TD-01749-2015

(2)posteriores a la operación. Informes del Centro de Fisioterapia. TAC de fecha 20/04/2015.  Mutua Intercomarcal alega que ha facilitado al reclamante el derecho de acceso a sus datos conforme a LOPD, que por el hecho que el interesado entienda erróneamente que no se le ha entregado cierta información, no supone que se le haya denegado su derecho de acceso, y que al ejercer su derecho de acceso en un período inferior a un año dos veces, habiéndosele ya contestado, no tiene el interesado derecho a realizar la reclamación. Que ha facilitado toda la documentación disponible. C/ Jorge Juan, 6 28001 – Madrid www.agpd.es sedeagpd.gob.es 3/10 TERCERO: Son conocidos por las partes de forma completa todos los hechos, alegaciones y demás documentación aportada por los interesados para su defensa, al haberse dado traslado por la instrucción del expediente a cada uno de los interesados en este procedimiento, tal y como consta en el expediente que obra en esta Agencia Española de Protección de Datos. FUNDAMENTOS DE DERECHO PRIMERO: Es competente para resolver la Directora de la Agencia Española de Protección de Datos, conforme a lo establecido en el artículo 37.

1. d)en relación con el artículo 36, ambos de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal (en lo sucesivo LOPD). SEGUNDO: El artículo 18.1 de la LOPD señala que: “Las actuaciones contrarias a lo dispuesto en la presente Ley pueden ser objeto de reclamación por los afectados ante la Agencia Española de Protección de Datos, en la forma que reglamentariamente se determine”. TERCERO: El artículo 15 de la LOPD en relación con el derecho de acceso establece que: “1.- El interesado tendrá derecho a solicitar y obtener gratuitamente información de sus datos de carácter personal sometidos a tratamiento, el origen de dichos datos, así como las comunicaciones realizadas o que se prevén hacer de los mismos. 2.- La información podrá obtenerse mediante la mera consulta de los datos por medio de su visualización, o la indicación de los datos que son objeto de tratamiento mediante escrito, copia, telecopia o fotocopia, certificada o no, en forma legible e inteligible, sin utilizar claves o códigos que requieran el uso de dispositivos mecánicos específicos. 3.- El derecho de acceso a que se refiere este artículo sólo podrá ser ejercitado a intervalos no inferiores a doce meses, salvo que el interesado acredite un interés legítimo al efecto, en cuyo caso podrán ejercitarlo antes. ” CUARTO: El artículo 27 del RLOPD, regula el derecho de acceso en los siguientes términos: "1. El derecho de acceso es el derecho del afectado a obtener información sobre si sus propios datos de carácter personal están siendo objeto de tratamiento, la finalidad del tratamiento que, en su caso, se está realizando, así como la C/ Jorge Juan, 6 28001 – Madrid www.agpd.es sedeagpd.gob.es 4/10 información disponible sobre el origen de dichos datos y las comunicaciones realizadas o previstas de los mismos. 2. En virtud del derecho de acceso el afectado podrá obtener del responsable del tratamiento información relativa a datos concretos, a datos incluidos en un determinado fichero, o a la totalidad de sus datos sometidos a tratamiento. No obstante, cuando razones de especial complejidad lo justifiquen, el responsable del fichero podrá solicitar del afectado la especificación de los ficheros respecto de los cuales quiera ejercitar el derecho de acceso, a cuyo efecto deberá facilitarle una realización una relación de todos ellos. 3. El derecho de acceso es independiente del que otorgan a los afectados las leyes especiales y en particular la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común." QUINTO: El artículo 25 del RLOPD, determina el procedimiento que debe seguirse en el ejercicio del derecho de acceso: “1. Salvo en el supuesto referido en el párrafo 4 del artículo anterior, el ejercicio de los derechos deberá llevarse a cabo mediante comunicación dirigida al responsable del fichero, que contendrá:
2. a)Nombre y apellidos del interesado; fotocopia de su documento nacional de identidad, o de su pasaporte u otro documento válido que lo identifique y, en su caso, de la persona que lo represente, o instrumentos electrónicos equivalentes; así como el documento o instrumento electrónico acreditativo de tal representación. La utilización de firma electrónica identificativa del afectado eximirá de la presentación de las fotocopias del DNI o documento equivalente. El párrafo anterior se entenderá sin perjuicio de la normativa específica aplicable a la comprobación de datos de identidad por las Administraciones Públicas en los procedimientos administrativos.
3. b)Petición en que se concreta la solicitud.
4. c)Dirección a efectos de notificaciones, fecha y firma del solicitante.
5. d)Documentos acreditativos de la petición que formula, en su caso. 2. El responsable del tratamiento deberá contestar la solicitud que se le dirija en todo caso, con independencia de que figuren o no datos personales del afectado en sus ficheros. 3. En el caso de que la solicitud no reúna los requisitos especificados en el apartado primero, el responsable del fichero deberá solicitar la subsanación de los mismos. 4. La respuesta deberá ser conforme con los requisitos previstos para cada caso en el presente título. 5. Corresponderá al responsable del tratamiento la prueba del cumplimiento del deber de respuesta al que se refiere el apartado 2, debiendo conservar la C/ Jorge Juan, 6 28001 – Madrid www.agpd.es sedeagpd.gob.es 5/10 acreditación del cumplimiento del mencionado deber…” SEXTO: El artículo 29 del RLOPD, dispone lo siguiente en relación al plazo en que el responsable del fichero debe resolver la solicitud de acceso: “1. El responsable del fichero resolverá sobre la solicitud de acceso en el plazo máximo de un mes a contar desde la recepción de la solicitud. Transcurrido el plazo sin que de forma expresa se responda a la petición de acceso, el interesado podrá interponer la reclamación prevista en el artículo 18 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre. En el caso de que no disponga de datos de carácter personal de los afectados deberá igualmente comunicárselo en el mismo plazo. 2. Si la solicitud fuera estimada y el responsable no acompañase a su comunicación la información a la que se refiere el artículo 27.1, el acceso se hará efectivo durante los diez días siguientes a dicha comunicación. 3. La información que se proporcione, cualquiera que sea el soporte en que fuere facilitada, se dará en forma legible e inteligible, sin utilizar claves o códigos que requieran el uso de dispositivos mecánicos específicos. Dicha información comprenderá todos los datos de base del afectado, los resultantes de cualquier elaboración o proceso informático, así como la información disponible sobre el origen de los datos, los cesionarios de los mismos y la especificación de los concretos usos y finalidades para los que se almacenaron los datos". SÉPTIMO: El derecho de acceso en relación con la historia clínica se regula específicamente en el artículo 18 de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la Autonomía del Paciente y de Derechos y Obligaciones en Materia de Información y Documentación Clínica (en lo sucesivo LAP), cuyo tenor literal expresa: “1. El paciente tiene derecho de acceso, con las reservas señaladas en el apartado 3 de este artículo, a la documentación de la historia clínica y a obtener copia de los datos que figuran en ella. Los centros sanitarios regularán el procedimiento que garantice la observancia de estos derechos. 2. El derecho de acceso del paciente a la historia clínica puede ejercerse también por representación debidamente acreditada. 3. El derecho de acceso del paciente a la documentación de la historia clínica no puede ejercitarse en perjuicio del derecho de terceras personas a la confidencialidad de los datos que constan en ella recogidos en interés terapéutico del paciente, ni en perjuicio del derecho de los profesionales participantes en su elaboración, los cuales pueden oponer al derecho de acceso la reserva de sus anotaciones subjetivas. C/ Jorge Juan, 6 28001 – Madrid www.agpd.es sedeagpd.gob.es 6/10 4. Los centros sanitarios y los facultativos de ejercicio individual sólo facilitarán el acceso a la historia clínica de los pacientes fallecidos a las personas vinculadas a él, por razones familiares o de hecho, salvo que el fallecido lo hubiese prohibido expresamente y así se acredite. En cualquier caso el acceso de un tercero a la historia clínica motivado por un riesgo para su salud se limitará a los datos pertinentes. No se facilitará información que afecte a la intimidad del fallecido ni a las anotaciones subjetivas de los profesionales, ni que perjudique a terceros.” OCTAVO: En este sentido hay que destacar el artículo 15 de la LAP que recoge el contenido mínimo de la historia clínica: “1. La historia clínica incorporará la información que se considere trascendental para el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud del paciente. Todo paciente o usuario tiene derecho a que quede constancia, por escrito o en el soporte técnico más adecuado, de la información obtenida en todos sus procesos asistenciales, realizados por el servicio de salud tanto en el ámbito de atención primaria como de atención especializada. 2. La historia clínica tendrá como fin principal facilitar la asistencia sanitaria, dejando constancia de todos aquellos datos que, bajo criterio médico, permitan el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud. El contenido mínimo de la historia clínica será el siguiente:
6. a)La documentación relativa a la hoja clínico-estadística.
7. b)La autorización de ingreso.
8. c)El informe de urgencia.
9. d)La anamnesis y la exploración física.
10. e)La evolución.
11. f)Las órdenes médicas.
12. g)La hoja de interconsulta.
13. h)Los informes de exploraciones complementarias.
14. i)El consentimiento informado.
15. j)El informe de anestesia.
16. k)El informe de quirófano o de registro del parto.
17. l)El informe de anatomía patológica.
18. m)La evolución y planificación de cuidados de enfermería.
19. n)La aplicación terapéutica de enfermería. ñ) El gráfico de constantes.
20. o)El informe clínico de alta. Los párrafos b), c), i), j), k), I), ñ) y
21. o)sólo serán exigibles en la cumplimentación de la historia clínica cuando se trate de procesos de hospitalización o así se disponga. 3. La cumplimentación de la historia clínica, en los aspectos relacionados con la asistencia directa al paciente, será responsabilidad de los profesionales que C/ Jorge Juan, 6 28001 – Madrid www.agpd.es sedeagpd.gob.es 7/10 intervengan en ella. 4. La historia clínica se llevará con criterios de unidad y de integración, en cada institución asistencial como mínimo, para facilitar el mejor y más oportuno conocimiento por los facultativos de los datos de un determinado paciente en cada proceso asistencial”. NOVENO: Respecto a la conservación de la historia clínica, el artículo 17 de la LAP, en su puntos 1 y 5, dispone que: “1. Los centros sanitarios tienen la obligación de conservar la documentación clínica en condiciones que garanticen su correcto mantenimiento y seguridad, aunque no necesariamente en el soporte original, para la debida asistencia al paciente durante el tiempo adecuado a cada caso y, como mínimo, cinco años contados desde la fecha del alta de cada proceso asistencial… 5. Los profesionales sanitarios que desarrollen su actividad de manera individual son responsables de la gestión y de la custodia de la documentación asistencial que generen.” DÉCIMO: En el presente caso, ha quedado acreditado que el reclamante solicitó el acceso a su historia clínica ante la entidad reclamada y que ésta dio contestación al mismo, sin embargo el reclamante manifiesta que el acceso a su historia clínica ha sido incompleto puesto que existe más documentación que la que se le ha facilitado, que el proceso asistencial no terminó en diciembre de 2014, sino que continuó hasta agosto de 2015. Por tanto, la historia clínica retirada en diciembre de 2014 no es la totalidad de su historia clínica. Existiendo un interés legítimo que le habilita a solicitar el acceso sin tener en cuenta el pazo de doce meses que estipula la normativa de protección de datos para solicitar un nuevo acceso. Por su parte, la entidad reclamada en sus alegaciones afirma que ha facilitado al reclamante el acceso a su historia clínica en dos ocasiones en un plazo menor a un año, habiéndosele ya contestado, no tiene el interesado derecho a realizar la reclamación. En primer lugar, se va a proceder a analizar si procede que el interesado acceda por segunda vez a su historia clínica sin que haya transcurrido el plazo de doce meses. A este respecto conviene traer a colación el artículo 30.1 del RLOPD, que versa sobre la denegación del derecho de acceso, cuyo tenor literal es el siguiente: “El responsable del fichero o tratamiento podrá denegar el acceso a los datos de carácter personal cuando el derecho ya se haya ejercitado en los doce meses anteriores a la solicitud, salvo que se acredite un interés legítimo al efecto.” En el caso que nos ocupa, el reclamante obtuvo acceso a su historia clínica en fecha 16 de diciembre de 2014, concretamente se le entregó: RX de hombro, clavícula, escápula 11/11/2014, RMN de 16/07/2014, Informe de RMN 16/07/2014, Copia de expediente de baja y alta de julio y agosto 2014, Declaración de accidente de11/07/2014, Solicitud de asistencia 11/07/2014, Informe médico de la Dra. C.C.C., C/ Jorge Juan, 6 28001 – Madrid www.agpd.es sedeagpd.gob.es 8/10 Informe Dr. B.B.B.. No obstante, el proceso asistencial no terminó en diciembre de 2014, sino que se continuó hasta agosto de 2015, como queda acreditado con la documentación aportada. Por tanto, la historia clínica retirada en 2014 no es la totalidad de la historia clínica requerida a fecha agosto de 2015. En consecuencia, existe un interés legítimo para solicitar un nuevo acceso sin tener que esperar a que transcurran doce meses legalmente previstos, a fin de que se complemente la información recibida para que el interesado pueda acudir a recabar una segunda opinión médica al no estar conforme con el tratamiento o atención recibida, como expuso en su segundo ejercicio del derecho de acceso. Por otro lado, cabe manifestar que si el reclamante considera incompleta la documentación recibida puede solicitar nuevamente el acceso a la misma sin tener que esperar doce meses. En segundo lugar, se ha de poner de manifiesto que el acceso a la historia clínica se encuentra regulado de manera específica en el art. 18 de la LAP, incardinado con los arts. 15 de la LOPD, 27 y 29 del Reglamento que la desarrolla, cuyo tenor literal es el siguiente: “El paciente tiene derecho de acceso, con las reservas señaladas en el apartado 3 de este artículo, a la documentación de la historia clínica y a obtener copia de los datos que figuran en ella. Los centros sanitarios regularán el procedimiento que garantice la observancia de estos derechos.” Así, el art. 15 de la referida LAP, que recoge el contenido mínimo de la historia clínica, señala que: “La historia clínica incorporará la información que se considere trascendental para el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud del paciente. Todo paciente o usuario tiene derecho a que quede constancia, por escrito o en el soporte técnico más adecuado, de la información obtenida en todos sus procesos asistenciales, realizados por el servicio de salud tanto en el ámbito de atención primaria como de atención especializada” y que “La historia clínica tendrá como fin principal facilitar la asistencia sanitaria, dejando constancia de todos aquellos datos que, bajo criterio médico, permitan el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud.” En definitiva, y aunque los interesados mantienen posturas diferentes en relación a los hechos que aquí se examinan, hay que señalar que la Mutua reclamada no puede acreditar documentalmente qué documentación entregó al reclamante en atención a su segunda solicitud, puesto que, aun no existiendo previsión legal alguna que le obligue, no hizo un índice de la documentación entregada. Por su lado el reclamante refiere que en fecha 2 de septiembre de 2015, le fue entregada, en sobre cerrado, documentación relativa a su historia clínica (historia clínica formada por dos folios a una cara y cinco más relativos a las visitas médicas), sin que se le aportara un índice con la documentación entregada, encontrando a faltar la siguiente documentación, información que, a su parecer, obra en poder del responsable y no le quiere facilitar:    C/ Jorge Juan, 6 28001 – Madrid Informe de alta. Imagen del quiste en color, se le ha proporcionado en blanco y negro. Informe de laboratorio. www.agpd.es sedeagpd.gob.es 9/10      Video de la intervención. Información de preoperatorio (radiografía, análisis de sangre). Radiografías

(2)posteriores a la operación. Informes del Centro de Fisioterapia. TAC de fecha abril de 2015. Por su parte, la entidad reclamada está obligada a conservar dicha historia en las condiciones y con las finalidades previstas en la normativa de aplicación, así como a favorecer y posibilitar el ejercicio del derecho de acceso a los datos de carácter personal que consten en sus ficheros y, en particular, el acceso a la historia clínica de las personas que hayan recibido asistencia médica en dicho centro. En las segundas alegaciones presentadas por la Mutua reclamada nada se ha manifestado en relación a la documentación que el reclamante echa a faltar, por lo que Mutua Intercomarcal deberá proporcionar al reclamante copia de la documentación que solicita y se conserve en sus ficheros o, en su defecto, deniegue de forma motivada el acceso solicitado, informando expresamente sobre la documentación que no obre en sus ficheros de la relación anterior. Por todo ello, procede estimar la reclamación que originó el presente procedimiento de tutela de derechos. El resto de las cuestiones planteadas por las partes, entre otras, cumplimentación o contenido de la historia clínica (presuntas mentiras, manipulaciones y falta de veracidad), discrepancias respecto de las valoraciones médicas o el diagnóstico descrito, queja efectuada ante el Ilustre Colegio Oficial de Médicos de las Islas Baleares, actuaciones llevadas a cabo por el INSS… no resultan de la competencia de esta Agencia, debiéndose dirimir y resolver por las instancias correspondientes. Vistos los preceptos citados y demás de general aplicación, La Directora de la Agencia Española de Protección de Datos RESUELVE: PRIMERO: ESTIMAR la reclamación formulada por D. A.A.A. e instar a la entidad Mutua Intercomarcal, Mutua Colaboradora con la Seguridad Social nº 39 para que, en el plazo de los diez días hábiles siguientes a la notificación de la presente resolución, remita al reclamante certificación en la que se facilite el acceso completo a su historia clínica, o deniegue motivada y fundamentadamente el acceso solicitado de conformidad con lo expuesto en la presente resolución, pudiendo incurrir en su defecto en una de las infracciones previstas en el artículo 44 de la LOPD. Las actuaciones realizadas como consecuencia de la presente Resolución deberán ser comunicadas a esta Agencia en idéntico plazo. SEGUNDO: NOTIFICAR la presente resolución a la entidad Mutua Intercomarcal, Mutua Colaboradora con la Seguridad Social nº 39 y a D. A.A.A.. De conformidad con lo establecido en el apartado 2 del artículo 37 de la LOPD, en la redacción dada por el artículo 82 de la Ley 62/2003, de 30 de diciembre, de C/ Jorge Juan, 6 28001 – Madrid www.agpd.es sedeagpd.gob.es 10/10 medidas fiscales, administrativas y del orden social, la presente Resolución se hará pública, una vez haya sido notificada a los interesados. La publicación se realizará conforme a lo previsto en la Instrucción 1/2004, de 22 de diciembre, de la Agencia Española de Protección de Datos sobre publicación de sus Resoluciones y con arreglo a lo dispuesto en el artículo 116 del Real Decreto 1720/2007, de 21 diciembre, por el que se aprueba el reglamento de desarrollo de la LOPD. Contra esta resolución, que pone fin a la vía administrativa (artículo 18.4 de la LOPD), y de conformidad con lo establecido en el artículo 116 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común, los interesados podrán interponer, potestativamente, recurso de reposición ante la Directora de la Agencia Española de Protección de Datos en el plazo de un mes a contar desde el día siguiente a la notificación de esta resolución, o, directamente recurso contencioso administrativo ante la Sala de lo Contencioso-administrativo de la Audiencia Nacional, con arreglo a lo dispuesto en el artículo 25 y en el apartado 5 de la disposición adicional cuarta de la Ley 29/1998, de 13 de julio, reguladora de la Jurisdicción Contencioso-Administrativa (en lo sucesivo LJCA), en el plazo de dos meses a contar desde el día siguiente a la notificación de este acto, según lo previsto en el artículo 46.1 del referido texto legal. Mar España Martí. Directora de la Agencia Española de Protección de Datos. C/ Jorge Juan, 6 28001 – Madrid www.agpd.es sedeagpd.gob.es