi determinat cu ajutorul softului RAPID pe baza diferenței dintre volumul țesutului cerebral cu ischemie ireversibilă și volumul țesutului cerebral cu Tmax > 6 s) Rezumatul contraindicațiilor pentru diferite metode de revascularizare în accidentul vascular cerebral ischemic acut (Sinopsis)CONTRAINDICAȚIE TROMBOLIZA FARMACOLOGICĂ I.A. TROMBECTOMIA MECANICĂ Istoric de hemoragie la nivelul SNC Orice tip Numai cea de cauză necunoscută saufără resorbție completă AVC ischemic în antecedente În același teritoriu în ultimele 6 săptămâni În același teritoriu în ultimele 6săptămâni Intervenții chirurgicale la nivelul SNC, TCC sever în ultimele 3 luni, altă leziune cunoscută a SNC cu risc de sângerare Da Individualizat Anticoagulare - HNF și APTT>1.5 ori normalul - HGMM în doză anticoagulantă sauanticoagulante orale noi în ultimele 48 h - AVK și INR>2 - HNF și APTT>2 ori normalul - ACO dicumarinice și INR>3 Număr de trombocite <100.000/mmc <60.000/mmc Grad anterior de dizabilitate Da Da Vârsta Se va individualiza > 80 de ani Se va individualiza > 80 de ani Intervenție chirurgicală majoră în ultimele 14 zile Nu Nu Puncție arterială într-un loc necompresibil Nu Nu Procedură invazivă în ultimele 7 zile Nu Nu Afecțiune sistemică cu risc de sângerare Individualizat Nu HTA persistentă > 185/110 mmHg în ciuda tratamentului Da Da Glicemie > 400 mg/dL sau < 50mg/dL ce persistă în ciuda tratamentului Da Da Instabilitate hemodinamică Da Da Imposibilitatea accesului vascular Da Da Endocardita bacteriană cunoscută Da Da Postpartum Nu Nu Date clinice sau imagistice sugestive pentru o posibilitate redusă sau nulăde recuperare Da Da Simptome minore sau în remisiune semnificativă Da Da HNF: heparină nefracționată cu administrare i.v.;
\nHGGM: heparină cu greutate moleculară mică; AVK: anticoagulante orale de tip antivitamina K Ocluzie vasculară Evaluarea imagistică necesară în funcție de intervalul de timp de la debut ≤ 4,5 ore de la debut angio-CT 4,5-6 ore de la debut angio-CT 6-24 de ore de la debut angio-CT + CT-perfuzie sau angio IRM + IRM-DWI ACI-C, ACI-T, ACM-M1, ACM-M2, M3*) Tromboliză i.v + Trat. endovascular Trat. endovascular Trat. endovascular în cazulîn care îndeplinesc criteriile ACP-P1, ACA-A1, AV Tromboliză i.v ± Trat. endovascular ± Trat. endovascular - ACM-M4, P2, A2 Tromboliză i.v - - AB Tromboliză i.v + Trat. endovascular ± Trat. endovascular ± Trat. endovascular (≤ 12 ore) Fără ocluzie de vas mare Tromboliză i.v - - ± indicația terapeutică nu se bazează pe studii randomizate, dar poate fi luată în considerare *) decizie individualizată în cazuri particulare ACI-C - artera carotidă internă în segmentul cervical;
\nACI-T - artera carotidă internă capătul terminal, ACM - artera cerebrală medie, ACA-artera cerebrală anterioară, ACP- artera cerebrală posterioară, AV- artera vertebrală, AB- artera bazilară Anexa nr. I.10 Scorul TICI (Thrombolysis in Cerebral Infarction) pentru evaluarea revascularizării și reperfuziei cerebrale post tromboliză sau tratament endovascular Grad 0: Lipsa perfuziei. Nu se constată flux anterograd dincolo de locul ocluziei arteriale.
\nGrad 1: Prezența fluxului dincolo de locul ocluziei arteriale cu perfuzie minimă. Substanța de contrast trece de locul ocluziei, dar nu opacifiază întreg arborele arterial distal pe toată durata secvenței angiografice.
\nGrad 2: Perfuzie parțială. Substanța de contrast trece de locul ocluziei arteriale și opacifiază arborele arterial distal de locul ocluziei. Totuși, rata penetrării substanței de contrast în vasele localizate distal de ocluzia arterială și/sau rata de clearance a substanței de contrast din arborele arterial distal este mai redusă față de rata de pătrundere și/sau față de rata de clearance din arii cerebrale similare care nu sunt perfuzate de artera obstruată (ex: artera cerebrală corespunzătoare contralaterală sau arborele arterial proximal de locul ocluziei arteriale) Grad 2a: Se vizualizează o umplere parțială a teritoriului vascular (<2/3) Grad 2b: Se vizualizează umplerea completă a teritoriului vascular, dar această umplere se produce mai lent în comparație cu rata de umplere normală Grad 3: Perfuzie completă. Fluxul anterograd în arborele arterial distal de locul ocluziei apare la fel de prompt ca fluxul existent proximal de ocluzia arterială și rata de clearance a materialului de contrast din arborele arterial implicat este la fel de rapidă ca rata de clearance dintr-un teritoriu arterial neafectat ce provine din aceeași arteră sau din teritoriul arterial deservit de artera cerebrală corespunzătoare contralaterală.
\nAnexa nr. I.11 SCALA RANKIN MODIFICATĂ (mRS-modified Rankin Scale) Anexa nr. I.12 Indexul Barthel Nume și Prenume:...................... Dată......................
\nAnexa nr. II.1 SCALA HUNT & HESS Anexa nr. II.2 SCALA FISHER Anexa nr. II.3 Formular de Consimțământ Informat pentru efectuarea investigației angiografice în scop diagnostic și/sau terapeutic Subsemnatul ....................... B.i./C.I. ..............................în calitate de [ ] pacient/[ ] membru al familiei/[ ] aparținător al pacientului Cunoscând gravitatea bolii de care sufăr, declar că sunt conștient de riscurile pe care le presupun explorările invazive. Cu toate acestea, dată fiind importanța suferinței, accept efectuarea investigației angiografice - arteriografie cerebrală și/sau tehnici intervenționale de tratament - angioplastie, embolizare.
\nNatura și scopul intervenției, metodele alternative de diagnostic și tratament, cât și riscurile implicate mi-au fost explicate din plin. Sunt pe deplin conștient de amploarea explorărilor invazive (arteriografie, angioplastie, embolizare), de riscurile și complicațiile intraoperatorii posibile. Am fost informat de riscul general cumulat al procedurii diagnostice (infarct miocardic, accident vascular cerebral, sângerare majoră, deces) de sub 5/1000. De asemenea am fost informat despre riscul general al procedurii terapeutice, care este sub 5/1000.
\nCunosc riscul expunerii la radiații ionizante, care în cazul unei angiografii este echivalent cu expunerea obișnuită în aerul atmosferic pe o perioadă de doi ani.
\nConsimt la administrarea anesteziei și la folosirea altor medicamente sau dispozitive care sunt necesare. În cazul în care în decursul operației apar situații neprevăzute anterior ce necesită procedee chirurgicale adiționale sau diferite de cele expuse, îl autorizez pe medicul operator să facă ceea ce consideră necesar.
\nSemnătura pacient/membru al familiei/aparținător ................................ Data .....................
\nAnexa nr. III.1 Fișă prespital NUME ȘI PRENUME:.................... VÂRSTĂ:...... ......ANI EVALUAREA SEMNELOR DE AVC INTERVAL DE TIMP DE CÂND A FOST VĂZUT ULTIMA DATĂ FĂRĂ ACESTE SEMNE < 120 min Examinați pacientul, verificați și încercuiți dacă are unul dintre următoarele semne:1. ASIMETRIA FEȚEI Observați mișcările spontane ale feței. Rugați pacientul să zâmbească sau să vă arate dinții. La pacienții cu AVC o parte a feței nu se mișcă sau colțul gurii este căzut. ... 2. FORȚĂ MUSCULARĂ SCĂZUTĂ A UNUI BRAȚ Rugați pacientul să închidă ochii și să mențină ambele membre superioare întinse în față pentru 10 secunde. Pacienții cu AVC nu pot mobiliza un braț sau acesta cade mai repede decât celălalt. ... 3. VORBIRE ANORMALĂ Urmăriți vorbirea spontană a pacientului. Vă înțelegeți cu el? Rugați pacientul să spună: \"Cine aleargă după doi iepuri nu prinde niciunul\", sau \"Buturuga mică răstoarnă carul mare\".
\nPacienții cu AVC nu pronunță corect aceste cuvinte, spun alte cuvinte, vorbesc neinteligibil sau nu spun nimic. Dacă cel puțin unul dintre aceste semne este prezent, verificați și notați când a fost ultimul moment când pacientul a fost văzut fără aceste semne, în starea lui din ultimele săptămâni (ORA DEBUTULUI) ... DA NU │ │ │ │ │ │ ▼ ▼┌────────────────────────────┐ ┌────────────────────────────┐│ DECLANȘAȚI PROCEDURA DE │ │ TRANSPORTAȚI PACIENTUL DE ││ PRENOTIFICARE A SPITALULUI │ │ URGENȚĂ LA SPITAL, fără a │└────────────────────────────┘ │ declanșa procedura de │ │ prenotificare │ └────────────────────────────┘ │ │ │ ▼┌─────────────────────────────────────────────────────────────────┐│Anunțați UPU/camera de gardă Neurologie sosirea unui pacient ││posibil candidat pentru tromboliză i.v ││Transportați urgent pacientul la cel mai apropiat spital capabil ││să efectueze tromboliză i.v ││Furnizați spitalului la sosire sau telefonic datele de pe verso │└─────────────────────────────────────────────────────────────────┘ Fișă prespital Nr. echipaj: Semnătură:
\nAlgoritm operațional ACȚIUNEA PRIORITARĂ PRIVIND TRATAMENTUL AVC ISCHEMICE ACUTE ------