1/9 Procedimiento Nº: TD/00287/2014 RESOLUCIÓN Nº.: R/01663/2014 Vista la reclamación formulada ante esta Agencia por D. A.A.A., contra la entidad HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE VALENCIA, por no haber sido debidamente atendido el derecho de acceso a la historia clínica de su difunto padre, D. B.B.B.. Realizadas las actuaciones procedimentales previstas en el artículo 117 del Reglamento de desarrollo de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, aprobado por el Real Decreto 1720/2007, de 21 de diciembre (en adelante RLOPD), se han constatado los siguientes, HECHOS PRIMERO: El presente procedimiento dimana del recurso de reposición nº: RR/00014/2014, presentado contra la inadmisión de la reclamación de tutela de derecho nº: TD/01841/2013, que fue estimado por el Director de esta Agencia mediante resolución de fecha 20 de febrero de 2014. SEGUNDO: Con fecha 7 de julio de 2014, D. A.A.A. (en lo sucesivo, el reclamante) ejerció derecho de acceso a la historia clínica de su difunto padre frente a la entidad HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE VALENCIA (en adelante, HGUV), sin que su solicitud haya recibido la contestación legalmente establecida. Dicha entidad lo recibió el 9 de julio de 2014. Concretamente le reclamante solicitó: “…copia de la historia clínica de mi padre, relativa a los días 6, 7, 8, 8 y 9 de mayo de 2013…” Asimismo, el reclamante manifiesta en fecha 3 de julio de 2013, le fue entregada en el Servicio de Archivo y Documentación del referido hospital, en sobre cerrado, parte de la historia clínica solicitada, en donde solo dos documentos hacían referencia al periodo solicitado, el informe de alta por fallecimiento de la psiquiatra de guardia del día 9 de mayo, y copia de los resultados de una prueba analítica de ese mismo día, los demás documentos entregados o bien se refieren a otros años, o a otros meses de este año, pero no están relacionados con el periodo explícitamente solicitado. TERCERO: Trasladadas sucesivamente la reclamación y los escritos de descargos que se produjeron en la tramitación del presente expediente, y por lo que a efectos de la resolución de la presente reclamación interesa, se realizaron, en síntesis, las siguientes alegaciones: HGUV manifiesta que traslada a la Agencia documentación obrante en la historia clínica electrónica del reclamante relativa al periodo descrito en su solicitud. C/ Jorge Juan, 6 28001 – Madrid www.agpd.es sedeagpd.gob.es 2/9 El reclamante alega que a la vista de la documentación que le ha sido entregada, más la que obra en el presente expediente, encuentra a faltar la siguiente documentación: o o o o Informe de los especialistas en Anestesia y Reanimación que atendieron al paciente durante la parada cardiorrespiratoria. Hoja de registro de realización de maniobras de reanimación cardiopulmonar. Hoja de evolución del facultativo en medicina, del día 09 de mayo de 2013. Según el informe de alta por defunción de fecha, 09 de mayo de 2013, de la psiquiatra de guardia, que obra en este expediente, al paciente se le realizó ese mismo día dos pruebas diagnósticas, previas a su fallecimiento, concretamente un electrocardiograma y una radiografía de tórax. Tampoco se le ha entregado copia del electrocardiograma, ni de la radiografía de tórax. Examinadas las alegaciones presentadas por el responsable del fichero, se dio traslado de las mismas al reclamante mediante escrito de fecha 16 de mayo de 2014, que fue recibido el día 20 del mismo mes, según consta en el acuse de recibo, no recibiendo respuesta. CUARTO: Son conocidos por las partes de forma completa todos los hechos, alegaciones y demás documentación aportada por los interesados para su defensa, al haberse dado traslado por la instrucción del expediente a cada uno de los interesados en este procedimiento, tal y como consta en el expediente que obra en esta Agencia Española de Protección de Datos. FUNDAMENTOS DE DERECHO PRIMERO: Es competente para resolver el Director de la Agencia Española de Protección de Datos, conforme a lo establecido en el artículo 37.
- d)en relación con el artículo 36, ambos de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal (en lo sucesivo LOPD). SEGUNDO: El artículo 18.1 de la LOPD señala que: “Las actuaciones contrarias a lo dispuesto en la presente Ley pueden ser objeto de reclamación por los afectados ante la Agencia Española de Protección de Datos, en la forma que reglamentariamente se determine”. C/ Jorge Juan, 6 28001 – Madrid www.agpd.es sedeagpd.gob.es 3/9 TERCERO: El artículo 15 de la LOPD en relación con el derecho de acceso establece que: “1.- El interesado tendrá derecho a solicitar y obtener gratuitamente información de sus datos de carácter personal sometidos a tratamiento, el origen de dichos datos, así como las comunicaciones realizadas o que se prevén hacer de los mismos. 2.- La información podrá obtenerse mediante la mera consulta de los datos por medio de su visualización, o la indicación de los datos que son objeto de tratamiento mediante escrito, copia, telecopia o fotocopia, certificada o no, en forma legible e inteligible, sin utilizar claves o códigos que requieran el uso de dispositivos mecánicos específicos. 3.- El derecho de acceso a que se refiere este artículo sólo podrá ser ejercitado a intervalos no inferiores a doce meses, salvo que el interesado acredite un interés legítimo al efecto, en cuyo caso podrán ejercitarlo antes.” CUARTO: El artículo 27 del RLOPD, regula el derecho de acceso en los siguientes términos: "1. El derecho de acceso es el derecho del afectado a obtener información sobre si sus propios datos de carácter personal están siendo objeto de tratamiento, la finalidad del tratamiento que, en su caso, se está realizando, así como la información disponible sobre el origen de dichos datos y las comunicaciones realizadas o previstas de los mismos. 2. En virtud del derecho de acceso el afectado podrá obtener del responsable del tratamiento información relativa a datos concretos, a datos incluidos en un determinado fichero, o a la totalidad de sus datos sometidos a tratamiento. No obstante, cuando razones de especial complejidad lo justifiquen, el responsable del fichero podrá solicitar del afectado la especificación de los ficheros respecto de los cuales quiera ejercitar el derecho de acceso, a cuyo efecto deberá facilitarle una realización una relación de todos ellos. 3. El derecho de acceso es independiente del que otorgan a los afectados las leyes especiales y en particular la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común." QUINTO: El artículo 25 del RLOPD, determina el procedimiento que debe seguirse en el ejercicio del derecho de acceso: “1. Salvo en el supuesto referido en el párrafo 4 del artículo anterior, el ejercicio de los derechos deberá llevarse a cabo mediante comunicación dirigida al responsable del fichero, que contendrá:
- a)Nombre y apellidos del interesado; fotocopia de su documento nacional de identidad, o de su pasaporte u otro documento válido que lo identifique y, en su C/ Jorge Juan, 6 28001 – Madrid www.agpd.es sedeagpd.gob.es 4/9 caso, de la persona que lo represente, o instrumentos electrónicos equivalentes; así como el documento o instrumento electrónico acreditativo de tal representación. La utilización de firma electrónica identificativa del afectado eximirá de la presentación de las fotocopias del DNI o documento equivalente. El párrafo anterior se entenderá sin perjuicio de la normativa específica aplicable a la comprobación de datos de identidad por las Administraciones Públicas en los procedimientos administrativos.
- b)Petición en que se concreta la solicitud.
- c)Dirección a efectos de notificaciones, fecha y firma del solicitante.
- d)Documentos acreditativos de la petición que formula, en su caso. 2. El responsable del tratamiento deberá contestar la solicitud que se le dirija en todo caso, con independencia de que figuren o no datos personales del afectado en sus ficheros. 3. En el caso de que la solicitud no reúna los requisitos especificados en el apartado primero, el responsable del fichero deberá solicitar la subsanación de los mismos. 4. La respuesta deberá ser conforme con los requisitos previstos para cada caso en el presente título. 5. Corresponderá al responsable del tratamiento la prueba del cumplimiento del deber de respuesta al que se refiere el apartado 2, debiendo conservar la acreditación del cumplimiento del mencionado deber…” SEXTO: El artículo 29 del RLOPD, dispone lo siguiente en relación al plazo en que el responsable del fichero debe resolver la solicitud de acceso: “1. El responsable del fichero resolverá sobre la solicitud de acceso en el plazo máximo de un mes a contar desde la recepción de la solicitud. Transcurrido el plazo sin que de forma expresa se responda a la petición de acceso, el interesado podrá interponer la reclamación prevista en el artículo 18 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre. En el caso de que no disponga de datos de carácter personal de los afectados deberá igualmente comunicárselo en el mismo plazo. 2. Si la solicitud fuera estimada y el responsable no acompañase a su comunicación la información a la que se refiere el artículo 27.1, el acceso se hará efectivo durante los diez días siguientes a dicha comunicación. 3. La información que se proporcione, cualquiera que sea el soporte en que fuere facilitada, se dará en forma legible e inteligible, sin utilizar claves o códigos que requieran el uso de dispositivos mecánicos específicos. Dicha información comprenderá todos los datos de base del afectado, los resultantes de cualquier elaboración o proceso informático, así como la información disponible sobre el origen de los datos, los cesionarios de los mismos y la especificación de los concretos usos y finalidades para los que se C/ Jorge Juan, 6 28001 – Madrid www.agpd.es sedeagpd.gob.es 5/9 almacenaron los datos". SÉPTIMO: El derecho de acceso en relación con la historia clínica se regula específicamente en el artículo 18 de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la Autonomía del Paciente y de Derechos y Obligaciones en Materia de Información y Documentación Clínica (en lo sucesivo LAP), cuyo tenor literal expresa: “1. El paciente tiene derecho de acceso, con las reservas señaladas en el apartado 3 de este artículo, a la documentación de la historia clínica y a obtener copia de los datos que figuran en ella. Los centros sanitarios regularán el procedimiento que garantice la observancia de estos derechos. 2. El derecho de acceso del paciente a la historia clínica puede ejercerse también por representación debidamente acreditada. 3. El derecho de acceso del paciente a la documentación de la historia clínica no puede ejercitarse en perjuicio del derecho de terceras personas a la confidencialidad de los datos que constan en ella recogidos en interés terapéutico del paciente, ni en perjuicio del derecho de los profesionales participantes en su elaboración, los cuales pueden oponer al derecho de acceso la reserva de sus anotaciones subjetivas. 4. Los centros sanitarios y los facultativos de ejercicio individual sólo facilitarán el acceso a la historia clínica de los pacientes fallecidos a las personas vinculadas a él, por razones familiares o de hecho, salvo que el fallecido lo hubiese prohibido expresamente y así se acredite. En cualquier caso el acceso de un tercero a la historia clínica motivado por un riesgo para su salud se limitará a los datos pertinentes. No se facilitará información que afecte a la intimidad del fallecido ni a las anotaciones subjetivas de los profesionales, ni que perjudique a terceros.” OCTAVO: En este sentido hay que destacar el artículo 15 de la LAP que recoge el contenido mínimo de la historia clínica: “1. La historia clínica incorporará la información que se considere trascendental para el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud del paciente. Todo paciente o usuario tiene derecho a que quede constancia, por escrito o en el soporte técnico más adecuado, de la información obtenida en todos sus procesos asistenciales, realizados por el servicio de salud tanto en el ámbito de atención primaria como de atención especializada. 2. La historia clínica tendrá como fin principal facilitar la asistencia sanitaria, dejando constancia de todos aquellos datos que, bajo criterio médico, permitan el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud. El contenido mínimo de la historia clínica será el siguiente:
- a)La documentación relativa a la hoja clínico-estadística.
- b)La autorización de ingreso.
- c)El informe de urgencia. C/ Jorge Juan, 6 28001 – Madrid www.agpd.es sedeagpd.gob.es 6/9
- d)La anamnesis y la exploración física.
- e)La evolución.
- f)Las órdenes médicas.
- g)La hoja de interconsulta.
- h)Los informes de exploraciones complementarias.
- i)El consentimiento informado.
- j)El informe de anestesia.
- k)El informe de quirófano o de registro del parto.
- l)El informe de anatomía patológica.
- m)La evolución y planificación de cuidados de enfermería.
- n)La aplicación terapéutica de enfermería. ñ) El gráfico de constantes.
- o)El informe clínico de alta. Los párrafos b), c), i), j), k), I), ñ) y
- o)sólo serán exigibles en la cumplimentación de la historia clínica cuando se trate de procesos de hospitalización o así se disponga. 3. La cumplimentación de la historia clínica, en los aspectos relacionados con la asistencia directa al paciente, será responsabilidad de los profesionales que intervengan en ella. 4. La historia clínica se llevará con criterios de unidad y de integración, en cada institución asistencial como mínimo, para facilitar el mejor y más oportuno conocimiento por los facultativos de los datos de un determinado paciente en cada proceso asistencial”. NOVENO: Respecto a la conservación de la historia clínica, el artículo 17 de la LAP, en su puntos 1 y 5, dispone que: “1. Los centros sanitarios tienen la obligación de conservar la documentación clínica en condiciones que garanticen su correcto mantenimiento y seguridad, aunque no necesariamente en el soporte original, para la debida asistencia al paciente durante el tiempo adecuado a cada caso y, como mínimo, cinco años contados desde la fecha del alta de cada proceso asistencial… 5. Los profesionales sanitarios que desarrollen su actividad de manera individual son responsables de la gestión y de la custodia de la documentación asistencial que generen.” DÉCIMO: En el presente caso, ha quedado acreditado que el reclamante solicitó el acceso a la historia clínica de su difunto padre ante la entidad reclamada y que ésta dio contestación al mismo, sin embargo el reclamante alega que el acceso a su historia clínica ha sido incompleto puesto que en fecha 3 de julio de 2013, le fue entregada en el Servicio de Archivo y Documentación del referido hospital, en sobre cerrado, parte de la historia clínica solicitada, en donde solo dos documentos hacían referencia al periodo solicitado, el informe de alta por fallecimiento de la psiquiatra de guardia del día 9 de mayo, y copia de los resultados de una prueba analítica de ese mismo día, los demás C/ Jorge Juan, 6 28001 – Madrid www.agpd.es sedeagpd.gob.es 7/9 documentos entregados o bien se refieren a otros años, o a otros meses de este año, pero no están relacionados con el periodo explícitamente solicitado. Trasladada la reclamación al HGUV, ha aportado al presente procedimiento documentación obrante en la historia clínica electrónica del reclamante relativa al periodo descrito en la solicitud. En primer lugar, en cuanto al fondo del asunto, la atención del derecho de acceso solicitado, conviene señalar que el artículo 29.1 del Reglamento de la LOPD, dispone lo siguiente: “El responsable del fichero resolverá sobre la solicitud de acceso en el plazo máximo de un mes a contar desde la recepción de la solicitud”. Asimismo, el artículo 25 de dicho Reglamento establece que: “El responsable del tratamiento deberá contestar la solicitud que se le dirija en todo caso” y que: “Corresponderá al responsable del tratamiento la prueba del cumplimiento del deber de respuesta (…), debiendo conservar la acreditación del cumplimiento del mencionado deber”. En el caso que nos ocupa, la entidad reclamada no ha acreditado documentalmente haber atendido el derecho de acceso recibido. La obligación general del responsable del fichero para el ejercicio de cualquier derecho es contestar expresamente a la solicitud recibida, estimando o desestimando la petición. Esta obligación de contestación expresa procede incluso cuando no existen datos registrados relativos al solicitante, debiendo el responsable informar específicamente de la inexistencia de datos referentes al interesado en sus ficheros. Por otra parte, no cabe aceptar que la respuesta que corresponda dirigir al reclamante pueda manifestarse con ocasión de un mero trámite administrativo, como es la formulación de alegaciones con motivo del procedimiento de tutela de derechos, iniciado precisamente por no atender debidamente la solicitud en cuestión. En segundo lugar, el reclamante ha alegado que a la vista de la documentación que le ha sido entregada, más la que obra en el presente expediente, encuentra a faltar la siguiente documentación: o o o o Informe de los especialistas en Anestesia y Reanimación que atendieron al paciente durante la parada cardiorrespiratoria. Hoja de registro de realización de maniobras de reanimación cardiopulmonar. Hoja de evolución del facultativo en medicina, del día 09 de mayo de 2013. Según el informe de alta por defunción de fecha, 09 de mayo de 2013, de la psiquiatra de guardia, que obra en este expediente, al paciente se le realizó ese mismo día dos pruebas diagnósticas, previas a su fallecimiento, concretamente un electrocardiograma y una radiografía de tórax. Tampoco se le ha entregado copia del electrocardiograma, ni de la radiografía de tórax. En tercer y último lugar, se ha de traer a colación el arriba transcrito artículo 18, apartados 1 y 4, de la LAP, cuyo tenor literal expresa: “El paciente tiene derecho de acceso, con las reservas señaladas en el apartado 3 de este artículo, a la documentación de la historia clínica y a obtener copia de los datos que figuran en ella. C/ Jorge Juan, 6 28001 – Madrid www.agpd.es sedeagpd.gob.es 8/9 Los centros sanitarios regularán el procedimiento que garantice la observancia de estos derechos” y “Los centros sanitarios y los facultativos de ejercicio individual sólo facilitarán el acceso a la historia clínica de los pacientes fallecidos a las personas vinculadas a él, por razones familiares o de hecho, salvo que el fallecido lo hubiese prohibido expresamente y así se acredite.” Por consiguiente, el reclamante tiene derecho a obtener copia de la totalidad de la documentación que compone la historia clínica de su difunto padre, independientemente del formato en que se conserve, ya sea este digital o papel. En este sentido hay que tener en cuenta que el artículo 15.2 de la LAP al que ya se ha hecho referencia, recoge el “contenido mínimo” de la historia clínica, sin excluir otros documentos que contengan datos de salud del paciente. Asimismo, la entidad reclamada está obligada a conservar dicha historia en las condiciones y con las finalidades previstas en la normativa de aplicación, así como a favorecer y posibilitar el ejercicio del derecho de acceso a los datos de carácter personal que consten en sus ficheros y, en particular, el acceso a la historia clínica de las personas que hayan recibido asistencia médica en dicho centro. Por tanto, HGUV deberá hacer entrega al reclamante copia de la totalidad de la historia clínica reclamada, tanto si se conserva en formato papel como digital, incluidas las pruebas diagnósticas, asimismo deberá, en el caso de no conservar o existir alguno de los documentos solicitados por el reclamante durante el procedimiento, notificárselo de forma expresa. Por todo ello, procede estimar la reclamación que originó el presente procedimiento de tutela de derechos. Vistos los preceptos citados y demás de general aplicación, El Director de la Agencia Española de Protección de Datos RESUELVE: PRIMERO: ESTIMAR la reclamación formulada por D. A.A.A. e instar a la entidad HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE VALENCIA para que, en el plazo de los diez días hábiles siguientes a la notificación de la presente resolución, remita al reclamante certificación en la que se facilite el acceso completo a la historia clínica de su difunto padre en los términos expuestos más arriba, o deniegue motivada y fundamentadamente el acceso solicitado, pudiendo incurrir en su defecto en una de las infracciones previstas en el artículo 44 de la LOPD. Las actuaciones realizadas como consecuencia de la presente Resolución deberán ser comunicadas a esta Agencia en idéntico plazo. SEGUNDO: NOTIFICAR la presente resolución a la entidad HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE VALENCIA y a D. A.A.A.. De conformidad con lo establecido en el apartado 2 del artículo 37 de la LOPD, C/ Jorge Juan, 6 28001 – Madrid www.agpd.es sedeagpd.gob.es 9/9 en la redacción dada por el artículo 82 de la Ley 62/2003, de 30 de diciembre, de medidas fiscales, administrativas y del orden social, la presente Resolución se hará pública, una vez haya sido notificada a los interesados. La publicación se realizará conforme a lo previsto en la Instrucción 1/2004, de 22 de diciembre, de la Agencia Española de Protección de Datos sobre publicación de sus Resoluciones y con arreglo a lo dispuesto en el artículo 116 del Real Decreto 1720/2007, de 21 diciembre, por el que se aprueba el reglamento de desarrollo de la LOPD. Contra esta resolución, que pone fin a la vía administrativa (artículo 18.4 de la LOPD), y de conformidad con lo establecido en el artículo 116 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común, los interesados podrán interponer, potestativamente, recurso de reposición ante el Director de la Agencia Española de Protección de Datos en el plazo de un mes a contar desde el día siguiente a la notificación de esta resolución, o, directamente recurso contencioso administrativo ante la Sala de lo Contencioso-administrativo de la Audiencia Nacional, con arreglo a lo dispuesto en el artículo 25 y en el apartado 5 de la disposición adicional cuarta de la Ley 29/1998, de 13 de julio, reguladora de la Jurisdicción Contencioso-Administrativa (en lo sucesivo LJCA), en el plazo de dos meses a contar desde el día siguiente a la notificación de este acto, según lo previsto en el artículo 46.1 del referido texto legal. Sin embargo, el responsable del fichero de titularidad pública, de acuerdo con el artículo 44.1 de la LJCA, sólo podrá interponer directamente recurso contencioso administrativo ante la Sala de lo Contencioso-administrativo de la Audiencia Nacional con arreglo a lo dispuesto en el artículo 25 y en el apartado 5 de la disposición adicional cuarta de la LJCA, en el plazo de dos meses a contar desde el día siguiente a la notificación de este acto, según lo previsto en el artículo 46.1 del referido texto legal. José Luis Rodríguez Álvarez. Director de la Agencia Española de Protección de Datos. C/ Jorge Juan, 6 28001 – Madrid www.agpd.es sedeagpd.gob.es