TD-00839-2014

1/8 Procedimiento : TD/00839/2014 RESOLUCIÓN Nº: R/02230/2014 Vista la reclamación formulada por doña A.A.A. contra el CENTRO MÉDICO XXXXXX, con fecha de entrada en esta Agencia de 25 de abril de 2014, por no haber sido atendido debidamente su derecho de acceso a su historia clínica. Realizadas las actuaciones procedimentales previstas en el artículo 117 del Reglamento de desarrollo de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, aprobado por el Real Decreto 1720/2007, de 21 de diciembre (en lo sucesivo, RLOPD), se han constatado los siguientes HECHOS PRIMERO: Con fecha 14 de marzo de 2014, doña A.A.A. (en lo sucesivo, la reclamante) ejercitó el derecho de acceso a su historia clínica ante el CENTRO MÉDICO XXXXXX (en lo sucesivo, el Centro Médico), sin recibir la respuesta legalmente exigible. SEGUNDO: Con fecha 25 de abril de 2014, tuvo entrada en esta Agencia reclamación contra el CENTRO MÉDICO XXXXXX por no haber sido debidamente atendido su derecho de acceso al no haberle facilitado su historia clínica. TERCERO: Trasladadas sucesivamente la reclamación y los escritos de descargos que se produjeron en la tramitación del presente expediente, y por lo que a efectos de la resolución de la presente reclamación interesa, se realizaron, en síntesis, las siguientes alegaciones:  Con fecha 16 de junio de 2014, la reclamante remitió un correo electrónico a esta Agencia, comunicando que “el centro médico me facilita una copia INCOMPLETA de mi historia clínica, y en un formato que NO ES EL SOLICITADO.”  El representante legal del Centro Médico reconoce en las alegaciones formuladas durante la tramitación del presente procedimiento, el error en la tramitación del derecho de acceso de la reclamante. Asimismo, manifiesta que con fecha 11 de junio de 2014, se envía a la interesada la respuesta a su solicitud de acceso. En su argumentación destaca que la solicitud de acceso ejercitada por la hija de la reclamante, fue atendida en forma y plazo.  Examinadas las alegaciones presentadas por el responsable del fichero, se dan traslado de las mismas a la reclamante, quien manifiesta que “a día de hoy continúo sin recibir mi historia entera”, ya que en la historia clínica facilitada no C/ Jorge Juan, 6 28001 – Madrid www.agpd.es sedeagpd.gob.es 2/8 se aporta el consentimiento informado y las copias de las pruebas, sin utilizar el formato solicitado. La reclamante, también hace alusión en sus alegaciones, que su hija ejercitó el derecho de acceso y se le respondió, pero considera que su hija no consintió que sus datos fueran cedidos a esta Agencia ni utilizados en este procedimiento.  Con fecha 29 de julio de 2014 se otorga audiencia nuevamente al Centro Médico sin que se haya atendido el trámite de alegaciones solicitado. CUARTO: Son conocidos por las partes de forma completa todos los hechos, alegaciones y demás documentación aportada por los interesados para su defensa, al haberse dado traslado por la instrucción del expediente a cada uno de los interesados en este procedimiento, tal y como consta en el expediente que obra en esta Agencia Española de Protección de Datos. FUNDAMENTOS DE DERECHO PRIMERO: Es competente para resolver el Director de la Agencia Española de Protección de Datos, conforme a lo establecido en el artículo 37.

1. d)en relación con el artículo 36, ambos de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal (en lo sucesivo, LOPD). SEGUNDO: El artículo 18.1 de la LOPD señala que: “Las actuaciones contrarias a lo dispuesto en la presente Ley pueden ser objeto de reclamación por los afectados ante la Agencia Española de Protección de Datos, en la forma que reglamentariamente se determine”. TERCERO: El artículo 15 de la LOPD en relación con el derecho de acceso establece que: “1. El interesado tendrá derecho a solicitar y obtener gratuitamente información de sus datos de carácter personal sometidos a tratamiento, el origen de dichos datos, así como las comunicaciones realizadas o que se prevén hacer de los mismos. 2. La información podrá obtenerse mediante la mera consulta de los datos por medio de su visualización, o la indicación de los datos que son objeto de tratamiento mediante escrito, copia, telecopia o fotocopia, certificada o no, en forma legible e inteligible, sin utilizar claves o códigos que requieran el uso de dispositivos mecánicos específicos. 3. El derecho de acceso a que se refiere este artículo sólo podrá ser ejercitado a intervalos no inferiores a doce meses, salvo que el interesado acredite un interés legítimo al efecto, en cuyo caso podrán ejercitarlo antes.” C/ Jorge Juan, 6 28001 – Madrid www.agpd.es sedeagpd.gob.es 3/8 CUARTO: El artículo 27 del RLOPD regula el derecho de acceso en los siguientes términos: "1. El derecho de acceso es el derecho del afectado a obtener información sobre si sus propios datos de carácter personal están siendo objeto de tratamiento, la finalidad del tratamiento que, en su caso, se está realizando, así como la información disponible sobre el origen de dichos datos y las comunicaciones realizadas o previstas de los mismos. 2. En virtud del derecho de acceso el afectado podrá obtener del responsable del tratamiento información relativa a datos concretos, a datos incluidos en un determinado fichero, o a la totalidad de sus datos sometidos a tratamiento. No obstante, cuando razones de especial complejidad lo justifiquen, el responsable del fichero podrá solicitar del afectado la especificación de los ficheros respecto de los cuales quiera ejercitar el derecho de acceso, a cuyo efecto deberá facilitarle una realización una relación de todos ellos. 3. El derecho de acceso es independiente del que otorgan a los afectados las leyes especiales y en particular la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común." QUINTO: El artículo 25 del RLOPD determina el procedimiento que debe seguirse en el ejercicio del derecho de acceso: “1. Salvo en el supuesto referido en el párrafo 4 del artículo anterior, el ejercicio de los derechos deberá llevarse a cabo mediante comunicación dirigida al responsable del fichero, que contendrá:
2. a)Nombre y apellidos del interesado; fotocopia de su documento nacional de identidad, o de su pasaporte u otro documento válido que lo identifique y, en su caso, de la persona que lo represente, o instrumentos electrónicos equivalentes; así como el documento o instrumento electrónico acreditativo de tal representación. La utilización de firma electrónica identificativa del afectado eximirá de la presentación de las fotocopias del DNI o documento equivalente. El párrafo anterior se entenderá sin perjuicio de la normativa específica aplicable a la comprobación de datos de identidad por las Administraciones Públicas en los procedimientos administrativos.
3. b)Petición en que se concreta la solicitud.
4. c)Dirección a efectos de notificaciones, fecha y firma del solicitante.
5. d)Documentos acreditativos de la petición que formula, en su caso. 2. El responsable del tratamiento deberá contestar la solicitud que se le dirija en todo caso, con independencia de que figuren o no datos personales del afectado en sus C/ Jorge Juan, 6 28001 – Madrid www.agpd.es sedeagpd.gob.es 4/8 ficheros. 3. En el caso de que la solicitud no reúna los requisitos especificados en el apartado primero, el responsable del fichero deberá solicitar la subsanación de los mismos. 4. La respuesta deberá ser conforme con los requisitos previstos para cada caso en el presente título. 5. Corresponderá al responsable del tratamiento la prueba del cumplimiento del deber de respuesta al que se refiere el apartado 2, debiendo conservar la acreditación del cumplimiento del mencionado deber…” SEXTO: El artículo 29 del RLOPD dispone lo siguiente en relación al plazo en que el responsable del fichero debe resolver la solicitud de acceso: “1. El responsable del fichero resolverá sobre la solicitud de acceso en el plazo máximo de un mes a contar desde la recepción de la solicitud. Transcurrido el plazo sin que de forma expresa se responda a la petición de acceso, el interesado podrá interponer la reclamación prevista en el artículo 18 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre. En el caso de que no disponga de datos de carácter personal de los afectados deberá igualmente comunicárselo en el mismo plazo. 2. Si la solicitud fuera estimada y el responsable no acompañase a su comunicación la información a la que se refiere el artículo 27.1, el acceso se hará efectivo durante los diez días siguientes a dicha comunicación. 3. La información que se proporcione, cualquiera que sea el soporte en que fuere facilitada, se dará en forma legible e inteligible, sin utilizar claves o códigos que requieran el uso de dispositivos mecánicos específicos. Dicha información comprenderá todos los datos de base del afectado, los resultantes de cualquier elaboración o proceso informático, así como la información disponible sobre el origen de los datos, los cesionarios de los mismos y la especificación de los concretos usos y finalidades para los que se almacenaron los datos". SÉPTIMO: El derecho de acceso en relación con la historia clínica se regula específicamente en el artículo 18 de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la Autonomía del Paciente y de Derechos y Obligaciones en Materia de Información y Documentación Clínica (en lo sucesivo, LAP), cuyo tenor literal expresa: “1. El paciente tiene derecho de acceso, con las reservas señaladas en el apartado 3 de este artículo, a la documentación de la historia clínica y a obtener copia de los datos que figuran en ella. Los centros sanitarios regularán el procedimiento que garantice la observancia de estos derechos. C/ Jorge Juan, 6 28001 – Madrid www.agpd.es sedeagpd.gob.es 5/8 2. El derecho de acceso del paciente a la historia clínica puede ejercerse también por representación debidamente acreditada. 3. El derecho de acceso del paciente a la documentación de la historia clínica no puede ejercitarse en perjuicio del derecho de terceras personas a la confidencialidad de los datos que constan en ella recogidos en interés terapéutico del paciente, ni en perjuicio del derecho de los profesionales participantes en su elaboración, los cuales pueden oponer al derecho de acceso la reserva de sus anotaciones subjetivas. 4. Los centros sanitarios y los facultativos de ejercicio individual sólo facilitarán el acceso a la historia clínica de los pacientes fallecidos a las personas vinculadas a él, por razones familiares o de hecho, salvo que el fallecido lo hubiese prohibido expresamente y así se acredite. En cualquier caso el acceso de un tercero a la historia clínica motivado por un riesgo para su salud se limitará a los datos pertinentes. No se facilitará información que afecte a la intimidad del fallecido ni a las anotaciones subjetivas de los profesionales, ni que perjudique a terceros.” OCTAVO: En este sentido hay que destacar el artículo 15 de la LPA que recoge el contenido mínimo de la historia clínica: “1. La historia clínica incorporará la información que se considere trascendental para el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud del paciente. Todo paciente o usuario tiene derecho a que quede constancia, por escrito o en el soporte técnico más adecuado, de la información obtenida en todos sus procesos asistenciales, realizados por el servicio de salud tanto en el ámbito de atención primaria como de atención especializada. 2. La historia clínica tendrá como fin principal facilitar la asistencia sanitaria, dejando constancia de todos aquellos datos que, bajo criterio médico, permitan el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud. El contenido mínimo de la historia clínica será el siguiente:
6. a)La documentación relativa a la hoja clínico-estadística.
7. b)La autorización de ingreso.
8. c)El informe de urgencia.
9. d)La anamnesis y la exploración física.
10. e)La evolución.
11. f)Las órdenes médicas.
12. g)La hoja de interconsulta.
13. h)Los informes de exploraciones complementarias.
14. i)El consentimiento informado.
15. j)El informe de anestesia.
16. k)El informe de quirófano o de registro del parto.
17. l)El informe de anatomía patológica.
18. m)La evolución y planificación de cuidados de enfermería.
19. n)La aplicación terapéutica de enfermería. ñ) El gráfico de constantes.
20. o)El informe clínico de alta. C/ Jorge Juan, 6 28001 – Madrid www.agpd.es sedeagpd.gob.es 6/8 Los párrafos b), c), i), j), k), I), ñ) y
21. o)sólo serán exigibles en la cumplimentación de la historia clínica cuando se trate de procesos de hospitalización o así se disponga. 3. La cumplimentación de la historia clínica, en los aspectos relacionados con la asistencia directa al paciente, será responsabilidad de los profesionales que intervengan en ella. 4. La historia clínica se llevará con criterios de unidad y de integración, en cada institución asistencial como mínimo, para facilitar el mejor y más oportuno conocimiento por los facultativos de los datos de un determinado paciente en cada proceso asistencial”. NOVENO: Respecto a la conservación de la historia clínica el artículo 17 de la LPA, en sus puntos 1 y 5, dispone que: “1. Los centros sanitarios tienen la obligación de conservar la documentación clínica en condiciones que garanticen su correcto mantenimiento y seguridad, aunque no necesariamente en el soporte original, para la debida asistencia al paciente durante el tiempo adecuado a cada caso y, como mínimo, cinco años contados desde la fecha del alta de cada proceso asistencial……. 5. Los profesionales sanitarios que desarrollen su actividad de manera individual son responsables de la gestión y de la custodia de la documentación asistencial que generen.” DÉCIMO: En el supuesto aquí analizado, ha quedado acreditado que la reclamante ejercitó su derecho de acceso a su historia clínica ante el Centro Médico, y que éste, durante la tramitación del presente procedimiento, le remitió diversa documentación. La interesada se manifiesta disconforme con dicha documentación al considerarla incompleta, argumentando que falta información el consentimiento informado y las copias de las pruebas realizadas, a lo que el Centro Médico explica que no se le requirió consentimiento informado al no producirse “intervención quirúrgica, procedimientos diagnósticos invasores, y, en general, procedimientos que supongan riesgos o inconvenientes de notoria y previsible repercusión negativa sobre la salud del paciente”. Y respecto a las pruebas realizadas, el Centro Médico argumenta haber aportado la información que obra en la historia clínica de la paciente, de conformidad con la Ley de Autonomía del Paciente y la Ley reguladora del consentimiento informado y de la historia clínica de los pacientes en la comunidad autónoma de Galicia. En virtud de la LOPD, puesta en relación con los artículos 18 y, especialmente el artículo 15 de la LAP, el reclamante tiene derecho al acceso a la totalidad de la historia clínica en todos los puntos señalados en el citado artículo 15 de la LAP, que regula el contenido mínimo de la misma. Si en aplicación de la LAP una determinada información forma parte o no de una historia clínica, esta Agencia no es el órgano competente para ejercer la potestad C/ Jorge Juan, 6 28001 – Madrid www.agpd.es sedeagpd.gob.es 7/8 inspectora y, en su caso, sancionadora, ya que el régimen sancionador aplicable en estos casos es el que establece la Disposición Adicional Sexta de la LAP, cuyo tenor literal expresa: “Las infracciones de los dispuesto por la presente ley quedan sometidas al régimen sancionador previsto en el capítulo VI del Título I de la Ley 14/1986, General de Sanidad, sin perjuicio de la responsabilidad civil o penal y de la responsabilidad profesional o estatutaria procedentes en derecho.” A la vista de la controversia planteada entre las partes en relación a la documentación que la reclamante dice no haber recibido frente a la alegación del Centro Médico que manifiesta haber aportado toda la documentación obrante en la historia clínica de la misma, cabe señalar que la reclamante no ha aportado ninguna prueba que acreditara la existencia de la documentación que no ha recibido. La Sentencia del Tribunal Supremo de 6 de mayo de 2014, en relación a la Historia clínica incompleta, dictamina lo siguiente: “La parte recurrente entiende que la sentencia de instancia identifica erróneamente el primer informe médico con la amnesis inicial. Además, considera que no ha quedado probado que se hubiera entregado al padre del recurrente la radiografía realizada y que era necesaria para otros fines. Es más, lo que se viene a sostener en el motivo del recurso, es que la historia clínica está incompleta, lo cual hace que el debate quede ya referido al contenido de dicha historia, de la existencia de documentos que, a juicio de la defensa del recurrente, debiera estar en la misma, pero sin la existencia de una prueba oportuna de que real y efectivamente existiera esa documentación que se echa en falta; de ahí las referencia que se hacen al contenido de la historia clínica; en concreto, con la invocación del artículo 15 de la Ley 41/2002. Y es indudable que ese reproche no puede llevar a la pretensión accionada en relación con la entrega de la documentación, sino a las normas propias que regulan la documentación clínica, no la pretendida vulneración del derecho de acceso, que es lo cuestionado.” En cuanto a la manifestación de la reclamante sobre la no utilización del formato solicitado para facilitar la copia de la historia clínica por parte del Centro Médico, se observa que en su petición no se especifica cómo desea que los datos le sean remitidos. Por último, respecto a la alusión de que su hija no consintió que sus datos fueran cedidos a esta Agencia ni utilizados en este procedimiento, es preciso indicar que el reclamado dentro del procedimiento administrativo ejercitó su derecho formulando las alegaciones que estimó pertinentes, e indicó que, en su afán de cumplimiento de la legislación vigente, había atendido diligentemente la solicitud de acceso de su hija, de la que tenía también sus datos en la historia clínica de su madre en su condición de acompañante. Por tanto, se estima, por motivos formales, la presente reclamación de Tutela de Derechos al haberse atendido extemporáneamente. Vistos los preceptos citados y demás de general aplicación, El Director de la Agencia Española de Protección de Datos RESUELVE: C/ Jorge Juan, 6 28001 – Madrid www.agpd.es sedeagpd.gob.es 8/8 PRIMERO: ESTIMAR por motivos formales la reclamación formulada por doña A.A.A. contra el CENTRO MÉDICO XXXXXX sin que proceda exigir ninguna actuación a la citada entidad en base a lo señalado en el último fundamento. SEGUNDO: NOTIFICAR la presente resolución a doña A.A.A. y al CENTRO MÉDICO XXXXXX. De conformidad con lo establecido en el apartado 2 del artículo 37 de la LOPD, en la redacción dada por el artículo 82 de la Ley 62/2003, de 30 de diciembre, de medidas fiscales, administrativas y del orden social, la presente Resolución se hará pública, una vez haya sido notificada a los interesados. La publicación se realizará conforme a lo previsto en la Instrucción 1/2004, de 22 de diciembre, de la Agencia Española de Protección de Datos sobre publicación de sus Resoluciones y con arreglo a lo dispuesto en el artículo 116 del RLOPD. Contra esta resolución, que pone fin a la vía administrativa (artículo 18.4 de la LOPD), y de conformidad con lo establecido en el artículo 116 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común, los interesados podrán interponer, potestativamente, recurso de reposición ante el Director de la Agencia Española de Protección de Datos en el plazo de un mes a contar desde el día siguiente a la notificación de esta resolución, o, directamente recurso contencioso administrativo ante la Sala de lo Contencioso-administrativo de la Audiencia Nacional, con arreglo a lo dispuesto en el artículo 25 y en el apartado 5 de la disposición adicional cuarta de la Ley 29/1998, de 13 de julio, reguladora de la Jurisdicción Contencioso-Administrativa (en lo sucesivo LJCA), en el plazo de dos meses a contar desde el día siguiente a la notificación de este acto, según lo previsto en el artículo 46.1 del referido texto legal. Sin embargo, el responsable del fichero de titularidad pública, de acuerdo con el artículo 44.1 de la LJCA, sólo podrá interponer directamente recurso contencioso administrativo ante la Sala de lo Contencioso-administrativo de la Audiencia Nacional con arreglo a lo dispuesto en el artículo 25 y en el apartado 5 de la disposición adicional cuarta de la LJCA, en el plazo de dos meses a contar desde el día siguiente a la notificación de este acto, según lo previsto en el artículo 46.1 del referido texto legal. José Luis Rodríguez Álvarez Director de la Agencia Española de Protección de Datos C/ Jorge Juan, 6 28001 – Madrid www.agpd.es sedeagpd.gob.es