1/9 Procedimiento Nº: TD/00897/2015 RESOLUCIÓN Nº.: R/02707/2015 Vista la reclamación formulada el 13 de mayo de 2015, ante esta Agencia por D. B.B.B., contra el Dr. D. A.A.A., por no haber sido debidamente atendido el derecho de acceso a su historia clínica. Realizadas las actuaciones procedimentales previstas en el artículo 117 del Reglamento de desarrollo de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, aprobado por el Real Decreto 1720/2007, de 21 de diciembre (en adelante RLOPD), se han constatado los siguientes, HECHOS PRIMERO: Con fechas 22, 25 y 31 de marzo de 2015, D. B.B.B. (en lo sucesivo, el reclamante) ejerció derecho de acceso a su historia clínica frente a al Dr. D. A.A.A. (en adelante, el doctor reclamado), sin que su solicitud haya recibido la contestación legalmente establecida. SEGUNDO: Trasladadas sucesivamente la reclamación y los escritos de descargos que se produjeron en la tramitación del presente expediente, y por lo que a efectos de la resolución de la presente reclamación interesa, se realizaron, en síntesis, las siguientes alegaciones: El doctor reclamado manifiesta que el reclamante en su correo electrónico de fecha 25 de marzo de 2015 informó que pasaría a recoger su historia clínica o ficha médica por la consulta y que mediante correo electrónico, el mismo día, le requirió respecto a la entrega de la ficha medica indicara a qué documentos se refería. Asimismo, manifiesta lo que a su parecer diferencia la ficha médica de la historia clínica, considerando que son dos instrumentos distintos que se confeccionan al unísono, independientemente de que se le imprima una función diferente a cada uno. El reclamante alega que el doctor reclamado no ha puesto a su disposición la historia clínica requerida. Examinada las alegaciones presentadas por el reclamante, se dio traslado de las mismas al responsable del fichero mediante escrito de fecha 18 de agosto de 2015, que fue recibido el día 1 de septiembre del mismo año, según consta en el acuse de recibo, no recibiendo respuesta. TERCERO: Son conocidos por las partes de forma completa todos los hechos, C/ Jorge Juan, 6 28001 – Madrid www.agpd.es sedeagpd.gob.es 2/9 alegaciones y demás documentación aportada por los interesados para su defensa, al haberse dado traslado por la instrucción del expediente a cada uno de los interesados en este procedimiento, tal y como consta en el expediente que obra en esta Agencia Española de Protección de Datos. FUNDAMENTOS DE DERECHO PRIMERO: Es competente para resolver la Directora de la Agencia Española de Protección de Datos, conforme a lo establecido en el artículo 37.
- d)en relación con el artículo 36, ambos de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal (en lo sucesivo LOPD). SEGUNDO: El artículo 18.1 de la LOPD señala que: “Las actuaciones contrarias a lo dispuesto en la presente Ley pueden ser objeto de reclamación por los afectados ante la Agencia Española de Protección de Datos, en la forma que reglamentariamente se determine”. TERCERO: El artículo 15 de la LOPD en relación con el derecho de acceso establece que: “1.- El interesado tendrá derecho a solicitar y obtener gratuitamente información de sus datos de carácter personal sometidos a tratamiento, el origen de dichos datos, así como las comunicaciones realizadas o que se prevén hacer de los mismos. 2.- La información podrá obtenerse mediante la mera consulta de los datos por medio de su visualización, o la indicación de los datos que son objeto de tratamiento mediante escrito, copia, telecopia o fotocopia, certificada o no, en forma legible e inteligible, sin utilizar claves o códigos que requieran el uso de dispositivos mecánicos específicos. 3.- El derecho de acceso a que se refiere este artículo sólo podrá ser ejercitado a intervalos no inferiores a doce meses, salvo que el interesado acredite un interés legítimo al efecto, en cuyo caso podrán ejercitarlo antes. ” CUARTO: El artículo 27 del RLOPD, regula el derecho de acceso en los siguientes términos: "1. El derecho de acceso es el derecho del afectado a obtener información sobre si sus propios datos de carácter personal están siendo objeto de tratamiento, la finalidad del tratamiento que, en su caso, se está realizando, así como la información disponible sobre el origen de dichos datos y las comunicaciones realizadas o previstas de los mismos. C/ Jorge Juan, 6 28001 – Madrid www.agpd.es sedeagpd.gob.es 3/9 2. En virtud del derecho de acceso el afectado podrá obtener del responsable del tratamiento información relativa a datos concretos, a datos incluidos en un determinado fichero, o a la totalidad de sus datos sometidos a tratamiento. No obstante, cuando razones de especial complejidad lo justifiquen, el responsable del fichero podrá solicitar del afectado la especificación de los ficheros respecto de los cuales quiera ejercitar el derecho de acceso, a cuyo efecto deberá facilitarle una realización una relación de todos ellos. 3. El derecho de acceso es independiente del que otorgan a los afectados las leyes especiales y en particular la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común." QUINTO: El artículo 25 del RLOPD, determina el procedimiento que debe seguirse en el ejercicio del derecho de acceso: “1. Salvo en el supuesto referido en el párrafo 4 del artículo anterior, el ejercicio de los derechos deberá llevarse a cabo mediante comunicación dirigida al responsable del fichero, que contendrá:
- a)Nombre y apellidos del interesado; fotocopia de su documento nacional de identidad, o de su pasaporte u otro documento válido que lo identifique y, en su caso, de la persona que lo represente, o instrumentos electrónicos equivalentes; así como el documento o instrumento electrónico acreditativo de tal representación. La utilización de firma electrónica identificativa del afectado eximirá de la presentación de las fotocopias del DNI o documento equivalente. El párrafo anterior se entenderá sin perjuicio de la normativa específica aplicable a la comprobación de datos de identidad por las Administraciones Públicas en los procedimientos administrativos.
- b)Petición en que se concreta la solicitud.
- c)Dirección a efectos de notificaciones, fecha y firma del solicitante.
- d)Documentos acreditativos de la petición que formula, en su caso. 2. El responsable del tratamiento deberá contestar la solicitud que se le dirija en todo caso, con independencia de que figuren o no datos personales del afectado en sus ficheros. 3. En el caso de que la solicitud no reúna los requisitos especificados en el apartado primero, el responsable del fichero deberá solicitar la subsanación de los mismos. 4. La respuesta deberá ser conforme con los requisitos previstos para cada caso en el presente título. 5. Corresponderá al responsable del tratamiento la prueba del cumplimiento del deber de respuesta al que se refiere el apartado 2, debiendo conservar la acreditación del cumplimiento del mencionado deber…” SEXTO: El artículo 29 del RLOPD, dispone lo siguiente en relación al plazo en que el C/ Jorge Juan, 6 28001 – Madrid www.agpd.es sedeagpd.gob.es 4/9 responsable del fichero debe resolver la solicitud de acceso: “1. El responsable del fichero resolverá sobre la solicitud de acceso en el plazo máximo de un mes a contar desde la recepción de la solicitud. Transcurrido el plazo sin que de forma expresa se responda a la petición de acceso, el interesado podrá interponer la reclamación prevista en el artículo 18 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre. En el caso de que no disponga de datos de carácter personal de los afectados deberá igualmente comunicárselo en el mismo plazo. 2. Si la solicitud fuera estimada y el responsable no acompañase a su comunicación la información a la que se refiere el artículo 27.1, el acceso se hará efectivo durante los diez días siguientes a dicha comunicación. 3. La información que se proporcione, cualquiera que sea el soporte en que fuere facilitada, se dará en forma legible e inteligible, sin utilizar claves o códigos que requieran el uso de dispositivos mecánicos específicos. Dicha información comprenderá todos los datos de base del afectado, los resultantes de cualquier elaboración o proceso informático, así como la información disponible sobre el origen de los datos, los cesionarios de los mismos y la especificación de los concretos usos y finalidades para los que se almacenaron los datos". SÉPTIMO: El derecho de acceso en relación con la historia clínica se regula específicamente en el artículo 18 de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la Autonomía del Paciente y de Derechos y Obligaciones en Materia de Información y Documentación Clínica (en lo sucesivo LAP), cuyo tenor literal expresa: “1. El paciente tiene derecho de acceso, con las reservas señaladas en el apartado 3 de este artículo, a la documentación de la historia clínica y a obtener copia de los datos que figuran en ella. Los centros sanitarios regularán el procedimiento que garantice la observancia de estos derechos. 2. El derecho de acceso del paciente a la historia clínica puede ejercerse también por representación debidamente acreditada. 3. El derecho de acceso del paciente a la documentación de la historia clínica no puede ejercitarse en perjuicio del derecho de terceras personas a la confidencialidad de los datos que constan en ella recogidos en interés terapéutico del paciente, ni en perjuicio del derecho de los profesionales participantes en su elaboración, los cuales pueden oponer al derecho de acceso la reserva de sus anotaciones subjetivas. 4. Los centros sanitarios y los facultativos de ejercicio individual sólo facilitarán el acceso a la historia clínica de los pacientes fallecidos a las personas vinculadas a él, por razones familiares o de hecho, salvo que el fallecido lo hubiese prohibido expresamente y así se acredite. En cualquier caso el acceso de un tercero a la historia clínica motivado por un riesgo para su salud se limitará a los datos pertinentes. No se facilitará información que afecte a la intimidad del C/ Jorge Juan, 6 28001 – Madrid www.agpd.es sedeagpd.gob.es 5/9 fallecido ni a las anotaciones subjetivas de los profesionales, ni que perjudique a terceros.” OCTAVO: En este sentido hay que destacar el artículo 15 de la LAP que recoge el contenido mínimo de la historia clínica: “1. La historia clínica incorporará la información que se considere trascendental para el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud del paciente. Todo paciente o usuario tiene derecho a que quede constancia, por escrito o en el soporte técnico más adecuado, de la información obtenida en todos sus procesos asistenciales, realizados por el servicio de salud tanto en el ámbito de atención primaria como de atención especializada. 2. La historia clínica tendrá como fin principal facilitar la asistencia sanitaria, dejando constancia de todos aquellos datos que, bajo criterio médico, permitan el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud. El contenido mínimo de la historia clínica será el siguiente:
- a)La documentación relativa a la hoja clínico-estadística.
- b)La autorización de ingreso.
- c)El informe de urgencia.
- d)La anamnesis y la exploración física.
- e)La evolución.
- f)Las órdenes médicas.
- g)La hoja de interconsulta.
- h)Los informes de exploraciones complementarias.
- i)El consentimiento informado.
- j)El informe de anestesia.
- k)El informe de quirófano o de registro del parto.
- l)El informe de anatomía patológica.
- m)La evolución y planificación de cuidados de enfermería.
- n)La aplicación terapéutica de enfermería. ñ) El gráfico de constantes.
- o)El informe clínico de alta. Los párrafos b), c), i), j), k), I), ñ) y
- o)sólo serán exigibles en la cumplimentación de la historia clínica cuando se trate de procesos de hospitalización o así se disponga. 3. La cumplimentación de la historia clínica, en los aspectos relacionados con la asistencia directa al paciente, será responsabilidad de los profesionales que intervengan en ella. 4. La historia clínica se llevará con criterios de unidad y de integración, en cada institución asistencial como mínimo, para facilitar el mejor y más oportuno conocimiento por los facultativos de los datos de un determinado paciente en cada proceso asistencial”. C/ Jorge Juan, 6 28001 – Madrid www.agpd.es sedeagpd.gob.es 6/9 NOVENO: Respecto a la conservación de la historia clínica, el artículo 17 de la LAP, en su puntos 1 y 5, dispone que: “1. Los centros sanitarios tienen la obligación de conservar la documentación clínica en condiciones que garanticen su correcto mantenimiento y seguridad, aunque no necesariamente en el soporte original, para la debida asistencia al paciente durante el tiempo adecuado a cada caso y, como mínimo, cinco años contados desde la fecha del alta de cada proceso asistencial… 5. Los profesionales sanitarios que desarrollen su actividad de manera individual son responsables de la gestión y de la custodia de la documentación asistencial que generen.” DÉCIMO: En el supuesto examinado, ha quedado acreditado que el reclamante solicitó el acceso a su historia clínica respetando los requisitos legalmente establecidos en diversas ocasiones, ante el doctor reclamado, y que, trascurrido el plazo establecido conforme a las normas antes señaladas, su solicitud no obtuvo la respuesta legalmente exigible. En primer lugar, el artículo 24.5 del referido Reglamento de la LOPD, relativo a las condiciones generales para el ejercicio de los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, determina que el responsable del fichero deberá atender la solicitud de acceso, rectificación, cancelación u oposición ejercida por el afectado siempre que el interesado haya utilizado un medio que permita acreditar el envío y la recepción de la solicitud. En el caso que nos ocupa, el reclamante utilizó el correo electrónico como medio para dirigir algunas de sus solicitudes al doctor reclamado, medio éste que no permite acreditar que se haya producido la recepción de las mismas (acredita la transmisión, pero no la recepción del derecho ejercitado), exigencia legal para que se entienda ejercido el derecho de acceso y, por tanto, resulte obligada la respuesta del responsable del fichero (art. 24.5 del Reglamento de la LOPD, antes citado). A mayor abundamiento, como recientemente ha señalado el Tribunal Constitucional en la STC 58/2010, de 4 de octubre, “…, la eficacia de los actos de comunicación procesal realizados a través de cualquier medio técnico se supedita a que quede en las actuaciones constancia fehaciente de la recepción, de su fecha y del contenido de lo comunicado, o lo que es igual, que quede garantizada la autenticidad de la comunicación y de su contenido y quede constancia fehaciente de la remisión y recepción íntegras y del momento en que se hicieron.” Por ello, solo se tendrán en cuenta en el presente procedimiento aquellas solicitudes que se hayan dirigido a la entidad reclamada a través de medios que permita acreditar el envío y la recepción de la solicitud. En segundo lugar, conviene señalar que el acceso a la historia clínica se encuentra regulado de manera específica en el art. 18 de la LAP, incardinado con los arts. 15 de la LOPD, 27 y 29 del Reglamento que la desarrolla, cuyo tenor literal es el siguiente: “El paciente tiene derecho de acceso, con las reservas señaladas en el apartado 3 de este artículo, a la documentación de la historia clínica y a obtener copia C/ Jorge Juan, 6 28001 – Madrid www.agpd.es sedeagpd.gob.es 7/9 de los datos que figuran en ella. Los centros sanitarios regularán el procedimiento que garantice la observancia de estos derechos.” En cuanto al fondo del asunto, la atención del derecho de acceso solicitado, conviene señalar que el artículo 29.1 del Reglamento de la LOPD, dispone lo siguiente: “El responsable del fichero resolverá sobre la solicitud de acceso en el plazo máximo de un mes a contar desde la recepción de la solicitud”. Asimismo, el artículo 25 de dicho Reglamento establece que: “El responsable del tratamiento deberá contestar la solicitud que se le dirija en todo caso” y que: “Corresponderá al responsable del tratamiento la prueba del cumplimiento del deber de respuesta (…), debiendo conservar la acreditación del cumplimiento del mencionado deber”. En el caso que nos ocupa, el doctor reclamado no ha acreditado documentalmente haber atendido el derecho de acceso recibido. La obligación general del responsable del fichero para el ejercicio de cualquier derecho es contestar expresamente a la solicitud recibida, estimando o desestimando la petición. Esta obligación de contestación expresa procede incluso cuando no existen datos registrados relativos al solicitante, debiendo el responsable informar específicamente de la inexistencia de datos referentes al interesado en sus ficheros. Por otra parte, no cabe aceptar que la respuesta que corresponda dirigir al reclamante pueda manifestarse con ocasión de un mero trámite administrativo, como es la formulación de alegaciones con motivo del procedimiento de tutela de derechos, iniciado precisamente por no atender debidamente la solicitud en cuestión. En tercer lugar, se ha de traer a colación el art. 3 de la LAP, relativo a las definiciones legales, establece las siguientes definiciones: “Documentación clínica: el soporte de cualquier tipo o clase que contiene un conjunto de datos e informaciones de carácter asistencial. Historia clínica: el conjunto de documentos que contienen los datos, valoraciones e informaciones de cualquier índole sobre la situación y la evolución clínica de un paciente a lo largo del proceso asistencial. Información clínica: todo dato, cualquiera que sea su forma, clase o tipo, que permite adquirir o ampliar conocimientos sobre el estado físico y la salud de una persona, o la forma de preservarla, cuidarla, mejorarla o recuperarla.” Se ha de poner de manifiesto que no existe el concepto legal de “ficha médica”, por lo tanto, esta Agencia no llega a entender la cuestión suscitada por el responsable del fichero relativa a qué información entregar al reclamante, el doctor reclamado puede organizarse como crea conveniente elaborando los documentos que considere necesarios y le faciliten la prestación sanitaria que ofrece. Ahora bien, la LAP establece la obligatoriedad de la elaboración y conservación de la historia clínica, así el art. 15 de la referida norma establece que la historia clínica incorporará la información que se considere trascendental para el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud del paciente y que la historia clínica se llevará con criterios de unidad y de integración, en cada institución asistencial como mínimo. C/ Jorge Juan, 6 28001 – Madrid www.agpd.es sedeagpd.gob.es 8/9 Por tanto, si la “ficha médica” es un documento que contiene un conjunto de datos e información relativa a la salud del paciente deberá complementar o incluirse en la historia clínica, independientemente de la finalidad que le quiera dar el facultativo reclamado. En este sentido hay que tener en cuenta que el artículo 15.2 de la LAP al que ya se ha hecho referencia, recoge el “contenido mínimo” de la historia clínica, sin excluir otros documentos que contengan datos personales. Por otro lado, no puede entenderse atendido el derecho de acceso a la historia clínica por el mero hecho de que el doctor reclamado supuestamente haya cumplido con lo establecido en el art. 4 de la LAP, que regula el derecho a la información sanitaria por parte de los pacientes, puesto que se trata de un derecho distinto al contemplado en el artículo 18 de la misma ley, el acceso a obtener copia de la totalidad de la historia clínica. Por último, en el caso de que el responsable del fichero no consiga ponerse de acuerdo con el reclamante a la hora de fijar fecha para la entrega de la documentación solicitada, podrá remitir la historia clínica por correo certificado, burofax o similar, utilizando cualquier medio que permita acreditar el envío y su recepción, de conformidad con el arriba mencionado artículo 25, aparatados 2 y 5 del RLOPD. Por todo ello, procede estimar la reclamación que originó el presente procedimiento de tutela de derechos al no haber acreditado documentalmente haber atendido el derecho de acceso solicitado el doctor reclamado. El resto de las cuestiones planteadas por las partes, entre otras, el tratamiento llevado a cabo y el resultado del mismo, no resultan de la competencia de esta Agencia, debiéndose dirimir y resolver por las instancias correspondientes. Vistos los preceptos citados y demás de general aplicación, La Directora de la Agencia Española de Protección de Datos RESUELVE: PRIMERO: ESTIMAR la reclamación formulada por D. B.B.B. e instar a al Dr. D. A.A.A. para que, en el plazo de los diez días hábiles siguientes a la notificación de la presente resolución, remita al reclamante certificación en la que se facilite el acceso completo a su historia clínica, pudiendo incurrir en su defecto en una de las infracciones previstas en el artículo 44 de la LOPD. Las actuaciones realizadas como consecuencia de la presente Resolución deberán ser comunicadas a esta Agencia en idéntico plazo. SEGUNDO: NOTIFICAR la presente resolución al Dr. D. A.A.A. y a D. B.B.B.. De conformidad con lo establecido en el apartado 2 del artículo 37 de la LOPD, en la redacción dada por el artículo 82 de la Ley 62/2003, de 30 de diciembre, de medidas fiscales, administrativas y del orden social, la presente Resolución se hará pública, una vez haya sido notificada a los interesados. La publicación se realizará conforme a lo previsto en la Instrucción 1/2004, de 22 de diciembre, de la Agencia Española de Protección de Datos sobre publicación de sus Resoluciones y con arreglo a C/ Jorge Juan, 6 28001 – Madrid www.agpd.es sedeagpd.gob.es 9/9 lo dispuesto en el artículo 116 del Real Decreto 1720/2007, de 21 diciembre, por el que se aprueba el reglamento de desarrollo de la LOPD. Contra esta resolución, que pone fin a la vía administrativa (artículo 18.4 de la LOPD), y de conformidad con lo establecido en el artículo 116 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común, los interesados podrán interponer, potestativamente, recurso de reposición ante la Directora de la Agencia Española de Protección de Datos en el plazo de un mes a contar desde el día siguiente a la notificación de esta resolución, o, directamente recurso contencioso administrativo ante la Sala de lo Contencioso-administrativo de la Audiencia Nacional, con arreglo a lo dispuesto en el artículo 25 y en el apartado 5 de la disposición adicional cuarta de la Ley 29/1998, de 13 de julio, reguladora de la Jurisdicción Contencioso-Administrativa (en lo sucesivo LJCA), en el plazo de dos meses a contar desde el día siguiente a la notificación de este acto, según lo previsto en el artículo 46.1 del referido texto legal. Mar España Martí. Directora de la Agencia Española de Protección de Datos. C/ Jorge Juan, 6 28001 – Madrid www.agpd.es sedeagpd.gob.es