Наредба № 39 от 26 август 2010 г. за утвърждаване на медицински стандарт по профилактика и контрол на вътреболничните инфекции

Държавен вестник Министерство на здравеопазването брой: 69, от дата 3.9.2010 г. Официален раздел / МИНИСТЕРСТВА И ДРУГИ ВЕДОМСТВА стр.15 Наредба № 39 от 26 август 2010 г. за утвърждаване на медицински стандарт по профилактика и контрол на вътреболничните инфекции МИНИСТЕРСТВО НА ЗДРАВЕОПАЗВАНЕТО НАРЕДБА № 39 от 26 август 2010 г. за утвърждаване на медицински стандарт по профилактика и контрол на вътреболничните инфекции Член единствен.

(1)С тази наредба се утвърждава медицински стандарт по профилактика и контрол на вътреболничните инфекции съгласно приложението.

(2)Стандарът по ал. 1 има за цел да подобри качеството и безопасността на медицинската помощ чрез намаляване честотата на вътреболничните инфекции, както и да ограничи разпространението на антимикробната резистентност. Преходни и заключителни разпоредби §

В Наредба № 2 от 2005 г. за организацията на профилактиката и контрола на вътреболничните инфекции (ДВ, бр. 8 от от 2005 г.) се правят следните изменения и допълнения:
В чл. 2, ал. 2, т. 2 след думите „Референтен център по вътреболнични инфекции“ се добавя „(РЦ - ВБИ)“, а думите „тежки ВБИ и епидемични взривове от тях“ се заменят с „епидемични взривове“.
В чл. 3 думите „на територията на всяка област“ се заличават, а след думите „се осъществява от“ се добавя „РЦ - ВБИ и от“.
В чл. 4 ал. 1 се изменя: „

(1)Вътреболнични инфекции са:

инфекциите, придобити от пациент, във връзка с медицинско обслужване, по повод на друго заболяване;
инфекциите, придобити от медицински или друг персонал на лечебното заведение, във връзка с обслужването на пациентите.“
В чл. 5 се правят следните изменения и допълнения: а) в ал. 1, т. 3 думите „по чл. 6, ал. 1 от Закона за лечебните заведения“ се заменят с „по профилактика и контрол на вътреболничните инфекции“; б) алинея 2 се изменя, както следва: „

(2)Критериите за установяване на ВБИ са посочени в дефинициите на случаи на ВБИ, които се основават на клинични и лабораторни данни и които са определени със стандарта по ал. 1.“; в) алинея 3 се заличава. 5. Член 8 се изменя, както следва: „Чл. 8.

(1)Дейностите по профилактика на ВБИ се осъществяват от:

всички медицински специалисти, упражняващи профилактична и лечебно-диагностична дейност;
немедицинския персонал, чиято дейност крие риск от възникване и предаване на вътреболнични инфекции.

(2)Дейностите по надзор и контрол на ВБИ се осъществяват от:

ръководителя на лечебното заведение;
определени от ръководителя на лечебното заведение лица по чл. 10, ал. 1;
комисиите по ВБИ в лечебните заведения за болнична помощ, създадени по реда на чл. 74, ал. 1, т. 3 от Закона за лечебните заведения;
ръководителите на клиники, отделения и сектори;
лабораторията по микробиология, обслужваща лечебното заведение.

(3)В длъжностните характеристики на определени от ръководителя на лечебното заведение служители (клинични отговорници) могат да се възлагат функции по профилактика и контрол на ВБИ.“ 6 . В чл. 9 се правят следните изменения: а) досегашният текст става ал. 1 и в нея: аа) точка 3 се изменя, както следва: „

утвърждава годишна програма за профилактика и контрол на ВБИ и програма за ограничаване на антимикробната резистентност;“ аб) точка 4 се изменя, както следва: „
изпраща до РЦ - ВБИ и до съответната РИОКОЗ тримесечното сведение за индикаторните ВБИ“; ав) в т. 5, буква „а“ думите „качествена дезинфекция и стерилизация“ се заменят с „качествено обеззаразяване“; аг) в т. 6 след думите „разпространение на“ се добавя „епидемични взривове от“, а думите „мероприятията, предписани от“ се заменят с „предписанията на“; б) създава се ал. 2 със следното съдържание: „

(2)Изискванията към съдържанието и структурата на програмата за профилактика и контрол на ВБИ се определят с утвърдения медицински стандарт по профилактика и контрол на ВБИ.“

В чл. 10, ал. 1, т. 1 след думите „инфекциозни болести“ се добавя „болнична хигиена“.
В чл. 11 се правят следните изменения и допълнения: а) точка 2 се изменя, както следва: „
контролират приложението на стандартните и допълнителните (специфичните) профилактични мерки, въведени със съответния медицински стандарт по чл. 6, ал. 1 от Закона за лечебните заведения;“ б) в т. 8 думите „антибиотици“ се заменят с „антимикробни средства“; в) в т. 10 след думите „за изпращане в“ се добавя „РЦ - ВБИ и“.
В чл. 17 думите „инфекциозно“ се заменят със „заразно“.
Член 18 се изменя, както следва: „Чл.
На регистрация и отчет подлежат:
вътреболничните инфекции на кръвта (нозокомиален сепсис);
свързаните с механично обдишване пневмонии (вентилационни пневмонии);
свързаните с оперативна интервенция инфекции на хирургичното място (нозокомиални раневи инфекции);
други свързани с приложение на инвазивно пособие инфекции (катетър-свързани инфекции, инфекции, свързани с поставянето на импланти).“
В чл. 19, ал. 3 думите „и съответната РИОКОЗ“ се заличават.
В чл. 20 се правят следните изменения и допълнения: а) създава се нова ал. 1: „

(1)Епидемичен взрив е необичайно или неочаквано увеличение на ВБИ (повече от два случая), при които е вероятна или се предполага епидемиологична връзка.“; б) досегашните ал. 1 и 2 стават съответно ал. 2 и 3; в) създават се ал. 4, 5, 6 и 7: „

(4)Всяко лечебно заведение за болнична помощ включва в програмата си за профилактика и контрол на ВБИ план за управление на епидемични взривове, който съдържа:

критерии за идентификация на взрива: а) увеличена честота на ВБИ от текущия надзор или съмнение за епидемиологична връзка между случаи; б) установени спорадични случаи на инфекции с висок епидемичен потенциал като например легионелоза и аспергилоза; в) повторно регистриране на болестни причинители с особена резистентност и/или мултирезистентност, най-вече при еднакъв тип резистентност;
структурни и оперативно-организационни мерки за контрол на взрива, които следва да обхващат следните фази на управлението на взрива: а) подготвителна (проактивна); б) реактивна.

(5)При наличие на данни, насочващи към взрив от ВБИ, ръководителят на лечебното заведение сформира екип по управление на взрива, включващ следните лица: председателя на комисията по ВБИ, ръководителя на екипа по контрол на инфекциите, клиничния микробиолог, ръководителя на засегнатото отделение/клиника и други лица по негова преценка.

(6)При случай на епидемичен взрив, предизвикан от причинители с нарастващо епидемично значение, ръководителят на екипа по управление на взрива информира РЦ - ВБИ и организира съхраняването и изпращането на съответните изолати в НЦЗПБ.

(7)Референтен център по вътреболнични инфекции извършва идентификация и епидемиологично типиране на причинителите, след което издава становище относно:

наличие на геномно несвързани изолати, произхождащи от независими източници;
установяване на клонална връзка на микробни изолати, които произлизат от общ „прародител“, като част от същата верига на репликация и предаване;
анализ на механизма на придобиване и предаване на множествената резистентност;
определяне генотипа на множествената резистентност.“
В чл. 21, т. 2 след думите „случаи на“ се добавя „индикаторни“.
Член 22 се изменя, както следва: „Чл.
При възникване на ВБИ в резултат от предшестващо медицинско обслужване лицето, установило инфекцията, своевременно уведомява ръководителя на съответното лечебно заведение.“
В чл. 23 след думите „случаи на“ се добавя „индикаторни“, а след думите „изпращат в“ се добавя „РЦ - ВБИ и в“.
Създава се чл. 24а: „Чл. 24а. Дефинициите и методите за епидемиологичен надзор на ВБИ се определят с утвърдения медицински стандарт по профилактика и контрол на ВБИ.“
Член 26 се изменя: „Чл. 26.

(1)Всяка РИОКОЗ разработва годишен епидемиологичен анализ на ВБИ, възникнали във всички лечебни заведения на територията на областта, и го изпраща до 31 март следващата година в РЦ - ВБИ и в Министерството на здравеопазването.

(2)Референтният център по ВБИ консултира и периодично изготвя информации и препоръки на регионално и локално ниво с цел ограничаване честотата на ВБИ в лечебните заведения.

(3)Експертният съвет по профилактика и контрол на ВБИ съвместно с дирекция „Надзор на заразните болести“ в Министерството на здравеопазването обобщава данните от надзора на ВБИ и препоръчва национални стратегии и добри практики за ограничаване на възникването и разпространението на ВБИ.“ §

Министърът на здравеопазването дава указания по прилагането на наредбата. §
Контролът по изпълнение на наредбата се осъществява от министъра на здравеопазването, регионалните инспекции по опазване и контрол на общественото здраве и органите на управление на лечебните заведения. §
Наредбата се издава на основание чл. 6, ал. 1 от Закона за лечебните заведения. Министър: А.-М. Борисова Приложение към член единствен МЕДИЦИНСКИ СТАНДАРТ ПО ПРОФИЛАКТИКА И КОНТРОЛ НА ВЪТРЕБОЛНИЧНИТЕ ИНФЕКЦИИ Раздел І Общи положения
С този стандарт се регламентират основните дейности и мерки по профилактика и контрол на вътреболничните инфекции (ВБИ), както и основните дейности и мерки за ограничаване разпространението на антимикробната резистентност (АМР).
По смисъла на настоящия стандарт терминът „вътреболнични инфекции“ е равнозначен с термините „нозокомиални инфекции“ и „инфекции, свързани с медицинско обслужване“. За вътреболнични инфекции се считат: – инфекциите, придобити от пациент, във връзка с медицинско обслужване по повод на друго заболяване; – инфекциите, придобити от медицинския персонал или трети лица, във връзка с обслужването на пациентите.
Критериите за установяване на ВБИ се основават на клинични и лабораторни данни и са посочени подробно в раздел XI .
Изискванията на настоящия стандарт се основават на клинични и епидемиологични доказателства, емпиричен опит, експертно мнение и на действащите нормативни актове.
В зависимост от степента на научната си доказаност, приложимостта си в различен лечебно-диагностичен контекст и икономическата си целесъобразност изискванията на настоящия стандарт се категоризират, както следва: 5.
Категория ІА (задължителни): Изискванията се основават на солидна теоретична обосновка и достатъчно по обем и качество доказателства от контролирани експериментални, клинични и епидемиологични проучвания. 5.
Категория ІБ (задължителни): Изискванията се основават на солидна теоретична обосновка и данни от отделни контролирани експериментални, клинични и епидемиологични проучвания. 5.
Категория ІІ (препоръчителни): Изискванията/препоръките се основават на теоретична обосновка и данни от неконтролирани проучвания. В зависимост от конкретния случай, от квалификацията на персонала и от финансовите възможности на лечебните заведения те могат да осигурят по-високо качество на медицинската дейност. 5.
Категория ІІІ (условно препоръчителни): Изисквания/препоръки, основаващи се на емпиричен опит, за чиято ефикасност към момента липсват резултати от контролирани проучвания. В зависимост от конкретния случай, от квалификацията на персонала и от финансовите възможности на лечебните заведения те могат да осигурят по-високо качество на медицинската дейност. 5.
Категория ІV (задължителни): Изискванията се основават на приети закони и/или подзаконови нормативни актове. Раздел II Изисквания към състава и материално-техническата осигуреност на екипите и лицата по контрол на инфекциите
Ръководителят на лечебното заведение за болнична помощ в зависимост от профила и броя на леглата в него определя лице/а по контрол на инфекциите (екип по контрол на инфекциите). Съставът на екипа се определя и в зависимост от специфичния риск за възникване и разпространение на ВБИ (Категория II ).
Задължителният минимален състав на екипа по контрол на инфекциите в многопрофилните болници за активно лечение с областни функции и във всички останали болници за активно лечение с над 120 легла включва лекар по контрол на инфекциите и поне един специалист по контрол на инфекциите (Категория II ).
Функциите на лекар по контрол на инфекциите могат да се изпълняват от лекар с призната специалност по епидемиология на инфекциозните болести, микробиология, инфекциозни болести, болнична хигиена, който работи по трудов или граждански договор в лечебното заведение (Категория II ).
Според специфичния риск за възникване на ВБИ лечебните заведения за болнична помощ се категоризират в три групи, изискващи съответен брой специалисти по контрол на инфекциите: 4.
Група А: Високорискова група. В тази група се включват лечебни заведения с преобладаващ дял на следните отделения (клиники): за интензивно лечение, по хирургия, по неврохирургия, по урология, акушеро-гинекологичните звена, отделенията (клиниките) за новородени, отделенията (клиниките) по детски болести, отделенията (клиниките) по ортопедия и травматология, отделенията (клиниките) по инфекциозни болести, звената за хемодиализа, някои отделения (клиники) по вътрешни болести (напр. онкологичните отделения (клиники), някои видове отделения (клиники) за лечение на хронични заболявания); 4.
Група Б: Умеренорискова група. В тази група се включват лечебни заведения с преобладаващ дял на следните отделения (клиники): различни звена за лечение на вътрешни болести (такива, които не са в група А), отделения (клиники) за консервативна ортопедия, отделения (клиники) за лицево-челюстна хирургия, УНГ отделения (клиники), отделения (клиники) по очни болести, отделения (клиники) по кожни и венерически болести, рентгенологични звена, отделения (клиники) по радиоизотопна медицина и лъчелечение, неврологични звена (които не са в група А), психиатрични отделения (клиники) за акутни случаи, геронтологични звена; 4.
Група В: Нискорискова група . В тази група се включват лечебни заведения с преобладаващ дял на следните отделения (клиники): психиатрични отделения (клиники) за продължително лечение, отделения (клиники) за наркомании, ревматологични звена, гериатрични звена, отделения (клиники) за продължително лекуване и долекуване на хронично болни пациенти (които не са в група А), рехабилитационните звена, болниците за долекуване и/или рехабилитация.
Екипът по контрол на инфекциите трябва да разполага със (Категория І II ): 5.
Подходящо помещение по възможност в съседство или в близост до микробиологичната лаборатория на лечебното заведение; 5.
Пряка външна телефонна линия и вътрешна линия до всички звена и структури на лечебното заведение; 5.
Поне едно компютърно работно място, снабдено с принтер и постоянен достъп до интернет; 5.
Аудио-визуална техника за обучителни цели и фотокамера за документиране на събития и процеси, които имат отношение към контрола на инфекциите в лечебното заведение. Раздел III Изисквания към съдържанието и структурата на програмите за контрол на ВБИ и АМР
Всяко лечебно заведение трябва да разполага с годишна програма за профилактика и контрол на ВБИ и ограничаване разпространението на АМР. Ръководителят на лечебното заведение осигурява необходимите организационни, кадрови и финансови ресурси за изпълнение на програмите (Категория ІА).
Програмата за профилактика и контрол на ВБИ в лечебните заведения за болнична помощ трябва да включва (Категория ІV): 2.
Оценка на риска от инфекции за пациенти и трети лица по лечебно-диагностични звена и структури. 2.
Оценка на риска от инфекции за персонала (имунозащитеност и мерки за подобряване на ситуацията чрез имунизации, лични предпазни средства и др.). 2.
Приоритети и конкретни мерки за надзора на ВБИ и АМР през годината, включително мерки за надзор и контрол на инфекции, причинени от микроорганизми, с нарастващо епидемично значение. 2.
Оценка на готовността за ранен отговор при епидемични ситуации и за управлението на взривове, включително: 2.4.
готовност за разгръщане на изолационни структури; 2.4.
система за ранно оповестяване в рамките на лечебното заведение, както и на Референтния център по вътреболнични инфекции (РЦ - ВБИ); 2.4.
комуникации и връзки с обществеността в условията на взривове и при ендемично ниво на заболяемост. 2.
План за повишаване квалификацията на персонала в областта на контрола на инфекциите, включително: 2.5.
мерки за повишаване квалификацията на екипа за контрол на инфекциите, на клиничните отговорници за ВБИ и на медицинския персонал в отделенията (клиниките); 2.5.
мерки за повишаване квалификацията на персонала, в звеното за централизирано снабдяване със стерилни материали (ЦССМ), както и на извършващите деконтаминация и стерилизация на инструменти по отделенията (клиниките); 2.5.
мерки за въвеждащо обучение на новопостъпилия персонал. 2.
Стандартни оперативни процедури (СОП) за: 2.6.
използване на лични предпазни средства; 2.6.
асептични техники при обслужване на пациентите; 2.6.
обработка и стерилизация на медицински изделия и апаратура за многократна употреба; 2.6.
използване (по изключение, обработка и рестерилизация) на медицински изделия за еднократна употреба; 2.6.
постекспозиционна профилактика (мерки при експозиция на кръв и телесни течности, работа с остри и режещи предмети). 2.
Дезинфекционна политика на лечебното заведение, включително стандартни процедури за: 2.7.
дезинфекция на кожа, повърхности и медицински изделия (инструменти); 2.7.
мониториране на ефективността на дезинфектантите; 2.7.
ротация на дезинфектантите. 2.
Управление на болничните отпадъци за: 2.8.
разделяне на отпадъците съобразно категориите в нормативната уредба и с оглед минимализиране количеството на опасните отпадъци; 2.8.
междинно съхранение по местата на генериране; 2.8.
транспорт до мястото за централно съхранение и предаване за обезвреждане и преработка; 2.8.
мерки за безопасност на ангажирания персонал. 2.
Проучвателска и друга научна дейност, участие в проекти и медицински събития.
Програмата за ограничаване разпространението на АМР в лечебните заведения за болнична помощ трябва да определя антибиотичната политика на лечебното заведение, включително (Категория ІV): 3.
Компетенции за предписване на различни групи антибиотици; 3.
Ротация на антибиотиците; 3.
Периоперативна антибиотична профилактика; 3.
Емпирично приложение на антибиотици; 3.
Организация на микробиологичното обслужване, включително: 3.5.
очакван обем на микробиологичните изследвания през годината; 3.5.
протокол за вземане и транспорт на проби за микробиологично изследване; 3.5.
правила за осигуряване на основните видове микробиологични изследвания.
Лечебните заведения за болнична помощ трябва да участват редовно в специализираните национални мрежи за надзор на ВБИ, АМР и консумация на антимикробни средства (Категория ІV за надзора на ВБИ, респ. Категория ІІ за надзора на АМР и антибиотичната консумация).
Лечебните заведения за извънболнична помощ (индивидуални и групови практики по дентална медицина, диагностично-консултативни центрове и др.) трябва да разполагат с годишна обща програма за профилактика и контрол на ВБИ и ограничаване разпространението на АМР (Категория ІV).
Програмата за профилактика и контрол на ВБИ и ограничаване разпространението на АМР в лечебните заведения за извънболнична помощ трябва да включва (Категория ІV): 6.
Оценка на риска от инфекции за пациенти и трети лица и за персонала (имунозащитеност и мерки за подобряване на ситуацията чрез имунизации, лични предпазни средства и др.). 6.
Мерки за повишаване на квалификация на персонала в областта на контрола на инфекциите. 6.
Правила за: 6.3.
използване на лични предпазни средства; 6.3.
асептични техники при обслужване на пациентите; 6.3.
обработка и стерилизация на медицински изделия и апаратура за многократна употреба; 6.3.
постекспозиционна профилактика (мерки при експозиция на кръв и телесни течности, работа с остри и режещи предмети). 6.
Дезинфекционна политика (кожа, повърхности, инструменти). 6.
Управление на болничните отпадъци. 6.
Политика за ограничаване разпространението на АМР за: 6.6.
емпирично приложение на антибиотици; 6.6.
вземане и транспорт на проби за микробиологично изследване. Раздел ІV Дефиниции и методи за епидемиологичен надзор на ВБИ и АМР
Надзорът на ВБИ и АМР представлява системно регистриране и анализ на медицинска информация с цел планиране и провеждане на противоепидемични мерки, оценка на тяхната ефективност, както и осигуряване на обратна връзка до всички звена, участващи в надзора.
Провеждането на надзор на най-значимите в епидемиологичен и социално-медицински аспект ВБИ се извършва от всяко лечебно заведение.
На надзор подлежат общи за страната „индикаторни“ ВБИ, които се определят от РЦ - ВБИ. За отделни лечебни заведения/звена РЦ - ВБИ може да утвърди различни от общите за страната „индикаторни“ ВБИ.
Надзорът на АМР и антибиотичната консумация е строго препоръчителен за всички болници за активно лечение (Категория ІІ) и задължителен за университетските и многопрофилните болници за активно лечение с бластни функции.
Основната цел на надзора е ограничаване на възникването и разпространението на ВБИ и АМР. На ниво лечебно заведение за болнична помощ това се постига чрез целенасочено повторение на следния цикъл от дейности: 5.
Идентифициране на рисковите сектори/отделения/клиники и практиките в тях; 5.
Събиране, статистическа обработка и анализ на данни за пациентите в рисковите сектори/отделения и съответните практики; 5.
Определяне на ендемичното ниво на заболеваемост от ВБИ и разпространението на АМР; 5.
Разкриване на тенденции за зачестяване или оредяване на ВБИ спрямо ендемичното ниво (т.нар. „outliers“), разкриване на епидемични взривове и на тенденции в разпространението на АМР, анализ на причините и влиянието на рисковите фактори; 5.
Въвеждане на мерки за отстраняване на причините и за ограничаване влиянието на рисковите фактори; 5.
Оценка на ефекта от предприетите мерки.
Методите за надзор се определят съобразно целта и задачите. Прилага се най-целесъобразният метод от гледна точка на съответната категория пациенти, вида на проблемите и съотношението полза - разходи. За съпоставимост на данните от надзора в национален и международен мащаб се прилагат стандартизирани методи съгласно раздел X (Категория ІV).
Дефинициите на случаи за ВБИ са определени в раздел XI .
Надзорът на ВБИ, свързани с инвазивни медицински пособия, обхваща свързаните с използването на медицински пособия за инвазивни процедури и интензивно лечение (пособие-свързани) инфекции, като т.нар. „вентилационни пневмонии“, „катетър-асоциирания (първичен) сепсис“ и „катетър-асоциираните уроинфекции“ (категория ІВ). 8.
В интензивните сектори и рискови отделения обект на надзор са: 8.1.
Пневмонии, свързани с обдишване: Изчисляват се следните стандартизирани показатели за честота на инфекциите/плътност на заболяемостта: Честота на VAP*= (Брой пневмонии при пациенти на ИБВ** / Брой дни на ИБВ) x 1000 8.1.
Катетър-асоцииран сепсис: Честота на асоциирания с ЦВК*** първичен сепсис**** = ( Брой първични сепсиси при пациенти с ЦВК / Брой дни с ЦВК) x 1000 8.1.
Катетър-асоциирани уроинфекции: Честота на катетър-асоциираните уроинфекции = ( Брой уроинфекции при пациенти с уретрален катетър / Брой дни с уретрален катетър) x 1000 * VAP (ventilator-associated pneumonia) - пневмонии, свързани с изкуствена белодробна вентилация (ИБВ) ** ИБВ = изкуствена белодробна вентилация *** ЦВК = централен венозен катетър **** Първичен сепсис = виж раздел XI . 8.1.3.
Причинната връзка рядко може да бъде доказана; тя се прави изключително само по време, т.е. пациентът е на изкуствена белодробна вентилация през последните 48 часа преди появата на пневмонията; през последните 48 часа преди появата на първичния сепсис е имал ЦВК; през последните седем дни преди установяването на уроинфекцията е имал уретрален катетър. 8.1.3.
Дните с пособие в съответното отделение/сектор се взимат от документацията, която се води от персонала на интензивното отделение/сектор, така че показателите да могат да бъдат изчислени съответно за всяко интензивно отделение/сектор. 8.
Надзор на инфекциите на хирургичното място (постоперативните раневи инфекции). 8.2.
Надзорът на инфекциите на хирургичното място (ИХМ) обхваща най-вече индикаторните операции, които се определят от ръководителя на хирургичното отделение или на амбулаторното хирургично звено. Това са по-често провежданите или особено важните за отделението видове операции. Основните индикаторни операции са: APPE/апендектомия, ART/артроскопична операция на колянната става, CHOL/холецистектомия, COBY/коронарни байпас-операции, COLO/операция на колона, GC/съдова хирургия, HERN/херниотомия, HPRO/тазобедрена протеза, HIST/абдоминална хистеректомия, KPRO/колянна ендопротеза, MAG/операции на стомаха, MAST/мастектомия, NEPH/нефректомия, OSG/ОР на горната скочна глезенна става, OSHF/операция на шийката на бедрената става, PRST/простатектомия, SECC/цезарово секцио, STRIP/венозен стрипинг, STRUM/операция на струма. 8.2.
За съпоставимост на данните установените честоти на ИХМ се стратифицират според броя на рисковите точки (категория ІВ), като една операция може да получи най-малко 0 и най-много 3 рискови точки. Операцията получава по една рискова точка за всеки от следните фактори: а) степен по скалата на ASA ≥ 3 (ASA-score ≥ 3) (табл. 1); б) продължителността на операцията е по-дълга, отколкото при 75 % от този тип операции; в) клас на контаминация на раната - контаминирана или септична (табл. 2). За всяка отделна индикаторна операция тези фактори се сумират. Таблица
Скала на ASA (Американското дружество на анестезиолозите) Степен (точки): Статус: Пример: I (1 т.) Здрав Пациент с ингвинална херния II (2 т.) Леко системно заболяване Артериална хипертония, лека степен на диабет, без органни изменения III (3 т.) Среднотежко неживотозастрашаващо системно заболяване Ангина пекторис, хроничен бронхит с умерена клинична изява IV (4 т.) Тежко животозастрашаващо заболяване Сърдечна недостатъчност, хронично-обструктивен бронхит в напреднал стадий V (5 т.) Пациент в терминално състояние, очаквана продължителност на живота < 24 h Руптура на аортна аневризма, белодробна емболия Таблица
Класификация на раните според степента на контаминация Чиста Операция в област без признаци за инфекция. Няма отваряне на стомашно-чревния, респираторния или урогенитален тракт. Чиста - контаминирана Операция с планирано отваряне на стомашно-чревния тракт, на респираторния или урогениталния тракт, без признаци на инфекция Контаминирана Операция на прясна рана (< 6 часа), значителна грешка в асептиката или макроскопска контаминация с чревно съдържимо Инфектирана Операция на травматична рана (> 6 часа) с некротична тъкан, чуждо тяло или масивна контаминация с чревно съдържимо или операция след перфорация на черво или при саниране на остри бактериални инфекции, при абсцеси (отваряне на абсцеси) 8.2.
Данните за посочените в т. 8.2.2 рискови фактори следва да бъдат отразявани в документацията на всеки пациент, подложен на хирургична интервенция. 8.2.
С помощта на референтните стойности за ИХМ от националната мрежа за надзор на ВБИ за всяка лечебна структура може да бъде изчислен очакваният брой ИХМ за рисковата група n (0 - 3), периода от време и вида индикаторна операция: Очакван брой раневи инфекции в дадена рискова група пациенти (РГП) = ( Референтна стойност за РГП / 100) x брой операции в РПГ Стойностите за очаквания брой ИХМ в четирите рискови групи се сумират и се изчислява стандартизираната честота за всички раневи инфекции в отделението/клиниката. Стандартизирана честота на раневи инфекции = ( Наблюдаван брой раневи инфекции / Очакван брой раневи инфекции) Стандартизираната честота на раневите инфекции е равна на единица, когато наблюдаваният брой раневи инфекции отговаря на очаквания брой. Ако стойността на стандартизираната честота на раневите инфекции е по-голяма от 1, са наблюдавани повече раневи инфекции, отколкото се е очаквало според референтните стойности.
Идентификация на случаите на ВБИ. За осигуряване на достатъчна чувствителност на надзора е необходимо: 9.
Обхващане (регистриране) по възможност на всички ВБИ, които са обект на интерес; 9.
Редовно участие на клиничния микробиолог във визитациите, поне в рисковите отделения; 9.
Преглед от микробиолога на вписванията за назначени антибиотици като част от мониторирането на антибиотичната консумация; 9.
В рисковите отделения екипът по контрол на инфекциите трябва да извършва ежеседмично анализ на регистрираните ВБИ.
Клиничните отговорници следят за правилното диагностициране, за регистрацията на ВБИ и за подаването на информация към екипа по контрол на инфекциите.
За целите на надзора на ИХМ се събират и обработват данни за появилите се след изписването постоперативни раневи инфекции (надзор след изписване - post-discharge surveillance). Това следва да важи най-малко за случаите, в които раневата инфекция е довела до повторно приемане на пациента в същата или в друга болница. Оперираните пациенти се проследяват за поява на инфекциите на хирургичното място до 30-ия ден след операцията, съответно до 1 година при вложен имплант.
Данните от надзора трябва да се анализират достатъчно често, за да бъдат разпознати своевременно промени в заболяемостта от ВБИ. От друга страна, периодите на наблюдение трябва да бъдат достатъчно дълги (не по-малко от 3 месеца), за да не се повлияват оценките от случайни натрупвания. В зависимост от големината на сектора или отделението (клиниката) се определят подходящите интервали. Раздел V Профилактика на ВБИ
Профилактиката (превенцията) на ВБИ е отговорност на целия персонал на лечебното заведение: лекари, сестри/акушерки, фармацевти, технически персонал и др. За целта е необходимо в длъжностните характеристики на персонала да бъдат ясно регламентирани конкретните задължения и отговорности, свързани с профилактиката на ВБИ.
За профилактика на ВБИ се прилага комплексен подход, който включва следните специфични елементи със задължителен характер: 2.
Стандартни предпазни и подходящи изолационни мерки при грижите за пациента с цел да се ограничи предаване на ВБИ от пациент на пациент; 2.
Защита на пациентите чрез ограничаване до възможния минимум на инвазивните манипулации и приложение на подходяща антибиотична и имунопрофилактика; 2.
Защита на персонала от ВБИ.
Оценка на риска. Оценката на риска се извършва с цел правилно определяне на предпазните мерки. 3.
Рискът от възникване на ВБИ се определя от: 3.1.
фактори, свързани със здравното състояние на пациента (хронични заболявания, степен на имунокомпрометиране); 3.1.
фактори, свързани с вида на приложените диагностично-лечебни процедури, които могат да увеличат риска. 3.
Пациентите и процедурите се категоризират (табл. 3), а предпазните мерки се планират (табл. 4) според нивото на риска. Таблица
Дефиниране риска от ВБИ Риск от ВБИ Пациенти Процедури Минимален Неимунокомпрометирани; без основно заболяване Не са инвазивни; няма контакт с биологични течности (кръв, урина, фецес, ликвор, течности от телесни кухини) Среден Инфектирани пациенти или пациенти с рискови фактори (възраст, неоплазми) Контакт с биологични течности или инвазивни нехирургични процедури (напр. периферен венозен катетър, въвеждане на урокатетър) Висок Имунокомпрометирани пациенти (<500 левкоцита на мл); множествени травми, тежки изгаряния, органна трансплантация Хирургична или високорискова инвазивна процедура (напр. централен венозен катетър, трахеална интубация) Таблица
Предпазни мерки при различни нива на риск от ВБИ Риск от ВБИ Асептика Антисептика Ръце Облекло Медицински изделия * Минимален Чистота Не се прилага Измиване или втриване на дезинфектант Ежедневно Чисти или след средно- и ниско- степенна дезинфекция Среден Асептика Стандартни антисептични продукти Хигиенно измиване или дезинфекция чрез втриване Подходяща защита срещу контаминация с кръв, биологични течности Стерилност или високостепенна дезинфекция Висок Хирургична асептика Специални продукти Хирургично измиване или хирургична дезинфекция чрез втриване Хирургично облекло: престилка, маска, шапка, стерилни ръкавици Стерилност или високостепенна дезинфекция * Всички медицински изделия, които влизат в контакт със стерилни телесни тъкани и кухини, са задължително стерилни.
Прекъсване разпространението на ВБИ. За профилактика и контрол на ВБИ се прилагат две основни категории предпазни мерки: 4.
Стандартни предпазни мерки, които задължително се прилагат при всички пациенти независимо от диагнозата и инфекциозния статус. 4.
Допълнителни (изолационни/бариерни мерки), които са специфични и целят прекъсване на съответния път на разпространение на ВБИ: аерогенен, въздушно-капков или контактен.
Стандартни предпазни мерки. 5.
Стандартните предпазни мерки представляват задължителния минимум от изисквания за превенция на ВБИ. Те са предназначени да ограничат риска от предаване на микроорганизмите - причинители на ВБИ, както от установени, така и от неустановени източници на зараза в лечебните заведения. Задължителното прилагане на комплекса от стандартни предпазни мерки при грижите за всички пациенти осигурява висока степен на защита за пациенти, персонал и трети лица. 5.
Стандартните предпазни мерки се прилагат при очакван контакт със: а) кръв; б) всички видове телесни субстанции, секрети и екскрети, с изключение на пот, независимо от установеното наличие или липса на кръв в тях; в) увредена кожа; г) лигавица. 5.
Стандартните предпазни мерки включват комплекс от безопасни методи на работа и лични предпазни средства с бариерни функции: а) хигиена на ръцете; б) използване на лични предпазни средства при контакт с кръв, други телесни течности, екскрети и секрети; в) почистване, дезинфекция и стерилизация на оборудване, бельо и околна среда; г) управление на болничните отпадъци; д) безопасна употреба на остри и режещи предмети.
Хигиена на ръцете. 6.
Ръцете са основен фактор за предаване на ВБИ. Правилно проведената деконтаминация (измиване и/или дезинфекция) на ръцете е с доказана ефективност за превенция на ВБИ и за защита както на пациентите, така и на медицинския персонал. 6.
С миенето и хигиенната дезинфекция на ръце се постига редукция на транзиторната флора, а с хирургичната дезинфекция - редукция и на част от постоянната флора. 6.
Хигиената на ръцете се състои от четири елемента, които се прилагат отделно или в комбинация: миене на ръце, дезинфекция на ръце, защита на ръцете от контаминация чрез ръкавици и грижи за кожата на ръцете. 6.3.
Миене на ръце (раздел XIV ) 6.3.1.
Обикновеното миене на ръцете (в бита) със сапун има минимална до липсваща антимикробна активност. То отстранява замърсяванията, пот, кожни липиди, епителни лющещи се клетки и повърхностната транзиторна флора. 6.3.1.
Миенето на ръце с антимикробен (антисептичен) сапун осигурява по-добра редукция на флората, но не може да замени хигиенната дезинфекция на ръце в лечебните заведения. 6.3.
Дезинфекция на ръце. Дезинфекцията на ръце бива хигиенна или хирургична в зависимост от целта, използваното количество препарат и времето на въздействие. 6.3.2.
Хигиенната дезинфекция на ръцес дезинфектант е сигурен, евтин и бърз метод за редукция на транзиторната флора. Тя се извършва чрез втриване на препарат (за предпочитане на алкохолна основа) или миене с антисептичен сапун и има за цел унищожаване/инактивиране на микроорганизмите, предотвратяване на предаването им и лична защита (раздел XV ). 6.3.2.
Хирургичната дезинфекция на ръцете се извършва чрез втриване на препарат на алкохолна основа или миене с антисептичен сапун преди всяка хирургическа интервенция. Цели се отстраняване на транзиторната бактериална флора и редуциране на резидентните микроорганизми, с което се ограничава рискът от евентуално контаминиране на оперативното поле, например, при нарушаване целостта на стерилните ръкавици (раздел XVI ) . 6.3.
Защита на ръцете от контаминация чрез ръкавици - съгласно т. 8 от настоящия раздел. 6.3.
Грижи за кожата на ръцете 6.3.4.
Грижите за кожата на ръцете (дланите и предмишниците) са задължителни, защото и най-малките лезии (микротравми) са потенциални резервоари на причинители на инфекции. 6.3.4.
Персоналът трябва да ползва кремове/лосиони за ръце за предпазване на кожата от изсушаване в резултат на честата употреба на дезинфектанти. Неподдържаната кожа не може да бъде дезинфектирана достатъчно надеждно. Кремовете/лосионите за ръце трябва да са хидратиращи, съвместими с антисептичните препарати и да не повлияват интактността на ръкавиците. 6.
Препоръки за деконтаминация на ръцете: При вземането на решение как да се деконтаминират ръцете следва да се имат предвид следните основни фактори: вид на предполагаемия контакт с пациента или други обекти; степен на контаминация, която може да възникне по време на контакта; вид на здравните грижи и манипулациите и възприемчивост на пациента. 6.4.
Ръцете се деконтаминират преди и след всеки контакт или грижа за пациента. Здравните работници, които имат директен контакт с пациентите, не трябва да носят ноктопластика и бижута по ръцете, включително часовници (Категория IA ) . Естествените нокти се поддържат къси, като връхчетата им трябва да са не по-дълги от 0,5 см (Категория II ). Наранявания и лезии се изолират с водонепропускливо покритие. 6.4.
При видимо замърсяване и/или контаминация с кръв или други потенциално инфекциозни течности ръцете се измиват незабавно и обилно с вода и сапун, подсушават се и се дезинфектират чрез обтриване с подходящ кожен антисептик. При невъзможност да бъдат измити веднага с вода ръцете се подлагат на дезинфекция чрез втриване по посочения начин. 6.4.
След контакт с потенциално контаминирани повърхности, дори при липса на видимо замърсяване, се прилага втриване на кожен антисептик. При контакт през ръкавици с нарушена цялост ръкавиците се отстраняват незабавно и ръцете се измиват/дезинфектират според степента на контаминация. 6.4.
Задължителна е дезинфекцията на ръцете: а) преди и след обслужване на всеки пациент; б) при обслужване на един и същ пациент, когато се преминава от контаминирана към чиста част от тялото на пациента; в) след всяко сваляне на ръкавиците независимо от това дали изглеждат неповредени. 6.
Предотвратяване контаминацията на средата при провеждане на мерките за хигиена на ръцете. 6 . 5.1.Място за миене. В работни зони с висок риск от инфекция мивките се ползват без контакт с дланите. Водната струя не се насочва директно към сифона, за да се предотврати разпръскването на вода с микроорганизми. 6.5.
Дозиращи устройства 6.5.2.
Дозиращите устройства (дозаторите) за дезинфектанти се поставят на удобно място и трябва да може да се задействат с лакът или крак, не се допуска директно захващане. 6.5.2.
Дозаторите за течен сапун и дезинфектанти трябва лесно да се почистват и дезинфектират. 6.5.2.
Дозаторите, които не са изпразнени напълно, не се допълват. Преди последващо зареждане дозаторите за течен сапун се почистват основно чрез обилно изплакване на цялата система с гореща вода. Препоръчва се употребата само на пълнители, напълнени фабрично или в болничната аптека. 6.5.
Сапуни 6.5.3.
Препоръчва се използването на течни сапуни в еднократни опаковки, защото повторната подготовка и пълнене са свързани с риск от контаминация (Категория ІІІ). 6.5.3.
Не се допуска използване на твърд сапун. 6.
Във всяко лечебно заведение трябва да са налице организационни и материални предпоставки за стриктно спазване на хигиената на ръцете, включително: 6.6.
Течаща вода, сапун, мивки и средства за изсушаване в непосредствена близост до всички места, където се извършват диагностично-лечебни манипулации и грижи за пациентите (Категория ІБ). 6.6.
Дезинфектант за ръце на всички места, където се извършват диагностично-лечебни манипулации и грижи за пациентите (Категория ІА). 6.
Хигиената на ръцете е задължителен компонент в индукционното обучение на всички категории новопостъпил медицински персонал (Категория ІІ). 6.
Разработена е и се осъществява промоционна програма за хигиената на ръцете с отделни целеви групи сред персонала и пациентите (Категория ІІ). 6.
Във всяко лечебно заведение е препоръчително редовното провеждане на документиран контрол на хигиената на ръцете (Категория ІІ). 6.9.
Мониторирането на консумацията на дезинфектант за ръце е лесен, евтин и подходящ за всички видове ЛЗ метод за контрол. Като база за сравнение служи едномесечен период, през който стриктното спазване на изискванията, посочени в т. 6.4 от настоящия раздел, е било осигурено при контролирани условия (златен стандарт). При изработването на „златния стандарт“ се препоръчва участието на външен (независим) експерт по контрол на инфекциите.
Личните предпазни средства са предназначени да осигурят защита на персонала и да ограничат разпространението на инфекциозните агенти в лечебните заведения. Подборът на личните предпазни средства се основава на оценката за нивото на риска в зависимост от вида на грижите за пациента и в съответствие с нормативната уредба (Наредба № 4 от 2002 г. за защита на работещите от рискове, свързани с експозиция на биологични агенти при работа, издадена от министъра на труда и социалната политика и министъра на здравеопазването (ДВ, бр. 105 от 2002 г.). 7.
Личните предпазни средства включват: а) ръкавици; б) защитни средства за очите (очила, шлемове); в) маски; г) предпазно облекло - престилки, обувки/калцуни и шапки. 7.
Личните предпазни средства се използват от: а) медицинските специалисти, които непосредствено обслужват пациентите и могат да имат контакт с кръв, телесни течности, екскрети и секрети; б) лабораторния персонал, който обработва материали от пациентите; в) помощния персонал (санитари, персонал от звеното за централно снабдяване със стерилни материали), в пералното отделение, по почистването и др.) в случаите, когато имат контакт с кръв, телесни течности, екскрети и секрети; г) придружители, които се грижат за болния, в случаите, когато имат контакт с кръв, телесни течности, екскрети и секрети. 7.
Принципи за използване на личните предпазни средства. Личните предпазни средства намаляват, но не отстраняват напълно риска от заразяване. Те трябва да се използват целесъобразно, правилно и винаги когато има риск от заразяване. 7.3.
Задължение на работодателя е да осигури необходимите лични предпазни средства, както и обучение за тяхното използване. 7.3.
Използването на личните предпазни средства не замества необходимостта от спазването на другите основни мерки за превенция на инфекциите, като хигиената на ръцете и безопасната употреба на остри и режещи предмети. 7.3.
Личните предпазни средства се заменят изцяло с нови и ръцете се измиват или се дезинфектират след всеки пациент или при изпълнение на друга дейност. 7.3.
След употреба личните предпазни средства се събират в подходящи контейнери и се обезвреждат съгласно правилника на болничното заведение.
Ръкавици: 8.
Ръкавиците трябва да имат CE маркировка и да отговарят на европейския стандарт EN 455, части 1, 2 и 3 (Медицински ръкавици за еднократна употреба). Предпочитат се т.нар. хипоалергични ръкавици без пудра поради аларгизиращите протеини, съдържащи се в пудрата. Ръкавици се използват при инвазивни процедури, при всички процедури, свързани с риск от контаминация с кръв, телесни течности, секрети и екскрети, при контакт с лигавица и увредена кожа, при употреба и обработка на остри и контаминирани инструменти (Категория ІВ). 8.
Ръкавиците са за еднократна употреба. Поставят се непосредствено преди и се отстраняват незабавно след контакта с пациента или извършване на процедурата. Ръкавиците се сменят след всеки пациент и при различни процедури върху същия пациент (Категория ІБ). 8.
След сваляне на ръкавиците ръцете се деконтаминират (Категория ІБ). 8.
Избор на ръкавици: 8.4.
Стерилни ръкавици се използват за защита на пациента при инвазивни процедури, при оперативни интервенции и при имунокомпрометирани пациенти. 8.4.
Чисти, нестерилни ръкавици се използват при рутинни грижи за защита на ръцете на персонала от възможна контаминация или контакт с лигавица или увредена кожа, вкл. при грижи за пациент с инфекция, предавана по контактен път. 8.4.
За почистване на инструменти, обработка на замърсено бельо, обработка на повърхности, замърсени с кръв и телесни течности, се използват гумени ръкавици, които могат да се мият, дезинфектират и използват повторно.
Маски и защитни средства за очите. Маските и защитните средства за очите (очила, лицеви шлемове) защитават лигавиците на носа, очите и устата при процедури и грижи за пациента, свързани с образуване на пръски или аерозол от кръв, телесни течности, секрети и екскрети. 9.
Маски се използват от: 9.1.
Медицинския персонал - за защита на пациентите при работа в операционната, при извършване на инвазивни процедури и при грижи за имунокомпрометирани пациенти. 9.1.
Медицинския персонал - за защита при риск от контаминиране с кръв, телесни течности, секрети и екскрети и за респираторна защита при пациенти с инфекции, предавани по въздушно-капков път, или аерогенни инфекции, като туберкулоза и ТОРС. 9.1.
Пациентите с инфекции, предавани по въздушно-капков или аерогенен път, когато същите са извън изолационната стая. 9.
Избор на маски: 9.2.
В случаите по т. 9.1.1 и т. 9.1.3 се използва хирургична маска. 9.2.
В случаите по т. 9.1.2, когато се касае за инфекции, предавани по аерогенен път, се използва респираторен тип маски с най-малко 95 % ефикасност на филтъра за частици с размер 1 микрометър, а в останалите случаи се използват хирургични маски. 9.2.
В случаите, когато се касае за извършване на високорискови процедури при пациенти с инфекции, предавани по аерогенен път, като ТОРС и при силно контагиозни заболявания, като вирусна хеморагична треска, се използват респираторни маски с по-високо ниво на филтрация (FFP-3 или FFP-3v по европейския стандарт БДС-ЕN 149:2001 (Средства за защита на дихателните органи. Филтриращи полумаски за защита от частици. Изисквания, изпитвания, маркировка) или маска N100 по американския стандарт NIOSH). 9.2.
Маските за еднократна употреба са предназначени само за индивидуално ползване. При контаминиране с телесни субстанции за подмяна на маската се използват чисти ръкавици, а ръцете се измиват внимателно. 9.
Защитни средства за очите (защитни очила, шлемове) 9.3.
Защитните средства за очите (очилата, шлемовете) се носят винаги когато има риск от опръскване с телесни течности от пациента (например по време на аспирация на гърлен секрет, ендотрахеална аспирация и трахеостомия, сваляне на постоянен катетър и др.) (Категория 1В). 9.3.
При високорискови ситуации се препоръчва използване на лицев шлем за защита на очите, носа и устата. 9.3.
Защитните очила трябва да отговарят на следните изисквания: а) да имат странични протектори и протектор за челото; б) да са прозрачни, да не се замъгляват и да не се изкривяват; в) предпочитат се защитни очила за еднократна употреба, но след почистване и деконтаминация могат да се използват и очила за многократна употреба. 9.3.
Защитните средства за очите за многократна употреба се измиват и дезинфектират след сваляне и след всяка манипулация.
Работно облекло: 10.
Използването на работно облекло на работното място е задължително. 10.
Работното облекло трябва да е направено от материали, които лесно се почистват и обеззаразяват. 10.
Препоръчително е да се осигурява чисто работно облекло за всеки ден. 10.
При напускане на лечебното заведение работното облекло се сваля. 10.
В интензивни отделения/сектори и отделения за термична травма се препоръчва използването на престилки с къс ръкав. 10.
Предпазни престилки. Предпазната (изолационна) престилка (чиста, нестерилна) предпазва кожата и облеклото на медицинския персонал от контаминиране с телесни течности. 10.6.
Предпазната престилка се използва при риск от контаминация на работното облекло с кръв, телесни течности, секрети и екскрети. По размер престилката трябва да е достатъчно дълга, за да предпазва работното облекло, и да се затваря откъм гърба или да се завързва около кръста. 10.6.
Непромокаемата (пластмасова, гумирана) престилка за предната част на тялото се използва при риск от масивно контаминиране с кръв, телесни течности, секрети и екскрети. Предпочитат се престилки за еднократна употреба. 10.6.
Замърсената престилка се съблича незабавно, ръцете се измиват и/или дезинфектират.
Шапки: 11.
Шапките се използват: 11.1.
За защита на пациента - в асептичните сектори, операционните зали или при извършване на определени инвазивни процедури. 11.1.
За да предпазят косата от контаминация, винаги когато има риск от опръскване с кръв и телесни течности/аерозоли, които могат да полепнат по косата и така да се пренесат чрез ръцете върху други части на тялото, напр. лицето или дрехите на медицинския персонал, или върху различни повърхности. 11.
Използват се подходящи по размер шапки за еднократна употреба, които плътно покриват косата.
Обувки/калцуни и ботуши/калцуни се използват за защита на персонала от опръскване с кръв, телесни течности, секрети и екскрети. 12.
В асептичните сектори и операционните зали персоналът носи предназначени за целта обувки, които лесно се почистват. 12.
При силно замърсени влажни подови настилки и при почистване на пода се обуват непромокаеми ботуши, които могат да се мият. 12.
Калцуните трябва да бъдат за еднократна употреба и да са водонепропускливи.
Деконтаминация. В зависимост от обектите, към които се прилага, деконтаминацията може да обхваща трите компонента - почистване, дезинфекция и стерилизация, или почистване и дезинфекция, или само едно от двете. 13.
Почистване . Почистването е процес, при който се отстраняват замърсявания (неорганични, органични вещества, микроорганизми и др.) от даден обект или повърхност. Замърсяванията от всякакъв вид представляват хигиенен риск, тъй като в тях преживяват и се размножават микроорганизми. Органичните материи затрудняват контакта на дезинфектанта или стерилизиращия агент (стериланта) с изделието, като възпрепятстват и/или ограничават дезинфекционния/стерилизиращия ефект.Отстраняването на замърсяванията чрез почистване намалява биотовара върху обектите, което е предпоставка за качествено извършване на последващите етапи на деконтаминацията (дезинфекция и стерилизация). В медицинската практика замърсяванията най-често съдържат субстанции от: а) пациенти: кръв, фибрин, мукозни секрети, екскрети, остатъци от тъкани, микроорганизми; б) лекарствени продукти, мехлеми, гелове, контрастни вещества, превързочни материали и др. 13.1.
Почистването осигурява нецелево редуциране на микроорганизмите. Преди дезинфекция и стерилизация задължително се почистват всички инструменти и апаратура. Само в извънредни ситуации (напр. пациенти с особено опасни инфекции, ако липсват необходимите лични прадпазни средства и т.н.) с оглед защита на персонала се допуска предварително обеззаразяване (най-често дезинфекция) преди почистването. 13.1.
След употреба и преди органичните материи да засъхнат, видимото замърсяване се отстранява чрез измиване. 13.1.
От основно значение в лечебните заведения е почистването на медицинските изделия (инструменти и други инвазивни и неинвазивни пособия). Задължително се почистват всички повърхности на инструмента/медицинската апаратура, включително всички канали и кухини. 13.
Ръчно почистване. 13.2.
Използват се следните методи: а) за медицински инструментариум, апаратура и други изделия: потапяне, потапяне с механична помощ (четки, гъби др.), водоструйно почистване с воден пистолет, изстъргване; б) за повърхности: забърсване. 13.2.
Ръчното почистване включва задължително следните процедури: 13.2.2.
Винаги преди започване на работа се поставят личните предпазни средства (защитна престилка, дебели гумени ръкавици, защита за очите, маска за устата и/или маска за лицето). 13.2.2.
Видимо замърсената част на инструмента се почиства чрез изплакване с хладка вода (15 - 18°С). 13.2.2.
Инструментът се разглобява изцяло и всичките му части се накисват в разтвор на детергент с разлагащи, антикорозивни, антиабразивни свойства, който не образува много пяна и се изплаква лесно, или при необходимост се използват ензимни почистващи средства. 13.2.2.
Проверява се дали видимото замърсяване е отстранено от инструмента, като се спазват указанията на производителя. 13.2.2.
С оглед максималното щадене и съхранение след същинското почистване и дезинфекция на медицинските инструменти се препоръчва те да бъдат изплаквани с деминерализирана (дестилирана) вода, която се получава в системи за дейонизация или обратна осмоза. 13.2.2.
Инструментът се подсушава с немъхеста (микрофибърна) кърпа или за предпочитане със сгъстен въздух. 13.2.2.
Извършва се окончателна визуална инспекция. 13.2.
От съществено значение е точността на дозирането на почистващите средства, поради което се препоръчва използването на автоматични смесителни устройства. 13.2.
За почистване на медицински изделия (фиброоптични инструменти и други изделия), при които визуалният контрол на качеството на почистването е затруднен, се използват ензимни препарати. 13.2.
След употреба пособията за почистване (четки, гъби и др.) се дезинфектират и подсушават. 13.
Автоматизирано почистване (и дезинфекция). Извършва се в специални миялни или комбинирани машини за миене и дезинфекция (МДМ) и се предпочита винаги когато е възможно и независимо от предварителната подготовка чрез ръчно (грубо) почистване. 13.3.
Автоматизираното почистване намалява риска за персонала и е рентабилно, защото редуцира ръчния труд и щади инструментите. 13.3.
Само процесите при автоматизираната деконтаминация се поддават на валидиране, с което се гарантира необходимото качество и безопасност за персонала, пациентите и трети лица. 13.3.
Автоматизирано почистване с ултразвук. Машинно почистване чрез ултразвук и пулсова иригация (нагнетяване на водна струя), комбинирани с действието на ензимен препарат, се препоръчва в случаите, когато визуалният контрол на резултата от почистването е затруднен или невъзможен, например полукритични и критични инструменти с повишени изисквания към обработката (раздел XXI ), при инструменти с множество миниатюрни повърхности, вдлъбнатини, жлебове, кухини и лумени. 13.3.
Въздействието на ултразвука не осигурява дезинфекция на инструментите. Някои машини позволяват интегриране на процесите на ултразвуково почистване и химична дезинфекция. 13.3.
Ултразвуковите почистващи устройства не са подходящи за почистване на пластмасови изделия, гъвкави ендоскопи, оптика, моторни и компресорни системи, два или повече различни метала, някои стъклени инструменти, спринцовки и лещи. 13.3.
Препоръчва се използване на течни препарати за почистване. При силно замърсен инструментариум се препоръчва използването на алкални детергенти, които обаче са по-агресивни спрямо инструментите. За по-добро отмиване на остатъците от алкалния детергент в първата изплакваща вода се прибавят неутрализатори на база органични или фосфорни киселини. При по-чувствителни инструменти и материали се препоръчват неутрални почистващи средства, напр. на ензимна основа. 13.
Най-често използваните видове почистващи средства и изискванията към тях са посочени в раздел XVIII . 13.
Ефективността на почистването подлежи на рутинен контрол съгласно т. 5 от раздел XXII .
Дезинфекция. Дезинфекцията е процес, при който се редуцира броят на патогенните микроорганизми (бактерии, включително микобактерии, фунги, вируси) върху различни обекти на външната среда, кожа и лигавици до безопасно за здравето ниво. Дезинфекцията не гарантира унищожаване на бактериалните спори. 14.
При дезинфекцията се унищожават (инактивират необратимо) болестотворните микроорганизми с цел прекъсване предаването на инфекция. С дезинфекцията се постига целево обеззаразяване - намаляване броя на патогенните микроорганизми с логаритмичен коефициент на редукция 3 -
14.
Степента на дезинфекция се определя от класификацията на обектите (критични, полукритични, некритични) съобразно риска от инфекции при ползването им (висок, среден, нисък) (Табл. 5). 14.2.
Критични обекти са тези, които проникват в стерилни тъкани, органи, телесни кухини и кръвоносната система - хирургични инструменти, част от ендоскопската апаратура, васкуларни катетри и др. 14.2.
Полукритични обекти са тези, които влизат в контакт с интактни лигавици или неинтактна кожа - дихателна апаратура, гастроинтестинални ендоскопи, бронхоскопи, вагинални инструменти и др. 14.2.
Некритични обекти са тези, които контактуват с интактна кожа, както и обекти от външната среда, които не са в пряк досег с пациентите. Таблица.
Препоръчана степен на дезинфекция в зависимост от нивото на риска Приложение на медицински изделия Класифи-кация според приложението Ниво на риска Степен на изискваната дезинфекция Пример Съхранение Проникване в стерилна тъкан, кухина или кръвоносен съд, напр. в съдова система в стерилна кухина в стерилна тъкан Критични обекти Висок Стерилност Парна стерилизация под налягане или автоматизирана система за студена химическа стерилизация, приложение на друг течен химичен стерилизиращ агент или стерилизация с етиленоксид Хирургическа интервенция Проникване в стерилни тъкани, артроскопии Биопсии Интравенозна катетеризация Задължително е поддържането на стерилност. - Опакованите изделия се оставят да изсъхнат от стерилизатора. - Не се нарушава целостта на опаковката. - Опаковката трябва да служи като ефективна биобариера по време на съхранението. - Съхраняват се далеч от потенциални замърсители на външната среда - Разопаковани стерилни изделия трябва да се използват незабавно Контакт с неувредена нестерилна лигавица, неувредена кожа или нестерилни кухини Полу- критични обекти Среден Високостепенна дезинфекция При термоустойчиви пособия По възможност парна стерилизация Ако това не е възможно - прилага се термодезинфекция При термолабилни пособия Автоматизирана система за студена химическа стерилизация Високостепененна дезинфекция с прилагане на хим. дезинфектанти Респираторна терапия, пособия за анестезия Гастроскопия Колпоскопия Съхраняват се защитени от замърсители на външната среда Неувредена кожа Няма контакт с пациента Некритични обекти Нисък Пособията трябва да са чисти - След употреба се измиват с вода и детергент - Ако се изисква дезинфекция, след почистването се прилагат подходящи дезинфектанти, напр. 70 % алкохол Легла, мивки, подлоги, стетоскопи, ЕКГ електроди и др. Съхраняват се на чисто и сухо място. 14.
В зависимост от класификацията на обектите се прилагат следните три степени на дезинфекция: 14.3.
Високостепенна дезинфекция - процес, при който се унищожават вегетативните форми на бактериите, вкл. Mycobacterium tuberculosis , фунги, вируси, вкл. ентеровирусите и някои спори. 14.3.
Средностепенна дезинфекция - процес, при който се унищожават вегетативните форми на бактериите, вкл. микобактериите, фунги, вируси, но не се въздейства върху бактериалните спори. 14.3.
Нискостепенната дезинфекция - процес, при който се унищожават вегетативните форми на бактериите с изключение на микобактериите. 14.
Методи на дезинфекция: 14.4.
Физичен метод. Физичният метод на дезинфекция е екологично чист, безвреден за болния, безопасен за персонала и околната среда, подлежи на валидиране и се предпочита като по-надежден и сигурен. а) Влажна топлина: Изваряването (100 °C - минимум за 5 минути) като метод има само историческа стойност и не се използва в съвременната медицинска практика. Горещата вода (80 - 93 °C) се прилага в миялно-дезинфекционни машини за хирургични инструменти, шлангове и маркучи на дихателна апаратура, болнично бельо и работно облекло, прибори и съдове за хранене, лабораторна стъклария, гърнета и подлоги. В тези машини се комбинират процесите на почистване, дезинфекция с гореща вода и изсушаване. Третираните обекти излизат от тях готови за употреба (маркучи и шлангове за дихателна апаратура) или подготвени за стерилизация. Водната пара (камерна дезинфекция) при режим 105 - 112 °C, налягане 0,5 атм. и различно време на въздействие се прилага за дезинфекция на халати, завивки, възглавници, матраци, легла. Водната пара при същия режим може да се използва и за дезинфекция на отпадъци. б) Лъчение - ултравиолетови лъчи: Ултравиолетовите лъчи инактивират микроорганизмите във въздуха или върху повърхностите. Активността им се влияе от следните фактори: мощност на UV лампите, дължина на вълната, наличие на органична материя, температура, вид на микроорганизмите, интензитет на лъчите, който се определя от чистотата на тръбите и разстоянието до обектите. Ултравиолетовите лъчи могат да се използват за дезинфекция на вода, както и като помощно средство за дезинфекция на въздух, напр. в изолатори за туберкулозно болни и в съчетание с високоефективни (НЕРА) филтри. Ефикасна алтернатива в тези случаи (т.е. за дезинфекция на въздуха) са специалните устройства, съчетаващи вентилатор и НЕРА-филтър ( filter - fan unit ( FFU ). Тъй като надеждността на UV-излъчвателите (лампите) е от критично значение, особено важна е редовната им подмяна в зависимост от указанията на производителя. С оглед на ограничената им надеждност и от гледна точка на баланса между ползи и вреди/разходи (напр. риска за персонала и влиянието върху органичните материи) приложението на UV-лампите в лечебните заведения (операционни зали, изолационни стаи) напоследък се ограничава само до отделни случаи, напр. лаборатории, морги (Категория ІІІ). 14.4.
Химичен метод. При невъзможност да се приложи физичен метод се преминава към химичен метод на дезинфекция. Използват се химични средства (дезинфектанти и антисептици) с различен химичен състав и спектър на действие - бактерицидно, фунгицидно, вирусоцидно, туберкулоцидно и спороцидно: Антисептиците са препарати за унищожаване/инактивиране, отстраняване или потискане на растежа на микроорганизми върху повърхности от тялото (интактна и неинтактна кожа и лигавици). Дезинфектантите са препарати за унищожаване/редуциране на микроорганизми върху обекти от външната среда с епидемиологично значение. Те се използват под формата на концентрати или работни разтвори и включват в състава си: активнодействащи вещества (унищожават/инактивират микроорганизмите), стабилизатори/буфери (регулират рН), инхибитори на корозията, комплексообразуватели (свързват солите на калция и магнезия), уплътнители (осигуряват определен вискозитет), парфюми (неутрализират мириса), оцветители (служат за „разпознаване“ на дезинфектанта), вода (разтворител за активни вещества и компоненти), повърхностно-активни вещества/тензиди (осигуряват равномерно покриване на повърхностите и емулгират замърсяванията). 14.4.2.
Групите химични препарати по активнодействащо вещество са посочени в раздел XVIII . 14.4.2.
Начините за приложение на химичните средства за дезинфекция са: а) втриване на концентрат в сухи ръце с цел хигиенна или хирургична дезинфекция на ръце; б) напръскване на концентрат равномерно върху кожа (антисептика на кожата) - за повърхности не се препоръчва, прилага се само по изключение при трудно достъпни места; в) забърсване с мокър тампон - при антисептика на кожа и лигавици (кожата и лигавиците се оставят да изсъхнат), или с мокър парцал - при дезинфекция на повърхности (след забърсване повърхностите се оставят да изсъхнат или се подсушават с чиста кърпа); г) потапяне в разтвор - ръчно - при дезинфекция на инструменти, бельо, предмети за обслужване на болния и др., или автоматично - при дезинфекция на инструменти, медицинска апаратура, бельо и други в машини; д) обгазяване - при дезинфекция на помещения (използва се само в специални случаи); е) смесване на разтвори с течности - при дезинфекция на секрети и екскрети. 14.4.
Комбиниран метод (химио-термодезинфекция). Съчетава се въздействието на гореща вода (60 °C) и подходящи дезинфекционни средства. Прилага се в машини с автоматично управление. Препоръчително е използването на машини за миене и дезинфекция, които позволяват възпроизводимост на едно и също качество, с валидиране и контролиране. Хигиенните изисквания към машинната обработка са: а) микробицидно и вирусоцидно действие на дезинфектанта; б) висока степен на механично почистване; в) намален риск от увреждане здравето на персонала вследствие контакт с остатъчни продукти (консумативи с агресивно действие); г) отработените води да бъдат с качеството на питейна вода в микробно отношение; д) процесът на подсушаване да изключва възможността от повторно замърсяване с частици и патогени. 15.Стерилизация . Стерилизацията е процес на унищожаване на всички микроорганизми, включително и техните най-устойчиви форми - спорите.За лечебните заведения е задължително съответствието със стандарта БДС-EN 556-1: 2003 (Стерилизация на медицински устройства. Изисквания към медицинските устройства след крайната им стерилизация за маркиране „стерилно“). В практически смисъл това означава, че eдно изделие е стерилно когато е достигнато ниво на логаритмична редукция на микроорганизмите от 10 -6 . Казано по друг начин, методите и средствата за стерилизация в лечебните заведения трябва да гарантират вероятност от наличие на неповече от 1 нестерилен обект, на всеки 1 000 000 стерилизирани обекта. Това се нарича още ниво на гарантирана стерилност ( sterility assurance level ( SAL = 10 -6 ). 15.
Методи на стерилизация в лечебните заведения. Подробно описание на най-популярните методи за стерилизация е дадено в раздел XIX , а в общия случай се съблюдават следните 3 принципа : 15.1.1.Предпочитат се стандартизираните методи. Към настоящия момент на територията на Европейския съюз са стандартизирани следните методи: · БДС-EN ISO 17665-1:2006 : Стерилизация на медицински изделия. Влажна топлина. Изисквания към характеристиките, валидирането и рутинния контрол на стерилизационния процес при медицинските изделия. · БДС-EN ISO 11135-1:2007 : Стерилизация на медицински изделия. Етиленов оксид. Изисквания към характеристиките, валидирането и рутинния контрол на стерилизационния процес при медицинските изделия. · БДС-EN 15424:2008 : Стерилизация на медицински изделия. Нискотемпературна стерилизация с водна пара и формалдехид. Изисквания към характеристиките, валидирането и рутинния контрол на стерилизационния процес при медицинските изделия. · БДС-EN ISO 11137-1:2006 : Стерилизация на медицински изделия. Радиация. Изисквания към характеристиките, валидирането и рутинния контрол на стерилизационния процес при медицинските изделия. 15.1.
Винаги когато е възможно, се предпочита методът на стерилизирането чрез влажна топлина (автоклавиране). 15.1.
Изборът на достатъчно ефективен нискотемпературен метод за стерилизирането на термочувствителни инструменти и материали (в общия случай са неповече от 5 - 20 % от общия обем на обектите за стерилизация) се прави съобразно: а) вида на обектите и материалите; б) указанията на производителите; и в) съображенията за икономичност и безопасност (времетраене на стандартния цикъл, консуматив, контрол и валидиране, цена, техническа поддръжка, необходимост от време за аерация, необходима степен на изсушаване, генериране на отпадъци и т.н.).
Препоръчителни методи за деконтаминация на епидемиологично значими обекти 16.
Медицински изделия - съгласно раздел VIII . 16.
Болнично бельо, вкл. работно облекло. 16.2.
Събиране и транспорт. Употребеното болнично бельо може да бъде със или без видимо замърсяване с кръв, телесни течности, секрети и екскрети. Двата вида се събират и транспортират разделно - в отделни торби. 16.2.1.
Бельото се събира много внимателно, без да се изтърсва, разгръща или разпъва, като контактът на извършващия събирането персонал с бельото бъде сведен до възможния минимум с цел избягване на по-значителна микробна контаминация на въздуха и на персонала. 16.2.1.
Бельото се поставя в сакове на мястото на използването му (в болничните стаи). Не се сортира, изтърсва или изплаква в отделенията/клиниките. Торбите се пълнят до 3 / 4 от полезния обем. 16.2.1.
За замърсено с биологични течности бельо се използват сакове от непропусклива материя. 16.2.1.
Ако в лечебното заведение е изградена шахтена система за транспорт на бельото, употребеното бельо задължително се транспортира в сакове през шахтите. 16.2.
Дезинфекция на бельо 16.2.2.
Термодезинфекция (изпиране с гореща вода) - използва се детергент, като температурата на водата следва да бъде поддържана не по-ниска от 71 °C, в продължение на 25 минути. 16.2.2.
Химио-термодезинфекция (изпиране с хладка вода) - цикълът на изпиране с хладка вода (<70 °C) предполага използването на подходящ препарат с дезинфектиращо действие (напр. белина) в подходяща концентрация. 16.2.
Изпраното и дезинфектирано бельо се изсушава в сушилни и се глади с гладачни машини. 16.2.
Операционното бельо и бельото, използвано в рискови отделения, се стерилизира. 16.2.
Транспортиране и съхранение. Чистото бельо се транспортира и съхранява така, че да не бъде замърсено и/или реконтаминирано в значителна степен с микроорганизми. 16.2.
Във всички случаи се препоръчва заетият с обработката на бельото персонал да спазва стандартните предпазни мерки (хигиена на ръцете и ползване на лични предпазни средства) рутинно, т. е. при обработка на всякакво бельо. 16.2.
Препоръчва се етикетирането или използването на сакове с различен цвят, обозначаващи видимо контаминираното с телесни течности бельо. 16.
Повърхностите могат да бъдат фактори за предаване на инфекции чрез: а) директен контакт (ръце, предмети, пациент); б) аерогенно отделяне и седиментиране на друго място (капкови ядра и прахов аерозол); в) средства за почистване. 16.3.
В болничните заведения на дезинфекция подлежат повърхностите: а) в близост до пациента; б) с биологично замърсяване; в) с изисквания за висока степен на чистота; г) с голяма вероятност за контаминиране. 16.3.
Дезинфекцията на повърхности бива: а) текуща (рутинна) - извършва се периодично; б) крайна - на всички контактни повърхности в околната среда на пациенти с инфекции след изписването им; в) незабавна - извършва се непосредствено след замърсяване с кръв, секрети, екскрети и телесни течности.
Управление на медицински отпадъци.Медицинските отпадъци се разделят на битови и опасни отпадъци. Всяко лечебно заведение трябва да има програма за управление на отпадъците, която се актуализира периодично. Третирането на медицинските отпадъци се извършва при спазване на Закона на управление на отпадъците. 17.1.Опасните отпадъци са потенциален резервоар на патогенни микроорганизми и изискват специално внимание. Към опасните отпадъци се отнасят: а) микробиологични и патологични материали, кръв и други телесни течности, използвани остри и режещи предмети, както и трупове на животни, използвани за лабораторни цели; б) различни химични отпадъци (цитотоксични, отпадъци с повишено съдържание на тежки метали); в) радиоактивни отпадъци. 17.
Принципи за управление на отпадъците. Медицинските отпадъци изискват управление на всички етапи: образуване, разделяне, транспортиране, съхранение, предаване за обезвреждане и обработка до краен безвреден отпадък. 17.2.
Разделянето на отпадъците на отделни категории трябва да става още на мястото на образуването им в различни по цвят торби или контейнери, съответно: черни - за битовите отпадъци, червени - за опасните медицински отпадъци, съдържащи остри и режещи обекти, сини - за опасните медицински отпадъци без остри и режещи обекти, жълти - за радиоактивни отпадъци, и зелени - за отпадъците, съдържащи токсични химични субстанции и тежки метали. 17.2.
В лабораториите и местата за вземане на кръв, операционни, манипулационни, превързочни и други се осигуряват пластмасови или метални контейнери за събиране на остри и режещи отпадъци, маркирани за биологична опасност. 17.2.
Изгражда се система за събиране и транспорт на разделените отпадъци. 17.2.
Обособява се зона за съхранение на отпадъците преди обработването им. 17.2.
При организиране управлението на болничните отпадъци се предвиждат мерки за защита на персонала (предпазно облекло, използване на обезопасени контейнери и др.), пациентите и посетители/придружаващи лица (ограничен достъп до местата за временно съхранение на отпадъците) и обществото.
Безопасна употреба на остри/режещи предмети 18.
Работата с игли, скалпели и други остри/режещи инструменти е свързана с голяма вероятност от предаване на човешкия имунодефицитен вирус (HIV), вирусите на хепатити типове В и С и други патогени. 18.1.
Най-голям е рискът при перкутанна инокулация на кръв или други телесни течности, по-малък е рискът при контакт с кръв на лигавици и увредена кожа. 18.
Употребата на остри/режещи предмети се ограничава винаги, когато това е възможно. 18.
Осигуряват се условия за предотвратяване на наранявания по време на почистването на инструментите за многократна употреба, както и при обезвреждането на инструменти за еднократна употреба. 18.3.
За целта пособията се обезвреждат на място веднага след тяхното използване и/или се отстраняват в подходящ контейнер. 18.3.
Острите предмети не се предават директно от ръка в ръка и боравенето с тях се свежда до минимум (Категория ІВ). 18.3.
Осигуряват се подходящи работни повърхности, вкл. табли, манипулационни колички и др.
Безопасна инжекционна практика: 19.
Безопасна инжекция е тази, която не уврежда реципиента, не излага извършващия манипулацията на риск и използваният материал се обезврежда така, че да няма отпадъци, които да са опасни за обществото. 19.
За предпазване на пациентите от инфекции при инжектиране е необходимо: а) свеждане до възможния минимум на инжекционните манипулации; б) използване на стерилни игли и спринцовки; в) използване на игли и спринцовки за еднократна употреба, по възможност използване на самоблокиращи се игли и спринцовки; г) предотвратяване контаминирането на използваните лекарствени продукти; д) спазване на изискванията за безопасно обезвреждане на използваните остри режещи предмети. 19.
Употребените игли не се отделят от спринцовките ръчно, иглите не се чупят и не се поставят обратно в предпазната капачка с две ръце (т.е. не се разрешава т.нар. „закапачване“) (Категория ІБ). 19.
В случаите, когато се налага поставянето на капачката на иглата, е задължително спазването на техниката за поставяне с една ръка или използването на друг инструмент за придържане. 19.
За намаляване на риска от убождания се препоръчва: а) използване на модифицирани приспособления за безопасност на инжекциите; б) боравене с различни медицински пособия по безопасен начин; в) спазване на бариерните мерки, по-специално употребата на ръкавици и предпазване на лигавиците с маски, защитни очила и шлемове за лицето. Носенето на ръкавици не предотвратява убождането, но намалява обема кръв, който навлиза в кожата при убождане с остър предмет. 19.
За отстраняване на използваните игли и спринцовки за еднократна употреба се използват контейнери, които отговарят на следните изисквания: да са за еднократна употреба, с твърди непробиваеми стени и добре затварящ се капак, без да има възможност за течове, да не позволяват достъп до съдържанието им, при възможност да са снабдени с устройство за отстраняване на иглите. 19.6.
Контейнерите се маркират със символа „Опасни медицински отпадъци“. 19.6.
Контейнерите за отстраняване на остри/режещи инструменти за многократна употреба трябва да отговарят на част от горепосочените изисквания (да са с непробиваеми стени, добре затварящ се капак, без възможност за изтичане). Препоръчително е да са от метал (устойчив на корозия) или пластмаса с висока плътност, да могат да се затварят добре при транспортиране на инструментите за обеззаразяване в ЦССМ. 19.6.
И двата вида контейнера не бива да се пълнят повече от 3/4 от обема им (Категория ІV). 19.6.
Запълнените контейнера, подлежащи на обезвреждане, трябва да са добре затворени и да се съхраняват на недостъпно за посетители/придружаващи лица (особено деца) място, преди да се транспортират до мястото за обезвреждане.
Допълнителни (специфични) предпазни мерки. 20.
Допълнителните (специфични) предпазни мерки се прилагат винаги успоредно със стандартните предпазни мерки при пациенти с диагностицирана или съмнителна инфекция, при която за прекъсване пътя на разпространение са необходими освен стандартните предпазни мерки и допълнителни изолационни или други бариерни мерки. 20.
Допълнителните предпазни мерки се прилагат при инфекции, предавани по аерогенен път, по въздушно-капков път и чрез контакт. Комбинации от отделните видове допълнителни предпазни мерки се прилагат при инфекции с няколко различни пътища на предаване. 20.
Допълнителни предпазни мерки при инфекции, предавани чрез контакт. 20.3.
С тези мерки се цели прекъсване разпространението на ВБИ, предавани чрез пряк или непряк контакт: чревни инфекции, кожни инфекции с лезии, както и колонизация с множествено-резистентни към антибиотици причинители (табл. 6). Таблица
Допълнителни (специфични) предпазни мерки при някои инфекции Вид мерки Стандартни предпазни мерки Мерки при аерогенно предавани инфекции Мерки при инфекции, предавани по въздушно-капков път Мерки при инфекции, предавани чрез контакт При всички пациенти. При контакт с кръв, телесни течности, секрети (без пот), екскрети и контаминирани с тях материали Туберкулоза (потвърдена (при съмнение) Варицела 2 Дисеминиран херпес- зостер 2 Херпес-зостер при имунокомпрометирани пациенти 2 Вирусни хеморагични трески - напр. Ебола 2,3 Морбили 2 Менингококцемия/ менингит 6 Коклюш Грип 5 Парвовирус В19 инфекция RS- вирусна инфекция Рубеола Стрептококова група А инфекция при кърмачета и малки деца Скарлатина или стрептококова група А пневмония във всички възрастови групи 6 Мултирезистентни бактерии (MRSA, VRE и други, определени от комисията по контрол на НИ) 5 Херпес симплекс (вкл. неонатален ) Високо контагиозни кожни инфекции/ паразитози (напр. краста, въшливост, импетиго) 5 Херпес- зостер, локализиран и дисеминиран Кърмачета и деца (<6 год.) или всеки пациент с инконтиненция при: ентеровирусна инфекция – Хепатит А – ротавирусни ентерити, шигелози, ламблиаза или друга форма на гастроентерит Единична стая Не 1 Да, със затворена врата Да Да, по възможност или кохортна изолация (при пациенти със същата инфекция) Въздух/отрицателно налягане (вж. група 5, табл.14,15 и 16, раздел XXIV ) Не Да, по възможност; в противен случай се приспособява единична стая с подходящ обмен на въздуха и филтрация (вж. т. 2.8 от раздел XXIV ) Не Не Хигиена на ръцете Да Да Да Да Ръкавици Да, при риск от контакт с кръв и/или телесни течности и при манипулации с контаминирани материали Виж стандартни предпазни мерки Виж стандартни предпазни мерки Да Предпазна престилка При риск от контаминация Виж стандартни предпазни мерки Виж стандартни предпазни мерки При контакт на работното облекло на персонала с пациента, с контаминирани повърхности и други предмети в стаята на пациента Маска При риск от опръскване на лицето Да, вкл. високоефективна маска (за туберкулоза) Да Виж стандартни предпазни мерки Предпазни очила При риск от опръскване на лицето Виж стандартни предпазни мерки Виж стандартни предпазни мерки Виж стандартни предпазни мерки Безопасни методи на работа Да 4 Виж стандартни предпазни мерки Виж стандартни предпазни мерки Използват се средства за еднократна употреба или се подлагат на дезинфекция преди употреба при следващия пациент Транспорт на пациента На всички открити рани се поставя превръзка Пациентът с активна форма на туберкулоза носи високоефективна маска За всички останали пациенти - обикновена хирургична маска Информира се приемащото пациента отделение Обикновена хирургична маска за пациента Информира се приемащото отделение Информира се приемащото отделение Други Избягва се контаминиране на повърхностите с употребени ръкавици Обучава се пациентът да покрива носа и устата при кихане и кашляне При кохортна изолация да има един метър разстояние между леглата на пациентите Отстраняват се ръкавиците и предпазната престилка, хигиена на ръцете преди напускане на стаята на пациента
С изключение на случаите, определени от БКВБИ, напр. неутропенични/трансплантирани пациенти.
При тези заболявания се изискват и контактни предпазни мерки.
Всички отпадъци трябва да се третират като „Опасни отпадъци“.
Да се работи внимателно с игли, спринцовки и остри предмети. Да се използват непробиваеми контейнери. Иглите да не се зчленяват, закапачват и огъват. При контакт с кръв и телесни течности замърсеното място незабавно да се измие, да се уведоми компетентното и оторизирано лице и да се вземат съответни мерки.
Определят се от местните разпореждания.
При менингококова инфекция допълнителните мерки се преустановяват след 24-часова ефективна антибиотична терапия. Същите са изискванията при инфекциите със стрептококи група А, когато се касае за фарингеално носителство. В определени случаи с инфекции, причинени от стрептококи група А (напр. в отделения за изгаряне), пациентите трябва да бъдат изолирани по-продължително, за времето през което се установява причинителят в раната от изгаряне. 20.3.
Необходими допълнителни предпазни мерки: 20.3.2.
Пациентът се настанява в единична стая или в стая с пациент със същата инфекция (кохортна изолация), като се взема предвид епидемиологичната характеристика на заболяването и особеностите на групата пациенти. 20.3.2.2.Преди влизане в стаята на пациента се слагат чисти, нестерилни ръкавици. 20.3.2.
При влизане в болничната стая се облича изолационна престилка, ако се налага пряк контакт с пациента, повърхности или други предмети в помещението. 20.3.2.
Ограничава се движението и транспортирането на пациента извън стаята. Когато се налага преместване, се вземат предпазни мерки за намаляване до минимум на риска от разпространение на инфекцията (раздел XX ). 20.3.2.
Извършва се подходящо почистване и дезинфекция на повърхности и предмети в стаята. 20.
Предпазни мерки при инфекции, предавани по въздушно-капков път. 20.4.
Инфекциите, предавани по въздушно-капков път, са резултат от контакт на лигавиците на носа и устата или конюнктивата на възприемчив към инфекцията индивид с капковия аерозол (с по-едрите частици > 5 µm), който съдържа причинителите и се отделя от инфектирания пациент при кашляне, кихане, говорене или при манипулации като трахеална аспирация и се предава ефективно на разстояние до 1 - 2 метра от пациента. Болести, предавани по въздушно-капков път, са: менингококова инфекция, пневмококова пневмония, паротит, пертусис, рубеола, грип и др. (табл. 6). 20.4.
Необходими допълнителни предпазни мерки: 20.4.2.
Пациентът се настанява в единична стая или в стая с пациент със същата инфекция (кохортна изолация). 20.4.2.
Персоналът ползва маска при грижи, които се полагат на разстояние, по-малко от рисковото (до 1 - 2 метра от пациента). 20.4.2.
Пациентът носи хирургична маска при транспортиране. 20.4.2.
Няма специални изисквания към вентилацията на стаята, съблюдават се общите изисквания, посочени в раздел XXIV . 20.4.2.
Извършва се целева дезинфекция на повърхности при устойчиви микроогранизми (напр. C.diphtheriae, S. Aureus ). 20.
Предпазни мерки при инфекции, предавани по аерогенен път. 20.5.
С тези предпазни мерки се цели намаляване на риска от инфекции, предавани по аерогенен път, чрез капкови ядра, които представляват остатъчно вещество от отделяните от болния капчици, изпаряващи се до частици с размер от 1 до 5 µm и задържащи се във въздуха за неопределен период от време. Болести, които се предават по този път, са активни форми на белодробна туберкулоза, варицела, белодробна чума и др. (табл. 6). 20.5.
Необходими допълнителни предпазни мерки: 20.5.2.
Пациентът се настанява в индивидуален бокс с подходяща вентилация съгласно изискванията на т. 2.8 и таблици 14, 15 и 16 от раздел XXIV : при затворена врата отвеждащите вентилационни въздуховоди са отдалечени от въвеждащите (въздухът се отвежда далеч от входове на сградата и места, където е обичайно преминаването и събирането на повече хора). 20.5.2.
Персоналът носи високоефективни маски, респираторен тип по т. 9.2.2 и 9.2.
20.5.2.
Пациентът не напуска стаята или неговото движение и преместване от стаята се ограничава до минимум. 20.5.2.
При преместване пациентът носи хирургична маска. 20.5.2.
Извършва се целева дезинфекция на повърхности и предмети, с които пациентът е в чест контакт (при устойчиви микроорганизми, напр. М. tuberculosis ), а при преместване и изписване - щателна крайна дезинфекция. 20.
Абсолютна (стриктна) изолация (при хеморагична треска, метицилин-резистентен S. aureus , SARS и др.). 20.6.
Такъв тип изолация се изисква, когато съществува риск от инфекция, предизвикана от силно патогенен или друг необичаен инфекциозен агент, с възможни различни пътища на предаване. 20.6.
Необходими допълнителни предпазни мерки: а) изолатор или инфекциозно отделение; б) високоефективни маски, респираторен тип по т. 9.2.3, ръкавици, престилки, шапка, защита за очите за всички, влизащи в стаята; в) хигиена на ръцете при влизане и излизане от стаята; г) дезинфекция на медицинските инструменти до леглото на болния; д) изгаряне в инсинератор на екскретите, телесни течности, назофарингеални секрети; е) дезинфекция на бельото; ж) ограничаване на посетители/придружаващи лица и влизането на персонала; з) крайна дезинфекция; и) използване на оборудване за еднократна употреба; й) осигурена безопасност при транспорт и изследване на проби от пациента.
Профилактика на основните групи ВБИ 21.
Инфекции на пикочните пътища 21.1.
Tрансуретралната катетеризация и ендоскопските урологични манипулации са свързани с най-голям риск от инфекции на пикочните пътища. 21.1.
За намаляване риска от инфекция се препоръчва: а) строга индикация за катетеризация; б) намаляване продължителността на катетеризацията; в) използване на безопасни техники при поставяне и поддържане на уретрални катетри; г) използване на подходящи материали. 21.1.
Основните рискови фактори от страна на пациента са: а) женски пол; б) напреднала възраст; в) диабет; г) колонизация на отвора на пикочния канал. 21.1.
Критериите за диагнозата инфекция на пикочните пътища са посочени в раздел XI . 21.1.
Превантивни мерки 21.1.5.
Изисквания към персонала: 21.1.5.1.
Катетеризирането се извършва само от лица, които са обучени в техниката за поставяне и изискванията за асептика и антисептика (Категория ІБ). 21.1.5.1.
Задължително се извършва хигиенна дезинфекция на ръцете преди манипулация с катетър или дренажна система (Категория ІБ). 21.1.5.
Изисквания за материалите, техниката за поставяне и обгрижване на пациентите с уринарен катетър: 21.1.5.2.
Постоянните катетри на пикочния мехур се поставят само при строга индикация и се отстраняват колкото може по-скоро (Категория ІБ). 21.1.5.2.
Извършва се тоалет на перинеалната област преди манипулацията. 21.1.5.2.
Използват се стерилни ръкавици, покривки, тампони (или стерилна пинсета в екстрени случаи, когато катетеризирането се извършва от едно лице), антисептик за деконтаминиране на отвора на пикочния канал (спазва се времето за въздействие) и стерилен гел (Категория ІБ). 21.1.5.2.
При продължителна катетеризация (>5 дни) на пикочния мехур и след по-големи оперативни интервенции се предпочитат супрапубичните постоянни катетри, като се взимат предвид противопоказанията (Категория ІБ). 21.1.5.2.
При краткотраен дренаж (≤5 дни) се избира между постоянния трансуретрален катетър, супрапубичния катетър или строго асептичното, интермитиращо еднократно катетеризиране (Категория ІБ). 21.1.5.2.
При поставяне на трансуретрален постоянен катетър на пикочния мехур за краткотраен дренаж (≤5 дни) може да се използва латексов катетър, ако е изключена алергия към латекс (Категория ІІ). 21.1.5.2.
За продължителен дренаж се предпочитат силиконови катетри (Категория ІБ). 21.1.5.2.
Използването на постоянни катетри с антимикробно покритие е с недоказана ефективност за профилактика на инфекциите (Категория ІІІ). Спазва се строга асептична техника по време на поставяне на катетъра или при други инвазивни урологични процедури (напр. цистоскопия, уродинамично тестване, цистография) (Категория ІБ). 21.1.5.2.
Големината на катетъра трябва да е съобразена с размерите на Meatus urethrae (Категория ІБ). 21.1.5.2.
За атравматична уретрална апликация се използва стерилен обезболяващ лубрикант за еднократна употреба, който може да съдържа антисептик. 21.1.5.2.
Използват се само стерилни затворени системи за отвеждане на урината (Категория ІА). 21.1.5.2.
Катетърът и дренажната тръба не се разединяват (Категория ІА). Ако се налага разединяване, съединението се дезинфектира предварително (Категория ІБ). 21.1.5.2.
Промивки и вливания се извършват само при урологична индикация, но не и за профилактика на инфекции (Категория ІБ). 21.1.5.2.
За да се осигури оттичането на урината, трябва да се избягва прегъване на катетъра и дренажната система (Категория ІБ). 21.1.5.2.
Колекторната торба трябва да виси свободно под нивото на пикочния мехур, без да се допира до пода (Категория ІБ). 21.1.5.2.
Не се препоръчва интермитиращото прещипване на постоянния катетър преди отстраняването му с цел повишаване капацитета на пикочния мехур, респ. възстановяване на нормалния микционен ритъм (т. нар. тренировки на пикочния мехур) (Категория ІБ). 21.1.5.2.
Тоалет на перинеалната област се извършва веднъж или два пъти дневно с вода и течен сапун, без добавка на антисептици. Избягва се дърпане на катетъра (Категория ІБ). Използват се еднократни нестерилни ръкавици (Категория ІБ). 21.1.5.2.
Инкрустациите по катетъра в близост до отвора на пикочния канал се отстраняват внимателно с тампон, напоен с водороден пероксид (3%) (Категория ІІ). 21.1.5.2.
Постоянните катетри на пикочния мехур не се сменят рутинно, а в зависимост от нуждата (напр. при обструкция, замърсяване и др.) (Категория ІБ). 21.1.5.3 Микробиологично изследване и употреба на антибиотици при катетеризация 21.1.5.3.
Урина за микробиологично изследване се взема само от предвидените за целта места на дренажната система, в близост до пациента, след предварителна дезинфекция чрез забърсване (Категория ІБ). 21.1.5.3.
Не се провежда антибиотична профилактика при поставяне или при поставен катетър (Категория ІБ). 21.
Инфекции на хирургичното място (постоперативни раневи инфекции) 21.2.
Основни рискови фактори за развитие на постоперативни раневи инфекции: а) общото състояние на пациента (възраст, режим на хранене, имуносупресия и др.); б) степен на контаминация на хирургичната рана; в) продължителност на предоперативния болничен престой; г) метод на предоперативното обезкосмяване; д) продължителност на операцията; е) операционна техника; ж) наличие на огнище на инфекция извън операционната област; з) използване на дренажи. 21.2.
Критериите за диагнозата постоперативна ранева инфекция са посочени в раздел XI . 21.2.
Изисквания към персонала: 21.2.3.
Персоналът в операционните зали не носи бижута, лак за нокти или изкуствени нокти. 21.2.3.
Ноктите на пръстите на ръцете трябва да са късо (неповече от 0,5 см) и овално изрязани като условие за качествено извършване на хирургична дезинфекция (Категория ІБ). Всички лица в операционната зала носят хирургично облекло с дълги ръкави, което се ползва само в операционния блок. 21.2.3.
Преди влизане в операционната зала се поставят шапка и маска за устата и носа (Категория ІБ). Шапката и маската трябва да покриват изцяло окосмената част на главата и брадата, както и устата и носа (Категория ІБ). Маската се сменя при всяка операция и при видимо замърсяване или намокряне (Категория ІБ). 21.2.3.
Операционният екип извършва хирургична дезинфекция на ръцете преди всяка операция (Категория ІА). След хирургична дезинфекция на ръцете операционният екип поставя в операционната зала стерилна връхна престилка, след което и стерилни ръкавици (Категория ІВ). 21.2.3.
При операции, при които е възможна контаминация с кръв и/или телесни течности, се носят непромокаеми връхни престилки (Категория ІА). 21.2.3.
Поставянето на два чифта ръкавици се препоръчва при операции, за които от опит се знае, че са свързани с нарушаване целостта на ръкавиците (Категория ІБ), и когато се оперират пациенти, за които е известно, че са инфектирани с кръвнопреносими патогени. Ръкавиците се сменят незабавно след всяко нарушаване на тяхната цялост. 21.2.
Предоперативни мерки 21.2.4.
Болничният престой преди операция се съкращава до минимум. По възможност съществуващите инфекции се лекуват предварително (Категория ІА). Кожата на пациента в областта на операцията се почиства основно извън операционната зала (Категория ІБ). 21.2.4.2.Предоперативна депилация - извършва се непосредствено преди оперативната интервенция чрез подстригване или чрез химически метод на обезкосмяване (Категория ІА). Не се препоръчва обезкосмяване чрез бръснене. 21.2.4.
В операционната зала се извършва антисептична обработка на оперативното поле от центъра към периферията (Категория ІА). В рамките на предписаната експозиция дезинфектираната повърхност се поддържа влажна (Категория ІА). Обработената площ трябва да бъде достатъчно голяма, за да включи цялата инцизия и прилежащата кожа толкова, че хирургът да може да работи без контакт с необработена кожа. 21.2.4.
След дезинфекция на кожата съседните части около областта на операцията се покриват със стерилни кърпи. Инцизионните фолиа нямат предимства по отношение на хигиената (Категория ІА). 21.2.
Интраоперативни мерки 21.2.5.
При операции, за които се предполага, че е възможна поява на аерозоли/пръски секрет, се носят предпазни очила (Категория ІБ). 21.2.5.
Ако по време на операцията се контаминира връхната престилка, стерилното поле или хирургични ръкавици, те се сменят, а операционното поле се покрива наново. Същото важи и за прехода от нечистата към чистата фаза на операцията. Смяната на операционната престилка или операционните ръкавици се извършва встрани от операционното поле (Категория ІБ). 21.2.5.
По отношение на останалия операционен персонал контаминирането на ръцете се предотвратява с носене на предпазни ръкавици. След допир до контаминирани предмети (напр. манипулации по маската) незабавно се извършва хигиенна дезинфекция на ръцете (Категория ІА). 21.2.5.
Използва се щадяща операционна техника и затворен дренаж на раната. 21.2.
Прилага се периоперативна антибиотична профилактика съгласно болничната антибиотична политика. 21.2.
При провеждане на планови интервенции в една операционна зала се спазва следната последователност: най-напред се правят операции на чисти, след това - на чисти контаминирани, на контаминирани и най-накрая - на инфектирани рани. 21.2.
Превантивни мерки, свързани със средата в операционната зала: 21.2.8.
По време на операцията се ограничава до минимум броят на присъстващите в операционната зала, тяхното движение и разговорите, вратите на операционната зала остават затворени (Категория ІБ). 21.2.8.
Препоръчва се в операционните зали да се поддържа положително налягане. 21.2.8.
Изработва се план за почистване и дезинфекция на операционната зала, който включва: 21.2.8.3.
Всяка сутрин преди започване на работа и след всяка операция се извършва почистване и дезинфекция на всички хоризонтални повърхности. 21.2.8.3.
В края на работния ден се извършва цялостно почистване и дезинфекция на операционната зала, вкл. апаратура и инвентар. 21.2.8.3.
Веднъж седмично се извършва цялостно почистване и дезинфекция на пространството на операционния блок, включително всички прилежащи помещения с дезинфектант със спороцидно действие. 21.2.8.3.
Операционните зали, които влизат в група 1 на таблица 14 от раздел XXIV и особено залите за високорискова хирургия (напр. ортопедични процедури с импланти, трансплантация, сърдечна и съдова хирургия и др.) трябва да са оборудвани със защитни зони, чрез беден на турболенции, стерилен еднопосочен въздушен поток и да отговарят на изискванията, посочени в таблици 15 и 16 от раздел XXIV . 21.2.
Постоперативни превантивни мерки 21.2.9.
Смяна на превръзки 21.2.9.1.
Спазва се следната последователност при смяна на превръзките: най-напред се правят превръзки на чистите, след това на чистите контаминирани, на контаминираните и най-накрая на инфектираните рани. 21.2.9.1.
Осигуряват се асептични условия на работа - дезинфекция на ръцете преди и след смяна на превръзката, използване на бездопирни техники и стерилен материал за раната/превръзка на раната. 21.2.9.1.
При съмнение за инфекция се взема материал за микробиологично изследване на секрет от раната. 21.2.9.1.
Маска и шапка се поставят само при сложна превръзка с голяма площ или при инфектирана рана и/или наличие на мултирезистентни микроорганизми. 21.2.9.1.
Работи се задължително с ръкавици и предпазна престилка. 21.2.9.
Грижи за постоперативна рана 21.2.9.2.
Затворената рана се оставя по принцип през първите 24 - 48 часа с превръзката, поставена в операционната. По изключение: по-малко от 24 часа при силно последващо кървене. 21.2.9.2.
Поставянето и смяната на превръзката се назначават от лекар. 21.2.
Амбулаторни хирургични интервенции не бива да са свързани с по-висок риск от инфекции за пациента, отколкото оперативните интервенции в стационарни условия. 21.
Инфекции на долните дихателни пътища (вкл. пневмонии, свързани с изкуствена белодробна вентилация) 21.3.
Рискови фактори от страна на пациента: а) възраст под 1 или над 65 години; б) налични тежки основни заболявания, които водят до отслабване на имунната защита и/или нарушение на съзнанието; в) предхождащи заболявания на респираторния тракт; г) торакални или абдоминални хирургически интервенции; д) изкуствена белодробна вентилация. 21.3.
Пациенти след прекаран мозъчен инсулт, с гърчове с различна етиология или с различна степен на нарушение на съзнанието са рискови за развитие на нозокомиална пневмония, дори да не са интубирани. 21.3.
Критериите за диагностика на нозокомиална пневмония са посочени в раздел XI . 21.3.
Общовалидни превантивни мерки: 21.3.4.
Хигиенна дезинфекция на ръцете се извършва преди и след всеки контакт с трахеални тръби, трахеостома или принадлежности за обдишване, след контакт с лигавица, респираторен секрет или предмети, контаминирани с респираторен секрет (Категория ІА). 21.3.4.
Предоперативна редукция на ендогенните рискове: 21.3.4.2.
Предоперативната подготовка включва терапия на хронични заболявания на дихателните пътища (Категория ІБ). 21.3.4.2.
Провежда се терапия на други предиспониращи основни заболявания (Категория ІВ). 21.3.4.2.
По възможност се редуцира или преустановява приемът на лекарствени продукти за имуносупресия (Категория ІБ). 21.3.4.
При предоперативен прием на седативи се осигурява индивидуалното им дозиране, за да се постигне достатъчно добър успокоителен ефект без нарушаване на съзнанието (Категория ІІ). 21.3.4.
Въвеждане на обща анестезия и интубация: 21.3.4.4.
При инвазивни трахеални, венозни или епидурални манипулации анестезиологичният екип използва ръкавици и маски. 21.3.4.4.
При въвеждане на обща анестезия се предприемат необходимите мерки за предотвратяване на аспирация (Категория ІА). 21.3.4.4.
Извършва се хигиенна дезинфекция на ръцете преди и след интубация (Категория ІА). 21.3.4.4.
При интубация се носят еднократни стерилни ръкавици (Категория ІV). 21.3.4.4.
Трахеалната тръба се подава при асептични условия (Категория ІА). 21.3.4.
При извеждане от обща анестезия преди екстубацията събраният в орофаринкса секрет се изтегля, за да се предотврати аспирация (Категория IA). 21.3.4.
Ендотрахеална аспирация: 21.3.4.6.
Преди и след ендотрахеална аспирация се извършва хигиенна дезинфекция на ръцете (Категория ІА) и се носят еднократни стерилни ръкавици (Категория ІV). 21.3.4.6.
Използват се стерилни аспирационни катетри (Категория ІА). 21.3.4.6.
Избягва се контаминацията на аспирационния катетър преди въвеждането му (Категория ІА). 21.3.4.6.
При един и същ пациент в рамките на един аспирационен процес може да се използва неколкократно един и същ катетър, като за изплакването се използва стерилна вода (Категория ІА). 21.3.4.
Редуциране на патогенните микроорганизми: 21.3.4.7.
При употреба на бактериални филтри, анестезионната система се сменя един път дневно (Категория ІІ). 21.3.4.7.
Ако не се използват бактериални филтри, системата се дезинфектира надеждно между прилагане при различни пациенти (Категория ІВ). 21.3.4.7.
Бактериалните филтри се използват между трахеалната тръба и Y-частта (Категория ІБ). 21.3.4.7.
Антибиотична профилактика за превенция на постоперативните пневмонии не се препоръчва (Категория ІА). 21.3.4.7.
Значението на предоперативното орофарингеално приложение на антисептици за лигавици не е доказано (Категория ІІІ). 21.3.4.
Следоперативни мерки: 21.3.4.8.
Необходима е ефективна медикаментозна и физикална терапия на пациентите с хронични заболявания на дихателните пътища (Категория ІБ). 21.3.4.8.
При рискови пациенти се провежда дихателна терапия под напътствието на специалист по дихателна гимнастика (Категория ІІ). 21.3.4.8.
Предпочитат се болкоуспокоителни методи без използване на седативни средства (Категория ІІ). 21.3.4.8.
Раздвижването на пациентите започва възможно най-скоро след операцията (Категория ІВ). 21.3.4.8.
Преди манипулации по инхалаторите за медикаменти или кислородните овлажнители (небулайзери) се извършва хигиенна дезинфекция на ръцете (Категория ІА). 21.3.4.8.
Инхалаторите за медикаменти се пълнят само със стерилни течности (по възможност в еднодозови флакони) и при стерилни условия, а кислородните овлажнители със стерилна дестилирана вода (Категория ІА). 21.3.4.8.
Всички принадлежности на инхалатора се дезинфектират ежедневно, ако се използват за един пациент. Дезинфекция се извършва и преди употреба при друг пациент (Категория ІА). 21.3.4.8.
Кислородните овлажнители (маркучи, водни резервоари, газоразпределители и потокометри) се обработват и подготвят на всеки 48 часа при употреба при един пациент, както и преди употреба при друг пациент (Категория ІБ). 21.3.4.8.
Прилага се термична дезинфекция; потокометрите се забърсват с дезинфектант на алкохолна основа, тъй като не е възможна термична дезинфекция (Категория ІБ). 21.3.4.
Ентерално хранене: 21.3.4.9.
Предприема се повдигане на горната част на тялото на пациента под ъгъл 30 до 45 градуса, ако няма противопоказания за това (Категория ІВ). 21.3.4.9.
Правилното положение на сондата за хранене се проверява преди всяко подаване на храна (Категория ІБ). 21.3.4.9.
Сондите за хранене се отстраняват възможно най-скоро (Категория ІБ). 21.3.4.
Интубация при интензивна терапия: 21.3.4.10.
Оралната интубация се предпочита пред назалната, ако няма противопоказания за това (Категория ІІ). 21.3.4.10.
Трахеостомията и подмяната на трахеалната канюла се извършва при асептични условия. Използват се стерилни трахеални канюли (Категория ІБ). 21.3.4.10.
Използването на филтри за обдишване няма сигурен превантивен ефект (Категория ІІІ). 21.3.4.10.
Редовно се отстранява кондензът от маркучите и каскадите, като се спазва стриктна хигиена на ръцете и се носят еднократни ръквици (Категория ІБ). 21.3.4.10.
При аспирация за отстраняване на секрета се използва само стерилен разтвор за промивки (Категория ІА). 21.3.4.10.
При използване на открития аспирационен метод се използват еднократни стерилни катетри (Категория ІБ). 21.3.4.10.
След употреба аспирационната система се изплаква с течаща вода (Категория ІБ). Ако в рамките на един аспирационен процес катетърът трябва повторно да бъде вкаран в тръбата, изплакването се извършва със стерилна вода. 21.3.4.10.
За да се предотврати контаминация на околната среда от накрайника на аспирационния маркуч, той се закача във вертикално положение (Категория ІБ). 21.3.4.10.
Препоръчва се извършването на ежедневна термична дезинфекция на аспирационния маркуч и колектора за секрет (Категория ІІ). 21.3.4.10.
Аспирационният маркуч и колекторът за секрет се използват индивидуално за всеки отделен пациент (Категория ІБ). 21.3.4.
Обработване на принадлежностите за обдишване: 21.3.4.11.
Всички предмети, влизащи в допир с лигавица на респираторния тракт, се дезинфектират (Категория ІБ). 21.3.4.11.
За дезинфекция на дихателната апаратура се препоръчва прилагането на термичен метод (Категория ІБ). 21.3.4.11.
След химична дезинфекция се извършва изплакване със стерилна вода за отстраняване на остатъците от дезинфектанти (Категория ІБ). 21.3.4.11.
Дезинфектираните предмети се съхраняват сухи (Категория ІВ). 21.3.4.
Употребата на кинетични легла е подходяща при тежко болни пациенти и пациенти с множествени травми (Категория ІІІ). 21.3.4.
Рутинното извършване на селективна чревна деконаминация не се препоръчва понастоящем (Категория ІІІ). 21.3.
Допълнителни превантивни мерки в други клинични звена: 21.3.5.
Отделения/клиники по анестезиология и интензивно лечение: 21.3.5.1.
Извършва се термична дезинфекция, респ. стерилизация на уредите и принадлежностите за изкуствена белодробна вентилация. 21.3.5.1.
Полагат се грижи по време на употреба на тръби, респиратори и овлажнители, за да се ограничи контаминацията. 21.3.5.1.
Извършва се обработка на системата за обдишване на 7 дни и при смяна между пациенти. Не се извършва рутинна смяна на респираторни тръби. 21.3.5.1.
Приложението на антиацидни медикаменти и Н2-блокери улеснява колонизацията и повишава риска от развитие на нозокомиална пневмония. 21.3.5.1.
Извършва се стерилно трахеално аспириране. 21.3.5.1.
Обгрижването става по възможност в будно състояние. 21.3.5.
Терапевтични отделения: 21.3.5.2.
Ограничава се до минимум приемът на медикаменти, които разстройват съзнанието (седативи, наркотици); 21.3.5.2.
Коматозните пациенти се позиционират така, че да се ограничи възможността за аспирация. 21.3.5.2.
Избягва се оралното хранене при пациенти с аномалии в гълтането. 21.3.5.2.
При неутропенични или трансплантирани пациенти се осигуряват условия за избягване експозиция на гъбични спори по време на операция или възстановяване. Тези пациенти се настаняват в стаи, които трябва да отговарят на изискванията за помещения от група 2 (табл. 14, 15 и 16 на раздел XXIV ) със съответна вентилация. Задължително е при напускане на стаите пациентите да носят маски с HEPA-филтри, особено когато в лечебното заведение се извършват строително-ремонтни дейности. 21.3.5.
Неврологични отделения: 21.3.5.3.
Извършва се стерилна аспирация с подходяща честота. 21.3.5.3.
Осигурява се подходящо почистване и дезинфекция на респираторните апарати и други приспособления. 21.3.5.3.3.Извършва се физиотерапия за подпомагане дренажа на секретите. 21.
Вътреболнични инфекции, свързани със съдови катетри: 21.4.
Дефинициите на този вид инфекции са дадени в раздел XI . 21.4.
Основните пътища за възникване на инфекция са: а) външната повърхност на катетъра - с бактерии от кожната флора; б) луменът на катетъра - при увеличена продължителност на престоя на катетъра и манипулации по съединителната част (разединяване); в) хематогенно - при бактериемия в резултат на инфекциозни огнища с друга локализация. 21.4.
Общовалидни правила при използването на съдови катетри независимо от техния вид: 21.4.3.
Строго спазване на терапевтичните индикации за катетеризация. 21.4.3.
Осигуряване на асептични условия при поставяне и грижи за катетъра (Категория ІА). 21.4.3.
Отстраняване на катетъра възможно най-скоро. 21.4.3.
Асептично подготвяне на разтворите за вливане непосредствено преди употреба. 21.4.3.
Поставяне на катетъра само от обучен персонал (Категория ІА). 21.4.3.
В медицинската документация (температурен лист, реанимационен лист) се записват името на лекаря/сестрата, поставил катетъра, датата и часът на поставяне и отстраняване на катетъра и смяна на превръзката (Категория ІІ). 21.4.3.
Пациентът се информира за предвидената манипулация и му се дават указания да уведоми лекаря/сестрата при дискомфорт, който може да има връзка с катетъра (Категория ІІ). 21.4.
Периферни венозни катетри: 21.4.4.
Периферният венозен катетър (канюла) се поставя от лекар, медицинска сестра или акушерка след лекарско предписание. (При необходимост се търси съдействието на анестезиологичен екип.) 21.4.4.
Периферните венозни катетри от политетрафлуоретилен или полиуретан се предпочитат пред тези от поливинилхлорид (ПВХ) или полиетилен (Категория ІБ). 21.4.4.
Правила за поставяне на периферни венозни катетри (ПВК): 21.4.4.3.
Хигиенна дезинфекция на ръцете (Категория ІА) минимум 30 секунди с антисептик на алкохолна основа. 21.4.4.3.
Дезинфекция на мястото на убождане с кожен антисептик при спазване на времето за въздействие (Категория ІБ). Използват се стерилни марли или тупфери. 21.4.4.3.
Поставяне на еднократни нестерилни ръкавици за защита на персонала от причинители на болести, предавани по кръвен път. Използването на ръкавици не изключва предварителна дезинфекция на ръцете (Категория ІА). 21.4.4.3.
След дезинфекцията мястото на убождане не се палпира повече (Категория ІБ). 21.4.4.3.
При възрастни пациенти периферната венозна канюла се поставя на дорзалната страна на ръката или на дисталната част на предмишницата. Избягва се поставяне на ПВК на долните крайници или в кубиталната вена. 21.4.4.3.
При малки деца ПВК се поставят в областта на главата, на ръката или на ходилото. 21.4.4.3.
Периодично се контролира спазването на препоръките от целия персонал, който участва в поставянето на катетри (Категория ІІ). 21.4.4.
Превръзка на ПВК: 21.4.4.4.
За превръзка се използват стерилни марли или стерилни прозрачни полупропускливи превръзки (Категория ІА). 21.4.4.4.
При марлените превръзки се препоръчва използването на стерилни ивици пластир (Категория ІБ). 21.4.4.4.
Извършва се ежедневна инспекция на превръзките, а при марлените превръзки мястото на въвеждане се палпира за болка при натиск (Категория ІБ). 21.4.4.4.4.Прозрачните превръзки не се сменят рутинно, а само при необходимост (замърсяване, отлепване, навлажняване, съмнение за инфекция) (Категория ІБ). 21.4.4.4.
При пациенти с промяна в съзнанието марлената превръзка се сменя ежедневно (Категория ІБ). 21.4.4.4.
Преди и след смяна на превръзката задължително се извършва хигиенна дезинфекция на ръцете (Категория ІБ). 21.4.4.4.
Смяна на превръзката се извършва с бездопирни техники или със стерилни ръкавици (Категория ІБ). 21.4.4.4.
Сухата коричка около мястото на убождане не се отстранява, тъй като тя предпазва от контаминация. 21.4.4.4.
Не се нанасят антибактериални мехлеми или пудра върху мястото на въвеждане (Категория ІБ). 21.4.4.
Продължителност на използването на периферните венозни катетри: 21.4.4.5.
Периферните венозни канюли се оставят толкова дълго, колкото е необходимо от клинична гледна точка и ако няма признаци на усложнения (Категория ІБ). 21.4.4.5.
Ежедневно се преценява индикацията за катетеризация (Категория ІБ). 21.4.4.5.
Канюла, поставена по спешност, се отстранява възможно най-скоро (най-късно до 48-ия час) и се поставя на друго място, в случай, че първото поставяне е извършено при ограничено асептични условия (Категория ІБ). 21.4.4.5.
ПВК се отстранява незабавно при явен флебит (Категория ІБ). 21.4.4.5.
При продължителни венозни вливания се използва удължител и трипътен кран. 21.4.4.5.
Когато периферният венозен път временно няма да се използва, канюлата, трипътният кран и удължителят се промиват с физиологичен разтвор и се затварят със стерилна запушалка. Промивка с хепарин се прави само по клинични показания. 21.4.4.5.
При реактивиране на инфузията канюлата се промива и аспирира със спринцовка с физиологичен разтвор. 21.4.4.5.
Когато венозният път не се използва повече от 24 часа, системата се отстранява заедно с канюлата. 21.4.4.5.
При домашен отпуск на пациента и неговите близки се дават указания относно поддържането на катетъра (Категория ІБ). 21.4.4.5.
При отстраняване на канюлата мястото на убождането се покрива със стерилен тупфер или марля и се залепва с левкопласт. 21.4.
Централни венозни катетри (ЦВК): 21.4.5.
Видове катетри: 21.4.5.1.
Централните венозни катетри от силикон или полиуретан са за предпочитане пред тези от поливинилхлорид или полиетилен (Категория ІА). 21.4.5.1.
Препоръчва се използването на катетри с единичен лумен. При неоспорими индикации могат да се използват катетри с двоен или троен лумен (Категория ІБ). 21.4.5.1.
Приложението на катетри с антимикробно или антисептично покритие и на посребрени колагенови маншети е с недоказана ефективност по отношение на риска от възникване на НИ (Категория ІІІ). 21.4.5.
Правила за поставяне на ЦВК: 21.4.5.2.
За място на въвеждане се предпочита v. subclavia (Категория ІБ). 21.4.5.2.
Не се провежда профилактика със системни антибиотици преди въвеждането (Категория ІІІ). 21.4.5.2.
Извършва се хигиенна дезинфекция на ръцете преди поставянето на предпазното облекло (Категория ІА). 21.4.5.2.
Поставя се маска, шапка, стерилна престилка и стерилни ръкавици от извършващото лице (Категория ІА). 21.4.5.2.
Извършва се дезинфекция на мястото на убождане с кожни антисептици (Категория ІБ). 21.4.5.2.
Мястото на поставяне се покрива с достатъчно голям стерилен компрес (Категория ІА). 21.4.5.2.
Осигурява се стабилно фиксиране на катетъра (Категория ІБ). 21.4.5.2.
На пункционното място се поставя прозрачна или марлена превръзка (Категория ІВ). 21.4.5.
Смяна на превръзката и грижа за мястото на въвеждане: 21.4.5.3.
Извършва се ежедневна инспекция на превръзката, а при марлените превръзки мястото на въвеждане се палпира за болка при натиск (Категория ІБ). 21.4.5.3.
Извършва се ежедневна смяна на марлени превръзки при ограничена контактност на пациента (смущения в съзнанието, изкуствена вентилация) (Категория ІБ). 21.4.5.3.
Марлената превръзка се отстранява и се прави проверка на мястото на убождане при: болка при натиск, температура поради неясни причини или сепсис (Категория ІБ). 21.4.5.3.
Прозрачните превръзки се сменят през 7 дни (Категория ІБ). 21.4.5.3.
Превръзката се сменя веднага при установено замърсяване, овлажняване, отлепване или съмнение за инфекция (Категория ІБ). 21.4.5.3.
Спазва се асептичен подход при смяна на превръзката - с бездопирни техники или стерилни ръкавици (Категория ІБ). 21.4.5.3.
Прилагат се антисептици (за предпочитане кожни антисептици на алкохолна основа) - на мястото на въвеждане при смяна на превръзката (Категория ІІ). 21.4.5.3.
Не се нанасят антибактериални мехлеми или пудра върху мястото на въвеждане (Категория ІБ). 21.4.5.
Продължителност на престоя и смяна на ЦВК: 21.4.5.4.
Не се извършва рутинна смяна на ЦВК през определени интервали от време (Категория ІА). 21.4.5.4.
Катетри, поставени по спешност при ограничено асептични условия, се сменят възможно най-скоро (Категория ІБ). 21.4.5.4.
Индикацията за приложение на ЦВК се преценява ежедневно (Категория ІБ). 21.4.5.4.
Катетърът се отстранява веднага и при необходимост се поставя нов катетър на друго място при съмнение за инфекция (видимо възпаление на мястото на въвеждане или тунелна инфекция) (Категория ІБ). Върхът на отстранения катетър задължително се изследва микробиологично. 21.4.5.4.
При клинично съмнение за катетър-свързана инфекция и нормално изглеждащо място на въвеждане се прилага диференциран подход в зависимост от микробиологичната находка и клиничната преценка. Задължително се взема кръв за хемокултура от друга периферна вена. 21.4.5.
Промиване на ЦВК: 21.4.5.5.
За промиване на катетри се използва стерилен физиологичен разтвор (Категория ІА). Когато по клинични показания се прави промивка с хепарин, най-важното условие е да се осигури стерилност на разтвора, за да не се допусне контаминирането му. 21.4.5.5.
Периодичното промиване с разреден разтвор на антибиотици е с недоказана ефективност за превенция на ВБИ (Категория ІІІ). Раздел VІ Ограничаване разпространението на антимикробната резистентност (АМР)
Антимикробните средства са субстанции, които в ниски концентрации убиват или подтискат растежа на микроорганизмите (бактерии, вируси и гъби) и на паразитите (в частност, на протозоите). Прилагането на антибактериални средства, в т.ч. на антибиотици, не отменя необходимостта от прилагане на мерките за превенция и контрол на инфекциите (почистване, дезинфекция, стерилизация и останалите стандартни и допълнителни предпазни мерки). 1.
Антибиотиците не атакуват избирателно патогенните бактерии. Те оказват ефект върху нормалната микрофлора и могат да доведат до екологичен дисбаланс (дисбактериоза) и последващо развитие на опортюнистични инфекции. Поради по-честия селективен натиск бактериите от нормалната флора развиват по-бързо резистентност, която впоследствие могат да предадат и на облигатно патогенни видове. 1.
Основните групи антибиотици и техните по-важни представители са посочени в табл.
Таблица
Основни групи антибиотици и техни по-важни представители ГРУПА ПОДГРУПА ПРЕДСТАВИТЕЛИ Пеницилини Бензилпеницилини Penicillin G-Natrium Clemizol- Penicillin G Procain - Penicillin G Benzathil - Penicillin G Феноксипеницилини Penicillin V Аминобензил- пеницилини Ampicillin Amoxicillin Bacampicillin Уреидопеницилини Azlocillin Mezlocillin Piperacillin Карбоксипеницилини Ticarcillin Carbenicillin Изоксазолилпеницилини Oxacillin Dicloxacillin Flucloxacillin Инхибитори на b -лактамазите Clavulanic acide Sulbactam Tazobactam Карбапенеми Imipenem Meropenem Монобактами Aztreonam Цефалоспорини І генерация Cefazolin, Cephalexin, Cephalothine II генерация Cefaclor, Cefamandole, Cefprozil, Cefuroxime, Cefuroxime axetil Цефамицини Cefotetan, Cefoxitin III генерация Cefoperazone, Cefotaxime, Cefpodoxime proxetil, Ceftazidime, Ceftibuten, Ceftriaxone IV генерация Cefepime Cefpirom Гликопептиди Vancomycin Teicoplanin Аминогликозиди Gentamicin Tobramycin Amikacin Kanamycin Хинолони Nalidix acide Ciprofloxacin Ofloxacin Levofloxacin Pefloxacin Moxifloxacin Макролиди Erythromycin Clarithromycin Azithromycin Roxithromycin Spiramycin Josamycin Линкозамиди Clindamycin Lincomycin Стрептограмини Streptogramin A (Dalfopristin) Streptogramin B (Quinpristin) Quinpristin/Dalfopristin (Synercid) Оксазолидинони Linezolid Кетолиди Telithromycin Тетрациклини Tetracyclin Doxycyclin Амфениколи Chloramphenicol Thiamphenicol Антифолатни агенти Sulfonamides Trimethoprime Антимикотични средства Полиени Amphotericin B Нуклеозидни аналози 5-Flucytosine Азоли Ketoconazole Fluconazole Itraconazole Алиламини Terbinafine Триазоли Voriconazole Ехинокандини Caspofungin Антимикобактериални средства Isoniazid Rifampicin Rifabutin Ethambutol Streptomycin
Рационална употреба на антибиотици 2.
Всяко лечебно заведение трябва да има гъвкава и периодично обновявана антибиотична политика въз основа на специфичността на патологията, позоваваща се на локалната етиологична структура на инфекциите, локалната антибиотична резистентност и контролираната употреба на антибиотиците. 2.1.
Антибиотичната политика има задачата да осигури: а) добра грижа за пациентите чрез разумно използване на антибиотици за профилактика и лечение; б) ефективно използване на финансовите ресурси; в) ограничаване появата на микроорганизми с множествена резистентност; г) обучение на лекарите за правилна употреба на антибиотиците в медицинската практика. 2.1.
Антибиотичната политика се разработва въз основа на четири основни консенсуса: а) за правилна емпирична терапия; б) за правилна антибиотична профилактика; в) за групиране на използваните в лечебното заведение антибиотици; г) за мониториране на антибиотичната употреба и микробна резистентност. 2.
Правила за емпирична терапия: 2.2.
Емпиричната антибиотична терапия се основава на внимателно клинично изследване и локалните данни за етиологичната структура и антибиотичната чувствителност на микроорганизмите. 2.2.
Задължително преди започване на емпирична терапия се взема материал за бактериологично изследване. 2.2.
Всяка антибиотична употреба се съобразява с клиничната диагноза и най-вероятния етиологичен агент. 2.2.
Изборът на антибиотик се съобразява и със структурата на резистентността, толерантността на пациента, локализацията на инфекцията и цената. 2.2.
Избягват се антибиотични комбинации, когато това е възможно. 2.2.
Антибиотиците трябва да се дозират правилн

Обяснение, съставено от официалния текст на акта. Ориентировъчно, не замества правен съвет.