§ 4b Vyhláška, kterou se mění vyhláška č. 98/2012 Sb., o zdravotnické dokumentaci, ve znění pozdějších předpisů – Obsah a struktura pacientského souhrnu

§ 4b Obsah a struktura pacientského souhrnu (1) Požadavek o pacientský souhrn podaný prostřednictvím Národního kontaktního místa poskytovateli, který Národnímu kontaktnímu místu ohlásil vedení a poskytování pacientského souhrnu, obsahuje: a) identifikační údaje pacienta podle § 1 odst. 1 písm. b) bodů 1 a 2 a b) identifikační údaje poskytovatele jiného státu Evropské unie, který o pacientský souhrn žádá, a jeho zdravotnického pracovníka. (2) Požadavek o pacientský souhrn je předáván prostřednictvím rozhraní informačního systému poskytovatele, které bylo podle § 4a odst. 3 písm. b) ohlášeno Národnímu kontaktnímu místu.“. 9. V příloze č. 3 bodu 4 se slova „100 let od data narození pacienta nebo 10 let od úmrtí pacienta“ nahrazují slovy „10 let po posledním poskytnutí zdravotních služeb pacientovi, v případě pacienta s nařízeným ochranným léčením 30 let po posledním poskytnutí zdravotních služeb.“. 10. V příloze č. 3 bodu 15 písm. c) se za slovo „záření“ vkládají slova „, s výjimkou provedení tohoto vyšetření poskytovatelem ambulantní péče v oboru zubní lékařství“. 11. Za přílohu č. 3 se doplňuje příloha č. 4, která včetně nadpisu zní: „Příloha č. 4 k vyhlášce č. 98/2012 Sb. A. Identifikační a kontaktní údaje pacienta a) jméno, popřípadě jména, příjmení pacienta, b) rodné číslo, je-li přiděleno, c) číslo a typ elektronicky čitelného dokladu, jímž se prokazuje totožnost, d) datum narození, e) pohlaví, je-li určeno, f) státní občanství, g) adresa místa trvalého pobytu na území České republiky, jde-li o cizince, místo hlášeného pobytu na území České republiky, h) korespondenční adresa pacienta, není-li totožná s adresou podle písmene g), i) telefonní číslo, adresa elektronické pošty, j) jazyk nebo jazyky, v nichž pacient komunikuje, k) jedinečný resortní identifikátor pacienta přidělený pacientovi Ústavem zdravotnických informací a statistiky České republiky. B. Identifikační a kontaktní údaje registrujícího poskytovatele v oboru všeobecné praktické lékařství nebo v oboru praktické lékařství pro děti a dorost a) obchodní firma nebo název registrujícího poskytovatele, identifikační číslo osoby, bylo-li přiděleno, b) telefonní číslo, adresa elektronické pošty. C. Identifikační a kontaktní údaje zákonných zástupců nebo opatrovníků anebo kontaktních osob podle § 33 zákona o zdravotních službách a) jméno, popřípadě jména, a příjmení osoby, b) vztah k pacientovi, c) telefonní číslo, adresa elektronické pošty. D. Informace o zdravotním pojištění Kód zdravotní pojišťovny a číslo pojištěnce, není-li tímto číslem rodné číslo. E. Urgentní informace a) alergie: 1. slovní popis, 2. strukturovaný kódovaný popis, a to 2.1. datum zjištění, 2.2. typ agens, 2.3. druh agens, 2.4. projev alergické reakce, 2.5. stupeň závažnosti, b) ostatní rizikové faktory: 1. slovní popis, 2. strukturovaný a kódovaný popis, a to 2.1. datum zjištění, 2.2. typ rizikového faktoru, 2.3. stupeň závažnosti. F. Souhrnná anamnéza a) slovní popis obsahující informace o 1. provedených očkováních, 2. minulých zdravotních problémech a diagnózách, 3. významných chirurgických výkonech se vztahem k minulým zdravotním problémům a diagnózám, b) strukturovaný kódovaný popis obsahující informace o 1. očkování, a to 1.1. název očkovací látky, 1.2. kód látky, 1.3. datum očkování, 2. minulých zdravotních problémech a diagnózách, a to 2.1. datum nebo jiné časové určení vzniku, 2.2. datum nebo jiné časové určení ukončení, 2.3. kód zdravotního problému nebo diagnózy, 3. provedených významných chirurgických výkonech, a to 3.1. kód výkonu, 3.2. datum provedení, 3.3. počet provedení. G. Současné zdravotní problémy a diagnózy a související údaje a) současné zdravotní problémy a diagnózy: 1. datum nebo jiné časové určení vzniku, 2. datum nebo jiné časové určení ukončení, 3. popis zdravotního problému nebo diagnózy volným textem, 4. kód zdravotního problému nebo diagnózy, b) významné chirurgické výkony se vztahem k současným zdravotním problémům a diagnózám: 1. popis chirurgického výkonu volným textem, 2. kód výkonu, 3. datum provedení, 4. počet provedení, c) zdravotnické prostředky, na kterých závisí nebo může záviset pacientův zdravotní stav: 1. slovní popis, 2. datum implantace nebo počátku používání, 3. kód zdravotnického prostředku, d) léčebná doporučení, která nezahrnují medikamentózní léčbu, datum zápisu, doporučení volným textem, e) slovní popis soběstačnosti nebo invalidity pacienta, datum vzniku a kód. H. Užívané léky a) název a kód léku, b) síla, forma, způsob podání, a to kódem, c) množství/dávka, dávkování, d) počátek a doba podávání nebo datum ukončení podávání. I. Faktory životního stylu a) slovní popis faktoru, b) kód faktoru, c) datum nebo jiné časové působení určení začátku působení faktoru, d) množství nebo měrná jednotka. J. Těhotenství Kód způsobu stanovení těhotenství a předpokládaný termín porodu. K. Fyzikální nález a) krevní tlak systolický a diastolický, tepová frekvence a datum jejich měření, b) výška a hmotnost, a to hodnota, jednotka a datum měření. L. Diagnostické testy Krevní skupina a Rh faktor textem a kódem, datum stanovení. M. Doprovodné údaje a) datum vytvoření pacientského souhrnu, b) datum poslední aktualizace pacientského souhrnu, c) identifikační údaje poskytovatele, který pacientský souhrn vytvořil, a to obchodní firma nebo název, adresa sídla nebo adresa místa podnikání, identifikační číslo osoby, bylo-li přiděleno, případně další identifikátory poskytovatele, d) jméno, popřípadě jména, a příjmení lékaře, který pacientský souhrn vypracoval; pokud jde o pacientský souhrn doplňovaný průběžně více lékaři nebo vzniklý agregací dat, tato položka se neuvádí. Poznámka k příloze č. 4: Poskytovatel v pacientském souhrnu uvede v případech, kdy nemá k dispozici některý z údajů, které se v něm zaznamenávají, že tento údaj mu není znám.“. Čl. II Tato vyhláška nabývá účinnosti dnem 1. července 2020. Ministr zdravotnictví: Mgr. et Mgr. Vojtěch, MHA, v. r.