Наредба № 1 от 28 януари 2021 г. за утвърждаване на медицински стандарт „Ортопедия и травматология“

Държавен вестник Министерство на здравеопазването брой: 15, от дата 19.2.2021 г. Официален раздел / МИНИСТЕРСТВА И ДРУГИ ВЕДОМСТВА стр.138 Наредба № 1 от 28 януари 2021 г. за утвърждаване на медицински стандарт „Ортопедия и травматология“ МИНИСТЕРСТВО НА ЗДРАВЕОПАЗВАНЕТО НАРЕДБА № 1 от 28 януари 2021 г. за утвърждаване на медицински стандарт „Ортопедия и травматология“ Член единствен. С тази наредба се утвърждава медицински стандарт по медицинската специалност „Ортопедия и травматология“ съгласно приложението.

Преходни и заключителни разпоредби

§ 1Лечебните заведения привеждат дейността си в съответствие с тази наредба в срок до 6 месеца от влизането й в сила

§ 2

Наредбата се издава на основание чл. 6, ал. 1 от Закона за лечебните заведения и отменя Наредба № 2 от 2017 г. за утвърждаване на медицински стандарт „Ортопедия и травматология“ (ДВ, бр. 84 от 2017 г.) Министър: Костадин Ангелов Приложение към член единствен МЕДИЦИНСКИ СТАНДАРТ „ОРТОПЕДИЯ И ТРАВМАТОЛОГИЯ“ I. Основна характеристика на медицинската специалност „Ортопедия и травматология“ 1. Дефиниция и основни цели на медицинската специалност В рамките на медицинската специалност „Ортопедия и травматология“ се осъществява профилактика, диагностика, лечение, медицинска експертиза във връзка със заболявания и травми на опорно-двигателния апарат, здравни грижи и ранна рехабилитация на пациенти с ортопедични и травматологични заболявания.

2.1.1. Клинична диагностика – извършва се в оборудвани за целта амбулаторни и приемно-консултативни кабинети в структурите за извънболничната и болничната помощ:

2.1.1.1. Клинична неинвазивна диагностика: анамнеза; оглед; палпация; мануални тестове; динамични тестове (походка и др.); инструментални тестове (тегло, ръст, стрестестове, динамометрия и др.); други клинични неинвазивни методи.

2.1.1.2. Клинична инвазивна диагностика: диагностична пункция; биопсия; диагностична артроскопия; други инвазивнодиагностични методи. Извършва се в операционна зала (или манипулационна), оборудвана с апаратура и инструментариум, съответстващи на протоколите за извършване на диагностичната процедура, и от специалист по ортопедия и травматология, преминал обучение във формите на продължаващото обучение за придобиване на квалификация по съответната специализирана дейност.

2.1.2. Образна диагностика – извършва се в съответните структури за образна диагностика съгласно медицинския стандарт по образна диагностика:

2.1.2.1. рентгенографии (конвенционални, прицелни, специални центражи, с увеличение, стресграфии и др.);

2.1.2.2. рентгеноскопия;

2.1.2.3. ехография – извършва се в амбулаторни, приемно-консултативни и стационарни кабинети в структурите за извънболничната и болничната помощ, оборудвани с необходимата апаратура, и от специалисти със съответната квалификация;

2.1.2.4. компютърна аксиална томография (КАТ); образни и 3D компютърно симулационни методи;

2.1.2.5. магнитно-ядрен резонанс;

2.1.2.6. сцинтиграфия;

2.1.2.7. рентгеноконтрастни методи (артериография, венография, урография, цистография и др.);

2.1.3. Лабораторна диагностика – извършва се в специализирани структури за осъществяване на медико-диагностични дейности в съответствие с медицинските стандарти по съответните специалности:

2.1.3.1. клинико-лабораторни изследвания;

2.1.3.2. микробиологични изследвания;

2.1.3.3. хемостезиологични изследвания;

2.1.3.4. имунологични изследвания;

2.1.3.5. други лабораторни изследвания.

2.2. Лечебната дейност по ортопедия и травматология се осъществява посредством методи за:

2.2.1. Неоперативно лечение, което съобразно спецификата си се осъществява в амбулаторни или стационарни структури, манипулационни, гипсовъчни, специализирани кабинети и др.:

2.2.1.1. консервативно ортопедично-травматологично лечение: репозиция (мануална, апаратна, позиционна или друга), неоперативна корекция, имобилизация (гипсова или друга), тракция (скелетна или друга), редресман, ортезолечение, апаратолечение и др.;

2.2.1.2. функционално лечение: функционални ортези (брейсинг);

2.2.1.3. медикаментозно лечение.

2.2.2. Оперативно лечение с хирургични интервенции с различен характер, обем и сложност:

2.2.2.1. оперативната ортопедично-травматологична дейност се извършва в операционни зали, разположени в операционния блок на лечебно заведение за извънболнична помощ с разкрити легла за краткотраен престой, обособена операционна зона на клиниката или отделението по ортопедия и травматология или общоболничен операционен блок, при спазване на нормативните изисквания и диагностично-лечебните протоколи;

2.2.2.2. според своя обем и сложност операциите са малки, средни, големи и много големи;

2.2.2.3. според срока, налагащ необходимостта от диагностично-лечебна дейност, тя се определя като спешна, срочна (с отложена спешност) и планова.

3.1. При необходимост от уточняване на диагнозата ортопед-травматологът изисква специализирани консултации от лекари с други медицински специалности.

3.2. Преди извършване на оперативни интервенции ортопед-травматологът извършва интердисциплинарни консултации, които могат да бъдат:

3.2.1. задължителни консултации с лекар с придобита специалност по:

3.2.1.1. анестезиология и интензивно лечение;

3.2.1.2. вътрешни болести или кардиология – при пациенти над 18-годишна възраст;

3.2.1.3. педиатрия – при пациенти под 18-годишна възраст.

3.2.2. консултации при необходимост, по преценка на ортопед-травматолога и/или анестезиолога, с лекар с придобита друга медицинска специалност.

3.3. Взаимодействието със специалистите по т. 3.2 се осъществява съгласно правилника за устройството, дейността и вътрешния ред на лечебното заведение.

3.4. При пациенти с комбинирани травматични увреждания лекарят специалист по ортопедия и травматология работи под ръководството на хирурга – ръководител на екипа.

II. Изисквания за професионална квалификация и компетентност за практикуване на медицинската специалност „Ортопедия и травматология“ 1. Изисквания към дейността на специалиста по ортопедия и травматология:

1.1. Извършва самостоятелно и в екип неоперативна и оперативна диагностично-лечебна дейност.

1.2. Участва във всички етапи на диагностично-лечебния процес, включващи прецизно и задълбочено изследване на пациента, вземане на адекватно терапевтично решение, качествено и професионално провеждане на избраното неоперативно или оперативно лечение, адекватно последващо третиране, наблюдение и проследяване на болния.

2.1. Специализиращият лекар работи под ръководството на лекар с придобита специалност „Ортопедия и травматология“. Това ръководство се отнася към изискванията на ежедневната диагностично-лечебна работа, към участието в оперативната дейност като член на операционен екип или като оператор, работещ под наблюдението на специалист, към цялостния процес на теоретична и практическа подготовка по специалността „Ортопедия и травматология“.

3.1. В болнична структура по ортопедия и травматология могат да работят лекари без специалност, които в екип и под ръководството на лекар – специалист по ортопедия и травматология, участват в цялостния диагностично-лечебен и рехабилитационен процес по специалността.

Документ за преминато обучение и успешно положен изпит се изисква за следните дейности, за които е необходима допълнителна квалификация:

4.1. ендопротезиране на стави;

4.2. артроскопия;

4.3. микрохирургия на ръката (анатомично);

4.4. ултразвуково изследване на стави;

4.5. кръвна репозиция и вътрешна фиксация на фрактури в областта на таза и ацетабулума.

5.1. Медицинската сестра в отделението/клиниката по „Ортопедия и травматология“ наблюдава общото състояние на пациента, изработва индивидуален план за грижи за пациент с ортопедично или травматологично заболяване на основата на наблюдение на състоянието, регистрира и извършва оценка на соматични показатели, както и на явни и потенциални рискове за пациента; извършва предписаните от лекарите назначения и процедури, обработва и извършва превръзка на оперативните рани, оценява тяхното състояние; следи основни параметри в пред- и следоперативния период (пулсова честота, температура, честота на дишането, диуреза, обем и вид на изтичащите течности през дренажи, назогастрална сонда, катетри), регистрира резултатите и сигнализира лекар при отклонение от нормата; участва в здравното обучение на пациентите и техните семейства за правилен хранителен и двигателен режим, който включва изпълнение на рехабилитационен план в ранния следоперативен период и последваща рехабилитация и ранна вертикализация, съгласно назначенията на специалист по физикална и рехабилитационна медицина, както и други специфични грижи при пациенти с ортопедично или травматологично заболяване.

5.2. Медицинската сестра, работеща в операционна зала, е с придобита специалност „Операционна и превързочна техника“ или професионален опит и допълнителна квалификация в областта на операционната техника.

6.1. рехабилитатори, кинезитерапевти – осъществяват дейности, свързани с ранната рехабилитация на пациентите, съгласно медицински стандарт по „Физикална и рехабилитационна медицина“;

6.2. болногледачи, здравни асистенти или други обучени лица без медицинско образование за поставяне на гипсови или други имобилизиращи превръзки;

6.3. санитарите изпълняват задачи, определени с длъжностната характеристика и вътрешните правила за организацията на работата в лечебното заведение;

6.4. помощният персонал (технически сътрудници, секретари, регистратори и др.) изпълнява административни и технически функции в рамките на своята квалификация и определени с длъжностните характеристики.

III. Изисквания за осъществяване на дейността по специалността „Ортопедия и травматология“ 1. Места и лечебни заведения, където се осъществява дейността по „Ортопедия и травматология“ 1.1. Спешна медицинска помощ по „Ортопедия и травматология“ се осъществява на местопроизшествието, в медицинско транспортно средство, в център за спешна медицинска помощ, в клиника/отделение по спешна медицина в лечебно заведение за болнична помощ.

1.2. В амбулатория за първична извънболнична медицинска помощ се осъществява ортопедично-травматологична помощ в обхвата на т. 2.2.1.2 от този раздел.

1.3. В амбулатории за специализирана извънболнична медицинска помощ се осъществява специализирана извънболнична медицинска помощ по ортопедия и травматология.

1.4. Болнична медицинска помощ по ортопедия и травматология се осъществява в следните лечебни заведения за болнична медицинска помощ:

1.4.1. многопрофилни болници за активно лечение;

1.4.2. специализирани болници за активно лечение по ортопедия и травматология;

1.4.3. болници за продължително лечение и/или рехабилитация.

2.1. Изисквания към структурата за осъществяване на дейността:

2.1.2. Устройство и оборудване на помещенията, медицинска апаратура, персонал и специфични здравни изисквания – съгласно изискванията на медицинските стандарти по „Спешна медицина“ и „Обща медицина“.

2.2. Изисквания към процеса на осъществяване на дейността:

2.2.1. Изисквания за вида и обема медицински дейности:

2.2.1.1. в центровете за спешна медицинска помощ се оказва спешна ортопедично-травматологична помощ при травматични инциденти в рамките на професионалната компетентност на лекарите и другите медицински специалисти, като ограничаване на хеморагията при наранявания (превръзка, турникет) и временна имобилизация при фрактури и луксации;

2.2.1.2. в амбулаторията за първична медицинска помощ се оказва следната ортопедично-травматологична помощ, която не включва инвазивни ставни манипулации (пункции, интраартикуларни апликации), репозиции при разместени фрактури, лечение на големи рани и такива със засягане на подлежащи структури:

2.2.1.2.1. снемане на анамнеза;

2.2.1.2.2. изследване на общ и локален статус;

2.2.1.2.3. насочване за основни образни изследвания (рентгенография, УЗД);

2.2.1.2.4. диагностициране на ортопедично-травматологична патология по т. 2.2.4;

2.2.1.2.5. медикаментозно лечение на ортопедична патология с хроничен характер, която не представлява дигностично-терапевтичен проблем и не налага за момента специализирана намеса;

2.2.1.2.6. основни манипулации при леки травматологични ситуации (обработка на повърхностни рани, превръзки, временни имобилизации);

2.2.1.2.7. насочване за консултация със специалист ортопед-травматолог и други специалисти с отношение към проблема;

2.2.1.2.8. насочване за хоспитализация.

2.2.2. Диагностично-лечебни алгоритми – съгласно изискванията на медицинските стандарти по „Спешна медицина“ и „Обща медицина“.

2.2.3. Изисквания към организацията на дейността и вътрешните и външните взаимодействия:

2.2.3.1. центровете за спешна медицинска помощ си сътрудничат с лечебните заведения за болнична помощ, в които се транспортират пациентите;

2.2.3.2. амбулаторията за първична медицинска помощ си сътрудничи с амбулатории за специализирана извънболнична медицинска помощ и лечебни заведения за болнична помощ, в които се осъществява дейност по ортопедия и травматология, като насочва пациентите към специализирани структури по ортопедия и травматология при следните обстоятелства:

2.2.3.2.1. за поставяне на коректна диагноза или уточняване на съществуваща такава при наличие на диагностични затруднения;

2.2.3.2.2. извършване на процедури и манипулации, изискващи специализирана професионална квалификация;

2.2.3.2.3. необходимост от хоспитализация.

2.2.4. Основни принципи за поведение при спешни животозастрашаващи и застрашаващи крайника състояния в ортопедията и травматологията:

2.2.4.1. наранявания с външно кървене от магистрален артериален съд: провизорна хемостаза (мануално притискане, турникет, тампонада, компресивна превръзка), незабавно транспортиране до лечебно заведение за болнична помощ със структура по ортопедия и травматология;

2.2.4.2. фрактура или луксация с магистрална съдова увреда (лезия или тромбоза): алиниране на крайника (без опити за репозиция), временна имобилизация, спешно транспортиране до лечебно заведение за болнична помощ със структура по ортопедия и травматология;

2.2.4.3. травматична ампутация и семиампутация: провизорна хемостаза при наличие на магистрално артериално кървене, дезинфекция, стерилна превръзка, спешно транспортиране до лечебно заведение за болнична помощ със структура по ортопедия и травматология;

2.2.4.4. открита фрактура или луксация, конквасация на крайника: дезинфекция и стерилна превръзка на раната, алиниране на крайника (без опити за репозиция), шиниране, спешно транспортиране до лечебно заведение за болнична помощ със структура по ортопедия и травматология;

2.2.4.5. нестабилна фрактура на таза с опасност от масивна ретроперитонеална хеморагия: провизорна имобилизация на тазовия пръстен (стягане с чаршаф или тазов бандаж), спешно транспортиране до лечебно заведение за болнична помощ със структура по ортопедия и травматология;

2.2.4.6. животозастрашаващи инфекции на опорно-двигателния апарат – аеробни и анаеробни (особено при налични или суспектни клинични данни за газ-гангрена, гноен артрит, флегмон, некротичен фасциит и др. под.): спешно транспортиране до лечебно заведение за болнична помощ;

2.2.4.7. травматична ампутация и семиампутация на пръст, ръка – ампутатът се транспортира до 6 часа, обвит в непромокаема материя и поставен в съд с вода и бучки лед, в лечебно заведение за болнична помощ със структура по ортопедия и травматология от III ниво на компетентност.

3.1. Изисквания към структурата за осъществяване на дейността:

3.1.1. Изисквания към устройството и оборудването на помещенията:

3.1.1.1. ортопедично-травматологичният кабинет има две функционално свързани работни зони: за прегледи и за манипулации;

3.1.1.2. самостоятелно разположеният кабинет разполага с чакалня и санитарен възел; специализираните кабинети в структурата на групова практика, медицински център, медико-дентален център и диагностично-консултативен център разполагат и с допълнителни помещения – стерилизационна, регистратура, апаратни, складове, сервизни помещения.

3.1.2. Изисквания за медицинска апаратура, оборудване и техника:

3.1.2.1. Оборудване на ортопедично-травматологичен кабинет:

3.1.2.1.1. медицинска кушетка;

3.1.2.1.2. апарат за артериално налягане със стандартен маншет и широк маншет;

3.1.2.1.3. стетоскоп;

3.1.2.1.4. медицински термометър;

3.1.2.1.5. подвижна инструментална маса;

3.1.2.1.6. стойка за инфузия;

3.1.2.1.7. спешен шкаф;

3.1.2.1.8. лекарска чанта за лекарствени продукти, инструменти и медицински изделия за домашни посещения;

3.1.2.1.9. крамерови шини;

3.1.2.1.10. апарат за стерилизация;

3.1.2.1.11. негативоскоп.

3.1.2.2. Оборудване за дейности, изискващи допълнителна квалификация:

3.1.2.2.1. ехограф с линеарен трансдюсер за ултразвуково изследване на стави;

3.1.2.2.2. остеодензитометър;

3.1.2.2.3. игли за ставна пункция, различни видове.

3.1.2.3. Специалистите по ортопедия и травматология в групова практика, медицински център, медико-дентален и диагностично-консултативен център могат да използват общо оборудване, както следва: електрокардиограф и ехографски апарат, АМБУ, ендотрахеална тръба, ларингоскоп, кислородна бутилка, плочки за изследване на кръвни групи и тестсеруми за изследване на кръвни групи от системата АВО и спешен шкаф.

3.1.2.4. Инструментариум:

3.1.2.4.1. хирургичен ножодържач;

3.1.2.4.2. скалпели с различни остриета;

3.1.2.4.3. пинцети – анатомични и хирургични;

3.1.2.4.4. ножици хирургични;

3.1.2.4.5. кръвоспиращи щипки, средни и малки стелиета – 3 бр.;

3.1.2.4.6. екартьори тип „Воробьов“;

3.1.2.4.7. екартьори двузъби;

3.1.2.4.8. корнцанг;

3.1.2.4.9. иглодържатели;

3.1.2.4.10. тави за инструменти и превързочен материал;

3.1.2.4.11. легенчета;

3.1.2.4.12. метални тави за стерилизация;

3.1.2.4.13. стерилизационни контейнери (септични и асептични);

3.1.2.4.14. инструменти за сваляне на гипс.

3.1.2.5. Медицински изделия:

3.1.2.5.1. памук;

3.1.2.5.2. марля;

3.1.2.5.3. бинтове: малки, средни и големи;

3.1.2.5.4. лейкопласт, обикновен;

3.1.2.5.5. лейкопласт, антиалергичен;

3.1.2.5.6. спринцовки – 5, 10, 20 мл;

3.1.2.5.7. игли за спринцовки, мускулни и венозни;

3.1.2.5.8. игли със синтетични конци, различни размери;

3.1.2.5.9. хирургични компреси с прорез;

3.1.2.5.10. микулич кърпи;

3.1.2.5.11. тампони за бактериологично изследване;

3.1.2.5.12. гипсовъчни бинтове, различни размери;

3.1.2.5.13. абокат, различни размери;

3.1.2.5.14. системи за инфузионни разтвори;

3.1.2.5.15. турникет (механичен или пневматичен есмарх);

3.1.2.5.16. антибиотичен унгвент;

3.1.2.5.17. препарати за дезинфекция на рани (йодасепт, хибитан или сходен препарат);

3.1.2.5.18. спирт 70 градуса;

3.1.2.5.19. йодбензин;

3.1.2.5.20. хирургични ръкавици – стерилни;

3.1.2.5.21. хирургични ръкавици – нестерилни.

3.1.3. Изисквания за персонал:

3.1.3.1. под контрол на специалиста по ортопедия и травматология в кабинета могат да работят като участници в екип и други лекари: лекари – специализанти по ортопедия и травматология, лекари без специалност или лекари с друга специалност, както и други специалисти;

3.1.3.2. медицинската сестра извършва самостоятелни дейности и по назначение на лекар съгласно наредбата по чл. 7 от Закона за съсловните организации на медицинските сестри, акушерките и асоциираните медицински специалисти, на зъботехниците и на помощник-фармацевтите;

3.1.3.3. към ортопедично-травматологичния кабинет може да работи и обучен немедицински персонал за поставяне на гипсова или друга имобилизираща превръзка.

3.2. Изисквания към процеса на осъществяване на дейността:

3.2.1. Изисквания за вида и обема на медицинските дейности:

3.2.1.1. основни дейности: първичен и вторичен преглед в амбулаторни и домашни условия; консултация с друг специалист; медицинска експертиза и подготовка и насочване към ТЕЛК;

3.2.1.2. диагностични дейности:

3.2.1.2.1. клинична: снемане на подробна анамнеза; физикално изследване и оглед на пациента; специфични клинико-диагностични техники по топографски области;

3.2.1.2.2. образна: тълкуване на образни изследвания: конвенционални рентгенографии, ехографии, КАТ, ЯМР, сцинтиграфия, компютърни 3D симулационни методи и др.;

3.2.1.2.3. лабораторна: тълкуване на клинико-лабораторни показатели;

3.2.1.3. неоперативна ортопедично-травматологична лечебна дейност:

3.2.1.3.1. амбулаторно консервативно, функционално и медикаментозно лечение на ортопедични заболявания и травми в рамките на компетентността на специалиста и структурата;

3.2.1.3.2. насочване на пациентите своевременно към лечебните заведения за болнична помощ с оглед допълнително диагностично уточняване и лечение;

3.2.1.3.3. проследяване на оперирани пациенти с ортопедично-травматологични интервенции в късния постоперативен период (след 30-ия ден), като извършва профилактика, откриване и лечение на евентуални усложнения;

3.2.1.4. при необходимост се извършват следните манипулации и процедури:

3.2.1.4.1. инжекции – подкожни, мускулни и венозни;

3.2.1.4.2. прилагане на тетаничен анатоксин;

3.2.1.4.3. временна и трайна хемостаза;

3.2.1.4.4. локално обезболяване;

3.2.1.4.5. интрадермални, скарификационни и конюнктивални тестове;

3.2.1.4.6. парентерални инфузии;

3.2.1.4.7. отстраняване на хирургичен шевен материал;

3.2.1.4.8. превръзка на рана;

3.2.1.4.9. сондиране на рана или фистула;

3.2.1.4.10. промивка на дренаж;

3.2.1.4.11. вземане, съхраняване и организиране транспорта на материали за биопсично и цитологично изследване;

3.2.1.4.12. ставна пункция и медикаментозна вътреставна апликация;

3.2.1.4.13. аспирация на бурса;

3.2.1.4.14. пункция на патологично преформирани кухини;

3.2.1.4.15. лечение на хронични и трудно зарастващи (проблемни) рани;

3.2.1.4.16. лечение на следоперативно усложнени рани;

3.2.1.4.17. дрениране;

3.2.1.4.18. основни имобилизации;

3.2.1.5. в операционен сектор към медицински център, медико-дентален център или диагностично-консултативен център в допълнение към гореизброените могат да се извършват следните хирургични дейности:

3.2.1.5.1. шев на меки тъкани до ниво фасция/мускул;

3.2.1.5.2. повърхностни инцизии, ексцизии и некректомии при рани;

3.2.1.5.3. вземане на биопсичен материал от меки тъкани;

3.2.1.5.4. инцизия на панарициум и паронихия;

3.2.1.5.5. инцизия и дренаж на палмарно или тенарно пространство;

3.2.1.5.6. инцизия на сухожилен панарициум;

3.2.1.5.7. отстраняване на нокът и нокътно ложе;

3.2.1.5.8. диагностична и лечебна пункция на повърхностни кисти и абсцеси;

3.2.1.5.9. миотомия;

3.2.1.5.10. бурзотомия и бурсектомия;

3.2.1.5.11. биопсия на повърхностни новообразувания;

3.2.1.5.12. отстраняване на повърхностно чуждо тяло;

3.2.1.5.13. отстраняване на малки повърхностно разположени импланти (К спици, серклажи, синдезмални винтове и др.);

3.2.1.5.14. напасване на протези на горен и долен крайник;

3.2.1.5.15. поставяне или смяна на гипсови и други имобилизации на крайниците;

3.2.1.6. дейности, които изискват допълнителна квалификация, са ехографско изследване на стави при деца и възрастни;

3.2.1.7. рехабилитационна дейност съгласно изискванията на медицински стандарт „Физикална и рехабилитационна медицина“: извършва се проследяване, диагностика и своевременно лечение на очакваните усложнения, ранна рехабилитация на хоспитализирани пациенти от интензивните отделения до дехоспитализирането им, поетапно вертикализиране и обучение в ползване на помощни средства, приспособления и съоръжения за придвижване; максимално бързо ресоциализиране и предотвратяване на инвалидизация на пациенти с хронични ортопедични и травматологични заболявания; изготвя се индивидуална програма и указания за домашна рехабилитация; при нужда от по-продължително рехабилитационно лечение пациентите се насочват към специализирана извънболнична медицинска помощ по физикална и рехабилитационна медицина или специализирана болница за рехабилитация;

3.2.1.8. здравни грижи за пациенти с ортопедични и травматологични заболявания – оценка на потребностите, планиране на грижите, извършване на манипулации, назначени от лекар.

3.2.2. Изисквания към организацията на дейността и вътрешните и външните взаимодействия:

3.2.2.1. лечебните заведения за специализирана извънболнична помощ по ортопедия и травматология колаборират със:

3.2.2.1.1. структурите на първичната извънболнична помощ, от които приемат пациенти за консултации и лечение;

3.2.2.1.2. структурите за оказване на специализирана ортопедично-травматологична помощ в болничните заведения, към които насочват пациенти за консултации, хоспитализация, консервативно или оперативно лечение.

3.2.3. Принципи на поведение при спешни животозастрашаващи и застрашаващи крайника състояния – прилагат се посочените в т. 2.2.4.

3.3. Изисквания към резултата от осъществяване на дейността – общи и специфични:

3.3.1. Количествени показатели за осъществяване на дейността в специализираната извънболнична медицинска помощ по ортопедия и травматология са:

3.3.1.1. брой обслужени пациенти;

3.3.1.2. брой извършени манипулации;

3.3.1.3. брой гипсови имобилизации;

3.3.1.4. брой извършени експертизи;

3.3.1.5. брой домашни посещения;

3.3.1.6. брой извършени амбулаторни оперативни интервенции.

3.3.2. Качеството и ефективността на ортопедично-травматологичната дейност в лечебни заведения за специализирана извънболнична помощ се контролират от органите на управление и контрол на лечебното заведение, като резултатите се анализират на тримесечие. Определят се от следните критерии и показатели:

3.3.2.1. безопасност;

3.3.2.2. удовлетвореност на пациента;

3.3.2.3. икономическа и социална ефективност;

3.3.2.4. равнопоставеност, достъпност и своевременност на медицинската помощ;

3.3.2.5. крайни резултати от медицинското обслужване (здравен статус);

3.3.2.6. ефикасност и ефективност на диагностичната работа;

3.3.2.7. ефикасност и ефективност на медикаментозното лечение;

3.3.2.8. съотношение между насочени : приети за хоспитализация;

3.3.2.9. ефикасност и ефективност на извънболничното оперативно лечение;

3.3.2.10. качество на здравните грижи за пациента;

3.3.2.11. контрол на асептиката и антисептиката.

А. Клиника/отделение по ортопедия и травматология от I ниво на компетентност 4.1. Изисквания към структурата, устройството, оборудването и здравни изисквания за осъществяване на дейността:

4.1.1. Дейности в обхвата на медицинската специалност „Ортопедия и травматология“ от I ниво на компетентност се извършват в самостоятелно отделение по ортопедия и травматология или в клиника/отделение по хирургия от I, II или III ниво на компетентност.

4.1.2. Всяка структура по ортопедия и травматология от I ниво на компетентност отговаря на изискванията на наредбата по чл. 169, ал. 4 от Закона за устройство на територията и наредбата по чл. 46, ал. 3 и чл. 57, ал. 2 от Закона за лечебните заведения и разполага със следните помещения:

4.1.2.1. болнични стаи;

4.1.2.2. манипулационна;

4.1.2.3. помещения за допълнителна специализирана апаратура;

4.1.2.4. сестринска работна стая;

4.1.2.5. кабинет на началника на структурата;

4.1.2.6. лекарски кабинети;

4.1.2.7. съблекалня;

4.1.2.8. кухненски офис;

4.1.2.9. санитарни помещения за персонала;

4.1.2.10. помещения за дезинфекция;

4.1.2.11. складове;

4.1.2.12. коридори;

4.1.2.13. стая-изолатор.

4.1.3. Препоръчително е кабинетите на медицинския персонал да са в обособена административна част, отделно от болничните стаи.

4.1.4. Оптималният брой легла в една болнична стая е до три. Най-малко две от стаите са с едно легло. В обособените детски структури е допустимо разполагането на повече легла в една стая, но при налична възможност за пълна изолация между тях.

4.1.5. Болните със септични състояния и усложнения и инфекции задължително подлежат на изолация в септични стаи, обслужват се по възможност от отделен персонал, с отделна количка, инструменти и материали за превръзка, с допълнителни дрехи (препоръчително за еднократна употреба) на персонала и ръкавици, с отделно сортиране и извозване на мръсно бельо и отпадъчни материали.

4.2. Изисквания за осигуреност с медицинска апаратура, оборудване и техника и други условия за осъществяване на дейността по ортопедия и травматология от I ниво на компетентност:

4.2.1. Структурата по ортопедия и травматология от I ниво на компетентност е оборудвана със:

4.2.1.1. болнични легла, от които до 50 % ортопедични със стойки за тракция и повдигане;

4.2.1.2. принадлежности за скелетна тракция: скоби, шини, ролки и др.;

4.2.1.3. принадлежности за гипсови манипулации: гипсови ножици, инструмент тип „Крокодил“, автоматична гипсорезачка;

4.2.1.4. негативоскоп;

4.2.1.5. мобилен апарат за рентгенографии, тип кугел, или бърз достъп до такъв;

4.2.1.6. препоръчително е поне една от стаите да е с възможност за кислородолечение.

4.2.2. Изисквания за устройство на операционните зали:

4.2.2.1. структурата по ортопедия и травматология от I ниво на компетентност ползва най-малко две операционни зали – за асептични и септични операции – собствени или в рамките на общоболничния операционен блок;

4.2.2.2. операционните зали се разполагат в изолирана, но удобна за комуникации зона на отделението или в рамките на общия операционен блок;

4.2.2.3. местоположението на операционната зала трябва да позволява лесно транспортиране към стая за интензивно лечение или към болничните стаи в стационара;

4.2.2.4. операционната зона включва:

4.2.2.4.1. операционни зали;

4.2.2.4.2. помещение за подготовка на хирургическия екип, оборудвано с мивки с течаща вода (топла и студена) и кранове, задвижвани с лакет или фотоклетка, шапки, маски, огледала;

4.2.2.4.3. помощни помещения: съблекалня за мъже и жени, стая за почивка на персонала, складове за инструменти, консумативи, дезинфектанти, операционно бельо, помещения за стерилизация.

4.2.3. Изисквания за осигуреност с медицинска апаратура, оборудване и техника в операционните зали за осъществяване на ортопедични операции:

4.2.3.1. ортопедична операционна маса с приставки за екстензия;

4.2.3.2. комбинирано осветление в операционните зали; общото осветление трябва да осигурява до 40 % от необходимата осветеност; локалното осветление се осигурява от операционна лампа с най-малко 2 бренера, всеки от които с мощност 100 вата;

4.2.3.3. аварийно резервно осветление (чрез бързодействащи моторгенератори или светлинен източник с акумулиращи батерии), осигуряващо 40 % от осветеността при нормални условия;

4.2.3.4. подвижна допълнителна лампа;

4.2.3.5. електрокаутер;

4.2.3.6. система за аспирация – централна и допълнителна вакуумна помпа, изходи за кислород, сгъстен въздух;

4.2.3.7. хирургически инструментариум, специфичен според вида на оперативната намеса (мекотъканна или костна);

4.2.3.8. моторни системи (една или повече) за пробиване и срязване на кост;

4.2.3.9. хирургически консумативи и превързочни материали;

4.2.3.10. анестезиологичен апарат и консумативи;

4.2.3.11. централна стерилизация на инструментариума и материалите (препоръчително е да се разполага и с възможност за локална стерилизация);

4.2.3.12. бактерицидни лампи за операционните зали и помощните помещения;

4.2.3.13. препоръчително е наличието на климатични системи във всяка операционна зала;

4.2.3.14. препоръчително е наличието на телевизионна рентгенова уредба (С-рамо);

4.2.3.15. използваната апаратура подлежи на контрол за изправност и безопасност.

4.2.4. Правила за асептика и антисептика в операционна зала:

4.2.4.1. всяка операционна зала се почиства, измива и дезинфекцира след всяка операция; седмично се извършва основно почистване и дезинфекция;

4.2.4.2. апаратурата в операционните зали се почиства и дезинфекцира ежедневно;

4.2.4.3. след всяка операция хирургическият инструментариум се почиства механично и се измива, след което се стерилизира;

4.2.4.4. в операционната зала се влиза и работи със специално облекло и обувки;

4.2.4.5. контрол на асептиката и антисептиката в операционна зала се извършва периодично от органите за управление и контрол на лечебното заведение и регионалните здравни инспекции;

4.2.4.6. достъпът до операционната зала е ограничен; право да влизат имат постоянно работещият персонал, хирургическият и анестезиологичният екип, пациентите за операция;

4.2.4.7. потокът на движение на персонала се регламентира; след напускане на операционната зала се преминава отново през съблекалнята за подмяна на операционните дрехи и обувки;

4.2.4.8. движението на пациентите за операция е от стаята за подготовка към операционната зала или от помещението за предоперативна подготовка след интубация – в операционната зала;

4.2.4.9. след операцията пациентът се извежда в стая за събуждане, в структура за интензивно лечение или в стационара.

4.2.5. Лечебно заведение със структура по ортопедия и травматология от I ниво на компетентност осигурява следните диагностични и консултативни възможности:

4.2.5.1. клинично-лабораторни изследвания: в случаите, когато лечебното заведение не разполага със собствена клинична лаборатория, то следва да осигури осъществяването на дейността по договор със самостоятелна медико-диагностична лаборатория или с клинична лаборатория – структура на друго лечебно заведение; в тези случаи лабораторията, с която е сключен договорът, следва да бъде разположена на адреса на лечебното заведение, на който осъществява дейност структурата по ортопедия и травматология; задължително се обезпечава 24-часово осъществяване на дейностите по клинична лаборатория за нуждите на структурата по ортопедия и травматология, включително и в условията на спешност;

4.2.5.2. микробиологични изследвания: в случаите, когато лечебното заведение не разполага със собствена микробиологична лаборатория, то следва да осигури осъществяването на дейността по договор с друго лечебно заведение, разположено на територията на населеното място, включително и в условията на спешност;

4.2.5.3. рентгенови изследвания: рентгенографии на крайниците, таза и гръбначния стълб; в случаите, когато лечебното заведение не разполага със собствена структура по образна диагностика, то следва да осигури осъществяването на дейността по договор с друго лечебно заведение, разположено на адреса на лечебното заведение, на който осъществява дейност структурата по ортопедия и травматология, включително и в условията на спешност;

4.2.5.4. консултативна помощ: осигуреност с 24-часова спешна консултативна помощ, включително по договор с друго лечебно заведение, от специалист по вътрешни болести/кардиолог, анестезиолог, невролог и педиатър; осигуряване на възможност за консултации по показания с консултанти от различни медицински специалности, включително по договор с друго лечебно заведение.

4.3. Изисквания за персонал:

4.3.1. В структурата по ортопедия и травматология от I ниво на компетентност работят най-малко двама лекари, единият от които е с придобита специалност „Ортопедия и травматология“. Когато дейността по ортопедия и травматология се извършва в клиника/отделение по хирургия, е необходимо в структурата да работи специалист по ортопедия и травматология.

4.3.2. За структурата, в която се осъществява дейността по ортопедия и травматология от I ниво на компетентност, се изисква най-малко един от лекарите да притежава допълнителна квалификация, удостоверена с документ, за ехографско изследване на стави при деца и възрастни.

4.3.3. Броят на медицинските сестри се определя от обема и интензивността на здравните грижи, които се извършват в отделението или клиниката, като съотношението между лекари и медицински сестри не трябва да е по-малко от 1:1,5. При определяне на броя на медицинските сестри може да се прилага Методиката за изчисляване на необходим персонал (медицински сестри), препоръчана от Международния съвет на медицинските сестри (ICN).

4.3.4. Старша медицинска сестра в отделение от I ниво на компетентност може да бъде медицинска сестра с второ квалификационно ниво от Квалификационната рамка по чл. 8, т. 8 от Закона за съсловната организация на медицинските сестри, акушерките и асоциираните медицински специалисти, на зъботехниците и на помощник-фармацевтите – с придобит първи сертификат за професионална квалификация.

4.3.5. Изисквания за квалификация – специалистите по здравни грижи са длъжни да поддържат, повишават и разширяват теоретичните си знания и практическите си умения, необходими за осигуряване на качествени здравни грижи чрез продължаващо медицинско обучение. Най-малко половината от медицинските сестри, работещи в отделението по ортопедия и травматология, е необходимо да имат второ квалификационно ниво – първи сертификат, съгласно Квалификационната рамка по чл. 8, т. 8 от Закона за съсловната организация на медицинските сестри, акушерките и асоциираните медицински специалисти, на зъботехниците и на помощник-фармацевтите.

4.3.6. Сестринският персонал осигурява цялостни здравни грижи за пациентите по отношение на изпълнението на диагностичните изследвания, медикаментозното лечение, предоперативните и следоперативните здравни грижи.

4.3.7. Други специалисти, с които трябва да разполага лечебното заведение със структурата по ортопедия и травматология от I ниво на компетентност: рентгенови лаборанти, рехабилитационен екип по изисквания на медицински стандарт „Физикална и рехабилитационна медицина“, болногледачи, здравни асистенти или други обучени лица без медицинско образование за поставяне на гипсови или други имобилизиращи превръзки.

4.4. Изисквания към процеса на осъществяване на дейността:

4.4.1. Изисквания за вида и обхвата на медицинските дейности на структура по ортопедия и травматология от I ниво на компетентност – извършват се малки по обем и сложност ортопедични и травматологични операции съгласно раздел V, т. 1; при условията на спешност могат да се извършват и оперативните процедури, посочени в т. 1.1 от раздел V.

4.4.2. Изисквания към организацията на дейността, вътрешния ред и външните взаимодействия:

4.4.2.1. Прием на пациенти.

4.4.2.1.1. Ортопедично-травматологичната структура от I ниво на компетентност разполага с диагностично-консултативен (приемен) кабинет, свързан с телефонна или друга връзка със структурата по ортопедия и травматология.

4.4.2.1.2. Приемният кабинет отговаря на изискванията за устройство и оборудване на кабинет в специализираната извънболнична медицинска помощ съгласно т. 3.1 от раздел III.

4.4.2.1.3. В лечебното заведение са разписани основните правила за действие при постъпване на спешно болен пациент или пациент за планов прием.

4.4.2.2. Предоперативен период и подготовка.

4.4.2.2.1. Клиничният преглед (КП) изяснява характера на заболяването или травматичното увреждане, неговата локализация, необходимостта от оперативна намеса (показания за операция), нейния очакван обем, избор на оперативен достъп и оперативна техника, прогноза за очаквания резултат и изход; той задължително включва снемане на анамнеза и физикален преглед, а образните, лабораторните и инструменталните изследвания и консултациите със специалисти от други клинични специалности се назначават в зависимост от конкретната ситуация.

4.4.2.2.2. Клиничният преглед за оценка на оперативния риск (КПООР) уточнява общото състояние на пациента, наличието на придружаващи заболявания, шансовете да понесе необходимата анестезия и хирургична намеса, в резултат на което се уточняват оперативният риск и факторите, които го повишават; клиничният преглед за оценка на оперативния риск е задължение на ортопед-травматолога и анестезиолога при уточнени показания за операция и взето решение за извършване на планова или спешна хирургическа намеса; стандартният КПООР включва задължителни консултации със специалист по вътрешни болести или кардиология, а за деца до 18 години – и с лекар с придобита специалност „Педиатрия“; този процес завършва с преданестезиологичен преглед/консултация с оценка на оперативния риск по скалата на ASA (American Society of Anaestesiologists) или друга възприета система, изграждане на становище за безопасността, индикациите и контраиндикациите на предстоящата анестезия, планиране на възможните анестетични техники и средствата за тяхното провеждане.

4.4.2.2.3. Окончателната преценка на оперативния риск се прави от ортопед-травматолога – оператор – при условия на спешност, и/или от лекарски колегиум; тази преценка се съгласува с анестезиолог, а при наличие на специфични причини – и с други специалисти-клиницисти (лекарски консилиум).

4.4.2.2.4. Заключителната оценка на оперативния риск се съобщава и обсъжда с пациента и неговите близки; при отказ от операция заради висок оперативен риск е необходимо информираното съгласие на пациента, както и препоръки за възможното поведение и лечение, информация за риска за живота или за инвалидизация, за възможните усложнения, прогноза за изхода от лечението, евентуална препоръка за оперативно лечение само в условия на спешност.

4.4.2.2.5. При индикации за операция и вземане на решение за извършване на такава се изисква назначаване и провеждане на лечебни мероприятия – подготовка за операция с цел осигуряване на оптимално здравно състояние на пациента и снижаване на оперативния риск; подготовката за операция включва назначените от консултанта и от оператора лечебни, физиотерапевтични и други средства и мерки по отношение на:

4.4.2.2.5.1. предстоящата анестезия – клиничен преглед и подготовка на пациента за анестезия в съответствие с медицинския стандарт „Анестезиология и интензивно лечение“;

4.4.2.2.5.2. антиалергична подготовка при анамнестични данни за алергия и след предходно тестуване;

4.4.2.2.5.3. кардиологична подготовка, лечение на сърдечно-съдови заболявания, профилактика на кардиологични усложнения; тромбоемболична профилактика и лечение;

4.4.2.2.5.4. антибактериална антибиотична профилактика – осъществява се съгласно приетите от дружеството по Ортопедия и травматология алгоритми на поведение;

4.4.2.2.5.5. друга специфична подготовка, свързана с предходно заболяване на орган или система (дихателна, урогенитална, нервна и др.) или с ендокринно заболяване (захарен диабет, тиреотоксикоза и др.).

4.4.2.2.6. Всички факти и заключения, установени в резултат на КП и КПООР, планът за предстоящата операция и възможните варианти за оперативно поведение (включително алтернативни способи), възможните рискове, странични явления и усложнения (интра- и следоперативни), необходимостта от анестезия и използване на кръв и кръвни продукти с техния допълнителен риск и възможни усложнения, както и очакваният изход от болестта и от операцията се съобщават и обясняват на пациента по достъпен и разбираем от него начин – устно и в писмена форма (стандартен или специализиран формуляр); въпросите, свързани с „информираното съгласие“, се уреждат съгласно разпоредбите на Закона за здравето.

4.4.2.2.7. Резултатите от КП и КПООР се вписват в „Предоперативна епикриза“, която е част от „Историята на заболяването“ (ИЗ); предоперативната епикриза при спешни състояния се попълва от ортопед-травматолога – оператор или лекуващ лекар, който обосновава показанията за спешна операция и вероятния й вид; при планови операции предоперативната епикриза се докладва и обсъжда на лекарски колегиум и взетото решение и оценката на оперативния риск се вписват от лекуващия лекар.

4.4.2.2.8. Дейности и грижи на медицинската сестра, включени в предоперативния период – подготовка на пациента, планиране на изследвания и консултации, провеждане на лекарствена терапия, измерване и регистриране на жизнени показатели, наблюдение на общото състояние на пациента.

4.4.2.3. Извършване на оперативна интервенция.

4.4.2.3.1. Оперативните интервенции се извършват в операционни зали в операционната зона на структурата по ортопедия и травматология или на операционния блок/ове на лечебното заведение.

4.4.2.3.2. Броят на членовете на хирургичния екип се определя от обема и сложността на осъществяваната оперативна намеса.

4.4.2.3.3. Хирургичният екип извършва една операция от оперативния разрез до зашиване на раната и сваляне на пациента от операционната маса; смяната на хирурга-оператор по време на оперативната намеса е недопустима освен по медицински показания или извънредни обстоятелства.

4.4.2.3.4. Операторът – ръководител на екипа, носи цялата отговорност за провежданата операция; операторът може да бъде сменен от по-старши по опит хирург при възникнали в хода на операцията проблеми.

4.4.2.3.5. Специализантът по ортопедия и травматология участва като асистент в хирургичния екип.

4.4.2.3.6. По преценка на ръководителя на екипа специализантът може да поеме ролята на оператор на част от операцията или цялата операция. Това е възможно при задължителна асистенция и контрол от ръководителя на екипа, носещ отговорност за операцията.

4.4.2.3.7. Дейностите по отношение на дезинфекция и стерилизация в операционния блок се извършват съгласно дезинфекционната програма на лечебното заведение.

4.4.2.3.8. След приключването на операцията пациентът се извежда в стаята за събуждане, структура за интензивно лечение или в стационар.

4.4.2.4. Следоперативен период.

4.4.2.4.1. Ортопедично-травматологичният екип осигурява адекватно наблюдение в ранния следоперативен период на локалния статус и общото състояние на пациенти, на количеството и вида на отделяните през дренажите секрети, на жизнените показатели и резултатите от лабораторните изследвания.

4.4.2.4.2. При поставяне на пациента в отделение за интензивно лечение следоперативният контрол и мониторирането се извършват съвместно от анестезиолог-реаниматор и лекар ортопед-травматолог.

4.4.2.4.3. Следоперативното наблюдение и лечение, което включва превръзки, отстраняването на дренажи, катетри, фиксатори и други, затягане и сваляне на конци, поставяне и отстраняване на имобилизации и други, се извършват от лекуващите лекари и медицински сестри при непосредствено участие и ръководство на оператора.

4.4.2.4.4. В случаите, в които операторът не е в състояние да участва в следоперативното лечение по обективни причини, то се провежда от асистент, запознат с естеството на операцията и хода на лечебния процес. Координацията и контролът се осъществяват от началника на структурата.

4.4.2.4.5. Следоперативната антитромботична профилактика се назначава по преценка от ортопед-травматолога, като се осъществява съгласно приетите от дружеството по Ортопедия и травматология алгоритми на поведение.

4.4.2.4.6. Ортопед-травматологът определя условията за изписване, домашно наблюдение и контрол след изписването – краткосрочен и дългосрочен. При показания той определя необходимостта от диспансеризация, рехабилитация и др.

4.5. Изисквания към резултата от осъществяване на дейността:

4.5.1. Минимални изисквания за годишен обем на медицинската дейност: минимален обем дейност: 150 операции на 10 легла годишно, като на една операционна маса се извършват минимум 150 малки и средни операции годишно.

4.5.2. Количествените индикатори за оценка на хирургичните дейности са:

4.5.2.1. използваемост на легловия фонд;

4.5.2.2. оборот на леглата;

4.5.2.3. среден престой на пациента в хирургичната структура, предоперативен и следоперативен престой;

4.5.2.4. следоперативни усложнения;

4.5.2.5. брой реоперации и причините за тях;

4.5.2.6. леталитет: в първите 24 часа; при неоперирани пациенти; при оперирани пациенти; причини за смъртта;

4.5.2.7. общ брой операции, разпределение на операциите по вид, обем и сложност и изпълнители;

4.5.2.8. съотношение между спешни и планови хоспитализации и операции;

4.5.2.9. процент на декубитусите;

4.5.2.10. съвпадение на клиничната и патологоанатомичната диагноза.

4.5.3. Качеството на ортопедичните и травматологичните дейности включва гарантиране на: достъпност и своевременност; адекватност; ефективност; безопасност на медицинската помощ, качество на здравните грижи, удовлетвореност на пациента от оказаната му медицинска помощ.

4.5.3.1. Качествените показатели за оценка на хирургическата дейност са:

4.5.3.1.1. ефикасност и ефективност на диагностичната работа, проведеното хирургично лечение и здравните грижи за пациента;

4.5.3.1.2. контрол на асептиката и антисептиката;

4.5.3.1.3. превенция и контрол на вътреболничните инфекции.

4.5.4. Контролът на качеството е задължителен за всяка хирургична структура.

4.5.4.1. Препоръчително е да има електронна документация на всички оперативни намеси, включително на настъпилите усложнения.

4.5.4.2. Резултатите трябва да бъдат периодично обсъждани и анализирани.

4.5.5. Общи и специализирани показатели по критериите за достъп до медицинска помощ, своевременност на оказаната медицинска помощ, релевантност, сигурност и продуктивност:

4.5.5.1. оперативната активност в отделението по ортопедия и травматология от I ниво на компетентност трябва да е не по-ниска от 50 %;

4.5.5.2. следоперативните усложнения не трябва да надвишават 10 %;

4.5.5.3. леталитетът не трябва да надвишава 0,5 %.

Б. Клиника/отделение по ортопедия и травматология от II ниво на компетентност 4.6. Изисквания към структурата, устройството и здравни изисквания за осъществяване на дейността – за всяка структура по ортопедия и травматология от II ниво на компетентност, относно необходимите помещения и здравни изисквания към тях, се прилагат т. 4.1.2 – 4.1.5 от раздел „А. Клиника/отделение по ортопедия и травматология от I ниво на компетентност“.

4.7. Изисквания за осигуреност с медицинска апаратура, оборудване и техника и други условия за осъществяване на дейността по ортопедия и травматология от II ниво на компетентност:

4.7.1. прилагат се изискванията на т. 4.2.1 от раздел „А. Клиника/отделение по ортопедия и травматология от I ниво на компетентност“, като допълнително се изисква:

4.7.1.1. болничните легла да са ортопедични;

4.7.1.2. препоръчително е най-малко две от стаите да са с възможности за кислородолечение.

4.7.2. Изисквания за устройството и оборудването на операционните зали – прилагат се изискванията на т. 4.2.2 от раздел „А. Клиника/отделение по ортопедия и травматология от I ниво на компетентност“, като допълнително се изисква:

4.7.2.1. в структура, в която се практикува артроскопска хирургия, е препоръчително наличието на отделна зала за артроскопии;

4.7.2.2. в операционната зона:

4.7.2.2.1. помещението за подготовка на хирургическия екип е оборудвано с 2 – 4 мивки с течаща вода (топла и студена) и кранове, задвижвани с лакет или фотоклетка, шапки, маски, огледала;

4.7.2.2.2. препоръчително е наличие на помещение за предоперативна подготовка с инсталация за кислород, аспирация, консумативи за подготовка на болни (тръби за интубация, сонди, катетри и др.);

4.7.2.2.3. препоръчително е наличие на помещение за следоперативно събуждане с мобилни болнични легла, монитори за контрол на жизнените функции, инсталации за кислород и аспирация.

4.7.3. Изисквания за осигуреност с медицинска апаратура, оборудване и техника и други условия за осъществяване на дейността в операционните зали – прилагат се изискванията на т. 4.2.3 от раздел „А. Клиника/отделение по ортопедия и травматология от I ниво на компетентност“, като допълнително се изисква:

4.7.3.1. електрокаутери – по един на операционна маса;

4.7.3.2. моторни системи за пробиване, рязане и римериране на кост (електрически или въздушни);

4.7.3.3. телевизионна рентгенова уредба (С-рамо);

4.7.4. Правила за асептика и антисептика в операционна зала – прилагат се изискванията на т. 4.2.4 от раздел „А. Клиника/отделение по ортопедия и травматология от I ниво на компетентност“.

4.7.5. Лечебно заведение със структура по ортопедия и травматология от II ниво на компетентност осигурява диагностични и консултативни възможности съгласно изискванията на т. 4.2.5 от раздел „А. Клиника/отделение по ортопедия и травматология от I ниво на компетентност“, като допълнително се осигуряват:

4.7.5.1. ЕКГ – осигурява се от лечебното заведение;

4.7.5.2. имунологични изследвания при съответни показания; в случаите, когато лечебното заведение не разполага със собствена имунологична лаборатория, то следва да осигури осъществяването на дейността по договор с друго лечебно заведение;

4.7.5.3. хемотрансфузионни изследвания, включително изследване на антитела и директна съвместимост – осигуряват се от лечебното заведение;

4.7.5.4. възможности за спешно биопсично изследване; в случаите, когато лечебното заведение не разполага с възможност да осигури самостоятелно спешно биопсично изследване, то следва да осигури извършването му по договор с друго лечебно заведение на територията на населеното място;

4.7.5.5. ехография на стави – осигурява се от лечебното заведение;

4.7.5.6. компютърен томограф и/или магнитно-ядрен резонанс – осигурява се от лечебното заведение или по договор с друго лечебно заведение на територията на населеното място, включително и в условията на спешност;

4.7.5.7. задължително е наличие на структура по анестезиология и интензивно лечение от минимум II ниво на компетентност съгласно медицински стандарт по „Анестезиология и интензивно лечение“ на адреса на лечебното заведение, на който осъществява дейност структурата по ортопедия и травматология;

4.7.5.8. препоръчително: възможност за извършване на сцинтиграфия.

4.8. Изисквания за персонал:

4.8.1. В структурата по ортопедия и травматология от II ниво на компетентност работят най-малко трима лекари, от които двама с придобита специалност „Ортопедия и травматология“.

4.8.2. За структурата по ортопедия и травматология от II ниво на компетентност се изисква/т лекар/и с допълнителна квалификация, удостоверена с документ за: ехографско изследване на стави при деца и възрастни; артроскопия на стави; ендопротезиране на стави; микрохирургия на ръка (анатомична).

4.8.3. Броят на медицинските сестри се определя от обема и интензивността на здравните грижи, които се извършват в отделението или клиниката, като съотношението между лекари и медицински сестри не трябва да е по-малко от 1:1,5. При определяне на броя на медицинските сестри може да се прилага Методиката за изчисляване на необходим персонал (медицински сестри), препоръчана от Международния съвет на медицинските сестри (ICN).

4.8.4. Старша медицинска сестра в отделение по ортопедия и травматология от II ниво на компетентност може да бъде медицинска сестра с трето квалификационно ниво съгласно Квалификационната рамка по чл. 8, т. 8 от Закона за съсловната организация на медицинските сестри, акушерките и асоциираните медицински специалисти, на зъботехниците и на помощник-фармацевтите.

4.8.5. Изисквания за квалификация на специалистите по здравни грижи – прилагат се изискванията на т. 4.3.5 от раздел „А. Клиника/отделение по ортопедия и травматология от I ниво на компетентност“.

4.8.6. Други специалисти – прилагат се изискванията на т. 4.3.7 от раздел „А. Клиника/отделение по ортопедия и травматология от I ниво на компетентност“.

4.9. Изисквания към процеса на осъществяване на дейността:

4.9.1. Изисквания за вида и обхвата на медицинските дейности в структура по ортопедия и травматология от II ниво на компетентност – извършват се малки и средни по обем и сложност ортопедични и травматологични операции съгласно раздел V, т. 1, 1.1 и 2; при условията на спешност могат да се извършват и оперативните процедури, посочени в т. 2.1 от раздел V:

4.9.1.1. извършват се оперативни процедури с алопластика на тазобедрената и колянната става, за осъществяването на които се изискват двама специалисти по ортопедия и травматология, които притежават документ за придобита квалификация за ендопротезиране на стави и са имплантирали минимум по 20 протези в предходната година;

4.9.1.2. извършват се артроскопски процедури на опорно-двигателния апарат: артроскопии на рамо, лакът, китка, длан и пръсти, тазобедрена става, коляно и глезен, за осъществяването на които се изисква минимум един специалист по ортопедия и травматология с документ за придобита квалификация за артроскопия.

4.9.2. Изискванията към организацията на дейността и вътрешния ред и външните взаимодействия – прилагат се изискванията на т. 4.4.2 от раздел „А. Клиника/отделение по ортопедия и травматология от I ниво на компетентност“, като се изпълняват увърдените от дружеството по специалността стандартни оперативни процедури.

4.10. Изисквания към резултата от осъществяване на дейността:

4.10.1. Минимални изисквания за годишен обем на медицинската дейност: минимален обем дейност: 250 операции на 10 легла годишно.

4.10.2. Критерии и показатели за количество на осъществяваната медицинска дейност – прилагат се изискванията на т. 4.5.2 от раздел „А. Клиника/отделение по ортопедия и травматология от I ниво на компетентност“.

4.10.3. Критерии, показатели за качество и контрол на качеството за осъществяваната медицинска дейност – прилагат се изискванията на т. 4.5.3 и 4.5.4 от раздел „А. Клиника/отделение по ортопедия и травматология от I ниво на компетентност“.

4.10.4. Общи и специализирани показатели по критериите за достъп до медицинска помощ, своевременност на оказаната медицинска помощ, релевантност, сигурност и продуктивност на база едногодишен период:

4.10.4.1. оперативната активност в клиниката/отделението по ортопедия и травматология с II ниво на компетентност трябва да е не по-ниска от 70 %;

4.10.4.2. следоперативните усложнения не трябва да надвишават 10 %;

4.10.4.3. извършените малки операции не трябва да са повече от 50 %;

4.10.4.4. леталитетът не трябва да надвишава 1 %.

В. Клиника/отделение по ортопедия и травматология от III ниво на компетентност 4.11. Изисквания към структурата и дейността:

4.11.1. В клиники/отделения по ортопедия и травматология от III ниво на компетентност се осъществява пълният обхват на специалността „Ортопедия и травматология“, включително операции с всякакъв обем и сложност.

4.11.2. В отделения от III ниво на компетентност, които са в структурата на клиника по ортопедия и травматология от III ниво на компетентност, могат да се осъществяват дейности по ортопедия или травмотология и/или дейностите да се осъществяват по възрастов признак.

4.12. Изисквания към устройството и оборудването за осъществяване на дейността:

4.12.1. Общопрофилната дейност по ортопедия и травматология включва висококвалифицирана диагностично-лечебна дейност в сферата на основната ортопедично-травматологична патология, а също така и диференцирана дейност по т. 4.11.2 при наличие на необходимия за това материално-кадрови ресурс.

4.12.2. Структурата по ортопедия и травматология от III ниво на компетентност е функционално свързана с консултативно-диагностичния блок и стационарния блок на болницата; оперативната дейност се извършва в обособена част на операционния блок на болницата или в самостоятелна операционна зона към отделението/клиниката.

4.12.3. За дейността по ортопедия и травматология от III ниво на компетентност относно необходимите помещения се прилагат изискванията на т. 4.1.2 – 4.1.5 от раздел „А. Клиника/отделение по ортопедия и травматология от I ниво на компетентност“, като допълнително се изискват:

4.12.3.1. болничните легла да са не по-малко от 10;

4.12.3.2. превързочни за асептични и септични превръзки;

4.12.3.3. помещение за репозиции и имобилизации, обзаведено с гипсовъчна маса, репозиционни апарати, набор от гипсовъчни инструменти, желателно с телевизионна рентгенова уредба;

4.12.3.4. стая за подготовка на болните за операция или изследвания.

4.13. Изисквания за осигуреност с медицинска апаратура, оборудване и техника и други условия за осъществяване на дейността по ортопедия и травматология от III ниво на компетентност:

4.13.1. За структурата по ортопедия и травматология от III ниво на компетентност се прилагат изискванията на т. 4.7.1 от раздел „Б. Клиника/отделение по ортопедия и травматология от II ниво на компетентност“, като допълнително се изисква в отделение по т. 4.11.2 леглата да са съответно оборудвани с модулни, тракционни приставки, защитни бариери и други в зависимост от спецификата на дейността, определена с разрешението за осъществяване на лечебна дейност и правилника за устройството, дейността и вътрешния ред на лечебното заведение, а в клиника с преобладаващ гериатричен профил или пациенти със залежаване е препоръчително наличието на антидекубитални дюшеци.

4.13.2. Изисквания за устройството и оборудването на операционните зали – прилагат се изискванията на т. 4.7.2 от раздел „Б. Клиника/отделение по ортопедия и травматология от II ниво на компетентност“, като допълнително се препоръчва при извършване на специализирана хирургична дейност – ендопротезиране, артроскопии, реконструкции на ръка (анатомична), гръбначна хирургия, детска хирургия, онкоортопедия и други, да се разполага с допълнителни операционни зали.

4.13.3. Изисквания за осигуреност с медицинска апаратура, оборудване и техника и други условия за осъществяване на дейността в операционните зали – прилагат се изискванията на т. 4.7.3 от раздел „Б. Клиника/отделение по ортопедия и травматология от II ниво на компетентност“, като допълнително се изисква:

4.13.3.1. операционни маси (най-малко две, от които едната да е специализирана с възможност за разполагане на пациента по гръб, корем и странично, с приставки за позициониране на крайниците и тракционни устройства (за халотракция, тракция на крайниците); препоръчително е масите да са пропускливи за рентгенови лъчи;

4.13.3.2. рентгенонегативна операционна маса и/или тракционна маса за тазова и ацетабуларна хирургия, специфичен инструментариум за тазова и ацетабуларна хирургия;

4.13.3.3. микроскоп, микрохирургичен инструментариум за микрохирургия на ръката (анатомично);

4.13.3.4. пълен набор/набори от инструментариум за конвенционална костна и мекотъканна хирургия: скалпели, игли, иглодържатели, анатомични и хирургични пинцети, хемостатични и проходни инструменти, захващащи инструменти, распаториуми, разнообразни костодържатели, длета, шила, елеватори, зъбчати и меки екартьори, ножици, клещи, сонди, протектори, бургии, трион на Gilli, ампутационен нож, чукове и др.;

4.13.3.5. набори от конвенционални и специализирани импланти за костна хирургия, съобразени с профила на клиниката: остеосинтезни средства за екстра-/интрамедуларна и външна фиксация, спинални имплантати, ендопротези и др.; използваните импланти да са регистрирани и разрешени за употреба в страната;

4.13.3.6. инструментариум за специализирана и елективна хирургия по профила на клиниката: инструментации за екстра-/интрамедуларна остеосинтеза, външна фиксация, спинални инструментации, набори за ендопротезиране, миниванзивна и ендоскопска хирургия, реплантационна хирургия, педиатрична хирургия и др.;

4.13.3.7. апаратура за извършване на специализирани хирургични дейности по профила на клиниката: артроскоп, операционен микроскоп, агрегати за бориране и римериране и др.;

4.13.3.8. телевизионна рентгенова уредба с електронно усилване на образа; наличие на двупланов апарат с подвижно С-рамо; препоръчително е наличието на двукомпонентно устройство за едновременна визуализация в две проекции, както и фотопринтер с хартиен и електронен носител на образа;

4.13.3.9. препоръчително е наличието на апарат за интраоперативна хемореинфузия (cell-savier) в операционна зала към клиника, извършваща операции с голяма кръвозагуба (тазова и гръбначна хирургия, ендопротезиране);

4.13.3.10. препоръчително е наличието на собствено депо (или бърз достъп до такова) за консервирана костна тъкан.

4.13.4. Правила за асептика и антисептика в операционна зала – прилагат се изискванията на т. 4.2.4 от раздел „А. Клиника/отделение по ортопедия и травматология от I ниво на компетентност“.

4.13.5. Лечебно заведение със структура по ортопедия и травматология от III ниво на компетентност осигурява диагностични и консултативни възможности съгласно изискванията на т. 4.7.5 от раздел „Б. Клиника/отделение по ортопедия и травматология от II ниво на компетентност“, като се осигуряват допълнително:

4.13.5.1. електрофизиологични изследвания (препоръчително) – електромиограф; препоръчва се апарат за контрол на соматосензорни евокирани потенциали;

4.13.5.2. патоморфологична лаборатория с възможност за спешен гефрир на адреса на лечебното заведение, където се осъществява дейността по ортопедия и травматология (препоръчително);

4.13.5.3. апарат за изследване под напрежение (препоръчително);

4.13.5.4. ултразвуков апарат с възможност за доплерово изследване (препоръчително);

4.13.5.5. вирусологична лаборатория (препоръчително);

4.13.5.6. изследване за хламидиална инфекция, химическа лаборатория (препоръчително);

4.13.5.7. лаборатория за туморни маркери (препоръчително);

4.13.5.8. изследване на тиреоидни хормони и ревматологични фактори (препоръчително);

4.13.5.9. сцинтиграфски изследвания (препоръчително);

4.13.5.10. компютърен томограф (спирален компютърен томограф с възможност за триизмерна реконструкция на КТ образ) на адреса на лечебното заведение, където се осъществява дейността по ортопедия и травматология (препоръчително);

4.13.5.11. магнитно-ядрен резонанс (препоръчително);

4.13.5.12. ангиограф с възможност за ангиографска емболизация (препоръчително);

4.13.5.13. задължителна осигуреност с 24-часова спешна консултативна помощ от специалист по вътрешни болести/кардиолог, анестезиолог, невролог, педиатър;

4.13.5.14. осигуряване на възможност за консултации по показания с външни консултанти: съдов хирург, уролог, гръден хирург, неврохирург, гинеколог и др.;

4.13.5.15. структура по анестезиология и интензивно лечение от минимум II ниво на компетентност съгласно медицински стандарт по „Анестезиология и интензивно лечение“ и структура по физикална и рехабилитационна медицина съгласно изискванията на медицински стандарт по „Физикална и рехабилитационна медицина“ на адреса на лечебното заведение, където се осъществява дейността по ортопедия и травматология.

4.14. Изисквания за персонал:

4.14.1. За дейността по ортопедия и травматология от III ниво на компетентност се изискват най-малко шестима лекари, от които минимум трима са с придобита специалност „Ортопедия и травматология“.

4.14.2. Началникът на отделение по т. 4.11.2 трябва да притежава допълнителна квалификация и опит по осъществяваната дейност.

4.14.3. Лекарите в структури от III ниво на компетентност, които осъществяват специализирани ортопедично-травматологични дейности – ехографско изследване на стави при деца и възрастни; артроскопия на стави; ендопротезиране на стави; кръвна репозиция и вътрешна фиксация при фрактури на таз и ацетабулум; микрохирургия – трябва да притежават съответните документи за придобита допълнителна квалификация.

4.14.4. Броят на медицинските сестри се определя от обема и интензивността на здравните грижи, които се извършват в отделението или клиниката, като съотношението между лекари и медицински сестри не трябва да е по-малко от 1:1,5. При определяне на броя на медицинските сестри може да се прилага Методиката за изчисляване на необходим персонал (медицински сестри), препоръчана от Международния съвет на медицинските сестри (ICN).

4.14.5. Старша медицинска сестра в отделение по ортопедия и травматология от III ниво на компетентност може да бъде медицинска сестра с трето квалификационно ниво съгласно Квалификационната рамка по чл. 8, т. 8 от Закона за съсловната организация на медицинските сестри, акушерките и асоциираните медицински специалисти, на зъботехниците и на помощник-фармацевтите.

4.14.6. Санитарите изпълняват задачи, свързани с хигиенното обслужване на пациентите, и технически задачи, възложени от лекар или медицинска сестра.

4.14.7. Други специалисти – прилагат се изискванията на т. 4.3.7 от раздел „А. Клиника/отделение по ортопедия и травматология от I ниво на компетентност“.

4.15. Изисквания към процеса на осъществяване на дейността:

4.15.1. Изисквания за вида и обхвата на медицинските дейности в структура по ортопедия и травматология от III ниво на компетентност – извършва се пълен обхват на оперативната дейност – малки, средни, големи и много големи по обем и сложност ортопедични и травматологични операции:

4.15.1.1. при извършване на оперативни процедури с алопластика на тазобедрената и колянната става се изискват двама специалисти по ортопедия и травматология, които притежават документ за придобита квалификация по ендопротезиране и са имплантирали минимум по 20 протези в предходната година;

4.15.1.2. при извършване на артроскопски интервенции се изисква поне един специалист по ортопедия и травматология, който притежава документ за придобита квалификация по артроскопия;

4.15.1.3. при извършване на кръвна репозиция и вътрешна фиксация при фрактури на таз и ацетабулум се изисква най-малко един специалист по ортопедия и травматология, който притежава документ за придобита квалификация за тазова и ацетабуларна хирургия;

4.15.1.4. при извършване на микрохирургична интервенция се изисква поне един специалист по ортопедия и травматология, който притежава документ за придобита квалификация за микрохирургия.

4.15.2. Изискванията към организацията на дейността и вътрешния ред и външните взаимодействия – прилагат се изискванията на т. 4.9.2 от раздел „Б. Клиника/отделение по ортопедия и травматология от II ниво на компетентност“.

4.16. Изисквания към резултата от осъществяване на дейността:

4.16.1. Минимални изисквания за годишен обем на медицинската дейност: минимален обем дейност: минимален обем дейности – 350 операции на 10 легла годишно, като на една операционна маса се извършват минимум 200 операции годишно.

4.16.2. Критерии и показатели за количество на осъществяваната медицинска дейност – прилагат се изискванията на т. 4.5.2 от раздел „А. Клиника/отделение по ортопедия и травматология от I ниво на компетентност“.

4.16.3. Критерии и показатели за качество на осъществяваната медицинска дейност: прилагат се изискванията на т. 4.5.3 и 4.5.4 от раздел „А. Клиника/отделение по ортопедия и травматология от I ниво на компетентност“.

4.16.4. Общи и специализирани показатели по критериите за достъп до медицинска помощ, своевременност на оказаната медицинска помощ, релевантност, сигурност и продуктивност:

4.16.4.1. оперативната активност в отделението/клиниката по ортопедия и травматология с III ниво на компетентност трябва да е не по-ниска от 80 %;

4.16.4.2. извършените големи и много големи операции не трябва да са по-малко от 50 %;

4.16.4.3. брой на големи и много големи оперативни интервенции – минимум 50 % годишно на специалист по ортопедия и травматология;

4.16.4.4. леталитетът не трябва да надвишава 3,5 %;

4.16.4.5. следоперативните усложнения не трябва да надвишават 10 %, като от тях са допустими:

4.16.4.5.1. инфекции: при открити фрактури до 20 %; при планова хирургия до 5 %;

4.16.4.5.2. тромбози и емболии: при политравма и открити фрактури до 15 %; при планова хирургия до 3 %;

4.16.4.6. допустим дял на реоперации в същото лечебно заведение – 10 %.

IV. Оперативни процедури в ортопедията и травматологията съгласно обема и сложността на осъществяваните дейности I. Оперативни процедури с малък обем и сложност:

А. На горен крайник:

А. На раменен пояс и горен крайник:

А. На раменен пояс и горен крайник:

1.1. Процедури, които могат да се извършват в структура от I ниво на компетентност в условия на спешност: 77.19.; 77.24.; 78.12.; 78.13.; 78.15.; 78.17.; 78.18.; 78.51.; 78.52.; 78.53.; 78.55.; 78.56.; 78.57.; 78.58.; 78.61.; 78.62.; 78.63.; 78.65.; 78.66.; 78.67.; 78.68.; 78.69.; 79.05.; 79.06.; 79.09.; 79.15.; 79.16.; 79.21.; 79.22.; 79.26.; 79.27.; 79.33.; 79.37.; 79.39.; 79.41.; 79.42.; 79.45.; 79.46.; 79.49.; 79.52.; 79.53.; 79.54.; 79.56.; 79.65.; 79.66.; 79.75.; 79.76.; 81.93.; 82.21.; 82.41.; 83.19.; 83.42.; 83.64.; 84.11.; 84.12.; 84.13.; 84.14.

2.1. Процедури, които могат да се извършват в структура от II ниво на компетентност в условия на спешност: 03.01.; 03.02.; 03.09.; 03.6.; 77.12.; 77.13.; 77.22.; 77.23.; 77.29.; 77.32.; 77.33.; 77.99.; 78.09.; 78.49.; 78.59.; 79.11.; 79.12.; 79.21.; 79.25.; 79.29. за таз ; 79.29.; 79.31.; 79.32.; 79.35.; 79.36.; 79.55.; 79.81.; 79.82.; 79.83.; 79.86.; 79.87.; 80.81. ; 80.82.; 80.83.; 81.40.; 81.42.; 81.43.; 81.71.; 81.74.; 81.82.; 82.35.; 83.13.; 83.63.; 83.8.; 83.81.; 83.87.; 83.88.; 84.04.; 84.05.; 84.06.; 84.07.; 84.16.; 84.17.; 84.3.; 86.85.

VI. Изисквания при оказване на медицинска помощ по медицинската специалност „Ортопедия и травматология“ в структури за продължително лечение 1. Продължително лечение и ранна рехабилитация в областта на медицинската специалност „Ортопедия и травматология“ се прилага при наличие на остатъчни проблеми за здравето след проведени оперативни интервенции с голям и много голям обем и сложност, с цел стабилизиране на постигнатия ефект от болничното активно лечение.

2.1. Прием и изготвяне на диагностично-лечебен план;

2.2. Продължително лечение и проследяване на състоянието на пациенти непосредствено след проведено активно лечение, при които:

2.2.1. е осъществена хирургична интервенция с голям или много голям обем и сложност;

2.2.2. окончателната диагноза е уточнена;

2.2.3. заболяването е след острата си фаза, но процесът на лечение не е приключил;

2.2.4. има остатъчни явления, представляващи проблеми за здравето и чието разрешаване не може да се осъществи в домашни условия;

2.2.5. в постоперативния период са се появили усложнения, които са пречка пациентите да се лекуват в домашни условия;

2.2.6. състоянието на пациента не е застрашено с морфологични и функционални увреждания на жизненоважни органи и системи;

2.2.7. жизнените параметри и лабораторните показатели показват тенденция към подобряване.

2.3. Физикална терапия и рехабилитация се провежда по индивидуална рехабилитационна програма съгласно изискванията на медицински стандарт „Физикална и рехабилитационна медицина“.

2.4. Здравни грижи – по общите нормативни изисквания.

3.1. Контрол на здравното състояние на пациента и медицинско заключение за липса на медицински риск от приключване на болничното лечение въз основа на обективни данни за стабилно общо състояние (клинични/параклинични) и:

3.1.1. спокойна оперативна рана;

3.1.2. стабилизирано соматично и неврологично състояние.

3.2. Оценка на потребностите от диагностични, лечебни и рехабилитационни дейности и услуги след приключване на хоспитализацията, в т.ч.:

3.2.1. контролни прегледи в лечебното заведение;

3.2.2. продължаване на лечението;

3.2.3. рехабилитация в болнични/извънболнични условия съгласно изискванията на медицински стандарт „Физикална и рехабилитационна медицина“;

3.2.4. амбулаторно наблюдение/диспансеризация.