Norme metodologice din 22 decembrie 2004
Despre ce este acest act?
Aceste norme metodologice stabilesc modul de aplicare a Legii nr. 346/2002 privind asigurarea pentru accidente de muncă și boli profesionale, detaliind procedurile, metodele și mijloacele necesare. Ele definesc termeni cheie și reglementează raporturile de asigurare, inclusiv obligațiile angajatorilor și drepturile asiguraților la prestații și servicii.
Pentru cine: Angajatorilor, care au obligația de a comunica informații și de a depune declarații pentru asigurarea angajaților; Persoanelor care se pot asigura individual pentru accidente de muncă și boli profesionale.
Termene:
- Orice modificare a datelor din declarația angajatorului sau din contractul individual de asigurare trebuie comunicată în termen de 15 zile.
Date esențiale
- Țara
- România
- Domeniul de drept
- Dreptul muncii
- Articole
- 107
- Sursa
- MultiLegalPile/
- Text preluat la
- Explicație actualizată la
Ce reglementează acest act?
- Modalitățile de aplicare unitară a Legii nr. 346/2002 privind asigurarea pentru accidente de muncă și boli profesionale.
- Definițiile unor termeni specifici, precum medic curant, referat medical, consilier de prevenire, program individual de recuperare, program de reabilitare medicală și reabilitare medicală.
- Procedura de declarare a datelor de către angajatori pentru asigurarea împotriva accidentelor de muncă și bolilor profesionale.
- Drepturile asiguraților la diverse prestații și servicii în caz de accidente de muncă sau boli profesionale, inclusiv reabilitare medicală și recuperarea capacității de muncă.
Pe cine privește acest act?
- Angajatorilor, care au obligația de a comunica informații și de a depune declarații pentru asigurarea angajaților.
- Persoanelor care se pot asigura individual pentru accidente de muncă și boli profesionale.
- Asiguraților care au suferit accidente de muncă sau boli profesionale și beneficiază de prestații și servicii.
- Unităților prestatoare de servicii medicale și caselor de asigurări de sănătate implicate în procesul de reabilitare medicală și decontare a cheltuielilor.
Care sunt punctele cheie?
- Angajatorii trebuie să depună o declarație pe propria răspundere la casa teritorială de pensii în termen de 30 de zile de la intrarea în vigoare a normelor sau de la începerea raporturilor de muncă.
- Orice modificare a datelor din declarația angajatorului sau din contractul individual de asigurare trebuie comunicată în termen de 15 zile.
- Nerespectarea termenelor de depunere a declarației sau de comunicare a modificărilor constituie contravenție și se sancționează conform legii.
- Asigurații au dreptul la reabilitare medicală, recuperarea capacității de muncă, reabilitare și reconversie profesională, indemnizații și compensații, precum și despăgubiri în caz de deces.
- Unitățile medicale trebuie să transmită caselor teritoriale de pensii un referat medical în termen de 48 de ore de la acordarea serviciilor medicale.
- Decontarea cheltuielilor pentru prestațiile medicale se face între CNPAS și CNAS, pe baza documentelor justificative, în termen de 30 de zile lucrătoare de la depunerea acestora.
Dreptul muncii
Textul legii
Textul legii
Cuprins (107)
- Articolul 1
- Articolul 2 În sensul prezentelor norme metodologice, următorii termeni se defines
- Articolul 3
- Articolul 4
- Articolul 5
- Articolul 6
- Articolul 7
- Articolul 8
- Articolul 9
- Articolul 10
- Articolul 11
- Articolul 12
- Articolul 13
- Articolul 14
- Articolul 15
- Articolul 16
- Articolul 17
- Articolul 18
- Articolul 19
- Articolul 20
- Articolul 21
- Articolul 22
- Articolul 23
- Articolul 24
- Articolul 25
- Articolul 26
- Articolul 27
- Articolul 28
- Articolul 29
- Articolul 30
- Articolul 31
- Articolul 32
- Articolul 33
- Articolul 34
- Articolul 35
- Articolul 36
- Articolul 37
- Articolul 38
- Articolul 39
- Articolul 40
- Articolul 41
- Articolul 42
- Articolul 43
- Articolul 44
- Articolul 45
- Articolul 46
- Articolul 47
- Articolul 48
- Articolul 49
- Articolul 50
- Articolul 51
- Articolul 52
- Articolul 53
- Articolul 54
- Articolul 55
- Articolul 56
- Articolul 57
- Articolul 58
- Articolul 59
- Articolul 60
- Articolul 61
- Articolul 62
- Articolul 63
- Articolul 64
- Articolul 65
- Articolul 66
- Articolul 67
- Articolul 68
- Articolul 69
- Articolul 70
- Articolul 71
- Articolul 72
- Articolul 73
- Articolul 74
- Articolul 75
- Articolul 76
- Articolul 77
- Articolul 78
- Articolul 79
- Articolul 80
- Articolul 81 (1) În vederea cercetării evenimentelor se întocmeşte un dosar, care v
- Articolul 82
- Articolul 83 (1) Procesul-verbal de cercetare a evenimentelor va conţine următoarel
- Articolul 84
- Articolul 85
- Articolul 86
- Articolul 87
- Articolul 88
- Articolul 89
- Articolul 90
- Articolul 91
- Articolul 92
- Articolul 93
- Articolul 94
- Articolul 95
- Articolul 96
- Articolul 97
- Articolul 98
- Articolul 99
- Articolul 100
- Articolul 101
- Articolul 102
- Articolul 103
- Articolul 104
- Articolul 105
- Articolul 106
- Articolul 107
NORME METODOLOGICE din 22 decembrie 2004 de aplicare a Legii nr. 346/2002 privind asigurarea pentru accidente de muncă şi boli profesionale, cu modificările şi completările ulterioare Publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 22 din 7 ianuarie 2005
Capitolul I
Dispoziţii generale
Articolul 1
Prezentele norme metodologice stabilesc modalităţile de reglementare a unor proceduri, metode şi mijloace de aplicare unitară a prevederilor Legii nr. 346/2002 privind asigurarea pentru accidente de muncă şi boli profesionale, cu modificările şi completările ulterioare.
Articolul 2În sensul prezentelor norme metodologice, următorii termeni se definesc astfel:
Capitolul II
Raporturile de asigurare şi riscuri asigurate
Secţiunea 1
Declaraţia pe propria răspundere
Articolul 3
În vederea asigurării pentru accidente de muncă şi boli profesionale, angajatorul are obligaţia de a comunică asigurătorului domeniul de activitate, conform Clasificării activităţilor din economia naţională - CAEN, numărul de angajaţi, fondul de salarii, precum şi orice alte informaţii solicitate în acest scop.
Articolul 4
Articolul 5
Angajatorii au obligaţia să anunţe asigurătorul despre orice modificări apărute în legătură cu datele din declaraţia pe propria răspundere, în termen de cel mult 15 zile de când acestea au survenit.
Articolul 6
Articolul 7
Nedepunerea la termen a declaraţiei pe propria răspundere, precum şi nerespectarea obligaţiei de comunicare a modificărilor survenite în legătură cu datele prevăzute de aceasta constituie contravenţii şi se pedepsesc în conformitate cu prevederile art. 124 alin. (1) din Legea nr. 346/2002, cu modificările şi completările ulterioare.
Secţiunea a 2-a Contractul individual de asigurare
Articolul 8
Articolul 9
Orice modificare a datelor prevăzute în contractul individual de asigurare se va comunică în termen de 15 zile de la data când a survenit.
Articolul 10
Nerespectarea obligaţiei de comunicare a modificărilor contractului individual de asigurare este asimilată situaţiilor prevăzute la art. 7 şi se sancţionează în conformitate cu prevederile legale.
Articolul 11
În termen de 10 zile de la modificarea cadrului legal privind contractul individual de asigurare, casele teritoriale de pensii au obligaţia să comunice în scris asiguraţilor natura şi data de la care survin modificările.
Articolul 12
Capitolul III
Prestaţii şi servicii de asigurare pentru accidente de muncă şi boli profesionale
Articolul 13
În conformitate cu prevederile art. 19 din Legea nr. 346/2002, cu modificările şi completările ulterioare, asiguraţii au dreptul la următoarele prestaţii şi servicii:
Secţiunea 1
Reabilitarea medicală şi recuperarea capacităţii de muncă
Articolul 14
Articolul 15
Articolul 16
Articolul 17
Articolul 18
Articolul 19
Chirurgia reparatorie este destinată numai cazurilor care presupun refacerea capacităţii de muncă a cărei pierdere a rezultat ca urmare a unui accident de muncă sau a unei boli profesionale confirmate.
Articolul 20
Articolul 21
Articolul 22
Articolul 23
Casa teritorială de pensii va comunică asiguratului modalitatea prin care poate intră în posesia acestor prestaţii conform anexei nr. 5 la prezentele norme metodologice.
Articolul 24
Secţiunea a 2-a Reabilitare şi reconversie profesională
Articolul 25
Victima unui accident de muncă sau a unei boli profesionale, care, deşi nu şi-a pierdut complet capacitatea de muncă, nu mai poate desfăşura activitatea pentru care s-a calificat, beneficiază, la cerere, de cursuri de calificare sau de reconversie profesională.
Articolul 26
Articolul 27
Articolul 28
După primirea cererii, asiguratului i se va întocmi un dosar care va cuprinde pe lângă cerere şi copii de pe procesul-verbal de cercetare, FIAM sau fişa BP2.
Articolul 29
Articolul 30
Articolul 31
Articolul 32
Articolul 33
În cazul în care asiguratul acceptă propunerile casei teritoriale de pensii, acestuia i se vor comunică furnizorul de formare profesională, locul şi data începerii cursului, în termen de 5 zile de la stabilirea acestora, prin invitaţie scrisă conform anexei nr. 8 la prezentele norme metodologice.
Articolul 34
Dacă asiguratul refuză cursurile propuse de către casa teritorială de pensii, acesta îşi pierde dreptul la prestaţii privind reabilitarea şi reconversia profesională.
Articolul 35
Articolul 36
Asiguratul are dreptul la o singură examinare finală gratuită.
Articolul 37
Furnizorii de formare profesională au obligaţia de a anunţa orice încălcare de către asigurat a programului de instruire profesională.
Articolul 38
Pe durata cursurilor asiguraţilor li se acordă o indemnizaţie în conformitate cu prevederile secţiunii a 3-a din prezentul capitol.
Secţiunea a 3-a Indemnizaţiile prevăzute de Legea nr. 346/2002, cu modificările şi completările ulterioare
Articolul 39
În sistemul de asigurare pentru accidente de muncă şi boli profesionale se acordă următoarele tipuri de indemnizaţii:
Articolul 40
Articolul 41
Articolul 42
Cererea-tip privind solicitarea drepturilor de asigurări pentru accidente de muncă şi boli profesionale se depune la casele teritoriale de pensii:
Articolul 43
Cererea se aprobă sau se respinge prin decizia motivată a directorului executiv al casei teritoriale de pensii, în termen de cel mult 30 de zile de la înregistrarea acesteia. Decizia se comunică atât asiguratului, cât şi angajatorului.
Articolul 44
Articolul 45
În cazul asiguraţilor care se regăsesc în două sau mai multe dintre situaţiile prevăzute la art. 5, 6 şi 7 din Legea nr. 346/2002, cu modificările şi completările ulterioare, şi care desfăşoară activitate la mai mulţi angajatori, indemnizaţiile prevăzute la art. 39 din prezentele norme metodologice se plătesc o singură dată de către angajatorul la care a avut loc accidentul de muncă sau la care s-a declarat boala profesională.
Secţiunea a 4-a Indemnizaţia pentru incapacitate temporară de muncă
Articolul 46
Asiguraţii beneficiază de o indemnizaţie pe perioada în care se află în incapacitate temporară de muncă datorită unui accident de muncă sau datorită unei boli profesionale.
Articolul 47
Articolul 48
Indemnizaţiile pentru incapacitate temporară de muncă se acordă pe o durată de cel mult 180 de zile în interval de un an, socotite de la prima zi de îmbolnăvire. Începând cu a 91-a zi concediul medical se poate prelungi până la 180 de zile, cu avizul medicului expert al asigurărilor sociale.
Articolul 49
Secţiunea a 5-a Indemnizaţia pentru trecerea temporară în alt loc de muncă şi indemnizaţia pentru reducerea timpului de muncă
Articolul 50
Asiguratul care datorită unei boli profesionale sau datorită unui accident de muncă nu îşi mai poate desfăşura activitatea la locul de muncă anterior manifestării riscului asigurat sau care nu mai poate realiza durata normală de muncă poate beneficia, la cerere, de trecerea temporară în alt loc de muncă sau de reducerea cu o pătrime a timpului normal de lucru.
Articolul 51
Articolul 52
Cuantumul indemnizaţiilor pentru trecerea temporară în alt loc de muncă şi pentru reducerea timpului de muncă este egal cu diferenţa dintre media veniturilor salariale din ultimele 6 luni şi venitul salarial brut realizat de asigurat la noul loc de muncă sau prin reducerea timpului normal de muncă, fără a se depăşi 25% din baza de calcul.
Articolul 53
Indemnizaţiile pentru trecerea temporară în alt loc de muncă, precum şi cele pentru reducerea timpului de muncă se acordă, pentru o perioadă de cel mult 90 de zile într-un an calendaristic, în una sau în mai multe etape.
Secţiunea a 6-a Indemnizaţia pe durata cursurilor de calificare şi de reconversie profesională
Articolul 54
Articolul 55
Indemnizaţia pe durata cursurilor de calificare sau de reconversie profesională se acordă lunar şi reprezintă 70% din salariul de bază brut al persoanei asigurate, avut la data survenirii accidentului de muncă sau a bolii profesionale.
Articolul 56
Indemnizaţia pe durata cursurilor de calificare sau de reconversie profesională se acordă doar dacă persoana asigurată nu beneficiază în paralel de indemnizaţie pentru incapacitate temporară de muncă sau de pensie de invaliditate gradul III, acordată potrivit reglementărilor în vigoare.
Secţiunea a 7-a Compensaţiile pentru atingerea integrităţii
Articolul 57
Au dreptul la o compensaţie pentru atingerea integrităţii asiguraţii care în urma accidentelor de muncă sau a bolilor profesionale rămân cu leziuni permanente care produc deficienţe şi reduc capacitatea de muncă între 20-50%.
Articolul 58
Compensaţiile pentru atingerea integrităţii se acordă doar dacă accidentul de muncă a antrenat o incapacitate temporară de muncă mai mare de 3 zile, conform definiţiei accidentului de muncă.
Articolul 59
Compensaţia pentru atingerea integrităţii se acordă doar după încheierea perioadei de incapacitate temporară de muncă.
Articolul 60
În vederea obţinerii compensaţiei pentru atingerea integrităţii persoana asigurată depune o cerere-tip privind solicitarea drepturilor de asigurări pentru accidente de muncă şi boli profesionale, conform anexei nr. 9.
Articolul 61
Articolul 62
Grilele, intervalele şi cuantumul pe baza cărora se acordă compensaţiile pentru atingerea integrităţii se stabilesc prin decizie a preşedintelui CNPAS.
Secţiunea a 8-a Despăgubirile în caz de deces
Articolul 63
În cazul decesului asiguratului ca urmare a unui accident de muncă sau a unei boli profesionale, despăgubirea în caz de deces se acordă, la cerere, unei singure persoane, care poate fi una dintre persoanele menţionate la art. 46 alin. (1) din Legea nr. 346/2002, cu modificările şi completările ulterioare.
Articolul 64
Despăgubirile în caz de deces se acordă pe baza următoarelor acte: cerere-tip privind solicitarea drepturilor de asigurări pentru accidente de muncă şi boli profesionale, prevăzută în anexa nr. 9, certificat de deces - original şi copie, actul de identitate al solicitantului, acte de stare civilă ale solicitantului care să ateste calitatea acestuia sau acte din care să rezulte că au fost suportate cheltuielile ocazionate de deces, după caz.
Articolul 65
Articolul 66
După efectuarea plăţii despăgubirilor în caz de deces, asigurătorul are obligaţia de a înscrie pe versoul certificatului de deces original menţiunea "ACHITAT", data, semnătura şi ştampila.
Secţiunea a 9-a Rambursări de cheltuieli
Articolul 67
În vederea rambursării cheltuielilor ocazionate de transportul de urgenţă sau de confecţionarea unor dispozitive destinate să asigure recuperarea funcţionalităţii organismului victimei accidentului de muncă, persoana juridică sau persoana fizică care a suportat cheltuielile se adresează casei teritoriale de pensii în raza căreia s-a produs accidentul de muncă.
Articolul 68
Articolul 69
Articolul 70
Medicul expert al asigurărilor sociale din cadrul casei teritoriale de pensii confirmă sau infirmă, prin referat motivat, faptul că salvarea victimei impunea transportul de urgenţă cu alte mijloace decât cele uzuale.
Articolul 71
Articolul 72
Articolul 73
În cazul în care persoana îndreptăţită solicită rambursarea cheltuielilor ocazionate de confecţionarea protezelor oculare, aceasta trebuie să prezinte următoarele: dovada, emisă de organele competente, din care să rezulte faptul că solicitantul nu înregistrează obligaţii restante la Fondul de asigurare pentru accidente de muncă şi boli profesionale, prescripţia medicului, documente din care să reiasă că proteza oculară a fost deteriorată în timpul accidentului de muncă, cum ar fi declaraţia pe propria răspundere a victimei accidentului, declaraţiile martorilor, copie de pe procesul-verbal de cercetare a accidentului de muncă.
Articolul 74
Articolul 75
În situaţia în care cererea de rambursare a cheltuielilor este de competenţa CNPAS, casa teritorială de pensii va transmite Direcţiei generale accidente de muncă şi boli profesionale următoarele documente:
Articolul 76
Nivelul maxim cu privire la preţurile de referinţă la care se acordă rambursările de cheltuieli prevăzute la art. 50 din Legea nr. 346/2002, cu modificările şi completările ulterioare, se stabileşte prin decizie a preşedintelui CNPAS şi se actualizează anual cu coeficientul de inflaţie.
Capitolul IV
Comunicarea şi constatarea accidentelor de muncă
Articolul 77
Dispoziţiile prezentului capitol modifică şi completează prevederile Normelor metodologice privind comunicarea, cercetarea, înregistrarea, raportarea, evidenţa accidentelor de muncă şi declararea, confirmarea, înregistrarea, raportarea, evidenţa bolilor profesionale, precum şi a celorlalţi indicatori care definesc morbiditatea profesională, aprobate prin Ordinul ministrului muncii şi protecţiei sociale nr. 388/1996, cu modificările ulterioare.
Articolul 78
Articolul 79
Articolul 80
Cercetarea accidentului urmat de incapacitate temporară de muncă se va încheia în cel mult 5 zile de la data producerii, cu excepţia cazurilor când sunt necesare expertize, situaţii în care termenul se poate prelungi cu cel mult 5 zile, cu acordul casei teritoriale de pensii.
Articolul 81(1) În vederea cercetării evenimentelor se întocmeşte un dosar, care va cuprinde:
...
Articolul 82
Articolul 83(1) Procesul-verbal de cercetare a evenimentelor va conţine următoarele informaţii:
...
Articolul 84
Articolul 85
Articolul 86
În urma cercetării bolilor profesionale de către autoritatea competentă să efectueze cercetarea, un exemplar al fişei BP2 întocmite conform reglementărilor în vigoare se va transmite casei teritoriale de pensii.
Capitolul V
Prevenirea accidentelor de muncă şi a bolilor profesionale
Articolul 87
Prevenirea accidentelor de muncă şi a bolilor profesionale reprezintă activitatea principală a asigurătorului, destinată îmbunătăţirii condiţiilor de muncă.
Articolul 88
Articolul 89
În cadrul activităţii de prevenire desfăşurate de consilierii de prevenire se identifică următoarele acţiuni care au drept scop eliminarea sau reducerea riscurilor de accidente de muncă şi boli profesionale:
Articolul 90
Capitolul VI
Organizarea sistemului de asigurare pentru accidente de muncă şi boli profesionale Criterii de autorizare a asociaţiilor profesionale
Articolul 91
În vederea îndeplinirii dispoziţiilor art. 84 alin. (4) din Legea nr. 346/2002, cu modificările şi completările ulterioare, CNPAS stabileşte criteriile de autorizare a acestor asociaţii profesionale.
Articolul 92
Statutul juridic
Articolul 93
Asociaţiile profesionale care solicită autorizarea trebuie să fie asociaţii profesionale române, constituite în condiţiile Ordonanţei Guvernului nr. 26/2000 cu privire la asociaţii şi fundaţii, cu modificările şi completările ulterioare.
Organizare şi funcţionare
Articolul 94
Asociaţiile profesionale care solicită abilitarea trebuie să dispună de o conducere şi o structură administrativ-organizatorică, care să confere independenţa de decizie în afara oricăror interese şi imparţialitate în judecarea şi instrumentarea solicitărilor.
Articolul 95
În cazul în care asociaţiile profesionale solicită abilitarea pentru mai multe domenii de specialitate, corespunzătoare profilului unor grupe specializate de activităţi de prevenire diferite, implicând şi un volum mare de activitate de prevenire, în structura lor organizatorică trebuie să existe un compartiment sau un coordonator de activitate de prevenire, pentru a asigura armonizarea şi coordonarea procedurală, precum şi lucrările de secretariat şi evidenţă aferente acestei activităţi.
Articolul 96
Îndeplinirea acestor criterii şi condiţii se demonstrează prin documentele care stabilesc funcţiile de conducere şi compartimentele implicate în activitatea de prevenire, atribuţiile şi responsabilităţile aferente, precum şi relaţiile dintre acestea: organigrama, regulamentul de organizare şi funcţionare (ROF), alte regulamente şi proceduri.
Articolul 97
Astfel, pentru activităţi de prevenire asociaţiile profesionale trebuie să demonstreze că pentru fiecare dintre activităţile solicitate există unul sau mai mulţi specialişti care sunt formaţi pentru aceste domenii.
Mijloace şi resurse disponibile necesare desfăşurării activităţii
Articolul 98
Articolul 99
Situaţia financiară, menită să asigure stabilitate şi suport financiar adecvat pentru desfăşurarea activităţilor specifice fără presiuni exterioare de orice natură, se demonstrează prin indicatorii şi mijloacele financiare rezultate din ultimul bilanţ anual şi din bugetul pe anul în curs (sau din alte documente în ceea ce priveşte: cifra de afaceri, profit sau pierderi, finanţarea activităţii etc.).
Articolul 100
Asociaţiile profesionale trebuie să dispună de un sistem propriu de management al calităţii certificat.
Criterii deontologice pentru personalul implicat în activitatea asociaţiilor profesionale
Articolul 101
Prin criteriile deontologice pentru personalul asociaţiilor profesionale se urmăreşte îndeplinirea următoarelor cerinţe:
Articolul 102
Evaluarea acestor criterii se face pe baza prevederilor din documentele interne ale asociaţiilor profesionale.
Articolul 103
Capitolul VII
Contribuţiile de asigurare pentru accidente de muncă şi boli profesionale
Articolul 104
În conformitate cu prevederile art. 99 alin. (1) din Legea nr. 346/2002, cu modificările şi completările ulterioare, tarifele şi clasele de risc se stabilesc potrivit normelor metodologice de calcul al contribuţiei de asigurare pentru accidente de muncă şi boli profesionale, elaborate de CNPAS şi aprobate prin hotărâre a Guvernului.
Capitolul VIII
Dispoziţii finale
Articolul 105
Prevederile prezentelor norme metodologice se aplică pentru accidentele de muncă şi bolile profesionale produse şi confirmate începând cu data de 1 ianuarie 2005.
Articolul 106
CNPAS şi CNAS pot încheia un protocol de colaborare pentru buna desfăşurare a activităţii de reabilitare medicală şi recuperare a capacităţii de muncă.
Articolul 107
Pentru anumite servicii medicale CNPAS poate încheia contracte directe cu furnizorii de servicii medicale.
Anexa 1 ──────── la normele metodologice ──────────────────────── Nr. [][][][][] din ziua [][] luna [][] anul [][][][] DECLARATIE PE PROPRIA RASPUNDERE privind asigurarea pentru accidente de muncă şi boli profesionale 1. DATE DE IDENTIFICARE: ┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ │ │ S.C. [][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][] │ │ │ │ Localitatea: [][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][] │ │ │ │ Strada: [][][][][][][][][][][][] Nr. [][][][][][] │ │ │ │ Sector: [][] Judet: [][][][][][] Cod postal: [][][][][][][][][][] │ │ │ │ Telefon: [][][][][][][][][][][][] Fax: [][][][][][][][] │ │ │ │ E-mail: [][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][] │ │ │ │ Numele şi prenumele [][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][] │ │ (administratorului/ │ │ director general │ │ │ │ Nr. inreg. Reg. │ │ Comerţului: [][][][]/[][][][][][]/[][][][]Cod fiscal:[][][][][][] │ │ │ │ Cont bancar : [][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][] │ │ │ │ Banca : [][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][] │ └───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ 2. ACTIVITĂŢI DESFASURATE IN CADRUL SOCIETATII: ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │┌────────────────────────┐ ┌─────────┐ ┌───────────────┐ ┌─────────────┐ │ ││Se vor nominaliza │ │Cod CAEN │ │Nr. persoane(P)│ │% din total P│ │ ││toate activităţile cu │ └─────────┘ └───────────────┘ └─────────────┘ │ ││personal angajat în │ │ ││ordinea nr. de │ │ ││persoane din societate │ │ │└────────────────────────┘ │ │ │ │ 2.1 _______________________ [][][][] [][][][][][] [][],[][]% │ │ │ │ 2.2 _______________________ [][][][] [][][][][][] [][],[][]% │ │ │ │ 2.3 _______________________ [][][][] [][][][][][] [][],[][]% │ │ │ │ 2.4 _______________________ [][][][] [][][][][][] [][],[][]% │ │ │ │ │ │ TOTAL [][][][] [][][][][][] 100% │ │ │ │ │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ 3. Date statistice privind accidentele de muncă şi boli profesionale (se completeaza pentru fiecare activitate enumerata la pct.2) ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ │ │ ┌─────────────────────────────────────────────────┬───────────────────────┐ │ │ │ DATE STATISTICE/ACTIVITATE │ ANUL*) │ │ │ │ ├─────┬─────┬─────┬─────┤ │ │ │ │200_ │200_ │200_ │medie│ │ │ ├─────────────────────────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────│ │ │ │2.1 ____________________________________________ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├─────────────────────────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┤ │ │ │Numar total accidente de muncă, din care: │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────────────────┼─┬─┬─┼─┬─┬─┼─┬─┬─┼─┬─┬─┤ │ │ │a) accidente de traseu (ITM/INV/decese) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────────────────┼─┴┬┴─┼─┴┬┴─┼─┴┬┴─┼─┴┬┴─│ │ │ │b) accidente soldate cu invaliditate/deces │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │(fără traseu) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────────────────┼──┴──┼──┴──┼──┴──┼──┴──┤ │ │ │Numar total cazuri noi de imbolnaviri │ │ │ │ │ │ │ │profesionale │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┤ │ │ │Numar salariati incadrati în condiţii deosebite │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┤ │ │ │Numar salariati incadrati în condiţii speciale │ │ │ │ │ │ │ └─────────────────────────────────────────────────┴─────┴─────┴─────┴─────┘ │ │ │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ │ │ ┌─────────────────────────────────────────────────┬───────────────────────┐ │ │ │ DATE STATISTICE/ACTIVITATE │ ANUL*) │ │ │ │ ├─────┬─────┬─────┬─────┤ │ │ │ │200_ │200_ │200_ │medie│ │ │ ├─────────────────────────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────│ │ │ │2.2 ____________________________________________ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┤ │ │ │Numar total accidente de muncă, din care: │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────────────────┼─┬─┬─┼─┬─┬─┼─┬─┬─┼─┬─┬─┤ │ │ │a) accidente de traseu (ITM/INV/decese) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────────────────┼─┴┬┴─┼─┴┬┴─┼─┴┬┴─┼─┴┬┴─│ │ │ │b) accidente soldate cu invaliditate/deces │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │(fără traseu) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────────────────┼──┴──┼──┴──┼──┴──┼──┴──┤ │ │ │Numar total cazuri noi de imbolnaviri │ │ │ │ │ │ │ │profesionale │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┤ │ │ │Numar salariati incadrati în condiţii deosebite │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┤ │ │ │Numar salariati incadrati în condiţii speciale │ │ │ │ │ │ │ └─────────────────────────────────────────────────┴─────┴─────┴─────┴─────┘ │ │ │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ │ │ ┌─────────────────────────────────────────────────┬───────────────────────┐ │ │ │ DATE STATISTICE/ACTIVITATE │ ANUL*) │ │ │ │ ├─────┬─────┬─────┬─────┤ │ │ │ │200_ │200_ │200_ │medie│ │ │ ├─────────────────────────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────│ │ │ │2.3 ____________________________________________ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┤ │ │ │Numar total accidente de muncă, din care: │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────────────────┼─┬─┬─┼─┬─┬─┼─┬─┬─┼─┬─┬─┤ │ │ │a) accidente de traseu (ITM/INV/decese) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────────────────┼─┴┬┴─┼─┴┬┴─┼─┴┬┴─┼─┴┬┴─│ │ │ │b) accidente soldate cu invaliditate/deces │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │(fără traseu) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────────────────┼──┴──┼──┴──┼──┴──┼──┴──┤ │ │ │Numar total cazuri noi de imbolnaviri │ │ │ │ │ │ │ │profesionale │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┤ │ │ │Numar salariati incadrati în condiţii deosebite │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┤ │ │ │Numar salariati incadrati în condiţii speciale │ │ │ │ │ │ │ └─────────────────────────────────────────────────┴─────┴─────┴─────┴─────┘ │ │ │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ │ │ ┌─────────────────────────────────────────────────┬───────────────────────┐ │ │ │ DATE STATISTICE/ACTIVITATE │ ANUL*) │ │ │ │ ├─────┬─────┬─────┬─────┤ │ │ │ │200_ │200_ │200_ │medie│ │ │ ├─────────────────────────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────│ │ │ │2.4 ____________________________________________ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┤ │ │ │Numar total accidente de muncă, din care: │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────────────────┼─┬─┬─┼─┬─┬─┼─┬─┬─┼─┬─┬─┤ │ │ │a) accidente de traseu (ITM/INV/decese) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────────────────┼─┴┬┴─┼─┴┬┴─┼─┴┬┴─┼─┴┬┴─│ │ │ │b) accidente soldate cu invaliditate/deces │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │(fără traseu) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────────────────┼──┴──┼──┴──┼──┴──┼──┴──┤ │ │ │Numar total cazuri noi de imbolnaviri │ │ │ │ │ │
│ │profesionale │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┤ │ │ │Numar salariati incadrati în condiţii deosebite │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┤ │ │ │Numar salariati incadrati în condiţii speciale │ │ │ │ │ │ │ └─────────────────────────────────────────────────┴─────┴─────┴─────┴─────┘ │ │ │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ Sub sancţiunile aplicate falsului în acte publice, declar că am examinat această declaraţie şi în conformitate cu informaţiile furnizate, o declar corectă şi completă.
Numele ____________________ Prenumele ____________________________ Data ______________________ Funcţia**) ___________________________ Semnătura şi ştampila _____________________ _____________ Notă ... *) se vor completa datele aferente ultimilor 3 ani Notă ... **) Director General sau altă persoană autorizată Anexa 2 ──────── la normele metodologice ──────────────────────── CASA NAŢIONALĂ DE PENSII ŞI ALTE DREPTURI DE ASIGURĂRI SOCIALE CASA JUDEŢEANĂ DE PENSII .....................
NR. ÎNREGISTRARE ....../................
CONTRACT INDIVIDUAL DE ASIGURARE 1. Părţile contractante:
Contractul se încheie între:
Casa de pensii a judeţului ......., denumită în continuare Casa, cu sediul în localitatea ........, str. ....... nr. ...... în calitate de asigurător, reprezentată de Dna/Dl .......... în calitate de Director executiv şi ........., fiul/fiica lui ...........şi al lui ......., născut în ....... pe data de ..... posesor al BI/CI seria ..... numărul ....., eliberat de ...... la data de ......., CNP ......, cu domiciliul în localitatea ....., str ....., nr. ...., bloc ...., scara,....., apartament ...., judeţ/sector ............ în calitate de asigurat.
2.2. Prezentul contract intră în vigoare la data înregistrării la Casă.
3.2. Venitul asigurat este de: ......................... .
3.3. Cuantumul contribuţiei este de: ................... .
3.4. Contul în care se plăteşte contribuţia, deschis la Trezoreria judeţeană/sector pe seama Casei este..................
3.5. Plata se poate face şi în numerar, la casieria Casei sau prin alte mijloace de plată prevăzute de lege.
3.6. Plata contribuţiei se efectuează până în ultima zi lucrătoare a lunii pentru care se datorează contribuţia.
4.1. Asigurătorul se obligă la următoarele servicii şi prestaţii, după caz:
4.1.1. Reabilitare medicală:
4.1.2. Recuperarea capacităţii de muncă: a. În vederea diminuării sau compensării deficienţelor de sănătate suferite prin accidente de muncă şi de boli profesionale, asiguraţii au dreptul la dispozitive medicale stabilite prin normele metodologice de aplicare ale legii. b. Pentru recuperarea capacităţii de muncă asiguraţii beneficiază de programe individuale de recuperare, stabilite de medicul specialist al asigurătorului;
4.1.3. Asistenţa tehnică pentru promovarea şi stimularea activităţilor de prevenire a accidentelor de muncă şi a bolilor profesionale, în condiţiile prevăzute de lege.
4.2. Asigurătorul preia în sarcina sa cheltuielile pentru următoarele prestaţii şi servicii: a. plata indemnizaţiei pentru incapacitate temporară de muncă, indemnizaţiei pentru trecerea temporară în alt loc de muncă, indemnizaţiei pentru reducerea timpului de muncă şi indemnizaţiei pentru reconversie profesională; b. contravaloarea serviciilor medicale, menţionate mai sus; c. compensaţii pentru atingerea integrităţii rezultată în urma unui accident de muncă sau a bolilor profesionale; d. despăgubiri în caz de deces.
5.1.1. Să prezinte, în termenul prevăzut de lege, declaraţia de venituri;
5.1.2. Să notifice asigurătorului orice modificare privind datele din declaraţia de venituri;
5.1.3. Să plătească contribuţia de asigurare stabilită în termenul prevăzut de prezentul contract.
Neplata contribuţiei de asigurări pentru accidente de muncă şi boli profesionale la termenul prevăzut în contract generează dobânzi pentru fiecare zi calendaristică, potrivit legii.
5.1.4. Să promoveze prevenirea riscurilor profesionale conform măsurilor stabilite cu asigurătorul în baza activităţii de consiliere depuse;
5.1.5. Să prezinte în termenele stabilite de lege toate documentele justificative.
6.2. Pentru modificările notificate asigurătorului de către asigurat, se vor încheia acte adiţionale la contractul de bază.
6.3. Neplata contribuţiei de asigurare pe o perioadă de 3 luni consecutive constituie pentru asigurător motiv de reziliere a contractului individual de asigurare 6.4. Calitatea de asigurat se redobândeşte după încheierea unui nou contract individual de asigurare.
6.5. Contribuţia de asigurări pentru accidente de muncă şi boli profesionale nu este impozabilă.
6.6. Asiguratul are obligaţia de a se prezenta la sediul Casei atunci când este solicitat, respectiv la termenul prevăzut în invitaţie.
6.7. În cazul rezilierii contractului, contribuţia de asigurări pentru accidente de muncă şi boli profesionale achitată nu se restituie.
6.8. În caz de forţă majoră, părţile contractante sunt exonerate de răspundere pentru neexecutarea sau executarea necorespunzătoare ori cu întârziere a obligaţiilor asumate prin prezentul contract. Cazul de forţă majoră se dovedeşte de partea care o invocă.
6.9. Litigiile în legătură cu executarea prezentului contract nesoluţionate între părţi pe cale amiabilă, se soluţionează de instanţele competente potrivit legii.
Asigurător, Asigurat, Anexa 3 ──────── la normele metodologice ──────────────────────── Unitatea Sanitară ...........................
Localitatea .................................
Judeţul/Sectorul ............................
Nr. contract cu Casa de Asigurări de Sănătate .............................................
REFERAT MEDICAL*) Subsemnatul dr. ...................................... medic primar/specialist cu cod parafă ─_─_─_─_─_─_─ propun expertiza medicală a capacităţii de muncă a d-lui/d-nei ..................
CNP ─_─_─_─_─_─_─_─_─_─_─_─_─_─ cu domiciliul în ...................... str. .................. nr. ........... judeţ/sector ........................... de profesie .......................... angajat la .................................. .
Este în evidenţă de la data de .............................................................
Diagnosticul clinic la data luării în evidenţă: ............................................ ...............................................................................................
Diagnosticul clinic actual: ................................................................ ............................................................................................... ...............................................................................................
Examen obiectiv ............................................................................ ...............................................................................................
A fost internat/ă în spital**) ............................................................. ...............................................................................................
Investigaţii clinice, paraclinice**) ....................................................... ...............................................................................................
Tratamente urmate: ......................................................................... ...............................................................................................
Plan de recuperare: ........................................................................ ............................................................................................... ...............................................................................................
Prognostic recuperator: ....................................................................
Se află în incapacitate temporară de muncă de la data de .................... şi a totalizat un număr de ............. zile concediu medical la data de ....................................
Propunem:
MEDIC PRIMAR/SPECIALIST Nr. ............ Data .................... (parafa+ştampila unităţii sanitare) _____________ Notă ... *) Necompletarea tuturor rubricilor determină invalidarea referatului.
Notă ... **) Se vor anexa rezultatele, biletele de ieşire din spital.
Anexa 4 ──────── la normele metodologice ──────────────────────── CERERE PENTRU ACORDAREA _______________________ Nr. _______ din _________ Către CASA JUDEŢEANĂ DE PENSII _______________ Subsemnatul(a) ____________________________________ cu codul numeric personal _________________________________ domiciliat(ă) în localitatea _________________ str. ____________________________ nr. _______ bl. _____ sc. ___ et. ___ ap. ____ judeţul/sect. ___________________ posesor act identitate seria ___ nr. _________ eliberat de __________________ la data de ________ născut la data de ___________ în ____________________ localitatea/judeţul ____________ fiul (fiica) __________ lui ______________ şi al _________________, angajat/fost angajat ______________, solicit aprobarea achiziţionării unei _______________ în conformitate cu art. 24 din Legea nr. 346/2002 privind asigurarea pentru accidente de muncă şi boli profesionale cu modificările şi completările ulterioare.
În acest scop depun următoarele acte:
În cazul în care nu-mi voi respecta declaraţia asumată prin prezenta, mă oblig să restitui integral sumele cheltuite nelegal, suportând rigorile legii.
Am completat şi am citit cu atenţie conţinutul declaraţiei de mai sus, după care am semnat.
DATA ____________________ SEMNĂTURA, Anexa 5 ────────── la normele metodologice ──────────────────────── Casa Naţională de Pensii şi Alte Drepturi de Asigurări Sociale Casa Judeţeană de Pensii:.............
INVITAŢIE Vă facem cunoscut ca sunteţi invitat să vă prezentaţi în ziua de ....... luna ..... anul ..... ora ...... la ........ ce funcţionează în localitatea ........... Judeţul/Sectorul ........ Spitalul/Policlinica din str. ..... nr. ..... camera ......... pentru începerea procedurilor de protezare Veţi aduce următoarele:
În caz de neprezentare programarea îşi pierde valabilitatea urmând să vi se aloce un nou termen în funcţie de celelalte programări.
MEDIC EXPERT AL RESPONSABIL COMPARTIMENT ASIGURĂRILOR SOCIALE, ACCIDENTE DE MUNCĂ ŞI BOLI PROFESIONALE ..................... .......................... (semnătura) (SEMNĂTURA Anexa 6 ────────── la normele metodologice ───────────────────────── Cerere de participare la cursuri de recalificare sau reconversie profesională Nr. ____ din _____ Către CASA JUDEŢEANĂ DE PENSII _______________________________ Subsemnatul(a) _____________________ cu codul numeric personal ______________ domiciliat(ă) în localitatea ________________ str. ____________________ nr. ____ bl. ____ sc. ___ et. __ ap. ____ judeţul ________________ posesor act identitate seria ____ nr. __________ eliberat de ________-________ la data de _____________ născut la data de _________________ în localitatea/judeţul _____________________ fiul(fiica) lui ___________________ şi al ________________, angajat/fost angajat la ___________________ solicit aprobarea efectuării unor cursuri de recalificare sau reconversie profesională, în conformitate cu art. 29 din Legea nr. 346/2002 privind asigurarea pentru accidente de muncă şi boli profesionale, cu modificările şi completările ulterioare. ________________________________________________________________________________ Declar pe proprie răspundere sub sancţiunile prevăzute de Codul Penal pentru declaraţii neadevărate că:
În cazul în care nu-mi voi respecta declaraţia asumată prin prezenta, mă oblig să restitui integral sumele cheltuite nelegal, suportând rigorile legii.
Am completat şi am citit cu atenţie conţinutul declaraţiei de mai sus, după care am semnat.
DATA ____________ SEMNĂTURA, Anexa 7 ──────── la normele metodologice ──────────────────────── Casa Naţională de Pensii şi Alte Drepturi de Asigurări Sociale Casa Judeţeană de Pensii: .............
INVITAŢIE Vă facem cunoscut că sunteţi invitat să vă prezentaţi în ziua de ............ luna ........ anul ...... ora ..... la ....................., ce funcţionează în localitatea ............... Judeţul/Sectorul ........... din str. .............. nr. ..... camera ......... pentru începerea efectuarea aprecierii stării fizice, mentale şi aptitudinale.
Veţi aduce următoarele:
În caz de neprezentare programarea îşi pierde valoarea urmând să vi se aloce un nou termen în funcţie de celelalte programări.
MEDIC EXPERT AL RESPONSANBIL ASIGURĂRILOR SOCIALE, COMPARTIMENT ACCIDENTE DE MUNCĂ ..................... ŞI BOLI PROFESIONALE (semnătura) .................... (SEMNĂTURA) Anexa 8 ──────── la normele metodologice ──────────────────────── Casa Naţională de Pensii şi Alte Drepturi de Asigurări Sociale Casa Judeţeană de Pensii: .............
INVITAŢIE Vă facem cunoscut că sunteţi invitat să vă prezentaţi în ziua de ............ luna ........... anul ...... ora ..... la .................................., ce funcţionează în localitatea ............... Judeţul/Sectorul ............... din str. .................. nr. .... pentru începerea cursurilor de recalificare sau reconversie profesională.
Veţi aduce următoarele:
RESPONSABIL COMPARTIMENT ACCIDENTE DE MUNCĂ ŞI BOLI PROFESIONALE .................... (SEMNĂTURA) Anexa 9 ──────── la normele metodologice ──────────────────────── CASA JUDEŢEANĂ DE PENSII Cod judeţ: [][][][][][][][][][][][][][][] [][] Cerere-tip privind solicitarea drepturilor de asigurări pentru accidente de muncă şi boli profesionale ________________________________________________________________________________ 1. Date privind solicitantul şi natura prestaţiei solicitate (se completează de către solicitant) ________________________________________________________________________________ a. Numele şi prenumele: [][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][] Codul numeric personal: [][][][][][][][][][][][][] Valabil până la data de:
Document de identitate: Seria [][][] Nr. [][][][][][][] zi [][] luna [][] an [][][][] Domiciliat în localitatea: [][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][] Strada: [][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][] Nr. [][][][][][][] Bloc [][] Scara [][] Etaj [][] Apart. [][][][] Sector: [][] ________________________________________________________________________________ b. Calitatea solicitantului: [] angajat; [] funcţionar public; [] persoana asigurată cu contract [] ucenic, elev sau student; individual de asigurare; [] şomer [] alte persoane [] membru de familie; ________________________________________________________________________________ 2. Date privind angajatorul:
Denumire angajator: [][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][] Cod fiscal: Nr. înreg. Reg. Comerţului: CNP angajator: [][][][][][][][][][] [][][]/[][][][][]/[][][][] [][][][][][][][][][][][][] Durata contractului individual de muncă: nedeterminată []/determinată [] ________________________________________________________________________________ 3. Plata solicitată: ________________________________________________________________________________ 4. Acte necesare:
4.1. Certificat medical:
Concediu medical pentru: Seria [][] Nr. [][][][][][][] Data [][]/[][]/[][][][] 1.a. [] accident de muncă;
1.b. [] boală profesională;
4.2. Certificat de deces:
Ajutorul de deces: Seria [][] Nr. [][][][][][][] Data [][]/[][]/[][][][] (original şi copie)
5.a. [] trecerea temporară în alt loc de muncă 5.b. [] reducerea timpului de muncă cu 1/4 din durata normală 5.c. [] cursuri de calificare şi reconversie profesională ________________________________________________________________________________ 6. [] Compensaţie pentru atingerea integrităţii ________________________________________________________________________________ Data Semnătura solicitantului .............. ....................
Data Semnătura şi ştampila Angajatorului .............. ....................
Instituţia care administrează bugetul Fondului pentru plata ajutorului de şomaj Instituţia care administrează bugetul Fondului pentru plata ajutorului de şomaj Anexa 10 ──────── la normele metodologice ──────────────────────── CERERE DE RAMBURSARE A CHELTUIELILOR Subsemnatul ................. (nume, prenume) ..............., în calitate de reprezentant al ..................), cu domiciliul/sediul în .................. str. ........................... nr. .... bl. .... scara .... etaj .... ap. .... judeţul .................. CNP/CUI ............ cont bancar .................... deschis la banca ............................. solicit rambursarea cheltuielilor ocazionate de: [] transportul de urgenţă [] confecţionarea de: [] ochelari [] aparat acustic [] proteză oculară pentru:
Prezentarea pe scurt a împrejurărilor care au determinat transportul de urgenţă) ...................................................................... ................................................................................ ................................................................................ ................................................................................
Cuantumul cheltuielilor este de .............................. lei.
Anexez la prezenta următoarele documente):
Data Semnătura ____________
Anexa 11 ──────── la normele metodologice ──────────────────────── 1. Înregistrat la Inspectoratul Teritorial de Muncă/Casa Teritorială de Pensii _______________ în data de ___________ 2. Nr. accident la unitate ......./......./............. Înregistrat la unitate în data de ____________ DATE DE IDENTIFICARE A UNITĂŢII 3. Denumirea unităţii: ____________________________________ [.|.|.|.|.|.|.|.|.] 4. Judeţ: [.|.] 5. Localitate: [.|.|.|.|.|.] 6. Forma de proprietate: [.] 7. Mărimea unităţii: [.] 8. Activitatea economică: [.|..|..] (se referă la activitatea principală a unităţii) DATE DE IDENTIFICARE A ACCIDENTATULUI 9. Numele şi prenumele: _______________________________________________________ 10. Activitatea în care s-a accidentat victima: [....] 11. Ocupaţie: [.|.|.|.|.|.] 12. Statut profesional: [.] 13. Sex: [.] 14. Vârsta: [.] Vechime 15. Muncă: [.|.] 16. Ocupaţie: [.|.] 17. Loc de muncă [.|.] DATE DESPRE MOMENTUL PRODUCERII ACCIDENTULUI 18. Zi: [.|.] 19. Luna: [.|.] 20. An: [.|.|.|.] 21. Zi săptămână: [.] 22. Ora zi: [.|.] 23. Perioada de la începutul schimbului: [.|.] DATE DESPRE CONSECINŢELE PRODUCERII ACCIDENTULUI 24. Tip: [.] 25. Efect: [.|.] 26. Loc. leziunii: [.|.] 27. Reluat activitatea la Zi: [.] Luna: [.] An: [.|.|.|.] DATE DESPRE CARACTERISTICILE ACCIDENTULUI 28. Felul accidentului: [.] 29. Felul activităţii: [.|.] 30. Împrejurare: [.|.] 31. Mijloc de producţie: [.|.|.] 32. Componenta: [.|.] Cauze dependente de 33. executant: [.|.] 34. mijloc prod.: [.|.] 35. sarcină: [.|.|.] 36. mediu: [.|.|.] Scurtă descriere a modului în care s-a produs accidentul:
Numele persoanei din unitate care poate da relaţii cu privire la completarea formularului: _______________________________________________________________________________, telefon: _______________ Semnătura conducătorului Semnătura persoanei competente unităţii care verifica formularul Ştampila __________________