← Κύπρος

Φροσούλα Θεοκλέους, ως διαχειρίστρια της περιουσίας του αποβιώσαντος Ιωάννη Θεοκλέους ν. Κυπριακής Δημοκρατίας, μέσω του Γενικού Εισαγγελέα, Αρ. Αγωγή

Φροσούλα Θεοκλέους, ως διαχειρίστρια της περιουσίας του αποβιώσαντος Ιωάννη Θεοκλέους ν. Κυπριακής Δημοκρατίας, μέσω του Γενικού Εισαγγελέα, Αρ. Αγωγής: 590/08, 31/1/2017 ΠΑΓΚΥΠΡΙΟΣ ΔΙΚΗΓΟΡΙΚΟΣ ΣΥΛΛΟΓΟΣ CyLaw | Αναφορικά μ'εμάς | " target="_top">Επικοινωνία | Όροι χρήσης Έρευνα - Κατάλογος Αποφάσεων Πρωτόδικων Δικαστηρίων - Εμφάνιση Αναφορών (Noteup on) - Αφαίρεση Υπογραμμίσεων ECLI:CY:EDLEF:2017:A57 ΣΤΟ ΕΠΑΡΧΙΑΚΟ ΔΙΚΑΣΤΗΡΙΟ ΛΕΥΚΩΣΙΑΣ ΕΝΩΠΙΟΝ: Ν. Γιαπανά, Α.Ε.Δ. Αρ. Αγωγής: 590/08 Μεταξύ:- Φροσούλα Θεοκλέους, ως διαχειρίστρια της περιουσίας του αποβιώσαντος Ιωάννη Θεοκλέους, τέως από την Λάπηθο Ενάγουσα και Κυπριακής Δημοκρατίας, μέσω του Γενικού Εισαγγελέα Εναγομένων Ημερομηνία: 31.1.17 Εμφανίσεις: Για την Ενάγουσα : κ. Π. Αγγελίδης Για τον Εναγόμενο : κα. Χ. Καραολίδου Α Π Ο Φ Α Σ Η Τα ξημερώματα της 28.9.06, ειδικότερα στις 04.15πμ η ενάγουσα Φροσούλα Θεοκλέους, μετέφερε τον αδελφό της Ιωάννη Θεοκλέους στο τμήμα πρώτων βοηθειών του Γενικού Νοσοκομείου Λευκωσίας, στην συνέχεια αναφερόμενος ως ο ασθενής. Η ενάγουσα είναι γιατρός με ειδικότητα στην γενική ιατρική και εργάζεται ως ιατρική λειτουργός από το 1989. Λόγω της ειδικότητας της διέγνωσε ότι ο αδελφός της υπέστη πνευμονικό οίδημα και υπέστη έμφραγμα του μυοκαρδίου. Στο τμήμα των πρώτων βοηθειών ο ασθενής υπεβλήθη σε διάφορες εξετάσεις και στην συνέχεια κλήθηκε ο επί καθήκοντι καρδιολόγος. Μετά που τον εξέτασε αποφάσισε την εισαγωγή του στην εντατική καρδιολογική μονάδα. Γύρω στις 7.15.μ ο ασθενής παρουσίασε οξεία επιδείνωση και τελικά, στις 20.30μμ, ο ασθενής απεβίωσε. Η ενάγουσα, υπό την ιδιότητα του διαχειριστή της περιουσίας του αποβιώσαντος Θεοκλέους, καταλογίζει αμέλεια των ιατρικών λειτουργών γιατί παρέλειψαν να καταβάλουν την δεξιότητα και επιμέλεια που απαιτείται για τον εντοπισμό τέτοιων περιπτώσεων και την αντιμετώπιση τους. Οι λεπτομέρειες αμελείας καταγράφονται στην παράγραφο 7 της εκθέσεως απαιτήσεως, εστιαζόμενες κυρίως στην παράλειψη των ιατρικών λειτουργών να διαγνώσουν την πάθηση του αποβιώσαντα και να προσφέρουν την αρμόζουσα ιατρική θεραπεία. Απαιτεί για τον λόγο αυτό αποζημιώσεις από τον εναγόμενο. Ειδικότερα το ποσό των €17.086 (Λ.Κ.10.000) (bereavemet), ποσό €6.271.50 ως ειδικές αποζημιώσεις καθώς και γενικές και τιμωρητικές αποζημιώσεις. Είναι η θέση του εναγομένου ότι από της εισαγωγής του ασθενούς στο νοσοκομείο οι γιατροί ενέργησαν με κάθε επιμέλεια και παρείχαν την δέουσα φροντίδα και περίθαλψη σε αυτόν. Είναι επίσης η θέση του, ότι ο θάνατος δεν οφείλεται σε οποιαδήποτε πράξη ή παράλειψη των γιατρών. Πολύ συνοπτικά, το πιο πάνω τοπίο καθορίζει το επίδικο θέμα της παρούσας αγωγής. ΜΑΡΤΥΡΙΑ Η μαρτυρία που προσκομίστηκε, από όλες τις πλευρές, ήταν αποκλειστικά από γιατρούς καρδιολόγους, καθώς και από την αδελφή του αποβιώσαντα. Εκτός από την ιατρική μαρτυρία, μεγάλο μέρος της πορείας του ασθενούς, από την εισαγωγή του μέχρι και τον θάνατο του αντικατοπτρίζεται στα διάφορα έγγραφα που κατατέθηκαν, μέρος του ιατρικού φακέλου του ασθενούς. Να σημειωθεί, παρενθετικά, ότι η αδελφή του αποβιώσαντα, νομίμως και αφού κατέβαλε το σχετικό αντίτιμο, παρέλαβε αντίγραφο του ιατρικού φακέλου, ο οποίος στην συνέχεια απωλέσθηκε και ανευρέθηκε σε μεταγενέστερο στάδιο, με προσθήκες και συμπληρώσεις. Τέλος θα πρέπει να αναφερθεί ότι για τον θάνατο του ασθενή διεξήχθη πειθαρχική έρευνα χωρίς να καταλογιστεί οποιαδήποτε ευθύνη σε οποιονδήποτε. Η αδελφή του αποβιώσαντα και διαχειρίστρια της περιουσίας του (ΜΕ1), αναφέρθηκε στο ιστορικό που την οδήγησε να μεταφέρει τον αδελφό της στο τμήμα των επειγόντων περιστατικών του νοσοκομείου, καθώς και σε όλα όσα επακολούθησαν μέχρι και τον θάνατο του αδελφού της. Ο καρδιολόγος Λάκης Αναστασιάδης (ΜΕ2) με αναφορά στα διάφορα καρδιογραφήματα που έγιναν τόσο στις πρώτες βοήθειες, όσο και στην συνέχεια, με ιδιαίτερο βάρος στο πρώτο καρδιογράφημα που έγινε στις 04.47πμ καθώς και στα διάφορα έγγραφα του ιατρικού φακέλου, εξέφρασε την άποψη ότι ο ασθενής κατά την εισαγωγή του στο νοσοκομείο υπέστη οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου, που εξελισσόταν την στιγμή του πρώτου καρδιογραφήματος. Ο ασθενής είχε πνευμονικό οίδημα και επρόκειτο για μια επείγουσα παθολογική κατάσταση, γεγονός που υποδεικνύει συναγερμό. Το πνευμονικό οίδημα ήταν αποτέλεσμα του εμφράγματος, έκλεισε η αρτηρία, και η καρδιά προσπαθούσε να πάρει οξυγόνο από την μισόκλειστη αρτηρία και έγινε το πνευμονικό οίδημα. Η μόνη θεραπεία, σε τέτοια περίπτωση, είναι είτε η θρομβόλυση, είτε το μπαλονάκι. Η φαρμακευτική αγωγή που χορηγήθηκε στον ασθενή ήταν προς ανακούφιση και όχι για την θεραπεία του. Θα έπρεπε να ανοίξει η αρτηρία για να πάρει αίμα, να ζωντανέψει, και να βγει από πνευμονικό οίδημα. Ήταν επίσης η θέση του ότι και στην συνέχεια, τα επόμενα καρδιογραφήματα, έδειχναν αρρυθμία και την καρδιά - το μυοκάρδιο - που ζει ακόμα να φωνάζει βοήθεια. Η εικόνα συνεχίστηκε και στις 10 πμ οπότε υπήρξε δραματική αλλοίωση του καρδιογραφήματος, περισσότερη ισχαιμία, δηλαδή περισσότερο άγχος από το μυοκάρδιο που ήθελε οξυγόνο. Τα διεθνή κριτήρια λένε ότι θα πρέπει να γίνει επέμβαση με μπαλονάκι όσο το δυνατόν συντομότερα. Όταν μια κατάσταση συνεχίζεται, όπως στην παρούσα περίπτωση του ασθενούς, θα έπρεπε οι γιατροί να επέμβουν, άσχετα πόσες ώρες πέρασαν. Στην προκειμένη περίπτωση δεν γνώριζε τι συνέβηκε, η μόνη δικαιολογία που βρίσκει είναι ότι οι γιατροί ήταν απασχολημένοι. Βασίστηκαν στη πρώτη διάγνωση, ότι το καρδιογράφημα έδειχνε ένα παλιό έμφραγμα και επομένως δεν άξιζε τον κόπο να κάμουν οτιδήποτε. Ο γιατρός Πέτρος Μαυρομμάτης (ΜΥ1), διευθυντής της καρδιολογικής κλινικής στο νοσοκομείο Πάφου, κατόπιν οδηγιών του Υπουργείου Υγείας διεξήγαγε πειθαρχική έρευνα αναφορικά με τις συνθήκες θανάτου του ασθενούς. Σύμφωνα με το πόρισμα του αλλά και την δική του έρευνα, κατέληξε ότι κατά την εισαγωγή του ασθενούς στις πρώτες βοήθειες το καρδιογράφημα κατέδειξε ότι είχε ολοκληρωμένο έμφραγμα προ 12ώρου και συνεπώς ο ασθενής δεν έχρηζε θρομβόλυσης. Η διάγνωση και η φαρμακευτική θεραπεία που δόθηκε ήταν η ενδεδειγμένη. Η καρδιολογική εικόνα του ασθενούς μετά από εξετάσεις που έγιναν στην συνέχεια και από άλλους καρδιολόγους, ήταν η ενδεδειγμένη και δεν υπήρξε οποιαδήποτε αμέλεια εκ μέρους τους. Ο γιατρός Ανδρέας Ανδρέου (ΜΥ2) καρδιολόγος με ειδίκευση στην επεμβατική καρδιολογία κλήθηκε το επίδικο βράδυ στις πρώτες βοήθειες και εξέτασε τον ασθενή. Την περίοδο εκείνη ήταν ειδικευόμενος γιατρός στο νοσοκομείο. Σύμφωνα με την θέση του και τα σχετικά ιατρικά έγγραφα, ο ασθενής παρουσίαζε άτυπο θωρακικό άλγος που χρονολογείτο από διημέρου και είχε έναρξη δύσπνοιας από οκταώρου. Η διάγνωση εισαγωγής ήταν ότι ο ασθενής παρουσίαζε οξεία καρδιακή ανεπάρκεια με κλινική εκδήλωση το πνευμονικό οίδημα επί εδάφους, έμφραγμα του μυοκαρδίου που χρονολογείτο από ώρες. Ζήτησε και του έγιναν 4 καρδιογραφήματα για να δει την εξέλιξη, μετά την λήψη της θεραπευτικής αγωγής. Κρίθηκε ότι δεν πληρούσε τα κριτήρια για την χορήγηση θρομβολυτικής αγωγής, ούτε και καθετηριασμού. Ο γιατρός Λοΐζος Αντωνιάδης (ΜΥ3) καρδιολόγος, δεν θυμόταν σχεδόν τίποτε από τότε, και η μαρτυρία του κινήθηκε μέσα από τα έγγραφα του ιατρικού φακέλου του ασθενούς. Ενημερώθηκε για το επίδικο περιστατικό γύρω στις 9.00πμ. Στις πρώτες βοήθειες αντιμετωπίστηκε η καρδιακή κάμψη του ασθενούς και το ισχαιμικό καρδιακό επεισόδιο. Του χορηγήθηκε θεραπευτική αγωγή και στις πρώτες βοήθειες παρουσίασε μια σταθερή κλινική εικόνα. Το πρώτο καρδιογράφημα έδειχνε νέκρωση του μυοκαρδίου. Επρόκειτο για ένα πρόσφατο εγκατεστημένο κατώτερο έμφραγμα και προείχε η κάμψη που έκαμε το έμφραγμα. Αξιολογήθηκε ο ασθενής, η κλινική του εικόνα και τα εργαστηριακά ευρήματα, τα οποία και δεν συνηγορούσαν για καθετηριασμό. Τέλος ο ΜΥ4 Ιωάννης Ζίττης, καρδιολόγος εξέτασε τον ασθενή γύρω στις 15.30μμ και ήταν ήπια δυσπνοικός. Θεώρησε ότι ήταν σταθερός ασθενής και αποφάσισε την μεταφορά του σε άλλο κρεβάτι της μονάδας εντατικής θεραπείας. Στις 19.30μμ ο ασθενής παρουσίασε εκ νέου επιδείνωση και τον ενημέρωσε ο ειδικευόμενος γιατρός, ο ίδιος εκείνη την ώρα βρισκόταν στο Μακάριο Νοσοκομείο, και του ανέφερε ότι ο ασθενής παρουσίασε αιφνίδια δύσπνοια και βρισκόταν σε ανερχόμενο πνευμονικό οίδημα. Το καρδιογράφημα έδειχνε εκ νέου σημεία εμφράγματος. Συμφώνησαν ότι θα έπρεπε να χορηγηθεί άμεσα θρομβολυτική αγωγή. Ακολούθως ο ειδικευόμενος τον ενημέρωσε ξανά ότι δεν πρόλαβαν να του παράσχουν το φάρμακο γιατί σε ελάχιστο χρονικό διάστημα ο ασθενής μπήκε σε ανακοπή καρδιάς. Στο μεταξύ επέστρεψε στο νοσοκομείο και ανέλαβε επικεφαλής της καρδιοαναπνευστικής αναζωογόνησης, που είχε ξεκινήσει περί τα 20 λεπτά περίπου προηγουμένως. Συνέχισαν για 10 ακόμα λεπτά, αλλά ο ασθενής είχε αποβιώσει. ΑΓΟΡΕΥΣΕΙΣ Στις αγορεύσεις των δικηγόρων γίνεται εκτεταμένη αναφορά στην μαρτυρία εστιαζόμενη ως προς την αμέλεια και στο κατά πόσο υπήρξε αμέλεια εκ μέρους των γιατρών. Το δικαστήριο μελέτησε και έχει πλήρως υπόψη του όλα όσα αντιστοίχως αναφέρονται εκ μέρους των δικηγόρων των δυο πλευρών. Όπου χρειαστεί θα γίνει ειδική αναφορά στη συνέχεια. Κοινή συνισταμένη και των δυο πλευρών είναι η υπόθεση Αγγελή ν. Βορκά

(2007)1 Α.Α.Δ 761. ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ - ΑΡΧΕΣ ΕΠΙ ΕΜΠΕΙΡΟΓΝΩΜΟΝΩΝ Πριν γίνει ειδικότερη αναφορά και αξιολόγηση της μαρτυρίας, θα πρέπει να αναφερθεί ότι στην υπόθεση Γεώργιος & Σπύρος Τσαππή Λτδ ν. Πολυβίου
(2009)1 Α.Α.Δ. 339, έχει εξηγηθεί ότι είναι ανάγκη μια μαρτυρία να τίθεται στη βάσανο της αξιολόγησης από απόψεως περιεχομένου και να μην γίνεται αποδεκτή ή να απορρίπτεται με μόνο την εξωτερική εντύπωση που προκαλεί ο μάρτυρας. Η αποδοχή ή η απόρριψη μιας μαρτυρίας θα πρέπει να γίνεται με γνώμονα όχι μόνο την καθ' αυτή εξωτερική εμφάνιση της μαρτυρίας του μάρτυρα στο εδώλιο, αλλά και σε συσχετισμό με τα υπόλοιπα στοιχεία της δίκης, είτε αυτά προέρχονται από άλλη ζώσα μαρτυρία, είτε με τεκμήρια. Περαιτέρω στην υπόθεση Sayed v. Πλοίου M/V Mary John κ.α.
(2002)1 ΑΑΔ 661, υπεδείχθη ότι η ανάλυση των στοιχείων που οδηγούν στην αξιολόγηση της φιλαλήθειας ενός μάρτυρος έχει δύο επάλληλα στοιχεία. Το πρώτο αφορά στο περιεχόμενο της ίδιας της μαρτυρίας. Τα αναφερόμενα σε αυτή υποβάλλονται στη βάσανο της εύλογα αναμενόμενης ανθρώπινης λειτουργίας και βεβαίως συγκρίνονται και με το υπόλοιπο μαρτυρικό υλικό στην υπόθεση. Το άλλο ανάγεται στην έμφυτη ικανότητα του ανθρώπου να διακρίνει από το σύνολο της προσωπικότητας αυτού που εξιστορεί κάτι, αν λέγει την αλήθεια. Είναι συνεπώς μέσα σε αυτά τα πλαίσια και σε συνάρτηση και με άλλους παράγοντες και παραμέτρους που αναγνωρίζει η νομολογία ότι καθορίζουν και οριοθετούν το μέτρο κρίσης ενός μάρτυρα, που θα αξιολογηθεί η μαρτυρία στο σύνολό της. Εκ του συνόλου της προσαχθείσης μαρτυρίας είναι σαφές, ούτε και υπήρξε αμφισβήτηση και αποτελεί και εύρημα του δικαστηρίου, ότι όλοι οι μάρτυρες είναι ειδικοί καρδιολόγοι. Ακόμα και η ΜΕ1 είναι γενική ιατρός και πριν γίνει ειδική αναφορά στη μαρτυρία, κρίνεται σκόπιμο αλλά και αναγκαίο να αναφερθεί ότι ως προς την μαρτυρία των γιατρών ως εμπειρογνωμόνων, αποτελεί πάγια αρχή ότι κατά την αξιολόγηση της ισχύουν οι ίδιοι κανόνες που ισχύουν στην περίπτωση κάθε άλλου μάρτυρα. Το καθήκον του εμπειρογνώμονα είναι να εφοδιάσει το δικαστήριο με όλες τις απαραίτητες για σκοπούς ελέγχου της ορθότητας των συμπερασμάτων του επιστημονικές πληροφορίες, έτσι ώστε το δικαστήριο να είναι σε θέση εφαρμόζοντας αυτές τις πληροφορίες στα γεγονότα της ενώπιον του υπόθεσης που έχουν αποδειχθεί, να σχηματίσει την δική του κρίση (Κοινοτικό Συμβούλιο Ομόδους ν. Κονναρή
(2011)1 Α.Α.Δ 2298). Περαιτέρω στην υπόθεση Daria ν. Βλάβη
(2012)1 Α.Α.Δ. 1111, λέχθηκε ότι: «Επί διιστάμενης ιατρικής μαρτυρίας, το Δικαστήριο οφείλει, όπως και σε κάθε άλλη περίπτωση αξιολόγησης μαρτυρίας εμπειρογνωμόνων, να κρίνει την μαρτυρία αυτή στη βάση του ισοζυγίου των πιθανοτήτων μη δίνοντας προβάδισμα σε οποιαδήποτε ιατρικώς εκφρασθείσα γνώμη από εκάτερο των διαδίκων. Η κρίση του Δικαστηρίου πρέπει να λαμβάνει υπόψη τα επιστημονικά δεδομένα που παρουσιάζονται ενώπιον του, σχηματίζοντας ιδίαν άποψη επί του θέματος, αιτιολογώντας επαρκώς την κατάληξη του, ως προς την προτίμηση του με αναφορά σ΄ αυτά τα δεδομένα. Όπως έχει λεχθεί και στην Γενικός Εισαγγελέας της Δημοκρατίας ν. Αλέξανδρου Κωστάκη, ανήλικου, μέσω των γονέων και φυσικών κηδεμόνων του, Χρήστου και Μαρίας Κωστάκη
(2008)1 Α.Α.Δ. 432, στις σελ. 451-452: «Η μαρτυρία όμως που δίνεται από ένα εμπειρογνώμονα πρέπει να εξετάζεται πρωτόδικα με ιδιαίτερη προσοχή. Οφείλει ένα πρωτόδικο Δικαστήριο να προχωρεί σε ανάλυση και αντιπαραβολή της συγκρουόμενης επιστημονικής μαρτυρίας και να καταγράφει με επιμέλεια και με πειστικό τρόπο τη δική του ανεξάρτητη κρίση, η οποία όμως πρέπει να αναδύεται και να παραπέμπει στα επιστημονικά δεδομένα και παρατηρήσεις όπως εξηγήθηκαν από τους ειδικούς.» Πέραν των πιο πάνω αρχών, κρίνεται σκόπιμο αλλά και αναγκαίο να λεχθεί εξ υπαρχής ότι κατά την αξιολόγηση της μαρτυρίας οι γενικότεροι αποδεικτικοί κανόνες, όπως η νομική αρχή ότι η παράλειψη αντεξέτασης πάνω σε ουσιώδεις ισχυρισμούς γεγονότων, μπορεί να οδηγήσει το δικαστήριο στην απόφαση ότι οι ισχυρισμοί επί των οποίων δεν έγινε αντεξέταση, είναι αποδεκτοί, (A.C.T. Textiles v. Zodhiatis
(1986)1 C.L.R. 89, 105, Adidas v. Jonitexo Ltd.
(1987)1 C.L.R. 383, 388-389 και Philippou General Bonded Warehouse Ltd. v. Νικολαϊδη
(2006)1 Α.Α.Δ. 1057, 1060-1061). Ομοίως η προβολή ισχυρισμών ή θέσεων οι οποίες δεν τέθηκαν στους μάρτυρες της άλλης πλευράς ώστε να τους δοθεί η ευκαιρία να απαντήσουν, αποτελούν επιπλέον παράγοντες οι οποίοι στα πλαίσια αξιολόγησης μιας μαρτυρίας ενέχουν ιδιαίτερη σημασία και αξιολογική δυναμική. Σχετικό είναι το ακόλουθο απόσπασμα από την υπόθεση Ευσταθίου v. Alpha Bank Ltd
(2012)1 Α.Α.Δ. 1682: «Ενδεχομένως, να μπορούσε να λεχθεί ότι ο εφεσείων δεν στερήθηκε οποιουδήποτε δικαιώματος εφόσον το Δικαστήριο στο τέλος της ημέρας, αξιολογώντας τη μαρτυρία δύναται να παραγνωρίσει εκείνη τη μαρτυρία από την πλευρά του διαδίκου που προσφέρεται, χωρίς προηγουμένως να την έχει θέσει υπόψη του αντιδίκου του.» Όπως θα διαφανεί και στην συνέχεια, η εξειδικευμένη αναφορά σε ιατρικούς όρους, αλλά και η ανάγνωση των καρδιογραφημάτων του ασθενούς εκ μέρους όλων των μαρτύρων, εξαιρουμένης της ΜΕ1, προς διάγνωση του ιατρικού προβλήματος που παρουσίαζε ο ασθενής κατά την εισαγωγή του στο τμήμα πρώτων βοηθειών του νοσοκομείου, όσο και στην συνέχεια, έχει καταλυτική σημασία. Η αξία της εμπειρογνωμοσύνης έγκειται ακριβώς στο γεγονός ότι το δικαστήριο δεν έχει εκείνες τις αναγκαίες και εξειδικευμένες γνώσεις, ούτε και μπορεί να καταστήσει τον εαυτό του εμπειρογνώμονα. Εναπόκειται στους εμπειρογνώμονες να παραθέσουν όλα τα αναγκαία στοιχεία για να μπορέσει το δικαστήριο να σχηματίσει την δική του γνώμη και κρίση επί των θεμάτων αυτών. Στην υπόθεση XYZ and Ors v. Schering Health Care Ltd & Ors [2002] EWHC 1420 (QB), καθόσον αφορά τους εμπειρογνώμονες αναφέρθηκαν τα πιο κάτω: « 34. What is the role of the Judge in such a dispute? First he must select the issues which appear to matter; I cannot decide every dispute between experts in this case or between counsel in their extensive final submissions. Secondly he cannot transform himself into some form of super-scientist with access to a level of expertise superior to those who have given the evidence. Rather his role, and my role here, is to evaluate the witnesses and decide after 42 days of evidence and submissions, undoubtedly a more extensive debate on this topic than has ever been carried out to date, which parts of the evidence are sound and reliable and which are not. I rely in this context on the important advice of Stuart-Smith LJ in Loveday v. Renton and another [1990] 1 MLR 117 at 125 where he said:- "The court has to evaluate the witness and the soundness of his opinion. Most importantly this involves an examination of the reasons given for his opinions and the extent to which they are supported by the evidence. The judge also has to decide what weight to attach to a witness's opinion by examining the internal consistency and logic of his evidence; the care with which he has considered the subject and presented his evidence; his precision and accuracy of thought as demonstrated by his answers; how he responds to searching and informed cross-examination and in particular the extent to which a witness faces up to and accepts the logic of a proposition put in cross-examination or is prepared to concede points that are seen to be correct; the extent to which a witness has conceived an opinion and is reluctant to re-examine it in the light of later evidence, or demonstrates a flexibility of mind which may involve changing or modifying opinions previously held; whether or not a witness is biased or lacks independence.. There is one further aspect of a witness's evidence that is often important; that is his demeanour in the witness box. As in most cases where the court is evaluating expert evidence, I have placed less weight on this factor in reaching my assessment. But it is not wholly unimportant; and particularly in those instances where criticisms have been made of a witness on the grounds of bias or lack of independence, which in my view are not justified, the witness's demeanour has been a factor that I have taken into account». Η νομολογία υποδεικνύει ότι στόχος του δικαστηρίου είναι, εφαρμόζοντας αυτά τα κριτήρια πάνω στα γεγονότα που αποδεικνύονται με μαρτυρία, να εξάξει τα δικά του ανεξάρτητα συμπεράσματα, που μπορεί να συμφωνούν, ή να μη συμφωνούν με τη μαρτυρία που δόθηκε (Davie v. Edimborough Magistrates
(1953)JC 34, Φιλίππου ν. Οδυσσέως
(1989)1 ΑΑΔ 1, Vassilico Cement Works Ltd v. Σταύρου
(1978)1 CLR 389, Constantinides (Akinita) Ltd v. Mavrogenis
(1983)1 CLR 663, Νίκος Νικολάου ν. Κλεάνθης Σταύρου
(1992)1 ΑΑΔ (Β) 746 και Σπύρου ν. Σπύρου
(1996)1 Α.Α.Δ. 1193). Το δικαστήριο δεν καλείται να γίνει υπερεπιστήμονας, όπως εύστοχα αναφέρεται στην πιο πάνω υπόθεση (XYZ), ούτε θα ανατρέξει να εξεύρει άλλη μαρτυρία, πέραν εκείνης που τέθηκε ενώπιον του, αλλά στην βάση της μαρτυρίας που προσκομίστηκε, και μόνο αυτής, καλείται να ασκήσει την δικαστική του κρίση. Δεν θα αναζητήσει στοιχεία και δεδομένα πέραν εκείνων που έχουν κατατεθεί είτε ως έγγραφα, είτε ως ζώσα μαρτυρία, για να αξιολογήσει την μια ή την άλλη εκδοχή, ή να καταλήξει σε οτιδήποτε άλλο πέραν εκείνων που προσκομίστηκαν ενώπιον του. Κρίνεται επίσης αναγκαίο να καταστεί σαφές από τώρα ότι το τεκμ.15 που τιτλοφορείται «Πειθαρχική έρευνα για το θάνατο του Ιωάννη Θεοκλέους» δεν δεσμεύει το δικαστήριο, ούτε και οι διάφορες καταθέσεις που λήφθηκαν προς αυτή την κατεύθυνση έχουν δεσμευτικό χαρακτήρα. Σημειώνεται επίσης ότι κατά την κατάθεση του ως τεκμήριο, από τον ΜΥ1, ο κ. Αγγελίδης δήλωσε ότι η κατάθεση του δεν ήταν προς αποδοχή της αλήθειας των συμπερασμάτων του. Σημειώνεται περαιτέρω ότι αρκετοί μάρτυρες που έδωσαν κατάθεση στα πλαίσια της πειθαρχικής έρευνας δεν προσκομίστηκαν ως μάρτυρες στο δικαστήριο. Μόνη εξαίρεση από το τεκμ.15, αποτελεί ο ΜΥ1, ο ερευνών λειτουργός, που αναφέρθηκε στο πόρισμα του, ουσιαστικά επί του Κεφαλαίου Γ, σελ.21-27, και αντεξετάστηκε επί ορισμένων σημείων επί αυτού. Όπως επίσης και η κατάθεση της ΜΕ1 που έδωσε στον ΜΥ1 (τεκμ.7). ΓΕΓΟΝΟΤΑ Τα πλείστα τεκμήρια κατατέθηκαν χωρίς ένσταση και κυρίως καθόσον αφορά διάφορα έγγραφα εκ του ιατρικού φακέλου του ασθενούς, αποτέλεσαν τον οδηγό επί του οποίου έδωσαν μαρτυρία όλοι οι μάρτυρες. Σημειώνεται επίσης πως παρά την αρχική ένσταση εκ μέρους της κας Καραολίδου όταν η ΜΕ1 κατέθεσε μέρος του ιατρικού φακέλου του ασθενούς, στην συνέχεια κατατέθηκαν εκ νέου τα ίδια έγγραφα από τους μάρτυρες υπεράσπισης. Προκύπτουν εξ αυτών παραδεκτά ή και αδιαμφισβήτητα γεγονότα. Θα γίνει καταγραφή εκείνων που κρίνονται αναγκαίων για σκοπούς παρακολούθησης της πορείας του ασθενούς, αλλά και την εξέλιξη της μαρτυρίας. Ο ασθενής, σύμφωνα με την ΜΕ1, ήταν διαβητικός, αλλεργικός στην ασπιρίνη και πάσχον από σχιζοφρένεια. Την 27.9.06, σύμφωνα με την κατάθεση που έδωσε στον ΜΥ1 στα πλαίσια της πειθαρχικής έρευνας, τεκμ.7, της τηλεφώνησε και της είπε ότι πονούσε τον λαιμό του όταν κατάπινε. Στις 16.00μμ εξέτασε τον λαιμό του, εξέτασε επίσης με τα ακουστικά την καρδιά και τους πνεύμονες, μέτρησε την πίεση του και δεν βρήκε κάτι το παθολογικό. Τον συμβούλευσε ότι δεν χρειαζόταν αντιβίωση και να περιμένουν. Στις 20.30μμ της τηλεφώνησε ξανά και της είπε ότι είχε λίγο πόνο στο στομάχι για τον οποίο πήρε ένα ροδάκινο και ο πόνος υποχώρησε, αλλά επανήλθε και επήρε δεύτερο ροδάκινο. Του συνέστησε να μην πάρει άλλα φρούτα γιατί είχε πεπτικά προβλήματα στο παρελθόν. Τα ξημερώματα της 28.9.06, στις 03.30πμ της τηλεφώνησε και της είπε ότι δεν μπορούσε να κοιμηθεί γιατί όταν ξάπλωνε είχε βήχα με φλέγματα. Από τον τηλέφωνο τον άκουσε ότι ήταν δυσπνοικός. Στα επόμενα λεπτά πήγε στο σπίτι του. Είχε δύσπνοια, η πίεση του ήταν ψηλή και είχε ακροαστικά και στις δυο βάσεις των πνευμόνων. Αντιλήφθηκε ότι είχε πνευμονικό οίδημα, πιθανότατα, λόγω εμφράγματος του μυοκαρδίου και στις 04.15πμ τον μετέφερε στις πρώτες βοήθειες του νοσοκομείου. Τα πιο πάνω δεν αμφισβητήθηκαν και ως εκ τούτου γίνονται και ανάλογα ευρήματα του δικαστηρίου. Τα γεγονότα που επακολούθησαν ανάγλυφα παρουσιάζονται μέσα από τα έγγραφα του ιατρικού φακέλου του ασθενούς. Στις 04.16πμ γίνεται η εισαγωγή του στο ΤΑΕΠ (τεκμ.16). Λαμβάνονται η πίεση, οι παλμοί και η θερμοκρασία του. Στις πρώτες βοήθειες έγιναν καρδιογραφήματα, ακτινογραφία θώρακος, αναλύσεις καρδιακών ενζύμων και αερίων. Χορηγήθηκε, σύμφωνα με τον ΜΥ3, οξυγόνο για την καρδιακή ανεπάρκεια, διουρητικά, νιτρώδη και ανασταλτές του μετατρεπτικού ενζύμου. Τα διουρητικά ελαττώνουν το προφορτίο της καρδίας και την ξεκουράζουν, οι δε ανασταλτές και τα νιτρώδη που χορηγούνται ενδοφλεβίως, ελαττώνουν την δυσκολία που αντιμετωπίζει η καρδία. Σύμφωνα πάντα με τον ΜΥ3, ο ασθενής πήγε μόνος του να βγάλει ακτινογραφία, αυτό προκύπτει από την κατάθεση της ΜΕ1 (τεκμ.7) και συνεπώς, σύμφωνα με τον ΜΥ3, ένας που είναι βαριά ασθενής δεν μπορεί να πάει να βγάλει ακτινογραφία με τα πόδια. Έπρεπε να ήταν σε καλή κατάσταση. Παρεμβάλλεται εδώ ότι μαρτυρία από γιατρούς των πρώτων βοηθειών δεν παρουσιάστηκε. Ο ΜΥ2 ήταν ο γιατρός που κλήθηκε στις πρώτες βοήθειες για να εξετάσει τον ασθενή. Με βάση το ιστορικό, όπως είναι καταγραμμένο στα τεκμ.12 και 16, ο ασθενής παρουσίασε άτυπο θωρακικό άλγος το οποίο χρονολογείτο από διημέρου και είχε έναρξη δύσπνοιας από οκταώρου. Αιμοδυναμικά και ηλεκτρικά ήταν σταθερός, δηλαδή με φυσιολογική αρτηριακή πίεση και δεν παρουσίαζε στο καρδιογράφημα αρρυθμίες επικίνδυνες για την ζωή. Η διάγνωση εισαγωγής ήταν οξεία ανεπάρκεια με κλινική εκδήλωση το πνευμονικό οίδημα επί εδάφους, εμφράγματος του μυοκαρδίου το οποίο χρονολογείτο από ωρών. Μέχρι και την εισαγωγή του ασθενούς στην μονάδα εντατικής θεραπείας του έγιναν 4 καρδιογραφήματα, με χρονολογική σειρά ως ακολούθως. Το πρώτο έγινε την 04.47πμ, το επόμενο την 06.15πμ, το τρίτο την 06.59πμ και το τελευταίο στις 07.00πμ. Τα σχετικά καρδιογραφήματα, καθώς και οι ενδείξεις του monitor της μονάδας εντατικής θεραπείας, αποτελούν το τεκμ.
  1. Τα ευρήματα επί των δυο εκ των τριών πρώτων καρδιογραφημάτων καθώς και η διάγνωση του ασθενούς, καταγράφονται στα τεκμ.12 και 16 (μέρος του ιατρικού φακέλου του ασθενούς). Αποτελούν τον αδιάψευστο οδηγό επί του οποίου όλοι οι μάρτυρες έδωσαν τις δικές τους εξηγήσεις και ιατρικές απόψεις, αρχής γενομένης με το πρώτο καρδιογράφημα, το οποίο ως έχει λεχθεί ήταν και καταλυτικό ως προς την διάγνωση και την περαιτέρω πορεία του ασθενούς. Θα καταγραφούν κατ' αρχή όσα ο ΜΥ2 υπέγραψε ως ο επί καθήκοντι καρδιολόγος που κλήθηκε στις πρώτες βοήθειες και εξέτασε τον ασθενή. Στο τεκμ.12 καταγράφεται, στο σημείο History and Examination, άτυπο θωρακικό άλγος από διημέρου και δύσπνοια, στο σημείο δε Diagnosis, έμφραγμα μυοκαρδίου, οξύ πνευμονικό οίδημα. Στην επόμενη σελίδα του τεκμ.12 κάτω από τον τίτλο, ΑΛΛΑ ΣΥΣΤΗΜΑΤΑ, κατέγραψε Killip Class III (overt pulmonary edema) και στο τέλος εκεί που αναγράφεται πιθανή διάγνωση, κατέγραψε AHF superimposed on MI. Στην επόμενη σελίδα κατέγραψε τα ευρήματα του για τα δυο εκ των τριών καρδιογραφημάτων. Αναφορά σε αυτά θα γίνει στην συνέχεια. Στην τελευταία σελίδα του τεκμ.12 καταγράφεται στο σημείο Κάπνισμα, ΟΧΙ και από κάτω past smoker. Επαναλαμβάνεται το ιστορικό του ασθενούς και στην πρώτη σελίδα του τεκμ.16 εκεί που αναγράφεται Διάγνωση, ο ΜΥ2 κατέγραψε MI, AHF. Στην 3η σελίδα του τεκμ.12 που είναι η καταγραφή ως προς τα ευρήματα για το πρώτο καρδιογράφημα, κατέγραψε μεταξύ άλλων, τα ακόλουθα: ST και δίπλα τόξο με κατεύθυνση προς τα πάνω και μετά το σημείο =0.1 mv. Στην συνέχεια καταγράφονται ΙΙ, AVF, III (απαγωγές με Q Wave). Κάτω από το σημείο ΙΙ υπάρχει τόξο με φορά προς τα κάτω και στη συνέχεια ST V1-V2 και μια δυσανάγνωστη λέξη, η οποία σύμφωνα με τον ΜΕ2 είναι «αντιστροφή». Πάνω αριστερά υπάρχει το εύρημα της ακτινογραφίας, με την καταγραφή πνευμονική συμφόρηση. Στο 3ο καρδιογράφημα, για ότι αφορά εδώ, καταγράφεται ST με βέλος με φορά προς τα πάνω, II, avf, III <0.1 mv με Q waves. Μετά υπάρχει τόξο με φορά προς τα κάτω και ακολούθως ST>0.1 V1-V
  2. Τα πιο πάνω καταγραφέντα επί των τεκμ.12 και 16 ως μη αμφισβητηθέντα γίνονται και ανάλογα ευρήματα του δικαστηρίου. Κρίνεται επίσης σκόπιμο αλλά και αναγκαίο να γίνει αναφορά σε ορισμένους ιατρικούς όρους, όπως αυτοί προέκυψαν από την μαρτυρία, για να υπάρχει σαφής εικόνα της μαρτυρίας και να μπορεί εύκολα να γίνεται κατανοητή. Έμφραγμα του μυοκαρδίου, σύμφωνα με τον ΜΕ2, είναι η απόφραξη του αγγείου που διοχετεύει αίμα, τροφή, στο μυοκάρδιο, στο μυ της καρδίας. Όταν αποφραχθεί το αγγείο πεθαίνει ο μυς και αυτό ονομάζεται νέκρωση, ή έμφραγμα του μυοκαρδίου. Σύμφωνα με τον ΜΕ2 υπάρχουν 3 κεντρικές αρτηρίες, οι στεφανιαίες, σαν στεφάνι, που προμηθεύουν τα διαφορετικά μέρη της καρδίας με αίμα. Η απόφραξη μιας αρτηρίας μπορεί να νεκρώσει ένα μέρος της καρδίας και το υπόλοιπο να ζει κανονικά και ο ασθενής να ζει με τις δυο άλλες αρτηρίες. Σύμφωνα επίσης με τον ΜΕ2, από το 1977 γίνεται επέμβαση με καθετήρα στα στεφανιαία αγγεία, που δεν είναι εγχείρηση και με ένα μπαλονάκι στην άκρη του καθετήρα διανοίγεται η αρτηρία. Περί το 1993 εφαρμόστηκε και το στέντ και πλέον όχι μόνο ανοίγει η αρτηρία, αλλά μπαίνει μέσα και ένα σωληνάκι το οποίο την κρατά ανοικτή. Επίσης από το 1980 εφαρμόστηκε και η θρομβόλυση, δηλαδή η φαρμακευτική διάλυση του θρόμβου. Ο χρόνος χορήγησης της θρομβόλυσης από την δεκαετία του 1990 επεκτάθηκε στις 12 ώρες μετά τα συμπτώματα του ασθενούς. Ένας που μπορεί να είχε τα συμπτώματα πέραν των 12 ωρών και πάλι μπορεί να του χορηγηθεί η θρομβόλυση. Από το 2000 περίπου καθιερώθηκε διεθνώς η αγγειοπλαστική στην επείγουσα κατάσταση. Ονομάζεται PCI - πρωτογενής διαδερμική επέμβαση στα στεφανιαία αγγεία. Σύμφωνα με τον ΜΥ1 τα νοσοκομεία της Κύπρου δεν διαθέτουν επεμβατικά εργαστήρια, πλην εκείνου της Λευκωσίας και έτσι για την θεραπεία των οξέων εμφραγμάτων στηρίζονται στην θρομβόλυση, δεδομένου ότι υπάρχουν ενδείξεις χορήγησής της. Τα αποτελέσματα της είναι εξίσου καλά, ή και καλύτερα από την αγγειοπλαστική. Σύμφωνα επίσης με τον ΜΥ1 αλλά και τους ΜΥ2 και 3, την επίδικη περίοδο δεν υπήρχε στο νοσοκομείο η Primary PCI, δηλαδή η κατευθείαν αγγειοπλαστική, αλλά προσφερόταν η λεγόμενη Rescue PCI. Οι ασθενείς σύμφωνα με τον ΜΥ2 εάν πληρούσαν τα κριτήρια θεραπεύονταν με θρομβολυτική αγωγή και σε περίπτωση αποτυχίας της, οδηγούντο κατά την κρίση του γιατρού στην αγγειοπλαστική διάσωσης. Σύμφωνα επίσης με τον ΜΥ2 πρωτογενής αγγειοπλαστική σημαίνει επί 24ώρου βάσεως. Δηλαδή όταν παρουσιαστεί ασθενής με έμφραγμα του μυοκαρδίου καλείται ο εκάστοτε εφημερεύον κλινικός επεμβατικός καρδιολόγος για να υποβάλει τον ασθενή σε πρωτογενή αγγειοπλαστική. Έτσι οι ασθενείς που αποτύγχαναν με την θρομβόλυση, αποστέλλονταν για καθετηριασμό και άμεση διάνοιξη της αρτηρίας. Με άλλα λόγια, ως εξάγεται εκ των πιο πάνω, την επίδικη περίοδο του 2006, όταν ο ασθενής παρουσιάστηκε στις πρώτες βοήθειες του νοσοκομείου Λευκωσίας και στην συνέχεια εισήχθη στο τμήμα εντατικής θεραπείας, το εργαστήριο καθετηριασμού λειτουργούσε μόνο κατά τις λεγόμενες εργάσιμες ώρες. Αναφορικά με την θρομβόλυση, επειδή έγινε αρκετός λόγος περί αυτής με παραπομπή και αναφορά σε κάποια περιστατικά, εξάγεται ότι για να χορηγηθεί θα πρέπει να μην υπάρχουν αντενδείξεις, γιατί υπάρχει ο κίνδυνος αιμορραγίας. Ως προς τις αντενδείξεις θα γίνει αναφορά στις συνέχεια. Σύμφωνα με τον ΜΥ1, πρόκειται περί ενός φαρμάκου το οποίο μπορεί να ανοίξει αιμορραγία και αν μεν είναι επιφανειακή την αντιμετωπίζουν, αν όμως είναι γαστρορραγία ή εγκεφαλική αιμορραγία, μπορεί να χάσουν τον ασθενή. Ορισμένα ακόμα ζητήματα κρίνεται ότι θα πρέπει να καταγραφούν από το στάδιο αυτό, γιατί κρίνονται ουσιώδη ως προς την συνέχεια. Πρόκειται για ιατρικούς όρους που αφορούν την ανάγνωση ενός καρδιογραφήματος από ένα καρδιολόγο, με βάση βεβαίως όσα κατέθεσαν οι διάφοροι μάρτυρες. Στο έμφραγμα του μυοκαρδίου υπάρχουν διαβαθμίσεις. Ενδιαφέρει εδώ το ST Elevation, STEMI, δηλαδή, Segment Elevation Myocardial Infarction. Σύμφωνα με τον ΜΥ2 πρόκειται για έμφραγμα του μυοκαρδίου με ανάσπαση του ST διαστήματος. Η περαιτέρω διαβάθμιση, σύμφωνα με τον ΜΕ2, με βάση τις κατευθυντήριες γραμμές, είναι STEMI ή non STEMI. Πρόκειται, ως εξήγησε για έξυπνη και απλή διαβάθμιση και ο κάθε γιατρός που βλέπει ένα καρδιογράφημα το κατατάσσει σε STEMI ή NON STEMI και ανάλογα με το τι είναι, ακολουθεί και η συγκεκριμένη πορεία θεραπείας. Αναφορικά με τις κατευθυντήριες γραμμές κατέθεσε το τεκμ.
  3. Πρόκειται για τις κατευθυντήριες οδηγίες της Αμερικάνικης Καρδιολογικής Εταιρείας που ίσχυαν το
  4. Παρά την κάποια, σχετική, αστάθεια και σκαμπανεβάσματα εκ μέρους των μαρτύρων υπεράσπισης, έγινε τελικά αποδεκτό ότι ίσχυαν οι πιο πάνω κατευθυντήριες οδηγίες, επικαλούμενος ο ΜΥ2 ανάλογες οδηγίες της πιο πάνω καρδιολογικής εταιρείας - το τεκμ.17- για την θρομβόλυση. Αναλυτικότερη αναφορά θα γίνει στην συνέχεια, είναι αρκετό στο στάδιο αυτό να εξαχθεί ως εύρημα του δικαστηρίου ότι από το 2004 εφαρμόζονταν, στον ιατρικό κόσμο, για το έμφραγμα του μυοκαρδίου, οι πιο πάνω οδηγίες που αναφέρονται στο τεκμ.
  5. Εκτεταμένη αναφορά έγινε από όλους τους μάρτυρες στα Q Wave. Καταγράφηκαν από τον ΜΥ2 στο τεκμ.
  6. Στο τεκμ.22 εξηγείται ότι «το διευρυμένο και βαθύ κύμα Q απαντάται στο έμφραγμα του μυοκαρδίου και υποδηλώνει κατά κανόνα νέκρωση ή βαρειά βλάβη του μυοκαρδίου από την ανάπτυξη του ινώδους ιστού». Αναφέρεται επίσης ότι «θεωρείται κατά κανόνα παθολογικό όταν καταγράφεται παθολογικό Q στις απαγωγές και στις απαγωγές II και aVF». Ομοίως, να σημειωθεί ότι σύμφωνα με το πιο πάνω σύγγραμμα, «το φυσιολογικό κύμα Q δεν υπερβαίνει σε διάρκεια τα 30 ms και σε βάθος τα 2 mm». Τέλος αναφορά θα πρέπει να γίνει και στο Killip Class
  7. Ο όρος αυτός καταγράφηκε και πάλι από τον ΜΥ2 στο τεκμ.
  8. Σύμφωνα με τον ΜΕ2 πρόκειται για μια ταξινόμηση των αρρώστων με ανεπάρκεια της καρδιάς του
  9. Ταξινόμηση Killip 1 σημαίνει ελάχιστα συμπτώματα, κατηγορία 2 ακροάζεται ο γιατρός τον ασθενή και είναι πιο σοβαρή η κατάσταση, κατηγορία 3 είναι πνευμονικό οίδημα, δηλαδή γέμισαν ήδη οι πνεύμονες με νερό. Ο ΜΥ2 εξήγησε επίσης ότι πρόκειται για κλινική ταξινόμηση σε περιπτώσεις οξείας καρδιακής ανεπάρκειας που εκδηλώνεται με πνευμονική συμφόρηση. Η κατάταξη του ασθενή στην κλάση 3 συνάδει με εμφανές πνευμονικό οίδημα. Ο ΜΥ3 με αναφορά στην ταξινόμηση Killip, ανέφερε ότι πρόκειται για ταξινόμηση της καρδιακής ανεπάρκειας και στην περίπτωση Killip Class 3 υπάρχει σοβαρή καρδιακή ανεπάρκεια, δηλαδή πνευμονικό οίδημα με υγρούς ρόγχους που καταλαμβάνουν ολόκληρα τα πνευμονικά πεδία, ενώ το τέταρτο στάδιο είναι το σοκ. Ακόμα και ο ΜΥ4 που την χαρακτήρισε ως πανάρχαια ταξινόμηση, δέχτηκε τελικά την εφαρμογή της κατά τον επίδικο χρόνο. Άλλωστε, στις κατευθυντήριες οδηγίες του τεκμ.10 που ίσχυαν το 2004, υπάρχει σαφής αναφορά στην κατηγορία Killip Class 3, η οποία και αποτέλεσε αντικείμενο διεξοδικής αναφοράς από όλους τους μάρτυρες, αλλά και αντικείμενο εκτεταμένης αντεξέτασης τους. Τα πιο πάνω γίνονται ομοίως ευρήματα του δικαστηρίου, είτε γιατί αποτέλεσαν κοινό έδαφος ως παραδεκτά, είτε αδιαμφισβήτητα τόσο εκ της μαρτυρίας όσο και εκ των τεκμηρίων. Κατά την αξιολόγηση της μαρτυρίας επί των ιατρικών ευρημάτων που προέκυψαν από τα καρδιογραφήματα (τεκμ.11), όσο και επί της γενικότερης ιατρικής μαρτυρίας σχετικής με την ανάγνωση και ερμηνεία των καρδιογραφημάτων, η μαρτυρία της ΜΕ1 δεν θα ληφθεί υπόψη. Κατέθεσε μεν τις απόψεις της υπό την ιδιότητα της ως γενικός ιατρός, αλλά σε πλείστες όσες περιπτώσεις κατέθεσε ότι είναι γενική ιατρός και όχι καρδιολόγος, παραπέμποντας προς τούτο στους ειδικούς. Δεν είναι δε κατά την κρίση του δικαστηρίου τυχαίο, ότι δεν έδωσε μαρτυρία, ούτε και αναφέρθηκε στα καρδιογραφήματα του ασθενούς. Από το ιστορικό των γεγονότων ως έχει καταγραφεί, η εισδοχή του ασθενούς έγινε στις 04.16πμ ενώ το πρώτο καρδιογράφημα έγινε στις 04.47πμ. Έθεσε ένα προβληματισμό ο ΜΕ2 ως προς το γιατί δεν έγινε αμέσως το καρδιογράφημα και καθυστέρησε. Ήταν η θέση του ότι αυτό οφειλόταν στο ότι ο ασθενής στάληκε πρώτα για ακτινογραφίες και μετά έγινε το καρδιογράφημα. Το γεγονός αυτό εξάγεται από την μαρτυρία της ΜΕ1, όπου στην κατάθεση της (τεκμ.7, σελ.2) ανέφερε ότι η γιατρός των πρώτων βοηθειών τον έστειλε για ακτινογραφία θώρακος και ο ασθενής πήγε με τα πόδια. Ακολούθως τον συνόδευσε η ίδια πίσω στο τμήμα των πρώτων βοηθειών. Στην συνέχεια τοποθετήθηκε ορρός, φάρμακα και συνδέθηκε με το monitor και σε «κάποια στιγμή έγινε ΗΚΓ, κατέφθασαν και οι αναλύσεις.. ». Το γεγονός αυτό, της καθυστέρησης διενέργειας ΗΚΓ, ο ΜΕ2 το χαρακτήρισε ανεπίτρεπτο και έγκλημα γιατί ο ασθενής ενώ συνοδευόταν από γιατρό που είπε ότι έχει έμφραγμα, ο γιατρός των πρώτων βοηθειών το εκλαμβάνει ως ρουτίνα. Πουθενά στις κατευθυντήριες γραμμές, σύμφωνα με τον ΜΕ2, αναφέρεται ότι πρέπει να κάμεις ακτινογραφία και αναλύσεις αίματος σε πνευμονικό οίδημα. Θα έπρεπε να προηγηθεί το καρδιογράφημα και αμέσως η θεραπεία. Επρόκειτο για μια επείγουσα παθολογική κατάσταση. Ουσιαστική απάντηση επί των πιο πάνω παρατηρήσεων του ΜΕ2 δεν δόθηκε από κανένα μάρτυρα υπεράσπισης. Υπάρχει όμως μια πτυχή που τέθηκε από τον ΜΥ3 η οποία και κρίνεται ότι θα πρέπει να σχολιαστεί από το στάδιο αυτό. Κατέθεσε ότι του έκαμε εντύπωση το γεγονός ότι ο ασθενής πήγε και έβγαλε ακτινογραφία με τα πόδια. Επένδυσε επ' αυτού και στήριξε το επιχείρημα ότι ένας ασθενής που πηγαίνει με τα πόδια να βγάλει ακτινογραφία, υποδηλώνει ότι ήταν σε καλή κλινική κατάσταση. Στην συνέχεια και επί του ιδίου θέματος, για να δικαιολογήσει και να υποστηρίξει την άποψη του ότι η ταξινόμηση του πρώτου καρδιογραφήματος από τον ΜΥ2 ως Killip 3, στην πραγματικότητα ήταν Killip 2, εκτεταμένη αναφορά στο θέμα αυτό θα γίνει στην συνέχεια, ανέφερε ότι με Killip 3 δεν μπορεί ο ασθενής να πάει με τα πόδια για ακτινογραφία. Σημειώνεται ότι η πιο πάνω κρίση ή ιατρική άποψη του ΜΥ3 δεν τέθηκε στον ΜΕ2, ούτε και αντεξετάστηκε επί του θέματος αυτού, ώστε να του δοθεί η ευκαιρία να δώσει τις δικές του απαντήσεις και την δική του ιατρική άποψη επί τούτου. Υποδεικνύεται όμως ότι ο ΜΥ2 που εξέτασε τον ασθενή στις πρώτες βοήθειες υποστήριξε το εύρημα του περί της κατάταξης του ως Killip 3, από την άποψη του πνευμονικού οιδήματος, αλλά για τους λόγους που ανέφερε δεν εδικαιολογείτο η θρομβόλυση. Παρόλο που εκτεταμένη αναφορά επί τούτου θα γίνει στη συνέχεια, κατά την κρίση του δικαστηρίου, υπάρχει προφανής αντίφαση μεταξύ του ΜΥ2 με αυτά που ανέφερε ο ΜΥ3 σε σχέση με την κατάταξη σε Killip
  10. Σημειώνεται πως ήταν και ο μόνος εκ των μαρτύρων υπεράσπισης που επικαλέστηκε το γεγονός αυτό. Και επειδή πράγματι περί γεγονότος πρόκειται, ότι δηλαδή ο ασθενής, ως κατέθεσε η αδελφή του ΜΕ1, πήγε με τα πόδια για ακτινογραφίες, παρά την κατάταξη του από τον ΜΥ2 ως Killip 3, τίθεται το ερώτημα πως θα μπορούσε να εξαχθεί άλλο συμπέρασμα, στην βάση της ροής και της εξέλιξης των γεγονότων, με τον τρόπο που το έθεσε ο ΜΥ
  11. Γιατί ως εξάγεται εκ της μαρτυρίας της ΜΕ1 και των τεκμηρίων, πέρασε κάποιος χρόνος από την ώρα που έγινε η ακτινογραφία και στην συνέχεια η τοποθέτηση ορού και η σύνδεση του ασθενή με το monitor από την γιατρό των πρώτων βοηθειών, μέχρι να ειδοποιηθεί και να πάει στο ΤΑΕΠ ο ΜΥ2 και να εξετάσει τον ασθενή. Συνάγεται ότι, από τις 04.16πμ που έγινε η εισαγωγή του στο ΤΑΕΠ μέχρι και τις 0.4.47πμ που έγινε το πρώτο καρδιογράφημα και στην συνέχεια, στις 06.50 που κλήθηκε ο ΜΥ2 για να τον εξετάσει, σύμφωνα με την αδιαμφισβήτητη μαρτυρία της ΜΕ1 (δες γραπτή δήλωση, έγγραφο Α, σελ.2 παρα.8), ή έστω στις 7.00 σύμφωνα με την κατάθεση της τεκμ.7 και να τον κατατάξει σε Killip Class 3, πέρασε αρκετός χρόνος. Ουσιαστικά πέρασαν 2 ½ ώρες. Η εξέλιξη συνεπώς του ασθενούς και ενδεχομένως η επιδείνωση της κατάστασης της υγείας του κατά το διαρρεύσαν αυτό χρονικό διάστημα παραμένει άγνωστη και μόνο εικασίες μπορούν να γίνουν. Αποκτά δε ακριβώς ιδιαίτερη σημασία και σοβαρότητα η άποψη του ΜΕ2 ότι θα έπρεπε αμέσως να γίνει καρδιογράφημα στον ασθενή και να υποβληθεί σε θεραπεία. Τέλος, κρίνεται πως πρόκειται για εκ των υστέρων επιχείρημα γιατί είναι προφανές ότι ο ΜΥ3 είχε στην κατοχή του, ή εν πάση περιπτώσει μελέτησε και είχε υπόψη του την κατάθεση της ΜΕ1, το τεκμ.7, που είναι η μόνη εκ της προσκομισθείσης μαρτυρίας που αναφέρει ότι ο ασθενής πήγε με τα πόδια για να βγάλει ακτινογραφίες. Κανένας εκ των μαρτύρων υπεράσπισης δεν ανέφερε στο δικαστήριο ότι γνώριζε αυτή την πτυχή κατά τον χρόνο που ο καθένας εξέτασε ή ασχολήθηκε με την περίπτωση του ασθενούς, η οποία να είχε κάποια επίδραση στην διάγνωσή του. Ούτε και ο ΜΥ3 ανέφερε ότι το είχε υπόψη του όταν και ο ίδιος ασχολήθηκε με την περίπτωση του ασθενούς. Ο μόνος που θα μπορούσε να διαφωτίσει το τοπίο ήταν η γιατρός του ΤΑΕΠ που δεν προσκομίστηκε στο δικαστήριο. Κατά συνέπεια το επιχείρημα αυτό και η όποια δυναμική αξία που επιχειρήθηκε να προσδοθεί με αυτό, για τους λόγους που έχουν εξηγηθεί, δεν μπορεί να γίνει αποδεκτό. Δεν παραγνωρίζεται ότι και ο ΜΕ2 έκαμε ευθεία αναφορά στην κατάθεση της ΜΕ1, αλλά αυτό έγινε γιατί ήθελε να καταδείξει την, κατά την γνώμη του, ολιγωρία επί του θέματος και όχι για να οικοδομήσει κάποιο επιχείρημα, αναφορικά με την διάγνωση του ασθενούς. Και κατά την αντίληψη του δικαστηρίου, πρόκειται για δυο εντελώς διαφορετικά θέματα, με εντελώς διαφορετική οπτική γωνία και προοπτική. Περί της ολιγωρίας δε για την διενέργεια του καρδιογραφήματος, καμιά απάντηση ή επεξήγηση δόθηκε. Ούτε και ο ΜΥ1 ασχολήθηκε με το θέμα αυτό, όπως τουλάχιστον εξάγεται από το Στάδιο 2 του Κεφαλαίου Γ της έρευνας του που υιοθέτησε (σελ.21-22 τεκμ.15). Δεδομένης της μακράς και εξειδικευμένης μαρτυρίας που δόθηκε, για σκοπούς αξιολόγησης και καλύτερης παρακολούθησης για τα διάφορα ιατρικά θέματα, θα γίνει μια προσπάθεια να καταταχθούν σε κάποιες ενότητες. Παρόλο που θα πρέπει να λεχθεί ότι παρουσιάζονται εγγενείς δυσκολίες στην απομόνωση της μαρτυρίας, κυρίως εκείνης που αφορούσε τα καρδιογραφήματα (τεκμ.11), λόγω της ενιαίας μαρτυρίας που δόθηκε κατά την ανάγνωση και ιατρική κρίση επ' αυτών από όλους του μάρτυρες. Και ο λόγος είναι γιατί συμπλέκονται η κλινική εικόνα του ασθενούς, τα κύματα Q με την ανάσπαση του διαστήματος ST, τα καρδιακά ένζυμα και η κατάταξη του ασθενούς ως Killip
  12. Αρχής γενομένης με το πρώτο καρδιογράφημα και με βάση όσα κατατέθηκαν επί τούτου, ως πρώτο θέμα που θα πρέπει να εξεταστεί είναι το εύρημα Q Wave που έγινε από τον ΜΥ2 και καταγράφηκε στο τεκμ.
  13. Ο ΜΕ2 εξήγησε ότι κατά την δεκαετία του 1930-1940, όταν άρχισε να χρησιμοποιείται ο καρδιογράφος, επικρατούσε η άποψη ότι το Q wave αρνητικό, σημαίνει νέκρωση του μυοκαρδίου και επομένως έμφραγμα παλαιό. Σύμφωνα με την θέση του, πρόκειται για μια άποψη που επικρατεί μέχρι και σήμερα σε μεγάλη κλίμακα στους γιατρούς. Η άποψη αυτή καταρρίφθηκε με νέα τεχνολογία, την αξονική τομογραφία γνωστή ως Positron Emission tomography, μετά από δημοσίευση το 1985 του Brunket, σύμφωνα με την οποία η άρδευση του μυοκαρδίου στην παρουσία Q Wave είναι απόδειξη μυοκαρδίου που ζει ακόμα. Η παρουσία του Q Wave στο πρώτο καρδιογράφημα, ως το πιο χαρακτηριστικό στοιχείο του εμφράγματος, θεωρήθηκε - από τους γιατρούς στο νοσοκομείο - ως παλιό έμφραγμα και γι' αυτό και δεν το θεράπευσαν. Η ύπαρξη του Q δεν μπορεί να θεωρηθεί ότι αποτελεί παλιό έμφραγμα. Κατά την αντεξέταση και επί του πρώτου καρδιογραφήματος, στην απαγωγή III, τοποθέτησε κύκλο εκεί που εμφανίζεται το Q Wave. Όμως, κατά την άποψη του δεν υπάρχει το Q, γιατί αμέσως πριν, υπάρχει μια μικρή ανύψωση που ονομάζεται R Wave που εξουδετερώνει την ονομασία Q Wave. Παρά ταύτα, ως εξήγησε και για σκοπούς συζήτησης, δεν έχει σημασία το μικρό R Wave που διακρίνει στο καρδιογράφημα, και αποδέχεται ότι πρόκειται για Q Wave. Ανεξάρτητα από αυτό, επέμεινε στην άποψη του ότι τα Q Waves εμφανίζονται και επί οξέως εμφράγματος και δεν αποτελούν ένδειξη παλιού εμφράγματος, ούτε και αποτελούν αντένδειξη για θεραπεία. Τα deep waves είναι χαρακτηριστικά παλιού εμφράγματος που υποδηλώνουν έμφραγμα μηνών ή χρόνων. Στην προκειμένη περίπτωση δεν υπάρχουν τέτοια βαθειά (deep) Q waves. Υπάρχουν μόνο δυο μικρά. Πολύ συχνά υπάρχει Q Wave στο οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου, όπως είναι στην συγκεκριμένη περίπτωση. Εκ της μαρτυρίας του ΜΥ1 είναι σαφές ότι τα κύματα Q αποτελούν ένδειξη παλαιού εμφράγματος, παρόλο που ως εξήγησε δεν ήταν ο μόνος λόγος για τον οποίο ο ασθενής δεν υπεβλήθη σε θρομβόλυση. Το συμπέρασμα του ότι επρόκειτο για παλιό έμφραγμα δεν βασιζόταν μόνο στα Q Waves, αλλά και στο γεγονός ότι τα ένζυμα είχαν ψηλώσει σε τέτοιο βαθμό που έδειχναν παλαιότητα. Δεν διαφώνησε ότι μετά από πάροδο 12 ωρών, αν υπάρχουν Q Waves το μυοκάρδιο ζει, επειδή η νέκρωση είναι σε ορισμένο σημείο του καρδιακού μυ και πέριξ της νέκρωσης υπάρχει βιώσιμος ιστός τον οποίον πρέπει να σώσουν, όχι όμως με θρομβόλυση. Στην συνέχεια αντεξεταζόμενος επί του ιδίου θέματος, ότι δηλαδή παρά την παρουσία Q Waves το μυοκάρδιο ζούσε και έπαιρνε λιγότερο αίμα, απάντησε ότι συμφωνούσε και διαφωνούσε, γιατί τα κύματα Q είναι ένδειξη εμφράγματος ωρών, ημερών ή ετών. Στην παρούσα περίπτωση ήταν μερικών ωρών, πέραν των 12 ωρών, γιατί ανέβηκαν τα ένζυμα και επομένως ήταν έμφραγμα παλιό και εν πάση περιπτώσει δεν ήταν σε εξέλιξη εκείνη την στιγμή. Η διάγνωση στηρίχθηκε στο ιστορικό του ασθενούς, πότε άρχισαν τα συμπτώματα στην εμφάνιση των καρδιογραφημάτων συνολικά, όχι μόνο το Q Wave, αλλά και στην έλλειψη επίσημης ανάσπασης πέραν ορισμένων χιλιοστών καθώς και στα ένζυμα. Εκείνο που εξάγεται από την μαρτυρία του, η οποία να λεχθεί ότι δεν χαρακτηριζόταν με ιδιαίτερη σταθερότητα, είναι πως αποδέχεται μεν την θέση του ΜΕ2 ότι παρά την ύπαρξη των Q Waves το μυοκάρδιο ζει, αλλά για τους συνδυασμένους λόγους που εξήγησε, το έμφραγμα ήταν παλιό και ως εκ τούτου δεν έχρηζε θρομβόλυσης. Ο ΜΥ2 ήταν και ο γιατρός που κατέγραψε επί του τεκμ.12 την ύπαρξη των Q Waves. Κατέθεσε ότι, και μεταφέρεται αυτούσιο το απόσπασμα, «είναι σε γνώση μου ότι τα επάρματα Q δεν συνηγορούν πάντα για εγκατεστημένο έμφραγμα του μυοκαρδίου . ασθενείς με οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου που ξεκίνησε από εξαώρου και παρουσιάζουν στο καρδιογράφημα εισαγωγής παθολογικά επάρματα Q δεν σημαίνει κατ' ανάγκη ότι υπάρχει εγκατεστημένο έμφραγμα και άρα δεν πρέπει να του χορηγηθεί θρομβολυτική αγωγή». Επειδή όμως ο ασθενής είχε έναρξη συμπτωμάτων από διημέρου, η εντύπωση που είχε ήταν ότι εν πολλοίς τα επάρματα Q σήμαιναν ότι μεγάλο μέρος του εμφράγματος είχε ολοκληρωθεί και συνεπώς δεν έχρηζε θρομβόλυσης. Κατέθεσε προς τούτο και σχετικό άρθρο, τεκμ.
  14. Ο κύριος όμως λόγος που δεν χορήγησε θρομβόλυση ήταν γιατί δεν υπήρχε στο καρδιογράφημα καταγραφή ανάσπασης του ST διαστήματος πάνω από ένα χιλιοστό. Ο ΜΥ3 κατέθεσε ότι το πρώτο καρδιογράφημα έδειχνε βαθύ Q Wave, το οποίο σύμφωνα με το τεκμ.22 που κατέθεσε σημαίνει νέκρωση του μυοκαρδίου. Τέλος ο ΜΥ4 αναφέρθηκε ομοίως ότι επρόκειτο για βαθύ Q Wave και συνεπώς για παλαιό έμφραγμα. Στο σημείο αυτό κρίνεται κατάλληλο αλλά και αναγκαίο να γίνει η εξής παρατήρηση. Λέχθηκε ότι ο φάκελος του ασθενούς για κάποιο χρονικό διάστημα απωλέσθηκε. Αποτέλεσε κοινό τόπο μεταξύ όλων των μαρτύρων, συμπεριλαμβανομένης και της ΜΕ1, ότι ο ιατρικός φάκελος του ασθενούς συμπληρώνεται από τους γιατρούς και τις νοσοκόμες. Η συμπλήρωση και καταγραφή επί του ιατρικού φακέλου της πορείας του ασθενούς, αν δεν γίνει την ίδια ώρα, συμπληρώνεται αργότερα. Σχετική προς τούτο είναι και η μαρτυρία του ΜΥ1, ότι ο γιατρός είναι εκ του νόμου υποχρεωμένος να γράφει εντός του ιατρικού φακέλου, εξηγώντας ότι με αυτό τον τρόπο μπορεί και ο ίδιος, ως διευθυντής, να ζητήσει τις καταγραμμένες ενέργειες. Όπως το έθεσε, « λεω, που είναι οι ενέργειες καταγραμμένες, δεν υπάρχει μαρτυρία, δεν υπάρχει γραπτή μαρτυρία, αν θέλω δέχομαι ότι έκανες όλα αυτά». Ο επίδικος φάκελος, σύμφωνα πάντα με τον ΜΥ1, δεν ήταν στην θέση του με αποτέλεσμα όταν βρέθηκε, να συμπληρωθούν εκ των υστέρων τα γεγονότα από τους γιατρούς και να καταγράψουν τι ακριβώς συνέβηκε. Στο σύγγραμμα Medical Negligence: Common Law Perspectives, John Healy, 1999, σελ.51, υπάρχει αναφορά στην υπόθεση Gordon v. Wilson
(1992)Med.L.R. 401, απόφαση δικαστηρίου της Σκοτίας, που το δικαστήριο δεν αποδέχθηκε τα παράπονα του ασθενή επειδή δεν ήταν καταγραμμένα στον ιατρικό του φάκελο, αποδεχόμενο επί τούτου τις καταγραφές των γιατρών εντός του ιατρικού φακέλου. Κατά συνέπεια ο ιατρικός φάκελος και τα καταγραφέντα εντός αυτού, αποτελούν τον αδιάψευστο οδηγό επί του οποίου θα στηριχθεί το δικαστήριο. Θα αξιολογήσει συνεπώς την προφορική μαρτυρία σε σχέση και αντιπαραβολή με το περιεχόμενο του ιατρικού φακέλου και τις σχετικές καταγραφές που υπάρχουν σε αυτόν. Λέχθηκε ότι το τεκμ.15, η πειθαρχική έρευνα του ΜΥ1 κατατέθηκε όχι για την αλήθεια του περιεχομένου του. Εκ του ιατρικού φακέλου του ασθενούς κατατέθηκαν ως τεκμήρια, τα τεκμ.5, 12 και
  1. Σημειώνεται επίσης ότι το τεκμ.5 αποτελεί την πρώτη σελίδα του τεκμ.
  2. Επίσης οι αναλύσεις ως τεκμ.2, τα χορηγηθέντα φάρμακα, ως τεκμ.4, το δελτίο αναφοράς νοσηλείας των νοσοκόμων, τεκμ.6, το τεκμ.8 που είναι μέρος του τεκμ.12, και τα καρδιογραφήματα μαζί με τις ενδείξεις του monitor, τεκμ.
  3. Κατά συνέπεια είναι επί τούτων εγγράφων που θα γίνει η αξιολόγηση, αφού, για να συμπληρωθεί η εικόνα, είναι επ' αυτών των εγγράφων που δόθηκε όλη η ιατρική μαρτυρία και χαρακτηρίστηκαν ήδη ως αδιάψευστος κριτής των διαδραματισθέντων. Προκύπτει, και τούτο συνιστά πλέον εύρημα του δικαστηρίου, ότι σύμφωνα και με το τεκμ.22, που είναι το σύγγραμμα ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΑ, 2η έκδοση Τόμος Ι, Κλινική Καρδιολογία, σελ.29 του Δ. Κρεμαστινού, ότι ένα διευρυμένο και βαθύ κύμα Q απαντάται στο έμφραγμα του μυοκαρδίου και υποδηλώνει κατά κανόνα νέκρωση, ή βαριά βλάβη του μυοκαρδίου από την ανάπτυξη του ινώδους ιστού. Θεωρείται δε κατά κανόνα παθολογικό όταν καταγράφεται παθολογικό Q και στις απαγωγές II και aVF. Όπως το έθεσε ο ΜΕ2 και συμφώνησε και ο ΜΥ2, μόνο ένα βαθύ κύμα Q ( Deep Q Wave) συνιστά χαρακτηριστικό στοιχείο παλαιού και εγκατεστημένου εμφράγματος το οποίο δεν θεραπεύεται. Η ύπαρξη των Q Waves, σύμφωνα με τον ΜΕ2, εμφανίζονται και επί εμφράγματος του μυοκαρδίου και αποτελούν απόδειξη μυοκαρδίου που ζει ακόμα και συνεπώς δεν μπορεί να θεωρηθεί ως παλιό έμφραγμα. Εκείνο που εξάγεται ως επίδικο είναι κατά πόσο το πρώτο και τρίτο καρδιογράφημα του ασθενούς, για τα οποία ο ΜΥ2 κατέγραψε στο τεκμ.12 την ύπαρξη Q Waves, ήταν βαθιά και διευρυμένα ως η σχετική καταγραφή στο τεκμ.22, ώστε να κριθεί ότι επρόκειτο για εγκατεστημένο έμφραγμα, με την έννοια της νέκρωσης του μυοκαρδίου και συνεπώς μη θεραπεύσιμου. Ο ΜΥ2 κατέθεσε ότι το πρώτο καρδιογράφημα παρουσίαζε παθολογικά επάρματα Q στις αγωγές II, AVF και III που συνηγορούσαν σε εγκατεστημένο έμφραγμα του μυοκαρδίου. Ο ΜΥ3 κατέθεσε ότι στο πρώτο καρδιογράφημα βλέπει ένα βαθύ Q στις απαγωγές III και AVF. Ο ΜΥ4 επί του ιδίου καρδιογραφήματος κατέθεσε ότι βλέπει βαθιά Q Waves, παθολογικά, στην απαγωγή ΙΙΙ. Ο ΜΥ1 κατέθεσε γενικώς και αορίστως περί της ύπαρξης Q Waves χωρίς κάποια άλλη αναφορά η εξειδίκευση, θεωρώντας ότι επρόκειτο για ένα παλαιό και εγκατεστημένο έμφραγμα. Η μαρτυρία του στο σημείο αυτό ελέγχεται γιατί δεν μπορεί από τη μια να αποδέχεται ότι η ύπαρξη κύματος Q σημαίνει ένδειξη ζωής του μυοκαρδίου και από την άλλη να κατατάσσει το έμφραγμα ως παλαιό, χωρίς τουλάχιστον ύπαρξης ευρήματος εκ μέρους του για βαθύ και διευρυμένο Q. Ο ΜΕ2 αντεξεταζόμενος κατέθεσε ότι στην απαγωγή ΙΙ το Q Wave είναι ελάχιστο και στην απαγωγή III και AVF δεν βλέπει Q waves, αλλά R Waves. Είναι αυτό που ανέφερε ως μικρό R Wave που στην συγκεκριμένη περίπτωση, για σκοπούς συζήτησης δεν είχε σημασία και το θεώρησε ως Q Wave. Εν κατακλείδι ήταν η θέση του ότι δεν βλέπει, στο πρώτο καρδιογράφημα, βαθιά Q Waves, αλλά δυο μικρά από τα τρία ST Elevetion. Εξ αυτών που μόλις έχουν παρατεθεί, είναι προφανές ότι υπάρχουν πέντε διαφορετικές αλλά και διιστάμενες ιατρικές απόψεις, ειδικών μάλιστα καρδιολόγων, όχι για την σημασία της ύπαρξης των Q Waves σε ένα καρδιογράφημα, για τούτο ήδη υπήρξε εύρημα του δικαστηρίου, αλλά ως προς το τι ακριβώς απεικονίζει ή καταγράφεται στο πρώτο καρδιογράφημα. Παρά το γεγονός ότι, αναπόφευκτα, προκαλεί εντύπωση αλλά και προβληματισμό η μεγάλη διάσταση των ιατρικών απόψεων επί της απεικόνισης του συγκεκριμένου καρδιογραφήματος, το δικαστήριο είναι υποχρεωμένο, στην βάση των κανόνων και αρχών αξιολόγησης που έχουν παρατεθεί στο αρχικό μέρος της απόφασης, να καταλήξει ως προς την προτιμητέα μαρτυρία. Πέραν των πιο πάνω αρχών, ως υποδεικνύει η νομολογία, ο εμπειρογνώμονας μάρτυρας δεν πρέπει να αρκείται στην παρουσίαση της άποψης του με γυμνές δηλώσεις οι οποίες δεν παρέχουν στο Δικαστήριο δυνατότητα ελέγχου της επιστημονικής του άποψης (Δημοκρατία ν. Αγιώτου
(2000)1 ΑΑΔ 1020). Πρόκειται για μια αρχή που έχει την δική της αξία και δυναμική κατά την αξιολόγηση της μαρτυρίας των εμπειρογνωμόνων. Οι πιο πάνω αρχές, θα πρέπει να σημειωθεί, είναι συνεχώς υπόψη του δικαστηρίου κατά την αξιολόγηση του συνόλου της προσκομισθείσης μαρτυρίας. Η αντιπαραβολή με τα διάφορα έγγραφα αποτελεί ασφαλή οδηγό κατά την αξιολόγηση της μαρτυρίας. Το επιστημονικό υπόβαθρο ως προς τα κύματα Q αποτελεί το τεκμ.
  1. Οι ΜΥ3 και 4 επί του πρώτου καρδιογραφήματος αναφέρθηκαν σε βαθύ Q, χωρίς όμως περαιτέρω αναφορά αν επρόκειτο και για διευρυμένο Q. Ο ΜΥ2 με τον όρο παθολογικά επάρματα, θα πρέπει λογικά να εννοούσε βαθύ Q, ώστε να θεωρήσει ότι συνηγορούσε για εγκατεστημένο έμφραγμα. Παραμένει αδιευκρίνιστη και εδώ η ύπαρξη ή μη και διευρυμένου κύματος Q. Υποδεικνύεται ότι στο πιο πάνω σύγγραμμα (τεκμ.22) για να υποδηλώνεται κατά κανόνα νέκρωση του μυοκαρδίου, θα πρέπει να συντρέχουν και οι δυο παράγοντες. Ήτοι, τόσο διευρυμένο, όσο και βαθύ κύμα Q. Στην δεύτερη παράγραφο του πιο πάνω συγγράμματος αναφέρεται ότι, «Βαθύ Q στην απαγωγή III αξιολογείται όταν παραμένει σταθερό στην βαθειά εισπνοή. Θεωρείται κατά κανόνα παθολογικό όταν καταγράφεται παθολογικό Q και στις απαγωγές II και aVF». Δεν έχει διευκρινιστεί από τους μάρτυρες αν υπάρχει διαφορά και ποια είναι αυτή, μεταξύ του διευρυμένου και του βαθέως κύματος Q, που αυτό κατά κανόνα υποδηλώνει νέκρωση ή βαριά βλάβη του μυοκαρδίου, έτσι τουλάχιστον εξάγεται από την ανάγνωση της παραγράφου 2 αφενός, και του παθολογικού όταν καταγράφεται στην απαγωγή II και aVF αφετέρου. Εννοιολογικά πάντως υπάρχει διαφορά μεταξύ της λέξης βαθύ και διευρυμένο. Πρόκειται για δυο διαφορετικές έννοιες με άλλο περιεχόμενο και σημασία. Λέχθηκε πλειστάκις ότι το δικαστήριο δεν είναι εμπειρογνώμονας. Από την απλή ανάγνωση του τεκμ.22 κρίνεται πως έχρηζαν διευκρινίσεων διάφορα θέματα αλλά και ερωτήματα τα οποία έχουν ήδη καταγραφεί. Για παράδειγμα τον μεν βαθύ κύμα Q κατατάσσεται ως παθολογικό στις απαγωγές II και aVF, σε αντίθεση με το διευρυμένο και βαθύ Q που ο συγγραφέας δεν παραπέμπει ούτε και αναφέρεται σε απαγωγές. Είναι και αυτό - το διευρυμένο και βαθύ- παθολογικό ή όχι. Και ποια η έννοια και η σημασία του παθολογικού Q, σε αντιδιαστολή με το βαθύ και διευρυμένο. Οι μάρτυρες αναφέρθηκαν σε βαθύ Q που κατατάσσεται μεν ως παθολογικό, όχι όμως, τουλάχιστον αυτό εξάγεται από το τεκ.22, ότι υποδηλώνει κατά κανόνα νέκρωση ή βαριά βλάβη του μυοκαρδίου. Η επίκληση συνεπώς του όρου βαθύ Q, με βάση το τεκμ.22, δεν έχει αποδειχθεί ή τουλάχιστον δεν φαίνεται να υποστηρίζεται ότι ερμηνεύεται ως παλιό και εγκατεστημένο έμφραγμα. Αυτό εξάγεται, όπως κατέθεσε και ο ΜΕ2, ότι ισχύει μόνο όταν υπάρχουν ή συντρέχουν και οι δυο παράγοντες, ήτοι τόσο το διευρυμένο όσο και το βαθύ Q. Η μαρτυρία των μαρτύρων υπεράσπισης δεν κατέδειξε τον έναν εκ των δυο παραγόντων. Ούτε βεβαίως και το αντίθετο, ότι δεν θα πρέπει να συντρέχουν και οι δύο αυτοί παράγοντες. Το έγγραφο κατατέθηκε από τον ΜΥ3 και έφερε και το βάρος και την ευθύνη όλων των απαραίτητων διευκρινίσεων, αν μη τι άλλο, για να θεμελιώσει και να υποστηρίξει την άποψη του. Αλλά και κυρίως να διαφωτίσει το δικαστήριο, ώστε να μπορέσει να αξιολογήσει καταλλήλως το περιεχόμενο του τεκμηρίου αυτού αλλά και την δοθείσα μαρτυρία. Αν, τελικά, η ερμηνεία του τεκμ.22 είναι διαφορετική, τότε έχρηζε περαιτέρω εξηγήσεων. Εξάγεται πάντως ότι η μαρτυρία του ΜΕ2, ο οποίος κατέθεσε ότι δεν βλέπει στο πρώτο καρδιογράφημα βαθιά και μεγάλα Q Waves, ώστε να μπορέσει να πει ότι επρόκειτο για ένα παλιό οπίσθιο έμφραγμα του μυοκαρδίου, συνάδει με αυτά που αναφέρονται στο τεκμ.22 και ως εκ τούτου γίνεται αποδεκτή. Ανεξάρτητα από όσα έχουν λεχθεί αμέσως πιο πάνω, το επόμενο στοιχείο που το δικαστήριο θα λάβει υπόψη του είναι το τεκμ.
  2. Τίθεται το εξής ερώτημα ως προς την καταγραφή του ΜΥ2 αναφορικά με το πρώτο καρδιογράφημα. Ένας γιατρός, ειδικός καρδιολόγος, που θα καλείτο να αναγνώσει και να εξηγήσει τις καταγραφές του ΜΥ2 επί του τεκμ.12, τι συμπεράσματα θα μπορούσε να εξάξει. Ποια θα ήταν η ιατρική ανάγνωση των καταγραφών αυτών, ώστε να καταλήξει, ως ιατρική γνωμάτευση επί του καρδιογραφήματος, στην υποθετική περίπτωση που το ίδιο το καρδιογράφημα δεν υπήρχε, ή δεν ήταν διαθέσιμο. Η καταγραφή «Απαγωγές με Q Waves» θα τον οδηγούσε στο συμπέρασμα ότι επρόκειτο για ένα βαθύ κύμα Q, αφήνοντας έστω για σκοπούς συζήτησης κατά μέρος το διευρυμένο, ως κατέθεσαν οι ΜΥ3 και 4, ή παθολογικό ως ανέφερε ο ΜΥ2 και συνεπώς ότι πρόκειται για ένα ήδη νεκρό μυοκάρδιο που δεν έχρηζε περαιτέρω θεραπείας; Και αντιστρόφως ανάλογα, τι καταγραφή θα γινόταν, νοουμένου ότι θα πρέπει να γίνει τέτοια καταγραφή, στην περίπτωση που το κύμα Q ήταν φυσιολογικό. Τα ερωτήματα αυτά δεν θα τα απαντήσει το δικαστήριο. Ήταν στους ώμους των μαρτύρων που αναφέρθηκαν σε βαθύ ή και παθολογικό κύμα Q και συνεπώς εγκατεστημένο έμφραγμα να τα απαντήσουν. Η ορθή κατά άλλα θέση του ΜΥ1, η οποία ήδη αποτέλεσε εύρημα του δικαστηρίου, ότι ο γιατρός θα πρέπει να καταγράφει επακριβώς τις ενέργειες και την γνωμάτευση του εντός του ιατρικού φακέλου, βρίσκει έρεισμα στην συγκεκριμένη περίπτωση. Αν από την άλλη οι ΜΥ2 - 4, κυρίως όμως ο ΜΥ2, αφού το πρώτο καρδιογράφημα, κατά την γνώμη τους παρουσίαζε βαθύ κύμα Q, θα έπρεπε να εξηγήσουν γιατί πουθενά δεν υπάρχει τέτοια καταγραφή στο τεκμ.
  3. Και τούτο, γιατί δεδομένου ότι σύμφωνα πάντα με το τεκμ.22, υπάρχουν δυο ειδών κύματα Q, το φυσιολογικό και παθολογικό, σε ποίο εκ των δυο αναφέρεται η πιο πάνω καταγραφή στο τεκμ.
  4. Ποιος στο τέλος της ημέρας είναι ο ενδεδειγμένος τρόπος καταγραφής των κυμάτων αυτών, ώστε ένας γιατρός που καλείται να διαβάσει την γνωμάτευση να αντιληφθεί περί ποιου κύματος πρόκειται. Ώστε και το δικαστήριο να έχει ενώπιον του όλο το αναγκαίο επιστημονικό υπόβαθρο για να είναι σε θέση να αξιολογήσει καταλλήλως τη μαρτυρία. Το θέμα και τούτο είναι σαφές και ξεκάθαρο, είναι εξαιρετικά σοβαρό και δεν μπορεί να αφεθεί και να πλανάται σε αμφιβολία. Το φυσιολογικό καταγράφεται ή όχι, οπότε αν η απάντηση είναι αρνητική, κάθε αναφορά, ή η απλή αναφορά σε κύματα Q παραπέμπει και εξυπακούει σωρευτικά ότι πρόκειται για βαθύ, διευρυμένο και παθολογικό κύμα; Και κατ' επέκταση συποδηλώνει νεκρό μυοκάρδιο; Και πάλι η απάντηση θα έπρεπε να δοθεί από τους μάρτυρες υπεράσπισης. Αντιπαραβάλλοντας τα πιο πάνω ερωτήματα με το πρώτο πλέον καρδιογράφημα, κρίνεται ότι για να είχε ουσιαστικό υπόβαθρο η θέση των ΜΥ2-4 για βαθύ κύμα Q, που παρέπεμπε σε νεκρωμένο και συνεπώς παλαιό και εγκατεστημένο έμφραγμα του μυοκαρδίου, θα έπρεπε να εξηγήσουν αν η καταγραφή του ΜΥ2 ήταν ελλιπής ή εσφαλμένη, είτε να αναφέρουν τον ορθό, ιατρικά, τρόπο καταγραφής των κυμάτων αυτών. Σε κάθε περίπτωση κατά την κρίση του δικαστηρίου το τοπίο παρέμεινε θολό και αδιευκρίνιστο. Αν δεν δοθούν στο δικαστήριο οι απαραίτητες επιστημονικές εξηγήσεις και δεδομένα, αναπόφευκτα παραμένουν κενά που δεν μπορούν να συμπληρωθούν με κανένα άλλο τρόπο. Διαπιστώνεται περαιτέρω ότι ο ΜΥ2 κατέθεσε ότι η κρίση του περί παλιού εμφράγματος, οφειλόταν στο γεγονός ότι η έναρξη των συμπτωμάτων του ασθενούς ήταν από διημέρου και τα επάρματα Q σήμαιναν εν πολλοίς ότι μεγάλο μέρος του εμφράγματος είχε ολοκληρωθεί. Δεν αναφέρθηκε σε κάποιο σύγγραμμα, δεν παραγνωρίζεται ότι το τεκμ.22 κατατέθηκε από τον ΜΥ3, αλλά ο ΜΥ2 περιορίστηκε στην αναφορά των παθολογικών Q, χωρίς να αναφέρει και να εξηγήσει, όπως ούτε και οι άλλοι μάρτυρες υπεράσπισης ανέφεραν, αν η ύπαρξη ενός παθολογικού Q συσχετίζεται με χρόνο προγενέστερο. Αντίθετα, ο ΜΕ2 κατέθεσε ότι δεν είχε σημασία αν το έμφραγμα ήταν ωρών, σημασία είχε το γεγονός ότι παρουσιαζόταν μπροστά του ένα εξελισσόμενο έμφραγμα. Εκ της ως άνω αξιολογήσεως της μαρτυρίας και για τους λόγους που έχουν εξηγηθεί και αναλυθεί, το δικαστήριο δεν αποδέχεται την θέση των μαρτύρων υπεράσπισης ότι το πρώτο καρδιογράφημα που έγινε στις 04.47πμ, όπως και το τρίτο που έγινε στις 06.59πμ, παρουσίαζαν παθολογικά ή βαθιά και διευρυμένα κύματα Q και αποδέχεται επί τούτου, με την εξαγωγή αναλόγου ευρήματος, την μαρτυρία του ΜΕ
  5. Κατά συνέπεια και έχοντας υπόψη το εύρημα του δικαστηρίου ότι τα κύματα Q εμφανίζονται και επί εμφράγματος του μυοκαρδίου και αποτελούν απόδειξη μυοκαρδίου που ζει ακόμα, εξάγεται πλέον περαιτέρω εύρημα, ότι η παρουσία 2 μικρών Q Waves στο πρώτο καρδιογράφημα του ασθενούς, ως η αποδεκτή θέση του ΜΕ2, δεν μπορεί να θεωρηθεί ως παλιό έμφραγμα, ή ότι πρόκειται περί ενός ήδη εγκατεστημένου εμφράγματος και συνεπώς νεκρού μυοκαρδίου. Επρόκειτο για ένα έμφραγμα, ανεξάρτητα πόσων ωρών ήταν, που το μυοκάρδιο ή μέρος αυτού ζούσε ακόμα. Το πιο πάνω εύρημα του δικαστηρίου δεν οδηγεί βέβαια σε τελική κατάληξη γιατί υπάρχουν και πολλοί άλλοι παράμετροι που προέκυψαν μέσα από την μαρτυρία, οι οποίοι θα πρέπει όχι μόνο να καταγραφούν αλλά και να αξιολογηθούν. Αφορούν τον λόγο που δεν χορηγήθηκε η θρομβόλυση στον ασθενή, ανεξάρτητα από το τι ο κάθε μάρτυρες κατέθεσε εν σχέση με τα κύματα Q. Θα καταγραφούν περιληπτικά οι θέσεις των μαρτύρων και στην συνέχεια θα γίνει προσπάθεια εξέτασης, στον βαθμό που είναι δυνατόν, ενός εκάστου θέματος ξεχωριστά. Αποτέλεσε κοινό τόπο μεταξύ των μαρτύρων υπεράσπισης ότι η μη χορήγηση θρομβόλυσης στον ασθενή, δεν στηρίχθηκε μόνο στα καρδιογραφήματα. Έλαβαν υπόψη το ιστορικό του, τα αποτελέσματα των αναλύσεων και συγκεκριμένα τα ένζυμα, σε συνάρτηση με την φαρμακευτική αγωγή που του χορηγήθηκε. Επί ορισμένων εξ αυτών των δεδομένων αντεξετάστηκε και ο ΜΕ
  6. Παραμένει βεβαίως ως σταθερός αξιολογικός οδηγός, οι καταγραφές επί του τεκμ.
  7. Είναι συνεπώς δεδομένο ότι η διάγνωση του ασθενούς από τον ΜΥ2 ήταν σύμφωνα με την καταγραφή του τεκμ.12, έμφραγμα του μυοκαρδίου, οξύ πνευμονικό οίδημα, ενώ στο τεκμ.16 η καταγραφή είναι MI, AHF. Ο λόγος για τον οποίο δεν χορηγήθηκε θρομβόλυση στον ασθενή, όπως κατέθεσε ο ΜΥ2, ήταν γιατί δεν υπήρχε στο καρδιογράφημα καταγραφή ανάσπασης του ST διαστήματος πάνω από ένα χιλιοστό. Το ιστορικό του ασθενούς αναφερόταν σε έναρξη των συμπτωμάτων - άτυπο θωρακικό άλγος - που μπορεί να είναι εκδήλωση οξείας ισχαιμίας του μυοκαρδίου σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη από διημέρου. Επομένως ήταν εκτός των χρονικών περιθωρίων, σύμφωνα με το τεκμ.17, για την χορήγηση θρομβόλυσης. Ανέφερε ότι το τεκμ.10 δεν αναφέρεται στην θρομβόλυση. Σημειώνεται πάντως ότι στις σελ.18 και 19 του τεκμ.10 γίνεται αναφορά στην θρομβόλυση. Ζήτησε να γίνουν 4 καρδιογραφήματα. Βασικά θα πρέπει να ζήτησε άλλα δυο, αφού τα δυο πρώτα έγιναν στο ΤΑΕΠ και μετά κλήθηκε, στις 6.50πμ, ως ο ειδικός και επί καθήκοντι καρδιολόγος να εξετάσει τον ασθενή. Αν δε κλήθηκε στις 7.00πμ, μόνο το τελευταίο ζήτησε να γίνει. Εν πάση περιπτώσει, ο λόγος ήταν γιατί ήθελε να δει την εξέλιξη του καρδιογραφήματος, κυρίως μετά την λήψη της θεραπευτικής αγωγής, γιατί η θρομβόλυση μπορεί δυνητικά να προκαλέσει σοβαρές επιπλοκές. Σύμφωνα με τον ΜΥ2 όταν ένας καρδιολόγος βλέπει ένα ασθενή με κλινική εικόνα οξέως εμφράγματος του μυοκαρδίου, καλείται να ζυγίσει το όφελος αλλά και τον κίνδυνο που θα έχει η συγκεκριμένη θεραπεία. Κατά την αντεξέταση δέχθηκε ότι επρόκειτο για ένα οξύ ισχαιμικό καρδιακό επεισόδιο, αλλά από την εξέλιξη του ασθενούς βάση της θεραπείας που πήρε, είχαν ευρήματα υποχώρησης της ισχαιμίας του μυοκαρδίου, δηλαδή σε κάποιο βαθμό είχε βελτιωθεί. Έγινε αρκετός λόγος και αποτέλεσε αντικείμενο συζήτησης στην μαρτυρία, αν η διάγνωση του ασθενούς ήταν οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου, ή αν επρόκειτο για ένα βουβό έμφραγμα, όρο που ουσιαστικά εισήγαγε ο ΜΥ
  8. Άμεσα συμπλεκόμενη ανέκυψε, ως καθοριστικής σημασίας, η ύπαρξη ή μη ανάσπασης του διαστήματος ST. Υποστήριξε, ο ΜΥ1, την άποψη του περί τούτου γιατί ο ασθενής ήταν διαβητικός. Η θέση του ΜΕ2 ήταν ευθέως και εξ αρχής σταθερή, ότι επρόκειτο περί ενός οξέως εμφράγματος και δεν επρόκειτο για βουβό έμφραγμα. Αντίθετα επρόκειτο περί ενός εμφράγματος - εξελισσόμενου εκείνη την στιγμή - που όπως χαρακτηριστικά το έθεσε «βοούσε». Δεν διαφώνησε ότι ένας διαβητικός μπορεί να περάσει ένα έμφραγμα χωρίς να το αντιληφθεί, αλλά ήταν η θέση του ότι αυτό δεν είχε σχέση με το επίδικο περιστατικό. Το (πρώτο) καρδιογράφημα, έδειχνε ένα σοβαρό οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου, ανεξαρτήτως ποσών ωρών ήταν, το οποίο έδειχνε σημάδια δυναμισμού. Δηλαδή εξελίσσεται μπροστά του και παρά την ύπαρξη των Q waves, δεν έκλεισε ακόμα τελείως (το μυοκάρδιο). Δεν δέχθηκε ούτε τον όρο υποξύ έμφραγμα, στηρίζοντας την άποψη του ότι πουθενά στον ιατρικό φάκελο δεν αναγράφεται ο όρος υποξύ έμφραγμα. Με αναφορά στο τεκμ.16 και στην καταγραφή AHF, υπέδειξε ότι αυτό σημαίνει οξεία ανεπάρκεια της καρδίας, δηλαδή το πνευμονικό οίδημα. Ο ΜΥ1 διαφώνησε με την άποψη του ΜΕ2, ότι δηλαδή επρόκειτο περί οξέως εμφράγματος του μυοκαρδίου, στηριζόμενος στα καρδιακά ένζυμα και στο ότι θεραπεύτηκε με την φαρμακευτική θεραπεία που χορηγήθηκε στον ασθενή. Βεβαίως ως λέχθηκε σε άλλο μέρος, ο ΜΥ1 δέχθηκε ότι πέριξ του μυοκαρδίου υπήρχε ακόμα βιώσιμος ιστός τον οποίο θα έπρεπε να σώσουν, αλλά όχι με θρομβόλυση. Αντεξεταζόμενος επί του πορίσματος του (τεκμ.15) στις σελ.21-22, που αναφέρει μεταξύ άλλων ότι, « ... συνεκτιμώντας και τα καρδιακά ένζυμα, τα οποία ήταν ενδεικτικά υποξέως (πέραν των 12 ωρών) εμφράγματος, προσθέτει στον ορρό νιτρώδη φάρμακο απόλυτα ενδεδειγμένο για την οξεία καρδιακή κάμψη αλλά και για το ισχαιμικό επεισόδιο», απάντησε, «όχι, όταν λέμε ισχαιμικό επεισόδιο εννοούμε εξελισσόμενο έμφραγμα, όπως θέλετε πέστε το. Το έμφραγμα ήταν, δεν μπορούμε να το χαρακτηρίσουμε αν είναι STEMI NON STEMI, εάν είναι παλιό εάν είναι απειλούμενο γιατί υπάρχουν αυτοί οι όροι. Το βαφτίζουμε και το λέμε οξύ ισχαιμικό επεισόδιο και περιμένουμε την εξέλιξη των καρδιογραφημάτων για να του δώσουμε και άλλο χαρακτήρα, STEMI, NON STEMI επίσημο έμφραγμα, προέμφραγμα κτλ...»». Στην συνέχεια, εμμέσως προσπάθησε να διαφοροποιήσει την πιο πάνω καταγραφή του στο τεκμ.15 υποστηρίζοντας ότι επρόκειτο για ένα υποξύ έμφραγμα πέραν των 12 ωρών. Παρόλο που σε σχέση με τους όρους STEMI, NON STEMI θα γίνει εκτεταμένη αναφορά στην συνέχεια, είναι η κρίση του δικαστηρίου ότι η πιο πάνω απάντηση του ΜΥ1 υποστηρίζει εμμέσως και συνάδει με την άποψη του ΜΕ2 ότι επρόκειτο για οξύ (εξελισσόμενο) έμφραγμα του μυοκαρδίου, παρά την προσπάθεια του να θολώσει την εικόνα και να διαφοροποιήσει τα πράγματα. Αλλά και ο ΜΥ2 ευθέως αναφέρθηκε στην κλινική εικόνα του ασθενούς, ως οξέως εμφράγματος του μυοκαρδίου και εκδήλωση οξείας ισχαιμίας του μυοκαρδίου σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη. Έθεσε μάλιστα και το δίλημμα μεταξύ του οφέλους και του κινδύνου από την θρομβόλυση. Η άποψη του ΜΥ3 ήταν ότι εγκαταστάθηκε η νέκρωση στο μυοκάρδιο, με αναφορά περισσότερο όμως στα καρδιακά ένζυμα, όπως και στα κύματα Q, για τα οποία έχει ήδη γίνει εύρημα του δικαστηρίου. Για τα καρδιακά ένζυμα θα γίνει αναφορά στην συνέχεια. Τέλος ο ΜΥ4 δεν αναφέρθηκε ευθέως στο πρώτο καρδιογράφημα, να σημειωθεί ότι ο ίδιος ανέλαβε στις 08.00πμ και εξέτασε τον ασθενή, σύμφωνα με την εκδοχή του, γύρω στις 15.30μμ. Η μόνη αναφορά του επί του εξεταζόμενου θέματος, ήταν ότι δεν υπήρχε υπεροξεία φάση όπως στο τελευταίο καρδιογράφημα. Συγκεκριμένα ανέφερε ότι «δεν υπάρχει τίποτε στο πρώτο καρδιογράφημα», εν σχέση βέβαια με το τι παρουσιάζει το τελευταίο. Για τις υπόλοιπες αναφορές του θα γίνει εκτεταμένη αναφορά στην συνέχεια. Έχει ήδη χρησιμοποιηθεί ο όρος STEMI και NON STEMI καθώς και ST Elevation. Το τελευταίο καταγράφεται στο τεκμ.12 από τον ΜΥ
  9. Σύμφωνα με τον ΜΥ2 το πρώτο καρδιογράφημα δεν παρουσίαζε ανάσπαση του ST πέραν του ενός χιλ. σε δυο συνεχόμενες απαγωγές, αλλά παρουσίαζε σε δυο απαγωγές ανάσπαση περίπου ένα χιλιοστό. Μάλιστα πρόσθεσε, με αναφορά στην δική του καταγραφή επί του τεκμ.12, ότι με δεύτερη ανάγνωση του καρδιογραφήματος θα μπορούσε κάποιος να πει ότι το καρδιογράφημα καταγράφει ανάσπαση ίση περίπου με ένα χιλ. μόνο στην απαγωγή III. Ανέφερε ακόμα ότι η ανάγνωση ενός καρδιογραφήματος είναι κάτι το υποκειμενικό, όμως υπάρχουν συγκεκριμένοι κανόνες που μπορεί να στηριχθεί κάποιος. Αναφέρθηκε και σε κάποιο διάστημα PQ και ότι αν αυτό ληφθεί ως γραμμή αναφοράς, μπορεί κάποιος να υπερεκτιμήσει την ανάσπαση του ST διαστήματος ώστε να καταλήξει ότι μόνο η τρίτη απαγωγή παρουσιάζει ανάσπαση. Και με τις δυο όμως αναγνώσεις ο ασθενής δεν πληρούσε το κριτήριο της ανάσπασης του ST διαστήματος πάνω από ένα χιλ. ώστε να θεωρηθεί υποψήφιος για θρομβόλυση. Καθοριστικό ρόλο είχε και η εξέλιξη του καρδιογραφήματος, όπου στο τρίτο είχε ανάσπαση στις απαγωγές II, AVF και III χαμηλότερες του ενός χιλ. Ο ΜΕ2 επί του θέματος αυτού ανέφερε ότι η ανάσπαση ήταν στις απαγωγές II, III και AVF. Δεν τέθηκε στον μάρτυρα (ΜΕ2) άλλη ανάγνωση του καρδιογραφήματος με βάση αυτά που ανέφερε ο ΜΥ2, ούτε όμως και κάποιος άλλος μάρτυρας, εξ εκείνων της υπερασπίσεως, αναφέρθηκε σε δεύτερη ανάγνωση του καρδιογραφήματος. Με αυτή και μόνο την έννοια, η δεύτερη ανάγνωση του καρδιογραφήματος, από άποψη αξιολόγησης παρέμεινε μετέωρη. Ο ΜΥ2 εξήγησε επίσης ότι η καταγραφή του MI επί του τεκμ.12 σημαίνει Myocardial Infraction και AHF σημαίνει Acute Heart Failure, δηλαδή οξεία καρδιακή ανεπάρκεια. Χαρακτήρισε το έμφραγμα ως υποξύ βάση του χρόνου έναρξης των συμπτωμάτων και βάση των ευρημάτων του καρδιογραφήματος, ανεξάρτητα αν δεν ήταν ο μοναδικός λόγος που δεν του χορηγήθηκε θρομβόλυση. Στην συνέχεια όμως κατέθεσε ότι εισήχθη στην μονάδα εντατικής θεραπείας, όπως γίνεται με όλους τους ασθενείς που έχουν οξύ στεφανιαίο επεισόδιο. Η ταξινόμηση που κατέγραψε, Killip Class 3, είναι κλινική ταξινόμηση σε περιπτώσεις οξείας καρδιακής ανεπάρκειας που εκδηλώνεται με πνευμονική συμφόρηση. Κατά την εισαγωγή του ο ασθενής είχε οξεία πνευμονική ανεπάρκεια που μπορεί να θεωρηθεί ως η κύρια εκδήλωση της οξείας καρδιακής ανεπάρκειας. Κάποιος που παρουσιάζεται με οξύ πνευμονικό οίδημα δεν μπορεί να λεχθεί ότι έχει και οξύ έμφραγμα. Η κατάταξη του ασθενούς ως Killip class 3 αφορούσε το πνευμονικό οίδημα. Σε σχετική ερώτηση ανέφερε ότι άλλο το οξύ έμφραγμα, άλλο το οξύ πνευμονικό οίδημα και διαφορετικό η οξεία καρδιακή ανεπάρκεια. Ούτε και το τρίτο καρδιογράφημα έδειξε ανάσπαση πάνω από ένα χιλ. Αντεξεταζόμενος ανέφερε ότι για το οξύ πνευμονικό οίδημα ο ασθενής έλαβε άλλη θεραπεία. Σε σχετική ερώτηση δέχθηκε ότι σύμφωνα με το τεκμ.10 όταν η κατάταξη είναι Killip 3, γίνεται καθετηριασμός, όμως αυτό αφορά ασθενείς με STEMI. Ο όρος αυτός σημαίνει έμφραγμα του μυοκαρδίου με ανάσπαση του ST διαστήματος πάνω από ένα χιλ. Στην υποβολή ότι οι κατευθυντήριες οδηγίες (τεκμ.10) δεν αναφέρουν ότι το μέγεθος της ανάσπασης πρέπει να είναι πάνω από ένα χιλ. ήταν η θέση του ότι για να υπάρχει έμφραγμα του μυοκαρδίου πρέπει ο ασθενής να παρουσιάζει τυπικό ισχαιμικής αιτιολογίας, θωρακικό άλγος και να παρουσιάζει στο καρδιογράφημα εμμένουσα, πάνω από 30 λεπτά, ανάσπαση του ST διαστήματος πάνω από 1 χιλ. σε δυο συνεχείς ηλεκτροκαρδιακές απαγωγές. Σε τέτοια περίπτωση, αν ο ασθενής μεταφερθεί στο νοσοκομείο εντός 90 λεπτών και υπάρχει εργαστήριο καθετηριασμού, τότε γίνεται πρωτογενής αγγειοπλαστική. Δεδομένου ότι ο ασθενής δεν είχε ανάσπαση πέραν του 1 χιλ. δεν πληρούσε τα κριτήρια STEMI. Η κατάταξη του οξέως πνευμονικού οιδήματος ως Killip 3 θεωρείται κριτήριο για άμεσο καθετηριασμό, εφόσον ο ασθενής πληροί τα κριτήρια STEMI. Εκ των απαντήσεων του ΜΥ2 είναι σαφές ότι διαχώρισε πλήρως το STEMI από το Killip Class 3, ως δυο διαφορετικούς παράγοντες. Το συμπέρασμα που εξάγεται από την μαρτυρία του ΜΥ2 είναι ότι για να μπορεί ένας ασθενής να πληροί τα κριτήρια του καθετηριασμού ή έστω της θρομβόλυσης, θα πρέπει να συντρέχουν και οι δύο αυτοί παράγοντες. O ΜΥ1 κατέθεσε ότι το έμφραγμα είχε αφενός ολοκληρωθεί προ 12ώρου και αφετέρου, δεν υπήρχε ανάσπαση στο καρδιογράφημα ούτε και υπήρχε συνεχιζόμενος πόνος. Παρενθετικά ο ΜΥ2 ανέφερε ότι η δύσπνοια ξεκίνησε από οκταώρου ή και εξαώρου, στο τεκμ.12 καταγράφηκε «Άτυπο θωρακικό άλγος από διημέρου, Δύσπνοια από 8h, το οποίο, ως προκύπτει ή μπορεί να γίνει αντιληπτό, είναι διαφορετικό από αυτό που ανέφερε ο ΜΥ
  10. Χαρακτήρισε το έμφραγμα ως βουβό (Silent) γιατί ασθενείς όπως ο μακαρίτης που πάσχουν από σακχαρώδη διαβήτη, μπορεί να υποστούν έμφραγμα χωρίς καθόλου πόνο, ή εντελώς άτυπο πόνο, ή άτυπα συμπτώματα. Τα καρδιογραφικά δεδομένα δεν συνηγορούσαν υπέρ της ωφελιμότητας της θρομβόλυσης. Επέβαλλαν την αιμοπεταλιακή θεραπεία με συγκεκριμένα φάρμακα. Η προσπάθεια ήταν ο ασθενής να σταθεροποιηθεί από πλευράς δύσπνοιας, γιατί αιμοδυναμικά ήταν σταθερός, δηλαδή η πίεση του ήταν καλή. Λόγω του προηγηθέντος εμφράγματος δημιουργήθηκε μια νέκρωση στο μυοκάρδιο, το οποίο έχασε μέρος της λειτουργικής του ικανότητας και εκδηλώθηκε με οξεία δύσπνοια, δηλαδή το οξύ πνευμονικό οίδημα. Αντεξεταζόμενος ανέφερε ότι ναι μεν η κατάταξη του ασθενούς ήταν Killip Class 3 ως βαθμός δύσπνοιας, αλλά αυτό συνιστά ένα μεμονωμένο στοιχείο της κλινικής εικόνας. Ο ασθενής διατηρούσε καλή αρτηριακή πίεση, καλό κορεσμό οξυγόνου παρά το Killip 3, είχε καλή συνείδηση και δεν πονούσε. Θεωρήθηκε συνεπώς πιο ωφέλιμο να αντιμετωπιστεί η οξεία δύσπνοια με φάρμακα μέχρι να υποχωρήσει το πνευμονικό οίδημα. Τα πρώτα 5 καρδιογραφήματα δείχνουν έμφραγμα παλαιό, πέραν του 12ώρου, γεγονός που το τεκμηριώνουν τα καρδιακά ένζυμα που ήταν πάρα πολύ ψηλά, γιατί αυτά αυξάνονται με την παρέλευση 12 έως 24 ωρών. Δεν επρόκειτο για έμφραγμα εν εξελίξει ώστε να κατευθυνθεί ο γιατρός και να πει αν είναι STEMI ή NON STEMI και να δράσει ανάλογα. Τα φάρμακα που δόθηκαν αφορούν τα NON STEMI, ενώ στα STEMI δίνεται θρομβόλυση. Σε σχετική ερώτηση ότι δεχόμενος ότι το μυοκάρδιο μπορεί να υπολειτουργούσε και να ήταν ζωντανό θα έπρεπε συνεπώς να βοηθηθεί είτε με θρομβόλυση είτε με καθετηριασμό, απάντησε ότι συμφωνούσε ως εξής. «Δεν υπήρχε ένδειξη θρομβόλυσης. Ο ασθενής θα έπρεπε να γίνει αγγειοπλαστική, η οποία εκρίθη ότι θα διενεργηθεί σε ευθετότερο χρόνο, όχι αμέσως, αφού υποχωρήσει η δύσπνοια ...». Διαφώνησε με την θέση του ΜΕ2 ότι ήταν ανυψωμένο το ST στον βαθμό εκείνο που, σύμφωνα με την άποψη του, είναι ενδεικτικό θρομβόλυσης. Διαφώνησε επίσης για το σημείο που μετράται το ST, γιατί όπως το έθεσε υπήρξε ανακρίβεια, αλλά δεν ήθελε να μπει σε λεπτομέρειες. Εν κατακλείδι σταθερά διατηρούσε την άποψη ότι τα πρώτα καρδιογραφήματα δεν απαιτούσαν θρομβόλυση. Έθεσε, παρά ταύτα, το ερώτημα στην περίπτωση που γινόταν θρομβόλυση πριν τις 8 το βράδυ αν ο ασθενής θα σωζόταν. Η απάντηση του ήταν πιθανόν. Εξαρτάται από το τι θα έδειχνε ο καθετηριασμός. Αν ήταν μια αρτηρία εύκολη θα σωζόταν. Αν είχε 3 αρτηρίες κλειστές και απαιτείτο bypass, θα έπρεπε το ίδιο βράδυ να γίνει η εγχείρηση, χωρίς να ξέρει την κατάληξη του. Συμφώνησε τέλος με το τεκμ.10 γιατί όλοι οι καρδιολόγοι που σέβονται τον εαυτό τους έχουν τις κατευθυντήριες οδηγίες και τις διαβάζουν. Είναι εκεί για να καθοδηγούν τους γιατρούς, όχι όμως να τους ποδηγετούν. Το τεκμ.10 αναφέρεται στα STEMI και υπάρχουν άλλες οδηγίες για τα NON STEMI. Η περίπτωση του ασθενούς ενέπιπτε σε άλλη κατηγορία, ήταν ένα ενδιάμεσο έμφραγμα, παλαιό και παραμελημένο, υποξύ όπως ο ίδιος το χαρακτηρίζει. Προτού γίνει αναφορά στους άλλους μάρτυρες υπεράσπισης θα παρεμβληθεί πιο αναλυτικά η μαρτυρία του ΜΕ2 επί του υπό συζήτηση θέματος. Η θέση του ήταν ότι το πρώτο καρδιογράφημα παρουσίαζε ST Elevation. Σε τέτοια περίπτωση εφαρμόζονται οι κατευθυντήριες οδηγίες του τεκμ.
  11. Οι οδηγίες δεν αναφέρουν να στείλεις τον ασθενή για ακτινογραφίες και αναλύσεις αίματος. Αναφέρθηκε στο τεκμ.12 και εξήγησε τις καταγραφές του ΜΥ
  12. Κατέγραψε ο γιατρός (ΜΥ2) ST Elevation και γράφει και πόσο ψηλά είναι. Στην συνέχεια γράφει ότι υπάρχει αντίστοιχη πτώση του ST εις την V1, V2, που αποδεικνύει ότι πρόκειται για οξύ έμφραγμα του οπισθίου μέρους της καρδιάς. Θέλει μάλιστα, ο ΜΥ2, να το τονίσει και γράφει αντιστροφή, δηλαδή αντιστροφή των ST σε αριθμό. Τον ενοχλεί και το Q Wave που υπάρχει και κατατάσσει τον ασθενή (ο ΜΥ2) σε Killip
  13. Ο γιατρός αντιλήφθηκε τη σοβαρότητα, αφού είναι Killip 3, επείγουσα κατάσταση με πνευμονικό οίδημα. Σύμφωνα με την θέση του πεθαίνει ο ασθενής αν τον αφήσεις χωρίς θεραπεία. Η αρτηρία ήταν μισόκλειστη και η καρδιά προσπαθούσε να πάρει οξυγόνο και έγινε πνευμονικό οίδημα. Εκεί ακριβώς, σύμφωνα με την άποψη του, θα έπρεπε να διορθώσεις την πρωταρχική αιτία του πνευμονικού οιδήματος. Δηλαδή να ανοίξεις την αρτηρία για να ζωντανέψει η καρδιά. Το Killip 3 είναι σημαντικός παράγοντας των κατευθυντηρίων γραμμών. Σε τέτοια περίπτωση γίνεται αμέσως μπαλονάκι, όχι θρομβόλυση. Δεν επρόκειτο για βουβό έμφραγμα, αντίθετα βοούσε ο ασθενής. Δεν είδε καταγραμμένο στο τεκμ.12 ότι επρόκειτο για υποξύ έμφραγμα. Η άποψη του είναι ότι επρόκειτο για ένα σοβαρό οξύ περιστατικό. Αναφέρθηκε επίσης στις καταγραφές των νοσοκόμων στο τεκμ.6, ότι «κατά την μεταφορά στη μονάδα γενική κατάσταση φτωχή. Έχει τις αισθήσεις του αλλά είναι ανήσυχος». Σύμφωνα με τον ΜΕ2 όταν πεις φτωχική κατάσταση σημαίνει ότι είναι χαμένος ο άρρωστος, δεν μπορεί να είναι χειρότερα, έχει τις αισθήσεις του, δεν είναι σε σοκ, ενώ στην συνέχεια, στο τεκμ.6 καταγράφεται από τις νοσοκόμες, «γενική κατάσταση πολύ σοβαρή». Αντεξεταζόμενος ανέφερε ότι ο ασθενής είχε πόνο στο στήθος και το καρδιογράφημα δείχνει οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου. Οι γιατροί των πρώτων βοηθειών δεν έγραψαν Old MI, δηλαδή ανεύρυσμα παλιό. Το τόξο προς τα πάνω σημαίνει ανάσπαση του ST πέραν του ενός χιλ. Ακόμα όμως και 1 χιλ. να είναι η ανάσπαση, είναι διαγνωστικό οξέως εμφράγματος. Σύμφωνα με τις καταγραφές του ΜΥ2 επί του τεκμ.12, ST με τόξο ψηλά και πνευμονικό οίδημα, υποδηλώνει οξύ έμφραγμα με πνευμονικό οίδημα. Ο ΜΥ2 έγραψε ΜΙ, πουθενά δεν είδε καταγραμμένο STEMI στο τεκμ.
  14. Αν ήταν παλιό έμφραγμα (old infarct) έπρεπε να γράψει old MI. Όταν γράφεις ΜΙ υποδηλώνει οξύ και για να πεις ότι δεν είναι οξύ πρέπει να πεις old. Και ο λόγος είναι γιατί όταν μεταφράζεις ένα καρδιογράφημα γράφεις Old MI, ώστε να μην φοβηθεί εκείνος που θα το διαβάσει ότι είναι οξύ. Η ανύψωση του ST σημαίνει οξύ έμφραγμα. Τα συμπτώματα που παρουσίασε ο ασθενής στις 03.00πμ ήταν έμφραγμα που εξελίχθηκε σε οξύ πνευμονικό οίδημα, που είναι αντανακλάσεις μιας καρδιάς η οποία δεν μπορεί να ανταποκριθεί και υποφέρει. Στην περίπτωση του ασθενούς υπήρχαν δυο βασικότατα κριτήρια που συνηγορούσαν υπέρ της αγγειοπλαστικής. Το ένα, το ιστορικό του διαβήτη με αυξημένη θνησιμότητα και το δεύτερο, το πιο σημαντικό, ότι πήγε στο νοσοκομείο με πνευμονικό οίδημα Killip
  15. Αυτό τονίζουν οι κατευθυντήριες γραμμές και αυτό θα έκαμνε και ο ίδιος. Επειδή τότε δεν υπήρχε άμεση αγγειοπλαστική, θα άρχιζε τουλάχιστον με θρομβόλυση να σώσει ότι μπορούσε. Στην συγκεκριμένη περίπτωση αποφασίστηκε να μην δοθεί τίποτε. Ο πρώτος γιατρός που είδε τον ασθενή έπρεπε να σημάνει συναγερμό και εκεί υπήρξε νωχέλεια, άγνοια και αδιαφορία. Ο ΜΥ3 αναφέρθηκε περισσότερο στην μετέπειτα πορεία και εξέλιξη του ασθενή, έδωσε όμως έμφαση και στις αναλύσεις που έγιναν, οι οποίες βάρυναν και αυτές στη διαμόρφωση της εικόνας του ασθενή. Έδειχναν μια βαριά νέκρωση του μυοκαρδίου, ένα έμφραγμα που υπάρχει ήδη σημαντική νέκρωση, καθυστερημένο που έγινε πριν πολλές ώρες και εγκαταστάθηκε. Προείχε η καρδιακή κάμψη που έκαμε η νέκρωση του μυοκαρδίου. Δεν έγινε αναφορά εκ μέρους του, ούτε και αντεξετάστηκε στο κατά πόσο το πρώτο καρδιογράφημα παρουσίαζε ανάσπαση του ST διαστήματος πέραν του ενός χιλ. Πρόβαλε όμως μια νέα εκδοχή, η οποία και κάλυψε το μεγαλύτερο μέρος της αντεξέτασης του. Ήταν η θέση του ότι ο ασθενής με υγρούς ρόγχους στις βάσεις, με αρτηριακή πίεση καλή και να πηγαίνει με τα πόδια για ακτινογραφία ταξινομείται ως Killip
  16. Όταν μεταφέρθηκε στις 07.30πμ στην εντατική έχει σαφή κλινική βελτίωση. Δεν είχε ποτέ ρόγχους με γεμάτα όλα τα πνευμονικά πεδία για να μπορεί να ταξινομηθεί στην κλάση
  17. Η πραγματικότητα είναι, σύμφωνα με την θέση του, ότι ο ασθενής ουδέποτε ήταν Killip 3, αλλά Killip
  18. Έθεσε ρητορικά το ερώτημα «τωρά γιατί έγραψε ο γιατρός Killip 3 ίσως κάποια στιγμή από την αξιολόγηση, κάποια στιγμή ο άρρωστος να του έδινε την εντύπωση του Killip 3 και να το έγραψε ...» Συμπλήρωσε ότι η ταπεινή του γνώμη ήταν ότι ο ασθενής αυτός ήταν Killip
  19. Δέχθηκε ότι σε Killip 3 οι οδηγίες αναφέρουν για καθετηριασμό, αλλά εδώ ο ασθενής ποτέ δεν ήταν Killip 3 και συνεπώς δεν είχε οξύ έμφραγμα, αλλά ένα εγκατεστημένο έμφραγμα και οι οδηγίες εδώ δεν είναι σαφείς. Έτσι και Killip 3 να ήταν, τα στοιχεία δεν συνηγορούσαν υπέρ του καθετηριασμού. Αντεξετάστηκε εκτεταμένα επί της συγκεκριμένης αυτής θέσης του. Επανέλαβε ότι σε Killip 3 απαιτείται σοβαρή καρδιακή ανεπάρκεια, πνευμονικό οίδημα με υγρούς ρόγχους που καταλαμβάνουν ολόκληρα τα πνευμονικά πεδία. Ο ΜΥ2 δεν παρασύρθηκε και τον κατέταξε σε Killip 3, εκτίμησε ότι η κλινική κατάσταση του ασθενούς ήταν τέτοια ώστε δεν θα τον ωφελούσε ο καθετηριασμός. Έγραψε τη λέξη Killip 3, «που μας παραπλανεί και μας οδήγησε σε άλλους δρόμους». Του τέθηκε ευθέως αν ο ΜΥ2 έκαμε λάθος διάγνωση και απάντησε αρνητικά. Κάποια συγκεκριμένη στιγμή η κλινική εικόνα που έδειχνε ο άρρωστος κατεύθυνε τον ΜΥ2 να γράψει Killip 3, αλλά στην συνέχεια η πορεία του αρρώστου απείχε από την κατηγορία
  20. Στην ερώτηση αν καταγράφηκε κάπου από τους γιατρούς που τον παρακολουθούσαν στην συνέχεια, ότι η κατάσταση του υποβιβάστηκε σε Killip 2, απάντησε ότι αν είχε Killip 3 θα πήγαιναν όλοι να του κάμουν καθετηριασμό, δεχόμενος ότι, αν ήταν Killip 3 μέχρι και 12 ώρες ενδείκνυται ο άμεσος καθετηριασμός. Επανέλαβε ότι από της εισαγωγής του ασθενούς που αξιολογήθηκε από τον ΜΥ2 σε Killip 3, εν συνεχεία από την παρακολούθηση του από τον ΜΥ2 και την γιατρό Ροζαλία Αντρέου, φαίνεται ότι ο ασθενής ήταν Killip
  21. Στην ερώτηση αν μετά που συζήτησαν με τον ΜΥ2 του είπε «εν λάθος σου δαμέ γιατί έβαλες Killip 3» απάντησε ότι μπορεί να του είπαν και να μην του το είπαν, δεν θυμόταν μετά από 10 χρόνια. Τέλος ο ΜΥ4 κατέθεσε ότι εξέτασε τον ασθενή περί τις 3.30μμ για να τον εκτιμήσει. Βρισκόταν στο κρεβάτι του ήρεμος, ήπια δυσπνοικός και κατά την εξέταση παρουσίαζε υποτρίζοντες στις βάσεις και των δυο πλευρών. Υποτρίζοντες είναι ο ήχος που ακούν όταν ο ασθενής δεν μπορεί να κυκλοφορήσει ικανοποιητικά την αναγκαία ποσότητα αίματος, με αποτέλεσμα να μαζεύονται υγρά στις βάσεις του πνεύμονα εμφανίζοντας μια λεπτή χροιά, σαν πρώιμο ή ήπιο πνευμονικό οίδημα. Ο ασθενής βρισκόταν σε Killip 2, μάλιστα με βάση τον αυστηρό ορισμό κάποια χαρακτηριστικά εξέλιπαν. Είδε την κατάταξη του ΜΥ2 σε Killip 3, που σημαίνει βαρύ πνευμονικό οίδημα, είδε και την χορήγηση της αγωγής με το φάρμακο Lasix. Του έκαμε εντύπωση ότι ήταν μια μέτρια ποσότητα. Ένα βαρύ πνευμονικό οίδημα, κατά την γνώμη του, δεν είναι εύκολο να βελτιωθεί σημαντικά με 60 ml Lasix. Αντεξεταζόμενος αν κατέγραψε κάπου τα ευρήματα της εξέτασης του απάντησε αρνητικά, γιατί ο φάκελος εξαφανίστηκε και ότι έγραψαν, το έγραψαν εκ των υστέρων. Το εύρημα του Killip 2 δεν το κατέγραψε εκ των υστέρων, αλλά έγραψε για το τελευταίο στάδιο της ανακοπής. Στην ερώτηση τι υπολείπεται το εύρημα του ΜΥ2 από το Killip 3 παρέπεμψε στο τεκμ.10, σελ.21, στοιχείο e. Ήταν επίσης η θέση του ότι το τεκμ.10 δεν εφαρμόζεται στην περίπτωση του ασθενούς, γιατί επρόκειτο για ένα εγκατεστημένο έμφραγμα ωρών ή ημερών το οποίο είχε ήδη κάμει την ζημιά του. Είναι φανερό, από όσα έχουν παρατεθεί, ότι υπάρχει πλήρης διάσταση απόψεων, σχεδόν επί όλων των θεμάτων, που αφορούν την διάγνωση και την θεραπεία του ασθενούς. Σε ακαδημαϊκό επίπεδο εξάγεται πως υπάρχουν κάποια ζητήματα στα οποία τουλάχιστον όλοι οι μάρτυρες συμφωνούν. Η διαφωνία και η διάσταση των απόψεων ήταν επί της πρακτικής εφαρμογής τους στον συγκεκριμένο ασθενή. Θα γίνει προσπάθεια καταγραφής εκείνων των θεμάτων που δεν υπάρχει διαφωνία ώστε να τεθεί το υπόβαθρο για την αξιολόγηση της μαρτυρίας αναφορικά με την διάγνωση και την πορεία του ασθενούς. Σημαντικό βοήθημα αποτελεί το τεκ.
  22. Πρόκειται, ως λέχθηκε, για τις κατευθυντήριες οδηγίες της Αμερικάνικης Καρδιολογικής Εταιρείας που ίσχυαν το
  23. Τιτλοφορούνται «Management of Patients with ST-Elevation Myocardial Infarction. Στην σελ.21 στο υπό στοιχείο (e) αναφέρεται το πιο κάτω: «Primary PCΙ should be performed in patients with severe congestive heart failure and/or pulmonary edema (Killip class 3) and onset of symptoms within 12 hours. The medical contact -to - balloon or door - to - balloon - time should be as short as possible, with a goal of within 90 minutes». (ο τονισμός είναι του δικαστηρίου) Το πρώτο συμπέρασμα που μπορεί να εξαχθεί εκ του ως άνω τεκμηρίου είναι, ως ορθώς υπέδειξε στους μάρτυρες και ο κ. Αγγελίδης, o καθετηριασμός (Primary PCI) δεν αφορά μόνο το οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου, αλλά και το πνευμονικό οίδημα που κατατάσσεται ως Killip class
  24. Το δεύτερο συμπέρασμα είναι ότι πράγματι, ως ανέφερε και ο ΜΕ2, δεν αναφέρει ούτε και διαχωρίζει την ανάσπαση του ST διαστήματος αν είναι πέραν ή λιγότερη του ενός χιλιοστού. Για την ακρίβεια δεν γίνεται καμιά αναφορά στο θέμα αυτό. Κατά συνέπεια τίθεται το ερώτημα αν η προσπάθεια που έγινε από τους μάρτυρες υπεράσπισης, ότι το τεκμ.10 αφορά μόνο ασθενείς με STEMI, που δεν ήταν η περίπτωση του συγκεκριμένου ασθενούς γιατί ήταν NON STEMI λόγω μη ανάσπασης του ST διαστήματος πάνω από 1 χιλ. είναι ορθή. Δεδομένης της αναφοράς στο τεκμ.10 του Killip class
  25. Μάλιστα ο ΜΥ1 κατέθεσε ότι για τους ασθενείς NON STEMI υπάρχουν άλλες οδηγίες, τις οποίες όμως δεν προσκόμισε, ώστε να αντεξεταστεί επ' αυτών σε συνάρτηση με το τεκμ.10, ώστε να δοθεί η ευκαιρία και στο δικαστήριο να τις μελετήσει και να έχει έτσι μια σφαιρική εικόνα του επιστημονικού υποβάθρου που υπάρχει για τις κατευθυντήριες οδηγίες που ισχύουν και εφαρμόζονται επί των NON STEMI, σε συνάρτηση βέβαια με το Killip class
  26. Ότι υπάρχει ενώπιον του δικαστηρίου είναι το τεκμ.10 και στην βάση αυτού θα κριθούν τα πράγματα. Εκείνο που δημιουργεί έντονο προβληματισμό στο δικαστήριο είναι το γεγονός ότι οι μάρτυρες υπεράσπισης παρουσιάζουν αντιφάσεις μεταξύ τους και ορισμένοι εξ αυτών αυτοανατρέπονται στην προσπάθεια τους να εξηγήσουν, ή καλύτερα να πείσουν ότι η περίπτωση του ασθενούς δεν ήταν STEMI με ανάσπαση του ST διαστήματος. Με άλλα λόγια ότι δεν επρόκειτο για ένα υπό εξέλιξη οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου, όπως κατέθεσε ο ΜΕ
  27. Βάση και οδηγός αποτελούν οι αρχές και οι κανόνες αξιολόγησης, όπως έχουν εκτεθεί στο αρχικό μέρος της απόφασης. Αποτελεί γεγονός ότι ο ΜΥ1 στην σελ.22 του τεκμ15 αναφέρεται σε οξεία καρδιακή κάμψη και για ισχαιμικό επεισόδιο. Αντεξεταζόμενος ανέφερε ότι επρόκειτο για ένα εξελισσόμενο έμφραγμα, το οποίο δεν μπορούσαν να το χαρακτηρίσουν αν ήταν STEMI ή Non STEMI. Ένα ερώτημα που εγείρεται είναι αν ένα εξελισσόμενο έμφραγμα μπορεί να είναι NON STEMI. Και αν όχι, πως αυτό συνάδει με την αναφορά του ΜΥ2 ότι η κλινική εικόνα του ασθενούς ήταν οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου και εκδήλωση οξείας ισχαιμίας σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη. Και γιατί, αν άλλως ήταν τα πράγματα, ο ΜΥ2 έθεσε το δίλημμα μεταξύ του οφέλους και του κινδύνου από την θρομβόλυση, αν δηλαδή δεν ήταν STEMI. Αν από την άλλη δεν ήταν STEMI, τότε προς τι η αναφορά του (ΜΥ2) στο δίλημμα της θρομβόλυσης. Προφανώς τέτοιο δίλημμα δεν θα υπήρχε. Το ερώτημα είναι αν ο όρος οξύ στεφανιαίο επεισόδιο που είχε ο ασθενής, ως ο λόγος για τον οποίο εισήχθη στην μονάδα εντατικής θεραπείας, όπως κατέθεσε ο ΜΥ2, υποδηλώνει κάτι διαφορετικό από το οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου. Ανέφερε επίσης ότι το Killip class 3 που κατέγραψε, αποτελεί ταξινόμηση σε περιπτώσεις οξείας καρδιακής ανεπάρκειας που εκδηλώνεται με πνευμονική συμφόρηση. Κατέθεσε επίσης ότι άλλο η οξεία καρδιακή ανεπάρκεια και άλλο το οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου. Δεν διευκρινίστηκε, ούτε και δόθηκαν εξηγήσεις ως προς την ιατρική σημασία και την έννοια των όρων αυτών. Από την άλλη ο ΜΥ1 αναφέρθηκε σε διάφορους όρους, όπως υποξύ έμφραγμα, και σε μια σειρά άλλων όρων, όπως STEMI, NON STEMI, παλιό, απειλούμενο, οξύ ισχαιμικό επεισόδιο, επίσημο έμφραγμα, προέμφραγμα, βουβό έμφραγμα, χωρίς στην ουσία να δοθεί κάποια εξήγηση τι ακριβώς είχε ο συγκεκριμένος ασθενής. Εκείνο που σταθερά κατέθεσαν όλοι οι μάρτυρες υπεράσπισης, ήταν πως επρόκειτο για ένα παλιό και εγκατεστημένο έμφραγμα. Ακόμα ένα θέμα που αφορά την μαρτυρία του ΜΥ1 είναι ότι παρά το γεγονός ότι η θέση του ήταν πως επρόκειτο για ένα εγκατεστημένο έμφραγμα - ολοκληρωμένο - ως το χαρακτήρισε, χωρίς ανάσπαση του ST διαστήματος, και συνεπώς NON STEMI, σε σχετική ερώτηση δέχθηκε ότι το μυοκάρδιο υπολειτουργούσε, αλλά δεν υπήρχε ένδειξη για θρομβόλυση. Θα έπρεπε, όπως κατέθεσε, να του γίνει αγγειοπλαστική σε ευθετότερο χρόνο, όταν θα υποχωρούσε η δύσπνοια. Αν όμως έχρηζε αγγειοπλαστικής, πως τότε η διάγνωση του ασθενούς ήταν NON STEMI, όπως ήταν τόσο η θέση του ιδίου, όσο και του ΜΥ2 αλλά και του ΜΥ
  28. Και πως τότε το τεκμ.10 δεν ενέπιπτε στην περίπτωση του ασθενούς ως NON STEMI, αφού το τεκμ.10 αναφέρεται σε καθετηριασμό, στον οποίο θα έπρεπε να υποβαλλόταν ο ασθενής σύμφωνα με την θέση του, έστω, σε ευθετότερο χρόνο. Και ποιες είναι αυτές οι οδηγίες και γιατί δεν προσκομίστηκαν στο δικαστήριο, που αναφέρονται στα NON STEMI, που προβλέπουν ότι σε τέτοιες περιπτώσεις γίνεται καθετηριασμός σε ευθετότερο χρόνο και όχι θρομβόλυση. Και πως συνάδουν οι πιο πάνω απαντήσεις με την θέση του ΜΥ3 ότι αν ο ασθενής είχε Killip class 3 θα πήγαιναν όλοι να του κάμουν καθετηριασμό. Ούτε και παραγνωρίζεται ότι ο ΜΥ3 από την άλλη, σε άλλο μέρος της μαρτυρίας του κατέθεσε ότι και Killip 3 να ήταν ο ασθενής, τα στοιχεία δεν συνηγορούσαν υπέρ του καθετηριασμού. Υποδεικνύεται εδώ ότι ο ΜΥ1 σε σχετική ερώτηση δεν αμφισβήτησε την κατάταξη του ασθενή από τον ΜΥ2 σε Killip class
  29. Κατά συνέπεια πως συνάδει η θέση του, ότι δηλαδή ο ασθενής θα υποβαλλόταν σε καθετηριασμό σε ευθετότερο χρόνο, σε αντιπαραβολή με αυτά που κατέθεσε ο ΜΥ3, αλλά και ο ΜΥ
  30. Συγχυσμένη, νεφελώδης και εν πολλοίς αντιφατική κρίνεται επί του συγκεκριμένου η μαρτυρία των ΜΥ1, 2 και
  31. Ένα ακόμα ερώτημα που τίθεται είναι πως ο ΜΥ1 κατέληξε στο συμπέρασμα ότι ο ασθενής θα υποβαλλόταν σε καθετηριασμό όταν θα υποχωρούσε η δύσπνοια, κάτι τέτοιο πάντως δεν εξάγεται από το τεκμ.10, το αντίθετο είναι που αναφέρει, όταν από την άλλη ο ΜΥ2 κατέθεσε ότι ο λόγος της απόφασης του να μην χορηγηθεί άμεσα θρομβόλυση, αλλά ούτε και καθετηριασμός ήταν γιατί ο ασθενής δεν είχε ηλεκτροκαρδιακά ευρήματα συμβατά με οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου. Δηλαδή για να τεθεί άλλως το ερώτημα, κατά την εισαγωγή του ο ασθενής δεν έχρηζε άμεσου καθετηριασμού, αλλά θα έχρηζε σε μεταγενέστερο χρόνο; Και είναι αυτές οι δυο απόψεις συμβατές και κυρίως ιατρικώς αποδεκτές, ή αποτελούν αντιφάσεις μεταξύ των μαρτύρων και προσπάθεια εκ μέρους του καθενός να δικαιολογηθεί. Αν οι πιο πάνω αναφορές των μαρτύρων έχουν ιατρική βάση, ήταν στους ώμους τους να εξηγήσουν με σαφήνεια, απλότητα και καθαρότητα τα ζητήματα αυτά, αντί να περιστρέφονται περιφερειακά γύρω από το θέμα. Στην βάση του τεκμ.10 και όσα κατέθεσαν επί τούτου, είναι η κρίση του δικαστηρίου ότι πρόκειται για αντιφάσεις μεταξύ των μαρτύρων υπεράσπισης οι οποίες δημιουργούν έντονο προβληματισμό που προκαλεί ισχυρά ρήγματα στη μαρτυρία τους. Δεν παραγνωρίζεται, αντίθετα διαφαίνεται από την μαρτυρία, ότι ένα από τα κριτήρια για την διάγνωση του ασθενούς ήταν το γεγονός ότι έπασχε από σακχαρώδη διαβήτη. Ο ΜΥ2 κατέγραψε, ή υπέγραψε στο τεκμ.12 ότι ο ασθενής έπασχε από άτυπο θωρακικό άλγος από διημέρου και δύσπνοια από οκταώρου
(8h). Εκείνο που προκαλεί εντύπωση αλλά και προβληματισμό είναι η καταγραφή «από διημέρου». Είναι γεγονός ότι δεν ερωτήθηκε, ούτε και κάποιος άλλος μάρτυρας αναφέρθηκε σε αυτό. Ως είναι όμως αντιληπτό εκ της μαρτυρίας, το θέμα αυτό διασυνδέθηκε, μεταξύ άλλων παραγόντων, με την διάγνωση περί εγκατεστημένου εμφράγματος που κατέθεσαν όλοι οι μάρτυρες υπεράσπισης. Θεωρήθηκε δεδομένο και επαναλαμβανόμενο, με την έννοια του ήδη εγκατεστημένου εμφράγματος, με την εξήγηση ή την δικαιολογία, ως για παράδειγμα του ΜΥ1, ότι ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη μπορεί να υποστούν έμφραγμα χωρίς καθόλου πόνο, ή με άτυπα συμπτώματα. Άποψη που συμφώνησε και ο ΜΕ2 με την προσθήκη όμως, ότι στην περίπτωση του ασθενούς, με αναφορά στο πρώτο καρδιογράφημα, αυτό δεν είχε σημασία. Παρά την έρευνα του δικαστηρίου τόσο επί των διαφόρων τεκμηρίων, όσο και της μαρτυρίας δεν έχει βρεθεί οτιδήποτε που να υποστηρίζει την άποψη αυτή, ή πώς προέκυψε η γνωμάτευση αυτή. Τίθεται το ερώτημα πως υποστηρίζεται αυτό το γεγονός. Συνιστά αποτέλεσμα εξέτασης του ασθενούς και από ποιον, ή αποτελεί αναφορά του ίδιου του ασθενούς στις πρώτες βοήθειες. Το δικαστήριο έχει ενδιατρίψει στη μαρτυρία της ΜΕ1 και δεν προκύπτει οτιδήποτε προς αυτή την κατεύθυνση που να υποστηρίζει αυτή την διάγνωση. Αντίθετα, στην γραπτή της δήλωση (έγγραφο Α, παρα.5) αναφέρει ότι ο αδελφός της κατά την 02.30πμ της 28.9.06 της παραπονέθηκε για οπισθοστερνικό άλγος και δύσπνοια. Πήγε αμέσως στο σπίτι του και τον μετέφερε στο νοσοκομείο. Στην κατάθεση της το συμβάν το τοποθετεί στις 03.30πμ, αλλά αυτό ουδόλως έχει σημασία ούτε και μεταβάλλει την ουσία. Ομοίως στην κατάθεση της (τεκμ.7 σελ.3) λέει ότι ανέφερε στην συνάδελφο της - των Α Βοηθειών- ότι υπέφερε από σακχαρώδη διαβήτη. Αντεξεταζόμενη ανέφερε ότι ο αδελφός της είχε πλήρη διαύγεια και μπορούσε να δώσει το ιστορικό του και το πρόβλημα που είχε. Πρόσθεσε ότι της είπαν, στις πρώτες βοήθειες, ότι έπαθε έμφραγμα προ διημέρου και επειδή ήταν διαβητικός τα συμπτώματα ήταν άτυπα. Τελικά την διάγνωση από διημέρου την έκαμε ο γιατρός των πρώτων βοηθειών, ή ο ΜΥ
  1. Το τεκμ.12 το υπογράφει μεν ο ΜΥ2 αλλά ποιος έκαμε την διάγνωση και που βασίσθηκε παρέμεινε άγνωστο. Ότι υπάρχει είναι από την κατάθεση που έδωσε η ΜΕ1 στην πειθαρχική έρευνα (τεκμ.7). Αναφέρει στην 2η σελίδα ότι μετά που έγινε το πρώτο ΗΚΓ και ήρθαν οι αναλύσεις συζήτησε με την συνάδελφο. Σημειώνεται εδώ ότι οι αναλύσεις σύμφωνα με το τεκμ.8 αναγράφεται ότι παραδόθηκαν στις 05.40πμ. Η αντίληψη της ιδίας ήταν πως επρόκειτο για έμφραγμα, η δε συνάδελφος της είπε «ότι μάλλον πρόκειται για έμφραγμα πιθανόν δυο ημερών αξιολογώντας το ΗΚΓ και τις αναλύσεις». Η ίδια διάγνωση καταγράφεται και κατά την εισαγωγή του ασθενούς στην εντατική μονάδα στις 07.15πμ (δες σελ.4 τεκμ.12). Υπενθυμίζεται ότι ο ΜΥ2 κλήθηκε 2 ½ ώρες μετά που έλαβαν χώρα τα γεγονότα αυτά. Ο ΜΕ2 κατέθεσε ότι ο ασθενής πήγε με πόνο στις Α Βοήθειες, στηριζόμενος βέβαια σε αυτά που του είπε η ΜΕ
  2. Αλλά και η ΜΕ1 (δες γραπτή της δήλωση, έγγραφο Α, παρα.5) αναφέρει ότι ο ασθενής της είπε ότι είχε οπισθοστερνικό άλγος. Το μέρος αυτό της μαρτυρίας της δεν αμφισβητήθηκε και ως εκ τούτου γίνεται αποδεκτό με την εξαγωγή αναλόγου ευρήματος. Το ερώτημα συνεπώς που εγείρεται είναι πως ο ασθενής είχε οπισθοστερνικό άλγος, δηλαδή πόνο, στις 02.30πμ ή έστω στις 03.30πμ και κρίθηκε στις Α΄ Βοήθειες στις 04.15πμ ότι είχε άτυπο θωρακικό άλγος, χωρίς δηλαδή πόνο και μάλιστα από διημέρου. Το ερώτημα δεν θα απαντηθεί βεβαίως από το δικαστήριο, αλλά παραμένει να πλανάται. Αυτό όμως το καταγραφέν ως γεγονός, φαίνεται πως είχε καταλυτικό ρόλο, σύμφωνα με τον ΜΥ2, στο ότι δεν έχρηζε θρομβόλυσης ο ασθενής. Σημειώνεται πάντως ότι ο ΜΥ1 κατέθεσε ότι το έμφραγμα είχε ολοκληρωθεί από 12ώρου. Και εδώ κατά την κρίση του δικαστηρίου εντοπίζονται σοβαρά κενά, ασάφειες και αντιφάσεις στην μαρτυρία. Συνάγεται από το σύνολο της μαρτυρίας, ότι η ανάσπαση του ST διαστήματος, στο πρώτο καρδιογράφημα, κρίνεται ως καθοριστικό κριτήριο στην διάγνωση και την περαιτέρω πορεία του ασθενούς. Τουλάχιστον επ' αυτού συμφωνούν όλοι, ότι αποτελεί ένδειξη περί οξέως εμφράγματος του μυοκαρδίου. Στο θέμα αυτό εντοπίζονται και πάλι αντιφάσεις ή και διαφοροποιήσεις μεταξύ των μαρτύρων υπεράσπισης. Ο μεν ΜΥ1 κατέθεσε ότι δεν υπήρχε τέτοια ανάσπαση του ST διαστήματος, παρά το γεγονός ότι αντεξεταζόμενος ανέφερε ότι «όταν έχει οξύ έμφραγμα που κάνει ως επιπλοκή το πνευμονικό οίδημα, όπως εν προκειμένω, αν δεν σταθεροποιήσεις τον ασθενή με φάρμακα ...» (ο τονισμός είναι του δικαστηρίου). Αν συνεπώς δεν είχε τέτοια ανάσπαση του ST διαστήματος, πως τότε είχε οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου. Αναμφίβολα πρόκειται για αντίφαση, γιατί στην συνέχεια επανερχόμενος στα 5 πρώτα καρδιογραφήματα επανέλαβε την άποψη, ότι έδιναν μεν έμφραγμα, αλλά παλαιό και όχι σε εξέλιξη εκείνη την στιγμή. Αυτό, ως είναι αντιληπτό, αποτελούσε έμμεση απάντηση σε αυτά που κατέθεσε ο ΜΕ2, περί ενός εξελισσόμενου εμφράγματος που βοούσε. Ένα απλό κατά την κρίση του δικαστηρίου ερώτημα που εγείρεται, είναι αν ένα έμφραγμα παλιό και εγκατεστημένο, όπως ήταν η θέση του ΜΥ1, και όχι μόνο αυτού, μπορεί να είναι ταυτόχρονα και οξύ έμφραγμα όπως εν προκειμένω, για να χρησιμοποιηθεί η έκφραση του ΜΥ1, και να χρήζει καθετηριασμού σε ευθετότερο χρόνο, όχι όμως άμεσης θρομβόλυσης. Επανέλαβε ότι επρόκειτο για NON STEMI δεχόμενος ότι σε STEMI παρέχεται θρομβόλυση. Διαφώνησε τέλος ότι το ST ήταν ανυψωμένο στον βαθμό εκείνο που να δικαιολογούσε θρομβόλυση, διαφωνώντας και από ποιο σημείο του καρδιογραφήματος μετρούν το ST, γιατί υπήρχε ανακρίβεια, αλλά δεν ήθελε να μπει σε λεπτομέρειες. Δυο σύντομες παρατηρήσεις επί του συγκεκριμένου. Κατά την κρίση του δικαστηρίου ο μάρτυρας επιμελώς απέφυγε να τοποθετηθεί στο μέγεθος της ανάσπασης του ST διαστήματος, ενώ η θέση του ότι λέχθηκαν ανακρίβειες ως προς το θέμα αυτό, χωρίς μάλιστα να θεμελιώσει την άποψη του, αντίθετα απέφυγε και για το θέμα αυτό να δώσει εξηγήσεις, δεν μπορεί να γίνει αποδεκτή. Αν δε η απάντηση του αφορά όσα κατέθεσε επί τούτου ο ΜΕ2, τότε παραγνωρίζει ότι η καταγραφή επί του τεκμ.12 έγινε από τον ΜΥ2 και όχι τον ΜΕ
  3. Ο ΜΕ2 είναι επί της καταγραφής αυτής που σχολίασε, προσθέτοντας ότι η ανάσπαση είναι ακόμα μεγαλύτερη. Στο τέλος της ημέρας ένα έμφραγμα που δεν είναι STEMI - δηλαδή δεν ήταν οξύ έμφραγμα - πως έχρηζε καθετηριασμού. Ο ΜΥ2 διατύπωσε μια άποψη διαφορετική αναφορικά με την ανάσπαση του ST διαστήματος. Αναφέρθηκε σε δυο ειδών αναγνώσεις του καρδιογραφήματος, στο οποίο έχει γίνει αναφορά και ότι για να υπάρχει έμφραγμα του μυοκαρδίου πρέπει ο ασθενής να παρουσιάζει τυπικό ισχαιμικής αιτιολογίας, θωρακικό άλγος και να παρουσιάζει στο καρδιογράφημα εμμένουσα, πάνω από 30 λεπτά, ανάσπαση του ST διαστήματος πάνω από 1 χιλ. σε δυο συνεχείς ηλεκτροκαρδιακές απαγωγές. Σημειώνεται πάντως ότι τέτοια θέση δεν υπεβλήθη στον ΜΕ
  4. Ο ασθενής σύμφωνα με την θέση του δεν είχε ανάσπαση πέραν του 1 χιλ. και συνεπώς δεν πληρούσε τα κριτήρια STEMI, ούτε και εφαρμοζόταν το τεκμ.
  5. Μάλιστα, σε αντίθεση με τον ΜΥ1, ανέφερε ότι ο ασθενής δεν πληρούσε τα κριτήρια ούτε για θρομβόλυση, αλλά ούτε και για καθετηριασμό. Από την μαρτυρία του καθώς και τα καταγραφέντα επί του τεκμ.12, αναδύεται ένα ζήτημα το οποίο και κρίνεται θεμελιακό. Κατέγραψε, για το πρώτο καρδιογράφημα, ST με τόξο προς τα πάνω. Σε σχετική υποβολή κατά την αντεξέταση του ΜΕ2 ότι μόνο αυτός βλέπει ανάσπαση πέραν του 1 χιλ. επί του τεκμ.12 απάντησε «Κοτζάμ τόξο σας βάζει να το προσέξετε». Διευκρίνισε επίσης ότι το τόξο προς τα πάνω είναι για να το δουν όλοι ότι πρόκειται περί εμφράγματος του μυοκαρδίου με ανάσπαση του ST διαστήματος. Υπέδειξε μάλιστα ότι και 1 χιλ. να είναι η ανάσπαση και πάλι παραπέμπει ως διαγνωστικό οξέως εμφράγματος. Η άποψη του ήταν ότι η ανάσπαση ήταν 2 με 3 χιλ. Υπέδειξε ότι στο τεκμ.10 δεν γίνεται αναφορά ότι αν η ανάσπαση είναι κάτω από 1 χιλ. ο γιατρός να μην προχωρήσει σε καθετηριασμό. Ανέφερε επίσης ότι η καταγραφή του ΜΥ2 επί του τεκμ.12 ως MI είναι η αρχική διάγνωση ως έμφραγμα του μυοκαρδίου. Δέχθηκε ότι ο ΜΥ2 δεν έγραψε STEMI, αλλά σύμφωνα με τις κατευθυντήριες γραμμές, αν πιστεύεις ότι είναι παλαιό έμφραγμα και δεν θέλει θεραπεία, ο γιατρός γράφει Old MI. Όταν γράφεις ΜΙ υποδηλώνει οξύ έμφραγμα. Όταν ένας γιατρός μεταφράζει ένα καρδιογράφημα και γράφει Old MI, εκείνος που θα το διαβάσει δεν θα φοβηθεί ότι πρόκειται για οξύ έμφραγμα. Αποτελεί διαπίστωση του δικαστηρίου ότι καμιά εκ των πιο πάνω θέσεων του ΜΕ2 δεν σχολιάστηκε από κανένα μάρτυρα υπεράσπισης, ούτε και αμφισβητήθηκαν με κάποιον άλλο τρόπο, ούτε και του υπεβλήθη κάτι διαφορετικό. Κυρίως όμως ο ΜΥ2 δεν σχολίασε το τόξο με φορά προς τα πάνω που ο ίδιος έγραψε ή υπέγραψε στην διάγνωση επί του τεκμ.
  6. Και όχι μόνο αυτό. Ο ΜΕ2 σχολίασε και το τόξο προς τα κάτω που υπάρχει καταγραμμένο στην συνέχεια από τον ΜΥ
  7. Υπέδειξε ότι ο ΜΥ2 κατέγραψε την αντίστοιχη πτώση του ST στην V1 και V2 που ακριβώς υποδεικνύει οξύ έμφραγμα του οπισθίου μέρους της καρδιάς. Παραστατικά ανέφερε ότι «Θέλει μάλιστα ο ΜΥ2, γιατί ήταν μαθητευόμενος, να τονίσει ότι υπάρχει αντιστροφή των ST σε αριθμό». Πρόσθεσε τέλος ότι με τις πιο πάνω καταγραφές αν αφήσεις τον ασθενή χωρίς θεραπεία θα πεθάνει, γιατί είναι πνευμονικό οίδημα. Ούτε και οι κρίσεις αυτές του ΜΕ2 δεν σχολιάστηκαν ή αντικρούστηκαν με κάποιο τρόπο. Παρόλο που δεν χρειάζεται να λεχθεί, προφανώς ένα τόξο με φορά προς τα πάνω, υποδηλώνει ανύψωση, ή άλλως ανάσπαση του ST. Ανάσπαση πέραν του 1 χιλ. όπως ήταν και η καταγραφείσα διάγνωση του ΜΥ
  8. Εν κατακλείδι, η γενικότερη εντύπωση που προκύπτει από αυτά που κατέθεσαν οι μάρτυρες υπεράσπισης αντιπαραβαλλόμενα τόσο με τα τεκμ.10 και 12, όσο και με την μαρτυρία του ΜΕ2 επί του υπό συζήτηση θέματος, είναι ότι με τον ένα ή τον άλλο τρόπο και οι δυο μάρτυρες (ΜΥ1 και 2) με αυτά που κατέθεσαν επιβεβαίωσαν εμμέσως την θέση του ΜΕ2 ότι στο πρώτο καρδιογράφημα η εικόνα που παρουσιαζόταν ήταν οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου. Απέφυγαν όμως ευθέως να συμφωνήσουν, προβάλλοντας διάφορους λόγους, άλλοτε αντιφατικούς μεταξύ τους και άλλοτε με τα ίδια τα λεγόμενα τους, αλλά και με τα καταγραφέντα επί του τεκμ.
  9. Άφησαν κενά στην μαρτυρία τους επί ιατρικών θεμάτων και άλλοτε πρόβαλλαν θέσεις ή δηλώσεις που παρέμεναν μετέωρες. Δεν είναι υπερβολή να λεχθεί ότι υπήρξαν περιπτώσεις, στις οποίες έγινε πιο πάνω εκτεταμένη αναφορά και ανάλυση, που εκ της μαρτυρίας τους εξαγόταν το συμπέρασμα ότι ο ασθενής ήταν και δεν ήταν STEMI. Για τους λόγους που έχουν εκτεθεί και αναλυθεί, κατά την κρίση του δικαστηρίου δεν έπεισαν. Αντίθετα και στην βάση όσων έχουν εκτεθεί, το δικαστήριο αποδέχεται τη μαρτυρία του ΜΕ2 η οποία ήταν σαφής, συγκεκριμένη και χωρίς ίχνος αντιφάσεων υποστηριζόμενη από τα διάφορα τεκμήρια. Παρέθεσε με απλότητα και απόλυτη καθαρότητα, σαφήνεια και σταθερότητα και με κατανοητό τρόπο τις ιατρικές του απόψεις. Ως εκ τούτου εξάγεται ως εύρημα του δικαστηρίου ότι το πρώτο καρδιογράφημα του ασθενούς έδειξε ανάσπαση του ST διαστήματος πέραν του 1 χιλ. δηλαδή κατέδειξε οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου (STEMI). Killip Class
  10. Το κατέγραψε ο ΜΥ2 επί του τεκμ
  11. Έγινε μια εξόφθαλμη και προφανής προσπάθεια διαφοροποίησης της κατάταξης του πνευμονικού οιδήματος του ασθενή και υποβιβασμός του από την τάξη 3 στην τάξη Killip
  12. Ο λόγος είναι προφανής. Το τεκμ.10 είναι σαφές επί του προκειμένου. Άμεσος καθετηριασμός. Η κατάταξη του ασθενούς σε Killip 2 εκ των πραγμάτων ανέτρεπε ένα σημαντικό μέρος και από την μαρτυρία και τον ιατρικό συλλογισμό του ΜΕ
  13. Δεν του τέθηκε όμως ποτέ τέτοιο θέμα. Προέκυψε στη πορεία της μαρτυρίας, κυρίως με τους ΜΥ3 και
  14. Η μαρτυρία που δόθηκε επί του προκειμένου ήταν ασταθής, αντιφατική και συγκρουόμενη. Και κυρίως αστήρικτη. Ο ΜΥ2 σε κανένα στάδιο δεν αναθεώρησε την γνωμάτευση του και την κατάταξη του ασθενούς σε Killip
  15. Αντίθετα, την διαχώρισε ως ίδιον γνώρισμα του πνευμονικού οιδήματος, χωρίς αυτό, κατά την άποψη του, να συνεπάγει και οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου και ως εκ τούτου δεν έχρηζε θρομβόλυσης, ούτε και καθετηριασμού. Και ήταν σαφής επί τούτου. Ο ΜΥ1 κατέθεσε ότι δεν εξέτασε τον ασθενή και αποτελεί μια διάγνωση που μπαίνει με το ακουστικό του γιατρού που εξέτασε τον ασθενή. Το αποκάλεσε όμως ένα μεμονωμένο στοιχείο της κλινικής εικόνας του ασθενούς. Και πάλι κάτι τέτοιο δεν υποστηρίζεται από το τεκμ.
  16. Ανέφερε ότι στην εντατική, η γιατρός Νικολάου, τον εξέτασε, είδε την θεραπεία του ασθενούς και συμφώνησε με τα γραφόμενα του ΜΥ
  17. Στην συνέχεια κατά την μεγάλη επίσκεψη περί τις 12.00, η οποία έγινε με επικεφαλής τον ΜΥ3, έγινε συζήτηση, παρουσίαση του περιστατικού και όλων των δεδομένων από τον ΜΥ2, συμφωνήθηκε η θεραπευτική αγωγή, δεν τροποποιήθηκε σε κάτι ιδιαίτερο, αργότερα προστέθηκαν και κάποια άλλα φάρμακα. Τόνισε ότι η καρδιολογική θεραπευτική αγωγή, όπως είχε διαμορφωθεί παρέμεινε. Δεν παραγνωρίζεται βέβαια ότι ο ΜΥ1 δεν ήταν παρόν και αυτά που κατέθεσε προέκυψαν από την πειθαρχική έρευνα που του ανατέθηκε. Σημειώνεται επίσης ότι η γιατρός Νικολάου δεν προσκομίστηκε στο δικαστήριο. Ο ΜΥ2 επί του συγκεκριμένου κατέθεσε ότι κατά τον γύρο στην παρουσία του ΜΥ3 και άλλων γιατρών, ουσιαστικά συμφώνησαν με την διάγνωση εισαγωγής και την θεραπευτική αγωγή που πήρε ο ασθενής. Αντεξεταζόμενος ανέφερε ότι με την εισαγωγή του ασθενούς στην εντατική γίνεται παρουσίαση του περιστατικού, του ιστορικού, του λόγου για τον οποίο μπήκε ο ασθενής και η θεραπεία που του χορηγήθηκε. Παρόν ήταν ο ΜΥ3 καθώς και η γιατρός κα Νικολάου. Παρουσίασε το συγκεκριμένο περιστατικό, «είδαμε όλοι τα καρδιογραφήματα, είδαμε όλοι μαζί την αγωγή» και στην συνέχεια αντεξεταζόμενος κατέθεσε, παρά το γεγονός ότι πέρασαν και 10 χρόνια, ότι ο ασθενής εξετάστηκε και από τους άλλους γιατρούς. Η ουσία είναι ότι σύμφωνα με την μαρτυρία του, έστω και αν διαφοροποιήθηκε σε κάποιο βαθμό κατά την αντεξέταση, ότι ακόμα και να εξετάστηκε ο ασθενής και από τους άλλους γιατρούς, συμφώνησαν με την διάγνωση εισαγωγής και την θεραπευτική αγωγή που χορηγήθηκε. Κατέθεσε ακόμα πως κανένας από τους συναδέλφους του, όταν ο ασθενής εισήχθη στην Μ.Ε.Θ του είπε ότι έκαμε λάθος και ότι ο ασθενής έπρεπε να πάρει άλλη θεραπεία. Με λίγα λόγια συμφώνησαν με την κατάταξη του ασθενή σε Killip class
  18. Και αυτό έγινε περί τις 12.00 το μεσημέρι. Ο ΜΥ3 διαφοροποίησε εντελώς το σκηνικό. Έχει καταγραφεί η μαρτυρία του επί του συγκεκριμένου θέματος και δεν θα επαναληφθεί. Προβληματισμό προκαλεί το γεγονός ότι ενώ όλοι συμφώνησαν ότι ο γιατρός καταγράφει τις ενέργειες του στον ιατρικό φάκελο, αναφορά στο θέμα αυτό έχει γίνει, πουθενά δεν υπάρχει τέτοια καταγραφή περί αλλαγής της γνωμάτευσης του ασθενούς από Killip 3 σε
  19. Ούτε και ο ΜΥ2 κατέθεσε ότι κατά τον γύρο που έγινε στις 12.00, όπου παρουσίασε το περιστατικό διαφοροποιήθηκε η δική του γνωμάτευση του και η κατάταξη του ασθενή από Killip 3 σε Killip
  20. Αντίθετα, όπως το έθεσε, συμφώνησαν με την διάγνωση εισαγωγής. Από την άλλη ο ΜΥ3 σε άμεση σύγκρουση και αντίφαση με τον ΜΥ2 και το τεκμ.12 όχι μόνο δεν συμφώνησε, αλλά προσπάθησε να διαφοροποιήσει ακόμα και την γνωμάτευση εισαγωγής που έγινε από τον ΜΥ2, θεωρώντας ότι στην πραγματικότητα ο ασθενής ποτέ δεν ήταν Killip 3 και η καταγραφή εκ μέρους του ΜΥ2 παραπλανεί και οδηγεί σε άλλους δρόμους. Παρόλο που να σημειωθεί δεν τον εξέτασε στις Α΄ Βοήθειες, αφού σύμφωνα με την μαρτυρία η γνωμάτευση «μπαίνει» με τα ακουστικά. Ακούει δηλαδή ο γιατρός τους πνεύμονες. Εντύπωση επίσης προκαλεί ότι ενώ από τα αρχικά στάδια της μαρτυρίας του ανέφερε ότι η αλήθεια είναι ότι δεν θυμόταν σχεδόν τίποτε και σχημάτισε μια γνώμη για το περιστατικό από τον ιατρικό φάκελο, στην συνέχεια θυμόταν, 10 χρόνια μετά, ότι εξέτασε τον ασθενή και τον κατέταξε σε Killip
  21. Και χωρίς αυτό να καταγραφεί κάπου. Είναι σαφές βέβαια, ότι κατάταξη σε Killip 2 παύει να καθιστά τον ασθενή με οξύ πνευμονικό οίδημα καθώς και κάθε συζήτηση περί του αντιθέτου. Συγκρούεται με οτιδήποτε είναι καταγραμμένο στον ιατρικό φάκελο και στην ουσία ανατρέπει εκ βάθρων την μαρτυρία του ΜΥ2, που τον εξέτασε τα ξημερώματα της 28.9.05, υπενθυμίζεται ότι η γιατρός των πρώτων βοηθειών και η γιατρός Νικολάου δεν προσκομίστηκαν και συνεπώς είναι άγνωστο τι εξετάσεις έκαμαν στον ασθενή. Εκ του φακέλου πάντως δεν υπάρχει κάποια καταγραφή εκ μέρους τους ότι έγινε αλλαγή της γνωμάτευσης. Αφαιρεί, τελικά, κάθε ιατρική άποψη και ανάλυση που έγινε εκ μέρους του ΜΕ2 για το οξύ πνευμονικό οίδημα και εξαιρεί πλέον την περίπτωση του ασθενούς από τις κατευθυντήριες γραμμές του τεκμ.
  22. Παρά ταύτα κατέθεσε (ΜΥ3) πως όταν θα σταθεροποιούσαν τον ασθενή στις επόμενες ημέρες θα υποβαλλόταν σε καθετηριασμό. Έγινε ήδη αναφορά στο θέμα αυτό και στο γεγονός ότι ο ΜΥ2 ανέφερε ότι ο ασθενής δεν έχρηζε ούτε θρομβόλυσης ούτε και καθετηριασμού, γιατί με τα φάρμακα θεραπεύτηκε. Ανάλογα είναι τα σχόλια και για τον ΜΥ
  23. Χωρίς οποιαδήποτε καταγραφή εκ μέρους του στον ιατρικό φάκελο, θυμόταν 10 χρόνια μετά, ότι κατά την εξέταση των βρόγχων του ασθενή η διάγνωση του ήταν Killip 2 και μάλιστα εξέλιπαν και ορισμένα χαρακτηριστικά. Χωρίς μάλιστα να αναφέρει ή να καταγράψει ποια ήταν αυτά τα χαρακτηριστικά που εξέλιπαν. Κατά την κρίση του δικαστηρίου υπήρξε μια προσπάθεια εκ μέρους των μαρτύρων υπεράσπισης μετατόπισης του ιατρικού προβλήματος που αντιμετώπιζε ο ασθενής κατά την εισαγωγή του στο νοσοκομείο, ή καλύτερα την κατάταξή του, στην ουσία προσπάθησαν να αλλάξουν την αρχική γνωμάτευση, ώστε να δοθεί μια εικόνα εντελώς διαφορετική από εκείνη που παρουσιάζει ο ιατρικός φάκελος, τέτοια, που να δικαιολογεί ότι ο ασθενής δεν έχρηζε άμεσου καθετηριασμού ή έστω θρομβόλυσης και όταν θα τον σταθεροποιούσαν με τα φάρμακα, θα γινόταν καθετηριασμός σε ευθετότερο χρόνο. Έστω και αν για παράδειγμα ο ΜΥ2 απέκλεισε όχι μόνο την θρομβόλυση, αλλά και τον καθετηριασμό. Κρίνεται περαιτέρω πως ήταν μια προσπάθεια αφαίρεσης κάθε πραγματικού ιατρικού υποβάθρου επί των πραγματικών γεγονότων και δεδομένων του ιατρικού φακέλου, αλλά και της μαρτυρίας του ΜΕ
  24. Είναι εξίσου χαρακτηριστικό, ότι οι μάρτυρες υπεράσπισης επικεντρώθηκαν κυρίως στον καθετηριασμό και όχι στην θρομβόλυση. Και ο λόγος ως είναι τελικά αντιληπτό, όπως ήταν και η θέση του ΜΕ2, δεδομένου ότι δεν υπήρχε μονάδα άμεσου καθετηριασμού, τουλάχιστον θα άρχιζε με θρομβόλυση ώστε να σώσει ότι μπορούσε. Ο ΜΥ1 για παράδειγμα ανέφερε ότι η δύσπνοια αποτελεί αντένδειξη για καθετηριασμό, εδώ τίθεται και το ερώτημα ποια δύσπνοια αποτελεί αντένδειξη. Του Killip 2 ή του Killip 3, γιατί τελικά και ανεξάρτητα ότι τέτοια θέση δεν τέθηκε στον ΜΕ2, το δικαστήριο δεν μπορεί να εξάξει συμπεράσματα επί αντιφατικών απόψεων ως προς το τι τελικά παρουσίασε ο ασθενής κατά την ώρα που η ΜΕ1 τον πήρε στις πρώτες βοήθειες, αλλά και συνέχεια όταν εισήχθη στην ΜΕΘ. Ούτε και μπορεί να εξαχθεί συμπέρασμα, ή να ενταχθεί στον συνολικό κορμό της μαρτυρίας από άποψη αξιολογικής κρίσης, ότι σύμφωνα με τον ΜΥ4, η διάγνωση του ασθενούς ήταν Killip 2 και μάλιστα εξέλιπαν και ορισμένα χαρακτηριστικά. Ότι υπάρχει ως σταθερή και αναλλοίωτη βάση είναι ο ιατρικός φάκελος του ασθενούς και όσα καθηκόντως οφείλουν, σύμφωνα και με τον ΜΥ1, να καταγράψουν οι γιατροί. Αναφορά στον σημαίνοντα ρόλο του ιατρικού φακέλου έχει γίνει σε άλλο μέρος της απόφασης. Και τέτοια αλλαγή της γνωμάτευσης από σε Killip 3 σε Killip 2 δεν υπάρχει καταγραμμένη στον φάκελο του ασθενούς. Ούτε και όταν ανεβρέθηκε ο φάκελος και συμπληρώθηκε εκ των υστέρων, υπήρξε τέτοια καταγραφή, ή εν πάση περιπτώσει δεν έχει υποδειχθεί που υπάρχει τέτοια αλλαγή της γνωμάτευσης. Η επί τούτου μαρτυρία για τους λόγους που έχουν εξηγηθεί και αναλυθεί δεν μπορεί να γίνει αποδεκτή. Αποτελεί συνεπώς εύρημα του δικαστηρίου ότι η κατάταξη του ασθενούς από απόψεως πνευμονικού οιδήματος κατά την εισαγωγή του στις Α Βοήθειες ήταν Killip class
  25. Αναφορικά με την θρομβόλυση, ο ΜΕ2 κατέθεσε χωρίς να υπάρξει αντίλογος, ότι το γεγονός ότι ο ασθενής ήταν διαβητικός και παλιός καπνιστής, καθιστούσε ακόμα πιο επείγουσα την κατάσταση του, γιατί η θνησιμότητα είναι μεγαλύτερη στους καπνιστές και τους υπερτασικούς. Ο γιατρός ως μέρος του ιστορικού του ασθενούς θα πρέπει να κοιτάξει ακόμα πιο επιτακτικά τους παράγοντες αυτούς. Δέχθηκε ότι το ιστορικό του ασθενούς, εν σχέση με την θρομβόλυση έχει σημασία, αν είχε για παράδειγμα πριν από 1 ή 2 μήνες αιμορραγία στον εγκέφαλο, αυτό συνιστά αντένδειξη για θρομβόλυση. Στην περίπτωση του ασθενούς δεν υπήρχε αντένδειξη, τουναντίον όπως το έθεσε, υπήρχε ένδειξη ως διαβητικός. Δεν τέθηκε σε κανένα στάδιο και από κανένα μάρτυρα αν η δύσπνοια, όποιας κατάταξης και αν είναι, αποτελεί αντένδειξη για θρομβόλυση. Επικεντρώθηκαν στον καθετηριασμό αποφεύγοντας ουσιαστικά να αναφερθούν στην θρομβόλυση. Γιατί, στο τέλος της ημέρας αυτό ήταν το ζητούμενο μετά την εισαγωγή του ασθενούς στο νοσοκομείο. Δεδομένου ότι άμεσος καθετηριασμός δεν υπήρχε την περίοδο εκείνη. Παράδειγμα ο ΜΥ1 σε σχετική ερώτηση ότι αν χορηγούσαν στο ασθενή θρομβόλυση στις 10.00πμ, ή έστω και το μεσημέρι πιθανόν να ζούσε, απάντησε ότι τα δεδομένα δεν συνηγορούσαν για θρομβόλυση, λόγω της δύσπνοιας που θα έπρεπε να υποχωρήσει για να μπορέσουν ασφαλέστερα να επιχειρήσουν πιθανόν την επομένη καθετηριασμό. Η ερώτηση όμως αφορούσε την θρομβόλυση. Ανάλογη ήταν και η θέση του ΜΥ3 ότι θα σταθεροποιούσαν τον ασθενή και θα υποβαλλόταν σε καθετηριασμό τις επόμενες ημέρες. Από την άλλη ο ΜΥ2 ανέφερε με αναφορά στα πρώτα καρδιογραφήματα ότι με τα φάρμακα θεραπεύτηκε, το τελευταίο να σημειωθεί ότι έγινε στις 07.00πμ και λογικά εκείνη την χρονική στιγμή μπορούσε να γίνει θρομβόλυση, ή καθετηριασμός, αφού η δύσπνοια ως αντένδειξη θεραπεύτηκε. Ομοίως ο ΜΥ4 ανέφερε ότι στις 3.30μμ που τον εξέτασε ήταν ήπια δυσπνοικός, ούτε καν Killip 2 ήταν και αν έτσι ήταν τα πράγματα, εύλογα τίθεται το ερώτημα γιατί δεν έγινε θρομβόλυση ή και καθετηριασμός στον ασθενή έστω στις 3.30μμ. Το ίδιο ερώτημα τίθεται και για τις 12.00 το μεσημέρι που ο ασθενής σύμφωνα με τον ΜΥ3 ήταν Killip
  26. Η εντύπωση που δημιουργείται αλλά και το συμπέρασμα που εξάγεται, είναι ότι η εικόνα που παρουσιάζεται στον χρονικό κύκλο από της εισαγωγής του ασθενούς στις 0.4.16πμ στο ΤΑΕΠ μέχρι και τις 3.30μμ, όπως και στη συνέχεια, δεν έγινε σκέψη να γίνει ούτε θρομβόλυση, ούτε καθετηριασμός στον ασθενή. Οι αντιφάσεις που παρουσιάζουν οι μάρτυρες υπεράσπισης, ειδικά επί του θέματος αυτού, παραπέμπουν στο συμπέρασμα ότι ο ασθενής δεν θα υποβαλλόταν σε καμιά εκ των δυο αυτών θεραπειών. Η αρχική διάγνωση για παλαιό και εγκατεστημένο έμφραγμα ήταν καταλυτική για οποιαδήποτε άλλη σκέψη για θρομβόλυση ή και καθετηριασμό. Υπό αυτή την έννοια κρίνεται ορθή η θέση του ΜΕ2 περί της εσφαλμένης αρχικής διάγνωσης του ασθενούς, με την εξαγωγή αναλόγου ευρήματος του δικαστηρίου. Έχει γίνει αναφορά από τους μάρτυρες υπεράσπισης στην φαρμακευτική αγωγή, υπό τύπον θεραπείας, που χορηγήθηκε στον ασθενή με αποτέλεσμα να σταθεροποιηθεί. Ο ΜΕ2 κατέθεσε, με την εξαγωγή αναλόγου ευρήματος, ότι δυο θεραπείες υπάρχουν σε τέτοια περίπτωση. Καθετηριασμός και θρομβόλυση. Με δεδομένο το εύρημα του δικαστηρίου ότι ο ασθενής είχε οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου, η μόνη θεραπεία και εδώ συμφώνησαν όλοι οι μάρτυρες, είναι είτε ο καθετηριασμός, είτε η θρομβόλυση. Η φαρμακευτική αγωγή, σύμφωνα με τον ΜΕ2 η οποία και γίνεται αποδεκτή με την εξαγωγή αναλόγου ευρήματος, ήταν προς ανακούφιση του ασθενούς και όχι για θεραπεία του προβλήματος. Έπρεπε να γίνει θρομβόλυση να ανοίξει ο δίαυλος για να πάει αίμα στην καρδιά. Η θεραπεία που έγινε ήταν να δώσουν του ασθενή χάπια για να βγάζει τα υγρά από τους πνεύμονες, αλλά με αυτό, όπως το έθεσε ο ΜΕ2, δεν πάς στην πρωταρχική αιτία του προβλήματος. Υπάρχουν ακόμα ορισμένες άλλες πτυχές στις οποίες θα πρέπει να γίνει αναφορά. Η μια αφορά την ένδειξη του υπολογιστή κατά την ώρα του καρδιογραφήματος. Στο πρώτο καρδιογράφημα, όπως και στα επόμενα τρία, αλλά και στα τέσσερα τελευταία, η καταγραμμένη ένδειξη του υπολογιστή ήταν «consistent with inferior infarct, Possible Recent». Ο ΜΕ2 αναφέρθηκε, μεταξύ άλλων και στην ένδειξη του καρδιογράφου, την οποία ως ανέφερε την ενστερνίζεται. Ο υπολογιστής, σύμφωνα με τον ΜΕ2, καταγράφει την ένδειξη και την διαβάζει ο γιατρός. Ο ΜΥ1 για να καταδείξει ότι η καταγραφή του υπολογιστή δεν πρέπει να λαμβάνεται υπόψη, ανέφερε ότι στην καρδιολογική του κλινική αφαίρεσε τη λειτουργία αυτή του ηλεκτροκαρδιογράφου, για τον απλό λόγο ότι το συγκεκριμένο καρδιογράφημα που πιθανόν για τον υπολογιστή ήταν έμφραγμα, θα μπορούσε κάλλιστα να είναι ένα φυσιολογικό καρδιογράφημα ενός αφρικανού μπασκεμπωλίστα. Ποτέ δεν στηρίζονται στις διαγνώσεις του υπολογιστή για να ερμηνεύσουν ένα καρδιογράφημα. Βεβαίως εδώ, δεν ετίθετο θέμα αφρικανού μπασκεμπωλίστα, πρόκειται κατά την κρίση του δικαστηρίου περί άστοχου σχολίου ή παραδείγματος, πέραν του ότι δεν τέθηκε κάτι τέτοιο στον ΜΕ
  27. Η θέση από την άλλη του ΜΥ4 ήταν ότι τα σχόλια του κομπιούτερ του καρδιογράφου τις πλείστες φορές είναι λάθος, με αποτέλεσμα συνάδελφοι, που δεν είναι καρδιολόγοι, να συγχύζονται άδικα. Ο ΜΕ2 όμως είναι ειδικός καρδιολόγος, ούτε όμως και ο ίδιος στηρίχθηκε στην ένδειξη του υπολογιστή. Αντίθετα αναφέρθηκε διεξοδικώς στην γραφική παράσταση του καρδιογραφήματος με τις εξηγήσεις και αναλύσεις του αναφορικά με τα κύματα Q και την ανάσπαση του ST διαστήματος. Απλώς υπέδειξε και την ένδειξη του υπολογιστή και ότι, για τους λόγους που εξήγησε επί των καρδιογραφημάτων, ενστερνίζεται την ένδειξη του υπολογιστή. Ο ΜΕ2 αναφορικά με το πρώτο καρδιογράφημα, έθεσε το ερώτημα, «. ποια εξήγηση του καρδιογραφήματος λες ότι αυτό ήταν 12 ωρών. Εγώ δεν ξέρω, εγώ λέω ότι είναι οξύ έμφραγμα, μπορεί μιας ώρας, 5 ωρών, 6 ωρών, είναι οξύ έμφραγμα δείχνει σημάδια δυναμισμού.». Σε άλλο μέρος της μαρτυρίας του ανέφερε ότι είναι αυθαίρετη δήλωση και κανένας δεν μπορεί να πει ότι το έμφραγμα ήταν προ 12ώρου. Επρόκειτο για ένα οξύ έμφραγμα που εξελισσόταν εκείνη την στιγμή και το πότε ξεκίνησε δεν γνώριζε. Εξάγεται εκ της μαρτυρίας ότι η άποψη αυτή του ΜΕ2 δεν απαντήθηκε με κάποιο τρόπο από τους μάρτυρες υπερασπίσεως. Γινόταν εκ μέρους τους αναφορά για έμφραγμα προ 12ώρου, αλλά δεν δόθηκαν εξηγήσεις πως κατέληξαν στην ιατρική αυτή άποψη. Θα μπορούσε συμπερασματικά να θεωρηθεί ότι κατέληξαν στο συμπέρασμα αυτό από τις αναλύσεις και ειδικότερα από τα καρδιακά ένζυμα. Τίθεται συνεπώς προς εξέταση και το θέμα αυτό. Ο ΜΕ2 ανέφερε ότι η διάγνωση του εμφράγματος είναι το καρδιογράφημα. Αντίθετα την εποχή που σπούδαζε έκαναν αναλύσεις καρδιακών ενζύμων και ακτινογραφίες. Τώρα άλλαξαν τα πράγματα γιατί ο χρόνος μετρά με τα δευτερόλεπτα. Αν θα σώσεις ασθενή από έμφραγμα πρέπει να δράσεις όσο το δυνατόν γρηγορότερα. Γιατί μπορεί να σε προλάβει ο θρόμβος να κλείσει η αρτηρία και να νεκρωθεί το μυοκάρδιο. Οι κατευθυντήριες οδηγίες δεν αναφέρουν να μην κάνεις θρομβόλυση και μπαλονάκι και να περιμένεις τα αποτελέσματα των αναλύσεων. Δεν τον ενδιαφέρει τι δείχνουν τα ένζυμα, τα οποία σύμφωνα με την άποψη του δεν δείχνουν χρόνο, ούτε και μπορείς να τον εξειδικεύσεις. Αντεξεταζόμενος ανέφερε ότι μετά από ένα επεισόδιο εμφράγματος υπάρχουν ένζυμα που ψηλώνουν πολύ γρήγορα, σε διάστημα μισής ή μιας ώρας και άλλα που ανυψώνονται μετά από μερικές ώρες. Παλιά, που δεν είχαν τις τελευταίες μεθόδους διάγνωσης, βασίζονταν στα ένζυμα τα οποία με τον χρόνο έχασαν την ισχύ τους. Τώρα γίνεται ένα τεστ που εφαρμόζεται τα τελευταία 15 χρόνια, που ονομάζεται troponin για να κρίνεις αν ο πόνος είναι της καρδιάς. Τα ένζυμα έχουν κάποια ισχύ για να στηριχθεί ο γιατρός σε αυτά, στην περίπτωση που το καρδιογράφημα δεν δείξει τίποτε. Έρχεται ένας ασθενής με συμπτώματα δύσπνοιας και το καρδιογράφημα δεν δείχνει τίποτε. Τότε ο γιατρός διερωτάται ότι δεν μπορεί να έχει οξύ έμφραγμα και να μην δείχνει τίποτε το καρδιογράφημα. Θα κάμει ταυτόχρονα και άλλες εξετάσεις, όπως το troponin, που γινόταν το
  28. Πιο παλιά γίνονταν τα ένζυμα και παρόλο που θέλουν κάποιες ώρες, δεν ανησυχούσαν επειδή το καρδιογράφημα δεν έδειχνε τίποτε. Ο ασθενής περίμενε με τις ώρες μέχρι να έρθουν οι αναλύσεις. Είδε τα ένζυμα του ασθενούς και ήταν όλα ψηλά και αυτό εδικαιολογείτο αν το έμφραγμα ξεκίνησε από τις 03.00πμ, ή και από το απόγευμα. Στην περίπτωση όμως του συγκεκριμένου ασθενούς τα ένζυμα ήταν άνευ σημασίας. Ούτε και οι ακτινογραφίες είχαν σημασία, αφού ακούει ο γιατρός με τα ακουστικά το πνευμονικό οίδημα. Ήταν επίσης η θέση του ότι και τα ένζυμα έδειχναν οξύ έμφραγμα, αλλά δεν περιμένουν τις αναλύσεις για να κάμουν διαγνώσεις. Ο ΜΥ1 ανέφερε ότι οι λόγοι που δεν χορηγήθηκε θρομβόλυση είναι γιατί τα εργαστηριακά ευρήματα ήταν τέτοια που έλεγαν ότι το έμφραγμα είχε ολοκληρωθεί προ 12ώρου και δεν υπήρχε ανάσπαση του ST διαστήματος. Μάλιστα αντεξεταζόμενος ανέφερε ότι τα καρδιακά ένζυμα τεκμηριώνουν ότι επρόκειτο για παλαιό έμφραγμα, πέραν του 12ώρου. Τα καρδιακά ένζυμα ψηλώνουν μετά από την παρέλευση 12 έως 24 ωρών, ενώ ο ΜΥ2 περιόρισε τον κύριο λόγο που συνέβαλε στην επιλογή του περί μη χορήγησης θρομβόλυσης, στην μη καταγραφή ανάσπασης του ST διαστήματος πέραν του 1 χιλ. Τέλος ο ΜΥ3 ανέφερε ότι βάρυναν και οι αναλύσεις στη διαμόρφωση της εικόνας του ασθενή. Αναφέρθηκε στην κινάση κρεατίνης η οποία εξέρχεται του μυοκαρδιακού κυττάρου όταν νεκρωθεί. Ενώ έχει φυσιολογική τιμή 171 ο ασθενής είχε 1991, δηλαδή υπάρχει μια βαριά νέκρωση του μυοκαρδίου. Επίσης η LDH είναι 1117 πολύ ψηλή με φυσιολογικές τιμές 208-
  29. Αυτά υποδηλώνουν έμφραγμα που υπάρχει ήδη νέκρωση σημαντική, έμφραγμα που έγινε πριν πολλές ώρες, γιατί η LDH αργεί να ψηλώσει. Με βάση και το πρώτο καρδιογράφημα και με ένα βαθύ Q, η νέκρωση εγκαταστάθηκε στο μυοκάρδιο. Θεωρείται ότι είναι ένα πρόσφατο εγκατεστημένο έμφραγμα. Αναφορικά με τα κύματα Q και την ανάσπαση ST έχουν ήδη προκύψει ευρήματα του δικαστηρίου. Από την αξιολόγηση της μαρτυρίας επί των ενζύμων, κατά την κρίση του δικαστηρίου η άποψη του ΜΥ1 που προσδιόρισε το έμφραγμα πέραν των 12 ωρών, ήτοι μεταξύ 12 και 24 ωρών είναι αυθαίρετο και αστήρικτο και εν πάση περιπτώσει δεν έχει στοιχειοθετηθεί. Πρόκειται περισσότερο για μια γενική και αόριστη τοποθέτηση, αφού ως κατέθεσε και ο ΜΕ2, από το ιστορικό του ασθενούς, τα πρώτα συμπτώματα άρχισαν, με βάση την μαρτυρία της ΜΕ1, και στον βαθμό που επρόκειτο πράγματι για συμπτώματα εμφράγματος, όπως ορθά κατά την άποψη του δικαστηρίου κατέθεσε ο ΜΕ2, αφού κανένας δεν μπορούσε με βεβαιότητα να υποστηρίξει κάτι τέτοιο, άρχισαν στις 4.00 το απόγευμα της προηγούμενης ημέρας. Εξάγεται, έστω και με βάση αυτό το γεγονός ότι πέρασαν ακριβώς 12 ώρες μέχρι να μεταφερθεί ο ασθενής στις 04.16πμ στις πρώτες βοήθειες με πνευμονικό οίδημα λόγω εμφράγματος, και συνεπώς ο χρονικός προσδιορισμός ήταν ήδη εντός των 12 ωρών. Σημειώνεται εδώ ότι το πρώτο καρδιογράφημα έγινε στις 04.47πμ και συνεπώς πέρασε και άλλος χρόνος μέχρι να γίνει το καρδιογράφημα. Αλλά και γενικότερα, το γεγονός των αυξημένων καρδιακών ενζύμων που δέκτηκε ότι υπήρχαν και ο ΜΕ2, είναι προφανές εκ της μαρτυρίας ότι δεν μπορούν να προσδιορίσουν χρονικά πότε άρχισε ένα έμφραγμα. Δεν έχει δηλαδή στοιχειοθετηθεί τέτοια ιατρική άποψη. Δικαιολογούνταν μεν λόγω των ενοχλήσεων που είχε ο ασθενής το απόγευμα της προηγούμενης ημέρας, ή τα ξημερώματα της 28.9.06, αλλά δεν μπορούν να καθορίσουν ακριβή ώρα έναρξης του εμφράγματος. Υπό αυτή συνεπώς την σκοπιά γίνεται αποδεκτή η θέση του ΜΕ2 με την εξαγωγή αναλόγου ευρήματος ότι η διάγνωση αρχίζει από τις πρώτες βοήθειες με το καρδιογράφημα και τα καρδιακά ένζυμα δεν μπορούν να εξειδικεύσουν ή να καθορίσουν χρονικό προσδιορισμό έναρξης του εμφράγματος. Υπενθυμίζεται εδώ και η καταγραφή στο τεκμ.12 για άτυπο θωρακικό άλγος από διημέρου. Ως εξάγεται εκ της αναλύσεως που έγινε σε άλλο μέρος της απόφασης, εκ της αναντίλεκτης μαρτυρίας της ΜΕ1, η ιατρική γνωμάτευση για έμφραγμα από διημέρου φαίνεται ότ

🔗 Στην επίσημη πηγή

Επεξήγηση AI βάσει του επίσημου κειμένου του νόμου. Ενδεικτική, δεν υποκαθιστά νομική συμβουλή.