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(2002)17 Fach Info „Apotheker" lnkubationszeit 15-90 Tage, Max.: 12 Monate 20- 26 Rabipur 27 Sozialministerium Service 30 -33 Sozialministerium Service 34 - 36 Brief XXXX 34 - 36 Brief römisch 40 38 Studienblatt 39-42 „Direct association between Rabipur and Lewis Sumner syndrome" ( XXXX )39-42 „Direct association between Rabipur and Lewis Sumner syndrome" ( römisch 40 ) 43 - 46 Supportive evidence for causality between Rabipur Vaccination and Lewis Sumner syndrome (author ?) Das ist eine Zusammenfassung über verschiedene Möglichkeiten, warum die Impfung die Ursache f.d. LS sein könnte. Die Durchsicht der Literatur- siehe Punkt 7) des GA, unterstützt diese Hypothesen nicht. Ähnliche Überlegungen zur Pathogenese der CIDP und des LS in Bezug zur Rabies Impfung sind nicht zu finden. Auf 2 der zit. Referenzen wird näher eingegangen: Literatur: Templeton 1986: (Templeton, Holmberg et al. 1986)- Mäuse- nicht relevant Black 1971 could not be distinguished. Eine Übersicht über mögliche Zusammenhänge mit der Impfung aus 2009 ist negativ: 2009: „Survey on vaccination regarding GBS and CIDP does not mention rabies" (Kuitwaard, Bos-Eyssen et al. 2009) 58 - 93 Leistungen BVA XXXX römisch 40 98 104 SVA 108- 120 AUVA 121 -122 Elektrophysiologie 123- 141 Dr. XXXX 123- 141 Dr. römisch 40 Die Aufzeichnungen von Dr. XXXX werden nach „neurologischen“ Diagnosen durchgesehen. Psychiatrische Diagnosen, depressive Verstimmungen und Schlafstörungen werden in dieser Auswahl nicht berücksichtigt.Die Aufzeichnungen von Dr. römisch 40 werden nach „neurologischen“ Diagnosen durchgesehen. Psychiatrische Diagnosen, depressive Verstimmungen und Schlafstörungen werden in dieser Auswahl nicht berücksichtigt. Aufzeichnungen vom 4.3.2003- 17.7.2017 4.3.2003: Neuropathie re. Fuss, ad FA 8.1.2004 Seit Jahren Depression 2.7.2004 St.p.Zeckenbiss, Erstmalige Migräneattacke 30.11.2005: discus chondorese und zircumferente protrusion L3 MRT Restless legs 12.1.2006 Neurologie FA Begutachtung 24.1 2006 dr XXXX deg veränderungen, LWS bereich protrusionen24.1 2006 dr römisch 40 deg veränderungen, LWS bereich protrusionen 18.4.2006 Restex Therapie und T h. 2.2.2010: VU NEU-Befundblatt /Allgemeines Programm engerix 2007 auffr revaxsi 02, tollwut 2006, havrix.immun 23.9.2011 Lyrica Hartkps. 75 mg 0-0-1 9.7.2012 AD Neurodiagn. Labor: EMG und NLG re. Hand 13.5.2014: AD Physik. Therapie: FA beg Diagnosen: 4.3.2003 Neuropathie re. Fuss 2.7.2004 erstmalige Migräne Attacke 30.11.2005 Restless legs? 21.9.2011 Neuropath. Schmerzen nach Rippenfraktur 9.7. 2012 CTS? 13.5.2014: Multifocal motorneuron Neuropathie 16.1.2015 Multifocal motorneuron Neuropathie (die Diagnose der „Multifocal motorneuron Neuropathie" setzt sich bis 17.7. 2017 fort. 142 -143 AUVA 144 KAR 145 151 WGKK 152 - 153 KAR 157 - 159 Elektrophysiologie

(2017)160 -163 Neurol. Institut (AK) 164- 166 SMZ Ost 167- 195 KFJ 196 - 198 AKH 199 Dr XXXX Befund199 Dr römisch 40 Befund 204 -213 KABEG 214 - 218 Zusammenfassung der Befunde Liste 3) Anamnese und Untersuchung Untersuchungsdatum: 2.7.2018 NEUROLOGISCHER BEFUNDBERICHT Betrifft: Dr. XXXX , geb. XXXX ris-attachment://image001.jpgBetrifft: Dr. römisch 40 , geb. römisch 40 Anamnese: Die Anamnese des Pat. wird im Beisein seiner Gattin durchgeführt. Er ist Tierarzt und wurde im Rahmen seines Studiums und seiner Tätigkeit insgesamt 6x mit dem Wirkstoff Rabipur (ursprünglich von Novartis) von 2002- 2006 geimpft (Pflichtimpfung durch Herrn Dr. XXXX ).Er ist Tierarzt und wurde im Rahmen seines Studiums und seiner Tätigkeit insgesamt 6x mit dem Wirkstoff Rabipur (ursprünglich von Novartis) von 2002- 2006 geimpft (Pflichtimpfung durch Herrn Dr. römisch 40 ). Zum Zeitpunkt der Impfungen scheinen keine Beschwerden vorgelegen zu sein. 1995 wird ein lumbaler Bandscheibenvorfall vermerkt. 2006 kam es zu Faszikulationen und Krämpfen an den UE, was zunächst als Restless legs (RLS) eingestuft wurde. Der behandelnde Nervenarzt Dr. XXXX vermutete damals ein Parkinsonsyndrom.2006 kam es zu Faszikulationen und Krämpfen an den UE, was zunächst als Restless legs (RLS) eingestuft wurde. Der behandelnde Nervenarzt Dr. römisch 40 vermutete damals ein Parkinsonsyndrom. Die Sohle re. zeigt zu diesem Zeitpunkt geringe sensible Symptome. Bei seiner Tätigkeit als Tierarzt bemerkte er, dass er mit der re. Hand nicht in der Lage war bei großen Tieren große Injektionen zu injizieren, wegen einer Schwäche vorwiegend des re. Daumens. Sensibel lag damals wie jetzt, Brennen und Frieren mit raschem Wechsel vor, es bestanden damals auch Faszikulationen an den Waden, sowie Schlafstörungen. Dies führte 2010 zu einer neuerlichen Untersuchung bei FA. Dr. XXXX , welcher ein Carpaltunnelsyndrom feststellte.Dies führte 2010 zu einer neuerlichen Untersuchung bei FA. Dr. römisch 40 , welcher ein Carpaltunnelsyndrom feststellte. Zur selben Zeit hatte er auch ein neuropathisches Schmerzsyndrom am Rücken nach Verletzung durch ein Tier, welches auf Pregabalin gut angesprochen hatte aber die Schlaflosigkeit bestand weiter. 2011 wurde eine Atrophie des Thenars re. festgestellt, eine rasche Ermüdung der re. Hand, Unruhe und Schlaflosigkeit. 2012 wurde er wegen der Atrophie der re. Hand nochmals im Lorenz-Böhler-KH untersucht und von der dortigen Neurologin eine Multifokale Neuropathie mit Leitungsblock (MMN) festgestellt. Es sei auch ein MRT der HWS durchgeführt worden, welche normal gewesen sei. Die Diagnose MMN wurde von (FA f. Neurologie) Dr. XXXX bestätigt und anschließend in Behandlung von Herrn (FA für Neurologie) OA Dr. XXXX /KFJ übernommen, wo der Patient in 7-wöchigen Abständen 2g Privigen in typischer Serie erhielt.Die Diagnose MMN wurde von (FA f. Neurologie) Dr. römisch 40 bestätigt und anschließend in Behandlung von Herrn (FA für Neurologie) OA Dr. römisch 40 /KFJ übernommen, wo der Patient in 7-wöchigen Abständen 2g Privigen in typischer Serie erhielt. Es kam zu einer geringen Besserung, wobei aber immer wieder zwischen den Infusionen Brennen und Schwierigkeiten bei der Feinmotorik auftraten. Subj. bemerkt der Pat. auch Störungen in beiden Füßen, wobei er das Gefühl hat ,auf zerknitterten Socken" zu stehen (wie „Falten"). Subj. ist die Motorik beim Ballen der Zehen re. reduziert, an der li. UE bestehen weniger Symptome, jedoch hat er auch hier den Eindruck, dass die Kraft reduziert ist. Nunmehr wurde er nach mehreren Infusionen in Floridsdorf im KH- SMZO, Neurologie, nochmals untersucht, wobei auch die Elektrophysiologie wiederholt wurde. Die dort untersuchenden Ärzte kamen zu dem Schluss, dass es sich vermutlich nicht um ein MMN, sondern ein Lewis- Sumner- Syndrom handelt, da auch die Sensibilität betroffen ist. Dies wurde sowohl durch die klinische Symptomatik als auch durch die Pathologie der sensiblen Nervenleitgeschwindigkeiten angenommen. Es wurde vorgeschlagen, die Intervalle zwischen den Infusionen (IVIG) zu verkürzen, was auch zu einer gewissen Verbesserung geführt haben dürfte. Seit April 2018 hat er trotz Pregabalin innere Unruhe abends und nachts und wird seither erfolgreich mit Duloxetin behandelt. (Ein Antidepressivem, welches auch gegen neuropathischen Schmerz eingesetzt werden kann). Synopsis: Ab etwa 2006 Faszikulationen. 2012 lokale Atrophien re. Hand, zunächst als Carpaltunnelsyndroms eingestuft. Diese führte zunächst zur Diagnose einer MMN. Diese wird mit Immunglobulin-Therapie in relativ kurzen Intervallen behandelt. Anschließend Revision der Diagnose in das sog. LS (wegen der sensiblen Beteiligung). Zwischen den Immunglobulin- Therapien starkes Brennen und Schmerzen, die auf Immunglobulin-Therapie rasch vergehen, die aber nie vollständige verschwinden. Klinisch: Kopf: gut beweglich, Flexoren, Extensoren und Kopfwender unauff. HN: unauff., keine Geschmacksstörungen, Zungenvolumen unauff., Masseter kann angespannt werden. Keine Sensibilitätsstörungen im Gesicht. Keine HN Beteiligung. OE: im Bereich des Schultergürtels Schulterrundung unauff., Schultermuskulatur inkl. Innen- und Außenrotation unauff., Kraft des Bizeps bds. unauff. Die re. Hand zeigt bereits leichte Anzeichen einer Atrophie, insb. des Spat. Inteross. I und der anderen inteross.-Muskel. Die Fingerstellung entspricht einer gering ausgeprägten Stellung, die an eine N. ulnaris Parese, mit Beugung des

1. Fingers, erinnert.Die re. Hand zeigt bereits leichte Anzeichen einer Atrophie, insb. des Spat. Inteross. römisch eins und der anderen inteross.-Muskel. Die Fingerstellung entspricht einer gering ausgeprägten Stellung, die an eine N. ulnaris Parese, mit Beugung des
2. Fingers, erinnert. Auf der Streckseite wirkt die Haut im Bereich der Grundgelenke etwas glatt, an der Volarseite ist die Thenaratrophie mäßig gut erkennbar, ebenso die Hypothenaratrophie im Seitenvergleich. In Ruhe und beim Finger-Vorstreck-Versuch kommt es zu einem leichten, atypischen, etwas höhenfrequenten Tremor, der vom Pat. nicht unterdrückt werden kann. Reflexe: die Reflexuntersuchung zeigt einen mittellebhaften BSR, die TSR sind bds. nicht sicher auslösbar, unter Bahnung gelingt die Auslösung der RPR bds. Während der Untersuchung kommt es mehrfach zu Faszikulationen im Spat. Inteross. I re.Während der Untersuchung kommt es mehrfach zu Faszikulationen im Spat. Inteross. römisch eins re. Die Inspektion der Haut an den Ober- und Unterarmen zeigt keine Auffälligkeiten. Bei der Kraftprüfung ist der Faustschluss re. deutlich vermindert, die langen Fingerbeuger sind im Seitenvergleich relativ intakt, es besteht eine deutliche Schwäche beim Fingerspreizen und bei Daumenabduktion. Die Sensibilitätsprüfung zeigt einen deutlich verminderten Lagesinn auf der re. Seite (Stereognosie, Fingererkennen, Beschreiben der Fingerbewegen), auf der li. Seite gering eingeschränkt, jedoch deutlich besser in den Angaben über die ertasteten Gegenstände. Die Diadochokinese ist re. etwas herabgesetzt, Klavierspielbewegungen bds, möglich, re. etwas reduziert. Vibration: das Vibrationsempfinden an den OE ist symmetrisch erhalten, die Wärmediskrimination mit dem Diabetesgerät ist unauff. Die 10 g- Diskrimination ist bds. möglich (Weinstein Filament). Die Sensibilitätsprüfung mit dem Greulich-Stern (Zweipunktdiskrimination) wird zunächst am li. Zeigefinger durchgeführt, Diskrimination bis 4mm möglich (2mm wird nicht mehr erkannt), beim Zeigefinger re. lässt sich eine fehlende Diskrimination ab ca. 6 darstellen, hingegen ist der Mittelfinger relativ gut in der Perzeption (4 mm). Tastfähigkeit: der Pat. ist in der Lage einen metallischen Zylinder sowie ein Rolle Klebeband aus Plastik mit beiden Händen zu ertasten, sowohl Form als auch die Temperatur. Objektiv hat der Pat. allerdings Schwierigkeiten bei feinmotorischen Tätigkeiten wie Knöpfe-öffnen-schließen, Nähen (Arztberuf), Münzen zählen und diskriminieren. Gelegentlich fielen Dinge aus der re. Hand. Rumpf: unauff. UE: symmetrisch, Behaarung gut, Schweißsekretion gut, die OSCH etwa symmetrisch, immer wieder kommt es zu einzeln auftretenden Faszikulationen. PSR trotz mehrerer Bahnungsmanöver nicht auslösbar, Kraft im Bereich der Beckenmuskulatur, Abduktion, Adduktion, Kniebeugung unauff. Die Inspektion der USCH zeigt regelrechte Trophik, Behaarung unauff., ASR bds. fehlend (auch nicht mit Bahnung), bei Inspektion der Füße fällt auf, dass es zu ständigen Spontanbewegungen der Zehen im Sinne von „moving toes" kommt, welche dem Pat. selbst nicht auffallen und dürften keinen Einfluss auf sein Befinden haben. Die Fußform zeigt bds. einen angedeuteten Pes cavus, wobei dieser re. etwas ausgeprägter als li. ist. Diesbezüglich keine familiäre Anamnese. Kraft: unauff. in Hinblick auf Dorsal-Plantarbewegung, Supination und Pronation, als einziges Defizit fällt ein Beugedefizit der Zehen re. auf (KG 4), bei Palpation der Muskel können erkennbar einzelne Faszikulationen festgestellt (vom Untersucher gefühlt) werden. Vibration: am Innenknöchel mit 4/8 bds. pathologisch. Lagesinn der Zehen: li. unauff., re. bis auf die Großzehe relativ gut. Sensibilität: Zahlenschreiben am USCH bds. unauff., Warm- Kalt-Diskrimination unauff. KHV: bds. gering unsicher und im Ablauf etwas gestört, nur gering ataktisch. Romberg: deutliches Schwanken mit Falltendenz nach rückwärts, Einbeinstand bds. pathologisch und kaum möglich. Diagnose: Zusammenfassend lässt sich festhalten, dass es sich um eine asymmetrische, armbetonte Neuropathie handelt mit deutlicher Muskelatrophie der Hand-Binnenmuskulatur und des Thenars re. Die li. Hand ist subjektiv ebenfalls etwas eingeschränkt, jedoch objektiv in der Funktion kaum betroffen. Geringer Tremor re. Hand. An den UE ist vorwiegend die Funktion der Flexion der Zehen re. gestört, während fehlende Reflexe „moving toes“ eine Beteiligung im Sinn der Neuropathie bestätigen. Vom Verlauf ist die Immunglobulin-Therapie wirksam, wobei der Pat. mehrfach anführt, dass innerhalb von wenigen Tagen nach der IVIG Gabe die brennenden Sensationen verschwinden. Diese rasche Besserung auf Immunglobulin-Therapie lässt an eine zusätzliche lonenkanal- Beteiligung denken. Im Rahmen der Untersuchung wird ein Nerven-USCH bei Doz. Dr. XXXX durchgeführt. Im Rahmen der Untersuchung wird ein Nerven-USCH bei Doz. Dr. römisch 40 durchgeführt. Antikörper-Bestimmung: Die beschriebenen GM1 AK wurden im Institut f klinische Neurologie, der MUW Wien, festgestellt. Dies wird telefonisch (31.7.2018) bestätigt. Aufgrund der flüchtigen, rasch auf IVIG sich rückbildenden Sensationen, wird auch (s.o.) an eine zusätzliche lonenkanalbeteiligung oder eine „Nodopathie" gedacht. Eine neuerliche Evaluation des Serums im Institut für Neurologie erbringt aber keine neuen Gesichtspunkte (Tel. mit Fr. Prof. XXXX , 31.7.2018).Eine neuerliche Evaluation des Serums im Institut für Neurologie erbringt aber keine neuen Gesichtspunkte (Tel. mit Fr. Prof. römisch 40 , 31.7.2018). 4) Elektrophysiologie: Motorisch lässt sich die Verlangsamung und der Leitungsblock an den Nerven der re. OE nachweisen. Die Beteiligung des sensiblen Systems ist an den OE/UE nachweisbar. Die UE sind asymmetrisch und deutlich weniger betroffen. (Zitat Originalbefund) 5) Nervenultraschall Der Nervenultraschall hat eine zunehmend wichtige Rolle, ergänzend zur Elektrophysiologie. Mit dem Nervenschall, der besondere Frequenzen verwendet, können periphere Nerven bis auf Faszikelebene dargestellt werden. Verdickungen, vermehrte Vaskularisierung können gesehen werden. Ein weiterer Vorteil ist, dass Nerven über den gesamten Verlauf studiert werden. In diesem Fall war die Frage nicht nur nach der Nervenverdickung, sondern auch nach dem Verteilungstyp. (Zitat Originalbefund) Signifikante Verdickung einzelner Nerven an für Entrapment untypischen Stellen: Dies betrifft an der oberen Extremität vor allem den Nervus ulnaris rechts, Nervus medianus beidseits und Nervus radialis links, an den unteren Extremitäten vor allem den Nervus suralis beidseits und den Tibialis Anteil im Nervus ischiadicus rechts. 6) Antikörper (…) 7) Literaturstudium Literatur-Suche Diagnostisch wurde das Krankheitsbild beim Patienten ursprünglich als MMN (Multifokale Neuropathie mit Leitungsblock), später (SMZ Ost) wegen der sensiblen Beteiligung als Lewis Sumner Syndrom (LSS) eingestuft. Beide Zuordnungen haben eine Berechtigung. Auf die mangelnde Trennschärfe zwischen den beiden Formen wird in der Literatur hingewiesen (Verschuerert, Azulay et al, 2005). Bezüglich der Antikörper Assoziation (GM1 Antikörper) bestehen Auffassungsunterschiede: In der Datenbank im „Neuromuscular Wustl" (https://neuromuscular.wustl.edu) wird die Assoziation des LSS mit GM1 AK als „Never" bezeichnet, während die GM1 AK für die MMN typisch sind. Auch die Veröffentlichung in Srain (Viala, Renie et al. 2004) meinen, dass die Assoziation eher selten ist. AK Studien (Zaprianova, Majtenyi et al. 2004), (Pestronk and Choksi 1997), (Bansal, Abdul- Karim et al. 2994) liegen vor, tragen nicht zur Klärung bei. Beim Patienten ist der GM1 AK gering erhöht, was eher bei der MMN beobachtet wird, aber beim LSS nicht unmöglich ist. Beide KH Bilder sind selten und möglicherweise gibt es einerseits Überlappungen, andererseits weisen die anamnestischen Angaben (brennende neuropathische Schmerzen, welche nach IVIGs verschwinden) auf mögliche zusätzliche humorale Faktoren im Sinn einer „Nodopathie" (Guerol, Sites et al. 2017) hin. Deswegen wurden auch jetzt Anstrengungen mit dem Neurol. Institut unternommen, zusätzliche Informationen über mögliche andere AK zu bekommen. Dies war aber negativ. In den Vorbefunden wurde eine Analogie zwischen dem Auftreten von GBS (Guillain-Barre Syndrom) und diesen seltenen Formen von entzündlichen Neuropathien gesucht. Diese Vermutung wurde im Brief vom SMZ Ost auch ausformuliert („Das Risiko sei 7 x höher") wobei in diesem Fall auch die Schweinegrippe als Ursache hinzugezogen wurde. Aus der Sicht des Gutachters trifft dies möglicherweise auf das GBS zu, ein Analogieschluss auf die CIDP. bzw. die genannten Unterformen ist nicht zulässig a) GBS ist eine definierte, akute Form einer Polyneuropathie. Es handelt sich um einen akuten, monophasischen Verlauf, der von leichten Lähmungen bis zur vollständigen Lähmungen (Quadriparese) mit Atemstörungen auftreten kann. b) CIDP: „Chronisch entzündliche demyelinisierende Polyneuropathie". Seltene chronisch entzündliche Polyneuropathie, mit chronischem Verlauf. Obwohl in einigen Charakteristika ähnlich, sind das GBS und die CIDP wahrscheinlich zwei unterschiedliche Krankheitsbilder. c) Als mögliche Unterformen der CIDP werden die MMN und das LSS vermutet. Weitere Unterformen der CIDP sind DADS. McGinty, R.N., B. McNamara and H. Moore

(2015), "DADS neuropathy associated with anti-TNF-alpha therapy." BMJ Case Rep. 2015, Larue S., F. Bombelli, K. Viala, J. Neil, T. Maisonobe, P. Bouche, L Musset, E. Foumier and J. M. Leger

(2011). „Non-anti-MAG DADS neuropathy as a variant of CIDP: clinical, electrophysiological, laboratory features and response to treatment in 10 cases." Eur J Neurol 18

(6)-. 899-905. und MADSAM. Diederich, J.M., M. Staudt, C. Meisel, K. Hahn, E. Meinl, A, Meisel and J. Klehmet

(2018). "Neurofascin and Compact Myelin Antigen-Specific T Cell Response Pattern in Chronic inflammatory Demyelinating Polyneuropathy Subtypes." Front Neurol 9: 171., welches von manchen Autoren auch synonym mit dem LS verwendet wird. Die Literatursuche gliedert sich daher in mehrere Abschnitte: 1) Kriterien für das LS 2) Autoimmunneuropathien und Impfungen 3) Tollwutimpfung und VAERS 1) Kriterien und AK des LSS Der Beginn ist vorwiegend in den oberen Extremitäten (Rajabaily and Chavada 2009) und kann auch mit „Mononeuropathien" verwechselt werden. Diese multiplexe Verteilung besteht auch in der NLG. Das Hauptkennzeichen sind persistierend Leitungsblöcke, Dispersion und Verlangsamung der NLG. Leitungsblock und Dispersion sind Fachausdrücke in der Elektrophysiologie, und werden zusammen mit der Verlangsamung der NLG als Hinweis für Demyelinisierung - ein Typ der Nervenschädigung - gedeutet. Hirnnervenbeteiligungen können vorkommen (Kinoshita, Yamashita et al. 2017). Der Liquor wurde im gegenständlichen Fall nicht untersucht. Die Assoziation mit dem GM1-AK ist inkonsistent (s.o.), (Viala, Renie et al. 2004}. Nervenultraschall (Decard, Pham et al. 2018): Diesbezüglich liegen keine systematischen Untersuchungen vor. Allerdings weisen die im US verdickten Nerven auf die Pathologie hin, wenn auch unspezifisch. Indirekt lassen sich damit andere „axonale" Formen ausschließen und es handelt sich nach den bisherigen Beobachtungen am ehesten um eine immunmediierte Neuropathie. Zu Ursachen des LS wurden keine schlüssigen Angaben gefunden: Wustl (https://neuromuscular. wustl.edu). (Park, Yook et al. 2010), (Rajabally and Chavada 2009), (Viala, Renie et al. 2004). Vom Verlauf sind kurzfristige Besserungen und chronisch progrediente Krankheitsbilder möglich

(2004). Hirnnervenbeteiligungen wurden beschrieben, liegen aber in diesem Fall nicht vor. Manchmal sind MMN und LS schwer zu unterscheiden (Verschueren, Azulay etal. 2005). 2) Auftreten von GBS, CIDP, LS. MMN nach Impfungen Die PubMed Datenbank (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/) und punktweise „google scholar11 wurden nach folgenden Stichwörtern untersucht: PubMed: 19.7.2018 und 12.8.2018 Search: Rabies vaccine and CIDP: 0 Treffer Rabies vaccination Lewis Sumner Syndrom: 0 Treffer Rabies vaccination MADSAM (siehe S 24, Fußnote 3): 0 Treffer Rabies vaccination DADS (siehe S 24, Fußnote 3): 0 Treffer Rabies vaccination CIDP: 0 Treffer Vaccination and multifocal neuropathy with conduction block: 0 Treffer Vaccination and Lewis Sumner: 0 Treffer PCEC rabies vaccination side effects neurology: 0 Treffer Rabies and GBS: 31 Treffer Bei diesen Arbeiten handelt es sich vorwiegend um „postexpositionelle", passive Impfungen (siehe Tabelle). (Die Tabelle wird nicht wiedergegeben.) 2005: India, sheep brain, post exposition (Siddiqui, Usmani et al. 2005), (Ghosh, Roy et al. 2009) 2018: following dg bite. Sheep brain vaccination:(Wajih Ullah, Qaseem et al. 2018) Review: 1950-2008 (Haber, Sejvar et al. 2009) Zu „Influenza Impfung“ und GBS als mögliche Analogie: (Baxter R 2013) (Vellozzi C 2014) (Lasky, Terracciano et al. 1998). Kein Zusammenhang mit GBS erkennbar. 3) VAERS (Robert T. Chen and Donlon 1994; Williams, Pahud et al. 2011), (Moro, Woo et al. 2016). Vaccinations and GBS: (Haber, Sejvaret al. 2009). Die retrospektiven Analysen auf Basis der VAERS Methode (Safety monitoring in the "Vaccine Adverse Event Reporting System” (VAERS) (Shimabukuro, Nguyen et al. 2015) zeigen keine Hinweise für vermehrtes Auftreten von Guillain-Barre-Syndrom mit den in den USA und Europa verwendeten Impfstoffen. Eine Untersuchung, ob andere immunmediierte Neuropathien vermehrt getroffen wurden, liegt nicht vor. Die Literatursuche (Punkt 2, siehe oben) über das Auftreten von GBS, CIDP, LSS, MMN nach Impfungen ergibt keine Hinweise. Die Zusammenfassung der Literatur ergibt: 1) In der Beschreibung der Charakteristika von LS besteht oft mangelnde Trennschärfe zw. MMN und LSS. 2) Auftreten von GBS, CIDP, LSS, MMN nach Impfungen ist nicht beschrieben. 3) VAERS ergibt keine Häufung von GBS bei Rabies Impfung. 8) Zusammenfassung Dr. XXXX wurde während seines Studiums fünfmal mit dem Impfstoff Rabipur geimpft. Diese Impfungen sind durch eine Impfkarte (AS 3) dokumentiert. Die letzte Impfung erfolgte 2006.Dr. römisch 40 wurde während seines Studiums fünfmal mit dem Impfstoff Rabipur geimpft. Diese Impfungen sind durch eine Impfkarte (AS 3) dokumentiert. Die letzte Impfung erfolgte

1. 2012 entwickelten sich Gefühlsstörungen, Ungeschicklichkeit und Schwäche der re. Hand. In der rechten Hand wurde zunächst ein Carpaltunnel Syndrom (Nervenengpasssyndrom) vermutet und auch zur Operation geraten. Durch sorgfältige Untersuchung im Lorenz-Böhler-Krankenhaus konnte eine Schädigung aller Nerven der re. Hand festgestellt werden und es wurde der Verdacht auf eine MMN gestellt. Dies wurde durch die Elektrophysiologie bestätigt. An der neurologischen Abteilung im KFJ wurde Immunglobulin Therapie durchgeführt. 2015 entschloss sich der Patient aus Gründen des Wohnortes zu einer Behandlung im Sozialmedizinischen Zentrum Nord, anschließend wurde er im SMZ Ost Neurologie vorstellig und wird laufend weiterbehandelt. Hier wurde die Diagnose von MMN auf LS geändert. Der Grund war die deutliche Beteiligung des sensiblen Systems. Das therapeutische Procedere blieb im Wesentlichen gleich, lediglich der Abstand zwischen den Infusionen wurde reduziert. Der Patient befindet sich weiterhin in Betreuung des SMZ Ost und die Therapie hat sich nicht geändert. Der derzeitige Abstand zwischen den IVIG Therapien beträgt ca.
2. Wochen, d.h. es ist eine intensive und häufige Therapie notwendig. Für die Fragestellung ist es notwendig festzustellen, ob ein zeitlicher Zusammenhang mit der Impfung und dem Auftreten der Immun-Neuropathie besteht. Die letzte Impfung erfolgte
3. Die Diagnose der LS erfolgte definitiv 2012, also nach 6 Jahren, wobei zunächst eine MMN festgestellt wurde. In der Stellungnahme des Patienten wird auf vorausgehende „schleichende Symptome", wie eine taube Fußsohle hingewiesen, und mit einem Algorithmus vermutet, wie sich die Krankheit schleichend entwickelt haben könnte. Dem gegenüber steht eine präzise Dokumentation der PA Dr. XXXX (AS 123-141), welche die Untersuchungen zwischen 2003 und 2017 dokumentiert. In dieser penibel dokumentierten KG lassen sich bis auf die „taube" Ferse und den neuropathischen Schmerz nach Thoraxverletzung keine Hinweise für periphere Nervenläsionen finden, welche auf die Entwicklung der Immunneuropathie hinweist.Dem gegenüber steht eine präzise Dokumentation der PA Dr. römisch 40 (AS 123-141), welche die Untersuchungen zwischen 2003 und 2017 dokumentiert. In dieser penibel dokumentierten KG lassen sich bis auf die „taube" Ferse und den neuropathischen Schmerz nach Thoraxverletzung keine Hinweise für periphere Nervenläsionen finden, welche auf die Entwicklung der Immunneuropathie hinweist. Es finden sich hier zwar zahlreiche Beschwerden, welche neurologischen Erkrankungen zugeordnet werden können, aber keine Aufzeichnungen über periphere Nervenläsionen, welche dem Bild des LS entsprechen. Gegen die Annahme eines Impfschadens spricht somit der lange zeitliche Verlauf zwischen der letzten Impfung 2006 und dem erstmals dokumentierten Auftreten der Neuropathie
4. Der Analogieschluss von GBS zu CIDP und weiter LS oder MMN ist nicht möglich. In der Literatur finden sich keine Hinweise für die Ursache des LS oder der MMN, abgesehen von der Annahme einer „autoimmun” Erkrankung. Untersuchungen der letzten Jahre haben keinen Zusammenhang mit den Tollwutimpfungen (wie sie der Patient erhalten hat) erkennen lassen. Weder das Auftreten der MMN noch ein LSS sind als Impffolge beschrieben. Ein Zusammenhang mit den Impfungen ist daher nicht wahrscheinlich. 9) Fragen an den Gutachter: 1) Welches Krankheitsbild liegt vor? Es liegt eine asymmetrische Polyneuropathie von Type des LS Syndromes vor. Das ist eine seltene autoimmun bedingte Neuropathie, welche im weitesten Sinn der Gruppe der CIDP (Chronisch entzündliche demyelinisierende Polyneuropathie) nahesteht. Die Ursachen sind nicht bekannt. 2) Welche Auswirkungen hat die festgestellte Gesundheitsschädigung? Die Krankheit ist mit einer reduzierten Funktion der Hand insbesondere der rechten Hand assoziiert und schränkt dabei motorische und sensible Tätigkeiten ein. Daneben kommt es zu Schmerzen und Missempfindungen und Tremor. Neben diesen Einschränkungen ist die Lebensqualität sehr reduziert. Die li. Hand ist ebenso betroffen, ebenso die Beine, aber in geringerem Ausmaß. 3) Sind die Symptome als Impfreaktion oder als Impfkomplikationen in der Literatur bekannt? Die Symptome sind nicht bekannt. 4) Welche ärztlichen Befunde sprechen für einen Zusammenhang der vorliegenden Gesundheitsschädigung mit der Impfung? Im zeitlichen Zusammenhang keine. 5) Wie gewichtig ist jede einzelne dieser pro-Schlussfolgerung Der lange zeitliche Abstand macht eine Folgeerscheinung der Impfung unwahrscheinlich. Die in der Anamnese geäußerten möglichen Hinweise sind Vermutungen, werden aber durch die vorliegende Literatur nicht erhärtet. 6) Welche ärztlichen Befunde sprechen gegen eine Zusammenarbeit der vorliegenden Gesundheitsschädigung mit der Impfung? Fehlende Beobachtungen und Beschreibungen in der Literatur. Langes Zeitintervall zwischen Impfung und Auftreten der Erkrankung. Im Langzeitverlauf der Dokumentation der prakt. Ärztin (2003- 2017) keine Hinweise für das Auftreten der Neuropathie vor
5. 7) Wie gewichtig ist jede einzelne dieser Kontra Schlussfolgerung Fehlende objektive neurologische Symptome und das lange Zeitintervall sind wichtige Gründe. Umgekehrt argumentiert, wäre es bei der Beschreibung eines Patienten mit LS nicht akzeptabel, eine Jahre vorausgehende Impfung als Ursache zu identifizieren; insbesondere, weil im lange Intervall keine peripher nervösen Störungen aufgetreten sind, welche mit dem LS vereinbar wären. 8) Spricht im Sinne der gesamtseitlichen Sicht erheblich mehr für oder erheblich mehr gegen einen ursächlichen Zusammenhang? Aus dem zeitlichen Ablauf und dem Studium der Literatur (siehe oben) ist ein Impfschaden unwahrscheinlich. Die langsame Entwicklung eines entzündlichen Prozesses im Sinne einer Neuropathie, als Folge der Impfung, ist nicht wahrscheinlich. Der Vergleich mit dem GBS ist interessant aber nicht weiterführend. Einerseits werden in neueren Studien VAERS auch keine Zusammenhänge mit GBS gefunden. Andererseits lässt sich zwischen GBS und CIDP, kein unmittelbarer Zusammenhang feststellen, außer, dass es autoimmun Krankheiten sind. Praktisch läßt sich aus der Vermutung, dass eine GBS häufiger impfassoziiert sein könnte, nicht der weitere Schluss ziehen, dass damit auch eine CIDP ausgelöst wird und noch weniger eine MMN oder LS. Bei den Einzelfällen vorwiegend aus Indien, handelte es sich um postexpositionelle Vakzinationen. Die Frage der Klassifikation der MMN oder des LS reicht zwar in den Bereich der CIDP, bezüglich der Ursache gibt es nur Vermutungen aber keine definitiven Zusammenhänge. 9) Ist aus ärztlicher Sicht kein wahrscheinlicher Zusammenhang anzunehmen. 10) Wie sicher liegt eine dauernde Gesundheitsschädigung vor. Hat die Impfung zwar keine Dauerfolgen, aber eine schwere Körperverletzung nach § 84 Abs 1 StGB bewirkt?Nein10) Wie sicher liegt eine dauernde Gesundheitsschädigung vor. Hat die Impfung zwar keine Dauerfolgen, aber eine schwere Körperverletzung nach Paragraph 84, Absatz eins, StGB bewirkt?, Nein 11) Insbesondere sind folgende Kriterien zu prüfen: a besteht ein klarer zeitlicher Zusammenhang ferner (stimmt die so genannte Inkubationszeit) Inkubationszeit wäre sinngemäß nicht das richtige Wort. Es handelt sich um eine Latenzzeit zwischen der Impfung und dem Auftreten einer Autoimmunkrankheit. Weder bezüglich der Auslösung eines LS durch eine Impfung, noch in der Literatur über LS finden sich Hinweise auf die Möglichkeit einer Auslösung durch eine Impfung. Die vom Patienten angestellten Überlegungen: Die vom Patienten auf Aktenseiten 39-42 „Direct association between Rabipur and Lewis Sumner syndrome", und 43 - 46 angeführten Überlegungen sind interessant, können aber nicht als Nachweis eines Zusammenhanges gesehen werden. b Entspricht die Symptomatik im Wesentlichen, wenn auch in abgeschwächter Form, dem Bild einer Komplikation nach einer Infektion? Nein c Gibt es eine andere (wahrscheinlichere) Erklärungsmöglichkeit der Ätiologie? Autoimmunkrankheit: Ursache ungewiss. Bibliografie

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(2011). "Causality assessment of serious neurologic adverse events following 2009 HINI vaccination." Vaccine 29

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(2011). "Causality assessment of serious neurologic adverse events following 2009 HINI vaccination." Vaccine 29

(46): 8302-8308. Zaprianova, E, K. Majtenyi, D. Deleva, O. Mikova, A. Filchev, B. Sultanov, V. Kolyovska, E. Sultanov, L. Christova, X. Kmetska and D. Georgiev

(2004). "Serum IgG and IgM ganglioside GMI antibodies in patients with multiple sclerosis." Ideggyogy Sz 57(3-4): 94-99.“Zaprianova, E, K. Majtenyi, D. Deleva, O. Mikova, A. Filchev, B. Sultanov, römisch fünf. Kolyovska, E. Sultanov, L. Christova, römisch zehn. Kmetska and D. Georgiev

(2004). "Serum IgG and IgM ganglioside GMI antibodies in patients with multiple sclerosis." Ideggyogy Sz 57(3-4): 94-99.“ Im gewährten Parteiengehör führte der Beschwerdeführer in seiner Stellungnahme aus, dass der Gutachter zu zwei Ergebnissen komme: 1.) Zwischen den Impfungen und dem Auftreten erster klinischer Beobachtungen von neurologischen Schäden bestehe ein erheblicher Zeitabstand: Dem hielt er entgegen, dass chronische Krankheiten sich jedoch langsam entwickeln würden. Hinweise auf einen direkten kausalen Zusammenhang ergeben sich aus einer linearen Beziehung zwischen den Terminen der Untersuchungen im Zusammenhang mit der Diagnose (quantifiziert nach Schweregrad) und den Terminen der drei Impfungen Nov/Dez 2002: Die Daten zeigten einen Zusammenhang zwischen den Impfdaten und der Entwicklung der Krankheit. Gäbe es eine chronische Form der paralytischen Tollwut beim Menschen, würde sie einer erworbenen chronisch immunvermittelten Polyneuropathie ähneln. Bei Tollwutopfern sei seit langem bekannt, dass die Immunantwort auf die Virusinfektion zu Demyelinisierung führe. Diese sei auch ein Merkmal der schwerwiegenden Nebenwirkungen von Rabipur. Angesichts der Ähnlichkeiten zwischen der Immunologie von paralytischer Tollwut und LS/CIDP hätte er eine starke lineare Korrelation als primären Beweis präsentiert. Jede alternative Erklärung müsse auch diesen Zusammenhang erklären. 2.) Fehlen einer Verbindung zwischen Rabipur und LS/CIPD in der verfügbaren Judikatur Dazu gab er an, dass das Fehlen eines Beweises für ein Ereignis nicht bestätige, dass dieses Ereignis nicht existiere. Das Fehlen, bedeute nicht, dass es keinen Zusammenhang zwischen Tollwutimpfung und LS/CIDP gebe. Das Fehlen von Literatur liege wahrscheinlich daran, dass die Latenzzeit zwischen der Impfung und dem Auftreten klinischer Symptome in seinem Fall länger sei als traditionell für Impfstoffe berichtet. Die Länge mache es unwahrscheinlich, dass Ärzte oder Patienten auf einen kausalen Zusammenhang aufmerksam werden. Die meisten Tollwutimpfungen würden in unterentwickelten Ländern verabreicht, weshalb keine Daten zur Verfügung stünden. Die Literatur beschreibe ähnliche, akute neurologische mit Tollwutimpfstoffen assoziierten Symptome. LS/CIDP könne wie GBS und andere immunvermittelte Störungen der Myelinisierung klassifiziert werden. Auf seine schriftlichen Überlegungen, seine vorgebrachten direkten und indirekten Beweise für den ursächlichen Zusammenhang sei nicht eingegangen worden. Abschließend führte er aus, dass er den Zusammenhang zwischen der Impfung und seiner Erkrankung nicht in Zweifel ziehe, auch wenn es keine eindeutigen Literaturstellen zum Zusammenhang zwischen Rabipur und LS/CDIP gebe. Trotz dessen Fehlen sei es plausibel, dass es bei manchen Menschen diesen Zusammenhang gebe… z.B. aufgrund genetischer Unterschiede, Schwachstellen, …. Rabipur werde mit GBS und anderen neurologischen Beschwerden (ua ADEM (akute disseminierte Enephalomyelitis) in Verbindung gebracht, In seiner (ersten) Gutachtensergänzung zum Vorbringen des Beschwerdeführers vom 10.01.2019 erläutert der Gutachter, dass die Latenzzeit zwischen der Impfung und der Diagnose des Lewis Sumner Syndrom zu lange sei. Im diskutierten Intervall erfolgten nervenfachärztliche Untersuchungen, die jedoch keinen Hinweis auf das Vorliegen einer Neuropathie ergaben. Dass die Neuropathie (CIDP) eine chronische Manifestation eines Guillain-Barré-Syndroms (GBS) sei, könne so nicht angenommen werden. Es gebe einzelne Beobachtungen, bei denen nicht klar sei, ob zu Beginn einer Erkrankung ein GBS oder eine schwere Form einer CIDP vorliege. Im Allgemeinen werde GBS als monophasische, selbstlimitierende Erkrankung eingestuft. Eine Chronifizierung eines GBS in eine CIDP werde nicht angenommen. In der Literatur gebe es wenige Berichte zu rezidivierendem Auftreten von GBS bei einer Person. Auch daraus lasse sich nicht ableiten, dass sich aus einem GBS eine CIDP entwickelt. Das Vorhandensein der GM1 AK spreche eher für die Multifokale Motorische Neuropathie mit Leitungsblock (MMN) als für das Lewis Sumner Syndrom (LSS). Die Literatur sei unterschiedlicher Meinungen. Neben dem langen Zeitintervall (2006 bis 2012) können auch die sehr diskreten Symptome nicht als diagnostischer Hinweis für die Erkrankung eingestuft werden. Fest stehe, dass die genannten Symptome Gefühlsstörung an der Sohle, Parese des Daumens, und Atrophie als Einzelsymptome nicht zu der Diagnose eines LS isoliert geführt hätten, was auch durch Dr. XXXX (Nervenarzt) bestätigt wurde.Fest stehe, dass die genannten Symptome Gefühlsstörung an der Sohle, Parese des Daumens, und Atrophie als Einzelsymptome nicht zu der Diagnose eines LS isoliert geführt hätten, was auch durch Dr. römisch 40 (Nervenarzt) bestätigt wurde. Aus der Sicht des Gutachters sei die mathematische Darstellung der Ursächlichkeit eine Hypothese und könne nicht als ausreichend gewürdigt werden. Die Behauptung, dass die Taubheit an der Sohle als Erstsymptom zu akzeptieren sei, könne sich der Gutachter aufgrund der Befunde des Nervenarztes, der eine Radikulopathie angenommen hätte, nicht anschließen. Wann die Erkrankung begonnen hätte, lasse sich erst mit der Diagnose 2012 festlegen - möglicherwiese einige Monate vorher. Der über sechs Jahre postulierte Zusammenhang mit der Impfung könne nicht angenommen werden. Die Annahme einer „chronischen Form" einer Rabies sei spekulativ und könne nicht weiter besprochen werden. Bei der Rabies komme es zu schlaffen Lähmungen von Gliedmaßen. Das sei zwar phänomenologisch ähnlich dem GBS, was die „Schlaffheit" betreffe, betreffe aber einzelne Gliedmaßen. Ob eine Demyelinisierung damit verbunden sei, lässt sich nicht feststellen. Das Vollbild der Rabies gehe mit Lähmungen einher und trete zusammen mit einer Enzephalopathie auf (Brizzi and Lyons 2014) und sei fatal. Die Ursache des seltenen Lewis Sumner Syndrom und die Ursache der MMN sei in der Literatur ungeklärt. Damit lasse sich kein Anspruch ableiten, dass bei einem neu aufgetretenen Lewis Sumner Syndrom/MMN eine vorausgehende Impfung als Ursache feststehe. Das sei zwar im Sinne eines Kausalitätsbedürfnisses verständlich, aber Unterlagen fehlten. Die Annahme der Ähnlichkeiten zwischen der Immunologie von paralytischer Tollwut und Lewis Sumner Syndrom /CIDP sei nicht nachvollziehbar. „Schlaffe Lähmungen" treten bei beiden auf, dies ergebe aber keinen Beweis für einen ähnlichen immunologischen Wirkmechanismus. Zudem sei das Vollbild der Rabies fatal und Interpretationen über die möglichen gemeinsamen Wirkmechanismen fehlen. Die „Demyelinisierung" sei kein einheitlicher Prozess und hätte unterschiedliche Ursachen. Die angeführten zentralen Nervensystem-(ZNS) Komplikationen - ADEM und MS-artige Bilder - seien Entmarkungsprozesse des ZNS. Dies beinhalte nicht, dass auch das peripheren Nervensystem (PNS) gleichzeitig betroffen sei. Der Analogieschluss von Entmarkungen des zentralen Nervensystems zu Entmarkungen des peripheren Nervensystems lasse sich nicht ziehen. Auch bei der am häufigsten untersuchten „demyelinisierenden" Erkrankung des ZNS, der MS, seien gleichzeitige demyelinisierende Prozesse des peripheren Nervensystems nicht üblich und beschränkten sich auf exzessiv seltene Berichte. Das Argument „Das Fehlen eines Beweises für ein Ereignis bestätigt nicht, dass dieses Ereignis nicht existiert." sei korrekt und wahrscheinlich sei die Geschichte der Medizin gefüllt mit derartigen unklaren Zusammenhängen. Die Rolle des Gutachters sei es, aufgrund von bekannten Zusammenhängen und Wahrheiten zu einer Meinung zu kommen. Diese Grundlagen müssten fundiert sein. Die angeführten Datenbanken (z.B. PubMed, Google Scholar) würden weltweit als Standard verwendet und es sei nicht sinnvoll von dieser Vorgangsweise im Einzelfall abzuweichen. Zu dem Thema Impfstoffe in „low income" Ländern: Für diese verwendeten älteren Präparationen würden Nebenwirkungen berichtet: einerseits ZNS Störungen, andererseits auch GBS. Es erfolgte nochmals vom Gutachter der Hinweis, dass es sich beim GBS um eine monophasische Erkrankung handle. Der Übergang in eine CIDP sei nicht anzunehmen. In einer Klassifikation aus der Website neuromuscular wustl finde sich das LS nicht, aber die MMN. Bei der MMN werden als begleitende AK GM1 oder NP9 angegeben. Aufgrund der starken klinischen Schwankungen wurde im neurologischen Institut auch nach Neurofascin und Contactin-i AK nachgesehen (siehe GA), was aber negativ war. Zur Häufigkeit: Das Lewis-Sumner-Syndrom (LSS) sei eine immunologisch bedingte demyelinisierende sensorische und motorische Neuropathie. Sie müsse klinisch als die asymmetrische Variante der chronisch-demyelinisierenden Immun-Polyneuropathie (CIDP) angesehen werden. Die CIDP hätte eine Prävalenz zwischen 2-7/100.000 und sei damit 5-mal häufiger als das LSS. Patienten mit LSS hätten meist an den Armen asymmetrisch ausgeprägte sensorische und motorische Ausfälle im Versorgungsgebiet des N. medianus oder des N. ulnaris (https://www.orpha.net/consor/cai~bin/QCExp.php?Lnq=DE&Expert-48i62, ORPHA:48i62 Lewis-Sumner-Syndrom). Es sei eine extrem seltene Krankheit und lägen insgesamt wenige zuverlässige Angaben vor. Auch im Orpha Net werde hingewiesen, dass die GM1 AK fehlen würden. Die klinisch neurologische Untersuchung zusammen mit der Elektrophysiologie und den anamnestischen Daten und Laborbefunden komme zum Schluss, dass wahrscheinlich ein LSS oder eine MMN vorliege. Die Zuordnung sei bei diesen seltenen Krankheiten manchmal erschwert. Auf die unterschiedlich beurteilte Rolle der GM1 AK hätte der Gutachter schon hingewiesen. Erschwerend für die Klassifikation sei auch die Seltenheit des LSS und der MMN. Beide Krankheitsbilder sprechen auf IV1G an. Bezüglich der Immunologie bemerkte der Gutachter, dass die im Vorgutachten referenzierten Übersichtsarbeiten zum Thema LSS keine schlüssigen immunologischen Ansätze über die Ursache der CIDP und der LSS im Besonderen geben können. Diese wissenschaftlichen Arbeiten würden aber von internationalen Experten verfasst, die über ein großes Arsenal an Forschungsmitten verfügen. Diese Arbeiten müssten als Quellen herangezogen werden. Autoimmunerkrankungen hätten oft eine unbekannte Ursache. Zu Neuropathologie der Rabies und möglichen Analogie zum GBS: Zahlreiche englischsprachige Textbücher wurden nach der Neuropathologie des peripheren Nervensystems ohne Erfolg durchgesehen. Auch das Neuropathologie Buch peripherer Nerven von Dr. Schröder gehe auf die Neuropathologie der peripheren Nerven bei Rabies nicht ein. Eine Publikation in den Annals of Neurology beschreibe: „Overlap of pathology in paralytic rabies and axonal Guillain-Barre syndrome" von Sheikh KA, Annals of Neurology/Volume 57, Issue 5. Diese Arbeit beziehe sich aber auf die Form des „axonalen" (*) GBS, welches hier nicht zur Diskussion stehe. (*) Das „klassische" GBS wird als eine demyelinisierende Erkrankung des peripheren Nervensystems angesehen. Selten kann es auch zu sogenannten „axonalen" Formen kommen, bei denen vorwiegend die Axone geschädigt werden. Diese Form kommt vorwiegend im asiatischen Raum vor. Zum Einwand, dass es trotz fehlender Berichte über ähnliche Fälle in der Literatur plausibel sei, dass es bei manchen Menschen einen Zusammenhang zwischen Rabipur und LSS/CIDP tatsächlich gebe, z.B. aufgrund noch nicht identifizierter konstitutioneller Faktor(en) des Patienten (z.B. genetische Unterschiede, ...) wurde ausgeführt, dass dies die Datenlage im Fall des Beschwerdeführers nicht erkennen lasse. Weiters fehle die Stichhaltigkeit der Datenlage und die Ursache für das LSS/MMN bleibe unklar. Zusammenfassend wurde in der Stellungnahme festgehalten, dass an der Diagnose des LSS/MMN kein Zweifel bestehe. Ein Zusammenhang mit der Impfung konnte jedoch aufgrund des langen Latenzintervalls und der fehlenden Hinweise in der Literatur nicht festgestellt werden. Im gewährten Parteiengehör führte der Beschwerdeführer in seiner Stellungnahme zur langen Latenzzeit aus, dass die Inkubationszeit für Tollwut beim Menschen bis zu sechs Jahre betragen kann. Laut WHO variiere die Inkubationszeit beim Menschen zwischen fünf Tagen und mehreren Jahren. Er selbst sei zuversichtlich, dass er keine Tollwut entwickelt hätte. Eine scheinbar lange Latenzzeit in seinem Fall mit einem inaktivierten, abgeschwächten Tollwutimpfstoff im Vergleich zu der bei Tollwut festgestellten oberen Latenzzeit sei nicht unerwartet und kein berechtigter Grund seine These zu entkräften. So sei etwa ein verzögertes Auftreten der akuten Erkrankung ADEM infolge von Rabipur berichtet (Kumar, Singh et al. 2015). Ein weiterer Grund sei die mangelnde Erkennung von sich langsam entwickelnden Symptomen. Das chronische und verzögerte Auftreten von Symptomen erschwere die Erkennung der Auslöser von CIDP (Schaffiick, Kieseier et al. 2017). Karussis und Petrou (Karussis and Petrou 2014) hätten berichtet, dass es nach einer Reihe verschiedener Impfungen (einschließlich Tollwut) sehr unterschiedliche Ausprägungen des Demyeliniserungssyndroms gebe, deren Latenzbereich von wenigen Tagen bis zu mehreren Monaten reiche. Was zur ursprünglich geschätzten langen Latenzzeit beitrug, sei die Nichtdiagnose der Neuropathie durch den Neurologen und die unzureichende Nachsorge gewesen (Dr. XXXX ). Er hätte die neurologische Praxis 17 Wochen nach der ersten Impfung erstmals am 03.04.2003 aufgesucht und damals ein „rechts lateral bamstiges Gefühl im Bereich der Fußsohle“ beschrieben. Die Läsion hätte sich sicher schneller als in 17 Wochen entwickelt, denn er hätte auf das Verschwinden der Symptome gewartet, bevor er erstmalig einen Neurologen aufgesucht hätte. Es passe auch in das Bild der rechtsseitigen Lateralisierung seiner CIDP/LSS.Was zur ursprünglich geschätzten langen Latenzzeit beitrug, sei die Nichtdiagnose der Neuropathie durch den Neurologen und die unzureichende Nachsorge gewesen (Dr. römisch 40 ). Er hätte die neurologische Praxis 17 Wochen nach der ersten Impfung erstmals am 03.04.2003 aufgesucht und damals ein „rechts lateral bamstiges Gefühl im Bereich der Fußsohle“ beschrieben. Die Läsion hätte sich sicher schneller als in 17 Wochen entwickelt, denn er hätte auf das Verschwinden der Symptome gewartet, bevor er erstmalig einen Neurologen aufgesucht hätte. Es passe auch in das Bild der rechtsseitigen Lateralisierung seiner CIDP/LSS. Im Jänner 2006 hätte er den Neurologen wegen seines Restless-Legs Syndrom aufgesucht. Die im MRT festgestellte Läsion in der unteren Wirbelsäule sei alleine kein Beweis dafür, dass dies die Ursache für sensorische Störungen sei. Es sei möglich, dass ein Patient gleichzeitig an mehreren Zuständen leide. Dass der Neurologe damals keine NLG-Messung durchgeführt hätte, erschwere eine genaue Berechnung seiner Latenz. Für den Neurologen sei der Bandscheibenvorfall als Ursache ausreichend gewesen. Er hätte damals als Patient dem Arzt vertraut. Laut MRT sei die Läsion an der linken Seite der LWS am stärksten ausgeprägt gewesen, nicht rechts, wo die sensorischen Beschwerden bestanden hätten. Er könne sich auch nicht an Schmerzen im unteren Rückenbereich erinnern, die als Begleiterscheinung zu dieser Diagnose erwartet würde. Diese Fehldiagnose dieses Neurologen sei nicht seine einzige gewesen, er hätte auch trotz NLG-Messung ein Karpaltunnelsyndrom falsch diagnostiziert. Er schilderte die bereits 2003 vorhandenen Symptome einer Neuropathie (extreme Erschöpfung, Kälteempfindlichkeit, sensorische Störungen und Muskelfaszikulationen, hätte eine Diät mit hohem Kaliumgehalt zu sich genommen, die die Symptome verbesserten). 2011 hätte er eine Geburtshilfe bei einer Kuh nicht mehr durchführen können. Er hätte sich selbst mit NSAIDs und Schlafmitteln behandelt, mit wegen einer Winterdepression verschriebenen SSRI hätte er zwei Jahre nach der Impfung eine Erleichterung erzielt. Seit 2015 wisse man, dass SSRI gegen neuropathische Schmerzen wirksam sei. Die in Schottland begonnene Medikation wollte seine ängstliche Hausärztin in Österreich 2011 ohne neurologische Diagnose nicht verschreiben. Den vorherigen Neurologen hätte er nicht mehr aufsuchen wollen, der Vertretungsarzt der Hausärztin hätte ebenfalls ein Karpaltunnelsyndrom diagnostiziert. Sein Vertrauen in die verfügbare medizinische Versorgung sei durch diese drei Ärzte erheblich vermindert. Es könne auch zu einer Beteiligung des autonomen Nervensystems (ANS) gekommen sein, da er zweimal im März 2015 wegen hypertensiver Krisen unbekannter Ursachen ins Krankenhaus eingeliefert worden sei…. Die frühen distalen (Bein-) sensorischen Störungen, die Faszikulationen und Krämpfe seit mindestens 2003 sowie das RLS würden mit den kürzlich mit NLG und Ultraschall ermittelten Nervenläsionen und einer progressiven Polyneuropathie von sehr langer Dauer übereinstimmen. Der Beschwerdeführer schilderte den Verlauf ab dem Jahr 2012 bis zur Diagnose MMN und kritisierte, dass nie versucht worden sei, eine mögliche Ursache festzustellen. Weiters gab er an, dass es durchaus denkbar sei, dass die Latenzzeit zwischen der Impfung und seiner Neuropathie viel kürzer wäre, wenn das erforderliche medizinische Fachwissen vorhanden gewesen wäre und eine angemessene Nachsorge durchgeführt worden wäre. Das Vorhandensein der Handmuskelatrophie im Juni 2012 weise auf eine anhaltende chronische Pathologie sogar zu diesem Zeitpunkt hin und wäre die Störung schon früher als 2012 ausgebrochen. Gable et al.

(2013)berichteten, dass eine distal erworbene demyelinisierende Neuropathie nach Impfung im Gegensatz zur klassischen CIDP durch distal vorwiegend sensorische Symptome ohne oder mit nur geringer Schwäche gekennzeichnet sei. In ähnlicher Weise beschrieben veröffentlichte Berichte über Neuropathien, die Tollwutschutzimpfstoffen zugeschrieben würden, dass diese Neuropathien in der Regel aufsteigend seien (Azezh & Kacha, 2011; Souayah et al., 2009; Arega & Zenebe, 1999; Subutay et al., 1987). Souayah et al.

(2009)hätten hinzugefügt, dass die Impfung (einschließlich Tollwut) einen leichten sensorischen Verlust (Parästhesie) in den distalen Extremitäten verursache und dass eine akute oder subakute, nach der Impfung auftretende kleine Faser-Neuropathie auftreten könne und einem chronischen Verlauf folge. Dies entspreche auch seinen Symptomen. Er stimme zu, dass die Symptome, die er vor der MMN-Diagnose 2012 mittels NLG beschrieben hätte, keine Diagnose einer immunvermittelten Polyneuropathie zuließen. Sie deuteten jedoch auf eine Polyneuropathie hin. Er müsse aber wiederum festhalten, dass bei fachkundiger Weiterverfolgung seiner Symtpome mit NLG zur damaligen Zeit dies möglicherweise zu einer früheren Diagnose und damit zu einer kürzeren Latenzzeit geführt hätte. Rückblickend sei er dem behandelnden Neurologen gegenüber sehr kritisch. Er wisse nun, dass die damaligen sensorischen Defizite am Fuß sowie die Parese von Daumen und Handmuskelatrophie auf die immunvermittelte Demyeliniserung zurückzuführen sei, die er heute noch habe. Es wären also tatsächlich frühe Symptome, die mit dem Krankheitskomplex übereinstimmten, der sich über einen Zeitraum von mehreren Jahren entwickelte und nicht nur über ein paar Monate – wie vom Gutachter argumentiert. In weiterer Folge erklärte er seine statistischen Berechnungen, die auf Standardmethoden beruhten und schlussfolgerte, dass es statistisch sehr unwahrscheinlich sei, dass diese Verbindung von Ereignissen durch Zufall eintreten könnten. Er beschrieb retrospektiv den Werdegang seiner Erkrankung und schloss daraus, dass die neurologische Erkrankung bereits vor vielen Jahren – und nicht erst im Sommer 2012 – begonnen hätte. Die Behauptung, dass die neurologische Erkrankung wahrscheinlich erst einige Monate vor der ersten NLG-Messung rasch begonnen hätte, sei ungültig. Es erfolgten Ausführungen zu einer hypothetisch chronischen paralytischen Tollwut, die selbst nach Ausführungen des Beschwerdeführers spekulativ sei, aber durchaus in Betracht gezogen werden könne. Es könne schwierig sein klinisch zwischen schlaffer Lähmung nach Tollwutimpfung und paralytischer Tollwut zu unterscheiden (Srivastava et al, 2004) Er habe ein inaktiviertes Viruspräparat erhalten, worauf sein Immunsystem atypisch reagiert hätte. Im Vergleich zur paralytischen Tollwut resultierte dies in einer stark abgeschwächten Form der immunvermittelten Demyeliniserung des PNS. Möglicherweise werde der Tollwutimpfstoff nicht von Axonen transportiert. Die Grundlage für die Verknüpfung von CIDP/LSS, Tollwut und Tollwutimpfstoffen sei ihre Gemeinsamkeit der immunvermittelten Demyeliniseriung. Er wiederholte, dass sein CIDP/LSS durch Rabipur immunologisch ausgelöst worden sei – aufgrund seiner detaillierten Analyse seiner Krankheitsgeschichte und ihres Zeitverlaufs und der bekannten Erfahrungen mit Tollwutimpfstoffen und das Fehle einer anderen Erklärung. Angesichts der Abfolge der dargestellten Ereignisse – klinische Symptome einer CIDP Variante seit April 2003 – stimme die Pathogenese seiner Erkrankung statistisch mit einem immunologischen Auslöseereignis vor diesem Zeitpunkt überein. Formen von Demyelinisierung Die paralytische Form von Tollwut und CIDP/LSS hätten die immunvermittelte Demyelinisierung gemeinsam. In der Tat können die Mechanismen unterschiedlich sein. Beide führen jedoch zu einer immunologischen Schädigung des Nervensystems, wenn auch in unterschiedlichem Ausmaß und über verschiedene Zeiträume. Es sei für ihn nicht klar, warum immunvermittelte Demyelinisierungsereignisse das ZNS, das PNS oder beide unterschiedlich beeinflussen können. Es sei jedoch nicht notwendig, diese Mechanismen zu verstehen, um Assoziationen und Korrelationen zu erkennen. ADEM- und MS-Ergebnisse im Zusammenhang mit Rabipur hätten auch eine immunvermittelte Demyelinisierung gemeinsam. Dass die Immunreaktion auf Rabipur entweder das ZNS oder das PNS beeinflussen kann, zeugt lediglich von einer Nicht-Spezifität der Demyelinisierung, was auch das Spektrum der Neuropathien zeigt, die als unerwünschte Ereignisse gemeldet wurden. Der zeitliche Verlauf der mit seiner neurologischen Störung assoziierten Ereignisse hänge statistisch signifikant mit dem Verabreichungsdatum eines Impfstoffs zusammen, von dem bekannt sei, dass er bei anderen Personen verwandte Schäden verursache. Das Median Datum der drei Rabipur-lmpfungen sei der statistische Ursprung des Zeitverlaufs. Seine Berechnungen zeigen, dass dies allein durch Zufall höchst unwahrscheinlich ist. Er unterstütze seine Behauptung mit empirischen Nachweisen und damit, dass keine andere Erklärung für die Entstehung (Ursprung) der neurologischen Störung (LSS) vorliege. Bis heute gebe es keine zufriedenstellende alternative Erklärung, für seine primären Beobachtungen (Beweise). Die Grundlagen müssen fundiert sein: Von der Bevölkerungsstatistik könne man nicht auf Einzelfälle schließen. Er behaupte nicht, dass sein CIDP/LSS aus GBS entstanden sei. Die genannten biochemischen Marker seien für die Diagnose der Krankheit nicht schlüssig und ihre Interpretation ist fragwürdig. Bisher gibt es keine zuverlässigen Biomarker für PNS bedingte Erkrankungen (Kamil et al., 2019; Roggenbuck et al., 2018). Es sei noch nicht bekannt, warum sich immunvermittelte Demyelinisierungsereignisse bei verschiedenen Patienten auf unterschiedliche Weise manifestierten. Es sei nicht seine Aufgabe zu erklären, warum er eine asymmetrische Variante von CIDP entwickelt habe und nicht irgendeine andere Variante. Es reiche, zu sagen, dass er diese Erkrankung entwickelt habe und was dieser vorausgegangen sei. Rabipur sei ohne Zweifel ein glaubwürdiger Auslöser. Autoimmunkrankheiten: Der Tollwutimpfstoffe werde historisch und sogar bis heute mit schwerwiegenden Nebenwirkungen - oft neurologischer Natur - in Verbindung gebracht. Da das Wildtyp-Virus eine auf das Nervensystem (CNS & PNS) gerichtete Immunantwort auslöse, könnten inaktivierte Viren die Autoimmunität auf eine ähnliche, wenn auch qualitativ unterschiedliche Weise stimulieren. Obwohl die Ursachen von Autoimmunkrankheiten immer noch wenig verstanden werde, seien sie nicht ohne Ursache oder Auslöser. Selbst wenn man seine Polyneuropathie als eine Autoimmunkrankheit bezeichne - um zu vermeiden, die Schuld Rabipur zuzuschreiben - ändere dies nichts an seinen Daten (= den Ergebnissen seiner statistischen Analyse oder dem zeitlichen Zusammenhang, den er zwischen der Impfung mit Rabipur und meiner neurologischen Störung entdeckt habe.). Er hätte nie an GBS gelitten. Dies scheine ein anhaltendes Missverständnis zu sein. Wenn er GBS erwähnt habe, dann als Vergleich zu seiner CIDP/LSS in Bezug auf gemeinsame immunvermittelte Demyelinisierung. Langfristige Nebenwirkungen von Impfstoffen seien definitiv nicht berichtet worden. Dies gelte höchstwahrscheinlich besonders in Ländern, in denen die medizinische Versorgung, das Fachwissen und die Krankenversicherung begrenzt seien. Dies seien in der Regel Länder, in denen Tollwut endemisch auftrete, und diese Impfstoffe würden dort am häufigsten verwendet. In diesen Ländern werde sogar die paralytische Form der Tollwut selbst häufig falsch diagnostiziert (WHO, 2018; Hernachudha et al., 2005). Fakten wie diese machten Datenbanken wie PubMed auf ewig unvollständig. Es gebe keine rationalen oder empirischen Gründe, um das Auftreten chronischer Nebenwirkungen auszuschließen. Es erfordere ein beträchtliches medizinisches Verständnis und wissenschaftliche Erkenntnisse, um die beschriebenen Symptome zu identifizieren und zu einem zusammenhängenden Modell zu verbinden. Das verzögerte Auftreten von Symptomen könne möglicherweise die Erkennung der Auslöser von chronischen Neuropathien erschweren. Daher glaube er, dass diese Demyelinisierungsfälle sicherlich unterschätzt werden. Zur langen Latenzzeit: Der Zeitraum hätte sich aufgrund des Berichts von Dr. XXXX auf 17 Wochen verkürzt. Die scheinbar lange Latenzzeit könne zum Teil auf milde Anfangssymptome einer intrinsisch schwachen Immunschädigung (mit linearem Zeitverlauf) und zum Teil auf menschliches Versagen zurückgeführt werden, da der seltene Zustand weder von ihm noch den konsultierten Ärzten rechtzeitig erkannt worden sei.Zur langen Latenzzeit: Der Zeitraum hätte sich aufgrund des Berichts von Dr. römisch 40 auf 17 Wochen verkürzt. Die scheinbar lange Latenzzeit könne zum Teil auf milde Anfangssymptome einer intrinsisch schwachen Immunschädigung (mit linearem Zeitverlauf) und zum Teil auf menschliches Versagen zurückgeführt werden, da der seltene Zustand weder von ihm noch den konsultierten Ärzten rechtzeitig erkannt worden sei. Seine Handmuskelatrophie wäre zum Zeitpunkt der ersten NLG-Präsentation im Jahr 2012 weit fortgeschritten gewesen, was sogar auf eine chronische Pathogenese hinweise. Im Jahr 2010 seien seine Daumenmuskeln so stark geschädigt gewesen, dass die Entstehung der Erkrankung bereits vor diesem Zeitpunkt angenommen werden müsse. Daher sei diese vermeintliche Latenzzeit aufgrund der linearen Natur des Verlaufs der Erkrankung überbewertet und unzuverlässig. Die ursprünglich geschätzte Latenzzeit müsse mit der Inkubationszeit für Tollwutinfektionen beim Menschen verglichen werden, die bis zu sechs Jahre betragen könne. Der Schaden durch Tollwut sei teilweise immunvermittelt. Außerdem könne eine Immunantwort auf ein abgeschwächtes Tollwutvirus-Präparat besonders lange dauern. Es gebe Beobachtungen, dass viele entzündliche (immunvermittelter) Erkrankungen nicht kurzfristig und schwer, aber dafür weniger schwer und dauerhaft ausfallen (z. B. verschiedene infektiöse und rheumatoide Erkrankungen). Dies sei bei ihm der Fall, wobei auf eine lange Entwicklungszeit ein relativ milder, aller Wahrscheinlichkeit nach unendlich langer Verlauf gefolgt sei. Die Literatur enthalte ausführliche Fallberichte und Diskussionen über neurologische (immunvermittelte demyelinisierende) Nebenwirkungen, die Tollwutimpfstoffen zugeschrieben werden (Souayah et al. 2009: Kulkarni et al. 2004; Tullu et al. 2003; Arega & Zenebe, 1999; Premnath, 1996: Ahasan et al., 1995; Subutay et al., 1987; Kowal, 1986; Ducloux et al., 1974). Diese könnten durch gemeldete unerwünschte Ereignisse des Produktlizenzinhabers und der Gesundheitsbehörden belegt werden. Nicht alle dieser unerwünschten Ereignisse stammen aus der älteren Impfstoffsorte aus neuralem Gewebe. Es könne nicht ausgeschlossen werden, dass intrinsische Epitope des Tollwutvirus, selbst wenn es inaktiviert sei, eine abgeschwächte Immunantwort auslösen könnten, die das Nervensystem schädige, ähnlich wie der Schaden, der letztendlich durch das intakte (Wildtyp) Tollwutvirus induziert werde. Es sei seit langem bekannt, dass bei paralytischen Tollwutopfern die Immunantwort auf die Virusinfektion zu Demyelinisierung führt. Die neuere Literatur belege auch die verschiedenen neurologischen Ergebnisse, die sich aus Impfungen gegen Tollwut ergeben können, die typischerweise durch immunvermittelte Demyelinisierung gekennzeichnet sind. Da es keinen Konsens darüber gebe, sei es derzeit nicht möglich, vorauszusagen, wie der Verlauf dieser Reaktionen ablaufen solle. Diskussion und Fazit Angesichts der Abfolge der dargestellten Ereignisse und der Kontinuität seiner klinischen Symptome, die einer CIDP-Variante seit April 2003 entspreche, stimme die Pathogenese seiner Erkrankung statistisch mit einem immunologischen Auslöseereignis vor diesem Zeitpunkt überein. Rabipur werde bereits mit mehreren Demyelinisierungsstörungen in Verbindung gebracht. Er hätte im November und Dezember 2002 drei primäre Vakzinierungsdosen von Rabipur erhalten, es seien keine anderen Krankheiten diagnostiziert. Er habe alle Einwände der GA umfassend zu widerlegen versucht. Insbesondere habe er die Latenz zwischen Impfung und Auftreten der Symptome angesprochen und finde keine Diskrepanz zum aktuellen Stand der Wissenschaft. Herr Dr. XXXX hätte bestätigt, dass er bereits im April 2003, 17 Wochen nach der primären Impfung von Rabipur, über sensorische Störungen des rechten Fußes klagte. Dies sei der früheste verfügbare Nachweis, dass eine rechts lateralisierte sensorische Neuropathie vorgelegen habe; eine Neuropathie, die immer noch ein Merkmal seiner asymmetrischen neurologischen Störung sei. Diese kürzere Latenzzeit stimme überein mit den Ergebnissen von Karussis & Petrou

(2014)für zentrale demyelinisierende Syndrome nach Impfung (bis zu fünf Monate). Laut Rajabally & Shah

(2010)und Luigetti et al.

(2013)spreche auch sein frühes Auftreten von RLS vor 2006 für eine CIDP-ähnliche Erkrankung, es gebe eine immunologische Grundlage für den Verdacht auf Rabipur als Ursache. Die Relevanz dieser 17-wöchigen Latenzzeit nach der Impfung mit Rabipur könne immunologisch mit der langsamen Entwicklung differenzierter Gedächtnis-B Lymphoyzten und Plasmazellen zusammenhängen. Angesichts der Abfolge der dargestellten Ereignisse und der Kontinuität seiner klinischen Symptome, die einer CIDP-Variante seit April 2003 entspreche, stimme die Pathogenese seiner Erkrankung statistisch mit einem immunologischen Auslöseereignis vor diesem Zeitpunkt überein. Rabipur werde bereits mit mehreren Demyelinisierungsstörungen in Verbindung gebracht. Er hätte im November und Dezember 2002 drei primäre Vakzinierungsdosen von Rabipur erhalten, es seien keine anderen Krankheiten diagnostiziert. Er habe alle Einwände der GA umfassend zu widerlegen versucht. Insbesondere habe er die Latenz zwischen Impfung und Auftreten der Symptome angesprochen und finde keine Diskrepanz zum aktuellen Stand der Wissenschaft. Herr Dr. römisch 40 hätte bestätigt, dass er bereits im April 2003, 17 Wochen nach der primären Impfung von Rabipur, über sensorische Störungen des rechten Fußes klagte. Dies sei der früheste verfügbare Nachweis, dass eine rechts lateralisierte sensorische Neuropathie vorgelegen habe; eine Neuropathie, die immer noch ein Merkmal seiner asymmetrischen neurologischen Störung sei. Diese kürzere Latenzzeit stimme überein mit den Ergebnissen von Karussis & Petrou

(2014)für zentrale demyelinisierende Syndrome nach Impfung (bis zu fünf Monate). Laut Rajabally & Shah

(2010)und Luigetti et al.

(2013)spreche auch sein frühes Auftreten von RLS vor 2006 für eine CIDP-ähnliche Erkrankung, es gebe eine immunologische Grundlage für den Verdacht auf Rabipur als Ursache. Die Relevanz dieser 17-wöchigen Latenzzeit nach der Impfung mit Rabipur könne immunologisch mit der langsamen Entwicklung differenzierter Gedächtnis-B Lymphoyzten und Plasmazellen zusammenhängen. Rituximab, ein chimärer monoklonaler anti-CD20-Antikörper, induziere eine selektive Zelldepletion CD20positiver B-Zell-Subpopulationen. Roux et al.

(2018)behandelten 28 CIDP-Patienten mit Rituximab und 21 Patienten (75%) sprachen darauf an. Maurer et al.

(2012)berichteten, dass die Wirksamkeit von Rituximab bei Patienten mit Anti-Myelin-assoziiertem Glykoprotein (anti-MAG) peripherer Neuropathie von der Abnahme von nicht zirkulierenden B-Zellen abhänge und mit der Reduktion von autoreaktiven Klonen des B-Zellgedächtnisses zusammenhänge. Somit scheine es Überschneidungen in der Immunologie von Impfstoffen und der Pathogenese von demyelinisierenden Zuständen zu geben. Es könne jedoch nicht so einfach sein. Während B-Lymphozyten als besonders wichtig erscheinen, sei die Pathogenese von CIDP komplex und hänge auch von den T-Zell-Antworten und der CIDP-Variante ab (Diederich et al. 2018). Es seien auch erhöhte Konzentrationen von inflammatorischen Cytokinen wie Interleukin 2, Interleukin 6, Tumornekrosefaktor alpha und B-Zell-Aktivierungsfaktor im Serum und Liquor von CIDP-Patienten berichtet worden (Roggenbuck et al., 2018). Bisher gebe es keine zuverlässigen Biomarker für PNS-bedingte Erkrankungen (Kamil et al., 2019; Roggenbuck et al., 2018). Er hätte bestätigende Beweise damit vorgelegt, dass die neurologische Störung eine lange Entwicklung hätte, die in Jahren, nicht Monaten messbar sei. Er habe auch die wissenschaftliche Literatur in Bezug auf Tollwut, Tollwutimpfstoffe und seine CIDP/LSS kritisch überprüft und in diesem Dossier aktuelle wissenschaftliche und medizinische Veröffentlichungen zitiert, um seine Argumente zu stützen. Es sei das Wesen einer seltenen Krankheit, dass nicht viele spezifische Informationen verfügbar seien. Dennoch halte er die zur Verfügung stehende Literatur für wesentlich, um seine Argumente zu unterstützen. Literatur allein werde jedoch die Kausalität (Rabipur als Ursache oder Auslöser) nicht beweisen oder widerlegen. Das Fehlen einer spezifischen Beschreibung seiner Störung in der wissenschaftlichen Literatur mache weder seine CIDP/LSS Diagnose ungültig noch diskreditiert sie den statistisch signifikanten Kausalzusammenhang mit Rabipur, den er empirisch festgestellt habe. Bestenfalls würde man in der Literatur einen Fallbericht finden, der seine Situation ähnlich beschreibe, aber eben nicht haargenau, wodurch ein solcher zwar eine Unterstützung aber kein eindeutiger Beweis für seine Argumente wäre. Sein Fall werde von Souayah et al.

(2009)bekräftigt, die bestätigten, dass der Tollwutimpfung eine durch Biopsie bestätigte Small-Fiber-Neuropathie (SFN) folgen könne, die durch einen leichten sensorischen Verlust in den distalen Extremitäten gekennzeichnet sei und einem chronischen Verlauf folgen könne. Brouwer et al.

(2018)untersuchten die Schmerzdynamik bei 165 Patienten mit SFN und stellten fest, dass maximale Schmerzen hauptsächlich in Ruhe und während des Schlafes auftreten. Darüber hinaus zeige die Schmerzintensität bei diesen Patienten in der Nacht eine umgekehrte Beziehung zur Schlafqualität. Diese Berichte stimmten mit seinen Erfahrungen überein. Er habe standardisierte statistische Methoden für empirische Nachweise (Daten) angewendet, um seine Behauptungen auf diese Weise zu stützen. Er habe eine vollständig transparente, einfache Darstellung von Datumsangaben mit gültiger historischer Extrapolation und angewandten Konzepten beschrieben, die der modernen Krankheitsverlaufsmodellierung entsprechen (Cook & Bies, 2016). Die letzteren Autoren fügten hinzu, dass die Modellierung der Krankheitsprogression inzwischen von der pharmazeutischen Industrie (Lalonde et al., 2007) und den Aufsichtsbehörden, wie der US Food and Drug Administration (FDA), als ein wichtiges Instrument zur Verbesserung der Medikamentenentwicklung anerkannt worden sei. Empirische Krankheitsmodelle, wie das, das er in diesem Dokument vorstelle, würden häufig entwickelt, um chronische Krankheiten zu charakterisieren, die langsam voranschreiten, rein datengesteuert seien... und als mathematische Rahmenbedingungen für die Interpolation zwischen beobachteten Daten dienten ("are often developed to characterize chronic diseases that progress slowly... are purely data-driven... and serve as mathematical frameworks for interpolation between observed data") (Cook & Bies. 2016). Er hätte eine Kausalität zwischen Rabipur und CIDP/LSS nachgewiesen, indem er einen statistisch signifikanten zeitlichen Zusammenhang zwischen der Ursache (Rabipur) und der Störung (LSS) gezeigt habe, angesichts des bekannten, eher negativen Sicherheitsprofils von Rabipur (die Demyelinisierung) und dem Fehlen einer plausiblen alternativen Ursache. Es gebe keinen wissenschaftlichen Konsens über die Pathogenese von CIDP (LSS), obwohl sie allgemein als immunvermittelte Störung betrachtet werde (Broers et al., 2019; Nobile-Orazio, 2014; Koller et al., 2005). Obwohl die Literatur oft nur die Formulierung "immunvermittelt" verwendet aber keinen Auslöser nenne, müsse es seiner Meinung nach einen Auslöser geben, der auf das Immunsystem wirkte. Ubogu

(2015)setze voraus, dass das Immunsystem in CIDP Patienten gestört ("dysregulated") sei. Der vage Begriff "immunvermittelt" schließe nichts aus, was auf das Immunsystem wirke. Dies würde auch Impfungen als Ursache nicht ausschließen. So zum Beispiel sei bereits über CIDP in zeitlichem Zusammenhang mit Influenza-Impfungen berichtet worden (Tay & Chan, 2014; Brostoff et al., 2008). Zur Unterstützung seiner Argumente und zur Vollständigkeit habe er in diesem Dossier auch Diskussionen und Zitate über die Assoziation zwischen Rabipur und seiner neurologischen Störung präsentiert, sowie die biologische Plausibilität, relevante Ergebnisse, und das Fehlen alternativer Ursachen und Beweise (Supportive Evidence for Causality Between Rabipur Vaccination and Lewis-Sumner Syndrome, Aktenmaterial 43-46). Mit seiner Literaturrecherche und seiner statistischen Analyse behaupte er, dass er bzgl. Rabipur ein völlig unerwarteter, atypischer Responder sei. Die Impfungen mit Rabipur wären eine obligatorische Impfreihe an der Veterinärmedizinischen Universität Wien und er sei nie über mögliche chronische Nebenwirkungen informiert worden. Wegen dieser Impfungen habe er seine Karriere und seinen Lebensunterhalt verloren und ein langjähriges persönliches Leiden erlebt. Seine dargelegte chronische Krankengeschichte in diesem Dossier könne vollständig durch Rabipur als Auslöser erklärt werden. Er hoffe, dass er die Bedenken des GA in Bezug auf die scheinbar lange Latenzzeit und den Mangel an unterstützender Literatur nun angemessen beseitigt habe. Nach seinem besten Wissen stünden keine alternativen wissenschaftlichen Argumente zur Verfügung, um seine Ergebnisse zu widerlegen oder anderweitig zu entkräften. Literatur Ahasan, HA, Chowdhury, MA, Azhar, MA & Rafiqueuddin, AK.

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2. WHO Expert Consultation on Rabies, Second Edition

(2013). WHO Technical Report Series 982.https://apps.who.int /iris/ bits1ream/handle/10665/85346/9789240690943eng.pdf;jsessionid=C FA521256C832207909EEF000878736? sequence=1 (Accessed 26-3-2019). WHO (20 1 8): Rabies. https://www.who.int/rabies/about/home_symptoms/en/ (accessed 28th March 2019).WHO (20 1 8): Rabies. https://www.who.int/rabies/about/home_symptoms/en/ (accessed 28th March 2019)., In seinem zweiten Ergänzungsgutachten vom 16.07.2019 führte der befasste Neurologe dazu Folgendes aus: Die Latenzzeiten bezögen sich auf das Auftreten von Rabies, was im gegenständlichen Fall nicht die Frage sei, weshalb auch nicht weiter auf die diesbezüglichen Referenzen eingegangen wurde. Kumar (Kumar, Singh et al. 2015) und Prange beziehen sich beide auf eine zentrale Demyelinisierung, nämlich die akute demyelinisierende Encephalomyelopathie (ADEM), welche bereits in den vorausgehenden Stellungnahmen immer wieder angeführt werde. Aus der Sicht des Gutachters handle es sich um eine zentrale Erkrankung (ZNS), die monophasisch verläuft. Das Krankheitsbild beim Beschwerdeführer sei peripher (PNS) und chronisch rezidivierend. Die Arbeit von Schlaffick et al (Schaffiick, Kieseier et al. 2017) sei eine rezente Arbeit über die Pathogenese der entzündlichen Neuropathien, gehe aber nicht auf das verzögerte Auftreten von Symptomen ein, wie es in dieser Argumentation verstanden wird. Die genannte Arbeit von Karussis und Petrou (Karussis and Petrou 2014) gehe auf CNS Auswirkungen von Impfungen ein und sei auch nicht relevant. Auf die Argumentation der langsamen Entwicklung der CIDP unter Berücksichtigung der Einzelsymptome, wie sie während der Behandlung von Dr. XXXX gesehen und beschrieben wurden, wurde bereits eingegangen.Auf die Argumentation der langsamen Entwicklung der CIDP unter Berücksichtigung der Einzelsymptome, wie sie während der Behandlung von Dr. römisch 40 gesehen und beschrieben wurden, wurde bereits eingegangen. Nochmals wiederholend sei der Zeitraum von der Impfung bis zum Auftreten der Erkrankung und damit der Diagnose der entzündlichen Neuropathie zu lange. Einseitige Gefühlsstörungen an der Fußsohle, das Auftreten des RLS seien im zeitlichen Kontext kein Hinweis für die Annahme, dass zu diesem Zeitpunkt bereits eine entzündliche Neuropathie vorlag. Das MRT der LWS wurde wegen einer einseitigen distalen Sensibilitätsstörung durchgeführt, die an eine radikuläre Symptomatik denken ließe. Es wurden aber keine verdickten Nervenwurzeln beschrieben, wie das bei CIDP Vorkommen könne, dies werde zunehmend als wichtiges Argument für die CIDP angesehen (Tazawa, Matsuda et al. 2008). In dem damaligen Befund sei das zumindest nicht beschrieben. Es sei noch anzufügen, dass Nervenfacharzt Dr. XXXX die Untersuchung damals bereits sehr ausführlich betrieb. Im Allgemeinen seien einseitige Gefühlsstörungen am Fußrand keine Indikation für die Durchführung eines lumbalen MRTs.Es sei noch anzufügen, dass Nervenfacharzt Dr. römisch 40 die Untersuchung damals bereits sehr ausführlich betrieb. Im Allgemeinen seien einseitige Gefühlsstörungen am Fußrand keine Indikation für die Durchführung eines lumbalen MRTs. Inwieweit damals eine NLG notwendig gewesen wäre, sei dahingestellt. Dr. XXXX sei ein erfahrener FA (der auch selber ein NLG Labor betreibe), der vermutlich im Status keine weiteren Hinweise für eine PNP gefunden hätte und somit korrekterweise die Untersuchung nicht anordnete.Inwieweit damals eine NLG notwendig gewesen wäre, sei dahingestellt. Dr. römisch 40 sei ein erfahrener FA (der auch selber ein NLG Labor betreibe), der vermutlich im Status keine weiteren Hinweise für eine PNP gefunden hätte und somit korrekterweise die Untersuchung nicht anordnete. Bezüglich der Diagnose eines CTS sei festzustellen, dass das CTS dem sensiblen Verteilungstyp des LSS frappant ähnelt. Aufgrund der Seltenheit könnte bereits mehrfach diese Fehldiagnose beobachtet werden, was in Anbetracht der Seltenheit des LSS innerhalb der Bandbreite sei. Das Argument der geplanten „unnötigen Operation" sei ex post natürlich nicht zu entkräften, müsse aber auch im Kontext des seltenen LSS gesehen werden. Von den elektrophysiologischen Parametern bezogen auf den N. medianus könne es nicht unterschieden werden, die Elektrophysiologie wurde aber sorgfältig durchgeführt. Der Beschwerdeführer hätte eingewendet, dass behandelnde Ärzte die seltene Erkrankung nicht erkannt haben, wohl aber an eine (häufige) Nervenläsion wie ein CTS dachten. Die beiden genannten Spezialisten Doz. Dr. XXXX und Dr. XXXX hätten das Krankheitsbild schließlich identifizieren können - mit der ursprünglichen Annahme einer multifokalen Neuropathie mit Leitungsblock. Diese Annahme sei später im SMZ Ost wegen der begleitenden Sensibilitätsstörungen modifiziert worden und bleibe derzeit die Hypothese.Der Beschwerdeführer hätte eingewendet, dass behandelnde Ärzte die seltene Erkrankung nicht erkannt haben, wohl aber an eine (häufige) Nervenläsion wie ein CTS dachten. Die beiden genannten Spezialisten Doz. Dr. römisch 40 und Dr. römisch 40 hätten das Krankheitsbild schließlich identifizieren können - mit der ursprünglichen Annahme einer multifokalen Neuropathie mit Leitungsblock. Diese Annahme sei später im SMZ Ost wegen der begleitenden Sensibilitätsstörungen modifiziert worden und bleibe derzeit die Hypothese. „ANS Beteiligung", bedeutet wahrscheinlich in diesem Kontext: „Autonomes Nervensystem". Die Beteiligung des autonomen Nervensystems bei der CIDP und Varianten sei selten. Ob bezüglich des in Frage stehenden seltenen Subtyps der LSS-Erkrankung Berichte über eine autonome Beteiligung vorlägen, konnte vom Gutachter nicht mit Sicherheit festgestellt werden, zumal in PubMed kein Hinweis zu LSS gefunden werden konnte, auch nur einen Case report zu CIDP (Tramontozzi and Russell 2012) mit assoziierten autonomen Störungen. An der Diagnose der Polyneuropathie bestünden weder klinisch, elektrophysiologisch noch im Ultraschall Zweifel; wobei bis jetzt die genaue Zuordnung zu MMN und LSS oder einem anderen Subtyp schwanke. Dies beziehe sich auch auf das Gutachten (inklusive der Untersuchungen) und generell ab dem Diagnosezeitpunkt durch XXXX . Weder aus den objektiven Unterlagen noch aus den Schilderungen des Patienten lasse sich die lange Krankheitsdauer objektivieren, die für einen zeitlichen Zusammenhang mit der Impfung spreche.Dies beziehe sich auch auf das Gutachten (inklusive der Untersuchungen) und generell ab dem Diagnosezeitpunkt durch römisch 40 . Weder aus den objektiven Unterlagen noch aus den Schilderungen des Patienten lasse sich die lange Krankheitsdauer objektivieren, die für einen zeitlichen Zusammenhang mit der Impfung spreche. Über die Kausalität der Obergruppe CIDP gebe es wenig Relevantes, auch nicht über die Untergruppen. Die Arbeit von Gable (Gable, Afshari et al. 2013) beziehe sich auf die „postvaccination" Periode und auch auf andere Impfungen. Sensibel sei korrekt, aber es bestand auch eine starke Atrophie. Ob es auch zu einer „Small fiber Neuropathie" gekommen sei, sei nicht weiterverfolgt worden. Elektrophysiologisch stehe die entmarkende/demyelinisierende Neuropathie im Vordergrund. GBS/CIDP seien zwar beide vorwiegend demyelinisierend, könnten aber nicht als Übergänge betrachtet werden (siehe vorausgehende Aussagen). Zu Symptome: Es lasse sich nicht feststellen, ob durch eine frühere Therapie eine Änderung des Krankheitsverlaufes sich hätte erzielen lassen können, möglicherweise eine Milderung der Symptome. Bezüglich der Statistik, die bereits mehrfach als „Beweisführung" angeführt sei, sei festzuhalten, dass diese Methoden bei der Kausalität von Autoimmunerkrankungen und auch im Zusammenhang mit den möglichen Ursachen von entzündlichen Neuropathien im Allgemeinen nicht angewandt werden und diese Form der Beweisführung weiterhin nicht angenommen werden könne. Die Analyse beruhe auf Daten und Symptomen, welche vom Antragsteller als Hinweis/Beweis seiner vermuteten langen anhaltenden Krankheit angesehen werden, und sei damit aus der Sicht des Gutachters nicht zulässig, in die statistische Berechnung eingebracht zu werden. Aus langjähriger Erfahrung mit der Behandlung neurologischer Krankheiten, Autoimmunkrankheiten einschließend, stellt der Gutachter fest, dass ein solches Verfahren zur Kausalitätsbestimmung nicht angewandt werde. Zur Handmuskelatrophie führte der Gutachter in diesem zweiten Ergänzungsgutachten aus: „Darüber hinaus zeugt die fortgeschrittene Handmuskelatrophie bereits zum Zeitpunkt der NLG- Präsentation von einer fortschreitenden chronischen Neuropathie. Die notwendige Zeit für die durch Handneurone vermittelte Atrophie der Handmuskulatur ist variabel, dauert aber mindestens sechs Monate (Dr. XXXX , Neurologie GZN Wien [persönliche Kommunikation 29-3-2019)."„Darüber hinaus zeugt die fortgeschrittene Handmuskelatrophie bereits zum Zeitpunkt der NLG- Präsentation von einer fortschreitenden chronischen Neuropathie. Die notwendige Zeit für die durch Handneurone vermittelte Atrophie der Handmuskulatur ist variabel, dauert aber mindestens sechs Monate (Dr. römisch 40 , Neurologie GZN Wien [persönliche Kommunikation 29-3-2019)." Wie lange die Entwicklung einer Muskelatrophie bei Denervation sei, hänge von der Ursache ab. Bei Nervendurchtrennung könne dies in wenigen Wochen sichtbar sein, bei peripheren Neuropathien hänge es vom Type der Neuropathie und von der Progredienz ab. Die genannten „Handneurone" seien nicht relevant, da die Neurone (Nervenzellen) wahrscheinlich nicht betroffen seien. Die Behauptung, dass zum Zeitpunkt der ersten NLG-Messung im Sommer 2012 mindestens zwei Jahre plus mehrere Monate davor bereits eine Neuropathie vorhanden gewesen wäre, sei eine Vermutung. Es lägen keine NLG Messungen vor 2012 vor. Ob die Neuropathie zwei Jahre vorher bereits vorhanden gewesen sei, lasse sich nicht ableiten. Die Sensibilitätsstörung des Fußes 17 Wochen nach der Impfung könne nicht als rückwirkender Beweis gesehen werden. Zum Statement "Daher ist auch die Behauptung, das die neurologische Erkrankung, wahrscheinlich einige Monate vor der ersten NLG-Messung rasch begann, ungültig": Aufgrund der Fakten und der Entwicklung (Vorgutachten) sei der Beginn der Neuropathie im Zeitraum mit der elektrodiagnostischen (NLG) Diagnose zu sehen. Die vorausgehenden Symptome könnten nicht als Beweis herangezogen werden. Zum hypothetischen Szenario: Der Begriff der chronischen Form von Rabies sei hypothetisch und werde nicht weiterbearbeitet. Die anschließende Diskussion über mögliche Demyelinisierung, das Erwähnen der paralytischen Form der Tollwut, führe nicht weiter. Die Eingaben zu den Tollwutimpfstoffen bestehen in einer Interpretation der möglichen pathogenetischen Überlegungen. Wie bereits in den vorausgehenden Schriftstücken erwähnt, fehlten konkrete Hinweise in der Literatur, besonders hervorzuheben sei, dass das Intervall zwischen der Impfung und der Diagnose des LSS zu lange sei. Impfungen, auch gegen andere Viren würden immer wieder mit akuten Neuropathien wie dem GBS erwähnt. Damit lasse sich nicht folgern, dass auch eine CIDP oder Variante ausgelöst werden kann. Zu Formen von Demyelinisierung: Auf die unterschiedlichen Mechanismen der Erkrankungen des Zentralnervensystems (z.B. ADEM), und des peripheren Nervensystems wurde bereits vorausgehend eingegangen. Myelin des ZNS und des PNS hätte unterschiedliche Eigenschaften und reagiert auch unterschiedlich auf Krankheitsprozesse; als Beispiel die MS, die vorwiegend das ZNS betrifft, demyelinisierende Neuropathien, welche das periphere Nervensystem betreffen. Überlappungen seien so selten, dass man sie vernachlässigen könne. Die Gleichsetzung von diesen beiden Formen der Demyelinisierung sei nicht akzeptabel. Das Vorliegen eines LSS werde als gesichert angenommen, der Zusammenhang mit der Impfung bleibt unwahrscheinlich. Zum Absatz: „Obwohl die Ursachen von Autoimmunkrankheiten immer noch wenig verstanden werden, sind sie nicht ohne Ursache oder Auslöser. Dies bedeutet auch nicht, dass wir diese Ursachen jetzt oder in Zukunft nicht bestimmen können. Selbst wenn wir meine Polyneuropathie als eine Autoimmunkrankheit bezeichnen, vielleicht um zu vermeiden, die Schuld Rabipur zuzuschreiben, ändert dies nichts an meinen Daten, den Ergebnissen meiner statistischen Analyse oder dem zeitlichen Zusammenhang, den ich zwischen der Impfung mit Rabipur und meiner neurologischen Störung entdeckt habe." Zur Formulierung „vermeiden; die Schuld Rabipur zuzuschreiben" sei eine Formulierung, welche implizit bedeute, dass der Gutachter befangen sein könnte. Das werde vom Gutachter abgelehnt. Zur Aussage „Fakten wie diese machen Datenbanken wie PubMed auf ewig unvollständig. Es gibt keine rationalen oder empirischen Gründe, um das Auftreten chronischer Nebenwirkungen auszuschließen": Nach den Ausführungen des Gutachters gebe es aber auch keine, die es beweisen. Das Verwenden von Datenbanken wie PubMed gelte als anerkannte Quelle des wissenschaftlichen Arbeitens. Zur Aussage: „Die ursprünglich geschätzte Latenzzeit muss mit der Inkubationszeit für Tollwutinfektionen beim Menschen verglichen werden, die bis zu sechs Jahre betragen kann (siehe oben). Der Schaden durch Tollwut ist teilweise immun vermittelt. Außerdem kann eine Immunantwort auf ein abgeschwächtes Tollwutvirus-Präparat besonders lange dauern. Die Abschwächung ist ein Prozess, der darauf abzielt, die Größe des antigenen Stimulus eines Erregers zu verringern und seine Dauer idealerweise zu verlängern (siehe Kommentar unter Überschrift Seite 5). Dies ist von grundlegender Bedeutung für Impfstoffe. Es wird beobachtet, dass viele entzündliche (immunvermittelter) Erkrankungen nicht kurzfristig und schwer, aber dafür weniger schwer und dauerhaft ausfallen (z. B. verschiedene infektiöse und rheumatoide Erkrankungen)." Laut Stellungnahme des Gutachters sei die Interpretation der langen Latenzzeit analog zu Rabiesinfektion eine Annahme des Patienten. Zum Einwand „Die Literatur enthält ausführliche Fallberichte und Diskussionen über neurologische (immunvermittelte demyelinisierende) Nebenwirkungen, die Tollwutimpfstoffen zugeschrieben werden (Souayah et al. 2009; Kulkarni et al. 2004; Tutlu et al. 2009; Arega & Zenebe 1999; Premnath 1936; Ahsan et al. 1999; Subutay et al. 1987; Kowal 1986; Ducloux et al.1974). Diese können durch gemeldete unerwünschte Ereignisse des Produktlizenzinhabers und der Gesundheitsbehörden belegt werden. Nicht alle dieser unerwünschten Ereignisse stammen aus der älteren Impfstoffsorte aus neuralem Gewebe. Um diese Beobachtung zu erklären, kann nicht ausgeschlossen werden, dass intrinsische Epitope des Tollwutvirus, selbst wenn es inaktiviert ist, eine abgeschwächte Immunantwort auslösen": Nach den Ausführungen des Gutachters handle es sich ohne auf die einzelnen Zitate einzugehen, um interessante Beobachtungen und Ergebnisse, welche den Zusammenhang der Erkrankung mit der Impfung bestätigen sollen. Es seien Annahmen, aber das Fehlen an gleichartigen Beobachtungen und das lange Intervall widersprechen letztlich diesen Annahmen. Zum Einwand „Ich kann zusammenfassen, dass angesichts der Abfolge der dargestellten Ereignisse und der Kontinuität meiner klinischen Symptome, die einer CIDP-Variante seit April 2003 entsprechen, die Pathogenese meiner Erkrankung statistisch mit einem immunologischen Auslöseereignis vor diesem Zeitpunkt übereinstimmt.“ Die Annahme, dass die Krankheit seit 2003 bestehe, sei nicht belegt, und könne in dieser Form als Beweisführung nicht akzeptiert werden. (Siehe GA1, GA2 und Textstellen). Zur Aussage „Herr Dr. XXXX hat bestätigt, dass ich bereits im April 2003, 17 Wochen nach der primären Impfung von Rabipur, über sensorische Störungen des rechten Fußes klagte. Dies ist der früheste verfügbare Nachweis, dass einer rechts lateralisierten sensorische Neuropathie vorlag; eine Neuropathie, die immer noch ein Merkmal meiner asymmetrischen neurologischen Störung ist.":Zur Aussage „Herr Dr. römisch 40 hat bestätigt, dass ich bereits im April 2003, 17 Wochen nach der primären Impfung von Rabipur, über sensorische Störungen des rechten Fußes klagte. Dies ist der früheste verfügbare Nachweis, dass einer rechts lateralisierten sensorische Neuropathie vorlag; eine Neuropathie, die immer noch ein Merkmal meiner asymmetrischen neurologischen Störung ist.": Wie bereits im Text an anderer Stelle vermerkt, sei eine Sensibilitätsstörung am lateralen Fußrand kein Hinweis für eine Polyneuropathie. Dafür sind zahlreiche Ursachen möglich, welche von einer Mononeuropathie des N. suralis bis zu radikulären Symptomen reichen. Letzteres scheint von Dr. XXXX angenommen worden zu sein und wurde mittels MRT ausgeschlossen.Wie bereits im Text an anderer Stelle vermerkt, sei eine Sensibilitätsstörung am lateralen Fußrand kein Hinweis für eine Polyneuropathie. Dafür sind zahlreiche Ursachen möglich, welche von einer Mononeuropathie des N. suralis bis zu radikulären Symptomen reichen. Letzteres scheint von Dr. römisch 40 angenommen worden zu sein und wurde mittels MRT ausgeschlossen. Dass das frühe Auftreten von RLS vor 2006 für eine CIDP-ähnliche Erkrankung spreche, sei sehr indirekt und weit hergeholt. Der GA kann sich dem nicht anschließen. Zur Ausführung „Ich kann zusammenfassen, dass angesichts der Abfolge der dargestellten Ereignisse und der Kontinuität meiner klinischen Symptome, die einer CIDP-Variante seit April 2003 entsprechen, die Pathogenese meiner Erkrankung statistisch mit einem immunologischen Auslöseereignis vor diesem Zeitpunkt übereinstimmt": Der Gutachter könne dieser Argumentation nicht zustimmen, da die ersten Symptome unspezifisch gewesen seien und nicht als Beginn der Krankheit angesehen werden können. Es erfolgte auch eine fachärztliche Untersuchung (Neurologie) und es sei nicht wahrscheinlich, dass eine Neuropathie von einem erfahrenem FA übersehen wurde (GA1). Zur Eingabe der immunologischen Grundlage: Diese Eingabe geht unter „Zitat zahlreicher Referenzen" auf mögliche immunologische Mechanismen ein, welche die immunologische Hypothese untermauerten. Die Applikation bei IVIG sei bei diesen Formen von Immuntherapien gesichert. Die Themen Rituximab und MAG stehen nicht zur Diskussion Tackenberg. (Tackenberg, Jelcic et al. 2009): Abstrakt bezieht sich nicht auf die Fragestellung. Zum Einwand „Es ist das Wesen einer seltenen Krankheit, dass nicht viele spezifische Informationen verfügbar sind. Dennoch halte ich die zur Verfügung stehende Literatur für wesentlich, um meine Argumente zu unterstützen. Literatur allein wird jedoch die Kausalität (Rabipur als Ursache oder Auslöser) nicht beweisen oder widerlegen. Das Fehlen einer spezifischen Beschreibung meiner Störung in der wissenschaftlichen Literatur macht weder meine CIDP/LSS Diagnose ungültig noch diskreditiert sie den statistisch signifikanten Kausalzusammenhang mit Rabipur, den ich empirisch festgestellt habe. Bestenfalls würde man in der Literatur einen Fallbericht finden, der meine Situation ähnlich beschreibt, aber eben nicht haargenau, wodurch ein solcher zwar eine Unterstützung aber kein eindeutiger Beweis für meine Argumente wäre“: Dem sei entgegenzuhalten, dass weder in der Literatur noch im Fall des LSS Berichte vorliegen, die die Annahme unterstützen. Die zitierte Arbeit über die Small Fiber Neuropathie behandle ein anderes Thema (Souayah, Ajroud-Driss et al. 2009). Untermauert werde laut Gutachter der Sachverhalt durch ein am 25.06.2019 in Genua bei einer PNS-Tagung geführtes persönliches Gespräch zwischen ihm und Herr Prof. Dr. Lewis (nach ihm und Prof Sumner ist die Krankheit benannt. Beide sind kontemporäre US- Neurologen) (https://www.cedars-sinai.org/newsroom/richard-a-lewis-md-joins-cedars-sinais- neuromuscular-disorders-research-team/) Es sei anzunehmen, dass Prof. Lewis einen globalen Überblick über das von ihm genannte Krankheitsbild hat und daher seine Aussage als sehr gewichtig zu werten sei. Nach Aussagen des Prof. Lewis seien einige GBS Fälle nach Rabies-Impfung beschrieben, aber ihm sei kein Fall von LSS bekannt. Prof. Lewis hält es für unwahrscheinlich, dass das nach ihm benannte Krankheitsbild Jahre nach einer Impfung auftrete bzw. schließe er ein derartiges zeitliches Intervall aus. In der Zusammenfassung führte der Gutachters aus: „Auf die detaillierten Einwände wurde weitgehend eingegangen. In wenigen Worten zusammengefasst, führt der Antragsteller die Impfung mit Rabipur als Ursache seiner Krankheit, dem LSS an. Dies unterstützt er einerseits mit vermuteten Krankheitssymptomen, die er als frühen Anhaltspunkt für die Krankheit interpretiert, und andererseits mit einer statistischen Analyse, die nachweisen soll, dass der Zusammenhang mit der Impfung und dem Auftreten von verschiedenen Symptomen einen Zufall ausschließt. Wie im GA wird nochmals festgestellt, dass einerseits die geschilderten Symptome als Anzeichen der Krankheit von ihm interpretiert werden, aber weder als Hinweise für das LSS gelten, noch auch bei zahlreichen ärztlichen Untersuchungen festgestellt wurden. Somit ist der Zusammenhang nicht aufrecht zu erhalten. Hauptargument ist wie in den Vorgutachten das lange Zeitintervall zwischen der Impfung und dem Auftreten/Diagnose der Krankheit. Das Fehlen entsprechender gleichartiger Beobachtungen in der Literatur wurde bereits kommentiert. Die persönliche Beobachtung und Erfahrung von Prof. A. Lewis kann der Gutachter nur als persönliche Befragung einer Autorität anführen. Sie wird aber als sehr wichtig gewertet. Somit lassen sich auch in der ausführlich und sorgfältig recherchierten Replik zur Antwort des Gutachters keine Gründe finden, von der Aussage des ersten GA abzuweichen. Mangelnde Hinweise in der Literatur über gleichartige Fälle, insbesondere die lange Latenz, lassen die Impfung als Ursache f d LSS unwahrscheinlich erscheinen. Hauptargument ist wie in den Vorgutachten das lange Zeitintervall zwischen der Impfung und dem Auftreten/Diagnose der Krankheit.“ Mit angefochtenen Bescheid vom 10.11.2019 wurde der verfahrensgegenständliche Antrag unter Zugrundelegung der eingeholten neurologischen Gutachten abgewiesen. In der gegen diesen Bescheid erhobenen Beschwerde wurde argumentiert, dass solide, vernünftige Gründe vorgebracht worden seien, um den Zusammenhang zwischen der Gesundheitsschädigung und dem schädigenden Ereignis (Impfung) zu beweisen. Mittels deduktiver Beweisführung hätte er anhand der Daten aus seiner persönlichen Krankengeschichte das Beginndatum seiner Krankengeschichte ermittelt, das eindeutig mit November 2003 (drei Impfungen) zusammenfalle. Diese Erklärung scheine der Gutachter nicht nachvollziehen zu können, zumal er selbst zugebe, dass er als praktizierender Neurologe mathematische Modelle nicht ausreichend verstehe und würdigen könne. Die Ableitung des Schadensbeginns und der Schadenschronologie mache dem Zeitpunkt der Schadensentstehung eindeutig und stelle keine Hypothese dar. Die Schwächen der Argumentation des Gutachtens würden nur seine Argumentation bezüglich der Kausalität der Impfung und des Schadens bekräftigen. Literaturberichte und der aktuelle immunologische Wissensstand würden die Relevanz der Latenz (17 Wochen) zwischen seiner Impfung und seiner ersten dokumentierten Schadenssymptome bestätigen. Die Symptome seien auch qualitativ mit einer Tollwutimpfstoff- assoziierten peripheren Neuropathie übereinstimmend. Es bestünde eine Kontinuität der Schadenssymptome. Aus den Beweisdaten sei es logisch gültig, eine Ursprungszeit deduktiv zu extrapolieren. Dies sei keine Hypothese, wie vom Gutachter behauptet, da der Ursprungszeitpunkt des Schadens kein Ereignis von induktiver Beweisführung sei. Angeschlossen waren eine Zusammenfassung seines Falls, in dem der Beschwerdeführer sein bisheriges Vorbringen wiederholte. Abschließend wurde die Qualität des Gutachtens kritisiert. II. Das Bundesverwaltungsgericht hat erwogen:römisch zwei. Das Bundesverwaltungsgericht hat erwogen: 1. Feststellungen: 1. Der britische Beschwerdeführer, ein Tierarzt, erhielt am 06.11.2002, 13.11.2002, 04.12.2002, 10.12.2003 und 08.11.2006 Rabipur-Impfungen (Präexpositionelle Tollwutprophylaxe, Chiron Behring), die an der Veterinärmedizinischen Universität angeboten worden waren. 2. Der Beschwerdeführer suchte am 03.04.2003 einen Facharzt für Neurologie und Psychiatrie wegen eines rechts lateral bamstigen Gefühls im Bereich der Fußsohle auf. Ein MRT der LWS ergab Diskusprotrusionen bds., Segmente L3 bis S1, am stärksten li. L4/5 ausgeprägt. Der Beschwerdeführer suchte am 18.01.2006 denselben Facharzt für Neurologie und Psychiatrie wegen einer Restless Legs Symptomatik auf, die mit „Restex 0-0-1“ behandelt wurden. Ein MRT der LWS ergab eine geringe Progredienz der Veränderungen im Bereich L4-S1. Eine NLG-Untersuchung wurde nicht durchgeführt. Der Beschwerdeführer suchte im Juli 2012 denselben Facharzt für Neurologie und Psychiatrie auf. Eine durchgeführt NLG-Untersuchung rechts war pathologisch, weshalb er an das UKH Lorenz Böhler für eine Carpaltunnelsyndroms-OP überwiesen wurde. 3. Am 23.07.2012 wurde im UKH Lorenz Böhler eine deutliche Atrophie der re. Hand mit sichtbarem Muskelschwund festgestellt. Am 30.07.2012 wurde im UKH Lorenz Böhler eine Autoimmunerkrankung, eine multifokale motorische Neuropathie mit Leitungsblöcken (MMN), eine Form einer chronischen demyeliniserenden Polyneuropathie (CIDP) diagnostiziert. (EMG-Befund vom 30.07.2012 (AS 121/122). Der Beschwerdeführer litt nicht an einem Carpaltunnelsyndrom. Der Beschwerdeführer wurde in weiterer Folge mit Immunglobulinen therapiert. 4. Am 24.03.2017 wurde im SMZ-Ost wegen der diagnostizierten MMN eine EMG-Untersuchung durchgeführt. Der Befund ergab, dass die Elektroneurographie besser der Autoimmunerkrankung des Lewis-Sumner Syndroms (MADSAM), einer Form einer chronischen demyeliniserenden Polyneuropathie (CIDP) entspricht (AS 158/159). Der Beschwerdeführer wurde in weiterer Folge mit denselben Immunglobulinen, allerdings in kürzeren Abständen, therapiert. 5. Es kann nicht festgestellt werden, dass der Beschwerdeführer im April 2003 und im Jänner 2006 (vgl. Pkt.2 der Feststellungen) an einer Polyneuropathie gelitten hat. 5. Es kann nicht festgestellt werden, dass der Beschwerdeführer im April 2003 und im Jänner 2006 vergleiche Pkt.2 der Feststellungen) an einer Polyneuropathie gelitten hat. 6. Ein kausaler Zusammenhang zwischen der Verabreichung der Rabipur Impfungen und der diagnostizierten chronischen demyeliniserenden Polyneuropathie in Form einer MMN bzw. MADSAM, kann nicht mit Wahrscheinlichkeit festgestellt werden. Ein akutes Schadensereignis nach der Impfung kann nicht mit Wahrscheinlichkeit festgestellt werden. 2. Beweiswürdigung: Ad. 1.) Die unstrittigen Feststellungen zum Geburtsdatum, der Staatsbürgerschaft und dem Beruf des Beschwerdeführers ergeben sich aus dem Verwaltungsakt. Die Feststellungen zu den Daten und dem verabreichten Wirkstoff ergeben sich aus der vorgelegten Kopie der Ausweiskarte über Tollwut-Schutzimpfung mit Rabipur (Präexpositionelle Tollwutprophylaxe, Chiron Behring). Ad 2.) Die unstrittigen Feststellungen ergeben sich aus dem Verwaltungsakt: aus den Ausführungen des Beschwerdeführers und dem Bericht des Neurologen Dr. XXXX an das Sozialministeriumservice vom 29.09.2017 (AS 199).Ad 2.) Die unstrittigen Feststellungen ergeben sich aus dem Verwaltungsakt: aus den Ausführungen des Beschwerdeführers und dem Bericht des Neurologen Dr. römisch 40 an das Sozialministeriumservice vom 29.09.2017 (AS 199). Ad 3.) Die unstrittigen Feststellungen ergeben sich aus dem Verwaltungsakt: aus der Krankengeschickte des UKH Lorenz Böhler und dem EMG-Befund vom 30.07.2012 (AS 108 -122). Ad 4.) Die unstrittigen Feststellungen ergeben sich aus dem Verwaltungsakt: aus dem Patientenbrief des SMZ-Ost vom 15.05.2017 (AS164) sowie aus dem EMG-Befund vom 24.03.2017. Ad 3 und 4.) Unstrittig ist, dass der Beschwerdeführer an einer Form einer demyeliniserenden Polyneuropathie bzw. seltenen chronisch entzündliche Polyneuropathie (Chronisch inflammatorische demyelinisierende Polyneuropathie = CIDP) leidet. Unstrittig ist auch, dass es sich sowohl bei MMN als auch beim Lewis Sumner Syndrom (MADSAM bzw. LSS) um eine Form der CIDP handelt. Die CIDP hat laut dem bestellten Gutachter grundsätzlich eine Prävalenz zwischen 2-7/100.000 Personen, verglichen zum Lewis-Sumner Syndrom tritt es noch 5-mal häufiger auf. Laut „Das Portal für seltene Krankheiten und Orphan Drugs“ hat - das Lewis Sumner Syndrom eine Prävalenz von 1-9/1.000.000. (https://www.orpha.net/consor/cgi-bin/OC_Exp.php? lng=DE&Expert=48162), - die MMN von 1-9/100.000. (https://www.orpha.net/consor/cgi-bin/Disease_Search.php? lng=DE&data_id=8714&Disease_Disease_Search_diseaseGroup=MMN&Disease_Disease_Search_diseaseType=Pat&Krankheite(n)/Krankheitsgruppe=Multifokale-motorische-Neuropathie&title=Multifokale%20 motorische% 20Neuropathie&search=Disease_Search_Simple). Der Beschwerdeführer leidet somit seit Juli 2012 an einer ausgesprochen seltenen Erkrankung. Ad 5.) Die Feststellungen ergeben sich aus den schlüssigen Ausführungen des vom SMS bestellten Neurologen in seinem Gutachten: Einerseits verweist er auf die präzisen Aufzeichnungen der den Beschwerdeführer behandelnden praktischen Ärztin. Er beschreibt, dass in der Krankengeschichte des Beschwerdeführers von dieser die Untersuchungen zwischen 2003 und 2017 penibel dokumentiert wurde und dass sich bis auf die „taube“ Ferse und neuropathischen Schmerzen nach