← Κύπρος

Α. Η. κ.α. ν. UNIVERSAL LIFE INSURANCE PUBLIC COMPANY LTD, Αρ. Αγωγής: 3343/2014, 30/9/2021

Α. Η. κ.α. ν. UNIVERSAL LIFE INSURANCE PUBLIC COMPANY LTD, Αρ. Αγωγής: 3343/2014, 30/9/2021 ΠΑΓΚΥΠΡΙΟΣ ΔΙΚΗΓΟΡΙΚΟΣ ΣΥΛΛΟΓΟΣ CyLaw | Αναφορικά μ'εμάς | " target="_top">Επικοινωνία | Όροι χρήσης Έρευνα - Κατάλογος Αποφάσεων Πρωτόδικων Δικαστηρίων - Εμφάνιση Αναφορών (Noteup on) - Αφαίρεση Υπογραμμίσεων ECLI:CY:EDLEF:2021:A695 ΣΤΟ ΕΠΑΡΧΙΑΚΟ ΔΙΚΑΣΤΗΡΙΟ ΛΕΥΚΩΣΙΑΣ ΕΝΩΠΙΟΝ: N. Α. Π. Γεωργιάδη, Ε.Δ. Αρ. Αγωγής: 3343/2014 ΜΕΤΑΞΥ:

  1. Α. Η.
  2. Φ. Δ., ανήλικου, μέσω των γονέων και φυσικών κηδεμόνων του Δ. Δ. και Α. Η. ως τα πρόσωπα που ασκούν τη γονική μέριμνα αυτού Εναγόντων και UNIVERSAL LIFE INSURANCE PUBLIC COMPANY LTD Εναγομένης ------------------ Ημερομηνία: 30 Σεπτεμβρίου,
  3. Εμφανίσεις: Για τους Ενάγοντες: κ. Διομήδης Διομήδους για κ.κ. ΚΑΛΛΗΣ & ΚΑΛΛΗΣ Δ.Ε.Π.Ε. Για την Εναγομένη: κα Στέλλα Ηλιάδου για κ.κ. ΤΑΣΟΣ ΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΣ & ΣΥΝΕΡΓΑΤΕΣ Δ.Ε.Π.Ε. ΑΠΟΦΑΣΗ Ι. ΟΙ ΕΓΓΡΑΦΕΣ ΠΡΟΤΑΣΕΙΣ Η Απαίτηση
  4. Οι Ενάγοντες απαιτούν από την Εναγομένη - ασφαλιστική εταιρεία - δυνάμει συμφωνίας ασφάλισης υγείας €2785,90, δήλωση ως προς την ασφαλιστική κάλυψη του Ενάγοντα 2, τόκο και έξοδα. Θέτουν τις αξιώσεις τους ως ακολούθως (διατηρούνται η σύνταξη και ορθογραφία): «Ι. Απόφαση για το ποσό €2785.9 ως οι απαιτήσεις της Ενάγουσας 1 στην Εναγομένη με αριθμό XXXXX0306, με αριθμό XXXXX0309 και με αριθμό XXXXX4063 ως αναλυτικά περιγράφονται στις παραγράφους 20 και 22 των Λεπτομερειών κατωτέρω. ΙΙ. Δήλωση του Σεβαστού Δικαστηρίου ότι με βάση τις πρόνοιες του Εγχειριδίου και της Συμφωνίας Συμμετοχής που ισχύ μεταξύ των Εναγόντων και της Εναγομένης ο Ενάγοντας 2 δικαιούται σε κάλυψη από την Εναγομένη για καταστάσεις που σχετίζονται με εκ γενετής ανωμαλίες μέχρι ποσό €200,000 για όλη την περίοδο ζωής του Ενάγοντα
  5. III. Γενικές αποζημιώσεις για παράβαση συμφωνίας IV. Νόμιμο Τόκο V. Έξοδα πλέον Φ.Π.Α, πλέον έξοδα επίδοσης»
  6. Η απαίτηση προέκυψε μετά από άρνηση της Εναγομένης να καλύψει το εν λόγω ποσό. Αφορούν ιατρικά έξοδα εγχείρησης στον αριστερό όρχι του Ενάγοντα
  7. Η Υπεράσπιση
  8. Η Εναγομένη αρνείται ότι θα πρέπει να καταβληθεί το εν λόγω ποσό επικαλούμενη την ερμηνεία των όρων της ασφαλιστικής σύμβασης. Η Απάντηση στην Υπεράσπιση και η Υπεράσπιση στην Ανταπαίτηση.
  9. Με την Απάντηση τους οι Ενάγοντες αντιδικούν (join issue) με την Εναγόμενη επί όλων των επιδίκων θεμάτων και προβάλλουν τη δική τους ερμηνεία της σύμβασης. ΙΙ. Η ΠΡΟΣΑΧΘΕΙΣΑ ΜΑΡΤΥΡΙΑ
  10. Η δίκη έγινε στη βάση παραδεκτών γεγονότων που κατατέθηκαν στο Δικαστήριο (Έγγραφο Α). Από κοινού κατατέθηκαν επίσης τα έγγραφα της υπόθεσης (Κατάλογος - Έγγραφο Β), στο σύνολο 39 τεκμήρια (Τεκμήρια 1 - 39). Δεν παρουσιάστηκε άλλη μαρτυρία και οι συνήγοροι απλά κατέθεσαν γραπτώς τις εισηγήσεις τους.
  11. Παρατίθενται τα παραδεκτά γεγονότα όπως τέθηκαν ενώπιον του Δικαστηρίου. Όπου αναφέρονται σε τεκμήριο θα γίνεται αναφορά και σ' αυτό για σκοπούς ευκολίας. Τα παραδεκτά γεγονότα είναι τα ακόλουθα:

(1)Η Ενάγουσα 1 είναι η μητέρα του Ενάγοντα 2 (σχετικό το Τεκμήριο 1 - πιστοποιητικό γέννησης του Ενάγοντα 2).
(2)Ο Ενάγων 2 είναι ανήλικος και προωθεί την παρούσα αγωγή μέσω των γονέων και φυσικών κηδεμόνων του, Δημήτρη Δημητρίου και Ενάγουσας 1.
(3)Η Εναγομένη είναι δημόσια ασφαλιστική εταιρεία περιορισμένης ευθύνης η οποία δραστηριοποιείται στην Κύπρο.
(4)Την 20/2/2007, η Ενάγουσα 1 υπέβαλε γραπτή αίτηση για ασφάλιση της ίδιας (Τεκμήριο 2, η αίτηση και Τεκμήριο 3, απόδειξη καταβολής ασφαλίστρου).
(5)Η προαναφερθείσα αίτηση της Ενάγουσας 1 ημερομηνίας 20/2/2007 αφορούσε ιατροφαρμακευτική ασφάλιση ή/και κάλυψη της ίδιας σύμφωνα με το ασφαλιστικό σχέδιο της Εναγομενης, «Multicare International Health Plan B».
(6)H Εναγομένη αποδέχθηκε την αίτηση της Ενάγουσας 1 και την 20/3/2007 εξέδωσε προς όφελος της Ενάγουσας 1 το σχετικό έγγραφο με αρ. συμμετοχής XXXXX4112. Τα ακόλουθα Τεκμήρια είναι σχετικά, Τεκμήριο 4, επιστολή της Εναγομένης ημερ. 5/3/2007 με την οποία ζητούσε ιατρική έκθεση, Τεκμήριο 5, ιατρική έκθεση ημερ. 17/3/2007, Τεκμήριο 6, επιστολή της Εναγομένης ημερ. 19/4/2007 με την οποία κοινοποιείται η αποδοχή της στο σχέδιο, Τεκμήριο 7, Membership Statement και Τεκμήριο 8 το εγχειρίδιο και συμφωνία συμμετοχής.
(7)Μετά την αποδοχή της αίτησης της Ενάγουσας 1 από την Εναγομένη, η Εναγομένη απέστειλε στην Ενάγουσα 1 εγχειρίδιο το οποίο φέρει τον τίτλο, «Your Handbook and Membership Agreement» (Τεκμήριο 8).
(8)Το ασφαλιστήριο συμβόλαιο με αρ. συμμετοχής XXXXX4112 εκδόθηκε αρχικά για την περίοδο 20/3/2007 μέχρι 20/3/2008 και έκτοτε ανανεώνεται από έτος σε έτος, δεν έχει ποτέ διακοπεί και εξακολουθεί να ισχύ ακόμη μέχρι και σήμερα (βλ. Τεκμήριο 7).
(9)Την 6/11/2009 η Ενάγουσα 1 γέννησε τον Ενάγοντα 2 ο οποίος είναι το βιολογικό τέκνο της Ενάγουσας 1 και του συζύγου της, κ. Δ. Δ. (σχετικό το Τεκμήριο 1 - πιστοποιητικό γέννησης του Ενάγοντα 2).
(10)Την 12/2/2010 η Ενάγουσα 1 δια σχετικής αίτησης αιτήθηκε την προσθήκη του Ενάγοντα 2 και του συζύγου της, κ. Δημήτρη Δημητρίου, στο συμβόλαιο της και επίσης αιτήθηκε την αναβάθμιση του συμβολαίου της από βασική κάλυψη σε ευρεία κάλυψη.
(11)Την 12/2/2010 η Ενάγουσα 1 κατέβαλε στην Εναγομένη το συνολικό ποσό των €1625,00 το οποίο αφορούσε την ανανέωση του συμβολαίου της για την περίοδο 20/3/2010 - 19/3/2011 (βλ. Τεκμήριο 11 - απόδειξη είσπραξης για €1625,00).
(12)Η Εναγομένη δεν ζήτησε αποδεικτικά καλής υγείας για τον ανήλικο Ενάγοντα 2.
(13)Η αίτηση της Ενάγουσας 1 έγινε αποδεκτή και ο Ενάγοντας 2 και ο σύζυγος της, κ. Δ. Δ., προστέθηκαν στο συμβόλαιο της ενώ το συμβόλαιο της αναβαθμίστηκε από βασική κάλυψη σε ευρεία κάλυψη βλ. Τεκμήριο 12 - Membership Statement).
(14)Ένεκα της συμπερίληψης του ανήλικου τέκνου της και του συζύγου της στο συμβόλαιο της και της αναβάθμισης αυτού από βασική κάλυψη σε ευρεία κάλυψη η Εναγομένη προέβη στη αύξηση του ετήσιου ασφάλιστρου της Ενάγουσας 1 από €304 που ήταν το ασφάλιστρο για την περίοδο 20/3/2009 - 19/3/2010 σε €1625,00 για την περίοδο 20/3/2010 - 19/3/2011. Έκτοτε το συμβόλαιο της Ενάγουσας 1 ανανεώνεται ανελλιπώς από έτος σε έτος (βλ. Τεκμήριο 9, 10, 12 - 24, σχετικές αποδείξεις και Membership Statements).
(15)Την 26/9/2013 ο Ενάγων 2 εξετάστηκε από τον παιδοχειρουργό - παιδοουρολόγο, Δρ. XXXXX Δημητριάδη, ο οποίος μετά από υπέρηχο τον οποίο διεξήγαγε διάγνωσε στον Ενάγοντα 2 ανελκόμενο όρχι με κήλη αριστερά για τη θεραπεία του οποίου έπρεπε να χειρουργηθεί.
(16)Την 19/10/2013 ο Ενάγων 2 χειρουργήθηκε από τον παιδοχειρουργό - παιδοουρολόγο, Δρ. XXXXX Δημητριάδη, στο Αρεταίειο Νοσοκομείο.
(17)Την 14/11/2013 η Ενάγουσα 1 υπέβαλε στην Εναγομένη δυο απαιτήσεις για συνολικό ποσό €2745,90 ως ακολούθως: i. Την απαίτηση με αριθμό XXXXX0306 για το συνολικό ποσό των €80 το οποίο αφορά ποσό που κατέβαλε την 27/9/2013 στον παιδοχειρουργό - παιδοουρολόγο, Δρ. XXXXX Δημητριάδη, και αφορούσε την ιατρική εξέταση και τον υπέρηχο στον όρχι του Ενάγοντα 2 που έλαβε χώρα την 26/9/2013 (Τεκμήριο 25). ii. Την απαίτηση με αριθμό XXXXX0309 για το συνολικό ποσό των €2665,90, το οποίο αναλύεται ως ακολούθως (Τεκμήριο 27): (α) Ποσό €36 που κατέβαλε την 18/10/2013 στο Αρεταίειον Ιατρικόν Κέντρον Λτδ προς εξόφληση του τιμολογίου με αριθμό ΙΝ/13/29513 και αφορούσε το κόστος για τις προεγχειριτικές αναλύσεις του Ενάγοντα 2 (γενική αίματος, σίδηρο και φερριτίνη) στις οποίες παρέπεμψε τον Ενάγοντα 2 τόσο ο παιδοχειρουργός - παιδοουρολόγος Δρ. XXXXX Δημητριάδης όσο και ο παιδίατρος του Ενάγοντα 2, Δρ. XXXXX Πίπης. (β) Ποσό €630 που κατέβαλε την 25/10/2013 στο Αρεταίειον Ιατρικόν Κέντρον Λτδ προς εξόφληση του τιμολογίου με αριθμό ΙΝ/13/29799 και αφορούσε τα έξοδα για την χειρουργική επέμβαση στην οποία υποβλήθηκε ο Ενάγων 2 την 19/10/2013 (έξοδα του χειρουργείου, φάρμακα και αναλώσιμα και χρήση του παθολογικού θαλάμου. (γ) Ποσό €1985 που κατέβαλε στον Δρ. XXXXX Δημητριάδη προς εξόφληση του τιμολογίου 104/2013 το οποίο αφορούσε την αμοιβή του Δρ. XXXXX Δημητριάδη, την αμοιβή του αναισθησιολόγου και την αμοιβή του βοηθού γιατρού σε σχέση με τη χειρουργική επέμβαση που υποβλήθηκε ο Ενάγων 2 την 19/10/2013. (δ) Ποσό €14,90 που αφορούσε ποσό το οποίο κατέβαλε για τα φάρμακα του Ενάγοντα 2 κατόπιν συνταγής του Δρ. XXXXX Δημητριάδη.
(18)Την 9/1/2014 η Εναγομένη δια σχετικών επιστολών της ενημέρωσε την Ενάγουσα 1 ότι δεν θα κάλυπτε τις πιο πάνω απαιτήσεις με αριθμό XXXXX0306 και με αριθμό XXXXX0309 για τον λόγο ότι, ως ο ισχυρισμός της, οι πιο πάνω απαιτήσεις ενέπιπταν στην εξαίρεση 3(λ) του συμβολαίου που σχετίζονται με τη θεραπεία ή/και διόρθωση εκ γενετής ανωμαλιών/ καταστάσεων (Τεκμήρια 26 και 28).
(19)Την 11/3/2014 η Ενάγουσα 1 υπέβαλε στην Εναγομένη την απαίτηση με αριθμό XXXXX4063 για το συνολικό ποσό των €40, το οποίο κατέβαλε στον Δρ. XXXXX Δημητριάδη για ιατρική εξέταση του Ενάγοντα 2 (Τεκμήριο 29).
(20)Την 5/5/2014 η Εναγομένη δια σχετικής επιστολής της ενημέρωσε την Ενάγουσα 1 ότι δεν θα κάλυπτε την πιο πάνω απαίτηση με αρ. XXXXX4063 για τον λόγο ότι, ως ο ισχυρισμός της, η πιο πάνω απαίτηση ενέπιπτε στην εξαίρεση 3(λ) του Συμβολαίου που σχετίζεται με τη θεραπεία ή/και διόρθωση εκ γενετής ανωμαλιών/ καταστάσεων (Τεκμήριο 30).
(21)Η Ενάγουσα 1 και ο κ. XXXXX Δημητρίου δια σχετικής επιστολής των δικηγόρων τους, ημερομηνίας 4/2/2014, απευθυνόμενη στην Εναγομένη έθεσαν υπόψη της Εναγομένης ότι με βάση τις πρόνοιες του συμβολαίου τους η Εναγομένη όφειλε να καλύψει εκ γενετής ανωμαλίες και/ή καταστάσεις του ανήλικου Ενάγοντα 2 μέχρι ποσού €200000 για όλη την διάρκεια της ζωής του και κάλεσε την Εναγομένη να συμμορφωθεί με τα συμφωνηθέντα και να καταβάλει σε αυτούς το συνολικό ποσό των €2745,09 που οφειλόταν σε αυτούς σύμφωνα με τις απαιτήσεις με αριθμό XXXXX0306 και με αριθμό XXXXX0309 (Τεκμήριο 31).
(22)Η Εναγομένη δια σχετικής επιστολής της, ημερομηνίας 5/2/2014, απευθυνόμενη στους δικηγόρους της Ενάγουσας 1 και κ. Δ. Δ. ζήτησε την γραπτή εξουσιοδότηση του κ. Δ. Δ. και της Ενάγουσας 1 για να μπορέσει να δώσει περισσότερες πληροφορίες για τα προσωπικά δεδομένα του πελάτη της (Τεκμήριο 32).
(23)Η Ενάγουσα 1 και ο κ. Δ. Δ. δια σχετικής επιστολής των δικηγόρων τους, ημερομηνίας 20/2/2014, κάλεσαν γι' ακόμη μια φορά την Εναγομένη να συμμορφωθεί με τις συμβατικές της υποχρεώσεις έναντι τους και να καταβάλει σε αυτούς το συνολικό ποσό των €2745,09 (Τεκμήριο 33).
(24)Η Εναγομένη δια σχετικής επιστολής ημερομηνίας 3/3/2014 επανέλαβε τη θέση της ότι οι επίδικες απαιτήσεις σχετίζονται με την εξαίρεση του συμβολαίου αρ. 3(λ) που αναφέρει ότι θεραπεία εκ γενετής καταστάσεων δεν καλύπτεται και ως εκ τούτου αρνήθηκαν να καλύψουν τις απαιτήσεις της Ενάγουσας 1 (Τεκμήριο 34).
(25)Η Ενάγουσα 1 και ο κ. Δ. Δ. δια σχετικής επιστολής των δικηγόρων τους ημερομηνίας 11/3/2014 απέρριψαν το περιεχόμενο της επιστολής της Εναγομένης 1 ημερομηνίας 3/3/2014 και έθεσαν υπόψη της Εναγομένης 1 ότι το κατά πόσο οι επίδικες απαιτήσεις σχετίζονται με εκ γενετής ανωμαλίες ή όχι είναι άσχετος παράγοντας σε σχέση με τις απαιτήσεις που αφορούν τον Ενάγοντα 2 για τον λόγο ότι, με βάση τις πρόνοιες της μεταξύ τους συμφωνίας, η Εναγομένη οφείλει να προσφέρει κάλυψη στον ανήλικο Ενάγοντα 2 ακόμη και για χρεώσεις που σχετίζονται με τη θεραπεία ή/και διόρθωση εκ γενετής ανωμαλιών/ καταστάσεων μέχρι ποσού €200000 για όλη τη διάρκεια ζωής του Ενάγοντα 2 και καλέσαν γι' ακόμη μια φορά την Εναγομένη να συμμορφωθεί με τις συμβατικές της υποχρεώσεις (Τεκμήριο 35).
(26)Η Εναγομένη δια σχετικής επιστολής της, ημερομηνίας 11/3/2014, ενημέρωσε τους δικηγόρους της Ενάγουσας 1 και του κ. Δ. Δ. ότι έχει παραλάβει το παράπονο που υπέβαλαν την 11/3/2014 σε σχέση με τα ιατρικά έξοδα του Ενάγοντα 2 και βεβαίωναν αυτούς ότι το εν λόγο παράπονο θα εξεταζόταν με μεγάλη προσοχή (Τεκμήριο 36).
(27)Η Εναγομένη δια σχετικής επιστολής της ημερομηνίας 18/3/2014 αρνήθηκε να καλύψει τις απαιτήσεις της Ενάγουσας 1 ισχυριζόμενη ότι για να προσφέρει κάλυψη για εκ γενετής παθήσεις πρέπει το εξαρτώμενο νεογέννητο βρέφος να ενταχθεί στο συμβόλαιο του γονέα σε περίοδο 90 ημερών από την ημερομηνία γέννησης του και παρέπεμψε στον όρο 5.5 του εγχειριδίου και της συμφωνίας συμμετοχής (Τεκμήριο 37).
(28)Η Ενάγουσα 1 και ο κ. Δ. Δ. δια σχετικής επιστολής των δικηγόρων τους, ημερομηνίας 28/3/2014, απέρριψαν στο σύνολο της το περιεχόμενο της επιστολής της Εναγομένης ημερομηνίας 18/3/2014 και επέμειναν στο περιεχόμενο των επιστολών τους ημερομηνίας 4/2/2014, 20/2/2014 και 11/3/2014 (Τεκμήριο 38).
(29)Η Εναγομένη δια σχετικής επιστολής της ημερομηνίας 24/4/2014, επανέλαβε τον ισχυρισμό της ότι για να προσφέρει κάλυψη για εκ γενετής παθήσεις πρέπει το εξαρτώμενο νεογέννητο βρέφος να ενταχθεί στο συμβόλαιο του γονέα σε περίοδο 90 ημερών από την ημερομηνία γέννησης του και παρέπεμψε και πάλι στον όρο 5.5 του εγχειριδίου και της συμφωνίας συμμετοχής (Τεκμήριο 39).
(30)Στη σελίδα 26 του εγχειριδίου το οποίο φέρει τον τίτλο «Your Handbook and Membership Agreement», όρος 3 (
  1. d)(Τεκμήριο 16) κάτω από τον τίτλο «congenital deformities/ conditions» αναφέρονται τα ακόλουθα: «(
  2. d)congenital deformities/conditions: any charges related to the treatment and/or correction of congenital deformities/conditions. However, in the case of new born children added to a policy under the terms of clause 5.5 and where the parent's policy (either parent'
  3. s)to which the child is being added has been in force for at least 12 months prior to birth, we will pay up to €200,000 in the child member's lifetime. Congenital deformities/ conditions in the case of children resulting from any method of assisted conception (except artificial insemination) or if adopted will not be covered under any circumstances».
(31)Στη σελίδα 9 του εγχειριδίου το οποίο φέρει τον τίτλο «Your Handbook and Membership Agreement» (Τεκμήριο 16) κάτω από τον τίτλο «Adding Newborn Babies» αναφέρονται τα ακόλουθα: «You can add newborn babies who are born to you after you have joined from their date of birth. We will require you to complete a new application form for each newborn baby to be added to your policy. Provided this is done within 90 days of the birth we will not normally require their medical history and cover will commence from the date of birth. In all other cases a full medical history will be required. We do not however allow this concession if the baby was born as a result of any method of assisted conception (except artificial insemination) or if they have been adopted nor do we provide cover in respect of any congenital deformities of such children. In these cases we will require you to complete an application form, so you can give us details of their medical history)»
(32)Στη σελίδα 33 του του εγχειριδίου το οποίο φέρει τον τίτλο «Your Handbook and Membership Agreement», όρος 5.5 αναφέρονται τα ακόλουθα (Τεκμήριο 16): «5.5 Addition of Children: If a child is born during a policy year and you wish that child to qualify as a member, without providing evidence of health, you must ask us for this in writing within 90 days of the birth. Children born as the result of any method of assisted conception (except artificial insemination) or adopted children will have to provide evidence of health. Please also see page 9». Επίδικα θέματα 7. Και οι δύο πλευρές στηρίζονται σε διαφορετική ερμηνεία των όρων 3 (d), 5.5 και της επεξηγηματικής σημείωσης στη σελ. 9 του εγχειριδίου ασφαλιστικής κάλυψης (Τεκμήριο 16). 8. Οι βασικές θέσεις των Εναγόντων είναι οι ακόλουθες:
(1)Η πάθηση δεν ήταν εκ γενετής.
(2)Ακόμη όμως και αν θεωρηθεί εκ γενετής, πουθενά στους όρους αναφέρεται ότι για να καλυφθούν εκ γενετής παθήσεις ο γονέας θα έπρεπε να υποβάλει αίτηση πριν την παρέλευση 90 ημερών από τη γέννηση. Ακόμη όμως και αν υφίσταται ασάφεια το Δικαστήριο θα πρέπει να ερμηνεύσει τον όρο προς όφελος του ασφαλιζόμενου.
(3)Σε κάθε περίπτωση η Εναγομένη αφού δεν ζήτησε, κατά την ένταξη του Ενάγοντα 2 στο σχέδιο, ιατρική έκθεση κωλύεται δια της συμπεριφοράς της από το να επικαλείται τις πρόνοιες του όρου 5.5 και οφείλει να τηρήσει τις συμβατικές της υποχρεώσεις.
  1. Η βασική θέση της Εναγομένης είναι ότι η ιατρική κατάσταση του Ενάγοντα 2 αποτελούσε εκ γενετής ανωμαλία η οποία εξαιρείται από τη ασφαλιστική σύμβαση, επειδή ο Ενάγων 2 δεν ενεγράφη ως μέλος (του ασφαλιστηρίου της Εναγουσας 1) εντός 90 ημερών από τη γέννηση του και ως εκ τούτου δεν μπορεί να καλυφθεί από τον όρο 3(d) (κάλυψη μέχρι €200000). Σε περιπτώσεις όπου η εγγραφή γίνεται μετά την παρέλευση 90 ημερών θα πρέπει να παρουσιάζεται πλήρες ιατρικό ιστορικό του τέκνου, κάτι το οποίο δεν έγινε στην παρούσα περίπτωση.
  2. Και οι δύο συνήγοροι παρέπεμψαν το Δικαστήριο και σε σχετική νομολογία. Αναφορές σε κάποιες από τις αποφάσεις στις οποίες παρέπεμψαν θα προβώ στη συνέχεια. ΙΙΙ. ΝΟΜΙΚΗ ΠΤΥΧΗ ΚΑΙ ΑΝΑΛΥΣΗ
  3. Το βάρος απόδειξης ότι η ζημιά προκλήθηκε από κίνδυνο που καλυπτόταν από το ασφαλιστήριο φέρει ο ασφαλιζόμενος. Αποτυχία του να αποσείσει αυτό το βάρος οδηγεί σε απόρριψη της απαίτησης (βλ. E R Hardy Ivamy, General Principles of Insurance Law (4th edn Butterworths, London 1979) σελ. 439[1]). Ο ασφαλιζόμενος όμως δεν είναι υπόχρεος να αποδείξει αδιαμφισβήτητα (conclusively) την αιτία της ζημιάς. Οφείλει μόνο να αποδείξει εκ πρώτης όψεως υπόθεση. Αφού το πράξει, το βάρος μετατίθεται στον ασφαλιστή να καταδείξει ότι η ζημιά δεν προκλήθηκε από κίνδυνο που καλυπτόταν από το ασφαλιστήριο. Εκτός εάν ο ασφαλιστής αποδείξει αυτό αδιαμφισβήτητα (conclusively), δεν θα αποσείσει το βάρος που του εναποτέθηκε (βλ. General Principles of Insurance Law, ανωτέρω, σελ. 442[2]).
  4. Κατ' ανάλογο τρόπο, και αφού ο ασφαλιζόμενος αποδείξει εκ πρώτης όψεως τη ζημιά, ο ασφαλιστής φέρει το βάρος να αποδείξει ότι αυτή προκλήθηκε από κίνδυνο που εξαιρείτο (βλ. General Principles of Insurance Law, ανωτέρω, σελ. 443 - 444[3]).
  5. Είναι καθήκον των ασφαλιστών να εξαιρούν την ευθύνη τους με καθαρές και σαφείς πρόνοιες (βλ. Αλεξάνδρου ν Eurolife Ltd
(2006)1Α ΑΑΔ 242, 247 στην οποία παρέπεμψε ο συνήγορος των Εναγόντων). Όπου υπάρχει ασάφεια στη γλώσσα που χρησιμοποιήθηκε σε ένα ασφαλιστήριο, η ασφαλιστική σύμβαση θα ερμηνεύεται εντονότερα εναντίον του συμβαλλομένου μέρους που συνέταξε τη σύμβαση, δηλαδή στην πλειοψηφία των περιπτώσεων εναντίον της ασφαλιστικής εταιρείας. Το σκεπτικό είναι ότι δεν μπορεί να επιτραπεί σ' ένα συμβαλλόμενο μέρος που συντάσσει ένα έγγραφο, να χρησιμοποιεί αόριστες λέξεις, με την ελπίδα ότι η άλλη πλευρά θα τις αντιληφθεί με συγκεκριμένο τρόπο και ότι το Δικαστήριο που θα έχει τελικά το καθήκον της ερμηνείας της σύμβασης θα τους δώσει μία διαφορετική έννοια. Έτσι όπου η διατύπωση είναι ασαφής θα πρέπει να ερμηνεύεται με τέτοιο τρόπο που ένας επιμελής και εύλογος άνθρωπος στην άλλη πλευρά, δηλαδή στην πλευρά του προσώπου στο οποίο απευθύνεται η ασφαλιστική κάλυψη, θα την αντιλαμβανόταν. Ο κανόνας αυτός όμως δεν θα πρέπει να χρησιμοποιείται για να δημιουργεί ασάφεια εκεί που δεν υπάρχει (βλ. Πανευρωπαϊκή Ασφαλιστική Εταιρεία Λτδ ν Γλυκή
(1998)1Γ ΑΑΔ 1639, 1643 στην οποία επίσης παρέπεμψε ο συνήγορος των Εναγόντων).
  1. Με βάση τα ενώπιον μου παραδεκτά γεγονότα ο Ενάγων 2 εντάχθηκε στο σχέδιο υγείας της μητέρας του, Ενάγουσας 1, μετά από αίτηση της ιδίας την 12/2/
  2. Η αίτηση για ασφάλιση του έγινε 98 μέρες μετά τη γέννηση του. Είναι βιολογικό της παιδί και η συμφωνία ασφάλισης της ήταν σε ισχύ για περίοδο πέραν των 12 μηνών πριν από τη γέννηση του. Έγινε δεκτή χωρίς να παρουσιαστεί ιατρικό ιστορικό. Το ιστορικό του Ενάγοντα 2 δεν ζητήθηκε από την Εναγομένη.
  3. Έχω εξετάσει τους όρους 3 (d) και 5.
  4. στο εγχειρίδιο και των επεξηγηματικών σημειώσεων στη σελ. 9 (Τεκμήριο 16) και οι οποίοι έχουν παρατεθεί πιο πάνω. Από απλή ανάγνωση προκύπτουν τα ακόλουθα:
(1)Η αίτηση για να ενταχθεί νεογέννητο (που είναι βιολογικό τέκνο ασφαλιζόμενου) πρέπει να γίνει εντός 90 ημερών από τη γέννηση του εάν οι γονείς δεν επιθυμούν να παρουσιάσουν πιστοποιητικό καλής υγείας (βλ. όρο 5.5 - If a child is born during a policy year and you wish that child to qualify as a member, without providing evidence of health, you must ask us for this in writing within 90 days of the birth) (Έμφασις δική μου).
(2)Στη σημείωση στη σελ. 9 απλά επιβεβαιώνεται το ίδιο πράγμα για βιολογικά τέκνα ασφαλιζομένων (βλ. σελ. 9 - We will require you to complete a new application form for each newborn baby to be added to your policy. Provided this is done within 90 days of the birth we will not normally require their medical history and cover will commence from the date of birth. In all other cases a full medical history will be required) (Έμφασις δική μου). Όπου η αίτηση ένταξης γίνεται εντός των 90 ημερών από τη γέννηση η Εναγομένη απλά διατηρεί τη δυνατότητα να ζητήσει πιστοποιητικό.
(3)Όταν το παιδί δεν είναι βιολογικό τέκνο του ασφαλιζόμενου ή γεννήθηκε με μέθοδο υποβοηθούμενης σύλληψης η προσκόμιση ιατρικού ιστορικού είναι πάντα απαραίτητη. Περαιτέρω για αυτά τα παιδιά δεν προσφέρεται κάλυψη για εκ γενετής ανωμαλίες (βλ. σημείωση στη σελ. 9 - We do not however allow this concession if the baby was born as a result of any method of assisted conception (except artificial insemination) or if they have been adopted nor do we provide cover in respect of any congenital deformities of such children. In these cases we will require you to complete an application form, so you can give us details of their medical history) (Έμφασις δική μου).
(4)Με τον όρο 3 (
  1. d)αναφέρονται οι περιπτώσεις όπου εξαιρείται η κάλυψη εκ γενετής ανωμαλιών. Θα πρέπει το συμβόλαιο του γονέα - ασφαλιζόμενου να ήταν σε ισχύ τουλάχιστον 12 μήνες πριν τη γέννηση και καλύπτονται μόνο βιολογικά τέκνα που εντάσσονται σύμφωνα με τις πρόνοιες του όρου 5.5, είτε αυτά εντάχθηκαν εντός 90 ημερών από τη γέννηση ή ακολούθως. Θετά τέκνα ή γεννηθέντα με μέθοδο υποβοηθούμενης σύλληψης εξαιρούνται (βλ. όρο 3 (
  2. d)- congenital deformities/conditions: any charges related to the treatment and/or correction of congenital deformities/conditions. However, in the case of new born children added to a policy under the terms of clause 5.5 and where the parent's policy (either parent'
  3. s)to which the child is being added has been in force for at least 12 months prior to birth, we will pay up to €200,000 in the child member's lifetime. Congenital deformities/ conditions in the case of children resulting from any method of assisted conception (except artificial insemination) or if adopted will not be covered under any circumstances) (Έμφασις δική μου). 16. Η μη προσκόμιση ιστορικού από πλευράς Ενάγουσας 1 δεν αποτελεί απόκρυψη από πλευράς της ούτε παράβαση όρου. Η Ενάγουσα 1 ήταν υπόχρεη να παράσχει το ιστορικό εάν αυτό ζητούνταν με βάση τον όρο 5.5. Η Εναγομένη ήταν αυτή που προχώρησε και έκανε δεκτή την αίτηση χωρίς να ασκήσει το δικαίωμα της. Δεν επικαλείται άγνοια, ότι δηλαδή δεν έγινε αντιληπτή η μη προσκόμιση του ιστορικού. Αντίθετα προχώρησε και έκανε δεκτή τη αίτηση και αποδέχτηκε τα καταβληθέντα ασφάλιστρα. Υπήρξε μάλιστα αναβάθμιση του σχεδίου και αύξηση των ασφαλίστρων τα οποία πάλι κατέβαλε η Ενάγουσα 1. 17. Στην The Superhulls Cover Case [1990] 2 Lloyd's Rep. 431, αναφέρθηκαν τα ακόλουθα τα ακόλουθα στη σελ. 451 (Phillips J.): "A party can represent that he will not enforce a specific legal right by words or conduct. He can say so expressly—this of course he can only do if he is aware of the right. Alternatively he can adopt a course of conduct which is inconsistent with the exercise of that right. Such a course of conduct will only constitute a representation that he will not exercise the right if the circumstances are such as to suggest either that he was aware of the right when he embarked on the course of conduct inconsistent with it or that he was content to abandon any rights that he might enjoy which were inconsistent with that course of conduct." 18. Υπό τις περιστάσεις κρίνω ότι η Εναγομένη με την αποδοχή της αιτήσεως και την είσπραξη των ασφαλίστρων αποποιήθηκε του δικαιώματος της (και επομένως της συμβατικής ρήτρας) να ζητήσει ιατρικό ιστορικό του Ενάγοντα 2. Από πλευράς Ενάγουσας 1 η καταβολή ασφαλίστρων (και μετατροπή του συμβολαίου σε ευρείας κάλυψης) δείχνει ότι ενήργησε με βάση τη συμπεριφορά της Εναγομένης. Το πιο κάτω απόσπασμα από την W. J. Alan & Co. Ltd v El Nasr Export and Import Co. [1972] 2 QB 189 (CA) (Denning LJ) στη σελ. 213 συνοψίζει τις αρχές αποποίησης δικαιώματος (waiver) από τις οποίες αντλώ καθοδήγηση: "The principle of waiver is simply this: If one party, by his conduct, leads another to believe that the strict rights arising under the contract will not be insisted upon, intending that the other should act on that belief, and he does act on it, then the first party will not afterwards be allowed to insist on the strict legal rights when it would be inequitable for him to do so: see Plasticmoda Societa per Azioni v. Davidsons (Manchester) Ltd. [1952] 1 Lloyd's Rep. 527, 539. There may be no consideration moving from him who benefits by the waiver. There may be no detriment to him by acting on it. There may be nothing in writing. Nevertheless, the one who waives his strict rights cannot afterwards insist on them. His strict rights are at any rate suspended so long as the waiver lasts. He may on occasion be able to revert to his strict legal rights for the future by giving reasonable notice in that behalf, or otherwise making it plain by his conduct that he will thereafter insist upon them: Tool Metal Manufacturing Co. Ltd. v. Tungsten Electric Co. Ltd. [1955] 1 W.L.R. 761. But there are cases where no withdrawal is possible. It may be too late to withdraw: or it cannot be done without injustice to the other party. In that event he is bound by his waiver. He will not be allowed to revert to his strict legal rights. He can only enforce them subject to the waiver he has made." 19. Όπως αναφέρεται στο σύγγραμμα των N Legh-Jones and others, MacGillivray on Insurance Law (10th edn Sweet & Maxwell, London 2003), στην § 10-109, σελ. 268, αποδοχή ασφαλίστρου από ασφαλιστή ενώ γνωρίζει ότι υπήρξε μη συμμόρφωση με ρήτρα μπορεί να οδηγήσει σε συμπέρασμα ότι αποποιήθηκε του δικαιώματος του: ''10-109 Waiver by acceptance of premium. The acceptance of premium after receipt of knowledge of a breach of warranty or condition is an act so inconsistent with an intention to repudiate liability that it is frequently a ground of waiver.'' 20. Ως εκ τούτου κρίνω ότι η Εναγομένη δεν μπορεί να επικαλείται παράλειψη της Ενάγουσας να συμμορφωθεί με την προσκόμιση ιατρικού εντός 90 ημερών από τη γέννηση του Ενάγοντα 2. 21. Σε κάθε περίπτωση, από πλευράς Εναγομένης δεν αμφισβητείται ότι υπήρξε ιατρικό πρόβλημα, ότι ο Ενάγων 2 χειρουργήθηκε και ότι η Ενάγουσα 1 επωμίστηκε το κόστος θεραπείας του. Οι Ενάγοντες μέσω των απαιτήσεων τους παρέδωσαν στην Εναγομένη όλα τα δικαιολογητικά τα οποία κατατέθηκαν και ως τεκμήρια (Τεκμήρια 25, 27 και 29). Από τα εν λόγω έγγραφα δεν προκύπτει αν η κατάσταση της υγείας του Ενάγοντα 2 ήταν εκ γενετής ανωμαλία. Η Εναγομένη επομένως είχε το βάρος να αποδείξει ότι ήταν τέτοια. Δεν το έπραξε. Ως εκ τούτου η απαίτηση των Εναγόντων για το ποσό των €2785,90 θα πρέπει να επιτύχει ανεξαρτήτως των θέσεων της Εναγομένης. 22. Δεν δικαιολογείται ούτε έχει υποστηριχθεί η επιδίκαση οποιωνδήποτε άλλων αποζημιώσεων. 23. Εν όψει της απόρριψης της υπεράσπισης ως προς την απαίτηση των €2785,90, για τους λόγους που εξήγησα στις §§ 15 - 20 πιο πάνω, η έκδοση αναγνωριστικής απόφασης ως προς τους όρους της συμφωνίας ως το Αιτητικό ΙΙ της αγωγής παρέλκει. ΙV. ΚΑΤΑΛΗΞΗ 24. Εκδίδεται απόφαση υπέρ των Εναγόντων και εναντίον της Εναγομένης για €2785,90 πλέον νόμιμο τόκο. Τα έξοδα, όπως αυτά θα υπολογιστούν από τον Πρωτοκολλητή και θα εγκριθούν από το Δικαστήριο, επιδικάζονται υπέρ των Εναγόντων και εναντίον της Εναγομένης. (Υπ.) ............... Ν. Α. Π. Γεωργιάδης, Ε.Δ. Πιστόν Αντίγραφον Πρωτοκολλητής [1] 'The onus proving that the loss was caused by a peril insured against lies upon the assured. Unless he discharges the onus, the claim must fail.' [2] 'The assured is not, however required to prove the cause of the loss conclusively. All that he needs to do is establish a prima facie case. . When he has done this, the onus shifts to the insurers to show that the loss was not caused by a peril insured against, and unless they prove this conclusively, they have not discharged the burden cast upon them.' [3] 'When the assured has proved a prima facie case of loss within the policy, the insurers are entitled to show that the loss falls within an exception. The burden of proving that the loss was caused by an excepted peril lies upon them.' cylaw.org: Από το ΚΙΝOΠ/CyLii για τον Παγκύπριο Δικηγορικό Σύλλογο

🔗 Στην επίσημη πηγή

Επεξήγηση AI βάσει του επίσημου κειμένου του νόμου. Ενδεικτική, δεν υποκαθιστά νομική συμβουλή.