MIMA SEVASTOS ΑΛΛΩΣ ΜΙΜΑ ΣΕΒΑΣΤΟΥ ν. UNIVERSAL LIFE INSURANCE PUBLIC COMPANY LTD, Πολιτική Αγωγή Αρ.: 364/2015, 26/10/2016 ΠΑΓΚΥΠΡΙΟΣ ΔΙΚΗΓΟΡΙΚΟΣ ΣΥΛΛΟΓΟΣ CyLaw | Αναφορικά μ'εμάς | " target="_top">Επικοινωνία | Όροι χρήσης Έρευνα - Κατάλογος Αποφάσεων Πρωτόδικων Δικαστηρίων - Εμφάνιση Αναφορών (Noteup on) - Αφαίρεση Υπογραμμίσεων ECLI:CY:EDLAR:2016:A180 ΕΠΑΡΧΙΑΚΟ ΔΙΚΑΣΤΗΡΙΟ ΛΑΡΝΑΚΑΣ ΕΝΩΠΙΟΝ: ΜΙΧΑΛΗ Γ. ΛΟΪΖΟΥ, Ε. Δ. Πολιτική Αγωγή Αρ.: 364/2015 Μεταξύ: MIMA SEVASTOS ΑΛΛΩΣ ΜΙΜΑ ΣΕΒΑΣΤΟΥ Ενάγουσας - και - UNIVERSAL LIFE INSURANCE PUBLIC COMPANY LTD Εναγομένης ------------------- Ημερομηνία: 26/10/2016 ΕΜΦΑΝΙΣΕΙΣ: Για την Ενάγουσα: Π. Αριστοτέλους για την Κύπρος Ανδρέου Δ. Ε. Π. Ε. Για την Εναγομένη: Α. Λουκαρή για την Τάσος Παπαδόπουλος & Σια Δ. Ε. Π. Ε. --------------------- ΑΠΟΦΑΣΗ [Α]. ΕΙΣΑΓΩΓΙΚΑ
- Η Ενάγουσα, με αυτή την Αγωγή, αξιώνει εναντίον της Εναγομένης, τις ακόλουθες θεραπείες: «
- 2.641,00 ως αποζημιώσεις για τα ιατρικά έξοδα τα οποία επωμίσθηκε η Ενάγουσα για την ιατρική θεραπεία ως οι παραγράφοι 5 και 6 της έκθεσης απαίτησης και/ή για παραβίαση σύμβασης ασφαλιστικής κάλυψης και/ή αδικαιολόγητου πλουτισμού.
- Νόµιµο Τόκο από τις 25/06/
- Οποιαδήποτε άλλη θεραπεία κρίνει εύλογη και/ή δίκαιη το . Δικαστήριο υπό τις περιστάσεις.
- Έξοδα, πλέον έξοδα επίδοσης, πλέον Φ. Π. Α.». [Β]. Η ΥΠΟΘΕΣΗ ΤΩΝ ΔΙΑΔΙΚΩΝ ΚΑΙ Η ΠΡΟΣΑΧΘΕΙΣΑ ΜΑΡΤΥΡΙΑ
- Προχωρώ να συνοψίσω, την εκατέρωθεν των διαδίκων εκδοχή, σε ότι αφορά τα γεγονότα της επίδικης διαφοράς. Η υπόθεση της Ενάγουσας
- Η Ενάγουσα, δικογραφικά, υποστήριξε την ακόλουθη εκδοχή γεγονότων: i. Διαμένει σε διαμέρισμα που βρίσκεται στην οδό Σωφρονίου Χριστοδούλου 4, στο κέντρο Λάζαρος, μπλοκ Β, διαμέρισμα 22, 6016, στη Λάρνακα. ii. Η Εναγόμενη, ήταν και/ή εξακολουθεί να είναι εγγεγραμμένη δημόσια εταιρεία στον Έφορο Εταιρειών µε αριθμό εγγραφής (Η. Ε.) 2895, µε έδρα τη Λευκωσία. Η Εναγόμενη, ασκεί ασφαλιστικές και/ή αντασφαλίστηκες εργασίες και/ή εργασίες που προβλέπονται στον περί της άσκησης ασφαλιστικών εργασιών και άλλων συναφών θεμάτων νόμο. iii. Κατά ή περί την 18/10/2011, η Ενάγουσα συνήψε γραπτή και/ή προφορική συμφωνία µε την Εναγόμενη, αναφερόμενη ως «Διεθνές Σχέδιο Υγείας» (Multicare Intemational Health Plan) που προσέφερε η Εναγόμενη, µε Αρ. συμμετοχής 41-
- Η συμφωνία τέθηκε σε ισχύ κατά ή περί την 18/10/2011 και ανανεωνόταν κάθε ένα έτος. Στην Ενάγουσα, παραδόθηκε από την Εναγομένη εταιρεία, σχετικό εγχειρίδιο. iv. Σύμφωνα µε το Διεθνές Σχέδιο Υγείας, η Εναγόμενη, παρείχε κάλυψη για διάφορα ωφελήματα, για διάφορες παθήσεις, και/ή ιατρικά θέματα, και/ή καταστάσεις υγείας, και/ή νοσήματα, και/ή εγχειρήσεις, και/ή νοσηλεία. v. Ήταν ουσιώδεις όροι του Διεθνούς Σχεδίου Υγείας οι εξής: α. Το Διεθνές Σχέδιο Υγείας δεν κάλυπτε προϋπάρχουσες, από την υπογραφή του συμβολαίου, ιατρικές καταστάσεις, ούτε θεραπείες ρουτίνας και/ή προληπτικές θεραπείες, και/ή ούτε προϋπάρχουσες και/ή συνεχιζόμενες ασθένειες. β. Το Διεθνές Σχέδιο Υγείας, κάλυπτε εύλογα και/ή δίκαια έξοδα και όχι διογκωμένα έξοδα, τα οποία προκαθορίζονταν από την Εναγομένη για το σχετικό Δίκτυο σε κάθε χώρα. γ. Οι Ζώνες 1 και/ή 2 του Σχεδίου Α του Διεθνούς και Σχεδίου Υγείας, προέβλεπαν ανώτατο ποσό κάλυψης έως €2.000.
- Επίσης, προβλεπόταν, ότι, το ασφαλιστήριο συμβόλαιο, κάλυπτε κάθε χειρουργική επέμβαση, συμπεριλαμβανομένου προεγχειρητικών και μετεγχειρητικών, ενόσω ο ασθενής νοσηλευόταν ή βρισκόταν σε ημερήσια νοσηλεία. δ. Το ασφαλιστήριο συμβόλαιο, κάλυπτε θεραπείες οι οποίες ήταν αναγκαίες και/ή απαραίτητες να γίνουν από τον ασφαλιζόμενο και/ή ασθενή. vi. Κατά ή περί την 17/06/2014 και ενώ βρίσκονταν σε ισχύ το Διεθνές Σχέδιο Υγείας και/ή η έγγραφος συμφωνία µεταξύ των διαδίκων, η Ενάγουσα εισήχθη σε Ιδιωτική κλινική, στη Λάρνακα, όπου διαγνώσθηκε ότι έπασχε από αιµορροϊδοπάθεια 4ου βαθμού. Η Ενάγουσα υποβλήθηκε σε εγχείρηση για θεραπεία της εν λόγω ασθένειας και πήρε εξιτήριο κατά ή περί την 20/06/
- vii. Η Ενάγουσα πλήρωσε διάφορα ιατρικά έξοδα, τα οποία συμποσούνται στο ποσό των €2.641, τα οποία καλύπτονταν από το Διεθνές Σχέδιο Υγείας. Αναλυτικά αυτά έχουν ως εξής: α. Αναισθησιολόγος, €150 β. Αμοιβή Χειρούργου, €790 γ. Έξοδα Χειρούργου, €360 δ. E. C. G., €45 ε. Κλινική (3 x 160), €480 ζ. Φάρμακα και Ορροί, €276 η. Βιοψίες, €150 θ. Εργαστηριακά, €40.00 ι. Κολονοσκόπηση, €361 viii. Για τα έξοδα αυτά, εκδόθηκαν από τον Ιδιώτη ιατρό, διάφορα τιμολόγια και/ή καταστάσεις λογαριασμών στο όνομα της Εναγόμενης και προς όφελος της Ενάγουσας. ix. Κατά ή περί την 25/06/2014, η Ενάγουσα, και/ή διά µέσου των αντιπροσώπων και/ή νοµικών της συµβούλων, απέστειλε στην Εναγομένη επιστολή και/ή έντυπο απαίτησης, µε την οποία απαιτούσε όπως της καταβληθούν τα προαναφερόμενα ιατρικά έξοδα για την θεραπεία. x. Η Εναγόμενη, προς απάντηση της επιστολής της Ενάγουσας, απέστειλε επιστολές στην Ενάγουσα ημερομηνίας 04/09/2014 και/ή 13/10/2014, µε τις οποίες αρνείτο να καταβάλει τα ιατρικά έξοδα για την ιατρική θεραπεία στην οποία προέβηκε η Ενάγουσα, διά το λόγο ότι θεώρησε την αιµορροϊδοπάθεια ως προϋπάρχουσα ασθένεια της Ενάγουσας, η οποία δεν καλυπτόταν από το Διεθνές Σχέδιο Υγείας. xi. Η Ενάγουσα, δια µέσου του Ιδιώτη ιατρού της, απέστειλε εκ νέου επιστολή στην Εναγόμενη, ημερομηνίας 22/09/2014, µε την οποία διαβεβαίωνε την Εναγόμενη εταιρεία, ότι, η Ενάγουσα, δεν έπασχε από αιµορροϊδοπάθεια πριν την σύναψη της συμφωνίας των διαδίκων, και/ή, ούτε ήταν προϋπάρχουσα ασθένεια, αλλά προέκυψε µετά την υπογραφή του Διεθνούς Σχεδίου Υγείας. xii. Η Εναγόμενη, παρά τις οχλήσεις της Ενάγουσας και/ή των αντιπροσώπων της, δεν έχει πληρώσει τα προαναφερόμενα ιατρικά έξοδα της Ενάγουσας, τα οποία ανέρχονται στο ποσό των €2,641 και/ή εξακολουθεί µέχρι σήµερα να αµελεί και/ή παραλείπει και/ή αρνείται να τα καταβάλει. Η υπόθεση της Εναγομένης
- Η Εναγομένη, δια της εκθέσεως υπεράσπισης της, αρνήθηκε την, από πλευράς Ενάγουσας, εκδοχή γεγονότων και υποστήριξε την δική της ακόλουθη εκδοχή: i. Αγνοεί κατά πόσο η Ενάγουσα διαμένει σε διαμέρισμα που βρίσκεται στην οδό Σωφρονίου Χριστοδούλου 4, στο κέντρο Λάζαρος, μπλοκ Β, διαμέρισμα 22, 6016, στη Λάρνακα. ii. Παραδέχεται ότι είναι ασφαλιστική εταιρεία. iii. Κατά ή περί την 18/10/2011, η Ενάγουσα υπέβαλε γραπτή αίτηση ή/και πρόταση στην Εναγόμενη, για την ασφάλιση της. iv. Η εν λόγω πρόταση ή/και αίτηση της Ενάγουσας, αφορούσε ιατροφαρμακευτική ασφάλιση ή/και κάλυψη της ίδιας, σύμφωνα µε το ασφαλιστικό σχέδιο της Εναγομένης «Multicare International Health Plan». Περαιτέρω, αφορούσε καλύψεις όπως αυτές αναφέρονται στο εγχειρίδιο και συμφωνία συμμετοχής ή/και στο ασφαλιστήριο συμβόλαιο και ήταν για τον τύπο ασφάλισης ενός από τα συνήθη σχέδια ιατροφαρμακευτικής ασφάλισης ή/και κάλυψης που πρόσφερε η Εναγόμενη. v. Η Εναγόμενη αποδέχτηκε την αίτηση ή/και πρόταση της Ενάγουσας για ασφάλιση της και κατά ή περί την 18/10/2011 εξέδωσε προς όφελος της Ενάγουσας το σχετικό ασφαλιστήριο έγγραφο µε αρ. συμμετοχής 41-10234078 στον τύπο ασφάλισης που επιθυμούσε η Ενάγουσα και που διαλαμβάνει τους όρους ασφάλισης και διέπει τις σχέσεις των μερών. Κάθε εκδοθέν ασφαλιστήριο, είναι στο συνήθη τύπο ασφαλιστηρίου που εξέδιδε η Εναγόμενη για την ασφάλιση για την οποία υπέβαλε αίτηση ή/και πρόταση η Ενάγουσα. vi. Το επίδικο ασφαλιστήριο συμβόλαιο µε αρ. συμμετοχής 41-10234078, εκδόθηκε αρχικά για την περίοδο 18/10/2011 μέχρι 17/10/2012 και στη συνέχεια, ανανεωνόταν από χρόνο σε χρόνο. vii. Η Εναγομένη, αρνείται ότι οι ισχυριζόμενοι από πλευράς της Ενάγουσας, ως ουσιώδης όροι του Διεθνούς Σχεδίου Υγείας, ήταν τέτοιοι. Ισχυρίζεται, ότι, ήταν ουσιώδης ή/και ρητός όρος του επίδικου ασφαλιστηρίου συμβολαίου, ότι η ασφάλιση ή/και ο τύπος ασφάλισης για την οποία υπέβαλε αίτηση ή/και πρόταση η Ενάγουσα, καλύπτει εύλογα ή/και συνήθη ή/και λογικά έξοδα απαραίτητης θεραπείας και διαγνωστικές εξετάσεις και δεν καλύπτει οποιαδήποτε έξοδα που δεν είναι εύλογα και συνήθη, ή που είναι υψηλότερα από τα κατά συνήθεια υπολογισθέντα σε παρόμοιας φύσεως θεραπείες, ή/και έξοδα που δεν καλύπτονται ή/και εξαιρούνται από το σχέδιο ασφάλισης µε βάση τους ρητούς όρους του ασφαλιστηρίου συμβολαίου. viii. Περαιτέρω, είναι η θέση της Εναγομένης, ότι, η ιατρική κατάσταση στην οποία διαπιστώθηκε ότι ευρίσκεται η Ενάγουσα, κατόπιν σχετικής εξέτασης στην οποία υπεβλήθη κατά ή περί τις 23/07/2012, αποτελεί προϋπάρχουσα, της ασφαλιστικής συμφωνίας, ιατρική κατάσταση, καθότι δεν ήταν δυνατόν να παρουσιάστηκε ή/και να εξελίχθηκε στο βαθμό που διαγνώστηκε, εντός του χρονικού διαστήματος από τη σύναψη της συμφωνίας ασφάλισης μέχρι και την 23/07/2012 και ως εκ τούτου, είναι ισχυρισμός της Εναγομένης ότι αποτελούσε ρητό και/ή σαφή όρο του συμβολαίου ασφάλισης, ως φαίνεται και από το σώμα της συμφωνίας ασφάλισης, ότι, θεραπείες οποιασδήποτε ιατρικής κατάστασης από την οποία το µέλος έπασχε κατά την ημερομηνία σύναψης του συμβολαίου, δεν καλύπτονται από το σχέδιο ασφάλισης. ix. Παραδέχεται ότι η Ενάγουσα υπεβλήθη σε χειρουργική επέμβαση. Αρνείται όμως τις λεπτομέρειες που η Ενάγουσα υποστηρίζει ως προς αυτό το γεγονός σε ότι αφορά την ημερομηνία εισαγωγής της σε ιδιωτική κλινική, ότι έτυχε της συγκεκριμένης διάγνωσης και ότι, αφού υπεβλήθη σε χειρουργική επέμβαση, πήρε εξιτήριο κατά ή περί την 20/06/
- x. Η Εναγόμενη, αρνείται τους ισχυρισμούς της Ενάγουσας σε ότι αφορά το σύνολο των εξόδων που ισχυρίζεται για την θεραπεία της, όπως επίσης αρνείται και τον ισχυρισμό της Ενάγουσας περί εκδόσεως από τον ιδιώτη ιατρό τιμολογίων και ή καταστάσεων λογαριασμού στο όνομα της Εναγομένης προς όφελος της Ενάγουσας. xi. Η Εναγόμενη, παραδέχεται ότι κατά ή περί την 04/09/2014 και/ή περί την 13/10/2014, απέστειλε επιστολές µε τις οποίες αρνήθηκε την καταβολή οποιουδήποτε ποσού καθότι το σχέδιο ασφάλισης το οποίο συνήψε η Ενάγουσα δεν καλύπτει υφιστάμενες ή/και προϋπάρχουσες της συμφωνίας ασφάλισης, ιατρικές καταστάσεις. xii. Αγνοεί όμως τον ισχυρισμό της Ενάγουσας, ότι, η Ενάγουσα, δια µέσου του Ιδιώτη ιατρού της, απέστειλε επιστολή στην Εναγόμενη εταιρεία, ημερομηνίας 22/09/2014, µε την οποία διαβεβαίωνε την Εναγόμενη, ότι, η Ενάγουσα, δεν έπασχε από αιµορροϊδοπάθεια πριν την σύναψη της συμφωνίας των διαδίκων και/ή ότι δεν ήταν προϋπάρχουσα ασθένεια, και ότι προέκυψε µετά την υπογραφή της μεταξύ τους συμφωνίας. Αγνοεί επίσης τους ισχυρισμούς της Ενάγουσας περί οχλήσεων της για κάλυψη των ισχυριζόμενων εξόδων της. xiii. Η απαίτηση της Ενάγουσας στερείται πραγματικής ή/και νομικής βάσης ή/και είναι άνευ αντικειμένου. Οι μάρτυρες
- Προς απόδειξη της υπόθεσης της Ενάγουσας, ενόρκως, προσέφεραν μαρτυρία, τα εξής πρόσωπα: i. Η ίδια η Ενάγουσα, κα Μίμα Σεβαστού (στο εξής καλούμενος «η Ενάγουσα» ή «η ΜΕ1»). ii. Ο κ. Μιχάλης Ευγενίου (στο εξής καλούμενος «ο ΜΕ2»).
- Προς υπεράσπιση της Εναγομένης, ενόρκως, δεν προσφέρθηκε μαρτυρία. Η εκτίμηση της μαρτυρίας
- Σύμφωνα με την νομολογία, όταν από την μαρτυρία που παρουσιάζεται στο Δικαστήριο από τους διαδίκους, προκύπτει, ότι, υπάρχουν αντικρουόμενοι ισχυρισμοί σε ότι αφορά τα γεγονότα της υπόθεσης, είναι, αναγκαίο, η μαρτυρία που έχει προσαχθεί στο Δικαστήριο προς υποστήριξη τους, να εκτιμηθεί από το Δικαστήριο για να καθοριστούν τα γεγονότα που σχετίζονται με τα επίδικα ζητήματα [[i]], βάσει των οποίων, εν συνεχεία, το Δικαστήριο θα εξετάσει / αξιολογήσει για να κρίνει, αν αυτός που έχει το βάρος της απόδειξης, το έχει αποσείσει στο βαθμό που απαιτείται [[ii]]. Συναφώς, έχει νομολογηθεί, ότι, το Δικαστήριο, είναι επιτρεπτό να περιοριστεί στο να εξετάσει εκείνη την μαρτυρία και όπου, σε σχέση με αυτή, είναι απαραίτητο, προς επίτευξη αυτού του σκοπού [[iii]].
- Στην προκείμενη περίπτωση, δικογραφικά, οι διάδικοι, σε κάποια από τα γεγονότα αυτής της υπόθεσης, παρουσίασαν ως προς αυτά, ο κάθε ένας, μία διαφορετική εκδοχή. Κατά την δίκη, προς υποστήριξη της υπόθεσης της, η πλευρά της Ενάγουσας, παρουσίασε την μαρτυρία των προσώπων που έχουν προαναφερθεί. Δεδομένων των προνοιών της Δ.30, κ. 5(
(1),
(2),
(5)και κ. 6 των Θ. Π. Δ. και της μη υποβολής σχετικού αιτήματος από πλευράς Εναγομένης στο κατάλληλο στάδιο (βλ. Δ.30 κ. 7 των Θ. Π. Δ.), τα πρόσωπα αυτά δεν αντεξετάστηκαν από πλευράς Εναγομένης. Μάλιστα, ως έχει προαναφερθεί, η Εναγομένη, έκλεισε την υπόθεση της χωρίς να παρουσιάσει μαρτυρία. Συνεπώς, από απόψεως γεγονότων, ενώπιον του Δικαστηρίου, υπάρχει μόνο η εκδοχή της Ενάγουσας.
- Ως αναφέρθηκε από το Ανώτατο Δικαστήριο στην υπόθεση Εθνική Τράπεζα της Ελλάδος (Κύπρου) Λτδ ν Γιώργος Οικονόμου, ECLI:CY:AD:2014:A786, Πολιτική Έφεση Αρ. 335/2009, ημερομηνίας 17/10/2014, σε περίπτωση, όπου, ενώπιον του Δικαστηρίου, υπάρχει μόνο μία εκδοχή ως προς τα γεγονότα, τότε, συνήθως, αυτό που απομένει να εξεταστεί από το Δικαστήριο, εκτός αν υπάρχουν εγγενείς δυσκολίες σε σχέση με τους μάρτυρες και την αξιοπιστία τους, είναι αν τα γεγονότα, όπως βρίσκονται ενώπιον του Δικαστηρίου είναι αρκετά για να αποδείξουν την υπόθεση στο αναγκαίο επίπεδο [[iv]]. Ως εκ των προαναφερομένων, αυτή θα πρέπει να είναι η προσέγγισης του Δικαστηρίου προς την, στην προκείμενη περίπτωση, από πλευράς Ενάγουσας, προσαχθείσα μαρτυρία.
- Προχωρώ, συνεπώς, να διακριβώσω, την αληθοφάνεια, ακρίβεια ή και ορθότητα της μαρτυρίας, και συνακόλουθα, εάν κριθεί ως τέτοια (και όχι, δηλαδή, ανακριβής, αναξιόπιστη, ψευδής ή λανθασμένη), τι βάρος ή σημασία μπορεί να της αποδοθεί. Εκεί και όπου βρίσκω, ότι, μέρος της μαρτυρίας ενός μάρτυρα μπορεί να γίνει αποδεκτή (falsus in uno), μνημονεύω το γεγονός ειδικά, ως επίσης και τους λόγους, αφενός, για την αποδοχή του συγκεκριμένου μέρους της και αφετέρου, για την απόρριψη του υπολοίπου της [[v]].
- Σε κάθε περίπτωση, ανεξαρτήτως του αριθμού των μαρτύρων που κάθε διάδικος παρουσιάζει στο Δικαστήριο προς υποστήριξη της υπόθεσης του, αποφασιστικής σημασίας παράγοντας κατά την εκτίμηση της μαρτυρίας, αποτελεί η ποιότητα της προσαχθείσας μαρτυρίας. Αν και δεν υπάρχει συγκεκριμένη φόρμουλα για την εκτίμηση από το Δικαστήριο της αληθοφάνειας και ακρίβειας των δηλώσεων ή της μαρτυρίας ενός προσώπου, κάποιοι παράγοντες, εμπειρικοί, της ζωής (ως συναρτώμενοι με το τι είναι πιο εύλογα αναμενόμενο από ένα μέσο άνθρωπο), έχουν καθιερωθεί ότι προσδίδουν αυτή την ποιότητα στην μαρτυρία που μπορεί να οδηγήσει το Δικαστήριο να την αποδεχθεί για να εξάγει τα συμπεράσματα του.
- Στο αντιπαραθετικό σύστημα δικαιοσύνης, ο Δικαστής, ως διαιτητής και κριτής της υπόθεσης, παρακολουθεί δια ζώσης την μαρτυρία των προσώπων που καλούνται στο Δικαστήριο κατά την δίκη, προς υποστήριξη της υπόθεσης των διαδίκων. Αυτό, κατά κύριο λόγο, εξυπηρετεί, στο να υποβοηθήσει το Δικαστήριο να εκτιμήσει καλύτερα την μαρτυρία κάθε ενός προσώπου που παρουσιάζεται ενώπιον του. Σε πρώτο στάδιο [[vi]], το Δικαστήριο εκτιμά τη μαρτυρία τους με βάση το περιεχόμενο, ποιότητα και σύγκριση της με την υπόλοιπη μαρτυρία και καθοδηγούμενος από σειρά παραγόντων, που, ως προανέφερα, είναι αδύνατο να καταγραφούν εξαντλητικά. Τέτοιοι παράγοντες είναι, μεταξύ άλλων: η σαφήνεια και αμεσότητα των απαντήσεων των μαρτύρων και η ύπαρξη σε αυτές υπερβολών ή ουσιαστικών αντιφάσεων (με την ίδια την μαρτυρία τους ή και με προηγούμενες τους δηλώσεις); η ευλογοφάνεια και αληθοφάνεια της εκδοχής τους και η συνοχή της με το υπόλοιπο μαρτυρικό υλικό; η ύπαρξη προσωπικού συμφέροντος ή προκατάληψης στην υπόθεση ή κίνητρου για να μην μαρτυρηθεί η αλήθεια (και δη σε ποιο βαθμό αυτό επηρέασε την μαρτυρία τους); οι ευκαιρίες που είχαν να αντιληφθούν τα διαδραματισμένα, ή ο βαθμός της εμπλοκής τους σε αυτά και υπό ποία ιδιότητα; η μνήμη τους και οι λόγοι που είχαν να θυμούνται ή να πιστεύουν αυτά για τα οποία κατέθεσαν στο Δικαστήριο, καθώς επίσης και η πηγή των γνώσεων τους; όπως επίσης, σε ποιο βαθμό (εάν φυσικά κάτι τέτοιο υφίσταται) το ιστορικό του μάρτυρος, η εκπαίδευση, η μόρφωση, ή και η εμπειρία του, επηρέασε την αληθοφάνεια της μαρτυρίας του [[vii]]. Σε κάθε περίπτωση, τονίζεται, η εκτίμησης του Δικαστηρίου της μαρτυρίας, βάσει, μεταξύ άλλων, των προαναφερόμενων παραγόντων, δεν περιορίζεται μόνο στην ατομική κρίση της αξιοπιστίας του καθενός μάρτυρα ξεχωριστά, αλλά την συσχετίζει, αντιπαραβάλλει και διερευνά με την αντικειμενική υπόσταση των εκατέρωθεν θέσεων, δηλαδή, υποβάλλοντας την στη βάσανο της συνεκτίμησης στο πλαίσιο του συνόλου της μαρτυρίας, με βάση την προσέγγιση που η νομολογία μας επιτάσσει στο θέμα αυτό [[viii]].
- Σε δεύτερο στάδιο [[ix]], το Δικαστήριο εξετάζει την μαρτυρία, κρίνοντας την από την εντύπωση που τα πρόσωπα που παρουσιάζονται ενώπιον του, του δημιουργούν, κατά την εξιστόρηση της εκδοχής τους. Η λειτουργία αυτή του Δικαστηρίου ενθυλακώνεται πολύ εύστοχα στην ακόλουθη σύντομη αναφορά του έντιμου Π. Ε. Δ., Α. Δαυίδ, στην απόφαση του στην Αγωγή υπ' αρ. 8352/06 Ε. Δ. Λευκωσίας, Τράπεζα Πειραιώς Α. Ε. ν CLR Financial Services Ltd, 30/09/2016: «Το δεύτερο στάδιο ανάγεται στην έμφυτη ικανότητα του ανθρώπου να διακρίνει από το σύνολο της προσωπικότητας αυτού που εξιστορεί κάτι αν λέει την αλήθεια. Επιπρόσθετο εξάλλου εφόδιο αξιολόγησης, αποτελεί όπως έχει κατ' επανάληψη νομολογηθεί (βλ. C & A Pelecanos Associates Limited v. Πελεκάνου
(1999)1(Β) Α.Α.Δ. 1273), η δικαστική τριβή, εμπειρία και γνώση περί της ανθρώπινης φύσης, που κατά την νομολογία αποτελούν γνώμονες που προσδίδουν στο Δικαστήριο δυνατότητα κρίσης (ανθρώπινης βεβαίως), για εύρεση της αλήθειας.». 14. Συμπληρώνοντας, εν προκειμένω, περαιτέρω, στην συνέχεια της απόφασης του ο έντιμος Πρόεδρος: «Ιδιαίτερη προσοχή υπήρξε στο να μην αποδοθεί υπέρμετρη βαρύτητα στα εξωτερικά χαρακτηριστικά της συμπεριφοράς των μαρτύρων, γνωρίζοντας ότι κάτι τέτοιο, ενδεχομένως να ενέχει κυνδίνους (βλ. κατ' αναλογίαν, Μ. Νικολάου ν. Α. Παπαιωάννου
(2011)1(Γ) Α.Α.Δ. 1797, αφού δεν είναι σπάνιο κάποιοι μάρτυρες να έχουν ιδιαίτερη ικανότητα στο να προβάλλουν μια εντελώς διαφορετική εικόνα από εκείνη που πραγματικά τους χαρακτηρίζει, βλ. Χριστοφίδης ν. Ζαχαριάδη (2002 1(Α) Α.Α.Δ. 401, αλλά και γιατί κάποιες συμπεριφορές στο ειδώλιο του μάρτυρα μπορεί να ορμώνται από πλειάδα αιτιών, χωρίς αναγκαστικώς αυτές να εκπορεύονται από διάθεση ψεύδους ή παραπλάνησης (βλ. Χρίστου ν. Ηροδότου κ. α.
(2008)1(Α) Α.Α.Δ. 676).». 15. Στην προκείμενη περίπτωση, ένεκα του τρόπου εκδίκασης που επιβάλλει, ως έχει προαναφερθεί, η Δ.30, κ. 5(
(1),
(2),
(5)και κ. 6 των Θ. Π. Δ., σε υποθέσεις «ταχείας εκδίκασης», αφαιρείται, από την μαρτυρία, η ευχέρεια της ζωντανής παρουσίασης της ή και αμφισβήτησης της, και το Δικαστήριο, κατά την εκτίμηση της, περιορίζεται σε όλους τους υπόλοιπους παράγοντες, που, ως έχει προαναφερθεί, μπορούν να καθορίσουν την ποιότητα και αξιοπιστία της. Υπό αυτό ακριβώς το πρίσμα έχω αντικρίσει την μαρτυρία και στην υπό κρίση υπόθεση. Η μαρτυρία της Ενάγουσας / ΜΕ1 16. Ενόρκως, η Ενάγουσα, ισχυρίστηκε στο Δικαστήριο τα εξής: i. Η Εναγόμενη, κατά τον ουσιώδη, προς την παρούσα αγωγή, χρόνο ήταν και εξακολουθεί να είναι εγγεγραμμένη δημόσια εταιρεία στον Έφορο Εταιρειών με Η. Ε. 2895 με έδρα τη Λευκωσία. Εξ' όσων γνωρίζει, η Εναγόμενη ασκεί ασφαλιστικές και αντασφαλιστικές εργασίες και οιεσδήποτε άλλες εργασίες σύμφωνα με τον περί της Ασκήσεως Ασφαλιστικών Εργασιών και Άλλων Συναφών Θεμάτων Νόμο του 2002 (Ν. 35
(1)/2002). ii. Κατά την 18/10/2011 συμφώνησε με την Εναγομένη γραπτώς, για ασφαλιστική κάλυψη σε περιστατικά ιατροφαρμακευτικής περίθαλψης και εντάχθηκε στο «Διεθνές Σχέδιο Υγείας» της Εναγομένης (Multicare International Plan) με αριθμό συμμετοχής 41-
- Προς υποστήριξη του ισχυρισμού της αυτού, η Ενάγουσα, παρουσίασε στο Δικαστήριο, Κατάσταση Συμμετοχής στο σχέδιο υγείας Multicare International Plan ημερομηνίας 07/11/2011 (Τεκμήριο 2). Η συμφωνία αυτή, που ετέθη σε ισχύ αυθημερόν, ανανεωνόταν κάθε επόμενο έτος. iii. Κατά την σύναψη της συμφωνίας, η Εναγομένη, μέσω των αντιπροσώπων της, της παρέδωσε ένα βιβλιάριο, τιτλοφορούμενο «Εγχειρίδιο και Συμφωνία Συμμετοχής», - που η Ενάγουσα το παρουσίασε στο Δικαστήριο προς υποστήριξη της θέσης της (Τεκμήριο 3) -, που σύμφωνα με την γνώμη των δικηγόρων της, περιέχει τους ουσιώδης όρους ερμηνείας και εφαρμογής της σύμβασης που σύνηψε με την Εναγομένη. iv. Σύμφωνα με το Διεθνές Σχέδιο Υγείας, ως αποτυπώνεται στο προαναφερόμενο βιβλιάριο (Τεκμήριο 3), ισχυρίζεται, η Εναγόμενη παρείχε ασφαλιστική κάλυψη για διάφορες παθήσεις και ιατρικά θέματα και καταστάσεις υγείας και νοσήματα και εγχειρήσεις και νοσηλεία. v. Ουσιώδης όροι της μεταξύ της και της Εναγομένης συμφωνίας, υποστηρίζει, ήταν οι εξής: α. Το Διεθνές Σχέδιο Υγείας δεν κάλυπτε προϋπάρχουσες ιατρικές καταστάσεις από την υπογραφή του συμβολαίου, ούτε θεραπείες ρουτίνας και προληπτικές θεραπείες και προϋπάρχουσες και συνεχιζόμενες ασθένειες. β. Το Διεθνές Σχέδιο Υγείας κάλυπτε εύλογα και δίκαια έξοδα και όχι διογκωμένα έξοδα, τα οποία προκαθορίζονταν από την Εναγόμενη εταιρεία για το σχετικό δίκτυο σε κάθε χώρα. γ. Οι Ζώνες 1 και 2 του Σχεδίου Α του Διεθνούς Σχεδίου Υγείας, προέβλεπαν ανώτατο ποσό κάλυψης έως €2.000.
- Επίσης, προβλεπόταν από το Διεθνές Σχέδιο Υγείας, ότι θα υπήρχε κάλυψη χειρουργικής επέμβασης, συμπεριλαμβανομένων προεγχειρητικών και μετεγχειρητικών επεμβάσεων και ενόσω ο ασθενής νοσηλευόταν ή βρισκόταν σε ημερήσια νοσηλεία. δ. Το Διεθνές Σχέδιο Υγείας θα κάλυπτε θεραπείες οι οποίες ήταν αναγκαίες και απαραίτητες να γίνουν από τον ασφαλιζόμενο. vi. Κατά τη 17η/06/2014 και ενώ η μεταξύ της και της Εναγομένης συμφωνία βρισκόταν σε ισχύ, εισήχθηκε στην Ιδιωτική Κλινική του Δρ. Μιχάλη Ευγενίου για χειρουργική επέμβαση, καθώς διαγνώσθηκε ότι έπασχε από αιμορροϊδοπάθεια 4ου βαθμού και η χειρουργική επέμβαση ήταν αναγκαία. Πριν την υπογραφή του συμβολαίου με την Εναγόμενη, υποστηρίζει η Ενάγουσα, δεν έπασχε από αιμορροϊδοπάθεια. vii. Η χειρουργική επέμβαση έγινε από τον Δρ. Μιχάλη Ευγενίου με επιτυχία και κατά την 20/06/2014 πήρε εξιτήριο. viii. Κατά την 21/06/2014, ο Δρ. Μιχάλης Ευγενίου έκδωσε τιμολόγια με αριθμό 0391 και 0392 για τα εύλογα και αναγκαία έξοδα της χειρουργικής επέμβασης στην οποία υποβλήθηκε η Ενάγουσα και σύμφωνα με τα σχετικά τιμολόγια, το συνολικό κόστος της χειρουργικής επέμβασης, ήταν €2.
- Προς υποστήριξη του ισχυρισμού της αυτού, η Ενάγουσα, παρουσίασε στο Δικαστήριο αντίγραφα των εν λόγω τιμολογίων με αριθμό 0391 (Τεκμήριο 4) και 0392 (Τεκμήριο 5) αντίστοιχα. Υποστήριξε, ότι, τα τιμολόγια αυτά, εκδόθηκαν στο όνομα της Εναγόμενης, με την οποία η Ενάγουσα είχε την συμφωνία για κάλυψη της ιατροφαρμακευτικής της περίθαλψης. ix. Κατά την 25/06/2014, η Ενάγουσα υποστήριξε ότι υπέβαλε απαίτηση στην Εναγομένη, για κάλυψη του συνολικού ποσού των εξόδων της χειρουργικής επέμβασης στην οποία υποβλήθηκε. Η απαίτηση παραλήφθηκε από την Εναγομένη αυθημερόν και πήρε τον αριθμό
- x. Η Εναγόμενη, μέσω των αντιπροσώπων της, κατά την 04/09/2014, απάντησε στην απαίτηση της με επιστολή (Τεκμήριο 6), σύμφωνα με την οποία, η Εναγόμενη, απέρριψε την απαίτηση της, με την αιτιολογία ότι η ασθένεια για την οποία υποβλήθηκε σε χειρουργική επέμβαση (αιμορροϊδοπάθεια 4ου βαθμού), προϋπήρχε της συμφωνίας τους την 18/1012011 και γι' αυτό σύμφωνα με την εξαίρεση του ασφαλιστηρίου συμβολαίου με αριθμό 3(ηη), προϋπάρχουσα κατάσταση προβλήματος υγείας δεν καλυπτόταν. xi. Με το περιεχόμενο της επιστολής της Εναγομένης ημερομηνίας 04/09/2014, υποστήριξε η Ενάγουσα, διαφώνησε πλήρως, καθώς, ουδέποτε έπασχα πριν την 18/10/2011 από αιμορροϊδοπάθεια 4ου βαθμού. Αυτός ήταν και ο λόγος για τον οποίο οδηγήθηκε να υποβάλει αίτημα προς την Εναγόμενη μέσω του Δρ. Μιχάλη Ευγενίου, για να επανεξετάσει την απαίτηση της. Στην αίτηση για επανεξέταση της απαίτησης της, υποστήριξε, ο Δρ. Ευγενίου επισύναψε και ιατρικό σημείωμα (Τεκμήριο 7) σύμφωνα με το οποίο δεν παρουσίαζε κατά και προ του έτους 2010, σύμφωνα με το ιστορικό της και τα αρχεία που διατηρούσε ο Δρ. Ευγενίου, την πάθηση. Αμέσως μετά, η Εναγόμενη, διά μέσου των αντιπροσώπων της, με επιστολή της ημερομηνίας 13/10/2014 (Τεκμήριο 8) επανέλαβε το περιεχόμενο της προηγούμενης επιστολής της ημερομηνίας 04/09/2014 και απέρριψε το αίτημα της Ενάγουσας για επανεξέταση της απαίτησης της. xii. Επειδή, υποστήριξε η Ενάγουσα, δεν παρουσίαζε αιμορροϊδοπάθεια πριν την 18/10/2011, η Εναγόμενη εταιρεία θα έπρεπε να της καλύψει το συνολικό ποσό των €2.641, ποσό το οποίο αντιστοιχεί στο κόστος της χειρουργικής επέμβασης στην οποία υποβλήθηκε από το Δρ. Μιχάλη Ευγενίου. Παρά τις διαμαρτυρίες της Ενάγουσας και τις οχλήσεις των δικηγόρων της προς την Εναγομένη, η τελευταία, μέχρι στιγμής, ουδέν ποσό πλήρωσε στην Ενάγουσα για κάλυψη των ιατρικών εξόδων της χειρουργικής επέμβασης στην οποία υποβλήθηκε από το Δρ. Μιχάλη Ευγενίου και εξακολουθεί να οφείλει στην Ενάγουσα το συνολικό ποσό των €2.
- Η μαρτυρία του ΜΕ2
- Ενόρκως, ο ΜΕ2, ισχυρίστηκε στο Δικαστήριο τα εξής: i. Ο ΜΕ2, υποστήριξε ότι ασκεί το επάγγελμα του ιατρού, από το έτος
- Παρουσίασε στο Δικαστήριο σχετικό πιστοποιητικό του Ιατρικού Συμβουλίου Κύπρου, σε ότι αφορά την αναγνώριση του στην Κύπρο σύμφωνα με τον νόμο, ως ειδικού χειρούργου (Τεκμήριο 9). ii. Η έδρα του επαγγέλματος του είναι στη Λάρνακα, όπου και διατηρεί ιδιωτική κλινική. Ειδικεύεται στη γενική χειρουργική και έχει μεγάλη εμπειρία σε επεμβάσεις. iii. Την Ενάγουσα, υποστήριξε, την παρακολουθεί από το έτος 2009 και έκτοτε διατηρεί, σε σχέση με αυτήν, αρχείο ασθενούς. iv. Είχε, ως υποστήριξε, πληροφορηθεί από την Ενάγουσα, για το γεγονός της συμφωνίας που αυτή είχε προσέλθει με την Εναγομένη για κάλυψη ιατροφαρμακευτικής περίθαλψης και χειρουργικών επεμβάσεων. v. Κατά τον Ιούνιο του 2014, μετά από εξετάσεις που διενήργησε στην Ενάγουσα, διαπίστωσε, ότι, η Ενάγουσα, πάσχει από αιμορροϊδοπάθεια 4ου βαθμού και τη συμβούλευσε ότι θα πρέπει να υποβληθεί σε χειρουργική επέμβαση. vi. Κατά την 17/06/2014, η Ενάγουσα εισήχθηκε στην ιδιωτική κλινική που διατηρεί και υποβλήθηκε σε χειρουργική επέμβαση για θεραπεία της αιμορροϊδοπάθειας 4ου βαθμού. Η επέμβαση έγινε με επιτυχία και η Ενάγουσα πήρε εξιτήριο από την κλινική του, την 20/06/
- vii. Τα συνολικά έξοδα της χειρουργικής επέμβασης στην οποία υποβλήθηκε η Ενάγουσα, ήταν €2.641 και προς τούτο εξέδωσε τα τιμολόγια με αριθμό 0391 και 0392, στο όνομα της Εναγομένης, αφού κατά το χρόνο της χειρουργικής επέμβασης, γνώριζε ότι ήταν σε ισχύ η συμφωνία της Ενάγουσας με την Εναγομένη για την κάλυψη τους. viii. Όπως πληροφορήθηκε από την Ενάγουσα, η ίδια, μετά την χειρουργική επέμβαση στην οποία υποβλήθηκε, υπέβαλε απαίτηση προς την Εναγόμενη για κάλυψη των εν λόγω ιατρικών της εξόδων. Η Εναγόμενη, με επιστολή της ημερομηνίας 04/09/2014, απέρριψε την απαίτηση της Ενάγουσας, με την αιτιολογία ότι η ασθένεια της αιμορροϊδοπάθειας 4ου βαθμού, ήταν προϋπάρχουσα της ασφαλιστικής σύμβασης που είχαν υπογράψει και έτσι, τα ιατρικά έξοδα δεν καλύπτονταν από τους ουσιώδεις όρους της σύμβασης. ix. Εξ' όσων καλύτερα γνωρίζει από αρχεία που διατηρεί για τους ασθενείς του, η Ενάγουσα δεν έπασχε από αιμορροϊδοπάθεια 4ου βαθμού πριν την σύναψη της συμφωνίας με την Εναγομένη, καθώς, από το 2009 μέχρι τον χρόνο της χειρουργικής επέμβασης, δεν διέγνωσε ότι η αυτή έπασχε από αιμορροϊδοπάθεια 4ου βαθμού και ούτε οι εξετάσεις στις οποίες υποβαλλόταν η Ενάγουσα έδειξαν κάτι τέτοιο. x. Μετά που η Εναγόμενη απόρριψε την απαίτηση της Ενάγουσας με επιστολή της ημερομηνίας 04/09/2014, η Ενάγουσα τον παρακάλεσε όπως αποστείλει στην Εναγόμενη, αίτημα για επανεξέταση της απαίτησης της για κάλυψη των ιατρικών εξόδων της χειρουργικής επέμβασης στην οποία υποβλήθηκε, πράγμα το οποίο έπραξε και απέστειλα στην Εναγόμενη αίτηση για επανεξέταση της απαίτησης της Ενάγουσας, στην οποία επισύναψα και ιατρικό σημείωμα ημερομηνίας 22/09/2014, σύμφωνα με το οποίο η Ενάγουσα, ως είχαν τα αρχεία του, δεν παρουσίαζε αιμορροϊδοπάθεια κατά και προ τους έτους του
- Η εκτίμηση της μαρτυρίας
- Η μαρτυρία που η Ενάγουσα παρουσίασε στο Δικαστήριο, στο σύνολο της, εκτιμάται, από απόψεως ποιότητας, ότι ενέχει όλα εκείνα τα απαραίτητα στοιχεία που δικαιολογούν το Δικαστήριο να βασιστεί σε αυτή για καταλήξει με ασφάλεια στα ευρήματα του κατά την αξιολόγηση της. Η εντύπωση που μου έχει δημιουργηθεί, για κάθε ένα από τους μάρτυρες που παρουσίασαν γεγονότα για την υπόθεση του Ενάγοντα, είναι ότι, αυτοί, έθεσαν υπόψη του Δικαστηρίου τα όσα οι ίδιοι γνώριζαν για τα ζητήματα για τα οποία μαρτύρησαν και τα διαδραματισθέντα που αφορούν την υπό εξέταση υπόθεση, είτε αυτά περιήλθαν στην αντίληψη τους πρωτογενώς, είτε μέσω ενημέρωσης και πληροφόρησης που πραγματικά ή και αρμοδίως και κατά τον τρόπο που εξήγησαν, έλαβαν γνώση, χωρίς διάθεση οι ίδιοι να παραστήσουν γεγονότα που δεν ανταποκρίνονται στην πραγματικότητα. Και οι δύο τους, μάλιστα, κατά τον τρόπο που εξήγησαν, είχαν άμεση εμπλοκή στα γεγονότα της επίδικης διαφοράς κατά την εξέλιξη τους. Χωρίς ουσιαστικές αντιφάσεις ή αυτοαναιρέσεις που θα μπορούσαν να επιδράσουν αρνητικά στην αντίληψη του Δικαστηρίου κατά την εκτίμηση της μαρτυρίας τους, έπεισαν με την συνοχή που έχει η μαρτυρία τους, ενώ αρκετές από τις τοποθετήσεις τους για την εξέλιξη των γεγονότων που αφορούν αυτή την υπόθεση, φαίνεται να επιβεβαιώνονται, να συμπλέκουν ή να ενισχύονται, από το σύνολο του μαρτυρικού υλικού που τέθηκε υπόψη του Δικαστηρίου.
- Με δεδομένη, πλέον, αυτή την θετική εκτίμηση μου, σε ότι αφορά την ποιότητα της μαρτυρίας των προσώπων που παρουσίασαν γεγονότα για την υπόθεση της Ενάγουσας, προχωρώ να αξιολογήσω την αποδεκτή μαρτυρία (στην βάση της οποίας προβαίνω, σε όλα τα σχετικά, με βάση τα επίδικα ζητήματα ευρήματα ως προς τα γεγονότα) για να καταλήξω ως προς το τελικό ζητούμενο. Ήτοι, κατά πόσο τα γεγονότα δικαιολογούν τις απαιτήσεις της Ενάγουσας ή και σε ποιο βαθμό. [Γ]. ΝΟΜΙΚΗ ΠΤΥΧΗ
- Η απαίτηση της Ενάγουσας, ως προκύπτει από το δικόγραφο της έκθεσης απαίτησης της, βασίζεται σε παράβαση σύμβασης. Συνεπώς, σχετικές με τα εγειρόμενα στην υπόθεση αυτή ζητήματα, είναι οι διατάξεις του περί Συμβάσεων Νόμου, Κεφ.
- Ισχυρισμός της Ενάγουσας, είναι, ότι, η Εναγομένη, παραβίασε τα μεταξύ τους συμφωνηθέντα.
- Παράβαση σύμβασης, ενέχει, σύμφωνα με το δίκαιο των συμβάσεων, σειρά συνεπειών. Μπορεί να δίδει το δικαίωμα στο αναίτιο μέρος να επιδιώξει, μέσω του Δικαστηρίου, διαταγή για ειδική εκτέλεση της σύμβασης ή/και να επιβεβαιώσει («affirm») την σύμβαση και να απαιτήσει αποζημιώσεις, εάν, από την παράβαση, έχει υποστεί ζημιά [[x]], ή να τερματίσει την σύμβαση και να απατήσει αποζημιώσεις, εάν, και πάλι, από την παράβαση της έχει υποστεί ζημιά.
- Αποτελεί αρχή του δικαίου των συμβάσεων, ότι, ο τερματισμός μίας σύμβασης, επιφέρει την απαλλαγή των μερών από τις μελλοντικές τους, βάσει αυτής, υποχρεώσεις, και καταδεικνύει, συνήθως, την πρόθεση του αναίτιου μέρους να απαιτήσει αποζημιώσεις για τυχόν απώλεια του λόγω της παράβασης της σύμβασης από τον αντισυμβαλλόμενο του (Βλ. Photo Productions v Securicor [1980] AC 827).
- Τι τύπου παραβιάσεις της σύμβασης δίδουν, ως έχει προαναφερθεί, το δικαίωμα θεώρησης της σύμβασης ως παραβιασθείσας και δίδουσες το δικαίωμα τερματισμού της ή επιβεβαίωσης της και αξίωσης τυχόν αποζημιώσεων ένεκα της παράβασης, είναι ζήτημα που εναπόκειται στα μέρη, σε κάθε σύμβαση, να καθορίσουν ρητά. Σε κάθε όμως περίπτωση, το ζήτημα της κατηγοριοποίησης των όρων μίας σύμβασης, κατά τον τρόπο που έχει προαναφερθεί, μπορεί να εξαρτηθεί από την ορθή ερμηνεία της σύμβασης στο σύνολο της - ως προς την σχετική πρόθεση των μερών κατά την σύναψη της - (Βλ. Bettini v Gye [1876] 1 QBD 183 και Shuler AG v Wickman Tools Sales Ltd [1974] AC 235), ή ακόμη, και από την επίδραση που η παράβασης της σύμβασης πραγματικά έχει, όταν από ερμηνεία των προνοιών της συνολικά, δεν μπορεί να εξακριβωθεί η εξ υπαρχής εν προκειμένω πρόθεσης των μερών ως προς το προαναφερόμενο ζητούμενο (Βλ. Hong Kong Fir Shipping Co v Kawasaki Kisen Kaisha [1962] 2 QB 26). Είναι όμως και σύνηθες, το ζήτημα του τι συνιστά παραβίαση της σύμβασης που δίδει δικαίωμα τερματισμού της, να καθορίζεται και από νόμο (όπως είναι π. χ. ο περί Πώλησης Αγαθών Νόμος του 1994, Νόμος 10(I)/1994, ο οποίος προβαίνει σε διαχωρισμό μεταξύ όρων ουσιωδών και εγγυητικών διαβεβαιώσεων, παραβίασης των οποίων ενέχει διαφορετικά έννομα, σε σχέση με την συμβατική σχέση των μερών, αποτελέσματα. Και συγκεκριμένα, μόνον η παραβίασης ουσιώδους όρου της σύμβασης, δίδει το δικαίωμα σε τερματισμό της).
- Σε ότι αφορά όλες τις περιπτώσεις όπου, ως έχει προαναφερθεί, παρέχεται το δικαίωμα τερματισμού μιας σύμβασης και το αναίτιο μέρος επιλέγει τον τερματισμό της, η απόφασης του αυτή, κανονικά, είναι αποτελεσματική, εάν γνωστοποιηθεί στον αντισυμβαλλόμενο. Ο δε τερματισμός, σε κάθε περίπτωση, θα πρέπει να είναι ξεκάθαρος («clear and unequivocal»). Εν προκειμένω, στην υπόθεση Vitol SA v Norelf Ltd, The Santa Clara [1996] AC 800, η Δικαστική Επιτροπή της Βουλής των Λόρδων του Ηνωμένου Βασιλείου (ως ήταν τότε η επωνυμία της), ανέφερε ότι, η πράξη της γνωστοποίησης του τερματισμού της σύμβασης, μπορεί να προσλάβει κάθε δυνατό τύπο. Ανατρέποντας σε ότι αφορά το συγκεκριμένο ζήτημα το Αγγλικό Εφετείο [[1]], η Δικαστική Επιτροπή της Βουλής των Λόρδων του Ηνωμένου Βασιλείου, αποφάσισε ότι, ο τερματισμός μίας σύμβασης, δεν είναι απαραίτητο να είναι καθοδηγούμενος από ρητή τοποθέτηση του αναίτιου μέρους που επιλέγει τον τερματισμό της ως προς αυτό («does not have to be couched in the language of acceptance [of the repudiation]»). Είναι αρκετό, ελέχθη, η γνωστοποίησης από πλευράς του αναίτιου μέρους, ή ακόμη και η διαγωγή του αναίτιου μέρους, να μεταφέρει ξεκάθαρα στο υπαίτιο για την παράβαση της σύμβασης μέρος, ότι, αυτός - το θιγόμενο, δηλαδή, μέρος -, θεωρεί ότι η σύμβαση έχει τερματιστεί. Μάλιστα, ως ετέθη το ζήτημα από τον Λόρδο Steyn στην εν λόγω υπόθεση, το θέμα που η Δικαστική Επιτροπή της Βουλής των Λόρδων είχε κληθεί να αποφασίσει, ήταν, κατά πόσο, «non-performance of an obligation is ever as a matter of law capable of constituting acceptance [of the repudiation as opposed to affirmation]», στο οποίο και απεφάνθη, καταφατικά, καταλήγοντας, ότι, το κατά πόσο, σε κάθε περίπτωση, υπάρχει τερματισμός λόγω παράβασης σύμβασης («repudiatory breach»), «all depends on the particular contractual relationship and the particular circumstances of the case». Εκρίθη, επί αυτής της βάσης, στην εν λόγω υπόθεση, ότι, η αδράνεια του αναίτιου μέρους, σε ότι αφορούσε την εκπλήρωση των υποχρεώσεων που η σύμβασης έθετε σε αυτό, αποτελούσε διαγωγή, δια της οποίας, είχε γνωστοποιηθεί στο υπαίτιο για την παράβαση της σύμβασης μέρος, ότι, η σύμβασης τους είχε τερματιστεί. Στην Κύπρο, έχει νομολογηθεί, ότι, η ίδια η καταχώρηση της αγωγής που βασίζεται σε παράβαση σύμβασης, συνιστά (εκ της συμπεριφοράς του θιγόμενου στην σύμβαση μέρους), υπό προϋποθέσεις [[xi]], επαρκή τερματισμό της συμφωνίας και απαίτηση βάσει αυτής, ή και απαίτηση για θεραπεία για την ζημιά που ισχυρίζεται ότι υπέστη ένεκα της παράβασης της [[xii]].
- Εντούτοις, οι ασφαλιστικές συμβάσεις, ως εκ της φύσεως τους, παρουσιάζουν ιδιομορφίες και για αυτό τον λόγο έχουν από το κοινό δίκαιο αναπτυχθεί αρχές που αποκλίνουν σε κάποιο βαθμό από τις γενικές αρχές του δικαίου των συμβάσεων. Επιπρόσθετα, η ασφάλισης κινδύνων, συμβατικά, είναι ένας τομέας που έχει τύχει και τυγχάνει εκτεταμένων νομοθετικών ρυθμίσεων και κρατικού ελέγχου και ως εκ τούτου, οι όποιες τέτοιες συμβάσεις, σε κάποιο βαθμό, ρυθμίζονται και από επενέργεια των σχετικών νομοθετημάτων. Πρόκειται για συμβάσεις, δια των οποίων, το ένα μέρος αναλαμβάνει τον κίνδυνο ενός αβέβαιου γεγονότος, το οποίο δεν είναι υπό τον έλεγχο του, το οποίο επισυμβαίνει σε μέλλοντα χρόνο και στο οποίο το άλλο μέρος έχει συμφέρον, όπου, συμβατικά, το πρώτο μέρος είναι υποχρεωμένο να πληρώσει χρήματα ή κάτι το ισοδύναμο, εάν αυτό το αβέβαιο γεγονός επισυμβεί. Συναλλαγή, που, κανονικά, συνοδεύεται από τα συνήθη περιστατικά ασφάλισης, ήτοι, κάποιου είδους σχέδιο κάλυψης («policy») και ένα καθορισμένο / αναγνωρίσιμο ασφάλιστρο («premium»).
- Στο επίκεντρο του δικαίου των ασφαλιστικών συμβάσεων, είναι εκείνες οι περιπτώσεις στις οποίες ο ασφαλιστής νόμιμα μπορεί να αρνηθεί να πληρώσει μία αξίωση. Αυτό μπορεί να γίνει, είτε επειδή αυτό που επισυνέβη είναι απλά εκτός του πεδίου εφαρμογής του ασφαλιστικού συμβολαίου (σε τέτοιες περιπτώσεις το ζήτημα συνήθως περιστρέφεται γύρω από την ερμηνεία των όρων που περιγράφουν την κάλυψη και τις όποιες εξαιρέσεις της), είτε επειδή ο ασφαλιστής μπορεί να επικαλεστεί, έλλειψη ασφαλιστικού συμφέροντος («lack of insurable interest»), ή δημόσια πολιτική («public policy») προς υποστήριξη της άρνησης του για πληρωμή.
- Η περιπτωσιολογία έχει αναδείξει σειρά καταστάσεων όπου η άρνηση ενός ασφαλιστή να πληρώσει βασίζεται σε ισχυρισμό του ότι το ασφαλιστήριο συμβόλαιο είναι άκυρο, ή ακυρώσιμο, ή κανονικά αποκηρυχθέν, ή ότι έχει απαλλαχθεί από την σχετική ευθύνη, ή ότι μπορεί να αρνηθεί την ευθύνη χωρίς άρνηση της εγκυρότητας του ασφαλιστικού συμβολαίου αυτού καθ' αυτού. Ορισμένοι από αυτούς τους λόγους, προκύπτουν από περιστάσεις που περιβάλλουν την αρχική αίτηση ή αίτηση ανανέωσης του ασφαλιστικού συμβολαίου, όπως είναι, π. χ., απαιτήσεις που προκύπτουν από μη αποκάλυψη ή διαστρέβλωση ουσιωδών γεγονότων («non disclosure or misrepresentation of material facts»), ή από κάποια παράβαση εγγυήσεως / εγγυητικής διαβεβαίωσης («warranty»). Άλλοι προκύπτουν από ισχυρισμούς για παράβαση εγγυήσεως / εγγυητικής διαβεβαίωσης («warranty») ή προϋποθέσεως / ουσιώδης όρου («condition») που περιλαμβάνεται στο κείμενο του ίδιου του ασφαλιστικού συμβολαίου.
- Σε κάποιες περιπτώσεις, όχι και τόσο συνηθισμένες, μία ασφαλιστική σύμβαση μπορεί να είναι άκυρη («void»). Όπως είναι, π. χ., η περίπτωση όπου αυτή είναι άκυρη ένεκα του ότι σκοπός της ήταν να επιτευχθεί κάτι το παράνομο ή κάτι που είναι ενάντια στην δημόσια πολιτική, ή, όπως είναι η περίπτωση όπου το αντικείμενο / περιουσία της ασφάλισης χρησιμοποιείται, συνήθως, με παράνομο τρόπο.
- Ιδιαίτερης σημασίας για το ασφαλιστικό δίκαιο, είναι αυτές οι πτυχές του δικαίου που έχουν την επίπτωση να δίδουν στον ασφαλιστή (ή ακόμη, σε κάποιες περιπτώσεις και στον ασφαλισμένο), την δυνατότητα να ακυρώσουν την σύμβαση στο σύνολο της, ή που επιτυγχάνουν ένα παρόμοιο αποτέλεσμα, ένεκα, είτε της αυτόματης απαλλαγής του ασφαλιστή από την ευθύνη, είτε λόγω του ότι ο ασφαλιστής έχει το δικαίωμα να θεωρήσει την σύμβαση ως αποκηρυχθείσα. Αυστηρά ομιλούντες, οι μόνες περιπτώσεις κατά τις οποίες μία ασφαλιστική σύμβαση μπορεί να ακυρωθεί («is voidable») είναι αυτές στις οποίες το ένα μέρος μπορεί να την ακυρώσει λόγω απάτης («fraud») ή μη αποκάλυψης («non disclosure») ή διαστρέβλωσης («misrepresentation») ουσιωδών γεγονότων ή λόγω κάποιας άλλης παράβασης καθήκοντος ύψιστης καλής πίστης («utmost good faith») από πλευράς του αντισυμβαλλόμενου.
- Ξεχωριστή περίπτωση, αποτελεί, αυτή κατά την οποία η ευθύνη του ασφαλιστή θεωρείται ότι έχει αυτόματα αποβληθεί («automatically discharged»). Αυτό προκύπτει όταν ο ασφαλισμένος είναι ένοχος για παράβαση εγγυήσεως / εγγυητικής διαβεβαίωσης («warranty»). Παράβαση εγγυήσεως / εγγυητικής διαβεβαίωσης («warranty») στο ασφαλιστικό δίκαιο είναι ουσιαστικά ένας όρος που περιλαμβάνει μία υπόσχεση του ασφαλισμένου που ελέγχει το ρίσκο που ο ασφαλιστής αναλαμβάνει. Από αυτή την άποψη, η χρήση, κατά το ασφαλιστικό δίκαιο, της εγγυήσεως / εγγυητικής διαβεβαίωσης («warranty»), ως ουσιώδη όρου της ασφαλιστικής σύμβασης, διαφέρει από την θέση που ένας τέτοιος όρος έχει στις γενικές αρχές του δικαίου των συμβάσεων, ως έχουν προαναφερθεί, όπου εκλαμβάνεται ως ένας, σχετικά, ελάσσονος σημασίας όρος, παράβασης του οποίου μπορεί να δώσει μόνο το δικαίωμα στο αθώο μέρος να αξιώσει αποζημιώσεις.
- Επιπρόσθετα των εγγυήσεων / εγγυητικών διαβεβαιώσεων («warranties»), οι ασφαλιστικές συμβάσεις κατά κανόνα περιέχουν τις περιγραφόμενες ως προϋποθέσεις / ουσιώδεις όρους («conditions»). Όπως και κατά τις γενικές αρχές του δικαίου των συμβάσεων, παράβασης ενός τέτοιου όρου, δίδει στο αθώο μέρος (και εάν αυτό το μέρος είναι ο ασφαλιστής, στον ασφαλιστή) το δικαίωμα θα θεωρήσει την σύμβαση στο σύνολο της ως αποκηρυχθείσα. Εντούτοις, προκύπτει ξεκάθαρα από το κοινό δίκαιο, ότι, αποκήρυξη της σύμβασης είναι νόμιμη, μόνο όταν υπάρχει αιτιώδης σύνδεσης μεταξύ της παράβασης και της απώλειας που ο ασφαλισμένος έχει υποβάλει απαίτηση. Ζήτημα που αποτελεί και την κυριότερη διαφορά μεταξύ εγγυήσεως / εγγυητικής διαβεβαίωσης («warranty») και προϋποθέσεως / ουσιώδη όρου («conditions»), εφόσον στην περίπτωση της εγγυήσεως / εγγυητικής διαβεβαίωσης («warranty»), η παράβασης είναι αγώγιμη ανεξαρτήτως μίας τέτοιας αιτιώδους σύνδεσης.
- Ένας όρος με ελάχιστη λιγότερη επίπτωση, είναι η προϋπόθεσης / ουσιώδης όρος («condition») που αποτελεί απλώς προϋπόθεση για την ευθύνη του ασφαλιστή να πληρώσει μία συγκεκριμένη απαίτηση. Σε περίπτωση παράβασης ενός τέτοιου όρου, ο ασφαλιστής μπορεί να αποκηρύξει την ευθύνη του να πληρώσει την συγκεκριμένη απαίτηση, επιβεβαιώνοντας συγχρόνως την σύμβαση γενικά.
- Τέλος, υπάρχουν και οι όροι («mere conditions»), που ορίζονται ως μη ουσιώδης όροι της ασφαλιστικής σύμβασης, παράβασης των οποίων δίδει το δικαίωμα αξιώσεως μόνον αποζημιώσεων για όποια ζημιά το αθώο μέρος τυχόν να υφίσταται. Εντούτοις, ως έχει αναγνωριστεί από το κοινό δίκαιο, τέτοιοι όροι, στην περίπτωση όπου οι συνέπειες της παράβασης είναι τόσο σοβαρές που δικαιολογούν αποκήρυξη της σύμβασης, μπορούν να αντιμετωπιστούν και ως μη καθορισμένος όρος («innominate term»), που παρέχουν μια τέτοια ευχέρεια.
- Συνήθως, οι προϋποθέσεις / ουσιώδεις όροι («conditions»), καλύπτουν υποχρεώσεις και καθήκοντα που πρέπει να εκπληρωθούν από τον ασφαλισμένο, συχνά συναντιούνται, π. χ., σε ότι αφορά την διαδικασία της υποβολής από μέρους του απαίτησης προς τον ασφαλιστή για πληρωμή κάτω από την ασφαλιστική σύμβαση.
- Ένα άλλο είδος όρου ασφαλιστικής σύμβασης, παράβασης του οποίου ενέχει παρόμοιες επιπτώσεις με αυτές που προκύπτουν σε ότι αφορά παράβαση προϋποθέσεως / ουσιώδους όρου («condition»), που είναι όμως εννοιολογικά διαφορετικός, είναι αυτός της αναβλητικής αίρεσης («suspensive condition»), γνωστός και ως όρος περιγραφικός ή οριοθετήσεως του κίνδυνου. Το αποτέλεσμα ενός τέτοιου όρου είναι να θέτει τον ασφαλιστή εκτός της ανάληψης του κινδύνου και της ευθύνης για σχετική πληρωμή, ενόσω δεν υπάρχει συμμόρφωσης με τον όρο αυτό.
- Απαίτηση που έχει ως βάση της σύμβαση ασφάλισης, αποτελεί απαίτηση για αποζημίωση για παράβαση σύμβασης [[xiii]], ακόμη και στην περίπτωση όπου ο ασφαλιστής αποδέχεται ευθύνη. Κατηγοριοποιείται η υπόσχεσης του ασφαλιστή να πληρώσει, ως υπόσχεσης ότι θα αποτραπεί η πρόκλησης απώλειας στον ασφαλισμένο, ώστε, το αγώγιμο δικαίωμα του ασφαλισμένου έναντι του ασφαλιστή για αποζημιώσεις για παράβαση σύμβασης, προκύπτει με το που προκύπτει η σχετική απώλεια [[xiv]]. Για τις περιπτώσεις όπου η σύμβαση ασφάλισης, είναι ευθύνης («liability insurance / policy»), το αγώγιμο δικαίωμα προκύπτει μόνο αφότου η ευθύνη του ασφαλισμένου έχει καθοριστεί (είτε δια δικαστικής ή διαιτητικής αποφάσεως, είτε συμβατικά). Για όλες τις υπόλοιπες περιπτώσεις και τύπου συμβάσεις ασφάλισης, επειδή μία σύμβαση ασφάλισης, ως έχει προαναφερθεί, ερμηνεύεται ως ασφάλιση έναντι της επέλευσης ενός ασφαλισμένου γεγονότος, η επέλευσης αυτού του γεγονότος αντιμετωπίζεται ως ισοδύναμο παράβασης σύμβασης από πλευράς του ασφαλιστή και σηματοδοτεί το πότε προκύπτει το αγώγιμο του δικαιώματος του ασφαλισμένου. Το γεγονός ότι απαιτήσεις του είδους, ως έχει προαναφερθεί, κατηγοριοποιούνται στις απαιτήσεις για αποζημίωση για παράβαση σύμβασης, έχει και την επίπτωση ότι περιορίζουν το δικαίωμα ανάκτησης στην βάση του τι έχει συμφωνηθεί, στην βάση της αρχής ότι, δεν επιδικάζονται αποζημιώσεις για παράλειψη αποζημίωσης [[xv]]. [Δ]. ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ
- Έχω εξετάσει το περιεχόμενο των έγγραφων προτάσεων, σε συνάρτηση με τη μαρτυρία που έχει παρουσιαστεί στο Δικαστήριο από πλευράς Ενάγουσας και η οποία έχει γίνει δεκτή προς ικανοποίηση μου και έχω καταλήξει, ότι, η Ενάγουσα, έχει αποδείξει, στο ισοζύγιο των πιθανοτήτων, ότι δικαιούται στην απαίτηση της.
- Εν προκειμένω, έχω καταλήξει στα ακόλουθα ευρήματα: i. Στην προκείμενη περίπτωση, αποτελεί, ως προκύπτει από την δικογραφία, κοινό τόπο, ότι, Ενάγουσα και Εναγομένη, είχαν προσέλθει σε σύμβαση δια της οποίας η Εναγομένη ανέλαβε, έναντι συμφωνημένου ανταλλάγματος και υπό όρους, να ασφαλίσει την ιατροφαρμακευτική περίθαλψη της Ενάγουσας έναντι σχετικών κινδύνων. Γεγονός, που, σε κάθε περίπτωση, έχει αποδειχθεί θετικά και από πλευράς της Ενάγουσας, δια της ένορκης της μαρτυρίας. Πρόκειται για σύμβαση που στο ασφαλιστικό δίκαιο είναι γνωστή ως σύμβαση έκτακτης ανάγκης («contingency policy»). ii. Η Ενάγουσα προσήλθε σε συμφωνία με την Εναγομένη η οποία υπεγράφη μεταξύ τους την 18/10/
- iii. Συμφωνήθηκε αρχικά, όπως, από την 18/10/2011 έως και την 17/10/2012, η Εναγομένη θα κάλυπτε, ως έχει προαναφερθεί, την ιατροφαρμακευτική περίθαλψη της Ενάγουσας σε περίπτωση ανάγκης, σύμφωνα με το γενικό σχέδιο της Εναγομένης, γνωστό ως, «Multicare International Health Plan», εντάσσοντας την Ενάγουσα (και τον σύζυγο της) έναντι ανταλλάγματος / ασφάλιστρου €263 μηνιαίως, στο ειδικό σχέδιο ευρείας κάλυψης Α ζώνης 2 («Α - Comprehensive Area 2») (βλ. Τεκμήριο 2). iv. Αναπόσπαστο μέρος των συμφωνηθέντων Ενάγουσας και Εναγομένης, αποτελούσαν τα όσα καταγράφει το εγχειρίδιο και συμφωνία συμμετοχής της Εναγομένης, το οποίο είχε παραδοθεί στην Ενάγουσα κατά την υπογραφή της σύμβασης ημερομηνίας 18/10/2011 (βλ. Τεκμήριο 3). Ως εκεί καταγράφεται, οι όροι της εγγραφής της Ενάγουσας ως μέλος στο σχέδιο καλύψεως της Εναγομένης, δια της μεταξύ τους σύμβασης, υπό την επιφύλαξη των οποιονδήποτε ειδικών για την περίπτωση της Ενάγουσας όρων [βλ. Τεκμήριο 2 στο κάτω μέρος υπό την αναφορά «Terms applicable to your policy (if any)»], είναι αυτοί που καταγράφονται στις σελίδες 22 έως 35 του εγχειριδίου και συμφωνίας συμμετοχής, Τεκμήριο 3 (βλ. σελίδα 11). Οι δε καλύψεις (ο υπολογισμός της απώλειας) της Ενάγουσας, ως είχε συμφωνηθεί (και στο βαθμό που αφορούσαν το ειδικό σχέδιο ευρείας κάλυψης Α ζώνης 2 («Α - Comprehensive Area 2»), καταγράφονται στις σελίδες 12 έως 19 του εν λόγω εγχειριδίου και συμφωνίας συμμετοχής, Τεκμήριο
- v. Σύμφωνα με τον όρο 2 του εγχειριδίου και συμφωνίας συμμετοχής, Τεκμήριο 3 (βλ. σελίδες 25 και 26), η Εναγομένη ανέλαβε την πληρωμή για: «(i) τις πραγματικές χρεώσεις των υπηρεσιών που αναφέρονται στον πίνακα ωφελημάτων. Αυτό υπόκειται στους περιορισμούς που αναφέρονται εκεί. Σημείωση: αν υποβληθούν έξοδα που υπερβαίνουν τα όρια θα πρέπει να καταβάλλετε εσείς τη διαφορά. . (iii) αν η χρέωση κάποιου ιατρού είναι δίκαιη και εύλογη ή/και στο ύψος που συνήθως χρεώνεται από τους ιατρούς για παρόμοιες υπηρεσίες που παρέχουν σύμφωνα µε τον ορισμό μας των εύλογων και συνήθη εξόδων, στην σελίδα αυτού του εγχειριδίου και σε κάθε σελίδα του Πίνακα Ωφελημάτων. Αν είναι απαραίτητο, μπορούμε να καθυστερήσουμε την πληρωμή απαίτησης ωσότου μείνουμε ικανοποιημένοι ότι η χρέωση ήταν η ενδεδειγμένη. Αν οι χρεώσεις του ιατρού δεν είναι εύλογες και συνήθεις ή/και είναι υψηλότερες από το σύνηθες, τότε θα πληρώσουμε αποκλειστικά το ποσό που συνήθως χρεώνεται και το μέλος θα πρέπει να καταβάλει το υπόλοιπο ποσό. (iν) για θεραπεία από ιατρό ή φυσιοθεραπευτή, βελονιστή, χειροπράκτη, ομοιοπαθητικό, οστεοπαθολόγο ή ποδίατρο και για τις υπηρεσίες νοσοκόμου ή για οποιαδήποτε άλλη θεραπεία ή επιπλέον ωφέλημα εφόσον το σχέδιο το καλύπτει και πάλι όπως καθορίζεται από τον πίνακα ωφελημάτων. (ν) εφόσον τα έξοδα δεν αφορούν κάτι που εξαιρείται από τους όρους του συμβολαίου του μέλους. (νi) για έξοδα που προέκυψαν κατά την περίοδο για την οποία είχε καταβληθεί το ασφάλιστρο.». (η υπογράμμιση και η έμφαση είναι δική μου) Σημειώνεται εδώ, η ερμηνεία που δίδεται στον όρο «θεραπεία», με τον όρο 1 του εγχειριδίου και συμφωνίας συμμετοχής, Τεκμήριο 3 (βλ. σελίδα 23), ήτοι: «µια χειρουργική ή ιατρική διαδικασία η οποία θα πρέπει να διενεργείται από ιατρό, µε εξαίρεση τις περιπτώσεις όπου ο πίνακας ωφελημάτων αναφέρει κάτι διαφορετικό. Αυτό περιλαμβάνει: • Διαγνωστικές εξετάσεις - επισκέψεις και διερευνήσεις που απαιτούνται για την επίτευξη διάγνωσης. • νοσηλεία σε νοσοκομείο - νοσηλεία σε νοσοκομείο όπου το µέλος θα πρέπει να παραμείνει κλινήρης για µια ή περισσότερες βραδιές. • ημερήσια νοσηλεία - νοσηλεία σε νοσοκομείο ή κλινική εξωτερικών ασθενών όπου το µέλος εισάγεται σε κλίνη νοσοκομείου και χρειάζεται µια περίοδο εποπτευόμενης ανάρρωσης, αλλά δεν διανυκτερεύει. • θεραπεία ως εξωτερικός ασθενής - νοσηλεία ως εξωτερικός ασθενής σε κλινική, στο ιατρείο κάποιου ιατρού, σε νοσοκομείο όπου το µέλος δεν θα γίνει δεκτό σε κλίνη ή όταν το µέλος δέχεται επίσκεψη ιατρού για θεραπεία. Παρακαλούµε σηµειώστε: Διατηρούμε το δικαίωµα να καθορίσουµε κατά πόσον η θεραπεία ή/και οι διαγνωστικές εξετάσεις είναι απαραίτητες και ενδεδειγμένες για την ιατρική κατάσταση για την οποία το µέλος υποβάλλει απαίτηση. Η απόφαση µας αυτή θα βασιστεί μετά από επικοινωνία που θα έχουμε µε τον ιατρό που σας θεράπευσε, το ιατρικό µας συμβούλιο και όπου είναι αναγκαίο, µε το ιατρικό συμβούλιο της ΑΧΑ ΡΡΡ healthcare. Η απόφαση µας θα υπερισχύει σε κάθε περίπτωση.». vi. Σύμφωνα με τον όρο 3 του εγχειριδίου και συμφωνίας συμμετοχής, Τεκμήριο 3 (βλ. σελίδες 26 έως 30), η Εναγομένη εξαίρεσε και περιόρισε την πληρωμή σε ότι αφορούσε: (χ) μη εύλογες χρεώσεις: χρεώσεις που είναι παράλογες ή υπερβολικές. Αναφορικά με τις χρεώσεις νοσηλείας σε νοσοκομείο, θα πληρώσουμε μόνο για το βασικό κόστος ενός μονόκλινου δωματίου ως κόστος διαμονής σε σχέση με τη θεραπεία που δίνεται. Παρακαλούμε όπως διαβάσετε τον ορισμό των εύλογων και συνήθη εξόδων στη σελίδα 5 και κάτω από κάθε σελίδα του Πίνακα Ωφελημάτων». Η ερμηνεία που εν προκειμένω δίδεται από το εγχειρίδιο και συμφωνία συμμετοχής, Τεκμήριο 3, στην σελίδα 5, στον όρο «εύλογα και συνήθη έξοδα», είναι, «Στην συμφωνία συμμετοχής σας εξηγούμε ότι δεν πληρώσουμε οποιαδήποτε έξοδα δεν είναι εύλογα και συνήθη ή που είναι υψηλότερα από τα συνήθη. Είναι σημαντικό να γνωρίζετε ότι πληρώνουμε μόνο αμοιβές που χρεώνονται σε λογικά επίπεδα. "Εύλογα και συνήθη" βασίζεται στο μέσο όρο των συμφωνηθέντων, μειωμένων εξόδων του Δικτύου μας στη χώρα στην οποία λαμβάνεται η θεραπεία. Εκεί όπου δεν υπάρχει δίκτυ, "εύλογα και συνήθη" καθορίζεται ως ο μέσος όρος των εξόδων της θεραπείας για την συγκεκριμένη χώρα ή την περιοχή, σύμφωνα με τα αρχεία μας.» vii. Σύμφωνα με τον όρο 3 του εγχειριδίου και συμφωνίας συμμετοχής, Τεκμήριο 3 (βλ. σελίδες 26 έως 30), η Εναγομένη εξαίρεσε και περιόρισε την πληρωμή σε ότι αφορούσε: (ηη) προϋπάρχουσες καταστάσεις: θεραπεία οποιασδήποτε ιατρικής κατάστασης από την οποία το μέλος ήδη έπασχε όταν σύναψε το συμβόλαιο και για την οποία όφειλε να μας είχε ενημερώσει ο κυρίως ασφαλιζόμενος αλλά δεν μας ενημέρωσε, εκτός αν είχαμε συμφωνήσει γραπτώς κάτι διαφορετικό και ότι δεν υπήρχε ανάγκη να μας ενημερώσει. Αυτό συμπεριλαμβάνει οποιαδήποτε φυσική ανωμαλία ή ιατρική κατάσταση είτε αντιμετωπίστηκαν με θεραπεία είτε όχι καθώς και οποιαδήποτε προηγούμενη ιατρική κατάσταση που επανεμφανίζεται ή την οποία θα έπρεπε λογικά να γνωρίζει το μέλος, έστω και εάν δεν είχε απευθυνθεί σε ιατρό.». viii. Σύμφωνα με τον όρο 4.1 του εγχειριδίου και συμφωνίας συμμετοχής, Τεκμήριο 3 (βλ. σελίδα 31): «Το μέλος θα πρέπει να μας ενημερώσει πριν υποβληθεί σε νοσοκομειακή νοσηλεία ή ημερήσια νοσηλεία ή στις διαγνωστικές εξετάσεις που εμφανίζονται στην σελίδα
- Θα πρέπει να υποβάλλετε για προέγκριση όλες τις θεραπείες που αναφέρονται στον Πίνακα Ωφελημάτων ως υποκείμενες σε προέγκριση ενώ τα ωφελήματα θα καταβληθούν μόνο εφόσον έχουμε προεγκρίνει τη θεραπεία. Στις περιπτώσεις επειγόντων περιστατικών, θα ισχύουν ειδικοί διακανονισμοί. Βλ. σελίδα 2.». (η υπογράμμιση και η έμφαση είναι δική μου) ix. Η Ενάγουσα, κατά τον Ιούνιο του 2014, και ενόσω η συμφωνία της με την Εναγομένη, κατόπιν σχετικών ανανεώσεων της, ήταν, υπό τους ίδιους όρους, σε ισχύ, μετά από εξετάσεις που της διενεργήθηκαν από τον ΜΕ2, διαπιστώθηκε ότι έπασχε από αιμορροϊδοπάθεια 4ου βαθμού, ο οποίος και τη συμβούλευσε ότι θα πρέπει να υποβληθεί σε χειρουργική επέμβαση. x. Κατά την 17/06/2014, η Ενάγουσα εισήχθηκε στην ιδιωτική κλινική που διατηρεί ο ΜΕ2 και υποβλήθηκε σε χειρουργική επέμβαση για θεραπεία της αιμορροϊδοπάθειας 4ου βαθμού. Η επέμβαση έγινε με επιτυχία και η Ενάγουσα πήρε εξιτήριο από την κλινική του ΜΕ2, την 20/06/
- Πρόκειται για θεραπεία σε σχέση με την οποία σύμφωνα με τον όρο 4.1 του εγχειριδίου και συμφωνίας συμμετοχής, Τεκμήριο 3 και τον σχετικό Πίνακα Ωφελημάτων, δεν ήταν αναγκαία η προέγκρισης από πλευράς Εναγομένης. xi. Τα συνολικά έξοδα της χειρουργικής επέμβασης στην οποία υποβλήθηκε η Ενάγουσα, ήταν €2.641 και προς τούτο ο ΜΕ2 εξέδωσε τα τιμολόγια με αριθμό 0391 και 0392 (Τεκμήρια 4 και 5 αντίστοιχα), στο όνομα της Εναγομένης, αφού κατά το χρόνο της χειρουργικής επέμβασης, ο ΜΕ2 είχε πληροφορηθεί από την Ενάγουσα ότι ήταν σε ισχύ η συμφωνία της με την Εναγομένη για την κάλυψη τους. Σύμφωνα με το ειδικό σχέδιο ευρείας κάλυψης Α ζώνης 2 («Α - Comprehensive Area 2») (που δεν έθετε στην Ενάγουσα οποιοδήποτε όριο απαίτησης), και τον Πίνακα Καλύψεων του εγχειριδίου και συμφωνίας συμμετοχής, Τεκμήριο 3, και δη τα στοιχεία 1, 2 και 3 αυτού, η Ενάγουσα είχε δικαίωμα πλήρους αποζημίωσης σε σχέση με τα προαναφερόμενα έξοδα από την Εναγομένη. xii. Κατά την 25/06/2014, η Ενάγουσα υπέβαλε απαίτηση στην Εναγομένη, για κάλυψη του συνολικού ποσού των εξόδων της χειρουργικής επέμβασης στην οποία υποβλήθηκε. Η απαίτηση παραλήφθηκε από την Εναγομένη αυθημερόν και πήρε τον αριθμό αναφοράς
- xiii. Η Εναγόμενη, μέσω των αντιπροσώπων της, απάντησε στην απαίτηση της Ενάγουσας με επιστολή της ημερομηνίας 04/09/2014 (Τεκμήριο 6), σύμφωνα με την οποία, η Εναγόμενη, απέρριψε την απαίτηση της, με την αιτιολογία ότι, η ιατρική κατάσταση για την οποία υποβλήθηκε σε χειρουργική επέμβαση (αιμορροϊδοπάθεια 4ου βαθμού), προϋπήρχε της συμφωνίας τους την 18/10/2011 και γι' αυτό, σύμφωνα με την εξαίρεση του ασφαλιστηρίου συμβολαίου με αριθμό 3(ηη), προϋπάρχουσα κατάσταση προβλήματος υγείας δεν καλυπτόταν. xiv. Η Ενάγουσα αντέδρασε στην απόρριψη του αιτήματος της. Ζήτησε από τον ΜΕ2 να υποβάλει, για λογαριασμό της, αίτημα προς την Εναγόμενη, για να επανεξετάσει την απαίτηση της. Στην αίτηση για επανεξέταση της απαίτησης της, ο ΜΕ2, επισύναψε και ιατρικό σημείωμα (Τεκμήριο 7) σύμφωνα με το οποίο, η Ενάγουσα, δεν παρουσίαζε κατά και προ του έτους 2010, σύμφωνα με το ιστορικό ασθενούς και το σχετικό αρχείο που διατηρούσε για αυτήν από το 2009 που την παρακολουθούσε ως ασθενή του, την εν λόγω πάθηση. xv. Η Εναγόμενη, διά μέσου των αντιπροσώπων της, με επιστολή της ημερομηνίας 13/10/2014 (Τεκμήριο 8) επανέλαβε το περιεχόμενο της προηγούμενης επιστολής της ημερομηνίας 04/09/2014 και απέρριψε το αίτημα της Ενάγουσας για επανεξέταση της απαίτησης της. Αρνήθηκε δε και συνέχισε μέχρι και την δίκη να ικανοποιήσει την απαίτηση της. xvi. Δεδομένης της μαρτυρίας που έχει γίνει αποδεκτή προς ικανοποίηση μου και έχοντας κατά νου το τι έστω και δικογραφικά έθεσε η Εναγομένη ως υπεράσπιση της (ήτοι, μη εύλογα και συνήθη έξοδα και προϋπάρχουσα κατάσταση) και το βαθμό που το βάσιμο της απαίτησης της Ενάγουσας θα έπρεπε να αποδειχθεί προς ικανοποίηση μου, βρίσκω, ότι, η Εναγομένη παράνομα αρνήθηκε να πληρώσει την αξίωση της Ενάγουσας την οποία η τελευταία νόμιμα της υπέβαλε στην βάση της μεταξύ τους σύμβασης ασφάλισης. [Ε]. ΚΑΤΑΛΗΞΗ
- Κατ' ακολουθίαν των όσων έχουν προαναφερθεί: Α. Η Αγωγή της Ενάγουσας εναντίον της Εναγομένης επιτυγχάνει και συνεπώς εκδίδεται απόφαση υπέρ της Ενάγουσας και εναντίον της Εναγομένης για το ποσό των €2.641 πλέον νόμιμο τόκο επί του εν λόγω ποσού από την 26/02/2015 [[xvi]] μέχρι εξοφλήσεως. Β. Τα έξοδα επιδικάζονται υπέρ της Ενάγουσας και εναντίον της Εναγομένης, όπως αυτά θα υπολογιστούν από τον Πρωτοκολλητή και θα εγκριθούν από το Δικαστήριο. (Υπ.) __________________________ ΜΙΧΑΛΗΣ Γ. ΛΟΪΖΟΥ, Ε. Δ. Πιστό αντίγραφο Πρωτοκολλητής [1] Στην απόφαση του οποίου είχε αναφερθεί το εξής: «A choice, however resolute, which gains no expression outside the bosom of the chooser cannot be clear and unequivocal in the sense that the law requires. Silence and inaction, being in the generality of cases equally consistent with an affirmation of the contract, cannot constitute an acceptance of a repudiation.». Βλ. Vitol SA v Norelf Ltd, The Santa Clara [1996] QB 108,
- [i] Βλ. Mirza Feiz Hasan v Μιχάλη Ανδρέου, ECLI:CY:AD:2015:A803, Πολιτική Έφεση Αρ. 2/2011, ημερομηνίας 02/12/
- [ii] Βλ. Χρίστος Χριστοφή ν Δημήτρη Γρηγορίου ECLI:CY:AD:2015:A674, Πολιτική Έφεση Αρ. 36/2010, ημερομηνίας 13/10/2015, Federal Bank of Lebanon (SAL) v Σιακόλα
(2011)1Β ΑΑΔ 1422, Γιασεμή ν Ρούσου
(1996)1 Α.Α.Δ. 1098, Wynne v Mavronicola
(2009)1 A.A.Δ. 1138, Εθνική Τράπεζα της Ελλάδος ν Χ΄΄Νέστορος
(1990)1 Α.Α.Δ. 41 και Kades v Nicolaou and Another
(1986)1 C.L.R. 212. [iii] Βλ. Paphos Stone Estates v Ζαβρού κ. α
(1998)1 Α.Α.Δ. 1854, Κυριακίδης κ. α. ν Tiba Publishing Ltd
(1998)1 Α.Α.Δ. 1894, Al Ittihad Al Watani κ. α. ν Χρίστου Παπαδόπουλου
(2000)1Γ Α.Α.Δ. 1924, Ιωάννης Τσιαττές ν Solomonides (Cartridges Industries) Ltd
(2009)1 A.A.Δ. 974. [iv] Αναφέρει το Εφετείο στην υπόθεση Εθνική Τράπεζα της Ελλάδος (Κύπρου) Λτδ ν Γιώργος Οικονόμου, ECLI:CY:AD:2014:A786, Πολιτική Έφεση Αρ. 335/2009, ημερομηνίας 17/10/2014: «Η Τράπεζα φέρει το βάρος απόδειξης του ύψους της απαίτησής της. Σε περίπτωση που ικανοποιήσει το Δικαστήριο ότι η εκδοχή της ήταν πιο πιθανή παρά όχι, τότε δικαιούται σε απόφαση (Μπούλος Μαρσέλ κ.ά. ν. Λαικής Κυπριακής Τράπεζας Λτδ
(2001)1 ΑΑΔ 1858). Σε περίπτωση όπου υπάρχει μόνο μία εκδοχή ως προς τα γεγονότα, τότε συνήθως αυτό που απομένει να εξεταστεί, εκτός αν υπάρχουν εγγενείς δυσκολίες σε σχέση με το μάρτυρα και την αξιοπιστία του, είναι αν τα γεγονότα, όπως βρίσκονται ενώπιον του Δικαστηρίου είναι αρκετά για να αποδείξουν την υπόθεση στο αναγκαίο επίπεδο (Barry Wynne v. David Costaki Mavronicola ως διαχειριστή της περιουσίας του Κωστάκη Δαυίδ Μαυρονικόλα
(2009)1Β ΑΑΔ 1138). Συνήθως τέτοια θέματα εγείρονται σε υποθέσεις όπου δεν εμφανίζεται ο αντίδικος, όπως ήταν και τα γεγονότα στην υπόθεση Barry Wynne (πιο πάνω). Στην προκείμενη όμως περίπτωση, ο εφεσίβλητος έλαβε μέρος στη διαδικασία. Αρχικά με δικηγόρο και στην πορεία, μετά την απόσυρση του δικηγόρου του, αφού ολοκληρώθηκε η μαρτυρία της Τράπεζας, αυτοπροσώπως, χωρίς όμως να δώσει μαρτυρία ή να κλητεύσει άλλο μάρτυρα. Αποτέλεσμα τούτου ήταν να παραμείνει μόνο μία εκδοχή ενώπιον του Δικαστηρίου. Η κατάθεση του Τεκμηρίου 21, το οποίο αποτελούσε μέρος του τραπεζικού βιβλίου και περιείχε όλες τις καταγραφές των πράξεων που έγιναν σε σχέση με τον επίδικο λογαριασμό, δεν άφηνε περιθώριο στο Δικαστήριο να προβεί σε δική του λογιστική έρευνα για επιβεβαίωση των διαφόρων ποσών που περιλαμβάνονταν σ΄ αυτόν.». [v] Βλ. Χρίστος Χριστοφή ν Δημήτρη Γρηγορίου ECLI:CY:AD:2015:A674, Πολιτική Έφεση Αρ. 36/2010, ημερομηνίας 13/10/2015. [vi] Βλ. Sayed v Του Πλοίου «M/V Mary John» κ. α.
(2002)1 Α.Α.Δ. 661. [vii] Βλ. Χ. Γεωργίου ν Δημοκρατίας
(1995)2 Α.Α.Δ. 174, C & A Pelecanos Associates Ltd v Πελεκάνου
(1999)1(Β) Α.Α.Δ. 1273, Al Ittihad Al Watani κ. α. ν Χρίστου Παπαδόπουλου
(2000)1Γ Α.Α.Δ. 1924, Παπακόκκινου κ.α. ν Σμιρλή κ.α.
(2001)2 Α.Α.Δ. 506, Ιωάννης Τσιαττές ν Solomonides (Cartridges Industries) Ltd
(2009)1 A.A.Δ. 974, Pissis Ltd v La Baguette Boulangerie-Patisserie Ltd, ECLI:CY:AD:2015:A638, Πολιτική Έφεση Αρ. 135/2010, ημερομηνίας 30/09/2015, Mirza Feiz Hasan v Μιχάλη Ανδρέου, ECLI:CY:AD:2015:A803, Πολιτική Έφεση Αρ. 2/2011, ημερομηνίας 02/12/2015 και C. Roushas Trading and Development Ltd v Μιχάλη Μωσαϊκού, ECLI:CY:AD:2016:A429, Πολιτική Έφεση Αρ. 273/2011, ημερομηνίας 15/09/2016. [viii] Βλ. Στυλιανίδης ν Χατζηπιέρα
(1992)1 Α.Α.Δ. 1056, Αθανασίου κ. α. ν Κουνούνη
(1997)1 Α.Α.Δ. 614, Baloise Insurance Co Ltd v Κατωμονιάτη κ. α.
(2008)1 Α.Α.Δ. 1275 και Tekinder Pal κ. α. ν Δημοκρατίας
(2010)2 Α.Α.Δ. 551. [ix] Βλ. Sayed v Του Πλοίου «M/V Mary John» κ. α.
(2002)1 Α.Α.Δ. 661. [x] Σε ότι αφορά την έγερση κωλύματος στην αξίωση για εκτέλεση σύμβασης σύμφωνα με τους αρχικούς της όρους όταν ένα μέρος σε αυτή, με τη συμπεριφορά του, δείχνει ότι δεν επιμένει σε εκτέλεση του συμβολαίου όπως ορίζουν οι αρχικοί του όροι, βλέπε την υπόθεση Cybarco Ltd v Gillian Guest κ. α
(2010)1 Α.Α.Δ. 2071. [xi] Βλ. Harrow Trading Ltd κ. α. ν ADM Investor Services International Ltd
(2004)1Α Α.Α.Δ. 161, Lombard Natwest Ltd v Παναγιώτη Λαζαρίδη
(1999)1 Α.Α.Δ. 1465. [xii] Βλ. Χριστίνα Κυριάκου ν Μάρθας Ανδρέα Χρυσοστόμου
(2004)1Γ Α.Α.Δ. 2029, Κώστας Καταφυγιώτης κ. α. ν Χρυσόστομου Χρυσοστομή
(1997)1 Α.Α.Δ .1746 και Papa Paulo Ioannou v Mollah Hasni Hassan (V3) 1 C.L.R.
- [xiii] Βλ. Jabbour v Custodian of Israeli Absentee Property [1954] 1 W. L. R. 139,
- [xiv] Βλ. The Italia Express (No. 2) [1992] 2 Lloyd's Rep. 281 και The Fanti and The Padre Island [1991] 2 A. C.
- [xv] Βλ. President of India v Lips Maritime Corporation [1988] A. C.
- [xvi] Ήτοι, από την ημερομηνία καταχώρισης της Αγωγής. Δε επιδικάζεται τόκος από την 25/06/2014, ως είναι η απαίτησης, δηλαδή από την ημερομηνία υποβολής της απαίτησης της Ενάγουσας προς την Εναγομένη για πληρωμή, που, από τα γεγονότα ήταν άμεση και δεν παρουσιάζει σχεδόν καμία καθυστέρηση, παρά το γεγονός ότι, σύμφωνα με το κοινό δίκαιο, τόκος είναι πληρωτέος ακόμη και από την ημερομηνία της απώλειας του ασφαλισμένου. Βλ. Adcock v Co-operative Insurance Society Ltd [2000] Lloyd's Rep. I. R. 657 και Kuwait Airways Corp. V Kuwait Insurance Co. SAK [2000] Lloyd's Rep. I. R. 678, ένεκα των προνοιών του Άρθρου 33 του περί Δικαστηρίων Νόμου, Νόμος 14/
- cylaw.org: Από το ΚΙΝOΠ/CyLii για τον Παγκύπριο Δικηγορικό Σύλλογο