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TD-00243-2014

1/10 Procedimiento Nº: TD/00243/2014 RESOLUCIÓN Nº.: R/01355/2014 Vista la reclamación formulada el 20 de enero de 2014, ante esta Agencia por Dª. A.A.A., contra la entidad Hospital Quirón San José (UNITED SURGICAL PARTNERS MADRID, S.L.), por no haber sido debidamente atendido el derecho de acceso a su historia clínica. Realizadas las actuaciones procedimentales previstas en el artículo 117 del Reglamento de desarrollo de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, aprobado por el Real Decreto 1720/2007, de 21 de diciembre (en adelante RLOPD), se han constatado los siguientes, HECHOS PRIMERO: Con fecha 9 de octubre de 2013, Dª. A.A.A. (en lo sucesivo, la reclamante) ejerció derecho de acceso a su historia clínica frente a la entidad Hospital Quirón San José (UNITED SURGICAL PARTNERS MADRID, S.L.) (en adelante, Hospital Quirón San José). Mediante escrito de fecha 22 de octubre de 2013, Hospital Quirón San José procedió a informar a la reclamante de que se encontraba a su disposición copia íntegra de su historia clínica, que podrá ser recogida personalmente en dicho Centro o bien a través de tercero debidamente autorizado. SEGUNDO: Al entender que la documentación recibida es incompleta y parte ilegible la reclamante ejerce nuevamente el derecho de acceso en fecha 27 de diciembre de

  1. Mediante escrito de fecha 17 de enero de 2014 la entidad reclamada procedió a dar respuesta a la reclamante poniendo en su conocimiento que vuelve aponer a su disposición copia completa de la historia clínica que obra en sus archivos, asimismo procede a informarla de que, “en cuanto a la elaboración de nuevos informes y partes adicionales a esta documentación clínica en los términos que exigía en su comunicación y en particular los relativos a las consultas realizadas con el Dr. B.B.B., sin duda desde el Hospital no podemos generar nueva documentación clínica sobre dichas consultas, por lo que en su caso para cualquier documentación o información adicional, le sugerimos que se dirija directamente al propio facultativo…” Mediante escrito de fecha 10 de febrero de 2014, la entidad reclamada hace entrega a la reclamante de la trascripción del Informe de Alta de fecha 22 de julio de 2013, que era ilegible en los accesos anteriores. C/ Jorge Juan, 6 28001 – Madrid www.agpd.es sedeagpd.gob.es 2/10 TERCERO Trasladadas sucesivamente la reclamación y los escritos de descargos que se produjeron en la tramitación del presente expediente, y por lo que a efectos de la resolución de la presente reclamación interesa, se realizaron, en síntesis, las siguientes alegaciones:  El Hospital Quirón San José manifiesta los siguientes extremos: o Que es una “clínica abierta”, lo que en el ámbito sanitario privado significa que, en las mismas instalaciones, y junto con facultativos con relación laboral que tratan los ficheros responsabilidad del Hospital, también desarrollan su actividad profesional facultativos de diversas especialidades, que pasan consulta a los pacientes, bajo su propia y exclusiva responsabilidad profesional y organizativa. Dichos facultativos, como es el caso del Dr. B.B.B., no integran la plantilla de personal de la Clínica ni mantienen con la misma relación jerárquica o de dependencia alguna. Esto implica que, por una parte Hospital Quirón San José cuenta en sus archivos con la documentación clínica de los servicios de hospitalización prestados a la paciente (documentación que le ha sido facilitada a la paciente) y por otro lado el facultativo como profesional independiente dispone de sus propios ficheros por las asistencias médicas y en consulta que prestó a la paciente, siendo este último también responsable del fichero de esos datos. Esta situación ha sido puesta en conocimiento de la reclamante en dos ocasiones, a través de sendas contestaciones a las solicitudes planteadas por la reclamante. o Ha sido facilitada a la paciente toda la documentación clínica que consta en los archivos del Hospital derivada de la asistencia hospitalaria prestada, entendiendo que si la paciente considera que puede existir documentación adicional relativa a la asistencia médica en consultas deberá dirigir su solicitud o derecho de acceso al facultativo que la atendió, como titular de sus propios ficheros, por si eventualmente contara con documentación sobre las asistencias médicas prestadas en su consulta. o De toda la documentación entregada por el Hospital, la reclamante califica de ilegible el Informe de Alta de 22 de julio de
  2. Dicho informe fue transcrito y entregado por el Hospital a la reclamante mediante burofax sellado en fecha 10 de febrero de
  3.  La reclamante alega que encuentra a faltar en su historia clínica los siguientes informes:      C/ Jorge Juan, 6 28001 – Madrid 1) de la consulta realizada por la Dra. C.C.C. el 8 de julio. 2) de la consulta realizada por el Dr. B.B.B. el 9 de julio. 3) de la consulta realizada por el Dr. B.B.B. el 15 de julio. 4) de la punción realizada por el Dr. D.D.D..

(5)del plan de tratamiento que se supone ha elaborado el Dr. B.B.B. tras estas dos consultas, y a la luz de los dos informes patológicos que le había aportado (de los estudios radiológicos y www.agpd.es sedeagpd.gob.es 3/10      de la punción, realizados en el Sanatorio Ntra. Sra. del Rosario) 6) de las enfermeras acerca de su reacción y la de la paciente en la noche del 18 de julio. la información aportada por mí preoperatoriamente. 7) de la reacción del Dr. B.B.B.. 8) todos los informes referentes a la intervención quirúrgica practicada el 19 de julio. 9) Los dos informes del Laboratorio HistoCitoMed, correspondientes a las intervenciones quirúrgicas del día 17.  El Hospital Quirón San José manifiesta los siguientes extremos: o Reitera que solo cuenta en sus archivos con la documentación clínica de los servicios de hospitalización prestados a la paciente, documentación que le ha sido facilitada a la reclamante. Si a pesar de ello, considera que puede existir documentación adicional relativa a la asistencia médica en consultas, etc., deberá dirigir su derecho de acceso a los pertinentes facultativos, que como titulares de sus propios ficheros, por si eventualmente contaran con documentación adicional sobre las asistencias médicas prestadas en su consulta. o Responde respecto cada uno de los puntos que enumera la reclamante en relación a la documentación que encuentra a faltar en su historia clínica:  1) 2) 3) La documentación que pueda existir sobre las consultas deberá solicitarse a los propios facultativos.  4) Se le facilitó a la reclamante, con la entrega de la documentación clínica, copia del informe de exploración radiológica del Dr. E.E.E. D.D.D. D.D.D.; informe que a su vez había facilitado previamente la propia paciente.  5) De existir este documento deberá solicitarse al facultativo.  6) Están entregadas las notas de enfermería que constan en la documentación clínica.  7) No consta documento que recoja la reacción de un facultativo.  8) Se han aportado todos los documentos que constan en los archivos de las intervenciones a la paciente.  9) En la documentación clínica hospitalaria no constan los Informes de HistoCitoMed puesto que se trata de un laboratorio independiente (externo al Hospital). La reclamante dispone de dichos informes, al constar aportados a este procedimiento. CUARTO: Son conocidos por las partes de forma completa todos los hechos, alegaciones y demás documentación aportada por los interesados para su defensa, al haberse dado traslado por la instrucción del expediente a cada uno de los interesados en este procedimiento, tal y como consta en el expediente que obra en esta Agencia Española de Protección de Datos. C/ Jorge Juan, 6 28001 – Madrid www.agpd.es sedeagpd.gob.es 4/10 FUNDAMENTOS DE DERECHO PRIMERO: Es competente para resolver el Director de la Agencia Española de Protección de Datos, conforme a lo establecido en el artículo 37.
  1. d)en relación con el artículo 36, ambos de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal (en lo sucesivo LOPD). SEGUNDO: El artículo 18.1 de la LOPD señala que: “Las actuaciones contrarias a lo dispuesto en la presente Ley pueden ser objeto de reclamación por los afectados ante la Agencia Española de Protección de Datos, en la forma que reglamentariamente se determine”. TERCERO: El artículo 15 de la LOPD en relación con el derecho de acceso establece que: “1.- El interesado tendrá derecho a solicitar y obtener gratuitamente información de sus datos de carácter personal sometidos a tratamiento, el origen de dichos datos, así como las comunicaciones realizadas o que se prevén hacer de los mismos. 2.- La información podrá obtenerse mediante la mera consulta de los datos por medio de su visualización, o la indicación de los datos que son objeto de tratamiento mediante escrito, copia, telecopia o fotocopia, certificada o no, en forma legible e inteligible, sin utilizar claves o códigos que requieran el uso de dispositivos mecánicos específicos. 3.- El derecho de acceso a que se refiere este artículo sólo podrá ser ejercitado a intervalos no inferiores a doce meses, salvo que el interesado acredite un interés legítimo al efecto, en cuyo caso podrán ejercitarlo antes.” CUARTO: El artículo 27 del RLOPD, regula el derecho de acceso en los siguientes términos: "1. El derecho de acceso es el derecho del afectado a obtener información sobre si sus propios datos de carácter personal están siendo objeto de tratamiento, la finalidad del tratamiento que, en su caso, se está realizando, así como la información disponible sobre el origen de dichos datos y las comunicaciones realizadas o previstas de los mismos. 2. En virtud del derecho de acceso el afectado podrá obtener del responsable del tratamiento información relativa a datos concretos, a datos incluidos en un determinado fichero, o a la totalidad de sus datos sometidos a tratamiento. No obstante, cuando razones de especial complejidad lo justifiquen, el C/ Jorge Juan, 6 28001 – Madrid www.agpd.es sedeagpd.gob.es 5/10 responsable del fichero podrá solicitar del afectado la especificación de los ficheros respecto de los cuales quiera ejercitar el derecho de acceso, a cuyo efecto deberá facilitarle una realización una relación de todos ellos. 3. El derecho de acceso es independiente del que otorgan a los afectados las leyes especiales y en particular la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común." QUINTO: El artículo 25 del RLOPD, determina el procedimiento que debe seguirse en el ejercicio del derecho de acceso: “1. Salvo en el supuesto referido en el párrafo 4 del artículo anterior, el ejercicio de los derechos deberá llevarse a cabo mediante comunicación dirigida al responsable del fichero, que contendrá:
  2. a)Nombre y apellidos del interesado; fotocopia de su documento nacional de identidad, o de su pasaporte u otro documento válido que lo identifique y, en su caso, de la persona que lo represente, o instrumentos electrónicos equivalentes; así como el documento o instrumento electrónico acreditativo de tal representación. La utilización de firma electrónica identificativa del afectado eximirá de la presentación de las fotocopias del DNI o documento equivalente. El párrafo anterior se entenderá sin perjuicio de la normativa específica aplicable a la comprobación de datos de identidad por las Administraciones Públicas en los procedimientos administrativos.
  3. b)Petición en que se concreta la solicitud.
  4. c)Dirección a efectos de notificaciones, fecha y firma del solicitante.
  5. d)Documentos acreditativos de la petición que formula, en su caso. 2. El responsable del tratamiento deberá contestar la solicitud que se le dirija en todo caso, con independencia de que figuren o no datos personales del afectado en sus ficheros. 3. En el caso de que la solicitud no reúna los requisitos especificados en el apartado primero, el responsable del fichero deberá solicitar la subsanación de los mismos. 4. La respuesta deberá ser conforme con los requisitos previstos para cada caso en el presente título. 5. Corresponderá al responsable del tratamiento la prueba del cumplimiento del deber de respuesta al que se refiere el apartado 2, debiendo conservar la acreditación del cumplimiento del mencionado deber…” SEXTO: El artículo 29 del RLOPD, dispone lo siguiente en relación al plazo en que el responsable del fichero debe resolver la solicitud de acceso: “1. El responsable del fichero resolverá sobre la solicitud de acceso en el plazo máximo de un mes a contar desde la recepción de la solicitud. Transcurrido el plazo sin que de forma expresa se responda a la petición de acceso, el C/ Jorge Juan, 6 28001 – Madrid www.agpd.es sedeagpd.gob.es 6/10 interesado podrá interponer la reclamación prevista en el artículo 18 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre. En el caso de que no disponga de datos de carácter personal de los afectados deberá igualmente comunicárselo en el mismo plazo. 2. Si la solicitud fuera estimada y el responsable no acompañase a su comunicación la información a la que se refiere el artículo 27.1, el acceso se hará efectivo durante los diez días siguientes a dicha comunicación. 3. La información que se proporcione, cualquiera que sea el soporte en que fuere facilitada, se dará en forma legible e inteligible, sin utilizar claves o códigos que requieran el uso de dispositivos mecánicos específicos. Dicha información comprenderá todos los datos de base del afectado, los resultantes de cualquier elaboración o proceso informático, así como la información disponible sobre el origen de los datos, los cesionarios de los mismos y la especificación de los concretos usos y finalidades para los que se almacenaron los datos". SÉPTIMO: El derecho de acceso en relación con la historia clínica se regula específicamente en el artículo 18 de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la Autonomía del Paciente y de Derechos y Obligaciones en Materia de Información y Documentación Clínica (en lo sucesivo LAP), cuyo tenor literal expresa: “1. El paciente tiene derecho de acceso, con las reservas señaladas en el apartado 3 de este artículo, a la documentación de la historia clínica y a obtener copia de los datos que figuran en ella. Los centros sanitarios regularán el procedimiento que garantice la observancia de estos derechos. 2. El derecho de acceso del paciente a la historia clínica puede ejercerse también por representación debidamente acreditada. 3. El derecho de acceso del paciente a la documentación de la historia clínica no puede ejercitarse en perjuicio del derecho de terceras personas a la confidencialidad de los datos que constan en ella recogidos en interés terapéutico del paciente, ni en perjuicio del derecho de los profesionales participantes en su elaboración, los cuales pueden oponer al derecho de acceso la reserva de sus anotaciones subjetivas. 4. Los centros sanitarios y los facultativos de ejercicio individual sólo facilitarán el acceso a la historia clínica de los pacientes fallecidos a las personas vinculadas a él, por razones familiares o de hecho, salvo que el fallecido lo hubiese prohibido expresamente y así se acredite. En cualquier caso el acceso de un tercero a la historia clínica motivado por un riesgo para su salud se limitará a los datos pertinentes. No se facilitará información que afecte a la intimidad del fallecido ni a las anotaciones subjetivas de los profesionales, ni que perjudique a terceros.” OCTAVO: En este sentido hay que destacar el artículo 15 de la LAP que recoge el C/ Jorge Juan, 6 28001 – Madrid www.agpd.es sedeagpd.gob.es 7/10 contenido mínimo de la historia clínica: “1. La historia clínica incorporará la información que se considere trascendental para el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud del paciente. Todo paciente o usuario tiene derecho a que quede constancia, por escrito o en el soporte técnico más adecuado, de la información obtenida en todos sus procesos asistenciales, realizados por el servicio de salud tanto en el ámbito de atención primaria como de atención especializada. 2. La historia clínica tendrá como fin principal facilitar la asistencia sanitaria, dejando constancia de todos aquellos datos que, bajo criterio médico, permitan el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud. El contenido mínimo de la historia clínica será el siguiente:
  6. a)La documentación relativa a la hoja clínico-estadística.
  7. b)La autorización de ingreso.
  8. c)El informe de urgencia.
  9. d)La anamnesis y la exploración física.
  10. e)La evolución.
  11. f)Las órdenes médicas.
  12. g)La hoja de interconsulta.
  13. h)Los informes de exploraciones complementarias.
  14. i)El consentimiento informado.
  15. j)El informe de anestesia.
  16. k)El informe de quirófano o de registro del parto.
  17. l)El informe de anatomía patológica.
  18. m)La evolución y planificación de cuidados de enfermería.
  19. n)La aplicación terapéutica de enfermería. ñ) El gráfico de constantes.
  20. o)El informe clínico de alta. Los párrafos b), c), i), j), k), I), ñ) y
  21. o)sólo serán exigibles en la cumplimentación de la historia clínica cuando se trate de procesos de hospitalización o así se disponga. 3. La cumplimentación de la historia clínica, en los aspectos relacionados con la asistencia directa al paciente, será responsabilidad de los profesionales que intervengan en ella. 4. La historia clínica se llevará con criterios de unidad y de integración, en cada institución asistencial como mínimo, para facilitar el mejor y más oportuno conocimiento por los facultativos de los datos de un determinado paciente en cada proceso asistencial”. NOVENO: Respecto a la conservación de la historia clínica, el artículo 17 de la LAP, en su puntos 1 y 5, dispone que: “1. Los centros sanitarios tienen la obligación de conservar la documentación clínica en condiciones que garanticen su correcto mantenimiento y seguridad, C/ Jorge Juan, 6 28001 – Madrid www.agpd.es sedeagpd.gob.es 8/10 aunque no necesariamente en el soporte original, para la debida asistencia al paciente durante el tiempo adecuado a cada caso y, como mínimo, cinco años contados desde la fecha del alta de cada proceso asistencial… 5. Los profesionales sanitarios que desarrollen su actividad de manera individual son responsables de la gestión y de la custodia de la documentación asistencial que generen.” DÉCIMO: En el supuesto aquí analizado, ha quedado acreditado que la reclamante ejercitó el derecho de acceso a su historia clínica ante la entidad reclamada, y que la misma, tal y como se desprende de las alegaciones formuladas, resolvió la solicitud conforme con lo establecido en la normativa de protección de datos. Ha quedado acreditado que el Hospital Quirón San José ha hecho entrega en dos ocasiones de la documentación que obra en sus ficheros y que conforma la historia clínica relativa a la reclamante. Asimismo, mediante escrito de fecha 10 de febrero de 2014, ha entregado a la reclamante la trascripción del Informe de Alta de fecha 22 de julio de 2013, que era ilegible. El acceso a la historia clínica está regulado por el artículo 18.1 de la LAP, cuyo tenor literal expresa: “El paciente tiene derecho de acceso, con las reservas señaladas en el apartado 3 de este artículo, a la documentación de la historia clínica y a obtener copia de los datos que figuran en ella. Los centros sanitarios regularán el procedimiento que garantice la observancia de estos derechos.” En consecuencia, el paciente tiene derecho acceder y a obtener copia de la documentación que figura en su historia clínica, como ha acaecido en el caso que nos ocupa. Ahora bien, en cuanto a las pretensiones de la reclamante, entre otras, sustitución del informe de alta por no ser, a su entender, veraz, incorporación a la historia clínica de determinados informes y la elaboración de nuevos informes que puedan servir de prueba para un procedimiento judicial, quedan fuera del contenido del derecho de acceso que regula el artículo 18 de la LAP, incardinado con los arts. 15 de la LOPD y 27 y 29 del Reglamento que la desarrolla. A este respecto, conviene aclarar que el procedimiento de tutela de derechos tiene como finalidad esencial la protección de los derechos reconocidos en la LOPD, en este caso, el ejercicio del derecho de acceso a su historia clínica; de manera que la paciente acceda a toda la documentación clínica que constan en los archivos de la entidad reclamada. Si bien la LAP establece una documentación mínima del historial clínico, en la práctica puede no resultar preceptivo en determinados supuestos la elaboración de todos los documentos que se enumera que componen la historia clínica. Por ello hay que considerar que no ha quedado probado que la entidad reclamada no haya cumplido con la obligación de entrega del historial clínico. No es esta Agencia, en todo caso, el órgano competente para determinar si se produce la falta indebida de determinados documentos que debieran, en su caso, estar incorporados el historial clínico correspondiendo su valoración a las Autoridades Sanitarias a las que debe dirigirse la reclamante, si así lo estima oportuno. C/ Jorge Juan, 6 28001 – Madrid www.agpd.es sedeagpd.gob.es 9/10 En este caso no es la Agencia Española de Protección de Datos, el órgano competente para ejercer la potestad inspectora y, en su caso, sancionadora, ya que el régimen sancionador aplicable es el establecido en la Disposición Adicional Sexta de la LAP, cuyo tenor literal expresa: “Las infracciones de los dispuesto por la presente ley quedan sometidas al régimen sancionador previsto en el capítulo VI del Título I de la Ley 14/1986, General de Sanidad, sin perjuicio de la responsabilidad civil o penal y de la responsabilidad profesional o estatutaria procedentes en derecho.” Por último, en cuanto a la pretensión de la reclamante en relación a que esta Agencia exija directamente al Dr. B.B.B. su historia clínica, se ha de poner de manifiesto que es la propia reclamante la que ha de dirigir solicitud en tal sentido al referido doctor, adjuntando fotocopia de su DNI, utilizando cualquier medio que permita acreditar el envío y la recepción del ejercicio del derecho, de conformidad con el art. 24.5 del RLOPD, requisito previo e imprescindible para poder interponer reclamación de tutela de derechos ante esta Agencia, si una vez trascurrido el plazo de un mes legalmente establecido no recibiese contestación o no estuviese conforme con la misma. Por todo ello, procede desestimar la reclamación que originó el presente procedimiento de tutela de derechos. Vistos los preceptos citados y demás de general aplicación, El Director de la Agencia Española de Protección de Datos RESUELVE: PRIMERO: DESESTIMAR la reclamación formulada por Dª. A.A.A. contra la entidad Hospital Quirón San José (UNITED SURGICAL PARTNERS MADRID, S.L.). SEGUNDO: NOTIFICAR la presente resolución a la entidad Hospital Quirón San José (UNITED SURGICAL PARTNERS MADRID, S.L.) y a Dª. A.A.A.. De conformidad con lo establecido en el apartado 2 del artículo 37 de la LOPD, en la redacción dada por el artículo 82 de la Ley 62/2003, de 30 de diciembre, de medidas fiscales, administrativas y del orden social, la presente Resolución se hará pública, una vez haya sido notificada a los interesados. La publicación se realizará conforme a lo previsto en la Instrucción 1/2004, de 22 de diciembre, de la Agencia Española de Protección de Datos sobre publicación de sus Resoluciones y con arreglo a lo dispuesto en el artículo 116 del Real Decreto 1720/2007, de 21 diciembre, por el que se aprueba el reglamento de desarrollo de la LOPD. Contra esta resolución, que pone fin a la vía administrativa (artículo 18.4 de la LOPD), y de conformidad con lo establecido en el artículo 116 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común, los interesados podrán interponer, potestativamente, recurso de reposición ante el Director de la Agencia Española de Protección de Datos en el plazo de un mes a contar desde el día siguiente a la C/ Jorge Juan, 6 28001 – Madrid www.agpd.es sedeagpd.gob.es 10/10 notificación de esta resolución, o, directamente recurso contencioso administrativo ante la Sala de lo Contencioso-administrativo de la Audiencia Nacional, con arreglo a lo dispuesto en el artículo 25 y en el apartado 5 de la disposición adicional cuarta de la Ley 29/1998, de 13 de julio, reguladora de la Jurisdicción Contencioso-Administrativa (en lo sucesivo LJCA), en el plazo de dos meses a contar desde el día siguiente a la notificación de este acto, según lo previsto en el artículo 46.1 del referido texto legal. José Luis Rodríguez Álvarez. Director de la Agencia Española de Protección de Datos. C/ Jorge Juan, 6 28001 – Madrid www.agpd.es sedeagpd.gob.es

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