1/10 Procedimiento Nº: TD/00786/2017 RESOLUCIÓN Nº.: R/02217/2017 Vista la reclamación formulada el 10 de marzo de 2017, ante esta Agencia por D. B.B.B., contra al Servicio Andaluz de Salud (SAS). Distrito Sanitario Aljarafe-Sevilla Norte, por no haber sido debidamente atendido el derecho de acceso a la historia clínica de su difunta madre, Dª. C.C.C.. Realizadas las actuaciones procedimentales previstas en el artículo 117 del Reglamento de desarrollo de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, aprobado por el Real Decreto 1720/2007, de 21 de diciembre (en adelante RLOPD), se han constatado los siguientes, HECHOS PRIMERO: Con fecha 28 de octubre de 2016, D. B.B.B. (en lo sucesivo, el reclamante) ejerció derecho de acceso a la historia clínica de su difunta madre frente al SAS. Distrito Sanitario Aljarafe-Sevilla Norte (en adelante, Entidad reclamada). Mediante escrito de fecha 4 de enero de 2017, el reclamante comunica a la Entidad reclamada su disconformidad con la documentación clínica recibida, considerando la misma incompleta, encontrando a faltar: documentación clínica relativa a la asistencia médica recibida por la finada del Dr. C.C.C. (....) SEGUNDO: Trasladadas sucesivamente la reclamación y los escritos de descargos que se produjeron en la tramitación del presente expediente, y por lo que a efectos de la resolución de la presente reclamación interesa, se realizaron, en síntesis, las siguientes alegaciones: La Entidad reclamada alega que las diferentes solicitudes de documentación clínica existentes en los ficheros de los distintos Centros de Salud que ha demandado (centros de Salud de Lora del Río y el Mirador) le han sido facilitadas exceptuando aquella parte de la historia clínica en la que se reflejan anotaciones subjetivas de los profesionales intervinientes y a la que no puede ejercitarse en prejuicio del derecho de terceras personas a la confidencialidad de los datos que constan en ellas. El reclamante alega los siguientes extremos: • C/ Jorge Juan, 6 28001 – Madrid Que es hijo de la finada cuya historia clínica requiere, por lo que tiene derecho a obtener copia íntegra de la documentación clínica que exista www.agpd.es sedeagpd.gob.es 2/10 en los distintos Centros de Salud que haya recibido asistencia sanitaria, entre ellos los C. S. El Mirador y Los Carteros en San José de la Rinconada y Virgen de Setefilla en Lora del Río. • La documentación clínica recibida es a su parecer incompleta, encontrando a faltar: La historia clínica de Lora del Río es incompleta, no figurando ningún dato objetivo que identifique a su doctora durante diez años. Solo se le ha facilitado datos de enfermería. En la historia clínica de San José de la Rinconada toda la documentación relativa al Dr. A.A.A. desde el 29/09/2014 al 14/07/2016, habiendo habido abundantes atenciones médicas y de enfermería, llevadas a cabo por dicho doctor, además de urgencias en El Mirador y Los Carteros por otros doctores. La Entidad reclamada reitera lo manifestado. TERCERO: Son conocidos por las partes de forma completa todos los hechos, alegaciones y demás documentación aportada por los interesados para su defensa, al haberse dado traslado por la instrucción del expediente a cada uno de los interesados en este procedimiento, tal y como consta en el expediente que obra en esta Agencia Española de Protección de Datos. FUNDAMENTOS DE DERECHO PRIMERO: Es competente para resolver la Directora de la Agencia Española de Protección de Datos, conforme a lo establecido en el artículo 37.
- d)en relación con el artículo 36, ambos de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal (en lo sucesivo LOPD). SEGUNDO: El artículo 18.1 de la LOPD señala que: “Las actuaciones contrarias a lo dispuesto en la presente Ley pueden ser objeto de reclamación por los afectados ante la Agencia Española de Protección de Datos, en la forma que reglamentariamente se determine”. TERCERO: El artículo 15 de la LOPD en relación con el derecho de acceso establece que: “1.- El interesado tendrá derecho a solicitar y obtener gratuitamente información de sus datos de carácter personal sometidos a tratamiento, el origen de dichos datos, así como las comunicaciones realizadas o que se prevén hacer de los mismos. C/ Jorge Juan, 6 28001 – Madrid www.agpd.es sedeagpd.gob.es 3/10 2.- La información podrá obtenerse mediante la mera consulta de los datos por medio de su visualización, o la indicación de los datos que son objeto de tratamiento mediante escrito, copia, telecopia o fotocopia, certificada o no, en forma legible e inteligible, sin utilizar claves o códigos que requieran el uso de dispositivos mecánicos específicos. 3.- El derecho de acceso a que se refiere este artículo sólo podrá ser ejercitado a intervalos no inferiores a doce meses, salvo que el interesado acredite un interés legítimo al efecto, en cuyo caso podrán ejercitarlo antes. ” CUARTO: El artículo 27 del RLOPD, regula el derecho de acceso en los siguientes términos: "1. El derecho de acceso es el derecho del afectado a obtener información sobre si sus propios datos de carácter personal están siendo objeto de tratamiento, la finalidad del tratamiento que, en su caso, se está realizando, así como la información disponible sobre el origen de dichos datos y las comunicaciones realizadas o previstas de los mismos. 2. En virtud del derecho de acceso el afectado podrá obtener del responsable del tratamiento información relativa a datos concretos, a datos incluidos en un determinado fichero, o a la totalidad de sus datos sometidos a tratamiento. No obstante, cuando razones de especial complejidad lo justifiquen, el responsable del fichero podrá solicitar del afectado la especificación de los ficheros respecto de los cuales quiera ejercitar el derecho de acceso, a cuyo efecto deberá facilitarle una realización una relación de todos ellos. 3. El derecho de acceso es independiente del que otorgan a los afectados las leyes especiales y en particular la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común." QUINTO: El artículo 25 del RLOPD, determina el procedimiento que debe seguirse en el ejercicio del derecho de acceso: “1. Salvo en el supuesto referido en el párrafo 4 del artículo anterior, el ejercicio de los derechos deberá llevarse a cabo mediante comunicación dirigida al responsable del fichero, que contendrá:
- a)Nombre y apellidos del interesado; fotocopia de su documento nacional de identidad, o de su pasaporte u otro documento válido que lo identifique y, en su caso, de la persona que lo represente, o instrumentos electrónicos equivalentes; así como el documento o instrumento electrónico acreditativo de tal representación. La utilización de firma electrónica identificativa del afectado eximirá de la presentación de las fotocopias del DNI o documento equivalente. El párrafo anterior se entenderá sin perjuicio de la normativa específica aplicable C/ Jorge Juan, 6 28001 – Madrid www.agpd.es sedeagpd.gob.es 4/10 a la comprobación de datos de identidad por las Administraciones Públicas en los procedimientos administrativos.
- b)Petición en que se concreta la solicitud.
- c)Dirección a efectos de notificaciones, fecha y firma del solicitante.
- d)Documentos acreditativos de la petición que formula, en su caso. 2. El responsable del tratamiento deberá contestar la solicitud que se le dirija en todo caso, con independencia de que figuren o no datos personales del afectado en sus ficheros. 3. En el caso de que la solicitud no reúna los requisitos especificados en el apartado primero, el responsable del fichero deberá solicitar la subsanación de los mismos. 4. La respuesta deberá ser conforme con los requisitos previstos para cada caso en el presente título. 5. Corresponderá al responsable del tratamiento la prueba del cumplimiento del deber de respuesta al que se refiere el apartado 2, debiendo conservar la acreditación del cumplimiento del mencionado deber…” SEXTO: El artículo 29 del RLOPD, dispone lo siguiente en relación al plazo en que el responsable del fichero debe resolver la solicitud de acceso: “1. El responsable del fichero resolverá sobre la solicitud de acceso en el plazo máximo de un mes a contar desde la recepción de la solicitud. Transcurrido el plazo sin que de forma expresa se responda a la petición de acceso, el interesado podrá interponer la reclamación prevista en el artículo 18 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre. En el caso de que no disponga de datos de carácter personal de los afectados deberá igualmente comunicárselo en el mismo plazo 2. Si la solicitud fuera estimada y el responsable no acompañase a su comunicación la información a la que se refiere el artículo 27.1, el acceso se hará efectivo durante los diez días siguientes a dicha comunicación. 3. La información que se proporcione, cualquiera que sea el soporte en que fuere facilitada, se dará en forma legible e inteligible, sin utilizar claves o códigos que requieran el uso de dispositivos mecánicos específicos. Dicha información comprenderá todos los datos de base del afectado, los resultantes de cualquier elaboración o proceso informático, así como la información disponible sobre el origen de los datos, los cesionarios de los mismos y la especificación de los concretos usos y finalidades para los que se almacenaron los datos". SÉPTIMO: El derecho de acceso en relación con la historia clínica se regula C/ Jorge Juan, 6 28001 – Madrid www.agpd.es sedeagpd.gob.es 5/10 específicamente en el artículo 18 de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la Autonomía del Paciente y de Derechos y Obligaciones en Materia de Información y Documentación Clínica (en lo sucesivo LAP), cuyo tenor literal expresa: “1. El paciente tiene derecho de acceso, con las reservas señaladas en el apartado 3 de este artículo, a la documentación de la historia clínica y a obtener copia de los datos que figuran en ella. Los centros sanitarios regularán el procedimiento que garantice la observancia de estos derechos. 2. El derecho de acceso del paciente a la historia clínica puede ejercerse también por representación debidamente acreditada. 3. El derecho de acceso del paciente a la documentación de la historia clínica no puede ejercitarse en perjuicio del derecho de terceras personas a la confidencialidad de los datos que constan en ella recogidos en interés terapéutico del paciente, ni en perjuicio del derecho de los profesionales participantes en su elaboración, los cuales pueden oponer al derecho de acceso la reserva de sus anotaciones subjetivas. 4. Los centros sanitarios y los facultativos de ejercicio individual sólo facilitarán el acceso a la historia clínica de los pacientes fallecidos a las personas vinculadas a él, por razones familiares o de hecho, salvo que el fallecido lo hubiese prohibido expresamente y así se acredite. En cualquier caso el acceso de un tercero a la historia clínica motivado por un riesgo para su salud se limitará a los datos pertinentes. No se facilitará información que afecte a la intimidad del fallecido ni a las anotaciones subjetivas de los profesionales, ni que perjudique a terceros.” OCTAVO: En este sentido hay que destacar el artículo 15 de la LAP que recoge el contenido mínimo de la historia clínica: “1. La historia clínica incorporará la información que se considere trascendental para el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud del paciente. Todo paciente o usuario tiene derecho a que quede constancia, por escrito o en el soporte técnico más adecuado, de la información obtenida en todos sus procesos asistenciales, realizados por el servicio de salud tanto en el ámbito de atención primaria como de atención especializada. 2. La historia clínica tendrá como fin principal facilitar la asistencia sanitaria, dejando constancia de todos aquellos datos que, bajo criterio médico, permitan el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud. El contenido mínimo de la historia clínica será el siguiente:
- a)La documentación relativa a la hoja clínico-estadística.
- b)La autorización de ingreso.
- c)El informe de urgencia.
- d)La anamnesis y la exploración física.
- e)La evolución. C/ Jorge Juan, 6 28001 – Madrid www.agpd.es sedeagpd.gob.es 6/10
- f)Las órdenes médicas.
- g)La hoja de interconsulta.
- h)Los informes de exploraciones complementarias.
- i)El consentimiento informado.
- j)El informe de anestesia.
- k)El informe de quirófano o de registro del parto.
- l)El informe de anatomía patológica.
- m)La evolución y planificación de cuidados de enfermería.
- n)La aplicación terapéutica de enfermería. ñ) El gráfico de constantes.
- o)El informe clínico de alta. Los párrafos b), c), i), j), k), I), ñ) y
- o)sólo serán exigibles en la cumplimentación de la historia clínica cuando se trate de procesos de hospitalización o así se disponga. 3. La cumplimentación de la historia clínica, en los aspectos relacionados con la asistencia directa al paciente, será responsabilidad de los profesionales que intervengan en ella. 4. La historia clínica se llevará con criterios de unidad y de integración, en cada institución asistencial como mínimo, para facilitar el mejor y más oportuno conocimiento por los facultativos de los datos de un determinado paciente en cada proceso asistencial”. NOVENO: Respecto a la conservación de la historia clínica, el artículo 17 de la LAP, en su puntos 1 y 5, dispone que: “1. Los centros sanitarios tienen la obligación de conservar la documentación clínica en condiciones que garanticen su correcto mantenimiento y seguridad, aunque no necesariamente en el soporte original, para la debida asistencia al paciente durante el tiempo adecuado a cada caso y, como mínimo, cinco años contados desde la fecha del alta de cada proceso asistencial… 5. Los profesionales sanitarios que desarrollen su actividad de manera individual son responsables de la gestión y de la custodia de la documentación asistencial que generen.” DÉCIMO: En cuanto a la apertura de un procedimiento sancionador por supuestas infracciones a la LOPD, cabe señalar que el procedimiento de Tutela de Derechos al que hace referencia el artículo 18 de dicha norma y que encuentra su desarrollo en el artículo 117 del citado Real Decreto 1720/2007, se establece para garantizar el ejercicio de los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición que la citada Ley Orgánica consagra. Por otra parte, el procedimiento sancionador desarrollado en los artículos 120 y ss del mismo Real Decreto, como su propio nombre indica, tiene naturaleza sancionadora y como tal constituye una de las manifestaciones del “ius puniendi” del Estado. De modo que, si bien en cualquier caso la función constitucional de esta Agencia es la garantía del derecho fundamental a la protección de datos C/ Jorge Juan, 6 28001 – Madrid www.agpd.es sedeagpd.gob.es 7/10 personales, debe señalarse que con el procedimiento sancionador se persigue determinar la comisión de las infracciones que se hayan podido cometer y, en su caso, la imposición de las sanciones correspondientes, no existiendo subordinación de uno a otro, ni prelación en su tramitación. El procedimiento de Tutela de Derechos se inicia a instancia del afectado, en tanto el procedimiento sancionador se inicia siempre de oficio por la Directora de la Agencia Española de Protección de Datos y es competencia exclusiva de la Agencia Española de Protección de Datos valorar si existen responsabilidades administrativas que han de ser depuradas en un procedimiento sancionador y, en consecuencia, la decisión sobre su apertura. UNDÉCIMO: En el presente caso, ha quedado acreditado que el reclamante solicitó el acceso a la historia clínica de su difunta madre ante la Entidad reclamada y que ésta dio contestación al mismo, sin embargo el reclamante alega que el acceso a dicha historia clínica ha sido incompleto, encontrando a faltar documentación clínica relativa a la asistencia médica recibida por la finada del Dr. A.A.A. (....) y en relación a la historia clínica de Lora del Río solo se le ha facilitado datos de enfermería, no figurando ningún dato objetivo que identifique a su doctora durante diez años. Por su parte, la Entidad reclamada en sus alegaciones afirma que ha facilitado al reclamante el acceso a la documentación clínica existente en los ficheros de los distintos Centros de Salud que ha demandado, a excepción de aquella parte de la historia clínica en la que se reflejan anotaciones subjetivas de los profesionales intervinientes y a la que no puede ejercitarse en prejuicio del derecho de terceras personas a la confidencialidad de los datos que constan en ellas. En definitiva, y aunque los interesados mantienen posturas diferentes en relación a los hechos que aquí se examinan, hay que señalar que la Entidad reclamada no ha alegado nada concreto en relación a la documentación que el reclamante encuentra a faltar. En este sentido hay que tener en cuenta que el artículo 15.2 de la LAP al que ya se ha hecho referencia, recoge el “contenido mínimo” de la historia clínica, sin excluir otros documentos que contengan datos personales y de salud relativos al paciente, con independencia al formato en que se conserven, ya sea en formato digital o en formato papel. En primer lugar, conviene señalar que el acceso a la historia clínica se encuentra regulado de manera específica en el art. 18 de la LAP, incardinado con los arts. 15 de la LOPD, 27 y 29 del Reglamento que la desarrolla, cuyo tenor literal es el siguiente: “El paciente tiene derecho de acceso, con las reservas señaladas en el apartado 3 de este artículo, a la documentación de la historia clínica y a obtener copia de los datos que figuran en ella. Los centros sanitarios regularán el procedimiento que garantice la observancia de estos derechos.” Asimismo, la entidad reclamada está obligada a conservar la historia en las condiciones y con las finalidades previstas en la normativa de aplicación, así como a favorecer y posibilitar el ejercicio del derecho de acceso a los datos de carácter personal que consten en sus ficheros y, en particular, el acceso a la historia clínica de las personas que hayan recibido asistencia médica en dicho centro. C/ Jorge Juan, 6 28001 – Madrid www.agpd.es sedeagpd.gob.es 8/10 En el caso que nos ocupa, el reclamante ha acreditado que es el hijo de la finada, por lo que tiene derecho a obtener copia completa de la historia clínica relativa a su madre, de conformidad con lo establecido en el art. 18.4 de la LAP, cuyo tenor literal es el siguiente “Los centros sanitarios y los facultativos de ejercicio individual sólo facilitarán el acceso a la historia clínica de los pacientes fallecidos a las personas vinculadas a él, por razones familiares o de hecho, salvo que el fallecido lo hubiese prohibido expresamente y así se acredite”. Dicho acceso a copia de la historia clínica es extensible a los distintos Centros de Salud en los que haya sido atendida la paciente y en los distintos formatos en que se conserve custodiada, sea en formato digital o en papel. Por otro lado el art. 18.3 de la LAP el acceso del paciente a su historia clínica tiene dos límites: • El primero, el derecho de terceras personas a la confidencialidad de los datos que constan en el documento y que se hubieran recogido en interés terapéutico del paciente. • En segundo término, el derecho de los profesionales que han participado en la elaboración del historial, de retirar sus anotaciones subjetivas, si así lo estiman oportuno. Se entiende por "anotaciones subjetivas" las valoraciones personales sobre el paciente, su entorno, actitud, comportamiento, reacciones… no sustentadas objetivamente en datos clínicos. En el presente caso, el reclamante tiene derecho a obtener copia íntegra de su historia clínica requerida. Ahora bien, los profesionales participantes en la elaboración de la misma pueden oponer al derecho de acceso la reserva de sus anotaciones subjetivas. De tal forma que a la hora de fotocopiar o reproducir el referido historial clínico se impida la reproducción de dichas anotaciones, siendo entregado copia del resto del documento que las contiene. Procede hacer un inciso y aclarar que, según lo señalado en el referido artículo 18.3 de la LAP, son los profesionales participantes en la elaboración de la historia clínica los que ostentan la potestad de oponerse al acceso a sus anotaciones subjetivas y no el hospital, clínica o institución que tiene la obligación legal de custodiar la misma. Por último, en cuanto a la falta de identificación de los médicos y demás profesionales que han intervenido en procesos asistenciales, conviene señalar que el artículo 14.1 de la LAP, relativo a la definición y archivo de la historia clínica, establece lo siguiente: “La historia clínica comprende el conjunto de los documentos relativos a los procesos asistenciales de cada paciente, con la identificación de los médicos y de los demás profesionales que han intervenido en ellos, con objeto de obtener la máxima integración posible de la documentación clínica de cada paciente, al menos, en el ámbito de cada centro.” Por todo ello, procede estimar la reclamación que originó el presente procedimiento de tutela de derechos. C/ Jorge Juan, 6 28001 – Madrid www.agpd.es sedeagpd.gob.es 9/10 El resto de las cuestiones planteadas por las partes, entre otras, las relativas a las distintas quejas planteadas en relación a la asistencia sanitaria prestada y las relacionadas con otros procedimientos administrativos (judiciales) en curso, no resultan de la competencia de esta Agencia, debiéndose dirimir y resolver por las instancias correspondientes, o bien, quedan fuera del objeto del procedimiento de tutela de derechos. Vistos los preceptos citados y demás de general aplicación, La Directora de la Agencia Española de Protección de Datos RESUELVE: PRIMERO: ESTIMAR la reclamación formulada por D. B.B.B. e instar al SAS. Distrito Sanitario Aljarafe-Sevilla Norte para que, en el plazo de los diez días hábiles siguientes a la notificación de la presente resolución, remita al reclamante certificación en la que se facilite el acceso completo a la historia clínica de su difunta madre de los distintos Centros de Salud en los que ha recibido asistencia y en los formatos en que se conserve custodiada, o deniegue motivada y fundamentadamente el acceso solicitado, pudiendo incurrir en su defecto en una de las infracciones previstas en el artículo 44 de la LOPD. Las actuaciones realizadas como consecuencia de la presente Resolución deberán ser comunicadas a esta Agencia en idéntico plazo. SEGUNDO: NOTIFICAR la presente resolución al SAS. Distrito Sanitario Aljarafe-Sevilla Norte y a D. B.B.B.. De conformidad con lo establecido en el apartado 2 del artículo 37 de la LOPD, en la redacción dada por el artículo 82 de la Ley 62/2003, de 30 de diciembre, de medidas fiscales, administrativas y del orden social, la presente Resolución se hará pública, una vez haya sido notificada a los interesados. La publicación se realizará conforme a lo previsto en la Instrucción 1/2004, de 22 de diciembre, de la Agencia Española de Protección de Datos sobre publicación de sus Resoluciones y con arreglo a lo dispuesto en el artículo 116 del reglamento de desarrollo de la LOPD aprobado por el Real Decreto 1720/2007, de 21 diciembre. Contra esta resolución, que pone fin a la vía administrativa (artículo 18.4 de la LOPD), y de conformidad con lo establecido en el artículo 123 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas, se podrá interponer, potestativamente, recurso de reposición ante la Directora de la Agencia Española de Protección de Datos, en el plazo de un mes a contar desde el día siguiente a la notificación de esta resolución, o directamente recurso contencioso administrativo ante la Sala de lo Contencioso-Administrativo de la Audiencia Nacional, con arreglo a lo dispuesto en el artículo 25 y en el apartado 5 de la Disposición Adicional Cuarta de la Ley 29/1998, de 13 de julio, reguladora de la Jurisdicción ContenciosoAdministrativa, en el plazo de dos meses a contar desde el día siguiente a la notificación de este acto, según lo previsto en el artículo 46.1 del referido texto legal. C/ Jorge Juan, 6 28001 – Madrid www.agpd.es sedeagpd.gob.es 10/10 Sin embargo, el responsable del fichero de titularidad pública, de acuerdo con el artículo 44.1 de la LJCA, sólo podrá interponer directamente recurso contencioso administrativo ante la Sala de lo Contencioso-administrativo de la Audiencia Nacional con arreglo a lo dispuesto en el artículo 25 y en el apartado 5 de la disposición adicional cuarta de la LJCA, en el plazo de dos meses a contar desde el día siguiente a la notificación de este acto, según lo previsto en el artículo 46.1 del referido texto legal. Mar España Martí. Directora de la Agencia Española de Protección de Datos. C/ Jorge Juan, 6 28001 – Madrid www.agpd.es sedeagpd.gob.es