1/8 Procedimiento Nº: TD/00033/2015 RESOLUCIÓN Nº.: R/01304/2015 Vista la reclamación formulada el 10 de diciembre de 2014, ante esta Agencia por D. A.A.A., contrala entidad COMPLEXO HOSPITALARIO UNIVERSITARIO DE SANTIAGO DE COMPOSTELA (HOS. CLÍNICO UNIVERSITARIO), por no haber sido debidamente atendido el derecho de acceso a su historia clínica. Realizadas las actuaciones procedimentales previstas en el artículo 117 del Reglamento de desarrollo de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, aprobado por el Real Decreto 1720/2007, de 21 de diciembre (en adelante RLOPD), se han constatado los siguientes, HECHOS PRIMERO: Con fecha 22 de septiembre de 2014, D. A.A.A. (en lo sucesivo, el reclamante) ejerció derecho de acceso a su historia clínica frente a la entidad COMPLEXO HOSPITALARIO UNIVERSITARIO DE SANTIAGO DE COMPOSTELA (HOS. CLÍNICO UNIVERSITARIO) (en adelante, CHUS). Dicha entidad lo recibió el 23 de septiembre de 2014. SEGUNDO: Trasladadas sucesivamente la reclamación y los escritos de descargos que se produjeron en la tramitación del presente expediente, y por lo que a efectos de la resolución de la presente reclamación interesa, se realizaron, en síntesis, las siguientes alegaciones: CHUS alega que el reclamante, en base a idéntica motivación, presentó dos reclamaciones que fueron contestadas con sendos escritos de fechas 15/05/2014 y 24/10/2014. Siendo informado de los siguientes extremos: C/ Jorge Juan, 6 28001 – Madrid o El reclamante, el 28 de abril de 2014, a través del Servicio de Atención al Paciente, presenta solicitud de documentación clínica que viene a comprender la totalidad de su historia clínica. Se da respuesta a lo solicitado el 8 de mayo de 2014, apuntándose en la hoja de solicitud devuelta: “tiene que pedirse informe a USM”. o El 9 de mayo de 201 4. El reclamante presenta reclamación bajo motivo de considerar que la documentación recibida es incompleta. El 15 de mayo se emite informe sobre la citada reclamación. o El 17 de mayo de 2014 en el Servicio de Atención al Paciente hace entrega de informe médico de la Unidad de Salud Mental. www.agpd.es sedeagpd.gob.es 2/8 o No se procede a remitir la documentación clínica del Área Salud Mental, excepto los informes existentes (en el dossier), en base: Sera el facultativo de referencia quien tendrá que decidir, si en este caso, es de aplicación el art. 7 de la Ley 3/2005 de marzo, de modificación de la Ley 3/2001 de 28 de Mayo, reguladora del consentimiento informado y de la historia clínica de los pacientes, sobre restricción de la información en interés del paciente. Habiendo menciones a terceros y anotaciones subjetivas es de aplicación el artículo 19, apartado 4, de la ya citada Ley 3/2005. El reclamante manifiesta que solicitó acceso a la totalidad de su historia clínica. TERCERO: Son conocidos por las partes de forma completa todos los hechos, alegaciones y demás documentación aportada por los interesados para su defensa, al haberse dado traslado por la instrucción del expediente a cada uno de los interesados en este procedimiento, tal y como consta en el expediente que obra en esta Agencia Española de Protección de Datos. FUNDAMENTOS DE DERECHO PRIMERO: Es competente para resolver el Director de la Agencia Española de Protección de Datos, conforme a lo establecido en el artículo 37.
- d)en relación con el artículo 36, ambos de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal (en lo sucesivo LOPD). SEGUNDO: El artículo 18.1 de la LOPD señala que: “Las actuaciones contrarias a lo dispuesto en la presente Ley pueden ser objeto de reclamación por los afectados ante la Agencia Española de Protección de Datos, en la forma que reglamentariamente se determine”. TERCERO: El artículo 15 de la LOPD en relación con el derecho de acceso establece que: “1.- El interesado tendrá derecho a solicitar y obtener gratuitamente información de sus datos de carácter personal sometidos a tratamiento, el origen de dichos datos, así como las comunicaciones realizadas o que se prevén hacer de los mismos. 2.- La información podrá obtenerse mediante la mera consulta de los datos por medio de su visualización, o la indicación de los datos que son objeto de tratamiento mediante escrito, copia, telecopia o fotocopia, certificada o no, en forma legible e inteligible, sin utilizar claves o códigos que requieran el uso de C/ Jorge Juan, 6 28001 – Madrid www.agpd.es sedeagpd.gob.es 3/8 dispositivos mecánicos específicos. 3.- El derecho de acceso a que se refiere este artículo sólo podrá ser ejercitado a intervalos no inferiores a doce meses, salvo que el interesado acredite un interés legítimo al efecto, en cuyo caso podrán ejercitarlo antes.” CUARTO: El artículo 27 del RLOPD, regula el derecho de acceso en los siguientes términos: "1. El derecho de acceso es el derecho del afectado a obtener información sobre si sus propios datos de carácter personal están siendo objeto de tratamiento, la finalidad del tratamiento que, en su caso, se está realizando, así como la información disponible sobre el origen de dichos datos y las comunicaciones realizadas o previstas de los mismos. 2. En virtud del derecho de acceso el afectado podrá obtener del responsable del tratamiento información relativa a datos concretos, a datos incluidos en un determinado fichero, o a la totalidad de sus datos sometidos a tratamiento. No obstante, cuando razones de especial complejidad lo justifiquen, el responsable del fichero podrá solicitar del afectado la especificación de los ficheros respecto de los cuales quiera ejercitar el derecho de acceso, a cuyo efecto deberá facilitarle una realización una relación de todos ellos. 3. El derecho de acceso es independiente del que otorgan a los afectados las leyes especiales y en particular la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común." QUINTO: El artículo 25 del RLOPD, determina el procedimiento que debe seguirse en el ejercicio del derecho de acceso: “1. Salvo en el supuesto referido en el párrafo 4 del artículo anterior, el ejercicio de los derechos deberá llevarse a cabo mediante comunicación dirigida al responsable del fichero, que contendrá:
- a)Nombre y apellidos del interesado; fotocopia de su documento nacional de identidad, o de su pasaporte u otro documento válido que lo identifique y, en su caso, de la persona que lo represente, o instrumentos electrónicos equivalentes; así como el documento o instrumento electrónico acreditativo de tal representación. La utilización de firma electrónica identificativa del afectado eximirá de la presentación de las fotocopias del DNI o documento equivalente. El párrafo anterior se entenderá sin perjuicio de la normativa específica aplicable a la comprobación de datos de identidad por las Administraciones Públicas en los procedimientos administrativos.
- b)Petición en que se concreta la solicitud.
- c)Dirección a efectos de notificaciones, fecha y firma del solicitante.
- d)Documentos acreditativos de la petición que formula, en su caso. 2. El responsable del tratamiento deberá contestar la solicitud que se le dirija en todo caso, con independencia de que figuren o no datos personales del afectado C/ Jorge Juan, 6 28001 – Madrid www.agpd.es sedeagpd.gob.es 4/8 en sus ficheros. 3. En el caso de que la solicitud no reúna los requisitos especificados en el apartado primero, el responsable del fichero deberá solicitar la subsanación de los mismos. 4. La respuesta deberá ser conforme con los requisitos previstos para cada caso en el presente título. 5. Corresponderá al responsable del tratamiento la prueba del cumplimiento del deber de respuesta al que se refiere el apartado 2, debiendo conservar la acreditación del cumplimiento del mencionado deber…” SEXTO: El artículo 29 del RLOPD, dispone lo siguiente en relación al plazo en que el responsable del fichero debe resolver la solicitud de acceso: “1. El responsable del fichero resolverá sobre la solicitud de acceso en el plazo máximo de un mes a contar desde la recepción de la solicitud. Transcurrido el plazo sin que de forma expresa se responda a la petición de acceso, el interesado podrá interponer la reclamación prevista en el artículo 18 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre. En el caso de que no disponga de datos de carácter personal de los afectados deberá igualmente comunicárselo en el mismo plazo. 2. Si la solicitud fuera estimada y el responsable no acompañase a su comunicación la información a la que se refiere el artículo 27.1, el acceso se hará efectivo durante los diez días siguientes a dicha comunicación. 3. La información que se proporcione, cualquiera que sea el soporte en que fuere facilitada, se dará en forma legible e inteligible, sin utilizar claves o códigos que requieran el uso de dispositivos mecánicos específicos. Dicha información comprenderá todos los datos de base del afectado, los resultantes de cualquier elaboración o proceso informático, así como la información disponible sobre el origen de los datos, los cesionarios de los mismos y la especificación de los concretos usos y finalidades para los que se almacenaron los datos". SÉPTIMO: El derecho de acceso en relación con la historia clínica se regula específicamente en el artículo 18 de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la Autonomía del Paciente y de Derechos y Obligaciones en Materia de Información y Documentación Clínica (en lo sucesivo LAP), cuyo tenor literal expresa: “1. El paciente tiene derecho de acceso, con las reservas señaladas en el apartado 3 de este artículo, a la documentación de la historia clínica y a obtener copia de los datos que figuran en ella. Los centros sanitarios regularán el procedimiento que garantice la observancia de estos derechos. 2. El derecho de acceso del paciente a la historia clínica puede ejercerse también por representación debidamente acreditada. C/ Jorge Juan, 6 28001 – Madrid www.agpd.es sedeagpd.gob.es 5/8 3. El derecho de acceso del paciente a la documentación de la historia clínica no puede ejercitarse en perjuicio del derecho de terceras personas a la confidencialidad de los datos que constan en ella recogidos en interés terapéutico del paciente, ni en perjuicio del derecho de los profesionales participantes en su elaboración, los cuales pueden oponer al derecho de acceso la reserva de sus anotaciones subjetivas. 4. Los centros sanitarios y los facultativos de ejercicio individual sólo facilitarán el acceso a la historia clínica de los pacientes fallecidos a las personas vinculadas a él, por razones familiares o de hecho, salvo que el fallecido lo hubiese prohibido expresamente y así se acredite. En cualquier caso el acceso de un tercero a la historia clínica motivado por un riesgo para su salud se limitará a los datos pertinentes. No se facilitará información que afecte a la intimidad del fallecido ni a las anotaciones subjetivas de los profesionales, ni que perjudique a terceros.” OCTAVO: En el supuesto aquí analizado, ha quedado acreditado que el reclamante ejercitó el derecho de acceso a su historia clínica ante la entidad reclamada mediante escrito de fecha 22 de septiembre de 2014, y que la misma, tal y como se desprende de las alegaciones formuladas y de la documentación aportada, dio respuesta a la solicitud mediante escrito de fecha 24 de octubre de 2014, dentro del plazo legalmente establecido. Concretamente la entidad reclamada informó al interesado de que la única documentación obrante es la generada por la Unidad de Salud Mental, que debía dirigirse a la mencionada Unidad para acceder a la misma y que de la documentación clínica relativa a la Unidad de Salud Mental solamente se pueden entregar los informes existentes en el dossier, de conformidad con lo establecido en el arts. 7 y 19.4 de la Ley 3/2001, de 28 de mayo, reguladora del consentimiento informado y de la historia clínica de los pacientes, de la XUNTA DE GALICIA. Asimismo, le hizo entrega, el 17 de mayo de 2014, de informe médico de la Unidad de Salud Mental. Así, el artículo 7 de la citada Ley 3/2001, de 28 de mayo, relativo a la restricción de la información en interés del paciente, determina que: “El derecho a la información sanitaria de los pacientes puede limitarse por la existencia acreditada de un estado de necesidad terapéutica. Se entiende por tal la facultad del médico para actuar profesionalmente sin informar antes al paciente, cuando por razones objetivas el conocimiento de su propia situación puede perjudicar su salud de modo grave. Llegado este caso, el médico dejará constancia razonada de las circunstancias en la historia clínica y comunicará su decisión a las personas vinculadas al paciente por razones familiares o de hecho, con arreglo a lo establecido en el apartado 1.
- a)del artículo 6 de la presente ley. A este respecto, el art. 6.1.a), que regula el otorgamiento del consentimiento por sustitución, señala que: “Cuando el paciente esté circunstancialmente incapacitado para tomar decisiones, por criterio del médico responsable de la asistencia, el derecho corresponderá a sus familiares o a las personas vinculadas de hecho a él. En caso de familiares, se dará preferencia al cónyuge o, en su caso, a quien C/ Jorge Juan, 6 28001 – Madrid www.agpd.es sedeagpd.gob.es 6/8 tenga la condición legal de pareja de hecho. En su defecto, a los familiares de grado más próximo y dentro del mismo grado a los que ejerzan de cuidadores o, a falta de éstos, a los de mayor edad.” Por tanto, la información sanitaria a los pacientes previa a la prestación de la asistencia podrá limitarse por la existencia acreditada de un estado de necesidad terapéutica. El referido art. 7 de la Ley 3/2001, de 28 de mayo, determina que el facultativo podrá actuar profesionalmente sin informar antes al paciente, cuando por razones objetivas el conocimiento de su propia situación puede perjudicar su salud de modo grave. Si esto ocurriera, el médico dejará constancia razonada de las circunstancias en la historia clínica y comunicará su decisión a las personas vinculadas al paciente por razones familiares o de hecho. Ahora bien, el paciente tiene derecho a posteriori a conocer que esa circunstancia ha sucedido, no cabiendo aceptar que los referidos artículos se puedan aplicar al acceso a la historia clínica de los pacientes. El derecho de acceso a la historia clínica se encuentra regulado de manera específica en el art. 18 de la LAP, incardinado con los atrs. 15 de la LOPD, 27 y 29 del RLOPD, cuyo tenor literal es el siguiente: “1. El paciente tiene derecho de acceso, con las reservas señaladas en el apartado 3 de este artículo, a la documentación de la historia clínica y a obtener copia de los datos que figuran en ella. Los centros sanitarios regularán el procedimiento que garantice la observancia de estos derechos”. Por otro lado, el art. 19.4, de la citada Ley 3/2001, de 28 de mayo, que determina el derecho de acceso a la historia clínica, establece: “El derecho al acceso del paciente a la documentación de la historia clínica no puede ejercitarse en perjuicio del derecho de terceras personas a la confidencialidad de los datos que constan en ella recogidos en interés terapéutico del paciente, ni en perjuicio del derecho de los profesionales participantes en su elaboración, los cuales pueden oponer al derecho de acceso la reserva de sus anotaciones subjetivas.” Por su parte, el artículo 18.3 de la LAP, que regula, a su vez, el derecho de acceso a las historias clínicas, señala lo siguiente: “El derecho al acceso del paciente a la documentación de la historia clínica no puede ejercitarse en perjuicio del derecho de terceras personas a la confidencialidad de los datos que constan en ella recogidos en interés terapéutico del paciente, ni en perjuicio del derecho de los profesionales participantes en su elaboración, los cuales pueden oponer al derecho de acceso la reserva de sus anotaciones subjetivas.” Según el art. 18.3 de la LAP el acceso del paciente a su historia clínica tiene dos límites: • El primero, el derecho de terceras personas a la confidencialidad de los datos que constan en el documento y que se hubieran recogido en interés terapéutico del paciente. • En segundo término, el derecho de los profesionales que han participado en la elaboración del historial, de retirar sus anotaciones subjetivas, si así lo estiman oportuno. Se entiende por "anotaciones subjetivas" las valoraciones personales sobre el paciente, su entorno, actitud, comportamiento, reacciones… no sustentadas objetivamente en datos clínicos. Ahora bien, los profesionales participantes en la C/ Jorge Juan, 6 28001 – Madrid www.agpd.es sedeagpd.gob.es 7/8 elaboración de la historia clínica pueden oponer al derecho de acceso la reserva de sus anotaciones subjetivas. De tal forma que a la hora de fotocopiar o reproducir el referido historial clínico se impida la reproducción de dichas anotaciones, siendo entregado copia del resto del documento que las contiene. Procede hacer un inciso y aclarar que, según lo señalado en el referido artículo 18.3 de la LAP, son los profesionales participantes en la elaboración de la historia clínica los que ostentan la potestad de oponerse al acceso a sus anotaciones subjetivas y no el hospital, clínica o institución que tiene la obligación legal de custodiar la misma. En el presente caso, aun tratándose de una historia clínica relativa a salud mental, no existe previsión legal alguna que límite el acceso a la misma, a excepción de lo establecido en el artículo 18.3 de la LAP, por tanto, procede la entrega de copia de la historia clínica solicitada, no pudiéndose entender como atendido el derecho de acceso por la entrega de un mero informe médico de la Unidad de Salud Mental. Por todo ello, procede estimar la reclamación que originó el presente procedimiento de tutela de derechos e instar a que se facilite la historia clínica requerida o, en su defecto, se certifique por los profesionales sanitarios participantes en su elaboración que han ejercido el derecho de reserva a sus anotaciones subjetivas, de conformidad con lo establecido en el art. 18.3 de la LAP. El resto de las cuestiones planteadas por el reclamante, entre otras, otros accesos a historias clínicas distintos del que nos ocupa en el presente procedimiento, se ha de señalar que este procedimiento se aperturó solamente frente a la entidad COMPLEXO HOSPITALARIO UNIVERSITARIO DE SANTIAGO DE COMPOSTELA (HOS. CLÍNICO UNIVERSITARIO), puesto que el reclamante aportó la documentación acreditativa de haber ejercitado el derecho de acceso ante la misma. Ahora bien, en la referida reclamación no se aportaba ningún documento que acreditase haber ejercitado derecho alguno frente a las entidades Ambulatorio Concepción Arenal y Hospital Santa Eulalia de Barbanza de Ribeira, no cabiendo aceptar que el reclamante en fase de alegaciones aporte nueva documentación al mismo y pretenda que se incorporen las referidas entidades a este procedimiento. Si no han sido atendidos dichos ejercicios del derecho de acceso o la contestación dada no satisface al reclamante, deberá presentar ante esta Agencia la correspondiente reclamación de tutela de derechos, aportando la documentación que permita acreditar el envío y la recepción de sus solicitudes de acceso y las respuestas dadas, en caso de que estas existan. Vistos los preceptos citados y demás de general aplicación, El Director de la Agencia Española de Protección de Datos RESUELVE: PRIMERO: ESTIMAR la reclamación formulada por D. A.A.A. e instar a la entidad COMPLEXO HOSPITALARIO UNIVERSITARIO DE SANTIAGO DE COMPOSTELA (HOS. CLÍNICO UNIVERSITARIO) para que, en el plazo de los diez días hábiles siguientes a la notificación de la presente resolución, remita al reclamante certificación en la que se facilite el acceso a su historia clínica, o, en su defecto, se certifique por los profesionales sanitarios participantes en su elaboración que han ejercido el derecho de reserva a sus anotaciones subjetivas, de conformidad con lo establecido en el art. 18.3 de la LAP, pudiendo incurrir en su defecto en una de las infracciones previstas en el artículo 44 de la LOPD. Las actuaciones realizadas como consecuencia de la presente C/ Jorge Juan, 6 28001 – Madrid www.agpd.es sedeagpd.gob.es 8/8 Resolución deberán ser comunicadas a esta Agencia en idéntico plazo. SEGUNDO: NOTIFICAR la presente resolución la entidad COMPLEXO HOSPITALARIO UNIVERSITARIO DE SANTIAGO DE COMPOSTELA (HOS. CLÍNICO UNIVERSITARIO) y a D. A.A.A.. De conformidad con lo establecido en el apartado 2 del artículo 37 de la LOPD, en la redacción dada por el artículo 82 de la Ley 62/2003, de 30 de diciembre, de medidas fiscales, administrativas y del orden social, la presente Resolución se hará pública, una vez haya sido notificada a los interesados. La publicación se realizará conforme a lo previsto en la Instrucción 1/2004, de 22 de diciembre, de la Agencia Española de Protección de Datos sobre publicación de sus Resoluciones y con arreglo a lo dispuesto en el artículo 116 del Real Decreto 1720/2007, de 21 diciembre, por el que se aprueba el reglamento de desarrollo de la LOPD. Contra esta resolución, que pone fin a la vía administrativa (artículo 18.4 de la LOPD), y de conformidad con lo establecido en el artículo 116 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común, los interesados podrán interponer, potestativamente, recurso de reposición ante el Director de la Agencia Española de Protección de Datos en el plazo de un mes a contar desde el día siguiente a la notificación de esta resolución, o, directamente recurso contencioso administrativo ante la Sala de lo Contencioso-administrativo de la Audiencia Nacional, con arreglo a lo dispuesto en el artículo 25 y en el apartado 5 de la disposición adicional cuarta de la Ley 29/1998, de 13 de julio, reguladora de la Jurisdicción Contencioso-Administrativa (en lo sucesivo LJCA), en el plazo de dos meses a contar desde el día siguiente a la notificación de este acto, según lo previsto en el artículo 46.1 del referido texto legal. Sin embargo, el responsable del fichero de titularidad pública, de acuerdo con el artículo 44.1 de la LJCA, sólo podrá interponer directamente recurso contencioso administrativo ante la Sala de lo Contencioso-administrativo de la Audiencia Nacional con arreglo a lo dispuesto en el artículo 25 y en el apartado 5 de la disposición adicional cuarta de la LJCA, en el plazo de dos meses a contar desde el día siguiente a la notificación de este acto, según lo previsto en el artículo 46.1 del referido texto legal. José Luis Rodríguez Álvarez. Director de la Agencia Española de Protección de Datos. C/ Jorge Juan, 6 28001 – Madrid www.agpd.es sedeagpd.gob.es