ΕΡΕΥΝΑ ΠΡΟΣ ΕΞΑΚΡΙΒΩΣΗ ΤΩΝ ΑΙΤΙΩΝ ΘΑΝΑΤΟΥ ΤΟΥ ΧΡΙΣΤΟΥ, Θανατική Ανάκριση Αρ.: 30/2014, 28/3/2019

(2004)3 Α.Α.Δ. 98 και Γενικός Εισαγγελέας της Δημοκρατίας ν Χριστάκη Μιχαήλ Λαζαρίδη κ. α.

(1992)2 Α.Α.Δ. 8).

1. Το Κεφ. 153, πρόκειται για αποικιακή, του Ηνωμένου Βασιλείου, νομοθεσία, από όπου έχει και τις καταβολές του ο θεσμός του Θανατικού Ανακριτή. Θεσμός, ο οποίος ιδρύθηκε στην Αγγλία επίσημα το έτος 1194 και έχει προσαρμοστεί από τότε κατά την διάρκεια των οκτώ αιώνων της λειτουργίας του από ένας, ουσιαστικά, φοροεισπράκτορας του μεσαίωνα, σε ένα ανεξάρτητο δικαστικό λειτουργό, που είναι επιφορτισμένος με την διερεύνηση αιφνίδιων, βίαιων ή αφύσικων θανάτων, καθότι συνεχίζει να επικρατεί η άποψης ότι, είναι προς το γενικό συμφέρον της κοινωνίας, ο κάθε αιφνίδιος και ανεξήγητος θάνατος, να διερευνάται.
2. Για να γίνει καλύτερα αντιληπτός ο ρόλος του Θανατικού Ανακριτή σήμερα, πρέπει να γνωρίζει κάποιος την ιστορία του θεσμού του.
3. Στο μεσαίωνα της Αγγλίας, ο Θανατικός Ανακριτής διερευνούσε κάθε πτυχή της ζωής όπου υπήρχε η πιθανότητα το Στέμμα να είχε το όφελος εσόδων. Η διερεύνηση των περιπτώσεων θανάτου από τον Θανατικό Ανακριτή, γινόταν ακριβώς για αυτό τον λόγο. Το Στέμμα π. χ., σε περίπτωση αυτοκτονιών, -που τότε αποτελούσαν ποινικό αδίκημα-, κάτασχε τα αγαθά και την κινητή περιουσία ενός αποβιώσαντος προσώπου.
4. Μετά την κατάκτηση της Νορμανδίας, για να αποτραπούν οι τοπικές κοινωνίες από του να συνεχίσουν την θανάτωση Νορμανδών, βαριά πρόστιμα τους επιβάλλονταν όταν ανευρισκόταν το πτώμα ενός νεκρού στην περιφέρεια τους, το οποίο τεκμαιρόταν ότι ανήκε σε Νορμανδό («Presumption of Normanry»), εκτός και αν η τοπική κοινωνία απεδείκνυε, προς αποφυγή της κυρώσεως, ότι ανήκε σε Άγγλο. Το πρόστιμο ήταν γνωστό ως «murdrum», από όπου προέρχεται και η αγγλική λέξη «murder», που σημαίνει φόνος. Σε αυτό, είχε εμπλοκή ο τότε Θανατικός Ανακριτής («Presentment of Englishry»), προς διαπίστωση της ταυτότητας του προσώπου που πέθανε, καθώς επίσης και του πως αυτός πέθανε, προς άρση ή μη της εν λόγω κυρώσεως.
5. Η προσαρμογή του θεσμού του Θανατικού Ανακριτή, συνεχίστηκε με τους αιώνες, μέχρι που τον 19ο αιώνα, που λόγω σωρείας ασθενειών που έπλητταν το τότε Βασίλειο, -όπως π. χ. ήταν η επιδημία της χολέρας-, και του μεγάλου αριθμού θανάτων ένεκα τούτων, κρίθηκε αναγκαία η επίσημη καταγραφή τους. Προς τούτο θεσπίστηκε στην Αγγλία ο πρώτος νόμος περί Εγγραφής Γεννήσεων και Θανάτων (Births and Deaths Registration Act). Η διερεύνηση των θανάτων από τον Θανατικό Ανακριτή, αποσκοπούσε πλέον προς ενημέρωση και του σχετικού αυτού μητρώου.
6. Ο θεσμός του Θανατικού Ανακριτή, σε μία εποχή όπου δεν υπήρχε, πρέπει να σημειωθεί, συγκροτημένη αστυνομική δύναμη και πλήρως εδραιωμένο δικαστικό σώμα, ή αναπτυγμένη ιατροδικαστική γνώση και η επιστήμη της μεταθανάτιας εξέτασης, ενισχύθηκε λόγω της αυξανόμενης ανάγκης διερεύνησης ανθρωποκτονιών που περνούσαν απαρατήρητες λόγω της διάδοσης στην τότε εποχή, σωρείας δηλητηριωδών ουσιών που είχαν ανακαλυφθεί και χρησιμοποιούνταν για τον σκοπό. Μέχρι τότε, η δημοσιονομική ευθύνη του Θανατικού Ανακριτή, ως προαναφέρθηκε, ατόνησε, και δια του νόμου περί Θανατικών Ανακριτών του 1887 (Coroners Act 1887), σχεδόν εξαφανίστηκε (διατηρώντας μόνο τον ρόλο του ως «treasure trove», που διατηρείται μέχρι και σήμερα, παρά το γεγονός ότι περιέπεσε σε αχρησία). Με τον Νόμο του 1887, επήλθαν στον θεσμό, μεγάλες αλλαγές. Ο ρόλος του Θανατικού Ανακριτή, επικεντρωνόταν πλέον, περισσότερο στο προσδιορισμό των συνθηκών και των πραγματικών ιατρικών αιτιών ξαφνικών, βίαιων και αφύσικων θανάτων, προς όφελος της κοινότητας στο σύνολό της.
7. Σήμερα, στο Ηνωμένο Βασίλειο, βάσει και των αλλαγών που επήλθαν, κυρίως από την Coroners Act 1988 και από την τελευταία Coroner and Justice Act 2009 (και άλλων συναφή νομοθετημάτων που θεσπίστηκαν το έτος 2013 όταν και η προαναφερόμενη νομοθεσία εφαρμόστηκε) στο θεσμό του Θανατικού Ανακριτή, ο Θανατικός Ανακριτής δεν διερευνά όλους τους θανάτους, αλλά όσους σύμφωνα με τον Νόμο αυτό, έχει δικαιοδοσία.
8. Η δικαιοδοσία του Θανατικού ανακριτή, -δηλαδή, ο ρόλος που σύμφωνα με τον νόμο έχει να επιτελέσει-, έχει αποτελέσει το αντικείμενο εξέτασης από τα Δικαστήρια και υπάρχει προς τούτο αρκετή νομολογία Δικαστηρίων ανώτατου επιπέδου. Από αυτήν, μπορεί κάποιος να αντλήσει σημαντική καθοδήγηση. Ο ρόλος και σκοπός της θανατικής ανάκρισης
9. Η θανατική ανάκριση, έχει ένα διακριτό ρόλο και σκοπό (βλ. R (Jamieson) v HM Coroner for North Humberside and Scunthorpe [1995] 3 W.L.R. 82, Re Δρ. Χρίστος Χρίστου κ. α., Πολιτική ECLI:CY:AD:2015:D511, Αίτηση Αρ. 71/2014, 10/07/2015 (Μιχαηλίδου Δ. Α. Δ.) και Re Ανδριάνα Νικολάου

(2008)1 Α.Α.Δ. 1342 (Παπαδοπούλου Δ. Α. Δ.)). 15. Ως προς τον ρόλο της, η θανατική ανάκριση αποσκοπεί στην διαπίστωση γεγονότων. Δεν μπορεί να αποφασίσει ζητήματα αστικής ευθύνης (γενικά: ονομαζόμενου ή μη προσώπου) ή ποινικής ευθύνης ενός ονομασμένου (ειδικά) προσώπου. (βλ. Re Αντώνη Μαρδαπίττα κ. α. Πολιτική Αίτηση Αρ. 135/17 (Τ. Ψαρά-Μιλτιάδου Δ. Α. Δ.), Re Δρ. Χρίστος Χρίστου κ. α., Πολιτική ECLI:CY:AD:2015:D511, Αίτηση Αρ. 71/2014, 10/07/2015 (Μιχαηλίδου Δ. Α. Δ, Re Ανδριάνα Νικολάου

(2008)1 Α.Α.Δ. 1342 (Παπαδοπούλου Δ. Α. Δ. και R (Jamieson) v HM Coroner for North Humberside and Scunthorpe [1995] 3 W.L.R. 82). Εντούτοις, σημειώνεται ότι, το γεγονός ότι αποκλείεται η διαμόρφωσης ενός συμπεράσματος κατά τρόπο που να καθορίζει την ποινική ευθύνη ενός κατονομαζόμενου προσώπου, δεν αποτελεί λόγο για αποκλεισμό του προσδιορισμού των δραστών από το πεδίο των ερευνών του Θανατικού Ανακριτή εκεί και όπου τούτο επιβάλλεται, ή και καταγραφής μαρτυρίας από τον Θανατικό Ανακριτή σε ότι αφορά τα σημαντικά για την διαδικασία γεγονότα με αναφορά στα ονόματα των προσώπων που εμπλέκονται σε αυτά (βλ. R. (on the application of Hambleton) v Coroner for the Birmingham Inquests

(1974), [2018] EWHC 56 (Admin), R. (on the application of Hambleton) v Coroner for the Birmingham Inquests

(1974), [2018] EWCA Civ 2081 και R (Jamieson) v HM Coroner for North Humberside and Scunthorpe [1995] 3 W.L.R. 82). Η μαρτυρία, ως εκ τούτου, δεν εκτιμάται από τον Θανατικό Ανακριτή για να κριθεί κατά πόσο μπορεί να γίνει αποδεκτή. Αυτή, απλά εντοπίζεται και καταγράφεται, όταν κριθεί ως σχετική με την δικαιοδοσία του Θανατικού Ανακριτή και τον σκοπό της θανατικής ανάκρισης (βλ. Re Δρ. Χρίστος Χρίστου κ. α., Πολιτική ECLI:CY:AD:2015:D511, Αίτηση Αρ. 71/2014, 10/07/2015 (Μιχαηλίδου Δ. Α. Δ. και Re Παναγιώτας Θ. Δημητρίου, ECLI:CY:AD:2015:A858, Πολιτική Έφεση Αρ. 390/2014, 21/12/2015 (Ολομέλειας Ανωτάτου Δικαστηρίου)). Η θανατική ανάκριση, σημειώνεται, δεν είναι δίκη. Πρόκειται για διαδικασία ανακριτικού και όχι αντιπαραθετικού χαρακτήρα (βλ. R (Thompson) v HM Coroner for South London

(1982)126 SJ 624 και Re Λευκο Επιφανείου

(2010)1 Α.Α.Δ. 1682 (Ολομέλειας Ανωτάτου Δικαστηρίου)). 16. Οι προαναφερόμενες αρχές, εγκλείονται στην ακόλουθη περικοπή από την απόφαση του Λόρδου Αρχιδικαστή Lane, στην απόφαση του Αγγλικού Εφετείου στην υπόθεση R (Thompson) v HM Coroner for South London

(1982)126 SJ 624: «An inquest is a fact finding exercise and not a method of apportioning guilt. The procedure and rules of evidence which are suitable for one are unsuitable for the other. In an inquest, it should never be forgotten that there are no parties, there is no indictment, there is no prosecution, there is no defence, there is no trial, simply an attempt to establish facts. It is an inquisitorial process of investigation quite unlike a trial where the prosecutor accuses and the accused defends.». [Σε ελεύθερη δική μου μετάφραση: «Μια θανατική ανάκριση είναι μια άσκηση διαπίστωσης γεγονότων και όχι μια μέθοδος κατανομής ενοχής. Η διαδικασία και οι κανόνες απόδειξης που είναι κατάλληλοι για την μία είναι ακατάλληλοι για την άλλη. Σε μια θανατική ανάκριση, δεν πρέπει ποτέ να λησμονείται ότι δεν υπάρχουν διάδικα μέρη, δεν υπάρχει κατηγορητήριο, δεν υπάρχει δίωξη, δεν υπάρχει υπεράσπιση, δεν υπάρχει δίκη, απλώς μια προσπάθεια να διαπιστωθούν γεγονότα. Πρόκειται για μια διερευνητική διαδικασία έρευνας, άκρως αντίθετη μίας δίκης στην οποία ο κατήγορος κατηγορεί και ο κατηγορούμενος υπερασπίζεται.».] 17. Ως προς τον σκοπό της θανατικής ανάκρισης, αυτός, τεχνικά, περιορίζεται από το Άρθρο 25 του Κεφ. 153. Αυτό, απαιτεί από τον Θανατικό Ανακριτή να διαπιστώσει, «ποιός ήταν ο αποθανών και πως, πότε και που ο αποθανών απέθανε». Από την μαρτυρία, ο Θανατικός Ανακριτής ακριβώς, πρέπει να εκμαιεύσει γεγονότα που να απαντούν τα εν λόγω ερωτήματα. Περαιτέρω, ο Θανατικός Ανακριτής δεν δικαιούται να εκφέρει άποψη για οποιοδήποτε άλλο ζήτημα. Η δικαιοδοσία του ορίζεται ρητώς από το Κεφ. 154 (βλ. R (Jamieson) v HM Coroner for North Humberside and Scunthorpe [1995] 3 W.L.R. 82, Re Δρ. Χρίστος Χρίστου κ. α., Πολιτική ECLI:CY:AD:2015:D511, Αίτηση Αρ. 71/2014, 10/07/2015 (Μιχαηλίδου Δ. Α. Δ.) και Re Ανδριάνα Νικολάου

(2008)1 Α.Α.Δ. 1342 (Παπαδοπούλου Δ. Α. Δ.)). 18. Όπως έχει νομολογηθεί, η ερμηνεία ενός νόμου, στοχεύει στην ανακάλυψη της πρόθεσης του Νομοθέτη. Αυτή η πρόθεση, πρέπει να συνάγεται από το λεκτικό που έχει χρησιμοποιηθεί. Όταν το λεκτικό είναι απλό και επιδεκτικό μόνο μίας ερμηνείας, δύσκολα μπορεί να εγερθεί θέμα ερμηνείας, γιατί αυτό, τούτο το λεκτικό, εκφράζει την πρόθεση του νομοθέτη (βλ. Re FNME Bank Ltd, ECLI:CY:AD:2018:A298, Πολιτική Έφεση Αρ. 168/17, 21/06/2018). Με την επιφύλαξη, σε ότι αφορά τις πρόνοιες του Κεφ. 153, των προνοιών του Άρθρου 188.1 του Συντάγματος, για τους λόγους που έχουν προαναφερθεί (βλ. Δήμος Αγίου Αθανασίου ν Υπουργικού Συμβουλίου κ. α.

(2004)3 Α.Α.Δ. 98 και Γενικός Εισαγγελέας της Δημοκρατίας ν Χριστάκη Μιχαήλ Λαζαρίδη κ. α.

(1992)2 Α.Α.Δ. 8). Στην προκείμενη περίπτωση, η ουσία, είναι στον όρο «πως», στο λεκτικό του προαναφερόμενου Άρθρου 25 του Κεφ. 153, που σημαίνει, «με ποιο τρόπο». 19. Σε ότι αφορά τον ρόλο και το πεδίο εφαρμογής μίας θανατικής ανάκρισης, η πιο συχνά αναφερόμενη απόφαση [του Αγγλικού Εφετείου], είναι αυτή του Sir Thomas Bingham MR στην υπόθεση R (Jamieson) v HM Coroner for North Humberside and Scunthorpe [1995] 3 W.L.R. 82 ο οποίος ανέφερε τα εξής: «This long survey of the relevant statutory and judicial authority permits certain conclusions to be stated.

(1)An inquest is a fact-finding inquiry conducted by a coroner, with or without a jury, to establish reliable answers to four important but limited factual questions. The first of these relates to the identity of the deceased, the second to the place of his death, the third to the time of death. In most cases these questions are not hard to answer but in a minority of cases the answer may be problematical. The fourth question, and that to which evidence and inquiry are most often and most closely directed, relates to how the deceased came by his death. Rule 36 requires that the proceedings and evidence shall be directed solely to ascertaining these matters and forbids any expression of opinion on any other matter.

(2)Both in section 11

(5)(b)(ii) of the Act of 1988 and in rule 36

(1)(b) of the Rules of 1984, "how" is to be understood as meaning "by what means." It is noteworthy that the task is not to ascertain how the deceased died, which might raise general and far-reaching issues, but "how . . . the deceased came by his death," a more limited question directed to the means by which the deceased came by his death.

(3)It is not the function of a coroner or his jury to determine, or appear to determine, any question of criminal or civil liability, to apportion guilt or attribute blame. This principle is expressed in rule 42 of the Rules of 1984. The rule does, however, treat criminal and civil liability differently: whereas a verdict must not be framed so as to appear to determine any question of criminal liability on the part of a named person , thereby legitimating a verdict of unlawful killing provided no one is named, the prohibition on returning a verdict so as to appear to determine any question of civil liability is unqualified, applying whether anyone is named or not.

(4)This prohibition in the Rules is fortified by considerations of fairness. Our law accords a defendant accused of crime or a party alleged to have committed a civil wrong certain safeguards rightly regarded as essential to the fairness of the proceedings, among them a clear statement in writing of the alleged wrongdoing, a right to call any relevant and admissible evidence and a right to address factual submissions to the tribunal of fact. These rights are not granted, and the last is expressly denied by the Rules, to a party whose conduct may be impugned by evidence given at an inquest.

(5)It may be accepted that in case of conflict the statutory duty to ascertain how the deceased came by his death must prevail over the prohibition in rule 42. But the scope for conflict is small. Rule 42 applies, and applies only, to the verdict. Plainly the coroner and the jury may explore facts bearing on criminal and civil liability. But the verdict may not appear to determine any question of criminal liability on the part of a named person nor any question of civil liability.

(6)There can be no objection to a verdict which incorporates a brief, neutral, factual statement: "the deceased was drowned when his sailing dinghy capsized in heavy seas," "the deceased was killed when his car was run down by an express train on a level crossing," "the deceased died from crush injuries sustained when gates were opened at Hillsborough Stadium." But such verdict must be factual, expressing no judgment or opinion, and it is not the jury's function to prepare detailed factual statements.». [Σε ελεύθερη δική μου μετάφραση: «

(1)Η θανατική ανάκριση είναι μια έρευνα για την διαπίστωση γεγονότων που διεξάγεται από θανατικό ανακριτή, με ή χωρίς επιτροπή ενόρκων, για να διαπιστώσει αξιόπιστες απαντήσεις σε τέσσερα σημαντικά αλλά περιορισμένα πραγματικά ερωτήματα. Το πρώτο από αυτά αναφέρεται στην ταυτότητα του θανόντος, το δεύτερο στον τόπο του θανάτου του, το τρίτο στον χρόνο του θανάτου. Στις περισσότερες περιπτώσεις, αυτές οι ερωτήσεις δεν είναι δύσκολο να απαντηθούν, αλλά σε μερικές περιπτώσεις, η απάντηση μπορεί να προβληματίσει. Το τέταρτο ερώτημα και αυτό στο οποίο τα αποδεικτικά στοιχεία και η έρευνα είναι που πιο συχνά και πιο στενά κατευθύνονται, σχετίζεται με τον τρόπο με τον οποίο ο θανών βρήκε το θάνατό του. Ο Κανονισμός 36 ορίζει ότι οι διαδικασίες και τα αποδεικτικά στοιχεία πρέπει να απευθύνονται αποκλειστικά στην εξακρίβωση αυτών των θεμάτων και απαγορεύουν την έκφραση γνώμης επί οποιουδήποτε άλλου θέματος.

(2)Τόσο στο άρθρο 11 παράγραφος 5 στοιχείο β) σημείο ii) του Νόμου του 1988 όσο και στον Κανονισμό 36

(1)(β) των Κανονισμών του 1984, ο όρος "πώς" πρέπει να νοείται ως "με ποια μέσα". Αξίζει να σημειωθεί ότι το καθήκον δεν είναι να εξακριβωθεί πως ο αποθανών απέθανε, που θα μπορούσε να εγείρει γενικά και εκτεταμένα ζητήματα, αλλά "πώς ... ο θανών βρήκε το θάνατό του", ένα πιο περιορισμένο ερώτημα σχετικά με τα μέσα με τα οποία ο αποθανών βρήκε το θάνατό του.

(3)Δεν είναι καθήκον του θανατικού ανακριτή ή της επιτροπής των ενόρκων να αποφασίσει ή να φαίνεται ότι αποφασίζει οποιοδήποτε θέμα ποινικής ή αστικής ευθύνης, να κατανέμει ενοχή ή να αποδίδει ευθύνη. Η αρχή αυτή εκφράζεται στον Κανονισμό 42 των Κανονισμών του 1984. Ωστόσο, ο Κανονισμός αυτός μεταχειρίζεται την ποινική και αστική ευθύνη με διαφορετικό τρόπο: ενώ μια ετυμηγορία δεν πρέπει να είναι διατυπωμένη έτσι ώστε να φαίνεται ότι αποφασίζει ζήτημα ποινικής ευθύνης εκ μέρους ενός ονομαζόμενου προσώπου, νομιμοποιώντας με τον τρόπο αυτό την ετυμηγορία της παράνομης θανάτωσης υπό την προϋπόθεση ότι κανένας δεν κατονομάζεται, η απαγόρευση επιστροφής ετυμηγορίας ώστε να φαίνεται ότι αποφασίζει οποιοδήποτε ζήτημα αστικής ευθύνης είναι απόλυτη, και εφαρμόζεται είτε κάποιος έχει κατονομαστεί ή όχι.

(4)Η απαγόρευση αυτή στον Κανονισμό ενισχύεται από λόγους δικαίου. Ο νόμος μας, παρέχει σε κατηγορούμενο για εγκληματικότητα, ή σε διάδικο που φέρεται ότι διέπραξε αδίκημα αστικού δικαίου, κάποιες εγγυήσεις που ορθώς κρίθηκαν απαραίτητες για τη δικαιοσύνη των διαδικασιών, μεταξύ των οποίων μια σαφής γραπτή δήλωση σχετικά με το φερόμενο αδίκημα, το δικαίωμα παρουσίασης της όποιας σχετικής και αποδεκτής μαρτυρίας και το δικαίωμα να απευθύνει εισηγήσεις προς Δικαστήριο σε ότι αφορά τα γεγονότα. Αυτά τα δικαιώματα, δεν χορηγούνται και το τελευταίο αποκλείεται από τον Κανονισμό, σε πρόσωπο του οποίου η διαγωγή μπορεί να αμφισβητείται / προσβάλλεται από μαρτυρία που δίδεται κατά την θανατική ανάκριση.

(5)Μπορεί να γίνει δεκτό ότι σε περίπτωση σύγκρουσης προνοιών, η υποχρέωση να εξακριβωθεί πως ο αποθανών απεβίωσε που τίθεται δια νόμου να πρέπει να υπερισχύει της απαγόρευσης του Κανονισμού 42. Όμως, το περιθώριο σύγκρουσης είναι μικρό. Ο Κανονισμός 42 εφαρμόζεται και ισχύει μόνο για την ετυμηγορία. Απλά ο θανατικός ανακριτής και η επιτροπή των ενόρκων μπορούν να διερευνήσουν γεγονότα που αφορούν την ποινική και αστική ευθύνη. Αλλά η ετυμηγορία, δεν μπορεί να φαίνεται να αποφασίζει οποιοδήποτε ζήτημα ποινικής ευθύνης εκ μέρους ενός κατονομαζόμενου προσώπου, ούτε οποιοδήποτε ζήτημα αστικής ευθύνης.

(6)Δεν μπορεί να υπάρξει αντίρρησης σε μια ετυμηγορία η οποία περιλαμβάνει μια σύντομη, ουδέτερη, πραγματική δήλωση: "ο νεκρός πνίγηκε όταν το ιστιοπλοϊκό του σκάφος ανατράπηκε σε βαριά θάλασσα", "ο νεκρός σκοτώθηκε όταν το αυτοκίνητό του χτυπήθηκε από τρένο σε ισόπεδη διασταύρωση", "ο νεκρός πέθανε από τραυματισμούς στη συντριβή που προκλήθηκε όταν ανοίχτηκαν οι πύλες στο στάδιο του Hillsborough". Ωστόσο, αυτή η ετυμηγορία πρέπει να είναι πραγματική, χωρίς να εκφράζει κρίση ή γνώμη, και δεν είναι αρμοδιότητα της επιτροπής των ενόρκων να συντάσσει λεπτομερείς πραγματικές δηλώσεις.».] 20. Συναφώς, ο Θανατικός Ανακριτής έχει ως πρώτιστο καθήκον του, να διεξάγει μία ανάκριση που είναι πλήρης και δίκαιη, πρακτική και αποτελεσματική (βλ. Re Λευκο Επιφανείου

(2010)1 Α.Α.Δ. 1682 (Ολομέλειας Ανωτάτου Δικαστηρίου). Κατά συνέπεια, η έρευνα του Θανατικού Ανακριτή, πολύ συχνά, είναι ευρύτερη του αυστηρώς απαραίτητου για σκοπούς του πορίσματος του και της διαπίστωσης του τι νομίμως μπορεί να περιλαμβάνεται σε αυτό. Εντούτοις, επαναλαμβάνω, η δικαιοδοσία του Θανατικού Ανακριτή είναι περιορισμένη. 21. Άλλωστε, ένεκα των προνοιών του Άρθρου 2 της Ευρωπαϊκής Σύμβασης Ανθρωπίνων Δικαιωμάτων («Ε. Σ. Δ. Α.»), που διασφαλίζουν το θεμελιώδες δικαίωμα στην ζωή και τη σωματική ακεραιότητα, που στο Σύνταγμα μας ενσωματώθηκε δια του Άρθρου 7 του Συντάγματος, και σύμφωνα και με επί του προκείμενου νομολογία του Ευρωπαϊκού Δικαστηρίου Ανθρωπίνων Δικαιωμάτων («Ε. Δ. Α. Δ.»), σε κάποιες περιπτώσεις θανάτου, τίθεται υποχρέωση διεξαγωγής, σε ότι αφορά αυτόν, έρευνας που να είναι, ως έχει χαρακτηριστεί, αποτελεσματική («effective investigation»). Ως προς τούτο, σημειώνεται επιπρόσθετα ότι, το καθήκον της πολιτείας να διερευνήσει υπό ποιες συνθήκες επήλθε ένας θάνατος, είναι δευτερεύον του καθήκοντος της να μην αφαιρέσει παράνομα ζωή και να προστατεύσει την ζωή, ως τούτο ορίζεται από το προαναφερόμενο Άρθρο 2 της Ε. Σ. Δ. Α. (βλ. R (Amin) v Secretary of State for the Home Department [2003] UKHL 51, Re Λευκο Επιφανείου (Αρ. 2)

(2009)1 Α.Α.Δ. 797 (Χατζηχαμπή Δ. Α. Δ. και Re Λευκο Επιφανείου

(2010)1 Α.Α.Δ. 1682 (Ολομέλειας Ανωτάτου Δικαστηρίου)).

1. Μάλιστα στην Αγγλία, ένεκα ακριβώς του ίδιου λόγου, υφίσταται ο διαχωρισμός περιπτώσεων θανάτου, σε ότι αφορά τις οποίες, η θανατική ανάκριση διεξάγεται κατά τον «παραδοσιακό τρόπο» και έχει ένα πιο περιοριστικό χαρακτήρα (βάσει προνοιών ανάλογων του προαναφερόμενου Άρθρου 25 του Κεφ. 153) (βλ. R (Jamieson) v HM Coroner for North Humberside and Scunthorpe [1995] 3 W.L.R. 82 ανωτέρω), από τις περιπτώσεις όπου ο σκοπός τους επεκτείνεται προς συμμόρφωση με τις πρόνοιες του Άρθρου 2 της Ε. Σ. Δ. Α. (βλ. R (Middleton) v HM Coroner for Western Somerset [2004] UKHL 10). Σε ότι αφορά το ζήτημα αυτό, ήτοι, της ερμηνείας της σχετικής νομοθετικής διάταξης, κατά τρόπο διαφορετικό σε ότι αφορά τις δύο αυτές περιπτώσεις, σχετικά είναι τα αναφερόμενα της Δικαστικής Επιτροπής της Βουλής των Λόρδων (ως ήταν τότε) στην υπόθεση R (Hurst) v HM Coroner for Northern District London [2007] UKHL 13, που θα αναφερθώ στην συνέχεια.
2. Στο σύγγραμμα των C. Cross και Ν. Garnham, The Inquest Book, The Law of Coroners and Inquests, έκδοση 2016, στις σελίδες 40 και 41, εν προκειμένω, αναφέρονται τα εξής: «The Human Rights Act 1998 (HRA 1998), which came into force in October 2000, has had a significant impact upon the scope of coroners' inquests. In some cases there is a procedural obligation under Article 2 of the European Convention on Human Rights (ECHR) to conduct an effective investigation into a death. It is common to refer to the traditional more limited inquests and those whose scope is extended to comply with the procedural obligation under Article 2 by the names of the cases which establish the correct approach for each, hence a traditional inquest is called a Jamieson inquest and an Article 2 inquest a Middleton inquest. Where the state is or may be responsible for the death, an inquest may be required to be of the Middleton style, because no other process will adequately discharge that obligation .... Middleton inquests are distinct from Jamieson inquests, in that the question of how the deceased came to die is interpreted more broadly. In a Jamieson inquest, 'how' means 'by what means', while in a Middleton inquest it means 'by what means and in what circumstances'. In other words, in a Middleton inquest, the inquiry is into wider factual matters, such as systemic failures in state institutions, which caused or contributed to the death. This case has significantly impacted upon domestic coronial law, in that it has broadened the scope and nature of inquests tremendously. ...». (η υπογράμμιση και η έμφαση είναι δική μου) [Σε ελεύθερη δική μου μετάφραση: «Ο νόμος περί ανθρωπίνων δικαιωμάτων του 1998 (HRA 1998), ο οποίος τέθηκε σε ισχύ τον Οκτώβριο του 2000, είχε σημαντικό αντίκτυπο στο πεδίο των ερευνών των θανατικών ανακριτών. Σε ορισμένες περιπτώσεις, σύμφωνα με το άρθρο 2 της Ευρωπαϊκής Σύμβασης Ανθρωπίνων Δικαιωμάτων (ΕΣΔΑ), υπάρχει διαδικαστική υποχρέωση να διενεργείται αποτελεσματική έρευνα για το θάνατο. Είναι συνηθισμένο να αναφερθούμε στις παραδοσιακές πιο περιορισμένες έρευνες και εκείνες των οποίων το πεδίο εφαρμογής επεκτείνεται για να συμμορφωθούν με τη διαδικαστική υποχρέωση του άρθρου 2 με τα ονόματα των υποθέσεων που καθορίζουν την ορθή προσέγγιση για κάθε μία εξ ου και μια παραδοσιακή θανατική ανάκριση ονομάζεται έρευνα Jamieson και μία θανατική ανάκριση του άρθρου 2 έρευνα Middleton. Όταν το κράτος είναι ή μπορεί να είναι υπεύθυνο για το θάνατο, μπορεί να απαιτηθεί έρευνα τύπου Middleton, επειδή καμία άλλη διαδικασία δεν θα εκπληρώσει επαρκώς την υποχρέωση αυτή .... Θανατικές ανακρίσεις τύπου Middleton ξεχωρίζουν από τις θανατικές ανακρίσεις Jamieson, καθώς το ζήτημα του τρόπου με τον οποίο ο θάνατος του αποθανόντος επήλθε ερμηνεύεται ευρύτερα. Σε μια θανατική ανάκριση Jamieson, "πώς" σημαίνει "με ποιο τρόπο", ενώ σε θανατική ανάκριση Middleton σημαίνει "με ποια μέσα και υπό ποιες συνθήκες". Με άλλα λόγια, σε έρευνα Middleton, η έρευνα αφορά ευρύτερα γεγονότα, όπως συστημικές αποτυχίες σε κρατικά ιδρύματα, που προκάλεσαν ή συνέβαλαν στον θάνατο. Η υπόθεση αυτή έχει επηρεάσει σημαντικά τον εγχώριο νόμο των θανατικών ανακρίσεων, διότι έχει διευρύνει σημαντικά το πεδίο και τη φύση των ερευνών. ...».]
3. Από τα προαναφερόμενα προκύπτει ότι, για να ικανοποιηθεί η απαίτησης που θέτει το Άρθρο 2 της Ε. Σ. Δ. Α., σε ότι αφορά το καθήκον του κράτους να διεξάγει αποτελεσματική έρευνα των αιτιών του θανάτου ενός αποβιώσαντος, σε κάποιες περιπτώσεις (βλ. R (Hurst) v HM Coroner for Northern District London [2007] UKHL 13 και Re Λευκο Επιφανείου (Αρ. 2)

(2009)1 Α.Α.Δ. 797 (Χατζηχαμπή Δ. Α. Δ.), όπου η θανατική ανάκριση θα αποτελέσει το μέσο δια του οποίου θα τηρηθεί το προαναφερόμενο καθήκον του κράτους, και η ευθύνη του κράτους για το θάνατο είναι υπό συζήτηση, το ερώτημα, «πως ο αποθανών απέθανε» του Άρθρου 25 του Κεφ. 153, πρέπει να ερμηνεύεται ως, «με ποια μέσα και υπό ποιες συνθήκες» (βλ. R (Middleton) v HM Coroner for Western Somerset [2004] UKHL 10, Re Λευκο Επιφανείου (Αρ. 2)

(2009)1 Α.Α.Δ. 797 (Χατζηχαμπή Δ. Α. Δ. και Re Λευκο Επιφανείου

(2010)1 Α.Α.Δ. 1682 (Ολομέλειας Ανωτάτου Δικαστηρίου)).

1. Η αλλαγή στο Ηνωμένο Βασίλειο, επήλθε μετά την εισαγωγή στην έννομη του τάξη, της Human Rights Act 1998, όταν το ζήτημα της παραβίασης των διατάξεων του Άρθρου 2 της Ε. Σ. Δ. Α. σε υποθέσεις του είδους, ετέθη για πρώτη ενώπιον της Δικαστικής Επιτροπής της Βουλής των Λόρδων (ως ήταν τότε) στην προαναφερόμενη υπόθεση R (Middleton) v HM Coroner for Western Somerset [2004] UKHL
2. Εκεί, επαναλαμβάνεται, αποφασίστηκε ότι, όπου τίθεται ζήτημα παραβίασης των διατάξεων του Άρθρου 2 της Ε. Σ. Δ. Α., το ερώτημα, «πως ο αποθανών απέθανε», που πρέπει να απαντάται μέσα από την διαδικασία της θανατικής ανάκρισης, πρέπει να ερμηνεύεται ως, «με ποια μέσα και υπό ποιες συνθήκες» ο αποθανών πέθανε. Εντούτοις, ως μεταγενέστερα ξεκαθαρίστηκε από την ίδια την Δικαστική Επιτροπή της Βουλής των Λόρδων (ως ήταν τότε) στην υπόθεση R (Hurst) v HM Coroner for Northern District London [2007] UKHL 13, η διεργασία αυτή, δεν ακολουθείται σε όλες τις περιπτώσεις θανάτου για τις οποίες διεξάγεται θανατική ανάκριση. Για αυτό το ζήτημα, αναφέρθηκε ο Λόρδος Δικαστής Brown στην απόφαση του: «27 It may be helpful at this introductory stage to clarify the issues by making brief reference to just four cases. The Court of Appeal decided in R v Coroner for North Humberside and Scunthorpe, Ex p Jamieson [1995] QB 1 that the function of an inquest is to determine "by what means" and not "in what broad circumstances" the deceased came by his death: that is the meaning to be given to the word "how" in section 11

(5)(b)(ii) of the Coroners Act 1988 and rule 36

(1)(b) of the Coroners Rules 1984 , both of which specify the inquest's purpose to be ascertaining "how. the deceased came by his death". Jamieson concerned the form of the verdict rather than the scope of the inquiry, the latter being left essentially as a matter for the coroner. 28 The following year the European Court of Human Rights in McCann v United Kingdom

(1995)21 EHRR 97 (the "Death on the Rock" case) first identified the procedural duty implicit in article 2 of the Convention, a duty developed in subsequent Strasbourg case law to require the full investigation of any death involving or possibly involving a violation of the state's substantive obligation to protect human life arising under article 2 (essentially wherever state agents or bodies may bear responsibility for the death). Such an investigation, moreover, must be able to state its conclusions on the main issues arising, for example, the justification of any use of lethal force or the responsibility for any systemic failure to protect human life. 29 The other two cases principally bearing on this appeal are the decisions of differently constituted Appellate Committees of this House, both given on 11 March 2004: R (Middleton) v West Somerset Coroner [2004] 2 AC 182 and In re McKerr [2004] 1 WLR

1. Middleton approved Jamieson, recognised that in the case of certain deaths a Jamieson inquest (as for convenience I shall call an inquest conducted in accordance with that decision) would not meet the United Kingdom's obligations under article 2 of the Convention, and held that in those cases (assuming always that the obligation were to be satisfied by an inquest rather than some other form of inquiry) the word "how" in the relevant provisions should be construed pursuant to section 3 of the Human Rights Act to mean "not simply 'by what means' but 'by what means and in what circumstances'". Thus the jury's verdict would be able to state their conclusions on the important underlying issues: in that case (concerning a prisoner's suicide in prison) whether he should have been recognised as a suicide risk and whether appropriate precautions should have been taken to prevent it. . The contention that Middleton now applies to all inquests 48 Neither way the argument is put do I find persuasive and both were rightly rejected by the court below. Middleton clearly accepted that Jamieson was correctly decided. Were it otherwise, the House could simply have overruled it without recourse to the Human Rights Act 1998 at all, let alone section
2. It is plain that the House was not intending the Middleton approach thereafter to apply in all cases. In the first place, an article 2 investigative obligation only arises in the comparatively few cases where the state's responsibility is or may be engaged. Secondly, even where the obligation does arise, it will often be satisfied without resort to a Middleton inquest-in some cases by criminal proceedings, in particular "where a defendant pleads not guilty and the trial involves a full exploration of the facts surrounding the death" (para 30 of the committee's opinion delivered by Lord Bingham of Cornhill); in others, like McCann, where "short verdicts in the traditional form will enable the jury to express their conclusion on the central issue canvassed at the inquest" at para 31 of the opinion. All this is clear from the committee's opinion which in terms recognises at para 36 that only sometimes will a change of approach be called for.». (η υπογράμμιση και η έμφαση είναι δική μου) [Σε ελεύθερη δική μου μετάφραση: «27 Μπορεί να είναι χρήσιμο σε αυτό το εισαγωγικό στάδιο να διευκρινιστούν τα ζητήματα κάνοντας σύντομη αναφορά σε μόλις τέσσερις υποθέσεις. Το Εφετείο αποφάσισε στην υπόθεση R v Coroner for North Humberside and Scunthorpe, Ex p Jamieson [1995] QB 1 ότι ο ρόλος μίας θανατικής ανάκρισης είναι να προσδιοριστεί "με ποιο τρόπο" και όχι "υπό ποιες ευρύτερες συνθήκες" ο θανών βρήκε το θάνατο του: αυτό είναι το νόημα που πρέπει να δοθεί στη λέξη «πώς» στο άρθρο 11

(5)(β) (ii) του νόμου Coroners Act 1988 και στον κανονισμό 36

(1)(β) των Κανονισμών Coroners Rules 1984, οι οποίοι και οι δύο καθορίζουν το σκοπό της θανατικής ανάκρισης να είναι "πώς ... ο θανών βρήκε το θάνατό του". Η Jamieson αφορούσε τη μορφή της ετυμηγορίας και όχι την έκταση της έρευνας, η οποία αφέθηκε ουσιαστικά ως ζήτημα για τον θανατικό ανακριτή. 28 Το επόμενο έτος, το Ευρωπαϊκό Δικαστήριο Ανθρωπίνων Δικαιωμάτων στην υπόθεση McCann ν Ηνωμένου Βασιλείου

(1995)21 EHRR 97 (υπόθεση "Death on the Rock") αναγνώρισε για πρώτη φορά το διαδικαστικό καθήκον που εμπεριέχει το άρθρο 2 της Σύμβασης, ένα καθήκον που αναπτύχθηκε από μεταγενέστερη νομολογία του Στρασβούργου να απαιτεί την πλήρη διερεύνηση οποιουδήποτε θανάτου συνεπάγεται ή ενδεχομένως συνεπάγεται παραβίαση της ουσιαστικής υποχρέωσης του κράτους να προστατεύσει την ανθρώπινη ζωή που απορρέει από το άρθρο 2 (ουσιαστικά όπου οι κρατικοί υπάλληλοι ή φορείς μπορούν να φέρουν την ευθύνη για το θάνατο). Μια τέτοια έρευνα, επιπρόσθετα, πρέπει να είναι σε θέση να δηλώνει τα συμπεράσματά της σχετικά με τα κύρια ζητήματα που προκύπτουν, για παράδειγμα, την αιτιολόγηση χρήσης οποιασδήποτε θανατηφόρας δύναμης ή την ευθύνη για οποιαδήποτε συστημική αποτυχία προάσπισης της ανθρώπινης ζωής. 29 Οι άλλες δύο υποθέσεις που αφορούν κυρίως αυτή την έφεση είναι οι αποφάσεις των διαφορετικών συνθέσεων Εφετειακών Επιτροπών αυτού του Σώματος, οι οποίες εκδόθηκαν στις 11 Μαρτίου 2004: R (Middleton) ν West Somerset Coroner [2004] 2 AC 182 και In McKerr [2004] 1 WLR

1. Η Middleton ενέκρινε την απόφαση Jamieson, αναγνωρίζοντας ότι σε περίπτωση ορισμένων θανάτων μια θανατική ανάκριση Jamieson (όπως για λόγους ευκολίας θα αποκαλώ την θανατική ανάκριση που διενεργείται σύμφωνα με την απόφαση αυτή) δεν θα ικανοποιούσε τις υποχρεώσεις του Ηνωμένου Βασιλείου βάσει του άρθρου 2 της Σύμβασης και έκρινε ότι σε αυτές (υποθέτοντας πάντοτε ότι η υποχρέωση θα ικανοποιείτο με θανατική ανάκριση παρά με κάποιου άλλου είδους διερεύνηση), η λέξη "πώς" στις σχετικές διατάξεις πρέπει να ερμηνεύεται σύμφωνα με το Άρθρο 3 της Human Rights Act να σημαίνει "όχι απλώς 'με ποια μέσα' αλλά 'με ποια μέσα και υπό ποιες συνθήκες'". Έτσι, η ετυμηγορία της επιτροπής των ενόρκων θα μπορούσε να δηλώνει τα συμπεράσματά της για τα σημαντικά υποκείμενα ζητήματα: σε εκείνη την υπόθεση (σχετικά με την αυτοκτονία του φυλακισμένου στη φυλακή), αν έπρεπε να είχε αναγνωριστεί ως άτομο που υπήρχε κίνδυνος να αυτοκτονήσει και εάν έπρεπε να είχαν ληφθεί τα κατάλληλα μέτρα προφύλαξης για την πρόληψή ενός τέτοιου ενδεχομένου. ... Ο ισχυρισμός ότι η Middleton ισχύει τώρα σε όλες τις θανατικές ανακρίσεις 48 ... Η Middleton αποδέχθηκε σαφώς ότι η Jamieson αποφασίστηκε σωστά. Σε αντίθετη περίπτωση, το Σώμα θα μπορούσε απλώς να την ανατρέψει χωρίς καμία προσφυγή στον νόμο Human Rights Act 1998, πόσο μάλλον το Άρθρο
2. Είναι σαφές ότι το Σώμα δεν είχε την πρόθεση τότε η προσέγγιση της Middleton να ακολουθηθεί σε όλες τις υποθέσεις. Πρώτον, μια υποχρέωση διερεύνησης βάσει του άρθρου 2 προκύπτει μόνο στις σχετικά λίγες περιπτώσεις όπου η ευθύνη του κράτους είναι ή μπορεί να προσληφθεί. Δεύτερον, ακόμη και όταν η υποχρέωση προκύπτει, πολύ συχνά θα ικανοποιείται χωρίς καταφυγή σε έρευνα Middleton -σε ορισμένες περιπτώσεις με ποινική διαδικασία, ιδίως "όταν ο κατηγορούμενος ισχυρίζεται ότι δεν είναι ένοχος και η δίκη περιλαμβάνει πλήρη διερεύνηση των γεγονότων που περιβάλλουν τον θάνατο" (Παράγραφος 30 της γνωμοδότησης της επιτροπής του Λόρδου Bingham του Cornhill); σε άλλες, όπως η McCann, όπου "σύντομα πορίσματα με την παραδοσιακή μορφή θα επιτρέψουν στην επιτροπή των ενόρκων να εκφράσει τα συμπεράσματά της σχετικά με το κεντρικό ζήτημα που προβλήθηκε κατά την έρευνα" στην παράγραφο 31 της γνωμοδότησης. Όλα αυτά είναι σαφή από τη γνωμοδότηση της επιτροπής η οποία με όρους αναγνωρίζει στην παράγραφο 36 ότι μόνο μερικές φορές θα χρειαστεί αλλαγή της προσέγγισης.».
3. Για να αναφερθεί στην συνέχεια, στο ζήτημα της ερμηνείας της νομοθεσίας, σε ότι αφορά τον ρόλο της θανατικής ανάκρισης, εν όψει και των νομολογηθέντων στην R (Middleton) v HM Coroner for Western Somerset [2004] UKHL 10 και να αποφασίσει τα εξής: «49 Why, then, should Jamieson now be reinterpreted? The difficulties with such a proposition seem to me many and various. The first is this. . That aside, any contention for the re-interpretation of section 11

(5)(b)(ii) requires first that it contains a relevant ambiguity i e that it is capable, within the ordinary canons of construction, of bearing one or other of two possible meanings. Again, however, that seems to me irreconcilable with the House's opinion in Middleton which, in widening the meaning of "how", expressly relied on section

1. Section 3 is only invoked where, to achieve compliance with the Convention, the court must depart from the unambiguous meaning the legislation would otherwise bear. Nor is it surprising that the House in Middleton thought it necessary to resort to section 3: Jamieson apart, there was a series of authorities stretching back to R v Walthamstow Coroner, Ex p Rubenstein [1982] Crim LR 509 (itself cited in Jamieson) which had similarly construed the provision. 50 Even, moreover, were the respondent's argument to satisfy the threshold condition of ambiguity, she would still have to show that it would be appropriate to resolve that ambiguity by reference to the presumption "that Parliament intended to legislate in conformity with the Convention, not in conflict with it" (Lord Bridge of Harwich's formulation of this principle of construction in R v Secretary of State for the Home Department, Ex p Brind [1991] 1 AC 696 , 747-748). That too, however, presents the respondent with real difficulties. The meaning of the word "how" in this legislation was, as stated, first established in Ex p Rubenstein in
2. Not only was the 1988 Act (in which the present provision appears) itself a consolidating Act (and concerned, therefore, to enshrine the existing law) but it was enacted at a time when Parliament can have had no thought that one day the United Kingdom might be under a procedural obligation to inquire into deaths pursuant to article 2 of the Convention. As already observed, it was not until 1995 that the European Court of Human Rights in McCann itself identified any such Convention duty. And, as the commissioner points out, even had Parliament been aware of this duty, it might well have thought it sufficiently or better discharged by other means: criminal proceedings, a judicial inquiry or some different process. It can hardly be supposed that Parliament would have wanted the wider Middleton approach to be adopted for all future inquests. 51 It should be noted that the Jamieson interpretation of the word "how" does not, of itself, place the United Kingdom in conflict with its international law obligations. True it is that in Middleton the committee said that: "In the absence of full criminal proceedings, and unless otherwise notified, a coroner should assume that his inquest is the means by which the state will discharge its procedural investigative obligation under article 2" at para
3. That, however, is very far from saying that section 11 must accordingly be construed in all cases to require a Middleton inquest. Mr Starmer suggested that it would be for the coroner in each case to decide whether a Middleton inquest was appropriate. That, however, cannot be. Of course, the scope of the inquiry is ultimately a matter for the coroner. The "verdict" and findings, however, are not. The Jamieson construction of "how" severely circumscribes these. But where the Middleton construction applies, the verdict and findings are not merely permitted, but required to be wider: section 11 dictates that the inquisition "shall set out, so far as such particulars have been proved. how. the deceased came by his death". If in every case that means "in what circumstances" as well as "by what means", the coroner will inevitably in many cases have to widen the scope of the inquiry beyond that which, under the Jamieson approach, he would otherwise regard to be appropriate. 52 I turn, therefore, to the other limb of this argument, the submission that Middleton is now binding authority on the meaning of section 11 in all circumstances, a conclusion, as already explained, plainly contrary to what the House in Middleton intended. The answer to it in my judgment is to be found, as the intervener argues, in the analogous field of European Community law where, pursuant to Marleasing SA v La Comercial Internacional de Alimentación SA (Case C-106/89) [1990] ECR I-4135, a similarly strong interpretive obligation is imposed on member states to construe domestic legislation whenever possible so as to produce compatibility with European Community law. The closeness of this analogy has been recognised by the House in Ghaidan v Godin-Mendoza [2004] 2 AC 557: see particularly Lord Steyn's opinion, at para
4. Where the Marleasing approach applies, the interpretative effect it produces upon domestic legislation is strictly confined to those cases where, on their particular facts, the application of the domestic legislation in its ordinary meaning would produce a result incompatible with the relevant European Community legislation. In cases where no European Community rights would be infringed, the domestic legislation is to be construed and applied in the ordinary way. Thus in R v Secretary of State for Transport, Ex p Factortame Ltd [1990] 2 AC 85, Part II of the Merchant Shipping Act 1988 was to be disapplied in those cases where its operation would infringe directly effective European Community rights; but not otherwise. Similarly in Imperial Chemical Industries plc v Colmer (No 2) [1999] 1 WLR 2035 the House, following a reference to the Court of Justice of the European Communities (Imperial Chemical Industries plc v Colmer [1999] 1 WLR 108), held that ICI remained bound by domestic legislation upon its ordinary meaning notwithstanding that in certain circumstances such a construction would be incompatible with European Community rights. This principle was again applied by the Court of Appeal in Gingi v Secretary of State for Work and Pensions [2002] 1 CMLR 587 where Arden LJ expressly approved the following passage from Bennion, Statutory Interpretation , 4th ed

(2002), p 1117: "It is legitimate for the national court, in relation to a particular enactment of the national law, to give it a meaning in cases covered by the Community law which is inconsistent with the meaning it has in cases not covered by the Community law. While it is at first sight odd that the same words should have a different meaning in different cases, we are dealing with a situation which is odd in juristic terms." Buxton LJ, who gave the leading judgment in Gingi, recognised the relevance of the principle to the present case and, as already stated, rejected this limb of the respondent's argument. He was right to do so.». (η υπογράμμιση και η έμφαση είναι δική μου) [Σε ελεύθερη δική μου μετάφραση: «49 Γιατί, λοιπόν, θα πρέπει τώρα η Jamieson να ερμηνευτεί ξανά; Οι δυσκολίες με μια τέτοια εισήγηση μου φαίνονται πολλές και ποικίλες. Το πρώτο είναι αυτό. ... Πέραν τούτου, κάθε ισχυρισμός για την αναδιατύπωση του άρθρου 11

(5)(β) (ii) απαιτεί πρώτα ότι περιέχει μια σχετική ασάφεια, δηλαδή ότι είναι ικανή, μέσα από τους συνηθισμένους κανόνες ερμηνείας, να φέρει μία ή άλλες από δύο πιθανές ερμηνείες. Και πάλι, όμως, αυτό μου φαίνεται ασυμβίβαστο με τη γνώμη του Σώματος στη Middleton, η οποία, διευρύνοντας το νόημα του "πώς", επικαλέστηκε ρητά το Άρθρο

1. Επίκλησης του Άρθρου 3 γίνεται μόνο όταν, προκειμένου να επιτευχθεί συμμόρφωσης με τη Σύμβαση, το Δικαστήριο πρέπει να παρεκκλίνει από την αναμφισβήτητη έννοια που θα είχε διαφορετικά η νομοθεσία. Επίσης, δεν προκαλεί έκπληξη το γεγονός ότι το Σώμα στη Middleton θεώρησε απαραίτητο να καταφύγει στο Άρθρο 3: Εκτός της Jamieson, υπήρχε μια σειρά αυθεντιών που εκτείνονται πίσω στην R v Walthamstow Coroner, Ex p Rubenstein [1982] Crim LR 509 (η ίδια αναφέρθηκε στη Jamieson) η οποία είχε ερμηνεύσει την πρόβλεψη παρομοίως. 50 Ακόμη και αν η επιχειρηματολογία της εφεσίβλητης ήταν σύμφωνη με την προϋπόθεση της ασάφειας, θα έπρεπε ακόμη να αποδείξει ότι θα ήταν σκόπιμο να επιλυθεί αυτή η ασάφεια με αναφορά στο τεκμήριο ότι "το Κοινοβούλιο σκόπευε να νομοθετήσει σύμφωνα με τη Σύμβαση, και όχι σε σύγκρουση με αυτή" (Λόρδος Bridge του Harwich για τη διαμόρφωση αυτής της αρχής ερμηνείας στην R v Secretary of State for the Home Department, Ex p Brind [1991] 1 AC 696, 747-748). Και αυτό, ωστόσο, δυσκολεύει πραγματικά τον εφεσίβλητο. Η σημασία της λέξης "πώς" στη νομοθεσία αυτή, όπως αναφέρθηκε, καθιερώθηκε για πρώτη φορά στην Ex p Rubenstein το
2. Όχι μόνο ο νόμος του 1988 (στον οποίο εμφανίζεται η παρούσα διάταξη) είναι ο ίδιος ένας νόμος ενοποίησης (και σκοπούσε, επομένως, να κατοχυρωθεί ο υφιστάμενος νόμος) αλλά τέθηκε σε ισχύ σε μια εποχή κατά την οποία το Κοινοβούλιο δεν μπορούσε να σκεφτεί ότι κάποια ημέρα το Ηνωμένο Βασίλειο θα μπορούσε να έχει διαδικαστική υποχρέωση να διερευνήσει θανάτους σύμφωνα με το άρθρο 2 της Σύμβασης. Όπως ήδη παρατηρήθηκε, δεν ήταν πριν το 1995 που το ίδιο το Ευρωπαϊκό Δικαστήριο Ανθρωπίνων Δικαιωμάτων στην McCann αναγνώρισε ένα τέτοιο καθήκον βάσει της Συνθήκης. Και όπως επισημαίνει ο Επίτροπος, ακόμη και αν το Κοινοβούλιο είχε συνειδητοποιήσει αυτό το καθήκον, ίσως να το θεώρησε επαρκώς ή καλύτερα εκτελεσμένο με άλλα μέσα: ποινική διαδικασία, δικαστική έρευνα ή κάποια διαφορετική διαδικασία. Δεν μπορεί να υποτεθεί ότι το Κοινοβούλιο θα ήθελε να υιοθετηθεί η ευρύτερη προσέγγιση Middleton για όλες τις μελλοντικές έρευνες. 51 Πρέπει να σημειωθεί ότι η ερμηνεία της Jamieson της λέξης "πώς" δεν θέτει, από μόνη της, το Ηνωμένο Βασίλειο σε σύγκρουση με τις υποχρεώσεις του που απορρέουν από το διεθνές δίκαιο. Είναι αλήθεια ότι στη Middleton η Επιτροπή δήλωσε ότι: "ελλείψει πλήρους ποινικής διαδικασίας, και εκτός αν έχει ειδοποιηθεί διαφορετικά, ένας θανατικός ανακριτής θα πρέπει να υποθέσει ότι η έρευνά του είναι το μέσο με το οποίο το κράτος θα εκπληρώσει τη διαδικαστική υποχρέωσή του για έρευνα σύμφωνα με το άρθρο 2" παρ.
3. Όμως, αυτό είναι πολύ μακριά από το να λέμε ότι το Άρθρο 11 θα πρέπει να ερμηνεύεται έτσι σε όλες τις περιπτώσεις ώστε να απαιτείται θανατική ανάκριση Middleton. Ο κ. Starmer πρότεινε ότι σε κάθε περίπτωση είναι για τον θανατικό ανακριτή να αποφασίσει εάν έρευνα Middleton είναι κατάλληλη. Αυτό, όμως, δεν μπορεί να είναι η περίπτωση. Φυσικά, το εύρος της έρευνας είναι τελικά θέμα του θανατικού ανακριτή. Ωστόσο, η "ετυμηγορία" και τα ευρήματα, δεν είναι. Η ερμηνεία της Jamieson του "πώς" περιγράφει αυστηρά αυτά τα πράγματα. Εντούτοις, όπου ισχύει η ερμηνεία της Middleton, η ετυμηγορία και τα ευρήματα δεν είναι απλώς επιτρεπτά, αλλά πρέπει να είναι ευρύτερα: το Άρθρο 11 υπαγορεύει ότι η ανάκριση "θα εκθέσει, στο βαθμό που τέτοιες λεπτομέρειες έχουν αποδειχθεί ... πώς ... ο θανών βρήκε το θάνατό του". Αν σε κάθε περίπτωση αυτό σημαίνει "υπό ποιες συνθήκες" και "με ποιο τρόπο", ο θανατικός ανακριτής αναγκαστικά σε πολλές περιπτώσεις θα πρέπει να διευρύνει το πεδίο της έρευνας πέρα ​​από αυτό που, σύμφωνα με την προσέγγιση Jamieson, διαφορετικά θα το θεωρούσε κατάλληλο. 52 Στρέφομαι επομένως, στο άλλο σκέλος αυτού του επιχειρήματος, στην εισήγηση ότι η Middleton αποτελεί πλέον δεσμευτικό προηγούμενο ως προς την ερμηνεία του Άρθρου 11 σε όλες τις περιπτώσεις, πρόταση, που όπως ήδη εξηγήθηκε, είναι σαφώς αντίθετη της προθέσεως του Σώματος στη Middleton. Η απάντηση σε αυτήν, κατά την κρίση μου, όπως υποστηρίζει και η παρεμβαίνουσα, βρίσκεται στον ανάλογο τομέα του κοινοτικού δικαίου, όπου, σύμφωνα με την απόφαση Marleasing SA ν La Comercial Internacional de Alimentación SA (υπόθεση C-106/89) Ι-4135, επιβάλλεται μια παρόμοια ισχυρή ερμηνευτική υποχρέωση στα κράτη μέλη να ερμηνεύουν την εσωτερική τους νομοθεσία, όποτε αυτό είναι δυνατό, ώστε να συμβιβάζονται με το κοινοτικό δίκαιο. Η εγγύτητα αυτής της αναλογίας έχει αναγνωριστεί από το Σώμα στην Ghaidan ν Godin-Mendoza [2004] 2 AC 557: βλέπε ιδιαίτερα την άποψη του Λόρδου Steyn στην παράγραφο
4. Όταν εφαρμόζεται η προσέγγιση Marleasing, το ερμηνευτικό αποτέλεσμα που παράγει στην εσωτερική νομοθεσία περιορίζεται αυστηρά στις υποθέσεις εκείνες, στις οποίες, στα δικά τους περιστατικά, η εφαρμογή της εθνικής νομοθεσίας με τη συνήθη έννοια της θα οδηγούσε σε ασυμβίβαστο με τη σχετική νομοθεσία της Ευρωπαϊκής Κοινότητας αποτέλεσμα. Στις περιπτώσεις που δεν παραβιάζονται δικαιώματα της Ευρωπαϊκής Κοινότητας, η εσωτερική νομοθεσία πρέπει να ερμηνεύεται και να εφαρμόζεται με τον συνήθη τρόπο. Επομένως, στην υπόθεση R v Secretary of State for Transport, Ex p Factortame Ltd [1990] 2 AC 85, το Part II του Merchant Shipping Act 1988 δεν επρόκειτο να εφαρμοστεί στις περιπτώσεις όπου η λειτουργία του θα παραβίαζε απευθείας τα αποτελεσματικά δικαιώματα της Ευρωπαϊκής Κοινότητας. αλλά όχι αλλιώς. Ομοίως, το Σώμα, μετά από παραπομπή στο Δικαστήριο των Ευρωπαϊκών Κοινοτήτων (Imperial Chemical Industries plc v Colmer [1999] 1 WLR 108), στην υπόθεση Imperial Chemical Industries plc v Colmer (Νο. 2) [1999] 1 WLR 2035, έκρινε ότι η ICI παρέμεινε δεσμευόμενη από την εθνική νομοθεσία στο συνηθισμένο της νόημα, παρά το γεγονός ότι υπό ορισμένες συνθήκες μια τέτοια ερμηνεία θα ήταν ασυμβίβαστη με δικαιώματα της Ευρωπαϊκής Κοινότητας. Η αρχή αυτή εφαρμόστηκε και πάλι από το Εφετείο, Gingi v Secretary of State for Work and Pensions [2002] 1 CMLR 587, όπου η Arden LJ ρητά ενέκρινε το ακόλουθο απόσπασμα από Bennion, Statutory Interpretation , 4th ed

(2002), p 1117: "Είναι θεμιτό για το εθνικό δικαστήριο, σε σχέση με μια συγκεκριμένη διάταξη του εθνικού δικαίου, να του δώσει νόημα στις υποθέσεις που καλύπτονται από το κοινοτικό δίκαιο που είναι ασυμβίβαστο με την έννοια που έχει σε περιπτώσεις που δεν καλύπτονται από το κοινοτικό δίκαιο. Αν και είναι εκ πρώτης όψεως περίεργο ότι οι ίδιες λέξεις θα έπρεπε να έχουν διαφορετικό νόημα σε διαφορετικές περιπτώσεις, έχουμε να κάνουμε με μια περίεργη από νομική άποψη κατάσταση". Ο Buxton LJ, που οποία έδωσε την κύρια απόφαση στην υπόθεση Gingi, αναγνώρισε τη σημασία της αρχής στην παρούσα υπόθεση και, όπως ήδη αναφέρθηκε, απέρριψε αυτό το σκέλος του επιχειρήματος της εφεσίβλητης. Ορθά έπραξε.».]

1. Ο σκοπός της θανατικής ανάκρισης, ως πιο πάνω διακρίνεται, επηρεάζει και το περιεχόμενο των συμπερασμάτων, αλλά και το ανακοινωθέν σκεπτικό, του Θανατικού Ανακριτή. Ο Θανατικός Ανακριτής, μπορεί να δίδει απόφαση, μόνον σχετικά με τα συγκεκριμένα ζητήματα που η ανάκρισης του, ως έχει προαναφερθεί, σκοπεύει και για τα οποία έχει, βάσει του νόμου, δικαιοδοσία (βλ. R (Farah) v HM Coroner for Southampton and New Forest District of Hampshire [2009] EWCH 1605 (Admin), Re Αντώνη Μαρδαπίττα κ. α. Πολιτική Αίτηση Αρ. 135/17 (Τ. Ψαρά-Μιλτιάδου Δ. Α. Δ.) και Re Δρ. Χρίστος Χρίστου κ. α., Πολιτική ECLI:CY:AD:2015:D511, Αίτηση Αρ. 71/2014, 10/07/2015 (Μιχαηλίδου Δ. Α. Δ.). Πόρισμα / Συμπέρασμα και το Πρακτικό της Θανατικής Ανάκρισης
2. Όπως υποδεικνύεται από τις κατευθυντήριες γραμμές του Επικεφαλής Θανατικού Ανακριτή στο Ηνωμένο Βασίλειο (βλ. Chief's Coroner's Guidance No. 17: Conclusions short-form and narrative, 30 Ιανουαρίου 2015, ως τούτες αναθεωρήθηκαν μέχρι και σήμερα) για να καταλήξει ο Θανατικός Ανακριτής στο πόρισμα / συμπέρασμα του, ενδείκνυται να ακολουθήσει μία διαδικασία τριών σταδίων:

(1)Πρώτα, πρέπει να καταλήξει σε ευρήματα σε ότι αφορά τα γεγονότα ως αυτά προκύπτουν από την μαρτυρία.

(2)Ακολούθως, πρέπει να εξάξει από τα πραγματικά ευρήματα του, του «πως» ο αποθανών απέθανε και να καταγράψει αυτά τα γεγονότα συνοπτικά (και στις περιπτώσεις όπου εγείρεται ζήτημα υποχρεώσεως διερεύνησης ένεκα των προνοιών του Άρθρου 2 της Ε. Σ. Δ. Α. να εξάξει από τα πραγματικά ευρήματα του, επιπρόσθετα του «πως / με ποια μέσα» ο αποθανών απέθανε, του «υπό ποιες συνθήκες» ο αποθανών απέθανε).

(3)Τέλος, να καταγράψει το πόρισμα / συμπέρασμα του, που πρέπει να απορρέει από, και να συνάδει, με τα δύο προαναφερόμενα. 29. Για το πόρισμα / συμπέρασμα του, ο Θανατικός Ανακριτής πρέπει να ικανοποιηθεί από τα γεγονότα με βεβαιότητα, η οποία όμως υπολείπεται του πέραν πάσης λογικής αμφιβολίας (βλ. Re Δρ. Χρίστος Χρίστου κ. α., Πολιτική ECLI:CY:AD:2015:D511, Αίτηση Αρ. 71/2014, 10/07/2015 (Μιχαηλίδου Δ. Α. Δ. και Re Ανδριάνα Νικολάου

(2008)1 Α.Α.Δ. 1342 (Παπαδοπούλου Δ. Α. Δ.) [i]. Ο Θανατικός Ανακριτής, δεν δεσμεύεται από οποιουσδήποτε κανόνες απόδειξης οι οποίοι δυνατό να αναφέρονται σε αστική ή ποινική διαδικασία [ii] και δη, μπορεί να αποδεχθεί εξ ακοής μαρτυρία και να αποδεχθεί τις καταθέσεις μαρτύρων [προς την Αστυνομία] που θα του αποδειχθούν, χωρίς ο ίδιος να προβεί σε εξέταση τους [iii] [iv].

1. Στο Ηνωμένο Βασίλειο, το πρότυπο του Πρακτικού της θανατικής ανάκρισης, δίδεται από τους Coroners (Inquests) Rules 2013/1616 (βλ. Schedule, Form 2), στο οποίο ενσωματώνονται τα δύο είδη Πρακτικού θανατικής ανάκρισης που έχουν θεσμοθετηθεί για την αποτύπωση και ανακοίνωση της απόφασης του Θανατικού Ανακριτή (ή των ενόρκων, αναλόγως της περίπτωσης): το σύντομο («short-form») και το περιεκτικό («narrative»). Η επιλογή πιο από τα δύο είδη θα ακολουθηθεί, είναι καθαρά στην κρίση του Θανατικού Ανακριτή, ανεξαρτήτως της περιπλοκότητας της περίπτωσης. Μόνο στην περίπτωση όπου, όπως έχει προαναφερθεί, η περίπτωση αφορά θάνατο που εγείρει ζήτημα τήρησης της υποχρεώσεως της πολιτείας βάσει του Άρθρου 2 της Ε. Σ. Δ. Α. για αποτελεσματική διερεύνηση των συνθηκών ενός θανάτου, το πόρισμα πρέπει να είναι περιεκτικό.
2. Σε κάθε περίπτωση, όπως έχει νομολογηθεί, ακόμη και στην περίπτωση που το Πρακτικό της θανατικής ανάκρισης επιλεχθεί να είναι το περιεκτικό, αυτό πρέπει να είναι σύντομο, ουδέτερο, επί των γεγονότων και δεν πρέπει να περιλαμβάνει την έκφραση οποιασδήποτε απόφασης ή γνώμης (ειδικότερα σε ότι αφορά ζήτημα αστικής ευθύνης, ή ποινικής ευθύνης ενός ονομασμένου προσώπου) (βλ. R v HM Coroner for NorthHumberside and Scumthrope, ex parte Jamieson [1995] QB 1 [v]).
3. Το σύντομο Πρακτικό θανατικής ανάκρισης που έχει θεσμοθετηθεί, περιλαμβάνει την ακόλουθη λίστα πορισμάτων / συμπερασμάτων, η οποία, αν και όχι αποκλειστική ή και εξαντλητική, είναι, σύμφωνα με τις προαναφερόμενες κατευθυντήριες γραμμές του Επικεφαλής Θανατικού Ανακριτή στο Ηνωμένο Βασίλειο, επιθυμητό να υιοθετείται:

(1)Ατύχημα ή κακοτυχία (accident or misadventure).

(2)Σχετικός με αλκοόλ ή ναρκωτικές ουσίες (alcohol / drug related).

(3)Βιομηχανική ασθένεια (industrial disease).

(4)Νόμιμη ή παράνομη θανάτωση (lawful or unlawful killing).

(5)Φυσιολογικός / φυσικά αίτια (natural causes).

(6)Ανοικτό (open).

(7)Οδική σύγκρουση (road traffic collision).

(8)Θνησιγένεια (stillbirth).

(9)Αυτοκτονία (suicide). 33. Το περιεκτικό Πρακτικό θανατικής ανάκρισης, απαραιτήτως πρέπει να απαντά στα ερωτήματα:

(1)«πως / με ποια μέσα» ο αποθανών απέθανε, συμπεριλαμβανομένης της ώρας, ημερομηνίας και τόπου, και

(2)«υπό ποιες συνθήκες» ο αποθανών βρήκε τον θάνατο του. Απαντώντας στο ερώτημα υπό το σημείο

(1)ανωτέρω, πρέπει να δίδεται μία σύντομη περιγραφή των γεγονότων σε ότι αφορά το τι επισυνέβη, συμπεριλαμβανομένης της ώρας, ημερομηνίας και τόπου. Ενώ απαντώντας στο ερώτημα υπό το σημείο

(2)ανωτέρω, πρέπει να καταγράφονται τα σημαντικά ζητήματα που προκύπτουν από τις περιστάσεις υπό τις οποίες ο αποθανών βρήκε τον θάνατο του (ειδικότερα σε ότι αφορά το ρόλο που η πολιτεία είχε σε αυτές τις περιστάσεις). Με τον τρόπο αυτό, σημειώνεται, ο Θανατικός Ανακριτής δεν μπορεί να χρησιμοποιεί λεξιλόγιο και ορολογία που υπονοεί αστική ή ποινική απόφανση επί των ζητημάτων αυτών, όπως για παράδειγμα είναι οι όροι «απρόσεχτα, αμελώς, απερίσκεπτα, ένοχα, αδικοπραγώντας, κατά παράβαση καθήκοντος [επιμέλειας] κ. τ. λ.». Τα συμπεράσματα του Θανατικού Ανακριτή, σε ότι αφορά τα ζητήματα αυτά, πρέπει να είναι πραγματικά και χωρίς, σε ότι αφορά αυτά, να γίνονται οποιεσδήποτε συστάσεις. Εντούτοις, ο Θανατικός Ανακριτής, μπορεί να καταγράψει τα συμπεράσματα του για το πόρισμα του, περιγράφοντας πράξεις ή παραλείψεις, χρησιμοποιώντας όρους όπως, «ακατάλληλα, ανεπαρκώς, παραλείποντας, ελλιπώς, αποτυγχάνοντας κ. τ. λ.» (βλ. R v HM Coroner for NorthHumberside and Scumthrope, ex parte Jamieson [1995] QB 1 ανωτέρω). Σε κάθε περίπτωση, σημειώνεται, η καταγραφή των ζητημάτων αυτών πρέπει να γίνεται, μόνο όταν, από τα γεγονότα, ο Θανατικός Ανακριτής ικανοποιηθεί ότι το ζήτημα είναι πιο πιθανό να έχει προκύψει από το να μην έχει προκύψει (βλ. στο σύγγραμμα Inquests, A Practitioner's Guide, των L. Thomas, A. Shaw, D. Machover και D. Friedman, 3η έκδοση, στις σελίδες 367 και 368). Η μαρτυρία

1. Έχω αναφερθεί σε έκταση στον ρόλο του Θανατικού Ανακριτή και στον σκοπό της θανατικής ανάκρισης, για να καταλήξω στο θέμα της μαρτυρίας που πάντοτε απασχολεί. Και αυτό γιατί, ο σκοπός της θανατικής ανάκρισης, έχει βαθύ αντίκτυπο στην μαρτυρία που είναι κατάλληλη για να εξεταστεί από τον Θανατικό Ανακριτή. Ως έχει προαναφερθεί, ο Θανατικός Ανακριτής είναι δεσμευμένος να περιορίσει την έρευνα του στα τέσσερα ερωτήματα του Άρθρου 25 του Κεφ. 153: «ποιός ήταν ο αποθανών και πως, πότε και που ο αποθανών απέθανε».
2. Συνεπώς, η διαθέσιμη για τον Θανατικό Ανακριτή μαρτυρία, ως τούτη διαπιστώνεται, είτε κατά την προκαταρκτική διερεύνηση του, είτε κατά την προδικασία, είτε κατά την εξέλιξη της θανατικής ανάκρισης, επηρεάζει το εύρος της εξέτασης του. Ο Θανατικός Ανακριτής, μπορεί για παράδειγμα, από την προκαταρκτική κιόλας διερεύνηση της υπόθεσης, μέσα από την πληροφόρηση που λαμβάνει για την αναφερόμενη σε αυτόν περίπτωση θανάτου από την τοπική αρχή ή την αστυνομία, να έχει μία άποψη κατά πόσο ο θάνατος πιθανόν να προήλθε από κάποιο φορέα του δημοσίου λόγω κάποιας συστημικής αποτυχίας και να διευρύνει την ανάκριση του: σε θανατική ανάκριση τύπου Middleton. Μπορεί φυσικά να διαμορφώσει αντίθετη άποψη και να περιορίσει το εύρος της: σε θανατική ανάκριση τύπου Jamieson. Όποια όμως και να είναι η περίπτωση, ειδικότερα στις περιπτώσεις όπου ο προγραμματισμός αυτός του Θανατικού Ανακριτή γίνεται πριν από την έναρξη της δίκης και λήψη μαρτυρίας, ο Θανατικός Ανακριτής πρέπει να παραμένει σε επίγνωση ότι, με την αποκάλυψη και διερεύνηση της μαρτυρίας, είναι δυνατόν ο χαρακτήρας της θανατικής ανάκρισης (ως προς το εύρος της) να χρειαστεί να αλλάξει (βλ. R (Butler) v HM Coroner for the Black County District [2010] EWHC 43).
3. Στην προκείμενη περίπτωση και για τους λόγους που αναφέρω με περισσότερη λεπτομέρεια στην συνέχεια, είναι ξεκάθαρο από την μαρτυρία που μου έχει παρουσιαστεί, ότι, σε ότι αφορά την υπό εξέταση περίπτωση θανάτου, δεν τίθεται ζήτημα παραβίασης των προνοιών του Άρθρου 2 της Ε. Σ. Δ. Α. από πλευράς του κράτους (βλ. και Re Λευκο Επιφανείου (Αρ. 2)

(2009)1 Α.Α.Δ. 797 (Χατζηχαμπή Δ.)). Όπως αναφέρθηκε από το Αγγλικό Εφετείο στην υπόθεση R (Humberstone) v Legal Services Commission [2010] EWCA Civ 1479 δια του Λόρδου Δικαστή Smith: «58 I would summarise his conclusions by saying that article 2 imposes an obligation on the state to set up a judicial system which enables any allegation of possible involvement by a state agent to be investigated. That obligation may be satisfied in this country by criminal or civil proceedings, an inquest and even disciplinary proceedings or any combination of those procedures. This obligation envisages the provision of a facility available to citizens and not an obligation proactively to instigate an investigation. Only in limited circumstances (I depart from Richards J only so far as to decline to call them exceptional) will there be a specific obligation proactively to conduct an investigation. Those limited circumstances arise where the death occurs while the deceased is in the custody of the state or, in the context of allegations against hospital authorities, where the allegations are of a systemic nature such as the failure to provide suitable facilities or adequate staff or appropriate systems of operation. They do not include cases where the only allegations are of "ordinary" medical negligence.». (η υπογράμμιση και η έμφαση είναι δική μου) [Σε ελεύθερη δική μου μετάφραση: «58 Θα ήθελα να συνοψίσω τα συμπεράσματά μου λέγοντας ότι το άρθρο 2 επιβάλλει στο κράτος την υποχρέωση να δημιουργήσει ένα δικαστικό σύστημα το οποίο να επιτρέπει την διερεύνηση οποιουδήποτε ισχυρισμού σχετικά με ενδεχόμενη συμμετοχή ενός αντιπροσώπου του κράτους. Η υποχρέωση αυτή μπορεί να ικανοποιηθεί στη χώρα αυτή με ποινικές ή αστικές διαδικασίες, έρευνα, ακόμη και πειθαρχική διαδικασία ή συνδυασμό αυτών των διαδικασιών. Η υποχρέωση αυτή προβλέπει την παροχή μιας διευκόλυνσης που είναι διαθέσιμη στους πολίτες και όχι υποχρέωση διεξαγωγής προληπτικής έρευνας. Μόνο σε περιορισμένες περιπτώσεις (διαφοροποιούμε από τον Richards J μόνο στο βαθμό που θα αποφύγω να τις αποκαλώ εξαιρετικές) θα υπάρχει ειδική υποχρέωση να διεξάγεται διεξοδικά έρευνα. Αυτές οι περιορισμένες περιστάσεις προκύπτουν όταν ο θάνατος συμβαίνει ενόσω ο αποθανών βρίσκεται υπό κράτηση [/φροντίδα] του κράτους ή, στο πλαίσιο καταγγελιών εναντίον νοσοκομειακών αρχών, όπου οι ισχυρισμοί είναι συστημικού χαρακτήρα, όπως η απουσία κατάλληλων εγκαταστάσεων ή κατάλληλου προσωπικού ή κατάλληλων συστημάτων λειτουργίας. Δεν περιλαμβάνουν περιπτώσεις όπου οι μόνες κατηγορίες είναι "συνηθισμένης" ιατρικής αμέλειας.».] 37. Βλ. επίσης, Powell v United Kingdom [2000] Inquest LR 19. 38. Περαιτέρω, σημειώνεται ότι, διερεύνηση από πλευράς της Αστυνομίας, -στις εξουσίες της οποίας είναι σύμφωνα με τον νόμο «η πρόληψη και εξιχνίαση του εγκλήματος και η σύλληψης και δίωξης των παρανομούντων» [vi]-, των συνθηκών και περιστάσεων του θανάτου του Αποβιώσαντος, έχει ήδη γίνει, και το μαρτυρικό υλικό που συλλέχθηκε μου έχει παρουσιαστεί. Εν προκειμένω, είναι πολύ σημαντικό να ξεκαθαριστεί, ότι, ο Θανατικός Ανακριτής, δεν μπορεί να αναλάβει τον ρόλο, είτε της Αστυνομίας, σε ότι αφορά την διερεύνηση διάπραξης τυχόν αδικημάτων και από ποιόν, είτε του Γενικού Εισαγγελέα της Δημοκρατίας, σε ότι αφορά την δίωξη προσώπων σε σχέση με τα οποία [τυχόν να] υπάρχει λογική προοπτική καταδίκης, ως αποτέλεσμα της αστυνομικής διερεύνησης, [σε ότι αφορά αυτά] [vii]. Σίγουρα, ο ρόλος της θανατικής ανάκρισης, ως έχει ήδη επεξηγηθεί, δεν είναι η εφαρμογή του ποινικού νόμου. Καταγράφει, αν από την μαρτυρία εντοπίζεται, η διάπραξης οποιουδήποτε αδικήματος, χωρίς να κατονομάζονται πρόσωπα, η διερεύνησης όμως του Θανατικού Ανακριτή, δεν είναι σε αυτό που στοχεύει. Όπως πολύ πρόσφατα έχει εξηγηθεί από το Αγγλικό Εφετείο με την απόφαση του στην υπόθεση R. (on the application of Hambleton) v Coroner for the Birmingham Inquests

(1974), [2018] EWCA Civ 2081 (ανωτέρω): «

1. The question in the resumed Birmingham inquests is whether the Coroner should independently investigate and call evidence which seeks to answer the question of who organised and planted the bombs, when the jury are disabled from reaching a conclusion on that matter and in the light of the antecedent investigations. The contextual background includes multiple police investigations directed at that very question and a comprehensive recent report. They have been unable to answer that question. There will be many inquests where the identity of the person or persons responsible for a death are known and not in any doubt, indeed such people may be interested persons in an inquest. Most inquests involving alleged state responsibility will fall into that category. The issue in a case where lethal force was used by a state agent will usually be whether the force used was lawful or unlawful. In cases concerned with missed opportunities to prevent a death, the conduct of known individuals will usually be under scrutiny, as well as the systems within which they operated. In cases where there is little doubt that a killing was unlawful there may be evidence of how the deceased came by his or her death which implicates identified individuals. That, however, is different from an inquest which follows a comprehensive police investigation which has been unable satisfactorily to identify those responsible with a view to prosecution and it is being suggested that the inquest should independently conduct a fresh criminal investigation.
2. It is as well to bear in mind the difference between the procedural obligation to investigate deaths for which the state may bear responsibility, and the substantive obligation on the state to have in place an effective system for enforcing the law. That necessarily includes a need to have in place a system which investigates suspected homicides. The distinction is reflected in the description of the two obligations by Lord Bingham in paragraphs [1] and [2] of his opinion in Middleton. It is the police who investigate suspected homicides. As the High Court recognised, there is no legal duty on a coroner to undertake a further investigation simply because the police inquiries have failed to deliver a suspect for trial. When Lord Bingham said in Middleton at [20] that "in England and Wales an inquest is the means by which the state ordinarily discharges [the procedural] obligation, save where a criminal prosecution intervenes or a public inquiry is ordered into a major accident", he was referring to the procedural obligation which attaches to suspected state responsibility. That is the procedural obligation he had described in [2]. He was not suggesting that an inquest is the ordinary way in which the substantive obligation, which includes effective law enforcement, is discharged.
3. For centuries, both before and long after there was an established police force, it was a function of an inquest to investigate homicides and to commit for trial those the jury concluded were responsible. That jurisdiction was abolished by section 56 of the Criminal Law Act 1977 and the prohibitions against identifying those guilty of homicide then introduced.
4. At the resumed inquests, what will be the "the central issues"? The statutory questions remain. In the present case, the stark answers to those questions are known. The identities of the deceased are known; the dates and the places of the deaths are known and it is known that all the deceased were unlawfully killed. An issue identified both by the Senior Coroner who directed the resumption of the inquests and the Coroner concerns prior knowledge. Others may emerge. But the identity of those responsible for the bombings is not a central issue in the inquests. It is difficult to criticise the Coroner, still less to stigmatise as unlawful a decision to refuse to explore a distinct question which the jury is prohibited by statute from answering.». (η υπογράμμιση και η έμφαση είναι δική μου) [Σε ελεύθερη δική μου μετάφραση: «
5. Το ερώτημα στις θανατικές ανακρίσεις του Μπέρμιγχαμ που έχουν ξαναρχίσει, είναι εάν ο θανατικός ανακριτής θα πρέπει να διερευνήσει ανεξάρτητα και να καλέσει μαρτυρία που θα απαντά στο ερώτημα ποιος οργάνωσε και τοποθέτησε τις βόμβες, όταν η επιτροπή των ενόρκων δεν μπορεί να καταλήξει σε κάποιο συμπέρασμα επί του θέματος και υπό το πρίσμα των προηγούμενων ερευνών. Το ιστορικό υπόβαθρο περιλαμβάνει πολλαπλές αστυνομικές έρευνες που απευθύνονται σε αυτή την ίδια ερώτηση και μια αναλυτική πρόσφατη έκθεση. Δεν μπόρεσαν να απαντήσουν σε αυτή την ερώτηση. Θα υπάρξουν πολλές θανατικές ανακρίσεις όπου η ταυτότητα του προσώπου ή των προσώπων που ευθύνονται για τον θάνατο είναι γνωστή και δεν υπάρχει προς τούτο αμφιβολία, και πράγματι, τέτοια πρόσωπα μπορεί να είναι ενδιαφερόμενοι στην θανατική ανάκριση. Οι περισσότερες έρευνες που αφορούν εικαζόμενη κρατική ευθύνη θα εμπίπτουν στην κατηγορία αυτή. Το ζήτημα σε περίπτωση που θανατηφόρα δύναμη χρησιμοποιήθηκε από έναν κρατικό αντιπρόσωπο, θα είναι συνήθως αν η χρησιμοποιούμενη δύναμη ήταν νόμιμη ή παράνομη. Σε περιπτώσεις που αφορούν χαμένες ευκαιρίες πρόληψης θανάτου, η συμπεριφορά γνωστών ατόμων θα είναι συνήθως υπό εξέταση, καθώς και τα συστήματα στα οποία λειτουργούσαν. Σε περιπτώσεις όπου υπάρχει ελάχιστη αμφιβολία ότι μια θανάτωσης ήταν παράνομη, μπορεί να υπάρχει μαρτυρία για τον τρόπο με τον οποίο ο θανών βρήκε το θάνατό του, που να ενέχει τα συγκεκριμένα πρόσωπα. Αυτό όμως είναι διαφορετικό από την θανατική ανάκριση που διεξάγεται μετά από διεξοδική αστυνομική έρευνα, η οποία δεν μπόρεσε να εντοπίσει ικανοποιητικά τους υπευθύνους με σκοπό τη δίωξη και προτείνεται η διεξαγωγή της έρευνας ανεξάρτητα από μια νέα ποινική έρευνα.
6. Είναι επίσης σημαντικό να ληφθεί υπόψη η διαφορά μεταξύ της διαδικαστικής υποχρέωσης διερεύνησης θανάτων για τους οποίους το κράτος μπορεί να φέρει την ευθύνη, και της ουσιαστικής υποχρέωσης του κράτους να εφαρμόσει ένα αποτελεσματικό σύστημα επιβολής του νόμου. Αυτό αναγκαστικά περιλαμβάνει την ανάγκη ύπαρξης συστήματος που να διερευνά τις υποπτευόμενες ανθρωποκτονίες. Η διάκριση αντικατοπτρίζεται στην περιγραφή των δύο υποχρεώσεων του Λόρδου Bingham στις παραγράφους [1] και [2] της γνώμης του στην Middleton. Είναι η αστυνομία που ερευνά τις υποτιθέμενες ανθρωποκτονίες. Όπως αναγνώρισε το Ανώτατο Δικαστήριο, δεν υπάρχει νόμιμο καθήκον σε έναν θανατικό ανακριτή να διεξάγει περαιτέρω έρευνα απλά επειδή οι αστυνομικές έρευνες δεν κατάφεραν να παραδώσουν έναν ύποπτο για δίκη. Όταν ο Λόρδος Bingham είπε στην Middleton ότι "στην Αγγλία και την Ουαλία μια έρευνα είναι το μέσο με το οποίο το κράτος εκπληρώνει συνήθως την [διαδικαστική] υποχρέωση, εκτός από την περίπτωση όπου μια ποινική δίωξη παρεμβαίνει ή διατάσσεται δημόσια έρευνα σε ένα μεγάλο ατύχημα", αναφερόταν στη διαδικαστική υποχρέωση που συνδέεται με την ύποπτη κρατική ευθύνη. Αυτή είναι η διαδικαστική υποχρέωση που είχε περιγράψει στην [2]. Δεν πρότεινε ότι μια θανατική ανάκριση είναι ο συνηθισμένος τρόπος με τον οποίο εκπληρώνεται η ουσιαστική υποχρέωση, η οποία περιλαμβάνει την αποτελεσματική επιβολή του νόμου.
7. Για αιώνες, τόσο πριν όσο και πολύ αργότερα την ύπαρξη μίας εγκαθιδρυθείσας αστυνομικής δύναμης, ήταν μια λειτουργία της θανατικής ανάκρισης η διερεύνηση ανθρωποκτονιών και η παραπομπή σε δίκη εκείνων που η επιτροπή των ενόρκων κατέληγε ότι ήταν υπεύθυνοι. Η αρμοδιότητα αυτή καταργήθηκε με το άρθρο 56 του νόμου του Ποινικού Κώδικα του 1977 και με τις απαγορεύσεις κατά του εντοπισμού των κατηγορούμενων για ανθρωποκτονία.
8. Με τις θανατικές ανακρίσεις που έχουν ξεκινήσει ξανά, ποια θα είναι τα "κεντρικά ζητήματα"; Τα νομικά ερωτήματα παραμένουν. Εν προκειμένω, είναι γνωστές οι κύριες απαντήσεις στα ερωτήματα αυτά. Οι ταυτότητες των θανόντων είναι γνωστές. οι ημερομηνίες και οι τόποι των θανάτων είναι γνωστοί και είναι γνωστό ότι όλοι οι νεκροί θανατώθηκαν παράνομα. Ένα ζήτημα που εντοπίστηκε τόσο από τον Ανώτερο Θανατικό Ανακριτή, που έδωσε οδηγία οι θανατικές ανακρίσεις να ξεκινήσουν ξανά, όσο και από τον Θανατικό Ανακριτή, που αφορά προηγούμενη γνώση. Άλλα μπορεί να προκύψουν. Ωστόσο, η ταυτότητα των υπευθύνων για τις βομβιστικές επιθέσεις δεν αποτελεί κεντρικό ζήτημα στις έρευνες. Είναι δύσκολο να επικρίνουμε τον Θανατικό Ανακριτή, ακόμα λιγότερο να στιγματίζουμε ως παράνομη μια απόφαση να αρνηθεί την διερεύνηση ενός ξεχωριστού ερωτήματος για το οποίο η επιτροπή των ενόρκων απαγορεύεται από το νόμο να απαντήσει.».]
9. Από το μέχρι στιγμής τεθέν ενώπιον μου μαρτυρικό υλικό, προκύπτει ότι, ο τρόπος του θανάτου του Αποβιώσαντος και τα λοιπά στοιχεία που πρέπει να διαπιστωθούν μέσα από αυτή την διαδικασία, μπορούν να διαπιστωθούν, χωρίς ανάγκη εξέτασης οποιασδήποτε άλλης μαρτυρίας. Εξ ου και η απόφασης μου να μην καλέσω για εξέταση το οποιοδήποτε άλλο πρόσωπο και η απόρριψης σχετικού αιτήματος που υπεβλήθη από πλευράς του πλησιέστερου συγγενή του Αποβιώσαντος [viii]. Αναφέρομαι στην σχετική μαρτυρία στην συνέχεια.
10. Με γνώμονα τα όσα έχουν προαναφερθεί, σε ότι αφορά την υπό εξέταση περίπτωση θανάτου, βρίσκω τα εξής:
11. Γεγονότα ως προκύπτουν από την μαρτυρία
12. Ενώπιον μου, κατέθεσαν δύο μάρτυρες εκ μέρους της Αστυνομίας, οι Αστ. XXX και XXXX, οι οποίοι μου παρουσίασαν (και δη ο Αστ. XXXX) το μαρτυρικό υλικό που εξασφαλίστηκε και συλλέχθηκε από την Αστυνομία (από την Αστ. XXXX που είναι πλέον ουσιαστικά εκτός της Αστυνομικής υπηρεσίας) κατά τη διερεύνηση του θανάτου του Αποβιώσαντος, κατά την διερεύνηση της υπόθεσης.
13. Δεν έχω δει τη σορό του Αποβιώσαντος, αλλά είμαι ικανοποιημένος ότι αυτή έχει επιθεωρηθεί, τόσο από την Αστυνομία, όσο και από τον προαναφερόμενο ιατροδικαστή.
14. Ευρήματα - Ποιός ήταν ο αποθανών και πως, πότε και που ο αποθανών απέθανε
15. Μελέτη του μαρτυρικού αυτού υλικού, αποκαλύπτει τα εξής:
16. Το όνομα και επίθετο του Αποβιώσαντος: ***** Χρίστου, με Δελτίο Ταυτότητας Κυπριακής Δημοκρατίας υπ' αριθμό *****, κάτοικος πριν από τον θάνατο του, στην Οδό *****, Γεροσκήπου, Επαρχία Λεμεσού.
17. Η ιατρική αιτία του θανάτου: Πνευμονική εμβολή [ix].
18. Πως [και υπό ποιες συνθήκες], πότε και που ο αποθανών απέθανε: Στην προκείμενη περίπτωση, αρκεί το Πρακτικό της θανατικής ανάκρισης να είναι, ως προαναφέρθηκε, «Σύντομο» (καθότι, ως διαπιστώνεται, οι περιστάσεις αυτής της υπόθεσης, δεν απαιτούν να δοθεί απάντησης σε οποιοδήποτε ζητήματα εγείρεται από το Άρθρο 2 της Ε. Σ. Δ. Α., ως έχει προαναφερθεί, για τα οποία, το Πρακτικό της θανατικής ανάκρισης, πρέπει να είναι «Περιεκτικό» βλ. Chief's Coroner's Guidance No. 17: Conclusions short-form and narrative, 30 Ιανουαρίου 2015 ανωτέρω, στις παραγράφους από 26 έως και 44), και ως εκ τούτου, σε ότι αφορά το πώς ο Αποβιώσας πέθανε, καταγράφονται τα εξής συμπεράσματα: i. Ο Αποβιώσας, έπασχε από γνωστή στεφανιαία νόσο, λόγω υποβολής του, χειρουργικά, περί το έτος 2001, σε τριπλή αορτοστεφάνια παράκαμψη (bypass), με την χρήση μοσχευμάτων [x]. Επιπλέον, ο Αποβιώσας, έπασχε και από χρόνια νεφρική ανεπάρκεια (μονήρη νεφρό), λόγω ατυχήματος, από την ηλικία των 14 ετών, η οποία, στα 57 του χρόνια, ήταν στο τελικό της στάδιο (ήτοι, η νεφρική του λειτουργία χρειαζόταν υποστήριξη). ii. Περί το έτος 2013, ο Αποβιώσας, λόγω οξείας ισχαιμίας του μυοκαρδίου [xi] και ευμεγέθους ανευρύσματος αρτηρίας / κοινής λαγονίου (ενός εκ των φλεβικών του μοσχευμάτων) [xii], υποβλήθηκε, στο Γενικό Νοσοκομείο Λευκωσίας, στις 06/11/2013, σε αγγειοπλαστική του εν λόγω μοσχεύματος (μπαλονάκι και stent) και στις 16/01/2014, σε ενδοαγγειακή διόρθωση του ανευρύσματος της εν λόγω αρτηρίας. Είχε προηγηθεί, της τελευταίας αυτής χειρουργικής επέμβασης του Αποβιώσαντος, λόγω της νεφροπάθειας του (επίσης στις 16/01/2014), η εισαγωγή σε αυτόν καθετήρα αιμοκάθαρσης, για αιμοδιύλιση μετεγχειρητικά, του σκιαγραφικού υλικού που θα του χορηγείτο ενδοαγγειακά για σκοπούς της επέμβασης, λόγω της τοξικότητας του εν λόγω υλικού και της ως εκ τούτου βλάβης που μπορεί να προκαλέσει στα νεφρά. iii. Μετεγχειρητικά, στην περίθαλψη του Αποβιώσαντος, και ειδικότερα, λόγω των μεθόδων νεφρικής υποκατάστασης που του εφαρμόστηκαν, υπήρξαν επιπλοκές, η οποίες, παρά την αντιμετώπιση τους, κατά τον τρόπο που αντιμετωπίστηκαν και στον χρόνο που αντιμετωπίστηκαν, αρχικά στο Γενικό Νοσοκομείο Λευκωσίας και μεταγενέστερα στο Αμερικανικό Κέντρο Καρδίας όπου κρίθηκε [με την συγκατάθεση «του»] ότι μπορούσε να μεταφερθεί, δεν απέτρεψαν τον θάνατο του Αποβιώσαντος, ο οποίος επήλθε στο Αμερικανικό Κέντρο Καρδίας στις 30/03/2014 (και ώρα 21:58). iv. Ιατροδικαστική εξέταση του πτώματος του Αποβιώσαντος, κατέδειξε ότι, αυτός, κατέληξε εξ αιτίας πνευμονικής εμβολής. v. Το Πόρισμα / Συμπέρασμα «ατυχήματος ή κακοτυχίας», στο πλαίσιο της ιατρικής περίθαλψης, εξετάστηκε από Ανώτερο Δικαστήριο στην Αγγλία, στην υπόθεση R v HM Coroner for Birmingham and Solihull Ex p. Benton [2000] Inquest L.R. 72, όπου λέχθηκαν τα εξής: «If unlawful killing is accepted as not being a possible verdict, the question arises as to what other verdicts were possible apart from death by natural causes. It is submitted on behalf of the Applicant that the jury could properly have concluded that this was death by accident or misadventure, or alternatively an open verdict would have been appropriate if the evidence was insufficient to allow a decision as to whether it was death by natural causes or death by accident or misadventure. The Applicant refers to the definition of misadventure in Jervis on Coroners (11 th Ed.). At paragraph 13-24 which reads: 'No distinction is drawn between accident and misadventure in the conclusion. It is sometimes suggested that "accident" connotes something over which there is no human control, or an unintended act, while "misadventure" indicates some deliberate (but lawful) human act which has unexpectedly taken a turn that leads to death. Even if this distinction exists in logic, it is clear that coroners have not observed it in practice, and accordingly, for statistical purposes, these conclusions are treated as being the same. The Divisional Court has encouraged this trend, treating the distinction between accident and misadventure as "without purpose and effect", and suggesting the suppression of the latter in favour of the former. It is thus necessary to explain to the jury that "accident" can mean the unexpected result of a deliberate act, and that recording such conclusion does not deprive any person of any civil remedy he may otherwise have'. Clearly this passage does represent the law on this matter (See R. v Portsmouth Coroner ex parte Anderson [1987] 1 WLR 1640 and Rv. Inner South London Coroner ex parte Kendall [1988] 1 WLR 1186). However, that definition requires a careful approach in case where death has occurred in the course of medical treatment. It is necessary to contrast two possible situations. The first is where a person is suffering from a potentially fatal condition and medical intervention does no more than fail to prevent that death. In such circumstances the underlying cause of death is the condition that proved fatal and in such a case, the correct verdict would be death from natural causes. This would be the case even if the medical treatment that had been given was viewed generally by the medical profession as the wrong treatment. All the more so is this the case where such a person is not treated at all even if the failure to give the treatment was negligent. Thus in such circumstances the recording of a verdict of death by natural causes is not in any way a finding that there was no fault on the part of the doctors. That question for the reasons already explained is not one that the inquest does, or is permitted to, address. On the other hand, where a person is suffering from a condition which does not in any way threaten his life and such person undergoes treatment which for whatever reason causes death. Then assuming that there is no question of unlawful killing the verdict should be death by accident, misadventure. Just as the recording of death by natural causes does not absolve the doctors of fault so the recording of death by accident/misadventure does not imply fault.». [Σε ελεύθερη δική μου μετάφραση: «Εάν η παράνομη θανάτωσης γίνει δεκτό ότι δεν αποτελεί πιθανή ετυμηγορία, τίθεται το ερώτημα σχετικά με το ποια άλλα πορίσματα ήταν πιθανά, εξαιρουμένου του θανάτου από φυσικά αίτια. Υποβλήθηκε από πλευράς του αιτητή, ότι η κριτική επιτροπή των ενόρκων, θα μπορούσε σωστά να συμπεράνει ότι πρόκειται για θάνατο από ατύχημα ή κακοτυχία, ή εναλλακτικά, ότι μια ανοικτή ετυμηγορία θα ήταν κατάλληλη εάν τα αποδεικτικά στοιχεία ήταν ανεπαρκή για να καταστεί δυνατή η απόφαση για το εάν ήταν θάνατος από φυσικά αίτια ή θάνατος από ατύχημα ή κακοτυχία. Ο αιτητής αναφέρθηκε στον ορισμό της κακοτυχίας στο σύγγραμμα Jervis on Coroners (11η έκδοση). Στην παράγραφο 13-24, αναφέρονται τα εξής: "Δεν υπάρχει διάκριση μεταξύ του ατυχήματος και της κακοτυχίας στο συμπέρασμα. Μερικές φορές προτείνεται ότι το "ατύχημα" υποδηλώνει κάτι υπεράνω, από το οποίο δεν υπάρχει ανθρώπινος έλεγχος, ή μια ακούσια πράξη, ενώ η "κακοτυχία" υποδεικνύει κάποια σκόπιμη (αλλά νόμιμη) ανθρώπινη πράξη που απροσδόκητα έλαβε μια στροφή που οδηγεί στο θάνατο. Ακόμη και αν υπάρχει αυτή η διάκριση στη λογική, είναι σαφές ότι οι θανατικοί ανακριτές δεν τις έχουν παρατηρήσει στην πράξη και, ως εκ τούτου, για στατιστικούς λόγους, τα συμπεράσματα αυτά αντιμετωπίζονται ως τα ίδια. Το Divisional Court ενθάρρυνε αυτή την τάση, αντιμετωπίζοντας τη διάκριση μεταξύ ατυχήματος και κακοτυχίας ως "χωρίς σκοπό και αποτέλεσμα" και υποδεικνύοντας την καταστολή της τελευταίας υπέρ της πρώτης. Επομένως, πρέπει να εξηγηθεί στην κριτική επιτροπή των ενόρκων ότι το "ατύχημα" μπορεί να σημαίνει το απροσδόκητο αποτέλεσμα μιας σκόπιμης πράξης και ότι η καταγραφή τέτοιου συμπεράσματος δεν στερεί από κανέναν καμία θεραπεία από αστική διεκδίκηση που θα μπορούσε διαφορετικά να έχει". Είναι σαφές ότι αυτό το απόσπασμα αντιπροσωπεύει το νόμο επί του θέματος αυτού (βλ. R. v Portsmouth Coroner ex parte Anderson [1987] 1 WLR 1640 και R v. Inner South London Coroner ex parte Kendall [1988] 1 WLR 1186). Ωστόσο, ο ορισμός αυτός, απαιτεί προσεκτική προσέγγιση σε περίπτωση θανάτου κατά τη διάρκεια ιατρικής περίθαλψης. Είναι απαραίτητο να αντιπαραβάλλουμε δύο πιθανές καταστάσεις. Η πρώτη είναι όταν ένα άτομο πάσχει από μια δυνητικά θανατηφόρο κατάσταση και η ιατρική παρέμβαση απλώς προλαμβάνει αυτόν τον θάνατο. Σε τέτοιες περιπτώσεις, η υποκείμενη αιτία θανάτου είναι η κατάσταση που αποδείχθηκε μοιραία και σε μια τέτοια περίπτωση, η σωστή ετυμηγορία θα ήταν θάνατος από φυσικά αίτια. Αυτό θα συνέβαινε ακόμη και αν η ιατρική περίθαλψη που δόθηκε θεωρήθηκε από τον ιατρικό κόσμο ως λάθος θεραπεία. Το ίδιο ισχύει και στην περίπτωση που ένα τέτοιο άτομο δεν αντιμετωπίζεται καθόλου, ακόμη και αν η αποτυχία να δοθεί η θεραπεία ήταν το αποτέλεσμα αμέλειας. Επομένως, σε τέτοιες περιπτώσεις, η καταγραφή της ετυμηγορίας του θανάτου, ως θανάτου από φυσικά αίτια, δεν αποτελεί κατά κανένα τρόπο διαπίστωση ότι δεν υπήρξε πταίσμα εκ μέρους των ιατρών. Το ερώτημα αυτό [της ιατρικής ευθύνης], για τους λόγους που έχουν ήδη εξηγηθεί, δεν είναι τέτοιο που η θανατική ανάκριση πρέπει ή μπορεί να απαντήσει. Από την άλλη πλευρά, όταν ένα άτομο πάσχει από μια κατάσταση η οποία σε καμία περίπτωση δεν απειλεί τη ζωή του και ένα τέτοιο άτομο υφίσταται θεραπεία που για οποιοδήποτε λόγο προκαλεί θάνατο. Τότε, υποθέτοντας ότι δεν υπάρχει θέμα παράνομης θανάτωσης, το πόρισμα θα πρέπει να είναι θάνατος ατύχημα, κακοτυχία. Ακριβώς όπως η καταγραφή του θανάτου από φυσικά αίτια δεν απαλλάσσει τους γιατρούς από το σφάλμα, έτσι και η καταγραφή πορίσματος περί θανάτου από ατύχημα / κακοτυχία δεν υποδηλώνει πταίσμα.».] vi. Παραπομπή γίνεται και στην Chief's Coroner's Guidance No. 17: Conclusions short-form and narrative, 30 Ιανουαρίου 2015, στις παραγράφους από 65 έως και 67, όπου γίνεται η ανάλυσης των ατυχήματος και κακοτυχίας, ως ευρημάτων που μπορούν να καταγραφούν ως μέρος του Πορίσματος / Συμπεράσματος του Θανατικού Ανακριτή. vii. Ο πλησιέστερος συγγενής και η οικογένεια του Αποβιώσαντος, αν και δεν αμφισβητούν το τελικό πόρισμα, σε ότι αφορά την αιτία του θανάτου, ως καταδείχθηκε από την ιατροδικαστική εξέταση του πτώματος του Αποβιώσαντος, ότι δηλαδή επήλθε εξαιτίας πνευμονικής εμβολής, επιδιώκουν, Συμπέρασμα / Πόρισμα του Θανατικού Ανακριτή, από το οποίο να καθίσταται «ξεκάθαρο από που προήλθε η λοίμωξη [προφανώς του χειρουργικού τραύματος της αριστερής λαγόνιας χώρας] και από ποιες ενέργειες». Όπως χαρακτηριστικά αναφέρθηκε από τον συνήγορο τους κατά την ενώπιον μου εμφάνιση του για τα της διαδικασίας αυτής στις 06/09/2018, «. θέλουμε να δώσουν μαρτυρία οι γιατροί γιατί συμμετείχαν πάρα πολλοί, γιατί μιλάμε για 20 γιατρούς και δεν είναι ξεκάθαρο κατ' εμάς από που προήλθε εντέλει ο θάνατος. Το πόρισμα το τελικό δεν το αμφισβητούμε, απλά δεν προκύπτει από που προήλθε η λοίμωξη συγκεκριμένα και από ποιες ενέργειες ούτως ώστε να είναι ξεκάθαρο και για εμάς». Το ζήτημα, εν τέλει, για τον πλησιέστερο συγγενή και την οικογένεια του Αποβιώσαντος, είναι κατά πόσο, ενέργειες του ιατρικού προσωπικού του Γενικού Νοσοκομείου Λευκωσίας, ή και του Αμερικανικού Κέντρου Καρδίας, «δημιούργησαν μόλυνση [του χειρουργικού τραύματος του Αποβιώσαντος] με αποτέλεσμα την σηπτική καταπληξία» του Αποβιώσαντος. Θέση, που ουσιαστικά ετέθη εκ νέου από πλευράς του συνηγόρου του πλησιέστερου συγγενή και της οικογένειας του Αποβιώσαντος, στις 07/11/2018, που συνεχίστηκε η θανατική ανάκριση, όταν αναφέρθηκε ότι, «. η ουσία είναι ότι με βάση την ιατροδικαστική έκθεση γνωρίζουμε μία συγκεκριμένη αιτία θανάτου που δεν λέει πως προκλήθηκε και πρέπει να είναι ξεκάθαρο από που προκλήθηκε και με βάση το ότι υπάρχουν διαφορετικές απόψεις στο τι τον οδήγησε στον θάνατο .». Αν και ο κ. Παρμάτζιας, δήλωσε, ότι, σκοπός των εντολέων του, δεν είναι «η απόδοση αμέλειας», εντούτοις, σημειώνεται ως σχετική εν προκειμένω, η «καταγγελία» των εντολέων του, δια του υιού του Αποβιώσαντος, στην Αστυνομία, ο οποίος κατέθεσε ότι, «. Θεωρώ ότι κατά την διάρκεια της νοσηλείας του [Αποβιώσαντος] στο Γ. Ν. Λ/σιας έγιναν ιατρικά λάθη τα οποία επέφεραν μόλυνση στον πατέρα μου και τον οδήγησαν στον θάνατο. Επίσης πιστεύω ότι δεν θα έπρεπε να του γίνει επέμβαση για το ανεύρυσμα τον χρόνο που έγινε, διότι δεν είχε ακόμα αναρρώσει πλήρως από την αγγειοπλαστική που του είχε γίνει. .». viii. Από όποια σκοπιά της και εάν αντικρισθεί η προαναφερόμενη τοποθέτηση του πλησιέστερου συγγενή και της οικογένειας του Αποβιώσαντος, από αυτήν αναδύεται ότι, επιδίωξης τους, είναι κάτι πέραν του προαναφερόμενου Συμπεράσματος / Πορίσματος του Θανατικού Ανακριτή περί «Ατυχήματος ή Κακοτυχίας», που, ως είναι ξεκάθαρο από τις προεκτεθείσες αρχές, είναι το μοναδικό διαθέσιμο υπό τις περιστάσεις. Ο ρόλος και σκοπός της θανατικής ανάκρισης και η δικαιοδοσία του Θανατικού Ανακριτή, έχει ήδη επεξηγηθεί ανωτέρω, και δεν κρίνω σκόπιμο να επαναλάβω εδώ τις σχετικές αρχές για να καταλήξω στο ότι, (α) στο Πόρισμα / Συμπέρασμα του, ο Θανατικός Ανακριτής, δεν μπορεί σίγουρα να προβεί σε εύρημα που να αφορά την αμέλεια του οποιουδήποτε προσώπου (φυσικού ή νομικού) και (β) ότι, ο Θανατικός Ανακριτής, δεν είναι υποχρεωμένος να διευρύνει την έρευνα του για να συλλεχθεί μαρτυρία που να διευκρινίζει τα γεγονότα που είναι ήδη ενώπιον του και από τα οποία το προαναφερόμενο Συμπέρασμα / Πόρισμα του δεν μπορεί να επηρεαστεί, αλλά μάλιστα αποτελεί και την μοναδική υπό τις περιστάσεις επιλογή. ix. Επαναλαμβάνεται εδώ και σημειώνεται, η δικαιοδοσία του Θανατικού Ανακριτή και ο ρόλος της θανατικής ανάκρισης, που σε καμία περίπτωση δεν μπορεί να είναι αστυνομικός ή διωκτικός (βλ. R. (on the application of Hambleton) v Coroner for the Birmingham Inquests

(1974), [2018] EWCA Civ 2081 ανωτέρω). x. Ως έχει προαναφερθεί, το Άρθρο 2 της Ε. Σ. Δ. Α., που προστατεύει το δικαίωμα στην ζωή, επιβάλλει στο κράτος την λήψη μέτρων για προστασία αυτού του δικαιώματος. Και ως έχει επίσης προαναφερθεί, όταν ευλόγως υπάρχει υπόνοια για παραβίαση αυτής της υποχρέωσης του κράτους, ο Θανατικός Ανακριτής διευρύνει την εξέταση του προς διαπίστωση, όχι μόνον του «πως» ο αποθανών απέθανε, ως ορίζεται από το Άρθρο 25 του Κεφ. 153, αλλά και «υπό ποιες συνθήκες» αυτό έγινε. Αυτό σημαίνει ότι, ο Θανατικός Ανακριτής, εξετάζει εκείνα τα ζητήματα που «ενδεχομένως» προκάλεσαν ή συνέβαλαν στον θάνατο, με σκοπό να διαπιστωθούν τα ζητήματα που «πιθανόν» προκάλεσαν ή συνέβαλαν πραγματικά στον θάνατο. xi. Με βάση την νομολογία του Ε. Δ. Α. Δ., η προαναφερόμενη υποχρέωση του κράτους, βάσει των διατάξεων του Άρθρου 2 της Ε. Σ. Δ. Α., είναι τρίπτυχη. Υπάρχει:

(1)Η θετική υποχρέωσης: το καθήκον δηλαδή του κράτους να λάβει τα κατάλληλα μέτρα για να προστατεύσει την ζωή. Υποχρέωση που αναλύεται περαιτέρω σε δύο συνιστώσες: (α) Το γενικό ή συστημικό καθήκον (γνωστό επίσης και ως το ουσιαστικό καθήκον), και (β) Το λειτουργικό καθήκον.

(2)Η αρνητική υποχρέωσης: η απαγόρευσης της εκ προθέσεως και παράνομης αφαίρεσης της ζωής από κρατικούς φορείς. Υποχρέωση που επίσης συνίσταται από: (α) Το γενικό ή συστημικό καθήκον (γνωστό επίσης και ως το ουσιαστικό καθήκον), και (β) Το λειτουργικό καθήκον.

(3)Η διαδικαστική υποχρέωση: το καθήκον δηλαδή του κράτους να διερευνήσει πιθανή παραβίαση των προαναφερόμενων υποχρεώσεων, είτε της θετικής, είτε της αρνητικής. xii. Σε ότι αφορά την προαναφερόμενη θετική υποχρέωση του κράτους, σημειώνονται περαιτέρω τα εξής. xiii. Το γενικό ή συστημικό καθήκον, σύμφωνα με την νομολογία του Ε. Δ. Α. Δ., επιβάλλει στο κράτος να θέσει ένα νομοθετικό και διοικητικό πλαίσιο με στόχο την παροχή αποτελεσματικής αποτροπής των διαφόρων απειλών κατά της ζωής. Αυτό το πλαίσιο, περιλαμβάνει νόμους και κανονισμούς, όπως επίσης και ένα αποτελεσματικό σύστημα εργασίας και επιθεώρησης που στοχεύει στην προστασία της ζωής. Το κράτος πρέπει επίσης να λάβει μέτρα για αποτροπή κινδύνων κατά της υγείας ή της ευημερίας, ειδικότερα σε ότι αφορά πρόσωπα που είναι σε γνώση του κράτους ότι κινδυνεύουν, όπως π. χ. πρόσωπα που βρίσκονται υπό κράτηση, στρατιώτες, ή πρόσωπα που βρίσκονται σε περιβαλλοντικά δύσκολες καταστάσεις. Με τον κίνδυνο, -που, αν και γνωστός-, να αναγνωρίζεται ότι δεν μπορεί να αποκλειστεί εντελώς και ως εκ τούτου, το τι αναμένεται από το κράτος να είναι, η επαρκής κανονιστική ρύθμισης αλλά και έλεγχος του κινδύνου, στο ελάχιστο επίπεδο που είναι λογικά εφικτό. Στο ίδιο πλαίσιο διαδικασιών και μηχανισμών επιβολής, εντάσσονται και μέτρα πρόληψης μετά θάνατον, όπως είναι τα μέτρα πολιτικής προστασίας και ποινικής δίωξης, όπου αυτά ενδείκνυται. xiv. Το λειτουργικό καθήκον, αφορά την υποχρέωση του κράτους να προστατεύσει την ζωή, εκεί που γνωρίζει ή θα έπρεπε να γνωρίζει, ένα πραγματικό και άμεσο κίνδυνο για την ζωή. Μπορεί να εφαρμοστεί σε ότι αφορά την οποιαδήποτε δραστηριότητα, δημόσια ή ιδιωτική, όπου το δικαίωμα στη ζωή μπορεί να κινδυνεύει. Εντούτοις, όπως προκύπτει από την νομολογία του Ε. Δ. Α. Δ., το κριτήριο για να αποδειχθεί παραβίασης του προαναφερόμενου λειτουργικού καθήκοντος του κράτους είναι αυστηρό και το επίπεδο εξαιρετικά υψηλό. Όπως προαναφέρθηκε, ο κίνδυνος πρέπει να είναι «πραγματικός», με την έννοια του ότι είναι αντικειμενικά βάσιμος. Καθώς επίσης πρέπει να είναι «άμεσος», δηλαδή, «υφιστάμενος και συνεχιζόμενος», ουσιαστικός ή σημαντικός και όχι απομακρυσμένος, ευφάνταστος ή αμελητέος. Η νομολογία, αναγνωρίζει το πρότυπο του εύλογου: το κράτος έχει καθήκον να λάβει λογικά μέτρα για να αποτρέψει την υλοποίηση του κινδύνου. Όπως επίσης αναγνωρίζει, ευρεία διακριτική ευχέρεια στο κράτος, κατά την εκτίμηση, των ειδικών περιστάσεων της κάθε υπόθεσης: το απρόβλεπτο της ανθρώπινης συμπεριφοράς, την ευκολία ή δυσκολία στην λήψη μέτρων αποτροπής και τις επιλογές που έχει στις επιχειρήσεις του από απόψεως προτεραιοτήτων και πόρων. xv. Σε ότι αφορά την προαναφερόμενη αρνητική υποχρέωση του κράτους, σημειώνονται περαιτέρω τα εξής. xvi. Όπως προαναφέρθηκε, η αρνητική υποχρέωσης του κράτους, αφορά το καθήκον του να απέχει από την αφαίρεση ζωής. Όπως και η θετική υποχρέωσης του κράτους, η αρνητική υποχρέωσης του, συνίσταται από: (α) Το γενικό ή συστημικό καθήκον (γνωστό επίσης και ως το ουσιαστικό καθήκον), και (β) Το λειτουργικό καθήκον. xvii. Σε ότι αφορά το γενικό ή συστημικό καθήκον, ισχύουν αρχές ανάλογες αυτών που έχουν προαναφερθεί και αφορούν την θετική υποχρέωση του κράτους. xviii. Σε ότι δε αφορά το αρνητικό λειτουργικό καθήκον, αρκεί να αναφερθεί ότι, αυτό, ενσωματώνεται στο Άρθρο 2.2 της Ε. Σ. Δ. Α., το οποίο προνοεί ότι: «

1. Ο θάνατος δεν θεωρείται ως επιβαλλόμενος κατά παράβασιν του άρθρου τούτου, εις ας περιπτώσεις θα επήρχετο συνεπεία χρήσεως βίας καταστάσης απολύτως αναγκαίας: α. δια την υπεράσπισιν οιουδήποτε προσώπου κατά παρανόμου βίας. β. δια την πραγματοποίησιν νομίμου συλλήψεως ή προς παρεμπόδισιν αποδράσεως προσώπου νομίμως κρατουμένου. γ. δια την καταστολήν, συμφώνως τω νόμω, στάσεως ή ανταρσίας.». (η υπογράμμιση και η έμφαση είναι δική μου) xix. Βλ. επίσης, το Άρθρο 7.
2. του Συντάγματος. xx. Τέλος, σε ότι αφορά την διαδικαστική υποχρέωση του κράτους, σημειώνονται επιπρόσθετα τα εξής. xxi. Σύμφωνα με την νομολογία του Ε. Δ. Α. Δ., το Άρθρο 2 της Ε. Σ. Δ. Α. πρέπει να ερμηνεύεται και να εφαρμόζεται κατά τρόπον ώστε, η προστασία που αυτό παρέχει, να είναι πρακτική και αποτελεσματική. Ως εκ τούτου, η διαδικαστική υποχρέωση του Άρθρου 2 της Ε. Σ. Δ. Α., έχει αναπτυχθεί ώστε να εξασφαλίζεται ότι οι πιθανές παραβιάσεις της θετικής ή αρνητικής υποχρέωσης του κράτους, να διερευνώνται αποτελεσματικά και κατάλληλα μέτρα να λαμβάνονται για την αποτροπή περαιτέρω θανάτων. Χωρίς την διαδικαστική υποχρέωση, οι ουσιαστικές απαιτήσεις του Άρθρου 2 της Ε. Σ. Δ. Α. θα ήταν άνευ αντικειμένου. Η διαδικαστική υποχρέωση του κράτους ενεργοποιείται: (α) είτε όταν υπάρχει συζητήσιμη ή εκ πρώτης όψεως παραβίασης του προαναφερόμενου γενικού ή συστημικού καθήκοντος, (β) είτε όπου υπάρχουν λόγοι υποψίας ότι ο θάνατος μπορεί να συνεπάγεται παραβίαση από το κράτος του προαναφερόμενου γενικού ή συστημικού του καθήκοντος. Το επίπεδο, κατ' αντίθεση αυτού που αφορά το προαναφερόμενο γενικό ή συστημικό καθήκον, είναι χαμηλό: μόνο μία εύλογη υποψία απαιτείται. xxii. Όπως γίνεται εύκολα κατανοητό από τα προαναφερόμενα, η διερεύνηση των αιτιών ενός θανάτου, για να είναι συμβατή με τις πρόνοιες του Άρθρου 2 της Ε. Σ. Δ. Α., δεν πρέπει να περιορίζεται στο αποτέλεσμα. Η νομολογία του Ε. Δ. Α. Δ., δείχνει ότι, το ζήτημα αφορά, τόσο την διαδικασία, όσο και το αποτέλεσμα. Επιπρόσθετα, το Άρθρο 2 της Ε. Σ. Δ. Α., επιβάλλει ένα συνεχές καθήκον διερεύνησης, που δεσμεύει το κράτος καθ' όλη την περίοδο κατά την οποία οι αρχές μπορεί λογικά να αναμένεται ότι θα λάβουν μέτρα με σκοπό την διευκρίνιση των περιστάσεων ενός θανάτου και να αποδείξει ευθύνη για αυτόν. Η φύση και ο βαθμός της διερεύνησης, όπως και η ίδια η μορφή της διερεύνησης, σίγουρα διαφέρει από περίπτωση σε περίπτωση. Εντούτοις, κάποια χαρακτηριστικά της διερεύνησης έχουν αναγνωριστεί από την νομολογία ότι επιτυγχάνουν στο να επιτευχθεί το κατ' ελάχιστον αποδεκτό πρότυπο διερεύνησης. Όπως π. χ. είναι ότι οι αρχές πρέπει αυτόβουλα και κατά τρόπο που να επιτυγχάνεται ανεξαρτησία, διαφάνεια και αποτελεσματικότητα στην διερεύνηση, να διερευνήσουν με την εμπλοκή και του πλησιέστερου συγγενή, τα αίτια κάθε περίπτωσης θανάτου που πιθανόν να συμπλέκεται με παραβιάσεις του Άρθρου 2 της Ε. Σ. Δ. Α., χωρίς καθυστέρηση και προχωρώντας με εύλογη σκοπιμότητα. xxiii. Η εφαρμοσιμότητα των προνοιών του Άρθρου 2 της Ε. Σ. Δ. Α., σε πολλές περιπτώσεις είναι ξεκάθαρη, έχει νομολογιακά αναγνωριστεί και γίνεται αυτόματα (όπως π. χ. περιπτώσεις που αφορούν θάνατο προσώπου ενώ τελεί υπό περιορισμό από το κράτος). Εντούτοις, κάποιες άλλες είναι οριακές και για να υπάρχει εφαρμογή των διατάξεων του Άρθρου 2 της Ε. Σ. Δ. Α., πρέπει να καταδειχθεί: (α) ότι υπήρξε κάποιος ύποπτος θάνατος ενώ ο αποθανών τελούσε υπό οποιασδήποτε μορφής κρατικού περιορισμού, ή (β) συζητήσιμη παραβίασης είτε

(1)του προαναφερόμενου γενικού ή συστημικού καθήκοντος ή

(2)του λειτουργικού καθήκοντος του κράτους. Η πιθανότητα το κράτος να είναι συνένοχο για κάποιο θάνατο, λόγω συστημικής αποτυχίας, αρκεί για να ενεργοποιήσει το προαναφερόμενο λειτουργικό καθήκον του κράτους. Προσέτι, δεν είναι αναγκαίο να καταδειχθεί ότι, αν δεν υπήρχε η αποτυχία ή η παράλειψης του κράτους, ο θάνατος δεν θα επέρχετο. Αρκεί εν προκειμένω να καταδειχθεί ότι, αν δεν υπήρχε αποτυχία ή η παράλειψης του κράτους να λάβει εύλογα μέτρα, υπήρχε πραγματική προοπτική ο θάνατος να αποφευγόταν. xxiv. Στην προκείμενη περίπτωση, οι περιστάσεις αυτής της υπόθεσης, δεν εγείρουν ζήτημα παράβασης του γενικού ή συστημικού καθήκοντος του κράτους. Πολύ απλά, επειδή, από τα γεγονότα, δεν τίθεται οποιοδήποτε ζήτημα αποτυχίας ή παράλειψης του κράτους. Τίποτα από την μαρτυρία που έχω ενώπιον μου, παραπέμπει σε μία εύλογη υποψία, ότι μπορεί να υπήρξε κάτι ιδιαίτερο, ιδιόμορφο ή/και περίεργο στον θάνατο, οφειλόμενο, πιθανόν σε αιτίες που να σχετίζονται με το κράτος και το γενικό ή συστημικό του καθήκον. Δηλαδή, από την μαρτυρία, δεν προκύπτει να εγείρεται οτιδήποτε που να αφορά, ως έχει προαναφερθεί, την υποχρέωση του κράτους να προστατεύσει την ζωή, εκεί που γνωρίζει ή θα έπρεπε να γνωρίζει, ένα «πραγματικό και άμεσο κίνδυνο για την ζωή». xxv. Εν προκειμένω, σε ότι αφορά το προαναφερόμενο γενικό καθήκον του κράτους, σημειώνονται τα εξής. Ο περί της Κατοχύρωσης και της Προστασίας των Δικαιωμάτων των Ασθενών Νόμος του 2004, Νόμος 1(I)/2005, αποτελεί, κατά την κρίση μου, το νομοθετικό πλαίσιο δια του οποίου, το κράτος, έχει λάβει μέτρα για την κατοχύρωση των δικαιωμάτων των ασθενών (που η υπόθεσης αυτή αφορά), από οποιοδήποτε ιατρικό ίδρυμα, περιλαμβανομένων και ιδιωτικών νοσηλευτηρίων (όπως είναι το άμεσα εμπλεκόμενο στην υπόθεση αυτή, Αμερικανικό Κέντρο Καρδίας). Λαμβανομένων πάντοτε υπόψη και των προνοιών του περί Ιδιωτικών Νοσηλευτηρίων (Έλεγχος Ίδρυσης και Λειτουργίας) Νόμου του 2001, Νόμος 90(I)/2001, που ρυθμίζει, ως αναφέρεται και στον τίτλο του, τα της ίδρυσης, ελέγχου και λειτουργίας (περιλαμβανομένων και των υποχρεώσεων) των ιδιωτικών νοσηλευτηρίων. Ενώ, ως διαπιστώνεται, η διοίκησης του κράτους, δια των Υπηρεσιών του Υπουργείου Υγείας (ήτοι, Τμήματος Ιατρικών Υπηρεσιών και Υπηρεσιών Δημόσιας Υγείας), έχει οργανώσει μηχανισμούς ελέγχου και ασκεί ελέγχους, που στοχεύουν στην κατοχύρωση και προάσπιση των δικαιωμάτων των ασθενών, ως αυτά έχουν προαναφερθεί. Ενώ, βάσει του περί Εγγραφής Ιατρών Νόμου, Κεφ. 250, έχει θεσπίσει το πλαίσιο δια του οποίου αδειοδοτείται η άσκησης του ιατρικού επαγγέλματος στην Κύπρο, από κατόχους τίτλου ιατρικής. Λειτουργεί δε, κρατικά νοσηλευτήρια, για την παροχή ιατρικής περίθαλψης και την κατοχύρωση των δικαιωμάτων των ασθενών, σύμφωνα με το Σύνταγμα και το Νόμο. xxvi. Ενώ σε ότι αφορά το προαναφερόμενο συστημικό καθήκον του κράτους, σημειώνεται ότι, σύμφωνα με την νομολογία, «συνήθης αμέλεια» (που, ουσιαστικά, αυτό είναι που ο πλησιέστερος συγγενής και η οικογένεια του Αποβιώσαντος επιθυμούν να αναδειχθεί), δεν αρκεί για προσεπίκληση του Άρθρου 2 της Ε. Σ. Δ. Α. και τον διευρυμένο σκοπό της θανατικής ανάκρισης, τύπου Middleton, ως έχει προαναφερθεί. Σχετικά, είναι τα αναφερόμενα της Δικαστικής Επιτροπής της Βουλής των Λόρδων, ως ήταν τότε, στην υπόθεση Savage v South Essex Partnership NHS Foundation Trust (Mind and Others Intervening) [2009] 1 A.C. 681, στην οποία αναφέρθηκαν τα εξής: Δια του Λόρδου Scott: «8 The other line of Strasbourg authority stems, particularly, from Powell v United Kingdom

(2000)30 EHRR CD 362 , dealt with by my noble and learned friend in paras 89 and 90 of her opinion. Powell's case was a case of alleged medical negligence in which a young boy had died in an NHS hospital. His parents said that his death had been caused by the negligence of the hospital and that therefore it "must be concluded that there was a breach of the state's obligation to protect life". The Strasbourg court rejected that conclusion, at p 364: "it cannot accept that matters such as error of judgment on the part of a health professional or negligent co-ordination among health professionals in the treatment of a particular patient are sufficient of themselves to call a contracting state to account from the standpoint of its positive obligations under article 2 of the Convention to protect life." 9 Powell's case, therefore, is authority for the proposition that, in the context of care of patients in hospitals, something more will be required to establish a breach of the article 2

(1)positive obligation to protect life than, simply, a failure on the part of the hospital to meet the standard of care of the patient required by the common law duty of care. Keenan's case 33 EHRR 913, on the other hand, and the other "custody" cases referred to by my noble and learned friend, show that where individuals are in custody and are, or ought to be, known to pose a "real and immediate" suicide risk, the article 2

(1)positive obligation requires the authorities to take "reasonable steps" to avert that risk. My Lords, I do not accept the starkness of the contrast between these two lines of authority on which the submissions that have been presented to your Lordships appear to be based. The standard of care required by our domestic law to be shown in order to discharge the common law duty of care is a flexible one dependent upon the circumstances of each individual case. The same must be true of the standard of protection required by article 2

(1)to be extended by the state and state agents to individuals within the state's jurisdiction whose lives are in danger. That circumstances alter cases is as true, in my opinion, of the state's article 2

(1)positive obligation as it is of the standard of care required by the common law duty. 10 Every patient who enters hospital knows that he or she may be at risk of medical error. We know that these things happen. Sometimes the error constitutes medical negligence, sometimes it does not. Powell's case 30 EHRR CD 362 shows that provided that there is no serious systemic fault and provided, in the event of death, that there is a proper investigation of the causes, a negligent medical error will not necessarily be enough to constitute a breach of the article 2

(1)positive obligation. The case would, in my opinion, be no different if the patient who had died were an inmate in a prison hospital or a mentally ill patient who had been sectioned under section 3 and transferred to the hospital wing of the mental hospital on account of some medical condition. If, however, the conditions in the prison hospital or the hospital wing had been markedly inferior to those in an ordinary hospital and had contributed to the patient's death, the article 2

(1)positive obligation might well be engaged. 11 As to persons known to be a suicide risk, the state has no general obligation, in my opinion, either at common law or under article 2

(1), to place obstacles in the way of persons desirous of taking their own life. The positive obligation under article 2

(1)to protect life could not, for example, justify the removal of passport facilities from persons proposing to travel to Switzerland with suicidal intent. Children may need to be protected from themselves, so, too, may mentally ill persons but adults in general do not. Their personal autonomy is entitled to respect subject only to whatever proportionate limitations may be placed by the law on that autonomy in the public interest. The prevention of suicide, no longer a criminal act, is not among those limitations.». (η υπογράμμιση και η έμφαση είναι δική μου) [Σε ελεύθερη δική μου μετάφραση: «8 Η άλλη γραμμή της νομολογίας του Στρασβούργου, προέρχεται, κυρίως από την Powell v United Kingdom

(2000)30 EHRR CD 362, την οποία εξέτασε η ευγενής και πολυμαθής μου φίλη στις σκέψεις 89 και 90 της γνωμοδότησής της. Η υπόθεση Powell ήταν μια υπόθεση εικαζόμενης ιατρικής αμέλειας στην οποία ένα νεαρό αγόρι είχε πεθάνει σε νοσοκομείο του NHS. Οι γονείς του δήλωσαν ότι ο θάνατός του προκλήθηκε από την αμέλεια του νοσοκομείου και ότι, ως εκ τούτου, "πρέπει να συναχθεί το συμπέρασμα ότι υπήρξε παραβίαση της υποχρέωσης του κράτους να προστατεύσει τη ζωή". Το δικαστήριο του Στρασβούργου απέρριψε αυτή την άποψη, στην σελ. 364: "Δεν μπορεί να γίνει δεκτό ότι ζητήματα όπως, σφάλμα κρίσης στην λήψη απόφασης εκ μέρους ενός επαγγελματία υγείας, ή αμελής συντονισμός μεταξύ των επαγγελματιών στον τομέα υγείας κατά τη θεραπεία ενός συγκεκριμένου ασθενούς, αρκούν για να καλέσουν ένα συμβαλλόμενο κράτος να λογοδοτήσει από τη σκοπιά της θετικής του υποχρέωσης δυνάμει του Άρθρου 2 της Σύμβασης για την προστασία της ζωής." 9 Συνεπώς, η υπόθεση Powell είναι αυθεντία για την πρόταση ότι, στο πλαίσιο της περίθαλψης ασθενών στα νοσοκομεία, θα χρειαστεί κάτι περισσότερο για να διαπιστωθεί παραβίασης της θετικής υποχρέωσης προστασίας της ζωής του Άρθρου 2

(1), πέραν από απλώς μιας αποτυχίας από πλευράς του νοσοκομείου να ανταποκριθεί στο επίπεδο περίθαλψης ενός ασθενούς που απαιτείται από το καθήκον επιμέλειας του κοινού δικαίου. Η περίπτωση της Keenan's case 33 EHRR 913, από την άλλη, όπως και οι άλλες υποθέσεις "κράτησης" στις οποίες αναφέρθηκε η ευγενής και πολυμαθής μου φίλη, δείχνουν ότι, όταν άτομα που βρίσκονται υπό κράτηση και είναι ή θα έπρεπε να είναι γνωστό ότι βρίσκονται υπό "πραγματικό και άμεσο" κίνδυνο αυτοκτονίας, η θετική υποχρέωση του Άρθρου 2

(1)απαιτεί από τις αρχές να λαμβάνουν "εύλογα μέτρα" για την αποτροπή αυτού του κινδύνου. Λόρδοι μου, δεν αποδέχομαι την αυστηρότητα της αντίφασης μεταξύ αυτών των δύο γραμμών αυθεντιών, στην οποία φαίνονται να βασίζονται οι αγορεύσεις που σας υποβλήθηκαν. Το επίπεδο επιμέλειας που απαιτεί το εσωτερικό μας δίκαιο ότι πρέπει να αποδεικνύεται προκειμένου να εκπληρωθεί το καθήκον επιμέλειας του κοινού δικαίου, είναι ευέλικτο ανάλογα με τις περιστάσεις κάθε συγκεκριμένης περίπτωσης. Το ίδιο πρέπει να ισχύει για το επίπεδο προστασίας που απαιτείται από το Άρθρο 2

(1)να επεκτείνεται από το κράτος και τους αντιπροσώπους του κράτους σε άτομα εντός της δικαιοδοσίας του κράτους των οποίων η ζωή βρίσκεται σε κίνδυνο. Ότι οι περιστάσεις αυτές διαφοροποιούν τις περιπτώσεις, είναι κατά τη γνώμη μου αληθές, τόσο σε ότι αφορά τη θετική υποχρέωση του Άρθρου 2

(1)του κράτους, όσο και σε ότι αφορά το επίπεδο επιμέλειας που απαιτείται από το καθήκον επιμέλειας του κοινού δικαίου. Κάθε ασθενής που εισέρχεται σε νοσοκομείο γνωρίζει ότι μπορεί να διατρέξει κίνδυνο ιατρικού σφάλματος. Γνωρίζουμε ότι αυτά τα πράγματα συμβαίνουν. Μερικές φορές το σφάλμα αποτελεί ιατρική αμέλεια, και σε μερικές άλλες φορές δεν αποτελεί. Η υπόθεση Powell 30 EHRR CD 362 δείχνει ότι, υπό την προϋπόθεση ότι δεν υπάρχει σοβαρό συστηματικό σφάλμα και νοουμένου ότι, σε περίπτωση θανάτου, υπάρχει σωστή διερεύνηση των αιτιών, ένα αμελές ιατρικό λάθος δεν θα είναι κατ 'ανάγκη επαρκές για να συνιστά παραβίαση της θετικής υποχρέωσης του Άρθρο 2

(1). Η περίπτωση δεν θα ήταν διαφορετική, κατά την άποψή μου, εάν ο ασθενής που είχε πεθάνει ήταν ένας κρατούμενος σε ένα νοσοκομείο φυλακής ή ένας ψυχικά ασθενής που έχει κρατηθεί σύμφωνα με το Άρθρο 3 και μεταφέρθηκε στην νοσοκομειακή πτέρυγα του ψυχιατρικού νοσοκομείου λόγω κάποιας ιατρικής κατάστασης. Εάν, ωστόσο, οι συνθήκες στο νοσοκομείο της φυλακής ή στην πτέρυγα του νοσοκομείου ήταν αισθητά κατώτερες από εκείνες σε ένα συνηθισμένο νοσοκομείο και είχαν συμβάλει στον θάνατο του ασθενούς, θα μπορούσε να εμπλακεί και η θετική υποχρέωση του άρθρου 2

(1). 11 Όσον αφορά τα πρόσωπα που είναι γνωστά ότι κινδυνεύουν από αυτοκτονία, το κράτος δεν έχει, κατά τη γνώμη μου, καμία γενική υποχρέωση, είτε μα βάση το κοινό δίκαιο, είτε κάτω από το Άρθρο 2

(1), να θέτει εμπόδια στον δρόμο των όσων ατόμων επιθυμούν να αυτοκτονήσουν. Η θετική υποχρέωση προστασίας της ζωής βάσει του Άρθρου 2

(1)δεν μπορεί, για παράδειγμα, να δικαιολογήσει την αφαίρεση διαβατηρίων από πρόσωπα που προτίθενται να ταξιδέψουν στην Ελβετία και τα οποία έχουν αυτοκτονική πρόθεση. Παιδιά μπορεί να χρειαστεί να προστατευτούν από τον εαυτό τους, όπως και οι ψυχικά ασθενείς, αλλά οι ενήλικες γενικά δεν χρειάζεται. Η προσωπική τους αυτονομία χαίρει σεβασμού και υπόκειται μόνο σε οποιουσδήποτε αναλογικούς περιορισμούς μπορεί να επιβάλει σε αυτήν ο νόμος για σκοπούς δημοσίου συμφέροντος. Η πρόληψη της αυτοκτονίας, που δεν αποτελεί πλέον ποινική πράξη, δεν περιλαμβάνεται στους περιορισμούς αυτούς.»]. Και στην συνέχεια, δια του Λόρδου Rodger: «45 These passages show that a state is under an obligation to adopt appropriate (general) measures for protecting the lives of patients in hospitals. This will involve, for example, ensuring that competent staff are recruited, that high professional standards are maintained and that suitable systems of working are put in place. If the hospital authorities have performed these obligations, casual acts of negligence by members of staff will not give rise to a breach of article

1. The European court put the point quite shortly in Powell v United Kingdom 30 EHRR CD 362, 364: "The court accepts that it cannot be excluded that the acts and omissions of the authorities in the field of health care policy may in certain circumstances engage [the state's] responsibility under the positive limb of article
2. However, where a contracting state has made adequate provision for securing high professional standards among health professionals and the protection of the lives of patients, it cannot accept that matters such as error of judgment on the part of a health professional or negligent co-ordination among health professionals in the treatment of a particular patient are sufficient of themselves to call a contracting state to account from the standpoint of its positive obligations under article 2 of the Convention to protect life." . 70 Even though a health authority employed competent staff and ensured that they were trained to a high professional standard, a doctor, for example, might still treat a patient negligently and the patient might die as a result. In that situation, there would be no violation of article 2 since the health authority would have done all that the article required of it to protect the patient's life. Nevertheless, the doctor would be personally liable in damages for the death and the health authority would be vicariously liable for her negligence. This is the situation envisaged by Powell's case 30 EHRR CD 362.». [Σε ελεύθερη δική μου μετάφραση: «45 Αυτά τα αποσπάσματα δείχνουν ότι ένα κράτος είναι υποχρεωμένο να υιοθετήσει κατάλληλα (γενικά) μέτρα για την προστασία της ζωής των ασθενών σε νοσοκομεία. Αυτό συνεπάγεται, για παράδειγμα, τη διασφάλιση της πρόσληψης ικανού προσωπικού, τη διατήρηση υψηλών επαγγελματικών προτύπων και τη θέσπιση κατάλληλων συστημάτων εργασίας. Εάν οι νοσοκομειακές αρχές εκπληρώνουν αυτές τις υποχρεώσεις, οι περιστασιακές πράξεις αμέλειας των μελών του προσωπικού δεν θα οδηγήσουν σε παραβίαση του Άρθρου
3. Το Ευρωπαϊκό Δικαστήριο έθεσε το ζήτημα πολύ σύντομα στην υπόθεση Powell v United Kingdom 30 EHRR CD 362, 364: "Το Δικαστήριο δέχεται ότι δεν μπορεί να αποκλειστεί ότι οι πράξεις και οι παραλείψεις των αρχών στον τομέα της περίθαλψης της υγείας μπορούν σε ορισμένες περιπτώσεις να εναποθέσουν ευθύνη στο κράτος βάσει της θετικής υποχρέωσης του Άρθρου
4. Ωστόσο, όταν ένα συμβαλλόμενο κράτος έχει προβεί σε επαρκή πρόβλεψη για την εξασφάλιση υψηλών επαγγελματικών προτύπων μεταξύ των επαγγελματιών του τομέα της υγείας και για την προστασία της ζωής των ασθενών, το Δικαστήριο δεν μπορεί να δεχθεί ότι θέματα όπως το λάθος στην κρίση ενός επαγγελματία υγείας ή ο αμελής συντονισμός μεταξύ των επαγγελματιών στον τομέα της υγείας για την αντιμετώπιση ενός συγκεκριμένου ασθενή είναι επαρκείς από μόνοι τους να καταστήσουν υπόλογο ένα συμβαλλόμενο κράτος στην βάση της θετικής υποχρέωσης Άρθρου 2 της Σύμβασης για την προστασία της ζωής. . 70 Ακόμη και εάν μια αρχή στον τομέα της υγείας έχει εργοδοτήσει ικανό προσωπικό και έχει διασφαλίσει ότι ήταν εκπαιδευμένοι σε υψηλό επαγγελματικό επίπεδο, ένας γιατρός, για παράδειγμα, μπορεί και πάλι να περιθάλψει έναν ασθενή αμελώς και ο ασθενής να πεθάνει ως αποτέλεσμα. Στην περίπτωση αυτή, δεν θα υπήρχε παραβίαση του Άρθρου 2, νοουμένου ότι η αρχή αυτή θα είχε κάνει όλα όσα απαιτεί το άρθρο για να προστατεύσει τη ζωή του ασθενούς. Ωστόσο, ο γιατρός θα ήταν προσωπικά υπεύθυνος για αποζημίωση για το θάνατο και η αρχή υγείας θα ήταν εκ πρωστήσεως υπεύθυνη για την αμέλειά του. Αυτή είναι η περίπτωση που εξετάζεται από την υπόθεση Powell 30 EHRR CD 362.». xxvii. Δηλαδή, παρά το γεγονός ότι, εμπλεκόμενοι στην υπόθεση αυτή, ιατροί και προσωπικό, είναι του Γενικού Νοσοκομείου Λευκωσίας, ήτοι, αντιπρόσωποι του κράτους, και το εν λόγω νοσηλευτήριο, στο οποίο πιθανόν επίσης να αποδίδεται αμέλεια, είναι κρατικό, και πάλι δεν θα μπορούσε να εγερθεί ζήτημα παραβίασης της θετικής υποχρέωσης του κράτους, βάσει του Άρθρου 2 της Ε. Σ. Δ. Α., αν, όπως ο πλησιέστερος συγγενής και η οικογένεια του Αποβιώσαντος φαίνεται να ισχυρίζονται, από τα γεγονότα της υπόθεσης αυτής εγείρεται ζήτημα περίπτωσης θανάτου από «συνηθισμένη αμέλεια». Βλ. R (Humberstone) v Legal Services Commission [2010] EWCA Civ 1479, R. (on the application of Hambleton) v Coroner for the Birmingham Inquests

(1974), [2018] EWCA Civ 2081 και Savage v South Essex Partnership NHS Foundation Trust (Mind and Others Intervening) [2009] 1 A.C. 681, ανωτέρω. xxviii. Και θα εξηγήσω τον λόγο γιατί. xxix. Στα πλαίσια θανατικής ανάκρισης, ο Θανατικός Ανακριτής, μπορεί να εξετάσει μόνον, κατά πόσο οι περιστάσεις της υπόθεσης, δικαιολογούν την καταγραφή στο Πόρισμα / Συμπέρασμα του, ευρήματος περί «παραμέλησης» ενός αποβιώσαντος προσώπου. Ζήτημα, που μπορεί να εγερθεί, υπενθυμίζεται, μόνον, εάν από τις περιστάσεις της υπόθεσης, τίθεται εύλογα ζήτημα πράξεων ή παραλείψεων των αρχών του κράτους στον τομέα της περίθαλψης της υγείας, που θα μπορούσαν να εναποθέσουν ευθύνη στο κράτος, βάσει της θετικής υποχρέωσης του του Άρθρου 2 της Ε. Σ. Δ. Α. xxx. Η παραμέληση («neglect») έχει οριστεί ως, η ολική αποτυχία παροχής: (α) κατάλληλης θρέψης ή υγρών, (β) βασικής ιατρικής φροντίδας ή στέγης ή ζεστασιάς, σε κάποιον που βρίσκεται σε εξαρτημένη θέση (λόγω νιότης, ηλικίας, ασθένειας ή φυλάκισης) και δεν μπορεί να την παράσχει ο ίδιος στον εαυτό του. xxxi. Η παραμέληση, είναι μια διαπίστωση που μπορεί να καταγραφεί ως μέρος του πορίσματος / συμπεράσματος της θανατικής ανάκρισης, εφόσον δεν μπορεί να αποτελεί κύρια αιτία θανάτου. Έχει μια στενότερη έννοια από το καθήκον επιμέλειας βάσει των αρχών της αμέλειας στο δίκαιο των αστικών αδικημάτων. Ωστόσο, στην Αγγλία, το κατώτατο όριο, σύμφωνα με την νομολογία, είναι το ίδιο: πρέπει να αποδεικνύεται στο ισοζύγιο των πιθανοτήτων. Στην Κύπρο, ως προαναφέρθηκε, η νομολογία μας παρουσιάζει να έχει υιοθετηθεί ένα ενιαίο επίπεδο, υψηλότερο του προαναφερομένου, ήτοι, της βεβαιότητας που υπολείπεται του πέραν πάσης λογικής αμφιβολίας. xxxii. Όχι μόνο είναι απαραίτητο να αποδειχθεί ότι υπήρξε ολική αποτυχία παροχής βασικής φροντίδας, αλλά πρέπει επίσης να αποδειχθεί ότι η αποτυχία προκάλεσε ή συνέβαλε στον θάνατο. Πρέπει να υπάρχει σαφής και άμεση αιτιώδης συνάφεια μεταξύ της συμπεριφοράς που περιγράφεται ως παραμέληση και της αιτίας θανάτου, και η αιτιώδης συνάφεια πρέπει να αποδεικνύεται στον απαιτούμενο βαθμό απόδειξης. Η παραμέληση πρέπει να έχει συμβάλει ουσιαστικά στον θάνατο, αν και δεν είναι απαραίτητο να αποδειχθεί ότι το άτομο θα επιβίωνε, αν μπορεί να αποδειχθεί ότι η φροντίδα θα είχε παρατείνει τη ζωή. xxxiii. Οι προαναφερόμενες βασικές αρχές, σε ότι αφορά το ζήτημα της παραμέλησης, ετέθησαν από το Αγγλικό Εφετείο με την απόφαση του στην υπόθεση R (Jamieson) v HM Coroner for North Humberside and Scunthorpe [1995] 3 W.L.R. 82, όπου δια του Sir Thomas Bingham MR αναφέρθηκαν τα εξής: «This long survey of the relevant statutory and judicial authority permits certain conclusions to be stated. .

(8)Much of the difficulty to which verdicts of lack of care have given rise appear to be due to an almost inevitable confusion between this expression and the lack of care which is the foundation for a successful claim in common law negligence. Since many of those seeking that verdict do so as a stepping-stone towards such a claim the boundary is bound to become blurred. But lack of care in the context of an inquest has been correctly described as the obverse of self-neglect. It is to be hoped that in future the expression "lack of care" may for practical purposes be deleted from the lexicon of inquests and replaced by "neglect."

(9)Neglect in this context means a gross failure to provide adequate nourishment or liquid, or provide or procure basic medical attention or shelter or warmth for someone in a dependent position (because of youth, age, illness or incarceration) who cannot provide it for himself. Failure to provide medical attention for a dependent person whose physical condition is such as to show that he obviously needs it may amount to neglect. So it may be if it is the dependent person's mental condition which obviously calls for medical attention (as it would, for example, if a mental nurse observed that a patient had a propensity to swallow razor blades and failed to report this propensity to a doctor, in a case where the patient had no intention to cause himself injury but did thereafter swallow razor blades with fatal results). In both cases the crucial consideration will be what the dependent person's condition, whether physical or mental, appeared to be.

(10)As in the case of self-neglect, neglect can rarely, if ever, be an appropriate verdict on its own. It is difficult to think of facts on which there would not be a primary verdict other than neglect. But the notes to form 22 in the Rules of 1984, although in themselves of no binding force, are correct to recognise that neglect may contribute to a death from natural causes, industrial disease or drug abuse. Want of attention at birth, also mentioned in the notes, may itself be regarded as a form of neglect. A verdict that, for instance, "the deceased died from natural causes [or industrial disease, or drug abuse] to which neglect contributed" would seem perhaps more apt than a verdict that "the deceased died from natural causes [or industrial disease, or drug abuse] aggravated by neglect," since "aggravated" in this context means "made worse," and in truth the neglect probably did not make the fatal condition worse but sacrificed the opportunity to halt or cure it.

(11)Where it is established that the deceased took his own life, that must be the verdict. On such facts, as the applicant in the present case accepted, there is no room for a verdict of neglect (or, as he would have put it, lack of care). It is also inappropriate in such a case, as the applicant also accepted, to describe that cause of death as aggravated by neglect (or lack of care). On certain facts it could possibly be correct to hold that neglect contributed to that cause of death, but this finding would not be justified simply on the ground that the deceased was afforded an opportunity to take his own life even if it was careless (as that expression is used in common speech or in the law of negligence) to afford the deceased that opportunity. Such a finding would only be appropriate in a case where gross neglect was directly connected with the deceased's suicide (for example, if a prison warder observed a prisoner in his cell preparing *26 to hang a noose around his neck, but passed on without any attempt to intervene).». (η υπογράμμιση και η έμφαση είναι δική μου) [Σε ελεύθερη δική μου μετάφραση: «Αυτή η μακρά έρευνα της σχετικής νομοθεσίας και νομολογίας επιτρέπει να διατυπωθούν ορισμένα συμπεράσματα. .

(8)Πολλές από τις δυσκολίες που προκάλεσαν ετυμηγορίες περί έλλειψης φροντίδας φαίνεται να οφείλονται σε μια σχεδόν αναπόφευκτη σύγχυση μεταξύ αυτής της έκφρασης και της έλλειψης φροντίδας που αποτελεί το θεμέλιο μιας επιτυχημένης αξίωσης σε αμέλεια του κοινού δικαίου. Δεδομένου ότι πολλοί από εκείνους που επιδιώκουν αυτή την ετυμηγορία το κάνουν ως ένα βήμα προς την κατεύθυνση μιας τέτοιας αξίωσης, το όριο είναι αναπόφευκτο ότι θα θολωθεί. Αλλά η έλλειψη προσοχής στο πλαίσιο μιας θανατική