RIS Dokument GerichtBundesverwaltungsgericht Entscheidungsdatum26.03.2021 GeschäftszahlW147 2231019-1 SpruchW147 2231019-1/13E, W147 2231019-1/13E W147 2231020-1/13E W147 2231021-1/13E IM NAMEN DER RE

Art. 133Abs.

4 Bundes-Verfassungsgesetz (B-VG), BGBl. Nr. 1/1930 in der Fassung BGBl. I Nr. 22/2018, nicht zulässig.

Artikel 133, Absatz 4, Bundes-Verfassungsgesetz (B-VG), Bundesgesetzblatt Nr.

1 aus 1930, in der Fassung Bundesgesetzblatt Teil eins, Nr. 22 aus 2018,, nicht zulässig. II. Das Bundesverwaltungsgericht hat durch den Richter Mag. Stephan KANHÄUSER als Vorsitzenden und die fachkundigen Laienrichterinnen Dr.in Anna BUCSICS, Mag.a Sylvia HOFINGER und Mag.a Dr.in Sabine VOGLER sowie den fachkundigen Laienrichter ao. Univ.-Prof. Dr. Peter PLACHETA über die Beschwerden der XXXX , vertreten durch Dr.in Monika Gillhofer, Dr.in Marie-Luise Plank, Rechtsanwälte in 1010 Wien, gegen die Bescheide des Dachverbandes der Sozialversicherungsträger vom

1. März 2020, Zl. VPM- 68.1/20/Sk:Hi:Btm/Pba Abschnitt IV/4753-2019, betreffend die Anträge auf Aufnahme der Arzneispezialitäten römisch zwei. Das Bundesverwaltungsgericht hat durch den Richter Mag. Stephan KANHÄUSER als Vorsitzenden und die fachkundigen Laienrichterinnen Dr.in Anna BUCSICS, Mag.a Sylvia HOFINGER und Mag.a Dr.in Sabine VOGLER sowie den fachkundigen Laienrichter ao. Univ.-Prof. Dr. Peter PLACHETA über die Beschwerden der römisch 40 , vertreten durch Dr.in Monika Gillhofer, Dr.in Marie-Luise Plank, Rechtsanwälte in 1010 Wien, gegen die Bescheide des Dachverbandes der Sozialversicherungsträger vom
2. März 2020, Zl. VPM- 68.1/20/Sk:Hi:Btm/Pba Abschnitt IV/4753-2019, betreffend die Anträge auf Aufnahme der Arzneispezialitäten 1) XXXX mit der bestimmten Verwendung:„(Drittlinientherapie, Gelber Bereich, RE1):1) römisch 40 mit der bestimmten Verwendung:, „(Drittlinientherapie, Gelber Bereich, RE1): Bei PatientInnen mit Diabetes Typ IIBei PatientInnen mit Diabetes Typ römisch zwei  Die Behandlung mit Semaglutid hat nur als Drittlinien-Therapie nach Ausschöpfung der Therapiemöglichkeiten mit kostengünstigeren, oralen Erst- und Zweitlinien-Therapien aus dem EKO im Grünen und Gelben Bereich (ATC-Codes A10BA02, A10BB, A10BX02, A10BD, A10BG, A10BH, A10BK) zu erfolgen.  Die Therapie darf nur ab einem HbA1c-Wert von 8,0 % begonnen werden.  Die Behandlung darf nur ab einem Body Mass Index von 30 kg/m2 begonnen werden.  Erstverordnung nur durch Fachärztinnen für Innere Medizin mit Erfahrung auf dem Gebiet der Diabetes-Behandlung oder durch spezialisierte Zentren.  Angabe von Ausgangsgewicht, -BMI und -HbA1c bei Therapiebeginn. Die Therapie wird nach 6 Monaten evaluiert, dabei muss eine Reduktion des HbA1c um 1 % und eine Gewichtsreduktion um mindestens 3 kg gegenüber dem Ausgangswert bei Therapiebeginn erreicht werden.  Semaglutid darf nur in Kombination mit Metformin, einem Sulfonylharnstoff, einem Thiazolidindion und/oder Insulin eingesetzt werden.  Semaglutid darf nicht mit DPP-IV-Hemmern, SGLT-2-Hemmern oder Gliniden kombiniert werden.  Semaglutid darf nicht als Monotherapie eingesetzt werden.  Kein Einsatz bei schwerer Nierenfunktionsstörung (Kreatinin-Clearance unter 30 ml/min oder eGFR unter 30 ml/min/1,73 m2) oder terminaler Niereninsuffizienz.  Semaglutid eignet sich für eine chef(kontroll)ärztliche Langzeitbewilligung für 6 Monate (L6).“, 2) XXXX mit der bestimmten Verwendung:„(Drittlinientherapie, Gelber Bereich, RE1):2) römisch 40 mit der bestimmten Verwendung:, „(Drittlinientherapie, Gelber Bereich, RE1): Bei PatientInnen mit Diabetes Typ IIBei PatientInnen mit Diabetes Typ römisch zwei  Die Behandlung mit Semaglutid hat nur als Drittlinien-Therapie nach Ausschöpfung der Therapiemöglichkeiten mit kostengünstigeren, oralen Erst- und Zweitlinien-Therapien aus dem EKO im Grünen und Gelben Bereich (ATC-Codes A10BA02, A10BB, A10BX02, A10BD, A10BG, A10BH, A10BK) zu erfolgen.  Die Therapie darf nur ab einem HbA1c-Wert von 8,0 % begonnen werden.  Die Behandlung darf nur ab einem Body Mass Index von 30 kg/m2 begonnen werden.  Erstverordnung nur durch Fachärztinnen für Innere Medizin mit Erfahrung auf dem Gebiet der Diabetes-Behandlung oder durch spezialisierte Zentren.  Angabe von Ausgangsgewicht, -BMI und -HbA1c bei Therapiebeginn. Die Therapie wird nach 6 Monaten evaluiert, dabei muss eine Reduktion des HbA1c um 1 % und eine Gewichtsreduktion um mindestens 3 kg gegenüber dem Ausgangswert bei Therapiebeginn erreicht werden.  Semaglutid darf nur in Kombination mit Metformin, einem Sulfonylharnstoff, einem Thiazolidindion und/oder Insulin eingesetzt werden.  Semaglutid darf nicht mit DPP-IV-Hemmern, SGLT-2-Hemmern oder Gliniden kombiniert werden.  Semaglutid darf nicht als Monotherapie eingesetzt werden.  Kein Einsatz bei schwerer Nierenfunktionsstörung (Kreatinin-Clearance unter 30 ml/min oder eGFR unter 30 ml/min/1,73 m2) oder terminaler Niereninsuffizienz.  Semaglutid eignet sich für eine chef(kontroll)ärztliche Langzeitbewilligung für 6 Monate (L6).“ und 3) XXXX mit der bestimmten Verwendung:„(Drittlinientherapie, Gelber Bereich, RE1):3) römisch 40 mit der bestimmten Verwendung:, „(Drittlinientherapie, Gelber Bereich, RE1): Bei PatientInnen mit Diabetes Typ IIBei PatientInnen mit Diabetes Typ römisch zwei  Die Behandlung mit Semaglutid hat nur als Drittlinien-Therapie nach Ausschöpfung der Therapiemöglichkeiten mit kostengünstigeren, oralen Erst- und Zweitlinien-Therapien aus dem EKO im Grünen und Gelben Bereich (ATC-Codes A10BA02, A10BB, A10BX02, A10BD, A10BG, A10BH, A10BK) zu erfolgen.  Die Therapie darf nur ab einem HbA1c-Wert von 8,0 % begonnen werden.  Die Behandlung darf nur ab einem Body Mass Index von 30 kg/m2 begonnen werden.  Erstverordnung nur durch FachärztInnen für Innere Medizin mit Erfahrung auf dem Gebiet der Diabetes-Behandlung oder durch spezialisierte Zentren.  Angabe von Ausgangsgewicht, -BMI und -HbA1c bei Therapiebeginn. Die Therapie wird nach 6 Monaten evaluiert, dabei muss eine Reduktion des HbA1c um 1 % und eine Gewichtsreduktion um mindestens 3 kg gegenüber dem Ausgangswert bei Therapiebeginn erreicht werden.  Semaglutid darf nur in Kombination mit Metformin, einem Sulfonylharnstoff, einem Thiazolidindion und/oder Insulin eingesetzt werden.  Semaglutid darf nicht mit DPP-IV-Hemmern, SGLT-2-Hemmern oder Gliniden kombiniert werden.  Semaglutid darf nicht als Monotherapie eingesetzt werden.  Kein Einsatz bei schwerer Nierenfunktionsstörung (Kreatinin-Clearance unter 30 ml/min oder eGFR unter 30 ml/min/1,73 m2) oder terminaler Niereninsuffizienz.“ in den Erstattungskodex gemäß § 11
3. COVID-19-Justiz-Begleitgesetz, BGBl. I Nr. 16/2020, zu Recht erkannt:in den Erstattungskodex gemäß Paragraph 11,
4. COVID-19-Justiz-Begleitgesetz, Bundesgesetzblatt Teil eins, Nr. 16 aus 2020,, zu Recht erkannt: A) I. Die Beschwerden werden gemäß § 28 Abs. 2 Verwaltungsgerichts-verfahrensgesetz - VwGVG, BGBl. I Nr. 33/2013, und § 351c ASVG, BGBl. Nr. 189/1955 in der Fassung BGBl. I Nr. 100/2020, als unbegründet abgewiesen. römisch eins. Die Beschwerden werden gemäß Paragraph 28, Absatz 2, Verwaltungsgerichts-verfahrensgesetz - VwGVG, Bundesgesetzblatt Teil eins, Nr. 33 aus 2013,, und Paragraph 351 c, ASVG, Bundesgesetzblatt Nr. 189 aus 1955, in der Fassung Bundesgesetzblatt Teil eins, Nr. 100 aus 2020,, als unbegründet abgewiesen. II. Gemäß § 351j Abs. 1 ASVG, BGBl. Nr. 189/1955 in der Fassung BGBl. I Nr. 104/2019, hat die Beschwerdeführerin die Kosten des Verfahrens in der Höhe von 7 860 Euro binnen 14 Tagen ab Zustellung dieses Erkenntnisses bei sonstiger Exekution zu tragen. römisch zwei. Gemäß Paragraph 351 j, Absatz eins, ASVG, Bundesgesetzblatt Nr. 189 aus 1955, in der Fassung Bundesgesetzblatt Teil eins, Nr. 104 aus 2019,, hat die Beschwerdeführerin die Kosten des Verfahrens in der Höhe von 7 860 Euro binnen 14 Tagen ab Zustellung dieses Erkenntnisses bei sonstiger Exekution zu tragen. B)

Art. 133Abs.

4 Bundes-Verfassungsgesetz (B-VG), BGBl. Nr. 1/1930 in der Fassung BGBl. I Nr. 22/2018, nicht zulässig.

Artikel 133, Absatz 4, Bundes-Verfassungsgesetz (B-VG), Bundesgesetzblatt Nr.

1 aus 1930, in der Fassung Bundesgesetzblatt Teil eins, Nr. 22 aus 2018,, nicht zulässig. III. Das Bundesverwaltungsgericht hat durch den Richter Mag. Stephan KANHÄUSER als Vorsitzenden und die fachkundigen Laienrichterinnen Dr.in Anna BUCSICS, Mag.a Sylvia HOFINGER und Mag.a Dr.in Sabine VOGLER sowie den fachkundigen Laienrichter ao. Univ.-Prof. Dr. Peter PLACHETA über die Anträge der XXXX , vertreten durch Dr.in Monika Gillhofer, Dr.in Marie-Luise Plank, Rechtsanwälte in 1010 Wien, auf Prüfung von „Vertragsklauseln“ bzw. „Standardpassagen“ und auf Annahme eines Anbots zum Abschluss eines Preismodells im Zuge der Beschwerden gegen die Bescheide des Dachverbandes der Sozialversicherungsträger vom

1. März 2020, Zl. VPM- 68.1/20/Sk:Hi:Btm/Pba Abschnitt IV/4753-2019, gemäß § 11
2. COVID-19-Justiz-Begleitgesetz, BGBl. I Nr. 16/2020, beschlossen:römisch drei. Das Bundesverwaltungsgericht hat durch den Richter Mag. Stephan KANHÄUSER als Vorsitzenden und die fachkundigen Laienrichterinnen Dr.in Anna BUCSICS, Mag.a Sylvia HOFINGER und Mag.a Dr.in Sabine VOGLER sowie den fachkundigen Laienrichter ao. Univ.-Prof. Dr. Peter PLACHETA über die Anträge der römisch 40 , vertreten durch Dr.in Monika Gillhofer, Dr.in Marie-Luise Plank, Rechtsanwälte in 1010 Wien, auf Prüfung von „Vertragsklauseln“ bzw. „Standardpassagen“ und auf Annahme eines Anbots zum Abschluss eines Preismodells im Zuge der Beschwerden gegen die Bescheide des Dachverbandes der Sozialversicherungsträger vom
3. März 2020, Zl. VPM- 68.1/20/Sk:Hi:Btm/Pba Abschnitt IV/4753-2019, gemäß Paragraph 11,
4. COVID-19-Justiz-Begleitgesetz, Bundesgesetzblatt Teil eins, Nr. 16 aus 2020,, beschlossen: A) Die Anträge werden gemäß Art. 130 Abs. 5 Bundes-Verfassungsgesetz – B-VG, BGBl. Nr. 1/1930 in der Fassung BGBl. I Nr. 14/2019, als unzulässig zurückgewiesen.Die Anträge werden gemäß Artikel 130, Absatz 5, Bundes-Verfassungsgesetz – B-VG, Bundesgesetzblatt Nr. 1 aus 1930, in der Fassung Bundesgesetzblatt Teil eins, Nr. 14 aus 2019,, als unzulässig zurückgewiesen. B)

Art. 133Abs.

4 Bundes-Verfassungsgesetz (B-VG), BGBl. Nr. 1/1930 in der Fassung BGBl. I Nr. 22/2018, zulässig.

Artikel 133, Absatz 4, Bundes-Verfassungsgesetz (B-VG), Bundesgesetzblatt Nr.

1 aus 1930, in der Fassung Bundesgesetzblatt Teil eins, Nr. 22 aus 2018,, zulässig. , , , TextEntscheidungsgründe:, Entscheidungsgründe: I. Gemeinsamer Verfahrensgang:römisch eins. Gemeinsamer Verfahrensgang: 1. Mit Eingabe vom 17. Oktober 2019 beantragte die Beschwerdeführerin die Aufnahme der verfahrensgegenständlichen Arzneispezialitäten (mit dem Wirkstoff: Semaglutid) in den Gelben Bereich des Erstattungskodex. Die beantragten Arzneispezialitäten wurden von der Beschwerdeführerin gemäß § 23 Abs. 2 Z 5 VO-EKO („Die beantragte Arzneispezialität hat einen neuen Wirkstoff einer im Erstattungskodex angeführten Wirkstoffgruppe mit einheitlich definiertem Wirkprinzip“) und gemäß § 24 Abs. 2 Z 4 VO-EKO („Die beantragte Arzneispezialität hat einen zusätzlichen therapeutischen Nutzen für die Mehrzahl der Patienten/Patientinnen, welche für die Behandlung mit dem beantragten Mittel in Frage kommen, im Vergleich zu therapeutischen Alternativen“) eingestuft. Die Aufnahme wurde zu einem Listen-FAP von XXXX EUR für alle Wirkstoffstärken mit einem verwendungsabhängigen Refundierungsmodell und zunächst folgenden bestimmten Verwendungen beantragt:1. Mit Eingabe vom 17. Oktober 2019 beantragte die Beschwerdeführerin die Aufnahme der verfahrensgegenständlichen Arzneispezialitäten (mit dem Wirkstoff: Semaglutid) in den Gelben Bereich des Erstattungskodex. Die beantragten Arzneispezialitäten wurden von der Beschwerdeführerin gemäß Paragraph 23, Absatz 2, Ziffer 5, VO-EKO („Die beantragte Arzneispezialität hat einen neuen Wirkstoff einer im Erstattungskodex angeführten Wirkstoffgruppe mit einheitlich definiertem Wirkprinzip“) und gemäß Paragraph 24, Absatz 2, Ziffer 4, VO-EKO („Die beantragte Arzneispezialität hat einen zusätzlichen therapeutischen Nutzen für die Mehrzahl der Patienten/Patientinnen, welche für die Behandlung mit dem beantragten Mittel in Frage kommen, im Vergleich zu therapeutischen Alternativen“) eingestuft. Die Aufnahme wurde zu einem Listen-FAP von römisch 40 EUR für alle Wirkstoffstärken mit einem verwendungsabhängigen Refundierungsmodell und zunächst folgenden bestimmten Verwendungen beantragt: für die Wirkstoffstärken 0,5 mg und 1 mg (Zweitlinientherapie, Gelber Bereich, RE2):  „Die Behandlung hat nur als Second-line-Therapie zu erfolgen.  Die Behandlung darf erst ab einem HbA1c größer 7 begonnen werden.  Kein Einsatz bei terminaler Niereninsuffizienz (Kreatinin-Clearance unter 15 ml/min).  Regelmäßige HbA1c-Bestimmungen sind durchzuführen.  Semaglutid darf nur in Kombination mit Metformin, einem Sulfonylharnstoff, einem Thiazolidindion und/oder Insulinen eingesetzt werden.  Semaglutid darf nicht als Monotherapie eingesetzt werden.  Semaglutid darf nicht mit DPP-IV-Hemmern, SGLT-2-Hemmern oder Gliniden kombiniert werden.  Semaglutid eignet sich für eine chef(kontroll)ärztliche Langzeitbewilligung für 6 Monate (L6).“ für die Wirkstoffstärke 0,25 mg (Zweitlinientherapie, Gelber Bereich, RE2):  „Die Behandlung hat nur als Second-line-Therapie zu erfolgen.  Die Behandlung darf erst ab einem HbA1c größer 7 begonnen werden.  Kein Einsatz bei terminaler Niereninsuffizienz (Kreatinin-Clearance unter 15 ml/min).  Regelmäßige HbA1c-Bestimmungen sind durchzuführen.  Semaglutid darf nur in Kombination mit Metformin, einem Sulfonylharnstoff, einem Thiazolidindion und/oder Insulinen eingesetzt werden.  Semaglutid darf nicht als Monotherapie eingesetzt werden.  Semaglutid darf nicht mit DPP-IV-Hemmern, SGLT-2-Hemmern oder Gliniden kombiniert werden.“ Mit Eingabe vom 14. Februar 2020 wurden die Anträge in Bezug auf die bestimmten Verwendungen modifiziert. Folgende bestimmten Verwendungen wurden dabei alternativ beantragt: für die Wirkstoffstärken 0,5 mg und 1 mg (Drittlinientherapie, Gelber Bereich, RE1): „Bei PatientInnen mit Diabetes Typ II„Bei PatientInnen mit Diabetes Typ römisch zwei  Die Behandlung mit Semaglutid hat nur als Drittlinien-Therapie nach Ausschöpfung der Therapiemöglichkeiten mit kostengünstigeren, oralen Erst- und Zweitlinien-Therapien aus dem EKO im Grünen und Gelben Bereich (ATC-Codes A10BA02, A10BB, A10BX02, A10BD, A10BG, A10BH, A10BK) zu erfolgen.  Die Therapie darf nur ab einem HbA1c-Wert von 8,0 % begonnen werden.  Die Behandlung darf nur ab einem Body Mass Index von 30 kg/m2 begonnen werden.  Erstverordnung nur durch FachärztInnen für Innere Medizin mit Erfahrung auf dem Gebiet der Diabetes-Behandlung oder durch spezialisierte Zentren.  Angabe von Ausgangsgewicht, -BMI und -HbA1c bei Therapiebeginn. Die Therapie wird nach 6 Monaten evaluiert, dabei muss eine Reduktion des HbA1c um 1 % und eine Gewichtsreduktion um mindestens 3 kg gegenüber dem Ausgangswert bei Therapiebeginn erreicht werden.  Semaglutid darf nur in Kombination mit Metformin, einem Sulfonylharnstoff, einem Thiazolidindion und/oder Insulin eingesetzt werden.  Semaglutid darf nicht mit DPP-IV-Hemmern, SGLT-2-Hemmern oder Gliniden kombiniert werden.  Semaglutid darf nicht als Monotherapie eingesetzt werden.  Kein Einsatz bei schwerer Nierenfunktionsstörung (Kreatinin-Clearance unter 30 ml/min oder eGFR unter 30 ml/min/1,73 m2) oder terminaler Niereninsuffizienz.  Semaglutid eignet sich für eine chef(kontroll)ärztliche Langzeitbewilligung für 6 Monate (L6).“ für die Wirkstoffstärke 0,25 mg (Drittlinientherapie, Gelber Bereich, RE1): „Bei PatientInnen mit Diabetes Typ II„Bei PatientInnen mit Diabetes Typ römisch zwei  Die Behandlung mit Semaglutid hat nur als Drittlinien-Therapie nach Ausschöpfung der Therapiemöglichkeiten mit kostengünstigeren, oralen Erst- und Zweitlinien-Therapien aus dem EKO im Grünen und Gelben Bereich (ATC-Codes A10BA02, A10BB, A10BX02, A10BD, A10BG, A10BH, A10BK) zu erfolgen.  Die Therapie darf nur ab einem HbA1c-Wert von 8,0 % begonnen werden.  Die Behandlung darf nur ab einem Body Mass Index von 30 kg/m2 begonnen werden.  Erstverordnung nur durch FachärztInnen für Innere Medizin mit Erfahrung auf dem Gebiet der Diabetes-Behandlung oder durch spezialisierte Zentren.  Angabe von Ausgangsgewicht, -BMI und -HbA1c bei Therapiebeginn. Die Therapie wird nach 6 Monaten evaluiert, dabei muss eine Reduktion des HbA1c um 1 % und eine Gewichtsreduktion um mindestens 3 kg gegenüber dem Ausgangswert bei Therapiebeginn erreicht werden.  Semaglutid darf nur in Kombination mit Metformin, einem Sulfonylharnstoff, einem Thiazolidindion und/oder Insulin eingesetzt werden.  Semaglutid darf nicht mit DPP-IV-Hemmern, SGLT-2-Hemmern oder Gliniden kombiniert werden.  Semaglutid darf nicht als Monotherapie eingesetzt werden.  Kein Einsatz bei schwerer Nierenfunktionsstörung (Kreatinin-Clearance unter 30 ml/min oder eGFR unter 30 ml/min/1,73 m2) oder terminaler Niereninsuffizienz.“ 2. Mit den nunmehr angefochtenen Bescheiden wies der Dachverband der Sozialversicherungsträger die Anträge nach Übermittlung vorläufiger Stellungnahmen und Befassung der Heilmittel-Evaluierungs-Kommission ab. Zwar entsprächen der gemäß § 23 Abs. 2 VO-EKO festgestellte Innovationsgrad der beantragten Arzneispezialitäten den Anträgen, die aufgrund des Vergleichs der beantragten Arzneispezialitäten mit den festgestellten therapeutischen Alternativen gemäß § 24 Abs. 2 VO-EKO festgestellte Fallgruppe entspreche jedoch nicht den Anträgen. Es sei kein (wesentlicher) Zusatznutzen, sondern am ehesten ein gleicher oder ähnlicher Patienten-/ Patientinnennutzen im Vergleich zu den therapeutischen Alternativen des EKO nachgewiesen worden. Zwar entsprächen der gemäß Paragraph 23, Absatz 2, VO-EKO festgestellte Innovationsgrad der beantragten Arzneispezialitäten den Anträgen, die aufgrund des Vergleichs der beantragten Arzneispezialitäten mit den festgestellten therapeutischen Alternativen gemäß Paragraph 24, Absatz 2, VO-EKO festgestellte Fallgruppe entspreche jedoch nicht den Anträgen. Es sei kein (wesentlicher) Zusatznutzen, sondern am ehesten ein gleicher oder ähnlicher Patienten-/ Patientinnennutzen im Vergleich zu den therapeutischen Alternativen des EKO nachgewiesen worden. Die vom antragsstellenden Unternehmen beantragten Verwendungen als Drittlinientherapie könnten aus medizinischer Sicht akzeptiert werden. Die vom antragstellenden Unternehmen beantragten Verwendungen als Zweitlinientherapie hätten grundsätzlich aus medizinischer Sicht akzeptiert werden können. Gemäß den wirtschaftlichen Vorgaben, die sich aus diesen Einstufungen ergeben, sei die Wirtschaftlichkeit weder für die Dritt- noch für die Zweitlinie gegeben. Daher seien die Voraussetzungen für die Anführung im Gelben Bereich des Erstattungskodex nicht gegeben, und die Anträge somit gemäß § 27 VO-EKO abzuweisen und die Arzneispezialitäten aus dem Roten Bereich des Erstattungskodex zu streichen gewesen.Daher seien die Voraussetzungen für die Anführung im Gelben Bereich des Erstattungskodex nicht gegeben, und die Anträge somit gemäß Paragraph 27, VO-EKO abzuweisen und die Arzneispezialitäten aus dem Roten Bereich des Erstattungskodex zu streichen gewesen. 2.1. Im Rahmen der pharmakologischen Evaluation wurde festgestellt, dass die Zuordnung und Bewertung der beantragten Arzneispezialitäten aus pharmakologischer Sicht im Kontext der verfügbaren therapeutischen Alternativen, also die Festlegung des Innovationsgrades der beantragten Arzneispezialität gemäß § 23 Abs. 2 VO-EKO den Angaben in den Anträgen entspreche. Die beantragten Arzneispezialitäten hätten einen neuen Wirkstoff einer im Erstattungskodex angeführten Wirkstoffgruppe mit einheitlich definiertem Wirkprinzip und seien gemäß § 23 Abs. 2 Z 5 VO-EKO einzustufen. 2.1. Im Rahmen der pharmakologischen Evaluation wurde festgestellt, dass die Zuordnung und Bewertung der beantragten Arzneispezialitäten aus pharmakologischer Sicht im Kontext der verfügbaren therapeutischen Alternativen, also die Festlegung des Innovationsgrades der beantragten Arzneispezialität gemäß Paragraph 23, Absatz 2, VO-EKO den Angaben in den Anträgen entspreche. Die beantragten Arzneispezialitäten hätten einen neuen Wirkstoff einer im Erstattungskodex angeführten Wirkstoffgruppe mit einheitlich definiertem Wirkprinzip und seien gemäß Paragraph 23, Absatz 2, Ziffer 5, VO-EKO einzustufen. 2.2. Bei der Festlegung der therapeutischen Alternativen und deren Dosierung als Grundlage für die medizinisch-therapeutische Evaluation gemäß § 23 Abs. 1 Z 2 VO-EKO hielt der Dachverband zunächst fest, dass die Beschwerdeführerin selbst die im Gelben Bereich des Erstattungskodex gelisteten Arzneispezialitäten XXXX , XXXX und XXXX ohne Dosisangaben als therapeutische Alternativen angegeben habe. 2.2. Bei der Festlegung der therapeutischen Alternativen und deren Dosierung als Grundlage für die medizinisch-therapeutische Evaluation gemäß Paragraph 23, Absatz eins, Ziffer 2, VO-EKO hielt der Dachverband zunächst fest, dass die Beschwerdeführerin selbst die im Gelben Bereich des Erstattungskodex gelisteten Arzneispezialitäten römisch 40 , römisch 40 und römisch 40 ohne Dosisangaben als therapeutische Alternativen angegeben habe. Nach Ansicht des Dachverbandes seien darüber hinaus weitere therapeutische Alternativen für die folgende medizinisch-therapeutische Evaluation mit folgenden Dosierungen heranzuziehen: EKO-Bereich: Y (Gelb), R (Rot) Die Hinzuziehung der SGLT-2-Inhibitoren wurde damit begründet, dass auch für diese Daten zu kardiovaskulären Endpunkten vorlägen und ihr Einsatz besonders bei Patienten / Patientinnen mit bestehender kardiovaskulärer Erkrankung sinnvoll erscheine (Davies et al., 2018). Die Beschwerdeführerin habe letztendlich „alternativ“ für die verfahrensgegenständlichen Arzneispezialitäten auch die gleiche Therapielinie, wie die SGLT-2-Inhibitoren im EKO hätten, beantragt. Die Überprüfung der Zweckmäßigkeit der Packungsgrößen habe ergeben, dass die beantragten Packungsgrößen zweckmäßig seien. 2.3. Die Festlegung und Quantifizierung der Gruppen von Patienten / Patientinnen, die für die Behandlung mit den beantragten Arzneispezialitäten in Frage kämen und die Festlegung und Quantifizierung des Nutzens für Patienten / Patientinnen durch die Behandlung mit den beantragten Arzneispezialitäten im Vergleich zu den therapeutischen Alternativen gemäß § 24 Abs. 1 Z 1 und 2 VO-EKO hätte ergeben, dass die im Antrag angegebene Fallgruppe § 24 Abs. 2 Z 4 VO-EKO - die beantragte Arzneispezialität hat einen zusätzlichen therapeutischen Nutzen für die Mehrzahl der Patienten / Patientinnen, welche für die Behandlung mit dem beantragten Mittel in Frage kommen, im Vergleich zu therapeutischen Alternativen - nicht nachvollziehbar sei.2.3. Die Festlegung und Quantifizierung der Gruppen von Patienten / Patientinnen, die für die Behandlung mit den beantragten Arzneispezialitäten in Frage kämen und die Festlegung und Quantifizierung des Nutzens für Patienten / Patientinnen durch die Behandlung mit den beantragten Arzneispezialitäten im Vergleich zu den therapeutischen Alternativen gemäß Paragraph 24, Absatz eins, Ziffer eins und 2 VO-EKO hätte ergeben, dass die im Antrag angegebene Fallgruppe Paragraph 24, Absatz 2, Ziffer 4, VO-EKO - die beantragte Arzneispezialität hat einen zusätzlichen therapeutischen Nutzen für die Mehrzahl der Patienten / Patientinnen, welche für die Behandlung mit dem beantragten Mittel in Frage kommen, im Vergleich zu therapeutischen Alternativen - nicht nachvollziehbar sei. Die Fallgruppe sei wie folgt festzustellen: „Die beantragte Arzneispezialität ist eine weitere Therapieoption mit gleichem oder ähnlichem therapeutischen Nutzen für Patienten / Patientinnen im Vergleich zu den im Rahmen der pharmakologischen Evaluation festgelegten Arzneispezialitäten“ (§ 24 Abs. 2 Z 2 VO-EKO).Die Fallgruppe sei wie folgt festzustellen: „Die beantragte Arzneispezialität ist eine weitere Therapieoption mit gleichem oder ähnlichem therapeutischen Nutzen für Patienten / Patientinnen im Vergleich zu den im Rahmen der pharmakologischen Evaluation festgelegten Arzneispezialitäten“ (Paragraph 24, Absatz 2, Ziffer 2, VO-EKO). Zusammenfassend sei im Rahmen der medizinisch-therapeutischen Evaluation festzuhalten, dass im Hinblick auf kardiovaskuläre Endpunkte, welche für die Patienten-/ Patientinnenpopulation von großer Relevanz seien, im Vergleich zu den therapeutischen Alternativen (GLP-1-Analoga und SGLT-2-Inhibitoren mit kardiovaskulärem Nutzen) am ehesten von einem ähnlichen Nutzen von Semaglutid auszugehen sei. Im Rahmen der SUSTAIN-6-Studie seien kardiovaskuläre Vorteile von Semaglutid versus Placebo gezeigt worden. Jedoch hätten auch für Liraglutid und Dulaglutid bereits kardiovaskuläre Vorteile belegt werden können (LEADER-Studie, REWIND-Studie). Die Mortalität jeglicher Ursache sei unter Semaglutid (SUSTAIN-6-Studie) nicht gesenkt worden, während sie unter Liraglutid (LEADER-Studie) und unter Empagliflozin (EMPA-REG-Outcome Trial) statistisch signifikant gesenkt worden wären. In direkten Vergleichsstudien von Semaglutid mit den GLP-1-Analoga Exenatid (SUSTAIN-3-Studie) und Dulaglutid (SUSTAIN-7-Studie) habe eine überlegene Wirksamkeit hinsichtlich HbA1c-Reduktion und Gewichtsreduktion gezeigt werden können. Allerdings würden gastrointestinale Nebenwirkungen, welche häufiger zu Studienabbrüchen führen (bis 9 % EPAR), häufiger unter Semaglutid auftreten. In der direkten Vergleichsstudie mit Liraglutid (SUSTAIN-10-Studie) sei eine unzureichende Dosierung von Liraglutid (1,2

1. mg)verwendet worden. Der Vergleich mit der höheren Semaglutid-Dosierung sei daher hier nicht aussagekräftig. Prinzipiell würden auch SGLT-2 Inhibitoren mit kardiovaskulärem Nutzen (wie Empagliflozin) eine therapeutische Alternative darstellen und würden bei Patienten / Patientinnen mit bestehender kardiovaskulärer Erkrankung in der Zweitlinie, wie auch von der Beschwerdeführerin letztendlich zusätzlich beantragt, empfohlen (Davies et al., 2018). Eine Beurteilung der verfahrensgegenständlichen Arzneispezialitäten anhand der für die Patienten-/Patientinnenpopulation wichtigsten Parameter (kardiovaskuläre Endpunkte und Mortalität jeglicher Ursache) im Vergleich zu den therapeutischen Alternativen ergebe daher einen vergleichbaren Nutzen im Sinne des § 24 Abs. 2 Z 2 VO-EKO.Eine Beurteilung der verfahrensgegenständlichen Arzneispezialitäten anhand der für die Patienten-/Patientinnenpopulation wichtigsten Parameter (kardiovaskuläre Endpunkte und Mortalität jeglicher Ursache) im Vergleich zu den therapeutischen Alternativen ergebe daher einen vergleichbaren Nutzen im Sinne des Paragraph 24, Absatz 2, Ziffer 2, VO-EKO. 2.3.1. Folgende Schlüsselstudien seien eingereicht worden: SUSTAIN-6-Studie: multizentrische, randomisierte, doppelblinde, plazebokontrollierte Studie mit dem zusammengesetzten primären Endpunkt aus kardiovaskulärem Tod, nicht-tödlichem Schlaganfall und nicht-tödlichem Myokardinfarkt. SUSTAIN-7-Studie: multizentrische, randomisierte, aktiv-kontrollierte, open-label Studie. Es seien Wirksamkeit und Sicherheit von Semaglutid versus Dulaglutid in unterschiedlichen Dosierungen untersucht worden, primärer Endpunkt sei die HbA1c-Veränderung gewesen. SUSTAIN-10-Studie: multizentrische, randomisierte, aktiv-kontrollierte, open-label Studie. Die Wirksamkeit und Sicherheit von Semaglutid versus Liraglutid sei untersucht worden, primärer Endpunkt sei die HbA1c-Veränderung nach 30 Wochen gewesen. Im Anschluss wurden seitens des Dachverbandes die SUSTAIN-6-, SUSTAIN-7- und LEADER-Studien und das EMPA-REG-Outcome Trial genauer dargestellt. Bei der LEADER-Studie sei die Wirkung von Liraglutid (GLP-1-Analogon), bei der SUSTAIN-6-Studie von Semaglutid (GLP-1-Analogon) und beim EMPA-REG-Outcome Trial von Empagliflozin (SGLT-2 Inhibitor) im Hinblick auf den zusammengesetzten primären Endpunkt bestehend aus kardiovaskulärem Tod, nicht-fatalem Myokardinfarkt oder nicht-fatalem Schlaganfall untersucht worden. 2.3.2. Wirksamkeit Bei der eingereichten SUSTAIN-10-Studie (NCT03191396) handle es sich um eine multizentrische, randomisierte, aktiv-kontrollierte, open-label Studie. Sie sei an erwachsenen DM-Patienten / Patientinnen ohne adäquate glykämische Kontrolle und mit stabiler Dosierung für die letzten 90 Tage von 1 - 3 oralen Antidiabetika (Sulfonylharnstoffe, SGLT-2 Inhibitoren, Metformin oder Kombinationen von den genannten) durchgeführt worden. 577 Patienten / Patientinnen seien 1:1 auf 1,0 mg Semaglutid 1 x wöchentlich versus 1,2 mg Liraglutid 1 x täglich randomisiert worden. Hinsichtlich HbA1c-Veränderung nach 30 Wochen sei eine Überlegenheit gezeigt worden (HbA1c -1,7 % vs. -1,0 % unter Semaglutid vs Liraglutid, ETD (estimated treatment difference) -0,69, 95 % CI -0,82 - -0,56, p < 0,0001 für Überlegenheit). Eine Gewichtsreduktion von 5,8 kg vs. 1,9 kg mit Semaglutid vs. Liraglutid sei verzeichnet worden (ETD -3,83, 95 % CI -4,57 - -3,09, p < 0,0001). Die unerwünschten Ereignisse im Rahmen der Studie hätten im Wesentlichen denjenigen anderer Studien zu Semaglutid und Liraglutid entsprochen. Vorwiegend sei es zu gastrointestinalen Nebenwirkungen gekommen (v.a. Übelkeit, Erbrechen, Diarrhö), welche unter Semaglutid häufiger aufgetreten seien (43,9 % unter Semaglutid vs. 38,3 % unter Liraglutid). Diese seien meist mild oder moderat gewesen. Unter Semaglutid sei es häufiger zu Studienabbrüchen aufgrund von unerwünschten Ereignissen gekommen (11,4 % vs. 6,6 %), größtenteils bedingt durch gastrointestinale Nebenwirkungen (7,6 % unter Semaglutid vs. 3,8 % unter Liraglutid). Zu kritisieren sei, dass im Rahmen dieser Studie die höhere Semaglutid-Dosierung (1
2. mg)und eine niedrige Dosierung von Liraglutid (1,2
3. mg)gewählt worden sei. In der LEADER-Studie sei eine mittlere Dosierung von 1,78 mg Liraglutid täglich verabreicht worden. Laut Fachinformation von XXXX (Wirkstoff Liraglutid) sei eine Dosierung von 1,2 mg bis 1,8 mg Liraglutid täglich vorgesehen.Bei der eingereichten SUSTAIN-10-Studie (NCT03191396) handle es sich um eine multizentrische, randomisierte, aktiv-kontrollierte, open-label Studie. Sie sei an erwachsenen DM-Patienten / Patientinnen ohne adäquate glykämische Kontrolle und mit stabiler Dosierung für die letzten 90 Tage von 1 - 3 oralen Antidiabetika (Sulfonylharnstoffe, SGLT-2 Inhibitoren, Metformin oder Kombinationen von den genannten) durchgeführt worden. 577 Patienten / Patientinnen seien 1:1 auf 1,0 mg Semaglutid 1 x wöchentlich versus 1,2 mg Liraglutid 1 x täglich randomisiert worden. Hinsichtlich HbA1c-Veränderung nach 30 Wochen sei eine Überlegenheit gezeigt worden (HbA1c -1,7 % vs. -1,0 % unter Semaglutid vs Liraglutid, ETD (estimated treatment difference) -0,69, 95 % CI -0,82 - -0,56, p < 0,0001 für Überlegenheit). Eine Gewichtsreduktion von 5,8 kg vs. 1,9 kg mit Semaglutid vs. Liraglutid sei verzeichnet worden (ETD -3,83, 95 % CI -4,57 - -3,09, p < 0,0001). Die unerwünschten Ereignisse im Rahmen der Studie hätten im Wesentlichen denjenigen anderer Studien zu Semaglutid und Liraglutid entsprochen. Vorwiegend sei es zu gastrointestinalen Nebenwirkungen gekommen (v.a. Übelkeit, Erbrechen, Diarrhö), welche unter Semaglutid häufiger aufgetreten seien (43,9 % unter Semaglutid vs. 38,3 % unter Liraglutid). Diese seien meist mild oder moderat gewesen. Unter Semaglutid sei es häufiger zu Studienabbrüchen aufgrund von unerwünschten Ereignissen gekommen (11,4 % vs. 6,6 %), größtenteils bedingt durch gastrointestinale Nebenwirkungen (7,6 % unter Semaglutid vs. 3,8 % unter Liraglutid). Zu kritisieren sei, dass im Rahmen dieser Studie die höhere Semaglutid-Dosierung (1
4. mg)und eine niedrige Dosierung von Liraglutid (1,2
5. mg)gewählt worden sei. In der LEADER-Studie sei eine mittlere Dosierung von 1,78 mg Liraglutid täglich verabreicht worden. Laut Fachinformation von römisch 40 (Wirkstoff Liraglutid) sei eine Dosierung von 1,2 mg bis 1,8 mg Liraglutid täglich vorgesehen. 2.3.3. Sicherheit Das Nebenwirkungsprofil der SUSTAIN-6-Studie habe im Wesentlichen demjenigen anderer GLP-1-Analoga entsprochen, ausgenommen einer erhöhten Rate an Retinopathiekomplikationen (Glaskörperblutung, Erblindung, Indikation zur intravitrealen Injektion oder Photokoagulation) (Marso et al., 2016). Im Rahmen der SUSTAIN-6-Studie hätten 50 Patienten / Patientinnen unter Semaglutid (3 %) und 29 Patienten / Patientinnen in der Placebogruppe (1,8 %) derartige Komplikationen entwickelt. Dabei hätten 84 % der betroffenen Patienten / Patientinnen unter Semaglutid bei Baseline eine Retinopathie aufgewiesen, versus 82,8 % der Patienten / Patientinnen im Placebo-Arm. Gastrointestinale Nebenwirkungen (Übelkeit, Erbrechen, Diarrhö) seien bei 50,7 % der Patienten / Patientinnen unter Semaglutid 0,5 mg, 52,3 % unter Semaglutid 1 mg und bei 35,4 % der Patienten / Patientinnen unter Placebo aufgetreten (Marso et al., 2016). Im Vergleich zu anderen GLP-1-Analoga seien gastrointestinale Nebenwirkungen in folgender Häufigkeit aufgetreten: ● SUSTAIN-7-Studie: 43 % der Patienten / Patientinnen unter Semaglutid 0,5 mg, 44 % unter Semaglutid 1 mg, 33 % unter Dulaglutid 0,75 mg, 48 % unter Dulaglutid 1,5 mg ● SUSTAIN-3-Studie: 41,8 % unter Semaglutid 1 mg versus 33,3 % unter Exenatid 2 mg / Woche ● SUSTAIN-10-Studie: 43,9 % unter Semaglutid 1 mg versus 38,3 % unter Liraglutid 1,2 mg. Das Sicherheitsprofil von Empagliflozin entspreche im Wesentlichen demjenigen anderer SGLT-2 Inhibitoren, gehäuft seien Genitalmykosen aufgetreten. Amputationen seien unter Empagliflozin in einer ähnlichen Häufigkeit wie unter Placebo aufgetreten. 2.3.4. Indirekter Vergleich mit anderen GLP-1-Analoga und Empagliflozin (kardiovaskuläre Endpunkte) Die Risikoreduktion im zusammengesetzten primären Endpunkt der SUSTAIN-6-Studie sei vorwiegend durch eine statistisch signifikante Reduktion der Rate der nicht-tödlichen Schlaganfälle zustande gekommen. Die Reduktion der Rate an nicht-tödlichen Myokardinfarkten sei nicht statistisch signifikant gewesen, und es sei zu keinem Unterschied hinsichtlich des Auftretens von kardiovaskulärem Tod gekommen. Patienten / Patientinnen ohne bestehende kardiovaskuläre Erkrankung bei Baseline hätten kein statistisch signifikantes Ergebnis hinsichtlich des primären Endpunkts aufgewiesen (HR 1,00, 95 % CI 0,41 - 2,46; p = 0,49) (Marso et al., 2016). Bei 3,8 % der Patienten / Patientinnen in der Semaglutid-Gruppe und 6,1 % in der Placebogruppe sei es zu einem Neuauftreten oder zu einer Verschlechterung einer bestehenden Nephropathie (Persistenz einer Makroalbuminurie, Verdoppelung der Kreatininkonzentration im Serum, Kreatinin-Clearance < 45 ml/min) im Rahmen der SUSTAIN-6-Studie gekommen (HR 0,64; 95 % CI 0,46 - 0,88). Dabei sei lediglich die persistierende Makroalbuminurie statistisch signifikant mit 2,7 % unter Semaglutid vs. 4,9 % unter Placebo ausgefallen (HR 0,54, 95 % CI 0,37 - 0,77, p = 0,001). Im Rahmen der LEADER-Studie (Liraglutid), im Rahmen des EMPA-REG-Outcome Trials (Empagliflozin) und im Rahmen der REWIND-Studie (Dulaglutid) habe im zusammengesetzten primären Endpunkt (kardiovaskulärer Tod, nichttödlicher Schlaganfall und nicht-tödlicher Myokardinfarkt) ebenso ein statistisch signifikantes Ergebnis gezeigt werden können. Die Studienpopulationen der LEADER-Studie und der SUSTAIN-6-Studie seien bei wesentlichen Einschlusskriterien vergleichbar gewesen. Die Studiendauer habe sich allerdings deutlich unterschieden (SUSTAIN-6: 2,1 Jahre, LEADER: 3,8 Jahre) und die Studienpopulationen der LEADER-Studie sei deutlich größer gewesen (9340 versus 3297 randomisierte Patienten / Patientinnen). Die Wirksamkeit vom GLP-1-RA Dulaglutid 1,5 mg versus Placebo sei im Rahmen der REWIND-Studie (NCT01394952) überprüft worden. Der zusammengesetzte primäre Endpunkt habe ebenfalls aus kardiovaskulärem Tod, nicht-fatalem Myokardinfarkt und nicht-fatalem Schlaganfall bestanden. Lediglich 31 % der Patienten / Patientinnen hätten bei Baseline eine bestehende kardiovaskuläre Erkrankung aufgewiesen. 9.901 Patienten / Patientinnen mit durchschnittlichem HbA1c von 7,3 % seien eingeschlossen worden. Die mediane Follow-up Periode habe 5,4 Jahre betragen, und es sei zu einer relativen Risikoreduktion von 12 % im zusammengesetzten primären Endpunkt gekommen (12 % unter Dulaglutid vs. 13,4 % unter Placebo, HR 0,88; 95 % CI 0,79 - 0.99, p = 0,026). 2.3.5. Retinopathiekomplikationen unter Semaglutid Aufgrund der erhöhten Rate an Retinopathiekomplikationen in der SUSTAIN-6-Studie (3 % mit Semaglutid vs. 1,8 % mit Placebo) sei eine Post-Authorization-Safety-Study (PASS) designt worden (NCT03811561). Innerhalb von 5 Jahren sollen dabei bei 1.500 Patienten / Patientinnen die Effekte von Semaglutid auf die Progression der diabetischen Retinopathie untersucht werden. Ergebnisse würden für 2025 erwartet. 2.3.6 Mortalität jeglicher Ursache Die Mortalität jeglicher Ursache wurde in der SUSTAIN-6-Studie nicht statistisch signifikant gesenkt (HR 1.05, 95 % CI 0.74 - 1.50, p = 0.79). In der LEADER-Studie hingegen wurde eine statistisch signifikante Reduktion der Mortalität jeglicher Ursache verzeichnet (HR 0.85, 95 % CI 0.74-0.97, p = 0,02). Auch im EMPA-REG-Outcome Trial wurde die Mortalität jeglicher Ursache unter Empaglifozin statistisch signifikant gesenkt (HR 0,68, 95 % CI 0,57 - 0,82, p < 0,001). 2.3.7. Direkte Vergleichsstudien mit anderen GLP-1-RA (HbA1c) Direkte Vergleichsstudien zu anderen GLP-1-Analoga seien durchgeführt worden. Die Wirksamkeit und Sicherheit von Semaglutid versus Dulaglutid sei im Rahmen der SUSTAIN-7-Studie untersucht worden. HbA1c sei dabei in den jeweils höheren und niedrigeren Wirkstoffstärken stärker unter Semaglutid als unter Dulaglutid gesenkt worden. Miteinander verglichen seien dabei jeweils nur die höheren und niedrigeren Wirkstoffstärken worden. Patienten / Patientinnen mit vorbestehender proliferativer Retinopathie und therapiebedürftiger Makulopathie seien aus der Studie ausgeschlossen worden. Bei der SUSTAIN-3-Studie (randomisiert, open-label) sei die Wirksamkeit und Sicherheit von Semaglutid 1,0 mg versus Exenatid 2 mg als add-on zu anderen oralen Andidiabetika (OAD) erhoben worden. Der mittlere HbA1c sei um 1,5 % unter Semaglutid versus 0,9 % unter Exenatid gesenkt worden (ETD -0.62 % [95 % CI -0.80, -0.44, p < 0,001 für Nichtunterlegenheit und Überlegenheit). Bei ähnlichem Sicherheitsprofil seien gastrointestinale Nebenwirkungen häufiger unter Semaglutid aufgetreten (41,8 % versus 33,3 %). Im Rahmen der SUSTAIN-10-Studie sei Liraglutid mit Semaglutid verglichen worden, allerdings sei für Liraglutid eine unzureichende Dosierung eingesetzt worden. Die kleinen Unterschiede hinsichtlich der HbA1c-Veränderung seien allerdings im Vergleich zu den obigen harten Endpunkten von geringer klinischer Relevanz. 2.3.8. Die Überprüfung der beantragten Verwendung habe ergeben, dass diese in Bezug auf eine Drittlinientherapie aus medizinischer Sicht akzeptiert werden können. Die beantragten Verwendungen hinsichtlich Zweittherapie hätten grundsätzlich aus medizinischer Sicht akzeptiert werden können, hätten allerdings um die Passage „Bei PatientInnen mit Diabetes Typ II" und um die Angaben zur eGFR ergänzt werden sollen. 2.3.9. Eine Überprüfung und Festlegung der Validität der medizinisch-therapeutischen Angaben gemäß § 24 Abs. 3 VO-EKO bei vorgelegten pharmaökonomischen Studien entfalle aufgrund der medizinischen Fallgruppenzuordnung.2.3.9. Eine Überprüfung und Festlegung der Validität der medizinisch-therapeutischen Angaben gemäß Paragraph 24, Absatz 3, VO-EKO bei vorgelegten pharmaökonomischen Studien entfalle aufgrund der medizinischen Fallgruppenzuordnung. 2.3.10. Zur Stellungnahme der Beschwerdeführerin vom 10. Februar 2020 zu den vorläufigen Feststellungen führte der Dachverband in den Bescheiden Folgendes aus: 2.3.10.1 Die Beschwerdeführerin argumentiere, dass als therapeutische Alternativen im Zuge einer Verwendung als Drittlinien-Therapie Wirkstoffe auf ATC-Ebene 4 heranzuziehen wären und ein Vergleich mit SGLT-2-Inhibitoren im Sinne von § 23 Abs. 1 Z 1 VO-EKO nicht maßgebend sei. Als therapeutische Alternativen nenne die Beschwerdeführerin XXXX (Wirkstoff Liraglutid), XXXX (Wirkstoff Dulaglutid) und XXXX (Wirkstoff Exenatid).2.3.10.1 Die Beschwerdeführerin argumentiere, dass als therapeutische Alternativen im Zuge einer Verwendung als Drittlinien-Therapie Wirkstoffe auf ATC-Ebene 4 heranzuziehen wären und ein Vergleich mit SGLT-2-Inhibitoren im Sinne von Paragraph 23, Absatz eins, Ziffer eins, VO-EKO nicht maßgebend sei. Als therapeutische Alternativen nenne die Beschwerdeführerin römisch 40 (Wirkstoff Liraglutid), römisch 40 (Wirkstoff Dulaglutid) und römisch 40 (Wirkstoff Exenatid). Dem wurde seitens des Dachverbandes im Bescheid entgegnet, dass die therapeutischen Alternativen auf ATC-Ebene 4 in der Evaluation angeführt seien. Darüber hinaus seien SGLT-2-Inhibitoren auf Basis der Ergebnisse von kardiovaskulären Outcome-Studien gelistet worden, da im Hinblick auf kardiovaskuläre Endpunkte, welche für die betroffenen Patienten / Patientinnen von großer Relevanz seien, von einem ähnlichen Nutzen ausgegangen werden könne und ein Vergleich der SGLT-2-Inhibitoren mit GLP-1-RA daher als zweckmäßig erachtet werden könne und nicht unerwähnt bleiben solle. Die Zulässigkeit der Heranziehung von Vergleichsprodukten auch auf Ebene 3 des ATC-Codes sei zuletzt durch das BVwG bestätigt worden. Demnach sei ein Rückgriff auf die 3. Ebene insbesondere dann zulässig, wenn dadurch eine bessere Vergleichbarkeit möglich sei (vgl. BVwG vom 19. Dezember 2019, W127 2216868-1/12E - Entyvio). Auch sei eine Einschränkung im Hinblick auf die Evaluierung von Alternativtherapien, die sich lediglich auf die chemische Zusammensetzung bzw. den Wirkmechanismus beziehe, der gesetzlichen Regelung nicht zu entnehmen (vgl. BVwG vom 19. April 2018, W118 2137445-1). Aufgrund der beantragten Drittlinien-Therapie (entsprechend anderer GLP-1-RA) seien primär XXXX und XXXX , für welche ebenfalls kardiovaskuläre Vorteile gezeigt worden seien, als therapeutische Alternativen für die Evaluation herangezogen worden. Darüber hinaus habe die Beschwerdeführerin mit Schreiben vom 14.2.2020 „alternativ" die Verwendung Zweitlinientherapie beantragt, weshalb die Behauptung jedenfalls nicht nachvollziehbar sei, da in der Zweitlinientherapie SGLT-2-Inhibitoren die relevanten Vergleichsprodukte darstellen würden.Dem wurde seitens des Dachverbandes im Bescheid entgegnet, dass die therapeutischen Alternativen auf ATC-Ebene 4 in der Evaluation angeführt seien. Darüber hinaus seien SGLT-2-Inhibitoren auf Basis der Ergebnisse von kardiovaskulären Outcome-Studien gelistet worden, da im Hinblick auf kardiovaskuläre Endpunkte, welche für die betroffenen Patienten / Patientinnen von großer Relevanz seien, von einem ähnlichen Nutzen ausgegangen werden könne und ein Vergleich der SGLT-2-Inhibitoren mit GLP-1-RA daher als zweckmäßig erachtet werden könne und nicht unerwähnt bleiben solle. Die Zulässigkeit der Heranziehung von Vergleichsprodukten auch auf Ebene 3 des ATC-Codes sei zuletzt durch das BVwG bestätigt worden. Demnach sei ein Rückgriff auf die 3. Ebene insbesondere dann zulässig, wenn dadurch eine bessere Vergleichbarkeit möglich sei vergleiche BVwG vom 19. Dezember 2019, W127 2216868-1/12E - Entyvio). Auch sei eine Einschränkung im Hinblick auf die Evaluierung von Alternativtherapien, die sich lediglich auf die chemische Zusammensetzung bzw. den Wirkmechanismus beziehe, der gesetzlichen Regelung nicht zu entnehmen vergleiche BVwG vom 19. April 2018, W118 2137445-1). Aufgrund der beantragten Drittlinien-Therapie (entsprechend anderer GLP-1-RA) seien primär römisch 40 und römisch 40 , für welche ebenfalls kardiovaskuläre Vorteile gezeigt worden seien, als therapeutische Alternativen für die Evaluation herangezogen worden. Darüber hinaus habe die Beschwerdeführerin mit Schreiben vom 14.2.2020 „alternativ" die Verwendung Zweitlinientherapie beantragt, weshalb die Behauptung jedenfalls nicht nachvollziehbar sei, da in der Zweitlinientherapie SGLT-2-Inhibitoren die relevanten Vergleichsprodukte darstellen würden. 2.3.10.2. Die festgestellte Fallgruppe gemäß § 24 Abs. 2 Z 2 VO-EKO sei für die Beschwerdeführerin aus folgenden Gründen nicht nachvollziehbar:2.3.10.2. Die festgestellte Fallgruppe gemäß Paragraph 24, Absatz 2, Ziffer 2, VO-EKO sei für die Beschwerdeführerin aus folgenden Gründen nicht nachvollziehbar:
6. a)Die gewichtsreduzierenden Effekte der verfahrensgegenständlichen Arzneispezialitäten seien nicht berücksichtigt worden. Das Unternehmen argumentiere, dass für XXXX im Verfahren Abschnitt IV/2772-2013 ein Zusatznutzen aufgrund der gewichtsreduzierenden Effekte vom Dachverband anerkannt worden sei. In den aktiv-kontrollierten Studien mit XXXX (SUSTAIN-3-Studie), XXXX (SUSTAIN-7-Studie) und XXXX (SUSTAIN-10-Studie) hätten die verfahrensgegenständlichen Arzneispezialitäten jeweils einen stärker gewichtsreduzierenden Effekt gezeigt. Der Kritik, dass eine niedrige Liraglutid Dosierung (1,2
7. mg)in der SUSTAIN-10-Studie verwendet worden sei, werde seitens der Beschwerdeführerin entgegengehalten: Ca. 50 % der Patienten / Patientinnen in Österreich würden mit 1,2 mg Liraglutid behandelt, dem stünde eine durchschnittliche Tagesdosis von etwa 1,5 mg resultierend aus der Analyse der Abrechnungsdaten gegenüber (Maschinelle Heilmittelabrechnung).
8. a)Die gewichtsreduzierenden Effekte der verfahrensgegenständlichen Arzneispezialitäten seien nicht berücksichtigt worden. Das Unternehmen argumentiere, dass für römisch 40 im Verfahren Abschnitt IV/2772-2013 ein Zusatznutzen aufgrund der gewichtsreduzierenden Effekte vom Dachverband anerkannt worden sei. In den aktiv-kontrollierten Studien mit römisch 40 (SUSTAIN-3-Studie), römisch 40 (SUSTAIN-7-Studie) und römisch 40 (SUSTAIN-10-Studie) hätten die verfahrensgegenständlichen Arzneispezialitäten jeweils einen stärker gewichtsreduzierenden Effekt gezeigt. Der Kritik, dass eine niedrige Liraglutid Dosierung (1,2
9. mg)in der SUSTAIN-10-Studie verwendet worden sei, werde seitens der Beschwerdeführerin entgegengehalten: Ca. 50 % der Patienten / Patientinnen in Österreich würden mit 1,2 mg Liraglutid behandelt, dem stünde eine durchschnittliche Tagesdosis von etwa 1,5 mg resultierend aus der Analyse der Abrechnungsdaten gegenüber (Maschinelle Heilmittelabrechnung).
10. b)Das Ausmaß der statistisch signifikanten Reduktionen des HbA1c-Wertes unter den verfahrensgegenständlichen Arzneispezialitäten im Vergleich zu anderen GLP-1- Rezeptor-Agonisten sei nicht berücksichtigt worden.
11. c)Die Effektgröße hinsichtlich der Reduktion von kardiovaskulären (3-MACE) und renalen Ereignissen im Vergleich zu anderen GLP-1-Rezeptor-Agonisten sei nicht berücksichtigt worden.
12. d)Die Evaluierungen des G-BA aus Deutschland, die einen Zusatznutzen für T2DM-Patienten /Patientinnen mit kardiovaskulärem Risiko anerkennen, würden nicht in die Evaluation mit einfließen. 2.3.10.3. Diesen Punkten wurde seitens des Dachverbandes wie folgt widersprochen: Ad
13. a)Das therapeutische Umfeld und die Studienlage hätten sich seit der Aufnahme von XXXX in den EKO geändert. Einerseits seien nun bereits drei GLP-1-RA im EKO gelistet, andererseits seien zum damaligen Zeitpunkt von keinem GLP-1-RA kardiovaskuläre Outcome-Studien vorgelegen.Ad
14. a)Das therapeutische Umfeld und die Studienlage hätten sich seit der Aufnahme von römisch 40 in den EKO geändert. Einerseits seien nun bereits drei GLP-1-RA im EKO gelistet, andererseits seien zum damaligen Zeitpunkt von keinem GLP-1-RA kardiovaskuläre Outcome-Studien vorgelegen. HbA1c-Veränderungen und Gewichtsveränderungen seien Surrogatparameter und im Vergleich zu den harten kardiovaskulären Endpunkten von geringer Relevanz für die betroffenen Patienten / Patientinnen. Für zwei im EKO gelistete GLP-1-RA würden nun bereits kardiovaskuläre Vorteile festgestellt ( XXXX , XXXX ).HbA1c-Veränderungen und Gewichtsveränderungen seien Surrogatparameter und im Vergleich zu den harten kardiovaskulären Endpunkten von geringer Relevanz für die betroffenen Patienten / Patientinnen. Für zwei im EKO gelistete GLP-1-RA würden nun bereits kardiovaskuläre Vorteile festgestellt ( römisch 40 , römisch 40 ). Ad
15. b)HbA1c-Veränderungen und Gewichtsreduktion seien Surrogatparameter und nicht per se patienten-/patientinnenrelevant, wesentlich relevanter seien die harten Endpunkte (kardiovaskulärer Tod, Mortalität jeglicher Ursache, nicht-tödlicher Myokardinfarkt, nicht-tödlicher Schlaganfall) für die betroffenen Patienten / Patientinnen. Ad
16. c)Die kardiovaskulären Outcome-Studien seien jeweils nur im Placebo-Vergleich durchgeführt worden und seien aufgrund der unterschiedlichen Studienpopulationen nur eingeschränkt miteinander zu vergleichen. Es sei keine direkte Vergleichsstudie mit anderen GLP-1-RA betreffend kardiovaskulärer Endpunkte durchgeführt worden. Die Beschwerdeführerin versuche in der Stellungnahme den Eindruck zu erwecken, dass sich eine höhere Wirksamkeit von Semaglutid bezüglich des zentralen „3-MACE“ im indirekten Vergleich ableiten lasse. Hierzu würden krude Ereignisraten bzw. daraus abgeleitete Number-Needed-to-Treat (NNT) Kennzahlen deskriptiv verglichen werden. Dieses Vorgehen sei jedoch aus mehreren Gründen nicht nachvollziehbar und potentiell irreführend: 1. Das Unternehmen stütze sich in seinen Darstellungen auf krude Ereignisraten aus den Studien, in dem es die Anzahl an beobachteten „3-MACE“-Ereignissen mit der Patienten-/Patientinnenzahl in Beziehung setze. Aus den so geschätzten Risiken werde die Number Needed to Treat (NNT) abgeleitet, die in weiterer Folge zum Vergleich der Präparate herangezogen werde. Diese kruden Ereignisraten seien jedoch zur Beurteilung der Wirksamkeit nur wenig aussagekräftig, da nicht nur das Eintreten eines „3-MACE“ Ereignisses, sondern auch die Dauer bis zum Eintreten des Ereignisses betrachtet werden müsse. Aus den kruden Ereignisraten könnten keine validen Aussagen über das Risiko, innerhalb eines bestimmten Zeitraums ein „3-MACE“ Ereignis zu erleiden, abgeleitet werden, da dieses Vorgehen die unterschiedlichen Beobachtungszeiten (Rechtszensierungen) der Patienten / Patientinnen innerhalb der Studien fälschlicherweise ignoriere. Hierzu müssten geeignete statistische Methoden der Ereigniszeitanalyse verwendet werden (etwa der Kaplan-Meier Schätzer oder die Cox Regression), die die unterschiedlichen Beobachtungszeiten adäquat berücksichtigen. Diese Methoden würden im Übrigen auch korrekterweise in allen diskutierten Studien zur Testung der kardiovaskulären Endpunkte verwendet werden (SUSTAIN-6, LEADER, REWIND, EXSCEL, EMPA-REG-OUTCOME). Die Beschwerdeführerin stütze sich in ihrer Stellungnahme jedoch nicht auf diese Ergebnisse, sondern führe vereinfachte, wenig aussagekräftige und potentiell irreführende Ergebnisse aus eigenen Berechnungen an. 2. Die NNT sei stark abhängig vom zeitlichen Verlauf. Je nachdem, für welchen Zeitraum man die NNT betrachte, verändere sich die NNT-Kennzahl mitunter stark. Insbesondere durch die unterschiedlichen medianen Follow-Up-Zeiten der Studien (von 2,1 Jahre (SUSTAIN-6) bis 5,4 Jahre (REWIND)) sei der Vergleich der NNT daher nicht zulässig und führe potentiell zu einer Überschätzung der Wirksamkeit von Semaglutid. Das einfache rechnerische Umlegen der NNT auf ein Jahr, wie von der Beschwerdeführerin durchgeführt, könne wissenschaftlich nicht gerechtfertigt werden. 3. Die Beschwerdeführerin vergleiche indirekt und rein deskriptiv die jeweiligen Wirksamkeitsschätzungen gegenüber Placebo und ignoriere hierbei völlig die unterschiedliche statistische Unsicherheit, die mit diesen Wirksamkeitsschätzungen einhergehe. Auch dieses Vorgehen sei statistisch nicht valide und potentiell irreführend. Aus Mangel an direkten Vergleichsstudien müsse ein aussagekräftigerer indirekter Vergleich über die in den Studien als relevante Endpunkte getesteten Hazard Ratios bzgl. des „3-MACE“ Endpunktes angestellt werden. Bei der Schätzung dieser Hazard Ratios würden die unterschiedlichen Beobachtungszeiten der Patienten / Patientinnen adäquat mit einfließen, zudem seien sie unter bestimmten Annahmen zeitunabhängig und somit eher über Studien hinweg vergleichbar. Eine Berücksichtigung der statistischen Unsicherheiten in diesen Schätzungen sei durch Standardmethoden für quantitative indirekte Vergleiche (Bucher-Methode) möglich. Während numerisch die geschätzte Wirksamkeit von Semaglutid gegenüber Placebo (HR 0,74) im indirekten Vergleich zwar etwas höher ausfalle als für Vergleichspräparate gegenüber Placebo (HRs zwischen 0,86 und 0,91), sei diese Wirksamkeitsschätzung von Semaglutid gegenüber Placebo jedoch auch mit der größten statistischen Unsicherheit behaftet. Nach derzeitiger Evidenzlage erscheine es nicht unplausibel, dass die tatsächliche Wirksamkeit von Semaglutid gegenüber Placebo in einer ähnlichen Größenordnung liege, wie die der Vergleichspräparate. Die Konfidenzintervalle der Vergleichspräparate vs. Placebo seien fast vollständig im wesentlich breiteren Konfidenzintervall von Semaglutid gegenüber Placebo enthalten. Stelle man einen indirekten quantitativen Vergleich der Präparate über den gemeinsamen Placebo-Brückenkomparator an, zeige sich nach derzeitiger Datenlage kein statistisch signifikanter Unterschied zwischen Semaglutid und den Vergleichspräparaten im studienübergreifenden indirekten Vergleich bezüglich des „3-MACE“-Endpunkts (Semaglutid vs. Dulaglutid: HR 0,84, KI [0,64; 1,10], p = 0,211; Semaglutid vs. Liraglutid: HR 0,85, KI [0,65; 1,11], p = 0,240; Semaglutid vs. Exenatid OW: HR 0,81, KI [0,62; 1.06], p = 0,124; Semaglutid vs. Empagliflozin: HR 0,86, KI [0,65; 1,15], p = 0,30). Nach derzeitiger Evidenzlage könne auch nicht von einer höheren Wirksamkeit bezüglich renaler Ereignisse zu den Vergleichspräparaten ausgegangen werden. Neben den bereits oben angeführten Limitationen (keine direkten Vergleichsstudien, indirekte Vergleiche in der Stellungnahme wenig aussagekräftig) handle es sich bei den renalen Ereignissen um einen explorativen Endpunkt, der zur Erbringung eines konfirmatorischen Wirkungsnachweises nicht geeignet sei. Zum formalen Beleg einer Überlegenheit bzgl. renaler Ereignisse wäre eine prospektiv geplante konfirmatorische Studie mit dieser Zielsetzung notwendig. Des Weiteren seien Retinopathiekomplikationen in der SUSTAIN-6-Studie gehäuft unter Semaglutid aufgetreten (3 % unter Semaglutid vs. 1,8 % unter Placebo). Ad
17. d)Die Evaluierungen des G-BA würden keinen Zusatznutzen für Patienten / Patientinnen mit kardiovaskulärem Risiko anerkennen. Stattdessen werde ein „Anhaltspunkt für einen geringen Zusatznutzen für Patienten mit manifester kardiovaskulärer Erkrankung in Kombination mit weiterer Medikation zur Behandlung der kardiovaskulären Risikofaktoren“ gegenüber einer zweckmäßigen Vergleichstherapie angegeben. Der G-BA beziehe sich hierbei direkt auf die SUSTAIN-6-Studie und damit auf die in dieser Studie in der Vergleichsgruppe verwendete Vergleichstherapie. Einen notwendigen Beleg für einen Zusatznutzen gegenüber den relevanten Vergleichsprodukten im EKO könne aus der SUSTAIN-6-Studie jedoch nicht abgeleitet werden, und diesen führe auch der G-BA nicht an. Diese Evaluierung werde unabhängig von den Evaluierungen des G-BA durchgeführt. Auf Basis der Evaluation liege kein Zusatznutzen im Vergleich zu den therapeutischen Alternativen vor. Aus medizinischer Sicht wäre es wünschenswert, GLP-1-Rezeptor-Agonisten in der Zweitlinie zu erstatten. Dabei sollte sich sowohl der Verwendungstext im EKO als auch die Ökonomie an die der SGLT-2-Inhibitoren (Zweitlinie im EKO und nachgewiesener kardiovaskulärer Nutzen) annähern (siehe Studienergebnisse des EMPA-REG-Outcome Trials in der Evaluation). 2.4. Gemäß den wirtschaftlichen Vorgaben, die sich aus den Einstufungen der medizinisch-therapeutischen Evaluation ergeben hätten, sei die Wirtschaftlichkeit nicht gegeben. 2.4.1. Die Beschwerdeführerin habe für die beantragte bestimmte Verwendung als Drittlinientherapie für einen Zeitraum von vier Abrechnungsjahren ab Aufnahme in den EKO einen effektiven FAP bzw. effektive Behandlungskosten von XXXX EUR für 4 Wochen für alle Wirkstoffstärken geboten. Nach diesen vier Jahren solle der Listenpreis auf den effektiven Preis von XXXX EUR gesenkt werden, anderenfalls die Anführung im EKO endet.2.4.1. Die Beschwerdeführerin habe für die beantragte bestimmte Verwendung als Drittlinientherapie für einen Zeitraum von vier Abrechnungsjahren ab Aufnahme in den EKO einen effektiven FAP bzw. effektive Behandlungskosten von römisch 40 EUR für 4 Wochen für alle Wirkstoffstärken geboten. Nach diesen vier Jahren solle der Listenpreis auf den effektiven Preis von römisch 40 EUR gesenkt werden, anderenfalls die Anführung im EKO endet. Für die beantragte bestimmte Verwendung als Zweitlinientherapie habe die Beschwerdeführerin für die ersten zwei Abrechnungsjahre ab Aufnahme in den EKO einen effektiven FAP bzw. effektive Behandlungskosten von XXXX EUR für 4 Wochen für alle Wirkstoffstärken, somit ident zur Drittlinientherapie, angeboten. Für die folgenden zwei Abrechnungsjahre werde ein effektiver FAP bzw. effektive Behandlungskosten von XXXX XXXX EUR für 4 Wochen erreicht. Nach diesen vier Jahren solle der Listenpreis auf den effektiven Preis der zweiten Stufe von XXXX EUR gesenkt werden, anderenfalls die Anführung im EKO endet.Für die beantragte bestimmte Verwendung als Zweitlinientherapie habe die Beschwerdeführerin für die ersten zwei Abrechnungsjahre ab Aufnahme in den EKO einen effektiven FAP bzw. effektive Behandlungskosten von römisch 40 EUR für 4 Wochen für alle Wirkstoffstärken, somit ident zur Drittlinientherapie, angeboten. Für die folgenden zwei Abrechnungsjahre werde ein effektiver FAP bzw. effektive Behandlungskosten von römisch 40 römisch 40 EUR für 4 Wochen erreicht. Nach diesen vier Jahren solle der Listenpreis auf den effektiven Preis der zweiten Stufe von römisch 40 EUR gesenkt werden, anderenfalls die Anführung im EKO endet. Für beide angebotenen Therapielinien sei ein Refundierungsmodell angeboten worden. 2.4.2. Die Preiskommission habe am 10. Oktober 2019 einen EU-Durchschnittspreis für alle Wirkstoffstärken von XXXX EUR festgestellt. Die verfahrensgegenständlichen Arzneispezialitäten würden daher die Anforderungen gemäß § 30b Abs. 1 Z 4 lit b ASVG iVm § 25 Abs. 6 VO-EKO erfüllen, wonach für die Aufnahme in den Gelben Bereich des Erstattungskodex der Preis der gegenständlichen Arzneispezialitäten den EU-Durchschnittspreis jedenfalls nicht überschreiten dürfe. 2.4.2. Die Preiskommission habe am 10. Oktober 2019 einen EU-Durchschnittspreis für alle Wirkstoffstärken von römisch 40 EUR festgestellt. Die verfahrensgegenständlichen Arzneispezialitäten würden daher die Anforderungen gemäß Paragraph 30 b, Absatz eins, Ziffer 4, Litera b, ASVG in Verbindung mit Paragraph 25, Absatz 6, VO-EKO erfüllen, wonach für die Aufnahme in den Gelben Bereich des Erstattungskodex der Preis der gegenständlichen Arzneispezialitäten den EU-Durchschnittspreis jedenfalls nicht überschreiten dürfe. 2.4.3. Aufgrund des Ergebnisses der medizinisch-therapeutischen Evaluation werde festgestellt, dass gemäß § 25 Abs. 2 Z 2 iVm Abs. 5 VO-EKO iVm § 1 Abs. 2 iVm § 3 Abs. 2 der ökonomischen Beurteilungskriterien der Grundsätze der Heilmittel-Evaluierungs-Kommission von der Wirtschaftlichkeit auszugehen sei, wenn die Behandlungskosten der verfahrensgegenständlichen Arzneispezialitäten idR mindestens 10 % unter jenen des im Gelben Bereich angeführten günstigsten Vergleichsproduktes lägen. 2.4.3. Aufgrund des Ergebnisses der medizinisch-therapeutischen Evaluation werde festgestellt, dass gemäß Paragraph 25, Absatz 2, Ziffer 2, in Verbindung mit Absatz 5, VO-EKO in Verbindung mit Paragraph eins, Absatz 2, in Verbindung mit Paragraph 3, Absatz 2, der ökonomischen Beurteilungskriterien der Grundsätze der Heilmittel-Evaluierungs-Kommission von der Wirtschaftlichkeit auszugehen sei, wenn die Behandlungskosten der verfahrensgegenständlichen Arzneispezialitäten idR mindestens 10 % unter jenen des im Gelben Bereich angeführten günstigsten Vergleichsproduktes lägen. Die verfahrensgegenständlichen Arzneispezialitäten würden gemäß der medizinisch-therapeutischer Evaluation einen ähnlichen therapeutischen Nutzen zu den gelisteten Vergleichstherapien (SGLT-2-Inhibitoren und GLP1-Analoga) im Sinne des § 24 Abs. 2 Z 2 VO-EKO aufweisen.Die verfahrensgegenständlichen Arzneispezialitäten würden gemäß der medizinisch-therapeutischer Evaluation einen ähnlichen therapeutischen Nutzen zu den gelisteten Vergleichstherapien (SGLT-2-Inhibitoren und GLP1-Analoga) im Sinne des Paragraph 24, Absatz 2, Ziffer 2, VO-EKO aufweisen. Für die beantragte Verwendung als Drittlinientherapie sei der Erstattungsstatus der verfahrensgegenständlichen Arzneispezialitäten am besten mit jenem der anderen GLP-1-Analoga vergleichbar, da der beantragte Verwendungstext jenem der GLP-1-Analoga entspreche und für die verfahrensgegenständlichen Arzneispezialitäten ebenfalls die Aufnahme in den Gelben Bereich des EKO, RE1, beantragt werde. Auf Basis der medizinischen Einstufung gemäß § 24 Abs. 2 Z 2 VO-EKO wäre die Wirtschaftlichkeit nach § 25 Abs. 2 Z 2 VO-EKO gegeben, wenn die Behandlungskosten zumindest 10 % unter jenen der günstigsten therapeutischen Alternative – dies sei XXXX (Dulaglutid) – lägen. Daher wäre für die Wirtschaftlichkeit zumindest ein FAP iHv. XXXX EUR erforderlich. Dieser FAP werde von der Beschwerdeführerin jedoch nur für die Zweitlinientherapie in der zweiten Stufe, nicht aber für die Drittlinientherapie geboten.Auf Basis der medizinischen Einstufung gemäß Paragraph 24, Absatz 2, Ziffer 2, VO-EKO wäre die Wirtschaftlichkeit nach Paragraph 25, Absatz 2, Ziffer 2, VO-EKO gegeben, wenn die Behandlungskosten zumindest 10 % unter jenen der günstigsten therapeutischen Alternative – dies sei römisch 40 (Dulaglutid) – lägen. Daher wäre für die Wirtschaftlichkeit zumindest ein FAP iHv. römisch 40 EUR erforderlich. Dieser FAP werde von der Beschwerdeführerin jedoch nur für die Zweitlinientherapie in der zweiten Stufe, nicht aber für die Drittlinientherapie geboten. Somit sei festzuhalten, dass für die beantragte Verwendung als Drittlinientherapie die Wirtschaftlichkeit nicht gegeben sei. Aus ökonomischer Sicht sei für die alternativ beantragte Verwendung als Zweitlinientherapie folgendes zu sagen: In der Zweitlinie wäre der Erstattungsstatus der verfahrensgegenständlichen Arzneispezialitäten am besten mit den in der medizinisch-therapeutischen Evaluation angeführten SGLT-2-Inhibitoren vergleichbar, aufgrund der Therapielinie und der Beantragung für RE2. In diesem Fall wäre die Wirtschaftlichkeit gegeben, wenn die Behandlungskosten zumindest 10 % unter jenen der günstigsten therapeutischen Alternative – dies sei Empagliflozin – lägen. Daher wäre für die Wirtschaftlichkeit zumindest ein FAP iHv. XXXX EUR erforderlich. Dieser FAP sei für die Zweitlinientherapie nicht geboten worden. Im Übrigen werde mit dem angebotenen Preis ab Aufnahme für die ersten 2 Jahre nicht einmal der für die Drittlinie wirtschaftlich erforderliche Preis erreicht.In diesem Fall wäre die Wirtschaftlichkeit gegeben, wenn die Behandlungskosten zumindest 10 % unter jenen der günstigsten therapeutischen Alternative – dies sei Empagliflozin – lägen. Daher wäre für die Wirtschaftlichkeit zumindest ein FAP iHv. römisch 40 EUR erforderlich. Dieser FAP sei für die Zweitlinientherapie nicht geboten worden. Im Übrigen werde mit dem angebotenen Preis ab Aufnahme für die ersten 2 Jahre nicht einmal der für die Drittlinie wirtschaftlich erforderliche Preis erreicht. 2.5. Daher seien die Voraussetzungen für die Anführung im Gelben Bereich des Erstattungskodex nicht gegeben und seien die Anträge somit abzuweisen und die Arzneispezialitäten aus dem Roten Bereich des Erstattungskodex zu streichen gewesen. 3. Gegen diese Bescheide erhob die Beschwerdeführerin fristgerecht verfahrensgegenständliche Beschwerden und focht diese in ihrem gesamten Umfang wegen Rechtswidrigkeit des Inhalts sowie Verletzung von Verfahrensvorschriften an und erachtet sich in folgenden Punkten beschwert: ● Keine Aufnahme der im Spruch genannten Arzneispezialitäten in den Gelben Bereich des Erstattungskodex bei Vorliegen der gesetzlichen Voraussetzungen; ● Keine gesetzmäßige und judikaturkonforme Anwendung von § 24 Abs. 2 Z VO-EKO und damit die Feststellung eines entsprechenden zusätzlichen Patienten-/ Patientinnennutzens unter anderem auch auf Basis des Ausmaßes der HbA1-C Senkung und des Ausmaßes der Gewichtsreduktion. Keine gesetzmäßige und judikaturkonforme Anwendung von Paragraph 24, Absatz 2, Z VO-EKO und damit die Feststellung eines entsprechenden zusätzlichen Patienten-/ Patientinnennutzens unter anderem auch auf Basis des Ausmaßes der HbA1-C Senkung und des Ausmaßes der Gewichtsreduktion. ● Keine gesetzeskonforme Auslegung von § 23 Abs. 2 VO-EKO im Hinblick auf die Auswahl des Vergleichsproduktes bezogen auf die Zweitlinientherapie. Keine gesetzeskonforme Auslegung von Paragraph 23, Absatz 2, VO-EKO im Hinblick auf die Auswahl des Vergleichsproduktes bezogen auf die Zweitlinientherapie. ● Keine Beachtung des Grundsatzes von Treu und Glauben im Hinblick auf die bisherige Verwaltungspraxis im Bereich (
18. i)der Beurteilung des Patienten- / Patientinnennutzens anhand von HbA1-c Werten sowie (
19. ii)dem Ausmaß der Gewichtsreduktion sowie (iii) der Aufnahmebedingungen für Preismodelle in Form von Standardvertragsklauseln. Die angefochtenen Bescheide seien aus folgenden Gründen mit Rechtswidrigkeit behaftet: ● Dem Dachverband sei bei der Beurteilung der Rechtsfrage zum Patienten-/ Patientinnennutzen ein Rechtsirrtum unterlaufen, indem er die wissenschaftlich anerkannten Surrogatparameter des HbA1c-Wertes sowie der Gewichtsreduktion nicht entsprechend dem Stand der Medizin anerkannt habe, sondern in überraschender Weise einen indirekten Vergleich zu kardiovaskulären Endpunkten herangezogen habe und die vorgelegten Direktvergleichsstudien zu Dulaglutid und Liraglutid weitgehend unbeachtet ließ. Dies habe in rechtsirriger Weise dazu geführt, dass die gezeigten Vorteile vs der Vergleichsprodukte nicht entsprechend bewertet und damit kein zusätzlicher Patienten- / Patientinnennutzen anerkannt worden sei. ● Gemäß § 23 Abs. 3 VO-EKO seien Bewertungen von unabhängigen Institutionen als wesentlich für die Beurteilung des Patienten- / Patientinnennutzens festgelegt. Daher sei in rechtsirriger Weise der vom G-BA festgestellte Anhaltspunkt für einen Zusatznutzen nicht vom Dachverband anerkannt worden. Dies obwohl diese Bewertung in der Bundesrepublik Deutschland zu einer Erstattung ohne Einschränkungen (dh Zweitlinientherapie laut Zulassung) mit einem Preis von EUR XXXX EUR (bereits abzüglich Rabatt) geführt habe. Gemäß Paragraph 23, Absatz 3, VO-EKO seien Bewertungen von unabhängigen Institutionen als wesentlich für die Beurteilung des Patienten- / Patientinnennutzens festgelegt. Daher sei in rechtsirriger Weise der vom G-BA festgestellte Anhaltspunkt für einen Zusatznutzen nicht vom Dachverband anerkannt worden. Dies obwohl diese Bewertung in der Bundesrepublik Deutschland zu einer Erstattung ohne Einschränkungen (dh Zweitlinientherapie laut Zulassung) mit einem Preis von EUR römisch 40 EUR (bereits abzüglich Rabatt) geführt habe. ● Auch das Ergebnis einer Umfrage bei klinischen Praktikern/Praktikerinnen in Österreich sei  bis auf das Faktum der Erwähnung im Bescheid  völlig unbewertet gelassen worden. In dieser Befragung hätten über 100 in Österreich wesentliche Diabetes-Versorgungszentren den verfahrensgegenständlichen Arzneispezialitäten einen Zusatznutzen gegenüber anderen GLP-1-Agonisten eingeräumt und sich für eine Erstattung zum selben Preis wie XXXX (derzeit billigster GLP-1-Agonist) ausgesprochen. Auch das Ergebnis einer Umfrage bei klinischen Praktikern/Praktikerinnen in Österreich sei bis auf das Faktum der Erwähnung im Bescheid völlig unbewertet gelassen worden. In dieser Befragung hätten über 100 in Österreich wesentliche Diabetes-Versorgungszentren den verfahrensgegenständlichen Arzneispezialitäten einen Zusatznutzen gegenüber anderen GLP-1-Agonisten eingeräumt und sich für eine Erstattung zum selben Preis wie römisch 40 (derzeit billigster GLP-1-Agonist) ausgesprochen. ● Der vom Dachverband angestellte Vergleich mit SGLT-2-Inhibitoren in einer Zweitlinientherapie widerspreche der VO-EKO, da diese beiden Produktgruppen keine chemische Verwandtschaft im Sinne des § 23 Abs. 2 VO-EKO und auch völlig unterschiedliche Applikationsformen (subkutane Injektion und Tablettenform) aufweisen würden. Der vom Dachverband angestellte Vergleich mit SGLT-2-Inhibitoren in einer Zweitlinientherapie widerspreche der VO-EKO, da diese beiden Produktgruppen keine chemische Verwandtschaft im Sinne des Paragraph 23, Absatz 2, VO-EKO und auch völlig unterschiedliche Applikationsformen (subkutane Injektion und Tablettenform) aufweisen würden. Als wesentliche Verfahrensmängel wurden geltend gemacht: ● Der Dachverband habe in mehrfacher Weise in der vorliegenden Evaluation seine bisher gelebte Behördenpraxis geändert und damit in völlig überraschender Weise die bisher wesentlichen Beurteilungsparameter unberücksichtigt gelassen und damit gegen Treu und Glauben gegenüber der rechtsunterworfenen Beschwerdeführerin verstoßen. ● Die nicht entsprechende Berücksichtigung der Surrogatparameter HbA1c-Wert sowie Gewichtsreduktion werde zwar mit einer sinkenden Bedeutung dargestellt. Dieser Hinweis tauge jedoch nicht für eine tragfähige Begründung der Bescheide, da sie sowohl nationalen als auch internationalen medizinischen Guidelines (vorgelegt als Konsensus-Statements) widerspreche. ● Weiters seien für das vorgeschlagene Preismodell (PM) plötzlich in Abkehr der bisherigen Verwaltungspraxis und ohne Verhandlungsspielraum Standardklauseln verlangt worden, die die rechtsunterworfene Beschwerdeführerin gröblich benachteiligen. So werde zB die Übernahme von Rabatten auch für Parallelimporteure und damit das Bezahlen einer Schuld Dritter verlangt, ebenso soll die Beschwerdeführerin auf die Prüfung der vom Dachverband vorgelegten Verschreibungszahlen verzichten und einer Streichung des Produktes nach einer bestimmten Zeitperiode ohne Verfahren zustimmen, wenn der Listenpreis nicht entsprechend gesenkt werden könne. ● Darüber hinaus leide der Bescheid an wesentlichen Begründungsmängeln, da die Abkehr von der bisherigen Verwaltungspraxis hinsichtlich Surrogatparameter nicht entsprechend dargelegt und mit Quellen belegt worden sei. Dies wäre aber erforderlich gewesen, da der Dachverband hier der Meinung der nationalen und internationalen Fachgesellschaften widerspreche. 3.1. Der Dachverband habe auf Basis der vorgelegten Direktvergleichsstudien weder einen Zusatznutzen gegenüber GPL-1-Agonisten noch gegenüber SGLT-2-Inhibitoren anerkannt und komme zu dem Schluss, dass daher nach § 24 Abs. 2 Z 2 VO-EKO ein Preis von minus 10 % zu den billigsten im EKO angeführten Vergleichsprodukten anzubieten sei. In der Drittlinie handle es sich dabei um den GPL-1-Agonisten XXXX (Dulaglutid), der derzeit zu Monatskosten von FAP XXXX 0 EUR angeboten werde. Da nicht minus 10 %, sondern exakt der gleiche Preis sowie die gleiche Verschreibungsregel im Vergleich zu XXXX angeboten würden, habe der Dachverband die Aufnahme in den EKO verweigert.3.1. Der Dachverband habe auf Basis der vorgelegten Direktvergleichsstudien weder einen Zusatznutzen gegenüber GPL-1-Agonisten noch gegenüber SGLT-2-Inhibitoren anerkannt und komme zu dem Schluss, dass daher nach Paragraph 24, Absatz 2, Ziffer 2, VO-EKO ein Preis von minus 10 % zu den billigsten im EKO angeführten Vergleichsprodukten anzubieten sei. In der Drittlinie handle es sich dabei um den GPL-1-Agonisten römisch 40 (Dulaglutid), der derzeit zu Monatskosten von FAP römisch 40 0 EUR angeboten werde. Da nicht minus 10 %, sondern exakt der gleiche Preis sowie die gleiche Verschreibungsregel im Vergleich zu römisch 40 angeboten würden, habe der Dachverband die Aufnahme in den EKO verweigert. Diese Entscheidung sei mit einer Rechtswidrigkeit belastet, da aufgrund der vorgelegten Direktvergleichsstudien ein Patienten- / Patientinnennutzen gegeben und damit gemäß § 24 Abs. 2 Z 4 VO-EKO ein „Preispremium“ von 10 % zu XXXX möglich sei. Dies ergebe sich aus Folgendem:Diese Entscheidung sei mit einer Rechtswidrigkeit belastet, da aufgrund der vorgelegten Direktvergleichsstudien ein Patienten- / Patientinnennutzen gegeben und damit gemäß Paragraph 24, Absatz 2, Ziffer 4, VO-EKO ein „Preispremium“ von 10 % zu römisch 40 möglich sei. Dies ergebe sich aus Folgendem: 3.1.1. Die Festlegung des Patienten- / Patientinnennutzens liege nicht im Ermessen des Dachverbandes, sondern stelle eine Rechtsfrage dar, die aufgrund des Gesetzes durchzuführen und einer inhaltlichen Prüfung sowie Abänderung durch das Bundesverwaltungsgericht im Rahmen seiner Kompetenz voll zugänglich sei. Der Dachverband beziehe sich in seiner medizinisch-therapeutischen Evaluation alleine auf „harte Endpunkte“ wie zB kardiovaskuläre Endpunkte und Mortalität jeglicher Ursache (zB Bescheid Seite 7, 19) und sehe hier im Vergleich zu den therapeutischen Alternativen lediglich einen „ähnlichen Nutzen“ vs GLP-1-Analoga sowie SGLT-2-Inhibitoren. 3.1.2. Keine Berücksichtigung des Surrogatparameters HbA1c-Senkung Der Dachverband rechtfertige das „Nicht-Berücksichtigen“ der überlegenen Wirkung von Semaglutid im Bereich der HbA1c-Senkung einerseits mit dem Hinweis darauf (Bescheid Seite 19, 3. Absatz), dass die HbA1c-Senkung nicht per se patienten- / patientinnenrelevant sei. Wesentlich relevanter seien die harten Endpunkte (kardiovaskulärer Tod, Mortalität jeglicher Ursache, nicht-tödlicher Myokardinfarkt, nicht-tödlicher Schlaganfall) für die betroffenen Patienten/Patientinnen. Mit dieser Ansicht unterliege der Dachverband einem Rechtsirrtum bezogen auf die Bedeutung der HbA1c-Senkung als Surrogatparameter. Einerseits sei darauf zu verweisen, dass nach der Judikatur des VwGH (Ro 2015/08/0017) „anerkannte“ Surrogatparameter einen „wesentlichen zusätzlichen Nutzen" iS von § 24 Abs. 2 Z 6 VO-EKO zu belegen vermögen. Nach einem Größenschluss müsse daher eine signifikante Überlegenheit einer Substanz bei einem „anerkannten“ Surrogatparameter jedenfalls als Beleg für einen bloß „zusätzlichen Nutzen“ iS von § 24 Abs. 2 Z 4 VO-EKO Relevanz haben und den entsprechenden Nutzen zu belegen vermögen.Einerseits sei darauf zu verweisen, dass nach der Judikatur des VwGH (Ro 2015/08/0017) „anerkannte“ Surrogatparameter einen „wesentlichen zusätzlichen Nutzen" iS von Paragraph 24, Absatz 2, Ziffer 6, VO-EKO zu belegen vermögen. Nach einem Größenschluss müsse daher eine signifikante Überlegenheit einer Substanz bei einem „anerkannten“ Surrogatparameter jedenfalls als Beleg für einen bloß „zusätzlichen Nutzen“ iS von Paragraph 24, Absatz 2, Ziffer 4, VO-EKO Relevanz haben und den entsprechenden Nutzen zu belegen vermögen. Genau dies treffe hier zu: Sowohl die österreichische Fachgesellschaft in ihren Leitlinien (Clodi et al., WiKliWo, 2019 - ÖDG) als auch die internationale wissenschaftliche Gemeinschaft würden den HbA1c-Wert als wesentlichen Surrogatparameter zur Bewertung des Erfolges einer Therapie im Bereich Diabetes Typ-2 ansehen. Auch die Europäische Zulassungsbehörde habe sich intensiv mit der Bewertung der Ergebnisse von klinischen Zulassungsstudien in Zusammenhang mit dem HbA1c-Wert auseinandergesetzt (vgl CMP/EWP/1080/00 Rev. 2) und in Zusammenhang mit Non-inferiority-Studien festgelegt, dass eine „margin“ von -0,3 % (3mmol/mol) als klinisch relevante Verbesserung angesehen werde. Sowohl in der SUSTAIN-3- als auch der SUSTAIN-7-Studie sei die „non-inferiority margins“ nicht nur vom jeweiligen Konfidenzintervall, sondern auch vom jeweiligen Punktschätzer (-0,62 in SUSTAIN-3 und -0,41% in SUSTAIN-7) unterschritten worden. Es handle sich daher um klinisch relevante Vorteile für Patienten/Patientinnen und nicht  wie im Bescheid ausgeführt  um „kleine Unterschiede“ (Bescheid Seite 14).Genau dies treffe hier zu: Sowohl die österreichische Fachgesellschaft in ihren Leitlinien (Clodi et al., WiKliWo, 2019 - ÖDG) als auch die internationale wissenschaftliche Gemeinschaft würden den HbA1c-Wert als wesentlichen Surrogatparameter zur Bewertung des Erfolges einer Therapie im Bereich Diabetes Typ-2 ansehen. Auch die Europäische Zulassungsbehörde habe sich intensiv mit der Bewertung der Ergebnisse von klinischen Zulassungsstudien in Zusammenhang mit dem HbA1c-Wert auseinandergesetzt vergleiche CMP/EWP/1080/00 Rev. 2) und in Zusammenhang mit Non-inferiority-Studien festgelegt, dass eine „margin“ von -0,3 % (3mmol/mol) als klinisch relevante Verbesserung angesehen werde. Sowohl in der SUSTAIN-3- als auch der SUSTAIN-7-Studie sei die „non-inferiority margins“ nicht nur vom jeweiligen Konfidenzintervall, sondern auch vom jeweiligen Punktschätzer (-0,62 in SUSTAIN-3 , und -0,41% in SUSTAIN-7) unterschritten worden. Es handle sich daher um klinisch relevante Vorteile für Patienten/Patientinnen und nicht wie im Bescheid ausgeführt um „kleine Unterschiede“ (Bescheid Seite 14). Gemessen an dem von der EMA festgelegten Maßstab sowie dem Stand der medizinischen Wissenschaft würden daher die Ergebnisse der vorgelegten SUSTAIN-7- und SUSTAIN-3-Studien jedenfalls einen zusätzlichen Nutzen im Vergleich zu XXXX und XXXX im Sinne von § 24 Abs. 2 Z 4 VO-EKO zeigen.Gemessen an dem von der EMA festgelegten Maßstab sowie dem Stand der medizinischen Wissenschaft würden daher die Ergebnisse der vorgelegten SUSTAIN-7- und SUSTAIN-3-Studien jedenfalls einen zusätzlichen Nutzen im Vergleich zu römisch 40 und römisch 40 im Sinne von Paragraph 24, Absatz 2, Ziffer 4, VO-EKO zeigen. 3.1.3. Keine Berücksichtigung des Surrogatparameters Gewichtsreduktion Ein weiterer wesentlicher Wert zur Beurteilung einer Diabetestherapie sei die Gewichtsreduktion, der ebenfalls in den österreichischen Leitlinien der ÖDG als auch international wie zB. der ADA/EASD als wesentlich anerkannt werde, indem diese den Einsatz mit gewichtsreduzierenden Effekten als Zweitlinientherapie, sofern keine kardiovaskulären Vorerkrankungen vorliegen und ein „compelling need to minimize weight gain or promote weight loss“ bestehe (Buse et al., Diabetes Care 2019), eindeutig befürworten. Den gemeinsamen Leitlinien der ADA/EASD (Buse et al., Diabetes Care, 2019) sei ein Behandlungspfad für Typ-2-Diabetes-Patienten / Patientinnen zu entnehmen, und die die Guidelines würden in diesem Zusammenhang GPL-1-Rezeptor-Agonisten zur Gewichtsreduktion bei Patienten / Patientinnen mit Typ-2 Diabetes in der folgenden Rangordnung (Buse et al., Diabetes Care 2019) empfehlen:XXXX Den gemeinsamen Leitlinien der ADA/EASD (Buse et al., Diabetes Care, 2019) sei ein Behandlungspfad für Typ-2-Diabetes-Patienten / Patientinnen zu entnehmen, und die die Guidelines würden in diesem Zusammenhang GPL-1-Rezeptor-Agonisten zur Gewichtsreduktion bei Patienten / Patientinnen mit Typ-2 Diabetes in der folgenden Rangordnung (Buse et al., Diabetes Care 2019) empfehlen:, römisch 40 XXXX XXXX XXXX XXXX Betrachte man die vom Dachverband festgelegte Verschreibungsregel für GPL-1-Agonisten, finde sich folgende Voraussetzung für die Verschreibbarkeit: römisch 40 römisch 40 , römisch 40 , römisch 40 Betrachte man die vom Dachverband festgelegte Verschreibungsregel für GPL-1-Agonisten, finde sich folgende Voraussetzung für die Verschreibbarkeit: „Die Behandlung darf nur ab einem Body Mass Index von 30 kg/m2 begonnen werden. Erstverordnung nur durch FachärztInnen für Innere Medizin mit Erfahrung auf dem Gebiet der Diabetesbehandlung oder durch spezialisierte Zentren. Angabe von Ausgangsgewicht, -BMI und -HbA1c bei Therapiebeginn. Die Therapie wird nach 6 Monaten evaluiert, dabei muss eine Reduktion des HbA1c um 1 % und eine Gewichtsreduktion um mindestens 3 kg gegenüber dem Ausgangswert bei Therapiebeginn erreicht werden.“ Dies bedeute, dass der Dachverband grundsätzlich den Wert und damit den Surrogatparameter „Gewichtsverlust“ als wesentlichen Wert im Bereich der Diabetestherapie anerkenne. Daher sei es umso weniger verständlich, dass der Zusatznutzen der verfahrensgegenständlichen Arzneispezialitäten zur Gewichtsreduktion nicht anerkannt werde. Die SUSTAIN-3-Studie habe in einer Dosierung von 1 mg wöchentlich eine Gewichtsreduktion von 5,6 kg gegenüber dem Ausgangswert gezeigt, wohingegen XXXX einen Wert von lediglich minus 1,9 kg vorweisen habe können. Gegenüber XXXX hätten die verfahrensgegenständlichen Arzneispezialitäten eine zusätzliche Gewichtsreduktion von minus 3,55 kg (p< 0,0001) gezeigt. In SUSTAIN-10 sei der Vorteil gegenüber XXXX bei minus 3,83 kg (p<0,0001) gelegen. Da ca. ein Viertel der österreichischen Patienten / Patientinnen, die einen GLP-1-Agonisten erhalten, mit XXXX 1,2 mg/Tag behandelt würden, seien die Studienergebnisse von SUSTAIN-10 (anders als vom Dachverband behauptet) sehr wohl relevant für Österreich. Daher ergebe sich auch bezogen auf die Gewichtsreduktion ein zumindest zusätzlicher Nutzen nach § 24 Abs. 2 Z 4 VO-EKO von den verfahrensgegenständlichen Arzneispezialitäten vs XXXX , XXXX und XXXX (den relevanten GPL-1 Agonisten).Dies bedeute, dass der Dachverband grundsätzlich den Wert und damit den Surrogatparameter „Gewichtsverlust“ als wesentlichen Wert im Bereich der Diabetestherapie anerkenne. Daher sei es umso weniger verständlich, dass der Zusatznutzen der verfahrensgegenständlichen Arzneispezialitäten zur Gewichtsreduktion nicht anerkannt werde. Die SUSTAIN-3-Studie habe in einer Dosierung von 1 mg wöchentlich eine Gewichtsreduktion von 5,6 kg gegenüber dem Ausgangswert gezeigt, wohingegen römisch 40 einen Wert von lediglich minus 1,9 kg vorweisen habe können. Gegenüber römisch 40 hätten die verfahrensgegenständlichen Arzneispezialitäten eine zusätzliche Gewichtsreduktion von minus 3,55 kg (p< 0,0001) gezeigt. In SUSTAIN-10 sei der Vorteil gegenüber römisch 40 bei minus 3,83 kg (p<0,0001) gelegen. Da ca. ein Viertel der österreichischen Patienten / Patientinnen, die einen GLP-1-Agonisten erhalten, mit römisch 40 1,2 mg/Tag behandelt würden, seien die Studienergebnisse von SUSTAIN-10 (anders als vom Dachverband behauptet) sehr wohl relevant für Österreich. Daher ergebe sich auch bezogen auf die Gewichtsreduktion ein zumindest zusätzlicher Nutzen nach Paragraph 24, Absatz 2, Ziffer 4, VO-EKO von den verfahrensgegenständlichen Arzneispezialitäten vs römisch 40 , römisch 40 und römisch 40 (den relevanten GPL-1 Agonisten). 3.1.4. Keine Berücksichtigung sämtlicher G-BA Ergebnisse Der Dachverband zitiere zwar die Ergebnisse des G-BA und verweise auch auf den vom G-BA festgestellten Zusatznutzen („Anhaltspunkt für einen geringen Zusatznutzen“ [hier sei anzumerken: bei freier Interpretation mit § 24 Abs. 2 Z 4 VO-EKO vergleichbar, da ein Preisvorteil gewährt werde!]) für Patienten / Patientinnen mit manifester kardiovaskulärer Erkrankung gegenüber einer zweckmäßigen Vergleichstherapie und nenne als Beleg die SUSTAIN-6-Studie (Bescheid Seite 22). Es werde seitens des Dachverbandes jedoch darauf verwiesen, dass der Dachverband seine Evaluierung unabhängig von den Evaluierungen des G-BA durchführt. Dies werde von der Beschwerdeführerin nicht bestritten.Der Dachverband zitiere zwar die Ergebnisse des G-BA und verweise auch auf den vom G-BA festgestellten Zusatznutzen („Anhaltspunkt für einen geringen Zusatznutzen“ [hier sei anzumerken: bei freier Interpretation mit Paragraph 24, Absatz 2, Ziffer 4, VO-EKO vergleichbar, da ein Preisvorteil gewährt werde!]) für Patienten / Patientinnen mit manifester kardiovaskulärer Erkrankung gegenüber einer zweckmäßigen Vergleichstherapie und nenne als Beleg die SUSTAIN-6-Studie (Bescheid Seite 22). Es werde seitens des Dachverbandes jedoch darauf verwiesen, dass der Dachverband seine Evaluierung unabhängig von den Evaluierungen des G-BA durchführt. Dies werde von der Beschwerdeführerin nicht bestritten. Es werde aber darauf verwiesen, dass der Dachverband gemäß § 22 Abs. 3 VO-EKO für das laufende Verfahren und für die Entscheidung nur folgende publizierte Daten heranzuziehen habe (soweit nachfolgend nichts anderes bestimmt ist): Es werde aber darauf verwiesen, dass der Dachverband gemäß Paragraph 22, Absatz 3, VO-EKO für das laufende Verfahren und für die Entscheidung nur folgende publizierte Daten heranzuziehen habe (soweit nachfolgend nichts anderes bestimmt ist): 1. Artikel aus Peer-Reviewed-Journals, 2. Bewertungen unabhängiger Institutionen und Behörden. Es sei zwar richtig, dass der Dachverband seine Bewertung unabhängig vom G-BA durchführe, dennoch sei er an die von ihm herausgegebene VO-EKO gebunden, nach welcher die publizierte Bewertung des deutschen G-BA als unabhängige Institution zu berücksichtigen sei. Die bloße Anführung und Beschreibung der Existenz und Inhalte dieser Bewertung im Sinne von § 22 Abs. 3 VO-EKO - wie dies im Bescheid auf Seite 22 durchgeführt worden sei - sei nicht als „berücksichtigen“ im Sinne des Gesetzestextes zu werten. Der Dachverband hätte sich mit den Argumenten des G-BA auseinandersetzen und im Bescheid nachvollziehbare Begründungen anführen müssen, warum der Dachverband hier den vom G-BA festgelegten „Anhaltspunkt für einen Zusatznutzen“ nicht ebenso anerkenne wie der G-BA; denn der G-BA komme eben genau nicht zu dem Schluss, dass „kein“ Zusatznutzen gegeben sei. Diese Bewertung des G-BA habe in Deutschland auch dazu geführt, dass die verfahrensgegenständlichen Arzneispezialitäten zu einem Listenpreis von XXXX EUR (abzüglich des gesetzlich vorgeschriebenen Rabatts von -7 % ergebe sich somit ein effektiver Preis von XXXX EUR für Deutschland) im zugelassenen Label erstattet würden, also ohne Einschränkung wie dies in Österreich vorgesehen sei. Es handle sich daher um eine breitere Patienten-/Patientinnengruppe zu einem höheren Preis. Da das deutsche Gesundheitssystem mit dem österreichischen durchaus vergleichbar sei, habe hier der Dachverband sehr wohl einen Begründungsbedarf, warum er die Argumente der deutschen unabhängigen Institution nicht als valide anerkenne. Dies sei vor allem deshalb von besonderer Bedeutung, weil es sich hier um den „kardiovaskulären“ Bereich handle, der vom Dachverband in diesem Bescheid insgesamt als „besonders“ bedeutsam für Diabetes-Patienten / Patientinnen herausgestrichen und nahezu als einziger Parameter für die Bewertung des Patienten- / Patientinnennutzens herangezogen worden sei.Die bloße Anführung und Beschreibung der Existenz und Inhalte dieser Bewertung im Sinne von Paragraph 22, Absatz 3, VO-EKO - wie dies im Bescheid auf Seite 22 durchgeführt worden sei - sei nicht als „berücksichtigen“ im Sinne des Gesetzestextes zu werten. Der Dachverband hätte sich mit den Argumenten des G-BA auseinandersetzen und im Bescheid nachvollziehbare Begründungen anführen müssen, warum der Dachverband hier den vom G-BA festgelegten „Anhaltspunkt für einen Zusatznutzen“ nicht ebenso anerkenne wie der G-BA; denn der G-BA komme eben genau nicht zu dem Schluss, dass „kein“ Zusatznutzen gegeben sei. Diese Bewertung des G-BA habe in Deutschland auch dazu geführt, dass die verfahrensgegenständlichen Arzneispezialitäten zu einem Listenpreis von römisch 40 EUR (abzüglich des gesetzlich vorgeschriebenen Rabatts von -7 % ergebe sich somit ein effektiver Preis von römisch 40 EUR für Deutschland) im zugelassenen Label erstattet würden, also ohne Einschränkung wie dies in Österreich vorgesehen sei. Es handle sich daher um eine breitere Patienten-/Patientinnengruppe zu einem höheren Preis. Da das deutsche Gesundheitssystem mit dem österreichischen durchaus vergleichbar sei, habe hier der Dachverband sehr wohl einen Begründungsbedarf, warum er die Argumente der deutschen unabhängigen Institution nicht als valide anerkenne. Dies sei vor allem deshalb von besonderer Bedeutung, weil es sich hier um den „kardiovaskulären“ Bereich handle, der vom Dachverband in diesem Bescheid insgesamt als „besonders“ bedeutsam für Diabetes-Patienten / Patientinnen herausgestrichen und nahezu als einziger Parameter für die Bewertung des Patienten- / Patientinnennutzens herangezogen worden sei. Der Dachverband habe daher eine in § 22 Abs. 3 VO-EKO vorgesehene Bewertungsquelle lediglich deskriptiv beschrieben, aber nicht entsprechend gewürdigt und berücksichtigt, wodurch er zu dem gesetzwidrigen Ergebnis gekommen sei, dass für die verfahrensgegenständlichen Arzneispezialitäten im Vergleich zu anderen GPL-1- Antagonisten kein Zusatznutzen vorliege. Dadurch sei der Bescheid mit Rechtswidrigkeit belastet und entsprechend abzuändern oder aufzuheben.Der Dachverband habe daher eine in Paragraph 22, Absatz 3, VO-EKO vorgesehene Bewertungsquelle lediglich deskriptiv beschrieben, aber nicht entsprechend gewürdigt und berücksichtigt, wodurch er zu dem gesetzwidrigen Ergebnis gekommen sei, dass für die verfahrensgegenständlichen Arzneispezialitäten im Vergleich zu anderen GPL-1- Antagonisten kein Zusatznutzen vorliege. Dadurch sei der Bescheid mit Rechtswidrigkeit belastet und entsprechend abzuändern oder aufzuheben. 3.1.5. Anerkennung eines Zusatznutzens durch die österreichische klinische Praxis (Umfrage) Aufgrund einer Umfrage bei mehr als 100 relevanten Diabetes-Versorgungseinrichtungen in Österreich ergebe sich, dass sich die österreichischen Behandler / Behandlerinnen für eine Erstattung (93 % der Befragten) der verfahrensgegenständlichen Arzneispezialitäten zum selben Preis wie XXXX (80 % der Befragten – 10 % haben angegeben, keine Meinung zu haben) aussprechen. In der klinischen Praxis werde daher im Gegensatz zur Erstattungsbehörde der Patienten- / Patientinnennutzen offenbar sehr wohl anerkannt und das Produkt als wünschenswerte Therapieoption bewertet.Aufgrund einer Umfrage bei mehr als 100 relevanten Diabetes-Versorgungseinrichtungen in Österreich ergebe sich, dass sich die österreichischen Behandler / Behandlerinnen für eine Erstattung (93 % der Befragten) der verfahrensgegenständlichen Arzneispezialitäten zum selben Preis wie römisch 40 (80 % der Befragten – 10 % haben angegeben, keine Meinung zu haben) aussprechen. In der klinischen Praxis werde daher im Gegensatz zur Erstattungsbehörde der Patienten- / Patientinnennutzen offenbar sehr wohl anerkannt und das Produkt als wünschenswerte Therapieoption bewertet. Bezogen auf den Patienten- / Patientinnennutzen sei daher zusammenfassend festzustellen, dass sich der Dachverband in rechtswidriger Weise ausschließlich auf die Verhinderung von kardiovaskulären Ereignissen als einzigen „harten“ Endpunkt gestützt habe und dabei die in der Wissenschaft anerkannten Surrogatparameter „Senkung des HbA1c-Wertes“ und „Gewichtsreduktion“ nicht entsprechend dem Stand der Medizin (im Einklang mit den geltenden Richtlinien) berücksichtigt und evaluiert habe. Dadurch sei er zu dem falschen Schluss gekommen, dass im Vergleich zu GPL-1-Agonisten kein Zusatznutzen im Sinne von § 24 Abs. 2 Z 4 VO-EKO vorläge. Aber selbst im einzigen vom Dachverband herangezogenen Bereich der kardiovaskulären Ereignisse sei dem Dachverband ein Rechtsirrtum unterlaufen, indem er fälschlicherweise die Ergebnisse des G-BA nicht im Sinne von § 22 Abs. 3 VO-EKO gewürdigt und damit seine vom Ergebnis des G-BA abweichende Ansicht auch nicht im Ansatz mit Gegenargumenten begründet habe, sondern auf die Argumentation des G-BA in keiner Weise eingegangen sei.Bezogen auf den Patienten- / Patientinnennutzen sei daher zusammenfassend festzustellen, dass sich der Dachverband in rechtswidriger Weise ausschließlich auf die Verhinderung von kardiovaskulären Ereignissen als einzigen „harten“ Endpunkt gestützt habe und dabei die in der Wissenschaft anerkannten Surrogatparameter „Senkung des HbA1c-Wertes“ und „Gewichtsreduktion“ nicht entsprechend dem Stand der Medizin (im Einklang mit den geltenden Richtlinien) berücksichtigt und evaluiert habe. Dadurch sei er zu dem falschen Schluss gekommen, dass im Vergleich zu GPL-1-Agonisten kein Zusatznutzen im Sinne von Paragraph 24, Absatz 2, Ziffer 4, VO-EKO vorläge. Aber selbst im einzigen vom Dachverband herangezogenen Bereich der kardiovaskulären Ereignisse sei dem Dachverband ein Rechtsirrtum unterlaufen, indem er fälschlicherweise die Ergebnisse des G-BA nicht im Sinne von Paragraph 22, Absatz 3, VO-EKO gewürdigt und damit seine vom Ergebnis des G-BA abweichende Ansicht auch nicht im Ansatz mit Gegenargumenten begründet habe, sondern auf die Argumentation des G-BA in keiner Weise eingegangen sei. Aus all den dargelegten Fakten ergebe sich, dass der Bescheid mehrfach unter Rechtswidrigkeit leide. Hätte der Dachverband den evidenten Zusatznutzen nach § 24 Abs. 2 Z 4 VO-EKO bestehend aus Vorteilen in den Bereichen HbA1c-Senkung, Gewichtsreduktion sowie kardiovaskuläre Ereignisse anerkannt, wäre das Preisangebot der Beschwerdeführerin mit Preisgleichheit zu XXXX im Sinne von § 25 Abs. 2 Z 4 VO-EKO wirtschaftlich. Dies bedeute, dass die verfahrensgegenständlichen Arzneispezialitäten alle gesetzlichen Voraussetzungen für die Aufnahme in den EKO erfüllen würden.Aus all den dargelegten Fakten ergebe sich, dass der Bescheid mehrfach unter Rechtswidrigkeit leide. Hätte der Dachverband den evidenten Zusatznutzen nach Paragraph 24, Absatz 2, Ziffer 4, VO-EKO bestehend aus Vorteilen in den Bereichen HbA1c-Senkung, Gewichtsreduktion sowie kardiovaskuläre Ereignisse anerkannt, wäre das Preisangebot der Beschwerdeführerin mit Preisgleichheit zu römisch 40 im Sinne von Paragraph 25, Absatz 2, Ziffer 4, VO-EKO wirtschaftlich. Dies bedeute, dass die verfahrensgegenständlichen Arzneispezialitäten alle gesetzlichen Voraussetzungen für die Aufnahme in den EKO erfüllen würden. In diesem Zusammenhang verwies die Beschwerdeführerin abschließend darauf, dass die Therapie mit den verfahrensgegenständlichen Arzneispezialitäten nicht zu einer Ausweitung der Patienten- / Patientinnenzahl führen werde. Die vom Dachverband geforderte Verschreibungsregel  nämlich ident mit XXXX  lasse keine andere Anwendung zu. Da Preisgleichheit mit dem billigsten GPL-1-Agonisten angeboten worden sei, könnten daher dem Gesundheitswesen zu den von der Beschwerdeführerin angebotenen Bedingungen keine Zusatzkosten entstehen. Die Entscheidung der belangten Behörde sei aus diesem Blickwinkel noch weniger nachvollziehbar.In diesem Zusammenhang verwies die Beschwerdeführerin abschließend darauf, dass die Therapie mit den verfahrensgegenständlichen Arzneispezialitäten nicht zu einer Ausweitung der Patienten- / Patientinnenzahl führen werde. Die vom Dachverband geforderte Verschreibungsregel nämlich ident mit römisch 40 lasse keine andere Anwendung zu. Da Preisgleichheit mit dem billigsten GPL-1-Agonisten angeboten worden sei, könnten daher dem Gesundheitswesen zu den von der Beschwerdeführerin angebotenen Bedingungen keine Zusatzkosten entstehen. Die Entscheidung der belangten Behörde sei aus diesem Blickwinkel noch weniger nachvollziehbar. 3.1.6. Kein gesetzmäßiger Vergleich nach § 23 Abs. 2 VO-EKO vs SGL T-23.1.6. Kein gesetzmäßiger Vergleich nach Paragraph 23, Absatz 2, VO-EKO vs SGL T-2 Der Dachverband ziehe als Vergleichsprodukt zu den verfahrensgegenständlichen Arzneispezialitäten nicht nur GPL-1-Analoga (Drittlinientherapie) heran, sondern auch SGLT-2-Inhibitoren (Zweitlinientherapie), obwohl die Wirkmechanismen von Semaglutid und SGLT-2-Inhibitoren wie beispielsweise XXXX (Canaglizoflozin) oder XXXX (Empaglizoflozin) weder chemische Überschneidungen noch dieselbe Applikationsform aufweisen. Diese Vorgangsweise widerspreche § 23 Abs. 2 VO-EKO:Der Dachverband ziehe als Vergleichsprodukt zu den verfahrensgegenständlichen Arzneispezialitäten nicht nur GPL-1-Analoga (Drittlinientherapie) heran, sondern auch SGLT-2-Inhibitoren (Zweitlinientherapie), obwohl die Wirkmechanismen von Semaglutid und SGLT-2-Inhibitoren wie beispielsweise römisch 40 (Canaglizoflozin) oder römisch 40 (Empaglizoflozin) weder chemische Überschneidungen noch dieselbe Applikationsform aufweisen. Diese Vorgangsweise widerspreche Paragraph 23, Absatz 2, VO-EKO: „Die Festlegung der therapeutischen Alternativen und deren Dosierung als Grundlage für die medizinisch-therapeutische Evaluation. Soweit zweckmäßig sind dabei therapeutische Alternativen mit der gleichen oder praktisch gleichen Darreichungsform auf Basis der vierten Ebene des ATC-Codes festzulegen.“ Der Wortlaut des § 23 Abs. 2 VO-EKO gebe einen Vergleich von therapeutischen Alternativen vor und verweise dabei primär auf den ATC-Code, Ebene 4. Der ATC-Code sei von der European Pharmaceutical Market Research Association (EphMRA) entwickelt worden und klassifiziere Arzneimittel. Die Klassifikation enthalte 5 Ebenen. Auf der ersten Ebene gebe es 14 Hauptgruppen, die sich nach dem Organ oder System richten würden, auf die der Arzneistoff seine Hauptwirkung entfalte. Die zweite und dritte Ebene seien Therapiegruppen beziehungsweise -untergruppen; die vierte und fünfte Ebene seien nach der chemischen Struktur geordnet. Der Gesetzgeber ziele daher primär auf einen Vergleich basierend auf einer möglichst vergleichbaren chemischen Struktur und der gleichen Darreichungsform ab. Nur dann wenn ein derartiger Vergleich (zB. keine Zulassung im gleichen Therapiegebiet) nicht zweckmäßig sei, seien andere Vergleichsoptionen möglich.Der Wortlaut des Paragraph 23, Absatz 2, VO-EKO gebe einen Vergleich von therapeutischen Alternativen vor und verweise dabei primär auf den ATC-Code, Ebene 4. Der ATC-Code sei von der European Pharmaceutical Market Research Association (EphMRA) entwickelt worden und klassifiziere Arzneimittel. Die Klassifikation enthalte 5 Ebenen. Auf der ersten Ebene gebe es 14 Hauptgruppen, die sich nach dem Organ oder System richten würden, auf die der Arzneistoff seine Hauptwirkung entfalte. Die zweite und dritte Ebene seien Therapiegruppen beziehungsweise -untergruppen; die vierte und fünfte Ebene seien nach der chemischen Struktur geordnet. Der Gesetzgeber ziele daher primär auf einen Vergleich basierend auf einer möglichst vergleichbaren chemischen Struktur und der gleichen Darreichungsform ab. Nur dann wenn ein derartiger Vergleich (zB. keine Zulassung im gleichen Therapiegebiet) nicht zweckmäßig sei, seien andere Vergleichsoptionen möglich. Es sei daher bei der Wahl der therapeutischen Alternativen im Besonderen auf die pharmakologische Komponente, aber auch auf die Darreichungsform zu achten, um hier einen Vergleich zwischen möglichst „gleichen“ bzw „vergleichbaren“ Arzneispezialitäten zu ziehen. Die Festsetzung der therapeutischen Alternative (auch für die ökonomische Evaluation) liege nicht im Ermessen des Dachverbandes. Es handle sich um eine Rechtsfrage, die der vollen Prüfungskompetenz des Bundesverwaltungsgerichtes unterliege. Bei dem vom Dachverband zitierten Erkenntnis des Bundesverwaltungsgerichtes zu XXXX handle es sich nicht um ein höchstgerichtliches Urteil. Es liege keine Entscheidung des VwGH zu einem vergleichbaren Sachverhalt vor. Zudem sei diese Entscheidung des BVwG für den vorliegenden Fall nicht einschlägig, denn bei XXXX (Vedolizumab) handle es sich um ein First-In-Class-Produkt, zu dem ein chemisch verwandtes Vergleichsprodukt auf ATC-Code-Ebene 4 weder im EKO noch sonst außerhalb des EKO zur Verfügung stehe, wodurch faktisch kein chemisch verwandtes Vergleichsprodukt verfügbar sei. Zudem handle es sich bei XXXX um einen sogenannten „Hochpreiser“ im Bereich Colitis Ulcerosa, der über XXXX EUR Monatstherapiekosten beanspruche. Im Gegensatz dazu handle es sich bei Semaglutid um den sechsten in den WHO-ATC-Code aufgenommenen GLP-1-Agonisten, wovon zumindest drei Wirkstoffe auch in Österreich im Erstattungskodex gelistet seien und damit als pharmakologisch verwandte Behandlungsalternativen mit der gleichen Applikationsform zur Verfügung stünden. Zudem habe sich im Bereich der Vergleichsprodukte (GLP-1-Agonisten) bereits über Jahre ein niedriges das Preisniveau etabliert, welches derzeit bei ca. 60,- EUR Therapiekosten im Monat liege.Bei dem vom Dachverband zitierten Erkenntnis des Bundesverwaltungsgerichtes zu römisch 40 handle es sich nicht um ein höchstgerichtliches Urteil. Es liege keine Entscheidung des VwGH zu einem vergleichbaren Sachverhalt vor. Zudem sei diese Entscheidung des BVwG für den vorliegenden Fall nicht einschlägig, denn bei römisch 40 (Vedolizumab) handle es sich um ein First-In-Class-Produkt, zu dem ein chemisch verwandtes Vergleichsprodukt auf ATC-Code-Ebene 4 weder im EKO noch sonst außerhalb des EKO zur Verfügung stehe, wodurch faktisch kein chemisch verwandtes Vergleichsprodukt verfügbar sei. Zudem handle es sich bei römisch 40 um einen sogenannten „Hochpreiser“ im Bereich Colitis Ulcerosa, der über römisch 40 EUR Monatstherapiekosten beanspruche. Im Gegensatz dazu handle es sich bei Semaglutid um den sechsten in den WHO-ATC-Code aufgenommenen GLP-1-Agonisten, wovon zumindest drei Wirkstoffe auch in Österreich im Erstattungskodex gelistet seien und damit als pharmakologisch verwandte Behandlungsalternativen mit der gleichen Applikationsform zur Verfügung stünden. Zudem habe sich im Bereich der Vergleichsprodukte (GLP-1-Agonisten) bereits über Jahre ein niedriges das Preisniveau etabliert, welches derzeit bei ca. 60,- EUR Therapiekosten im Monat liege. Dass das Entyvio-Erkenntnis hier nicht einschlägig sei, lasse sich auch aus einem auf selber Stufe der Judikatur des Bundesverwaltungsgerichtes stehenden Erkenntniss (BVwG W123 2003537-1/19E) ableiten, welches zu § 23 Abs. 1 VO-EKO zur Frage des Vergleichsproduktes ausgesprochen habe, dass jenes Produkt als therapeutische Alternative heranzuziehen sei, das bei Nicht-Verfügbarkeit am ehesten in Betracht komme. Nach diesem Lösungsansatz, bezogen auf die Frage des gesetzlichen Vergleichsproduktes im EKO, komme man in diesem Fall zum selben Ergebnis: Sollten die verfahrensgegenständlichen Arzneispezialitäten den österreichischen Patienten / Patientinnen nicht zur Verfügung stehen, würde mit einer an Sicherheit grenzenden Wahrscheinlichkeit ein anderer GLP-1-Agonist zum Einsatz kommen. Ein Arzt / eine Ärztin, der/die zu dem Ergebnis komme, dass ein GLP-1-Agonist das Mittel der Wahl sei, würde, wenn der gewünschte SGLT-2-Inhibitor nicht zur Verfügung stehe, als Alternative dem Patienten / der Patientin nicht einen SGLT-2-Inhibitor (Tabletten) empfehlen, sondern würde auf einen anderen GLP-1-Agonisten (Injektion) zurückgreifen. Daher sei die Vorgangsweise des Dachverbandes auch SGLT-2-Inhibitoren als Vergleichsprodukte heranzuziehen und damit ein Preisniveau von FAP XXXX EUR (minus 10 %) zu fordern, gesetzlich nicht gedeckt.Dass das Entyvio-Erkenntnis hier nicht einschlägig sei, lasse sich auch aus einem auf selber Stufe der Judikatur des Bundesverwaltungsgerichtes stehenden Erkenntniss (BVwG W123 2003537-1/19E) ableiten, welches zu Paragraph 23, Absatz eins, VO-EKO zur Frage des Vergleichsproduktes ausgesprochen habe, dass jenes Produkt als therapeutische Alternative heranzuziehen sei, das bei Nicht-Verfügbarkeit am ehesten in Betracht komme. Nach diesem Lösungsansatz, bezogen auf die Frage des gesetzlichen Vergleichsproduktes im EKO, komme man in diesem Fall zum selben Ergebnis: Sollten die verfahrensgegenständlichen Arzneispezialitäten den österreichischen Patienten / Patientinnen nicht zur Verfügung stehen, würde mit einer an Sicherheit grenzenden Wahrscheinlichkeit ein anderer GLP-1-Agonist zum Einsatz kommen. Ein Arzt / eine Ärztin, der/die zu dem Ergebnis komme, dass ein GLP-1-Agonist das Mittel der Wahl sei, würde, wenn der gewünschte SGLT-2-Inhibitor nicht zur Verfügung stehe, als Alternative dem Patienten / der Patientin nicht einen SGLT-2-Inhibitor (Tabletten) empfehlen, sondern würde auf einen anderen GLP-1-Agonisten (Injektion) zurückgreifen. Daher sei die Vorgangsweise des Dachverbandes auch SGLT-2-Inhibitoren als Vergleichsprodukte heranzuziehen und damit ein Preisniveau von FAP römisch 40 EUR (minus 10 %) zu fordern, gesetzlich nicht gedeckt. Der Dachverband lasse in seiner Bescheidbegründung offen, warum zu SGLT-2-Inhibitoren eine „bessere“ Vergleichbarkeit - wie dies das Entyvio-Erkenntnis W127 2216868-1 /12E fordere - als zu GLP-1-Agonisten gegeben sein soll, wenn keine chemischen Gemeinsamkeiten bestünden und die Applikationsform (Tablette und subkutane Injektion) massiv voneinander abweichen. Der Halbsatz im Bescheid auf Seite 18, dass im Hinblick auf kardiovaskuläre Endpunkte, welche für die betroffenen Patienten / Patientinnen von großer Relevanz seien, von einem ähnlichen Nutzen ausgegangen werden könne und daher SGLT-2-Inhibitoren als Vergleich dienen, könne wohl nicht den Anforderungen einer Bescheidbegründung nach § 58 AVG genügen, wodurch auch hier der Bescheid nicht den gesetzlichen Anforderungen entspreche.Der Dachverband lasse in seiner Bescheidbegründung offen, warum zu SGLT-2-Inhibitoren eine „bessere“ Vergleichbarkeit - wie dies das Entyvio-Erkenntnis W127 2216868-1 /12E fordere - als zu GLP-1-Agonisten gegeben sein soll, wenn keine chemischen Gemeinsamkeiten bestünden und die Applikationsform (Tablette und subkutane Injektion) massiv voneinander abweichen. Der Halbsatz im Bescheid auf Seite 18, dass im Hinblick auf kardiovaskuläre Endpunkte, welche für die betroffenen Patienten / Patientinnen von großer Relevanz seien, von einem ähnlichen Nutzen ausgegangen werden könne und daher SGLT-2-Inhibitoren als Vergleich dienen, könne wohl nicht den Anforderungen einer Bescheidbegründung nach Paragraph 58, AVG genügen, wodurch auch hier der Bescheid nicht den gesetzlichen Anforderungen entspreche. In der gesamten Bescheidbegründung finde sich keine ausreichende, auf Quellen beruhende Erklärung, warum in der Zweitlinientherapie SGLT-2-Inhibitoren als Vergleichsprodukte herangezogen werden, obwohl ausreichend chemisch verwandte Vergleichsprodukte – nämlich GLP-1-Antagonisten mit derselben Applikationsform – im Erstattungskodex angeführt seien. Die obigen Ausführungen würden ergeben, dass die Bescheide mit Rechtswidrigkeit aufgrund einer falschen Auswahl des Vergleichsproduktes in der Drittlinientherapie nach § 23 Abs. 2 VO-EKO sowie der daraus folgenden falschen Einstufung von den verfahrensgegenständlichen Arzneispezialitäten nach § 24 Abs. 2 VO-EKO belastet seien.Die obigen Ausführungen würden ergeben, dass die Bescheide mit Rechtswidrigkeit aufgrund einer falschen Auswahl des Vergleichsproduktes in der Drittlinientherapie nach Paragraph 23, Absatz 2, VO-EKO sowie der daraus folgenden falschen Einstufung von den verfahrensgegenständlichen Arzneispezialitäten nach Paragraph 24, Absatz 2, VO-EKO belastet seien. 3.2. Dem Dachverband seien weiters wesentliche Verfahrensmängel unterlaufen 3.2.1. Überraschende Änderung der Behördenpraxis - Verletzung von Treu und Glauben Unter dem Grundsatz von Treu und Glauben sei zu verstehen, dass jeder, der am Rechtsleben teilnehme und damit auch der Dachverband, zu seinem Wort und zu seinem Verhalten zu stehen habe und sich nicht ohne triftigen Grund in Widerspruch zu dem setzen dürfe, was er früher vertreten habe und worauf andere vertraut hätten (zB VwGH 15.3.2001, 2001/16/0063). 3.2.1.1. Fehlende Begründung für die Nichtberücksichtigung der Surrogatparameter HbA1c und Gewichtsreduktion Der Dachverband habe bis dato bei der Bewertung von Therapieoptionen im Bereich Diabetes für die Bewertung des Zusatznutzens nach § 24 Abs. 2 VO-EKO sowohl den HbA1c-Wert sowie das Ausmaß der Gewichtsreduktion herangezogen. Dies drücke sich auch in der Judikatur des Bundesverwaltungsgerichtes aus, das für den GLP-1-Rezeptoragonisten XXXX die Gewichtsreduktion und die Senkung des HbA1c-Wertes in Zusammenhang mit der Bewertung des Patienten-/Patientinnennutzens diskutiert und hierzu Feststellungen bezogen auf den Patienten-/Patientinnennutzen getroffen habe (W 123 2007918-1 - Bydureon): „bezüglich Gewichtsreduktion von ca. 4 kg gegenüber Insulin wurde ein zusätzlicher therapeutischer Nutzen für eine Untergruppe von Patienten, welche für die Behandlung mit dem beantragten Mittel in Frage kommen, anerkannt“.Der Dachverband habe bis dato bei der Bewertung von Therapieoptionen im Bereich Diabetes für die Bewertung des Zusatznutzens nach Paragraph 24, Absatz 2, VO-EKO sowohl den HbA1c-Wert sowie das Ausmaß der Gewichtsreduktion herangezogen. Dies drücke sich auch in der Judikatur des Bundesverwaltungsgerichtes aus, das für den GLP-1-Rezeptoragonisten römisch 40 die Gewichtsreduktion und die Senkung des HbA1c-Wertes in Zusammenhang mit der Bewertung des Patienten-/Patientinnennutzens diskutiert und hierzu Feststellungen bezogen auf den Patienten-/Patientinnennutzen getroffen habe (W 123 2007918-1 - Bydureon): „bezüglich Gewichtsreduktion von ca. 4 kg gegenüber Insulin wurde ein zusätzlicher therapeutischer Nutzen für eine Untergruppe von Patienten, welche für die Behandlung mit dem beantragten Mittel in Frage kommen, anerkannt“. Weiters dürfe in Erinnerung gerufen werden, dass  bezogen auf den Stellenwert der Senkung des HbA1c-Wertes  bis dato nicht nur der Dachverband hier einen Nutzen gesehen habe, sondern die Zulassungsbehörde EMA eine „non-inferiority-margin“ festgelegt (CPMP/EWP/1080/00 Rev. 2) und damit einen Schwellenwert für die klinische Relevanz dieses Wertes definiert habe. Die Beschwerdeführerin habe daher aufgrund der bisherigen Bewertungspraxis nicht nur des Dachverbandes, sondern auch der europäischen und dieser folgend der österreichischen Zulassungsbehörde darauf vertrauen dürfen, dass sowohl das Ausmaß der Gewichtsreduktion als auch die Senkung des HbA1c-Wertes bei der Bewertung des Patienten- / Patientinnennutzens eine wesentliche Rolle einnehmen würden. Dies auch vor dem Hintergrund, dass sämtliche Studienprogramme für Diabetes-Produkte (auch jene von Mitbewerberprodukten) sich an diesen Werten ausrichten. Für die Beschwerdeführerin sei die von der bisherigen Praxis abweichende Bewertung von Diabetes-Produkten mit einem Fokus auf Mortalität und „harten“ kardiovaskulären Endpunkten völlig überraschend und auch nicht vorhersehbar gewesen. Dies vor allem auch vor dem Hintergrund, dass die vorgelegten Belege für den Stand der Medizin, nämlich die Guidelines der ÖDG sowie internationale Guidelines, nach wie vor oder mehr denn je die Senkung des HbA1-c Wertes sowie die Gewichtsreduktion als für den Patienten- / Patientinnennutzen entscheidende Surrogatparameter sehen würden. Die Vorgangsweise des Dachverbandes, völlig unangekündigt und auch ohne substantiierte Begründung von der bisherigen Bewertungspraxis abzuweichen, sei für die Beschwerdeführerin überraschend gewesen. Sie habe angesichts des Standes der Wissenschaft und der mangelnden Vorankündigung durch die Behörde auch nicht mit dieser Vorgangsweise rechnen müssen. Genau dies stelle eine Verletzung von Treu und Glauben gegenüber den Rechtsunterworfenen dar, wodurch ein wesentlicher Verfahrensfehler gegeben sei (vgl dazu Doralt/Ruppe, Grundriss des österreichischen Steuerrechts, Bd II, 3. Aufl, 1996, 174).Die Vorgangsweise des Dachverbandes, völlig unangekündigt und auch ohne substantiierte Begründung von der bisherigen Bewertungspraxis abzuweichen, sei für die Beschwerdeführerin überraschend gewesen. Sie habe angesichts des Standes der Wissenschaft und der mangelnden Vorankündigung durch die Behörde auch nicht mit dieser Vorgangsweise rechnen müssen. Genau dies stelle eine Verletzung von Treu und Glauben gegenüber den Rechtsunterworfenen dar, wodurch ein wesentlicher Verfahrensfehler gegeben sei vergleiche dazu Doralt/Ruppe, Grundriss des österreichischen Steuerrechts, Bd römisch zwei, 3. Aufl, 1996, 174). 3.2.1.2. Standardklauseln für Preismodelle Der angebotene effektive Preis in der Höhe von XXXX EUR könne nur im Rahmen eines sogenannten „PM-Modells“ [sic] angeboten werden. Dies bedeute, dass das Produkt zu einem höheren Preis im EKO angeführt sei und einmal jährlich die Differenz (inklusive der anteilig höheren anfallenden Arzneitaxe und Großhandelsspanne) nach Rechnung des Dachverbandes auf den vereinbarten „effektiven Kassenverkaufspreis“ zurückzuzahlen sei.Der angebotene effektive Preis in der Höhe von römisch 40 EUR könne nur im Rahmen eines sogenannten „PM-Modells“ [sic] angeboten werden. Dies bedeute, dass das Produkt zu einem höheren Preis im EKO angeführt sei und einmal jährlich die Differenz (inklusive der anteilig höheren anfallenden Arzneitaxe und Großhandelsspanne) nach Rechnung des Dachverbandes auf den vereinbarten „effektiven Kassenverkaufspreis“ zurückzuzahlen sei. In den letzten Jahren seien im Rahmen einer sogenannten „PM-Vereinbarung“ der Modus der Anführung des Produktes im EKO sowie der Grad der Geheimhaltung vereinbart worden. Die Beschwerdeführerin habe daher auch mit der bisher üblichen Klausel rechnen dürfen. Noch im Oktober 2019 seien die bekannten Geheimhaltungsklauseln im Gespräch gewesen. Auch bei einem weiteren Kontakt im November 2019 sei keine Änderung der Verwaltungspraxis angekündigt bzw. über eine Erweiterung der Klauseln zB. auf den Parallelexport oder eine mögliche Streichung ohne weiteres Verfahren gesprochen worden. Erst bei der Verabschiedung im Rahmen einer Besprechung zum Thema im Dachverband am 14. Jänner 2020 sei angekündigt worden, dass neue Standardklauseln zur Anwendung kämen, diese per E-Mail übermittelt würden und nunmehr verpflichtend im Rahmen eines Preismodells anzubieten seien. Der Dachverband habe daher ohne Vorwarnung und ohne ersichtlichen Grund seine geübte Verwaltungspraxis überraschend geändert und (in weiterer Folge durch die Beschwerdeführerin zitierte) sogenannte „Standardvertragsklauseln“ für die Vereinbarung zum Preismodell gefordert: Diese Klausel seien per E-Mail am 15. Jänner 2020 vom Dachverband an die Beschwerdeführerin übermittelt worden. In einem Telefongespräch sei mitgeteilt worden, dass diese Vertragsklauseln nunmehr seit 1. Jänner 2020 der neue Standard seien und keine Aufnahme in den EKO mit einem Preismodell ohne diese Klauseln erfolgen werde. Allerdings seien diese Klauseln seitens des Unternehmens aktiv im Rahmen des zu legenden Angebotes anzubieten. Für die Beschwerdeführerin sei sowohl der Inhalt der Klauseln als auch diese Vorgangsweise überraschend. Die Evaluation der Klauseln habe massive rechtliche Bedenken ergeben: Zur Unmöglichkeit der Prüfung der Daten der