§ 14 Vyhláška, kterou se stanoví výše úhrad zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění, včetně regulačních omezení, pro 1. pololetí 2006 – Postup výpočtu paušální sazby a regulační omezení podle § 2 odstavce 3

§ 14 Postup výpočtu paušální sazby a regulační omezení podle § 2 odstavce 3 Tato vyhláška nabývá účinnosti dnem 1. ledna 2006. Ministr: MUDr. Rath v. r. Příloha č. 1 k vyhlášce č. 550/2005 Sb. A) Postup výpočtu paušální sazby Paušální sazba se stanoví podle vzorce: PS = (CÚref × 1,05 × Ks × Kpv) + ÚZÚLMref + MNP + PCN kde: PS paušální sazba pro příslušné kalendářní pololetí CÚref – celková úhrada náležející zařízení ústavní péče za zdravotní péči poskytnutou, vykázanou a zdravotní pojišťovnou uznanou v referenčním období, kterým je odpovídající kalendářní pololetí minulého roku, po vypořádání smluvně dohodnutých regulací, s výjimkou regulačního mechanismu na objem předepsaných léčivých přípravků a zdravotnických prostředků, po odečtení vykázaných a zdravotní pojišťovnou uznaných zvlášť účtovaných léčivých přípravků, včetně zvlášť účtovaných léčivých přípravků, schválených revizním lékařem, a zvlášť účtovaného materiálu, poskytnutých v referenčním období [část B) body 1. a 6.]. Do této úhrady se zahrne péče, která byla zdravotnickým zařízením v referenčním období poskytnuta, vykázána nejpozději s vyúčtováním za měsíc listopad 2005 a zdravotní pojišťovnou uznána. Do celkové úhrady v referenčním období se započítává: - úhrada za zdravotní výkony, které byly v referenčním období hrazeny výkonově, s výjimkou mamografického screeningu, - úhrada za nové kapacity, v případě, že byly pro referenční období sjednány. Do celkové úhrady v referenčním období se nezapočítává: - úhrada zdravotní péče, která je hrazena jinak, nebo kterou již zdravotnické zařízení neposkytuje, - dopad finančního vypořádání regulačního mechanismu na objem předepsaných léčivých přípravků a zdravotnických prostředků uplatněný za referenční období. ÚZÚLMref objem vykázaných a zdravotní pojišťovnou uznaných zvlášť účtovaných léčivých přípravků, včetně zvlášť účtovaných léčivých přípravků schválených revizním lékařem, a zvlášť účtovaného materiálu, poskytnutých v referenčním období (viz část B) 1. a 6.) Ks koeficient stabilizace Ks = 1 + [(ZZF – ZM)/VD] × 0,3 ZM = (VD / 180)*10 kde: ZZF údaj uvedený v řádku B.IV výkazu Základní fond zdravotního pojištění podle vyhlášky č. 274/2005 Sb., o způsobu podávání informací o hospodaření zdravotních pojišťoven a jejich rozsahu, k 31. 12. 2005 VD údaj uvedený v řádku A.III.1 výkazu Základní fond zdravotního pojištění podle vyhlášky č. 274/2005 Sb., o způsobu podávání informací o hospodaření zdravotních pojišťoven a jejich rozsahu, k 30.6.2005 ZM finanční rezerva příslušné zdravotní pojišťovny Koeficient stabilizace (Ks) bude uplatněn pouze tehdy, pokud bude ZZF > ZM. Kpv koeficient změny příjmů a výdajů zdravotní pojišťovny v souvislosti s migrací pojištěnců. Výpočet a uplatnění koeficientu je stanoven v příloze č. 7 k této vyhlášce. MNP nárůst objemu vykázané a zdravotní pojišťovnou uznané mimořádně nákladné zdravotní péče poskytnuté v 1. pololetí 2006 oproti referenčnímu období. Mimořádně nákladnou zdravotní péčí se pro účely této vyhlášky rozumí zdravotní péče poskytnutá zdravotnickým zařízením pojištěnci, jejíž objem přesáhne částku 1 000 000 Kč. Do objemu zdravotní péče se započítávají zvlášť účtované léčivé přípravky, zvlášť účtovaný materiál a bodová hodnota zdravotních výkonů podle seznamu výkonů vynásobená cenou bodu stanovenou pro 1. pololetí 2001.2) PCN podíl připadající na konkrétní zdravotnické zařízení za zvlášť účtované léčivé přípravky a zvlášť účtovaný materiál poskytnuté zdravotnickému zařízení zdravotní pojišťovnou ve 2. pololetí 2005, přepočtený na unikátního ošetřeného pojištěnce a diagnózu ve 2. pololetí 2005 a vynásobený počtem unikátních ošetřených pojištěnců s příslušnou diagnózou v hodnoceném období Měsíční úhrada se stanoví podle vzorce: MÚ = [(CÚref× 1,05 x Ks) + ÚZÚLMref]/6 kde: MÚ měsíční úhrada Výši měsíční úhrady zdravotní pojišťovna sdělí zdravotnickému zařízení do 30. 4. 2006. Vyúčtování měsíčních úhrad za 1. pololetí 2006 zdravotní pojišťovna předá zdravotnickému zařízení do 30.11.2006. B) Regulační omezení 1. Úhrada ve výši stanovené v části A) náleží zdravotnickému zařízení poskytne-li alespoň 100 % objemu zdravotní péče v 1. pololetí 2006 vykázané zdravotnickým zařízením a uznané zdravotní pojišťovnou ve srovnání s referenčním obdobím, vyjádřené počtem bodů podle seznamu výkonů. Jiné doklady, například o spotřebě zvlášť účtovaných léčivých přípravků nebo zvlášť účtovaného materiálu, nebudou zdravotním pojišťovnám vykázány a nebudou podkladem pro vyúčtování. 2. Do počtu bodů za referenční období se nezapočítávají body za zdravotní péči, která již není v 1. pololetí 2006 poskytována. 3. Do počtu bodů za 1. pololetí 2006 se nezapočítávají body za zdravotní péči vykázanou a uznanou v rámci nové kapacity, pokud byla pro 1. pololetí 2006 smluvně dohodnuta. 4. V případě nižšího objemu vykázané a uznané zdravotní péče než je uvedeno v bodě 1, se výše úhrady podle části A) sníží o stejné procento, o jaké je nižší objem zdravotní péče vyjádřené počtem bodů podle seznamu výkonů. 5. Nové kapacity smluvně dohodnuté v 1. pololetí 2006 se hradí paušální platbou nejvýše do částky odpovídající 30 % celorepublikové průměrné pololetní platby zařízením stejného typu v referenčním období. Zdravotní pojišťovna poskytne zdravotnickému zařízení měsíčně jednu šestinu částky vypočtené podle věty první. 6. Pokud celková úhrada za léčivé přípravky a zdravotnické prostředky předepsané zdravotnickým zařízením v 1. pololetí 2006, včetně léčivých přípravků schválených revizním lékařem, převýší 100 % úhrady za léčivé přípravky a zdravotnické prostředky předepsané v referenčním období, včetně léčivých přípravků schválených revizním lékařem, zdravotní pojišťovna v rámci celkové úhrady zdravotnickému zařízení neuhradí částku odpovídající překročení úhrady za léčivé přípravky a zdravotnické prostředky předepsané v referenčním období nad 100 %. Celkový objem úhrady za léčivé přípravky a zdravotnické prostředky předepsané v referenčním období se navýší o částku odpovídající předepsaným a zdravotní pojišťovnou zdravotnickému zařízení navíc poskytnutým léčivým přípravkům v referenčním období, kterým je v tomto případě 2. pololetí 2005, přepočtenou na unikátního ošetřeného pojištěnce a diagnózu ve 2. pololetí 2005, vynásobenou počtem unikátních ošetřených pojištěnců s příslušnou diagnózou v hodnoceném období. 7. Pokud celkový počet bodů za vyžádanou péči v jiném zdravotnickém zařízení, v odbornostech 222, 801, 802, 804, 805, 807, 812 až 819, 822 a 823 podle seznamu výkonů, v 1. pololetí 2006 převýší 106 % celkového počtu bodů v referenčním období, zdravotní pojišťovna v rámci celkové úhrady zdravotnickému zařízení neuhradí částku odpovídající překročení. 8. Pokud celkový počet bodů za vyžádanou péči v jiném zdravotnickém zařízení, v odbornosti 809 podle seznamu výkonů, kromě výkonů screeningové mamografie podle seznamu výkonů, v 1. pololetí 2006 převýší 110 % celkového počtu bodů v referenčním období, zdravotní pojišťovna v rámci celkové úhrady zdravotnickému zařízení neuhradí částku odpovídající překročení. 9. V případě, že zdravotnické zařízení poskytlo v 1. pololetí 2006 zdravotní péči 100 a méně pojištěncům příslušné zdravotní pojišťovny, zdravotní pojišťovna neuplatní regulaci uvedenou v předchozích bodech. 10. Pokud zdravotnické zařízení prokáže, že vzhledem ke zdravotnímu stavu pojištěnce nemohlo předepsat jiný zdravotnický prostředek nad 15 000 Kč schválený revizním lékařem, zdravotní pojišťovna příslušnou regulaci neuplatní, pokud zdravotnické zařízení srovnatelný zdravotnický prostředek ve srovnatelném rozsahu nepředepsalo v referenčním období. Příloha č. 2 k vyhlášce č. 550/2005 Sb. A) Postup výpočtu paušální sazby Paušální sazba se stanoví ve výši 105 % celkové úhrady náležející zdravotnickému zařízení v 1. pololetí 2005 za zdravotní péči poskytnutou, vykázanou a zdravotní pojišťovnou uznanou v referenčním období, kterým je odpovídající kalendářní pololetí minulého roku, po vypořádání smluvně dohodnutých regulací, s výjimkou regulačního mechanismu na objem předepsaných léčivých přípravků a zdravotnických prostředků, vynásobené koeficientem změny příjmů a výdajů zdravotní pojišťovny v souvislosti s migrací pojištěnců. Výpočet a uplatnění koeficientu změny příjmů a výdajů zdravotní pojišťovny je stanoven v příloze č. 7 k této vyhlášce. Do celkové úhrady se zahrne péče, která byla zdravotnickým zařízením v referenčním období poskytnuta, vykázána nejpozději s vyúčtováním za měsíc listopad 2005 a zdravotní pojišťovnou uznána. B) Regulační omezení 1. Úhrada ve výši stanovené v části A) náleží zdravotnickému zařízení, poskytne-li alespoň 100 % objemu zdravotní péče v 1. pololetí 2006, vykázané zdravotnickým zařízením a uznané zdravotní pojišťovnou ve srovnání s referenčním obdobím, vyjádřeném 100 % počtu bodů za ošetřovací dny podle seznamu výkonů. 2. Do počtu bodů za referenční období se nezapočítávají body za zdravotní péči, která již není v 1. pololetí 2006 poskytována. 3. Do počtu bodů za 1. pololetí 2006 se nezapočítávají body za zdravotní péči vykázanou a uznanou v rámci nové kapacity, pokud byla pro 1. pololetí 2006 smluvně dohodnuta. 4. V případě nižšího objemu vykázané a uznané zdravotní péče, než je uvedeno v bodě 1, se výše úhrady podle části A) sníží o stejné procento, o jaké je nižší objem zdravotní péče vyjádřené počtem bodů podle seznamu výkonů. 5. Pokud celková úhrada za léčivé přípravky a zdravotnické prostředky předepsané zdravotnickým zařízením v 1. pololetí 2006, včetně léčivých přípravků schválených revizním lékařem, převýší 100 % celkové úhrady za léčivé přípravky a zdravotnické prostředky předepsané v referenčním období, včetně léčivých přípravků schválených revizním lékařem, zdravotní pojišťovna v rámci celkové úhrady zdravotnickému zařízení neuhradí částku odpovídající překročení úhrady za léčivé přípravky a zdravotnické prostředky předepsané v referenčním období nad 100 %. 6. Pokud celkový počet bodů za vyžádanou péči v jiném zdravotnickém zařízení, v odbornostech 222, 801, 802, 804, 805, 807, 812 až 819, 822 a 823, podle seznamu výkonů, v 1. pololetí 2006 převýší 106 % celkového počtu bodů v referenčním období, zdravotní pojišťovna v rámci celkové úhrady zdravotnickému zařízení neuhradí částku odpovídající překročení. 7. Pokud celkový počet bodů za vyžádanou péči v jiném zdravotnickém zařízení, v odbornosti 809 podle seznamu výkonů, v 1. pololetí 2006 převýší 110 % celkového počtu bodů v referenčním období, zdravotní pojišťovna v rámci celkové úhrady zdravotnickému zařízení neuhradí částku odpovídající překročení. 8. Omezení podle předchozích bodů se nepoužije, pokud zdravotnické zařízení poskytlo v referenčním nebo hodnoceném období zdravotní péči 50 a méně hospitalizovaným pojištěncům příslušné zdravotní pojišťovny. 9. Pokud zdravotnické zařízení prokáže, že vzhledem ke zdravotnímu stavu pojištěnce nemohlo předepsat jiný zdravotnický prostředek nad 15 000 Kč schválený revizním lékařem, zdravotní pojišťovna příslušnou regulaci neuplatní, pokud zdravotnické zařízení srovnatelný zdravotnický prostředek ve srovnatelném rozsahu nepředepsalo v referenčním období. Příloha č. 3 k vyhlášce č. 550/2005 Sb. 1. Pokud průměrná úhrada za léčivé přípravky a zdravotnické prostředky předepsané na jednoho unikátního pojištěnce v 1. pololetí 2006, včetně léčivých přípravků schválených revizním lékařem, převýší průměrnou úhradu za léčivé přípravky a zdravotnické prostředky předepsané v referenčním období, včetně léčivých přípravků schválených revizním lékařem, v rozpětí 101 % až 105 %, zdravotní pojišťovna v rámci celkové úhrady zdravotnickému zařízení neuhradí částku odpovídající 20 % překročení úhrady za léčivé přípravky a zdravotnické prostředky předepsané v referenčním období v rozpětí 101 % až 105 %. 2. Pokud průměrná úhrada za léčivé přípravky a zdravotnické prostředky předepsané na jednoho unikátního pojištěnce v 1. pololetí 2006, včetně léčivých přípravků schválených revizním lékařem, převýší průměrnou úhradu za léčivé přípravky a zdravotnické prostředky předepsané v referenčním období, včetně léčivých přípravků schválených revizním lékařem, v rozpětí 105 % až 110 %, zdravotní pojišťovna v rámci celkové úhrady zdravotnickému zařízení neuhradí částku odpovídající 40 % překročení úhrady za léčivé přípravky a zdravotnické prostředky předepsané v referenčním období v rozpětí 105 % až 110 %. 3. Pokud průměrná úhrada za léčivé přípravky a zdravotnické prostředky předepsané na jednoho unikátního pojištěnce v 1. pololetí 2006, včetně léčivých přípravků schválených revizním lékařem, převýší 110 % průměrné úhrady za léčivé přípravky a zdravotnické prostředky předepsané v referenčním období, včetně léčivých přípravků schválených revizním lékařem, zdravotní pojišťovna v rámci celkové úhrady zdravotnickému zařízení neuhradí částku odpovídající překročení úhrady za léčivé přípravky a zdravotnické prostředky předepsané v referenčním období nad 110 %. 4. Pokud průměrný počet bodů za vyžádanou péči v odbornostech 222, 801, 802, 804, 805, 807, 812 až 819, 822 a 823 podle seznamu výkonů, na jednoho unikátního pojištěnce v 1. pololetí 2006, převýší 106 % průměrného počtu bodů v referenčním období, zdravotní pojišťovna v rámci celkové úhrady zdravotnickému zařízení neuhradí částku odpovídající překročení. 5. Pokud průměrný počet bodů za vyžádanou péči v odbornosti 809 podle seznamu výkonů, na jednoho unikátního pojištěnce v 1. pololetí 2006, převýší 110 % průměrného počtu bodů v referenčním období, zdravotní pojišťovna v rámci celkové úhrady zdravotnickému zařízení neuhradí částku odpovídající překročení. 6. Omezení podle bodů 1 až 5 se nepoužije, pokud zdravotnické zařízení poskytlo v referenčním nebo hodnoceném období zdravotní péči 50 a méně unikátním pojištěncům příslušné zdravotní pojišťovny. Příloha č. 4 k vyhlášce č. 550/2005 Sb. A) Způsob dorovnání kapitace: 1. Dorovnání kapitace se poskytuje v případech, kdy praktický lékař pro dospělé nebo praktický lékař pro děti a dorost má, s ohledem na geografické podmínky, menší počet jednicových registrovaných pojištěnců, než je 70 % celostátního průměrného počtu takových pojištěnců (celostátní průměrný počet se stanoví vždy pro daný kalendářní rok podle údajů Centrálního registru pojištěnců, spravovaného Všeobecnou zdravotní pojišťovnou České republiky) a poskytování takové zdravotní péče je nezbytné ke splnění povinností zdravotní pojišťovny podle § 46 odst. 1 zákona. 2. Jednicovým registrovaným pojištěncem se pro účely této vyhlášky rozumí pojištěnec věkové skupiny 15 až 19 let, který je považován za jednotku z hlediska spotřeby zdravotní péče. Počet jednicových registrovaných pojištěnců se vypočte vynásobením počtu registrovaných pojištěnců věkovým indexem dané skupiny. Věkový index vyjadřuje poměr nákladů na pojištěnce v dané věkové skupině vůči nákladům na pojištěnce ve věkové skupině 15 až 19 let. 3. Dorovnání kapitace lze poskytnout až do výše 90 % kapitační platby vypočtené na celostátní průměrný počet jednicových registrovaných pojištěnců. Na dorovnání se podílejí zdravotní pojišťovny, s nimiž má příslušný praktický lékař uzavřenu smlouvu o poskytování a o úhradě zdravotní péče podílem, který odpovídá procentu jejich pojištěnců z jednicových registrovaných pojištěnců tohoto praktického lékaře. B) Regulační omezení 1. Pokud průměrná úhrada za léčivé přípravky a zdravotnické prostředky předepsané zdravotnickým zařízením v 1., popřípadě ve 2. čtvrtletí 2006, včetně léčivých přípravků schválených revizním lékařem, na jednoho registrovaného pojištěnce, se zohledněním věkových skupin, převýší průměrnou úhradu za léčivé přípravky a zdravotnické prostředky na jednoho registrovaného pojištěnce, se zohledněním věkových skupin, předepsané v referenčním období, včetně léčivých přípravků schválených revizním lékařem, v rozpětí 101 % až 105 %, zdravotní pojišťovna v rámci celkové úhrady zdravotnickému zařízení neuhradí částku odpovídající 20 % překročení úhrady za léčivé přípravky a zdravotnické prostředky předepsané v referenčním období v rozpětí 101 % až 105 %. 2. Pokud průměrná úhrada za léčivé přípravky a zdravotnické prostředky předepsané zdravotnickým zařízením v 1., popřípadě ve 2. čtvrtletí 2006, včetně léčivých přípravků schválených revizním lékařem, na jednoho registrovaného pojištěnce, se zohledněním věkových skupin, převýší průměrnou úhradu za léčivé přípravky a zdravotnické prostředky na jednoho registrovaného pojištěnce, se zohledněním věkových skupin, předepsané v referenčním období, včetně léčivých přípravků schválených revizním lékařem, v rozpětí 105 % až 110 %, zdravotní pojišťovna v rámci celkové úhrady zdravotnickému zařízení neuhradí částku odpovídající 40 % překročení úhrady za léčivé přípravky a zdravotnické prostředky předepsané v referenčním období v rozpětí 105 % až 110 %. 3. Pokud průměrná úhrada za léčivé přípravky a zdravotnické prostředky předepsané zdravotnickým zařízením v 1., popřípadě ve 2. čtvrtletí 2006, včetně léčivých přípravků schválených revizním lékařem, na jednoho registrovaného pojištěnce, se zohledněním věkových skupin, převýší 110 % průměrné úhrady za léčivé přípravky a zdravotnické prostředky na jednoho registrovaného pojištěnce, se zohledněním věkových skupin, předepsané v referenčním období, včetně léčivých přípravků schválených revizním lékařem, zdravotní pojišťovna v rámci celkové úhrady zdravotnickému zařízení neuhradí částku odpovídající překročení úhrady za léčivé přípravky a zdravotnické prostředky předepsané v referenčním období nad 110 %. 4. Referenčním obdobím pro účely regulace je odpovídající kalendářní čtvrtletí minulého roku. 5. Pokud celková úhrada za ošetřené neregistrované pojištěnce převýší 5 % celkové úhrady za registrované pojištěnce v 1., popřípadě ve 2. čtvrtletí 2006, je zdravotní pojišťovna oprávněna v rámci celkové úhrady zdravotnickému zařízení neuhradit částku odpovídající jedné polovině z překročení nad 5 % celkové úhrady za registrované pojištěnce. Tento regulační mechanismus se netýká péče pro neregistrované ošetřené pojištěnce v rámci řádného zástupu a nebude uplatněn v případě úhrady zdravotní péče podle § 5 odstavce 1 písm. c). 6. Pokud průměrný počet bodů v 1., popřípadě ve 2. čtvrtletí 2006 za vyžádanou péči v odbornostech 222, 801, 802, 804, 805, 807, 812 až 819, 822 a 823 podle seznamu výkonů, na jednoho registrovaného pojištěnce, se zohledněním věkových skupin, převýší 106 % průměrného počtu bodů v referenčním období, zdravotní pojišťovna v rámci celkové úhrady zdravotnickému zařízení neuhradí částku odpovídající překročení. 7. Pokud průměrný počet bodů v 1., popřípadě ve 2. čtvrtletí 2006 za vyžádanou péči v odbornosti 809 podle seznamu výkonů, kromě výkonů screeningové mamografie podle seznamu výkonů, na jednoho registrovaného pojištěnce, se zohledněním věkových skupin, převýší 110 % průměrného počtu bodů v referenčním období, zdravotní pojišťovna v rámci celkové úhrady zdravotnickému zařízení neuhradí částku odpovídající překročení. 8. Pokud průměrná úhrada za poskytnutou zdravotní péči na jednoho ošetřeného neregistrovaného pojištěnce, se zohledněním věkových skupin, převýší o více než o 10 % průměrnou úhradu v referenčním období a zároveň o více než 20 % konkrétní část zdravotní péče (tj. buď úhradu za zdravotní výkony, nebo za předepsané léčivé přípravky a zdravotnické prostředky, nebo za vyžádanou péči, včetně zvlášť účtovaných léčivých přípravků a zvlášť účtovaného materiálu, v odbornostech 222, 801, 802, 804, 805, 807, 809, 812 až 819, 822 a 823 podle seznamu výkonů), je zdravotní pojišťovna v rámci celkové úhrady zdravotnickému zařízení oprávněna neuhradit částku odpovídající jedné čtvrtině z uvedeného překročení. 9. Regulační omezení uvedená v předchozích bodech se nepoužijí, pokud zdravotnické zařízení registrovalo v referenčním nebo hodnoceném období 50 a méně pojištěnců příslušné zdravotní pojišťovny, popřípadě poskytlo zdravotní péči 50 a méně neregistrovaným pojištěncům příslušné zdravotní pojišťovny. 10. Pokud zdravotnické zařízení prokáže, že vzhledem ke zdravotnímu stavu pojištěnce nemohlo použít jiný způsob léčby nebo předepsat jiný zdravotnický prostředek nad 15 000 Kč schválený revizním lékařem, zdravotní pojišťovna příslušnou regulaci neuplatní, pokud srovnatelné léčivé přípravky nebo zdravotnické prostředky nebyly ve srovnatelném rozsahu zdravotnickým zařízením předepsány v referenčním období. C) Tabulka věkových indexů věková skupina Index 0 - 4 let 3,80 5 - 9 let 1,65 10- 14 let 1,30 15 - 19 let 1,00 20 - 24 let 0,90 25 - 29 let 0,95 30 - 34 let 1,00 35 - 39 let 1,05 40 - 44 let 1,05 45 - 49 let 1,10 50 - 54 let 1,35 55 - 59 let 1,45 60 - 64 let 1,50 65 - 69 let 1,70 70 - 74 let 2,00 75 - 79 let 2,40 80 - 84 let 2,90 85 a více let 3,40 Příloha č. 5 k vyhlášce č. 550/2005 Sb. A) Výše úhrady 1. Maximální úhrada pro zdravotnické zařízení se určí po ukončení hodnoceného pololetí jako součet maximálních úhrad pro dané zdravotnické zařízení za všechny odbornosti smluvně dohodnuté tímto zdravotnickým zařízením s příslušnou zdravotní pojišťovnou. 2. Maximální úhrada za odbornost se určí takto: MUo = POPzpo × [(PBPo × CB) × 1,05 + PUZUMo + PUZULPo] kde: MUo maximální úhrada za příslušnou odbornost POPzpo počet unikátních pojištěnců příslušné zdravotní pojišťovny ošetřených v dané odbornosti zdravotnickým zařízením v hodnoceném pololetí PBPo průměrný počet zdravotnickým zařízením vykázaných a zdravotní pojišťovnou uznaných bodů na jednoho unikátního pojištěnce příslušné zdravotní pojišťovny ošetřeného v dané odbornosti daným zdravotnickým zařízením v referenčním období CB cena bodu podle § 6 odstavce 4 PUZUMo průměrná úhrada za zvlášť účtovaný materiál na jednoho unikátního pojištěnce příslušné zdravotní pojišťovny v dané odbornosti v daném zdravotnickém zařízení v referenčním období PUZULPo průměrná úhrada za zvlášť účtované léčivé přípravky na jednoho unikátního pojištěnce příslušné zdravotní pojišťovny v dané odbornosti v daném zdravotnickém zařízení v referenčním období 3. Maximální úhrada podle odstavce 1 a 2 se navýší koeficientem změny příjmů a výdajů zdravotní pojišťovny v souvislosti s migrací pojištěnců. Výpočet a uplatnění koeficientu změny příjmů a výdajů zdravotní pojišťovny je stanoven v příloze č. 7 k této vyhlášce. 4. Údaje o průměrných počtech bodů a průměrných úhradách za zvlášť účtovaný materiál a zvlášť účtované léčivé přípravky na jednoho unikátního pojištěnce podle odborností dosažené zdravotnickým zařízením v referenčním období a počty unikátních pojištěnců ošetřených v daných odbornostech v referenčním období oznámí zdravotní pojišťovny zdravotnickým zařízením nejpozději do 30. 4. 2006. 5. Omezení maximální úhradou podle bodu 1 se nepoužije v případě, že v referenčním období zdravotnické zařízení zdravotní péči v některé odbornosti neposkytovalo. 6. Nad rámec maximální úhrady podle bodu 1 zdravotní pojišťovna uhradí objem zvlášť účtovaných léčivých přípravků poskytnutých zdravotní pojišťovnou zdravotnickému zařízení ve 2. pololetí 2005, přepočtený na unikátního ošetřeného pojištěnce a diagnózu ve 2. pololetí 2005 a vynásobený počtem unikátních ošetřených pojištěnců s příslušnou diagnózou v hodnoceném období. B) Regulační omezení 1. Pokud průměrná úhrada za léčivé přípravky a zdravotnické prostředky předepsané zdravotnickým zařízením na jednoho unikátního pojištěnce v 1. pololetí 2006, včetně léčivých přípravků schválených revizním lékařem, převýší průměrnou úhradu za léčivé přípravky a zdravotnické prostředky předepsané v referenčním období, včetně léčivých přípravků schválených revizním lékařem, v rozpětí 101 % až 105 %, zdravotní pojišťovna v rámci celkové úhrady zdravotnickému zařízení neuhradí částku odpovídající 20 % překročení průměrné úhrady za léčivé přípravky a zdravotnické prostředky předepsané v referenčním období v rozpětí 101 % až 105 %. 2. Pokud průměrná úhrada za léčivé přípravky a zdravotnické prostředky předepsané zdravotnickým zařízením na jednoho unikátního pojištěnce v 1. pololetí 2006, včetně léčivých přípravků schválených revizním lékařem, převýší průměrnou úhradu za léčivé přípravky a zdravotnické prostředky předepsané v referenčním období, včetně léčivých přípravků schválených revizním lékařem, v rozpětí 105 % až 110 %, zdravotní pojišťovna v rámci celkové úhrady zdravotnickému zařízení neuhradí částku odpovídající 40 % překročení úhrady za léčivé přípravky a zdravotnické prostředky předepsané v referenčním období v rozpětí 105 % až 110 %. 3. Pokud průměrná úhrada za léčivé přípravky a zdravotnické prostředky předepsané zdravotnickým zařízením na jednoho unikátního pojištěnce v 1. pololetí 2006, včetně léčivých přípravků schválených revizním lékařem, převýší 110 % průměrné úhrady za léčivé přípravky a zdravotnické prostředky předepsané v referenčním období, včetně léčivých přípravků schválených revizním lékařem, zdravotní pojišťovna v rámci celkové úhrady zdravotnickému zařízení neuhradí částku odpovídající překročení úhrady za léčivé přípravky a zdravotnické prostředky předepsané v referenčním období nad 110 %. 4. Celkový objem úhrady za léčivé přípravky a zdravotnické prostředky předepsané v referenčním období se navýší o částku odpovídající předepsaným a zdravotní pojišťovnou zdravotnickému zařízení navíc poskytnutým léčivým přípravkům ve 2. pololetí 2005, přepočtenou na unikátního ošetřeného pojištěnce a diagnózu ve 2. pololetí 2005, vynásobenou počtem unikátních ošetřených pojištěnců s příslušnou diagnózou v hodnoceném období. 5. Pokud průměrný počet bodů za vyžádanou péči v odbornostech 222, 801, 802, 804, 805, 807, 812 až 819, 822 a 823 podle seznamu výkonů, na jednoho unikátního pojištěnce v 1. pololetí 2006, převýší 106 % průměrného počtu bodů v referenčním období, zdravotní pojišťovna v rámci celkové úhrady zdravotnickému zařízení neuhradí částku odpovídající překročení. 6. Pokud průměrný počet bodů za vyžádanou péči v odbornosti 809 podle seznamu výkonů, kromě výkonu screeningové mamografie, podle seznamu výkonů, na jednoho unikátního pojištěnce v 1. pololetí 2006, převýší 110 % průměrného počtu bodů v referenčním období, zdravotní pojišťovna v rámci celkové úhrady zdravotnickému zařízení neuhradí částku odpovídající překročení. 7. Regulační omezení uvedená v předchozích bodech se nepoužijí, pokud zdravotnické zařízení poskytlo v referenčním nebo hodnoceném období zdravotní péči 50 a méně unikátním pojištěncům příslušné zdravotní pojišťovny. 8. Pokud zdravotnické zařízení prokáže, že vzhledem ke zdravotnímu stavu pojištěnce nemohlo použít jiný způsob léčby nebo předepsat jiný zdravotnický prostředek nad 15 000 Kč schválený revizním lékařem, zdravotní pojišťovna příslušnou regulaci neuplatní, pokud srovnatelné léčivé přípravky nebo zdravotnické prostředky nebyly ve srovnatelném rozsahu zdravotnickým zařízením předepsány v referenčním období. Příloha č. 6 k vyhlášce č. 550/2005 Sb. A) Postup stanovení paušální sazby pro odbornosti 222, 801, 802, 804, 805, 807, 812 až 819, 822 a 823 podle seznamu výkonů Čtvrtletní paušální sazba se stanoví podle vzorce: PS = (CÚref × Kpv) + ÚZÚLMref kde: PS paušální sazba pro příslušné čtvrtletí CÚref celková úhrada zdravotnickému zařízení za zdravotní péči poskytnutou, vykázanou a zdravotní pojišťovnou uznanou v referenčním období, kterým je odpovídající kalendářní čtvrtletí minulého roku, po vypořádání smluvně dohodnutých regulací po odečtení veškerých zvlášť účtovaných léčivých přípravků, včetně zvlášť účtovaných léčivých přípravků schválených revizním lékařem, a zvlášť účtovaného materiálu, poskytnutých v referenčním období, vykázaných a uznaných zdravotní pojišťovnou ÚZÚLMref objem úhrady veškerých zvlášť účtovaných léčivých přípravků, včetně zvlášť účtovaných léčivých přípravků schválených revizním lékařem, a zvlášť účtovaného materiálu, poskytnutých v referenčním období, vykázaných a uznaných zdravotní pojišťovnou Kpv koeficient změny příjmů a výdajů zdravotní pojišťovny v souvislosti s migrací pojištěnců. Výpočet a uplatnění koeficientu je stanoven v příloze č. 7 k této vyhlášce. B) Postup stanovení paušální sazby pro odbornost 809 podle seznamu výkonů Čtvrtletní paušální sazba se stanoví podle vzorce: PS = (CÚref × 1,03 x Kpv) + ÚZÚLMref kde: PS paušální sazba pro příslušné čtvrtletí CÚref celková úhrada zdravotnickému zařízení za zdravotní péči poskytnutou, vykázanou a zdravotní pojišťovnou uznanou v referenčním období, kterým je odpovídající kalendářní čtvrtletí minulého roku, po vypořádání smluvně dohodnutých regulací, kromě výkonů screeningové mamografie podle seznamu výkonů, po odečtení veškerých zvlášť účtovaných léčivých přípravků, včetně zvlášť účtovaných léčivých přípravků schválených revizním lékařem, a zvlášť účtovaného materiálu, poskytnutých v referenčním období, vykázaných a uznaných zdravotní pojišťovnou ÚZÚLMref objem úhrady veškerých zvlášť účtovaných léčivých přípravků, včetně zvlášť účtovaných léčivých přípravků schválených revizním lékařem, a zvlášť účtovaného materiálu, poskytnutých v referenčním období, vykázaných a uznaných zdravotní pojišťovnou Kpv koeficient změny příjmů a výdajů zdravotní pojišťovny v souvislosti s migrací pojištěnců. Výpočet a uplatnění koeficientu je stanoven v příloze č. 7 k této vyhlášce. C) Regulační omezení 1. Po vyhodnocení celkového objemu poskytnuté péče v hodnoceném čtvrtletí bude jednotlivými zdravotními pojišťovnami provedena úprava paušální sazby podle následujících pravidel: a) pokud zdravotnické zařízení vykáže a je mu zdravotní pojišťovnou uznán v hodnoceném čtvrtletí počet bodů odpovídající rozpětí 98 % až 105 % referenčního počtu bodů, výše paušální sazby se nemění. Do referenčního počtu bodů se nezapočítávají výkony screeningové mamografie podle seznamu výkonů. b) pokud zdravotnické zařízení vykáže a je mu zdravotní pojišťovnou uznán v hodnoceném čtvrtletí počet bodů nižší než 98 % referenčního počtu bodů, upraví se výše paušální sazby vynásobením koeficientem změny výkonnosti. Tento koeficient je dán podílem vykázaného a uznaného počtu bodů v hodnoceném čtvrtletí a referenčního počtu bodů. Pokud zdravotnické zařízení vykáže a je mu zdravotní pojišťovnou uznán v hodnoceném čtvrtletí počet bodů vyšší než je 105 % referenčního počtu bodů, výše paušální sazby se nemění. Do referenčního počtu bodů se nezapočítávají výkony screeningové mamografie podle seznamu výkonů. 2. Referenčním počtem bodů se pro tyto účely rozumí počet vykázaných, uznaných a proplacených bodů v referenčním období. 3. Zdravotní pojišťovny oznámí zdravotnickým zařízením výši porovnávacího objemu úhrady a referenčního počtu bodů do 30. 4. 2006. Příloha č. 7 k vyhlášce č. 550/2005 Sb. Koeficient změny příjmů a výdajů zdravotní pojišťovny v souvislosti s migrací pojištěnců se vypočte následujícím způsobem: Kpv = (P/VD) – 0,05 kde: P součet údajů uvedených v řádcích B.II.1 a B.II.2 výkazu Základní fond zdravotního pojištění podle vyhlášky č. 274/2005 Sb., o způsobu podávání informací o hospodaření zdravotních pojišťoven a jejich rozsahu, k 30.6.2006, po odečtení návratné finanční výpomoci ze státního rozpočtu podle § 12 odst. 2 zákona č. 592/1992 Sb., o pojistném na všeobecné zdravotní pojištění, ve znění pozdějších předpisů VD údaj uvedený v řádku A.III.1 výkazu Základní fond zdravotního pojištění podle vyhlášky č. 274/2005 Sb., o způsobu podávání informací o hospodaření zdravotních pojišťoven a jejich rozsahu, k 30.6.2006 Koeficient Kpv bude uplatněn pouze pokud pro příslušnou zdravotní pojišťovnu bude v hodnoceném období platit, že poměr P/VD je větší než 1,05. 1) Vyhláška č. 134/1998 Sb., kterou se vydává seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami, ve znění vyhlášky č. 493/2005 Sb. 2) Čl. II zákona č. 459/2000 Sb., kterým se mění zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů. Příloha č. 1 bod B 1 nařízení vlády č. 487/2000 Sb., kterým se stanoví hodnoty bodu a výše úhrad zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění pro 1. pololetí 2001. 3) § 17 odst. 11 písm. a) zákona č. 48/1997 Sb. 4) § 40 odst. 2 zákona č. 48/1997 Sb.