1/10 Procedimiento Nº: TD/01933/2014 RESOLUCIÓN Nº.: R/00999/2015 Vista la reclamación formulada el 4 de noviembre de 2014, ante esta Agencia por Dª. A.A.A., contra la entidad WRIGHT ODONTOLÓGICA, S.L., por no haber sido debidamente atendido el derecho de acceso a su historia clínica. Realizadas las actuaciones procedimentales previstas en el artículo 117 del Reglamento de desarrollo de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, aprobado por el Real Decreto 1720/2007, de 21 de diciembre (en adelante RLOPD), se han constatado los siguientes, HECHOS PRIMERO: Con fecha 24 de septiembre de 2014, Dª. A.A.A. (en lo sucesivo, la reclamante) ejerció derecho de acceso a su historia clínica y a sus datos personales de base frente a la entidad WRIGHT ODONTOLÓGICA, S.L. (en adelante, WRIGHT). Mediante burofax de fecha de imposición 30 de octubre de 2014, WRIGHT procedió a atender la solicitud de acceso planteada por la reclamante. SEGUNDO: Trasladadas sucesivamente la reclamación y los escritos de descargos que se produjeron en la tramitación del presente expediente, y por lo que a efectos de la resolución de la presente reclamación interesa, se realizaron, en síntesis, las siguientes alegaciones: La reclamante manifiesta los siguientes extremos: o Se le ha remitido una historia clínica incompleta, según el artículo 15 de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, Básica Reguladora de la Autonomía del Paciente y de Derechos y Obligaciones en Materia de Información y Documentación Clínica. No aparecen en ella, entre otros, los siguientes contenidos: C/ Jorge Juan, 6 28001 – Madrid Hoja de datos personales que rellenó en la primera consulta. El consentimiento informado de las actuaciones realizadas en dicha clínica (extracción de dientes, endodoncia y tratamiento de ortodoncia). Diagnóstico completo de las actuaciones realizadas y evolución (extracción, empastes y endodoncia). Estudio previo del tratamiento de ortodoncia, y estudio del resultado (fotos y moldes). Las fotocopias enviadas en dicho burofax están cortadas en su www.agpd.es sedeagpd.gob.es 2/10 lateral izquierdo, además resultan ilegibles o de muy difícil entendimiento en muchos de sus apartados. Los datos de base que sobre mi persona están incluidos en sus ficheros, los resultantes de cualquier elaboración, proceso o tratamiento, así como el origen de los mismos, los cesionarios y la especificación de los concretos usos y finalidades para los que se almacenaron. Radiografías. Documentos firmados en la clínica. WRIGHT alega lo siguiente: o Que con fecha de 30 de octubre de 2014, procedió al envío a la reclamante por burofax de copia de la información que consta en su historial clínico. o En cuanto a que la información facilita es ininteligible, de manera que no puede entender lo que se recoge en el historial, señala que le han proporcionado copia de los documentos originales que están redactados por la doctora y escritos a mano. No obstante, manifiesta que puede acudir cuanto estime oportuno para cotejar la copia con el original y que le puedan aclarar los datos que no sean legibles para ella o términos técnicos recogidos en el historial que necesite aclarar. No obstante, con fecha 4 de marzo de 2015, ha vuelto a remitir copia de su historial y radiografía, esperando que la copia sea más clara y legible, por correo certificado con acuse de recibo. o Que la reclamante presentó denuncia al Ilustre Colegio Oficial de Odontólogos y Estomatólogos de Aragón, señalando que éste poseía cierta documentación, radiografías y pruebas que ella no tenía en su poder. Que a la reclamante se le envió la misma documentación que al Ilustre Colegio de Odontólogos de Aragón, a excepción de los moldes del estudio de ortodoncia. Con fecha 8 de enero de 2015, ha remitido a la reclamante, por burofax, una carta señalándole que tiene a su disposición en la clínica los modelos de estudio del tratamiento de ortodoncia. o Que los datos cedidos al Ilustre Colegio de Odontólogos y Estomatólogos de Aragón han sido tratados con la finalidad de gestionar la prestación sanitaria, y como consecuencia de la denuncia interpuesta por ella. TERCERO: Son conocidos por las partes de forma completa todos los hechos, alegaciones y demás documentación aportada por los interesados para su defensa, al haberse dado traslado por la instrucción del expediente a cada uno de los interesados en este procedimiento, tal y como consta en el expediente que obra en esta Agencia Española de Protección de Datos. FUNDAMENTOS DE DERECHO C/ Jorge Juan, 6 28001 – Madrid www.agpd.es sedeagpd.gob.es 3/10 PRIMERO: Es competente para resolver el Director de la Agencia Española de Protección de Datos, conforme a lo establecido en el artículo 37.
- d)en relación con el artículo 36, ambos de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal (en lo sucesivo LOPD). SEGUNDO: El artículo 18.1 de la LOPD señala que: “Las actuaciones contrarias a lo dispuesto en la presente Ley pueden ser objeto de reclamación por los afectados ante la Agencia Española de Protección de Datos, en la forma que reglamentariamente se determine”. TERCERO: El artículo 15 de la LOPD en relación con el derecho de acceso establece que: “1.- El interesado tendrá derecho a solicitar y obtener gratuitamente información de sus datos de carácter personal sometidos a tratamiento, el origen de dichos datos, así como las comunicaciones realizadas o que se prevén hacer de los mismos. 2.- La información podrá obtenerse mediante la mera consulta de los datos por medio de su visualización, o la indicación de los datos que son objeto de tratamiento mediante escrito, copia, telecopia o fotocopia, certificada o no, en forma legible e inteligible, sin utilizar claves o códigos que requieran el uso de dispositivos mecánicos específicos. 3.- El derecho de acceso a que se refiere este artículo sólo podrá ser ejercitado a intervalos no inferiores a doce meses, salvo que el interesado acredite un interés legítimo al efecto, en cuyo caso podrán ejercitarlo antes.” CUARTO: El artículo 27 del RLOPD, regula el derecho de acceso en los siguientes términos: "1. El derecho de acceso es el derecho del afectado a obtener información sobre si sus propios datos de carácter personal están siendo objeto de tratamiento, la finalidad del tratamiento que, en su caso, se está realizando, así como la información disponible sobre el origen de dichos datos y las comunicaciones realizadas o previstas de los mismos. 2. En virtud del derecho de acceso el afectado podrá obtener del responsable del tratamiento información relativa a datos concretos, a datos incluidos en un determinado fichero, o a la totalidad de sus datos sometidos a tratamiento. No obstante, cuando razones de especial complejidad lo justifiquen, el responsable del fichero podrá solicitar del afectado la especificación de los ficheros respecto de los cuales quiera ejercitar el derecho de acceso, a cuyo efecto deberá facilitarle una realización una relación de todos ellos. C/ Jorge Juan, 6 28001 – Madrid www.agpd.es sedeagpd.gob.es 4/10 3. El derecho de acceso es independiente del que otorgan a los afectados las leyes especiales y en particular la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común." QUINTO: El artículo 25 del RLOPD, determina el procedimiento que debe seguirse en el ejercicio del derecho de acceso: “1. Salvo en el supuesto referido en el párrafo 4 del artículo anterior, el ejercicio de los derechos deberá llevarse a cabo mediante comunicación dirigida al responsable del fichero, que contendrá:
- a)Nombre y apellidos del interesado; fotocopia de su documento nacional de identidad, o de su pasaporte u otro documento válido que lo identifique y, en su caso, de la persona que lo represente, o instrumentos electrónicos equivalentes; así como el documento o instrumento electrónico acreditativo de tal representación. La utilización de firma electrónica identificativa del afectado eximirá de la presentación de las fotocopias del DNI o documento equivalente. El párrafo anterior se entenderá sin perjuicio de la normativa específica aplicable a la comprobación de datos de identidad por las Administraciones Públicas en los procedimientos administrativos.
- b)Petición en que se concreta la solicitud.
- c)Dirección a efectos de notificaciones, fecha y firma del solicitante.
- d)Documentos acreditativos de la petición que formula, en su caso. 2. El responsable del tratamiento deberá contestar la solicitud que se le dirija en todo caso, con independencia de que figuren o no datos personales del afectado en sus ficheros. 3. En el caso de que la solicitud no reúna los requisitos especificados en el apartado primero, el responsable del fichero deberá solicitar la subsanación de los mismos. 4. La respuesta deberá ser conforme con los requisitos previstos para cada caso en el presente título. 5. Corresponderá al responsable del tratamiento la prueba del cumplimiento del deber de respuesta al que se refiere el apartado 2, debiendo conservar la acreditación del cumplimiento del mencionado deber…” SEXTO: El artículo 29 del RLOPD, dispone lo siguiente en relación al plazo en que el responsable del fichero debe resolver la solicitud de acceso: “1. El responsable del fichero resolverá sobre la solicitud de acceso en el plazo máximo de un mes a contar desde la recepción de la solicitud. Transcurrido el plazo sin que de forma expresa se responda a la petición de acceso, el interesado podrá interponer la reclamación prevista en el artículo 18 de la Ley C/ Jorge Juan, 6 28001 – Madrid www.agpd.es sedeagpd.gob.es 5/10 Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre. En el caso de que no disponga de datos de carácter personal de los afectados deberá igualmente comunicárselo en el mismo plazo. 2. Si la solicitud fuera estimada y el responsable no acompañase a su comunicación la información a la que se refiere el artículo 27.1, el acceso se hará efectivo durante los diez días siguientes a dicha comunicación. 3. La información que se proporcione, cualquiera que sea el soporte en que fuere facilitada, se dará en forma legible e inteligible, sin utilizar claves o códigos que requieran el uso de dispositivos mecánicos específicos. Dicha información comprenderá todos los datos de base del afectado, los resultantes de cualquier elaboración o proceso informático, así como la información disponible sobre el origen de los datos, los cesionarios de los mismos y la especificación de los concretos usos y finalidades para los que se almacenaron los datos". SÉPTIMO: El derecho de acceso en relación con la historia clínica se regula específicamente en el artículo 18 de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la Autonomía del Paciente y de Derechos y Obligaciones en Materia de Información y Documentación Clínica (en lo sucesivo LAP), cuyo tenor literal expresa: “1. El paciente tiene derecho de acceso, con las reservas señaladas en el apartado 3 de este artículo, a la documentación de la historia clínica y a obtener copia de los datos que figuran en ella. Los centros sanitarios regularán el procedimiento que garantice la observancia de estos derechos. 2. El derecho de acceso del paciente a la historia clínica puede ejercerse también por representación debidamente acreditada. 3. El derecho de acceso del paciente a la documentación de la historia clínica no puede ejercitarse en perjuicio del derecho de terceras personas a la confidencialidad de los datos que constan en ella recogidos en interés terapéutico del paciente, ni en perjuicio del derecho de los profesionales participantes en su elaboración, los cuales pueden oponer al derecho de acceso la reserva de sus anotaciones subjetivas. 4. Los centros sanitarios y los facultativos de ejercicio individual sólo facilitarán el acceso a la historia clínica de los pacientes fallecidos a las personas vinculadas a él, por razones familiares o de hecho, salvo que el fallecido lo hubiese prohibido expresamente y así se acredite. En cualquier caso el acceso de un tercero a la historia clínica motivado por un riesgo para su salud se limitará a los datos pertinentes. No se facilitará información que afecte a la intimidad del fallecido ni a las anotaciones subjetivas de los profesionales, ni que perjudique a terceros.” OCTAVO: En este sentido hay que destacar el artículo 15 de la LAP que recoge el contenido mínimo de la historia clínica: C/ Jorge Juan, 6 28001 – Madrid www.agpd.es sedeagpd.gob.es 6/10 “1. La historia clínica incorporará la información que se considere trascendental para el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud del paciente. Todo paciente o usuario tiene derecho a que quede constancia, por escrito o en el soporte técnico más adecuado, de la información obtenida en todos sus procesos asistenciales, realizados por el servicio de salud tanto en el ámbito de atención primaria como de atención especializada. 2. La historia clínica tendrá como fin principal facilitar la asistencia sanitaria, dejando constancia de todos aquellos datos que, bajo criterio médico, permitan el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud. El contenido mínimo de la historia clínica será el siguiente:
- a)La documentación relativa a la hoja clínico-estadística.
- b)La autorización de ingreso.
- c)El informe de urgencia.
- d)La anamnesis y la exploración física.
- e)La evolución.
- f)Las órdenes médicas.
- g)La hoja de interconsulta.
- h)Los informes de exploraciones complementarias.
- i)El consentimiento informado.
- j)El informe de anestesia.
- k)El informe de quirófano o de registro del parto.
- l)El informe de anatomía patológica.
- m)La evolución y planificación de cuidados de enfermería.
- n)La aplicación terapéutica de enfermería. ñ) El gráfico de constantes.
- o)El informe clínico de alta. Los párrafos b), c), i), j), k), I), ñ) y
- o)sólo serán exigibles en la cumplimentación de la historia clínica cuando se trate de procesos de hospitalización o así se disponga. 3. La cumplimentación de la historia clínica, en los aspectos relacionados con la asistencia directa al paciente, será responsabilidad de los profesionales que intervengan en ella. 4. La historia clínica se llevará con criterios de unidad y de integración, en cada institución asistencial como mínimo, para facilitar el mejor y más oportuno conocimiento por los facultativos de los datos de un determinado paciente en cada proceso asistencial”. NOVENO: Respecto a la conservación de la historia clínica, el artículo 17 de la LAP, en su puntos 1 y 5, dispone que: “1. Los centros sanitarios tienen la obligación de conservar la documentación clínica en condiciones que garanticen su correcto mantenimiento y seguridad, aunque no necesariamente en el soporte original, para la debida asistencia al paciente durante el tiempo adecuado a cada caso y, como mínimo, cinco años C/ Jorge Juan, 6 28001 – Madrid www.agpd.es sedeagpd.gob.es 7/10 contados desde la fecha del alta de cada proceso asistencial… 5. Los profesionales sanitarios que desarrollen su actividad de manera individual son responsables de la gestión y de la custodia de la documentación asistencial que generen.” DÉCIMO: En el supuesto examinado, ha quedado acreditado que la reclamante solicitó el acceso a su historia clínica y a sus datos personales de base respetando los requisitos legalmente establecidos, ante la entidad reclamada el 24 de septiembre de 2014, y que, trascurrido el plazo establecido conforme a las normas antes señaladas (1 mes), su solicitud no obtuvo la respuesta legalmente exigible. No obstante, con fecha 30 de octubre de 2014, la citada entidad ha atendido el derecho de acceso solicitado. Es decir, procedió a enviar la documentación solicitada fuera del plazo legalmente establecido. Por otro lado, en cuanto a la mala calidad de las copias entregas que producen la ilegibilidad o el muy difícil entendimiento en muchos de sus apartados, se ha de resaltar que una vez ha sido conocedora de tal circunstancia la entidad reclamada ha vuelto a remitir copia de su historial y radiografía, asimismo, manifiesta su disposición a aclarar los datos que no sean legibles para la reclamante o términos técnicos recogidos en el historial que necesite esclarecer. En cuanto a los moldes de estudio del tratamiento de ortodoncia, WRIGHT alega que tras ser devueltos por el Ilustre Colegio Oficial de Odontólogos y Estomatólogos de Aragón, procedió a remitir a la reclamante, por burofax de fecha 8 de enero de 2015, una carta señalándole que tiene a su disposición en la clínica los modelos de estudio del tratamiento de ortodoncia. Respecto de la Hoja de datos personales que rellenó en la primera consulta, cotejada la copia de la documentación clínica aportada por ambas partes al procedimiento, incluyendo los dos envíos realizados por el responsable del fichero, se determina que dicha hoja consta en la documentación entregada (1ª hoja de la Historia Clínica) y que contiene los datos de base de la afectada y la cláusula de información que establece el artículo 5 de la LOPD. A este respecto, conviene traer a colación al artículo 7.6 de la LOPD, que determina que podrán ser objeto de tratamiento los datos de carácter personal relativos a la salud de las personas, cuando dicho tratamiento resulte necesario para la prestación de asistencia sanitaria o tratamientos médicos o la gestión de servicios sanitarios, siempre que dicho tratamiento de datos se realice por un profesional sanitario sujeto al secreto profesional o por otra persona sujeta asimismo a una obligación equivalente de secreto. Por su parte, el apartado 3 del referido artículo 7, establece que solo podrán tratarse datos relativos a la salud delas personas cuando por razones de interés general así lo disponga una ley o el afectado consienta expresamente. Diferenciando el consentimiento con respecto al tratamiento de otros datos especialmente protegidos, como son los que revelen ideología, afiliación sindical, religión y creencias, que C/ Jorge Juan, 6 28001 – Madrid www.agpd.es sedeagpd.gob.es 8/10 requieren un consentimiento expreso y por escrito. En el caso que nos ocupa, un paciente por el mero hecho de asistir a la consulta médica y dejarse reconocer o tratar por un facultativo está otorgando de forma tácita su consentimiento para el tratamiento de sus datos personales (art. 8 LOPD). Asimismo, en relación al origen de los datos, la especificación de los concretos usos y finalidades para los que se almacenaron y los cesionarios, se debe señalar que el origen de los datos es la propia reclamante que los aporta para la prestación de una correcta asistencia sanitaria, desprendiéndose de este extremo que los usos y las finalidades son la prestación de la referida asistencia médica y la gestión de servicios sanitarios, por lo que no puede reprocharse al responsable del fichero no haberlo especificado en la respuesta dada. Lo mismo sucede con los cesionarios, WRIGHT manifiesta que a los datos de la reclamante han sido cedidos al Ilustre Colegio de Odontólogos y Estomatólogos de Aragón como consecuencia de la denuncia interpuesta por ella. Por último, la LAP establece una serie de obligaciones a los profesionales y centros sanitarios, en su artículo 15 se recoge el contenido mínimo de la historia clínica, asimismo se señala una obligación de conservación de la historia clínica para el centro sanitario establecida en su artículo 17. La LOPD, puesta en relación con los artículos 17, 18 y, especialmente el artículo 15 de la LAP, reconoce un derecho de acceso a la totalidad de la historia clínica por parte de su titular. Lo que esta Agencia no puede entrar a enjuiciar es si el centro sanitario ha cumplido o no con las obligaciones que le impone la LAP, el hecho concreto de que no se le ha entregado todo el contenido recogido en el artículo 15 de la LAP, no supone que se le esté negando el acceso a su historia clínica sino que puede significar que el centro sanitario no ha cumplido con las obligaciones impuestas en la LAP y no ha confeccionado la documentación mínima establecida en el artículo 15 de esa ley. En este caso no es la Agencia Española de Protección de Datos, el órgano competente para ejercer la potestad inspectora y, en su caso, sancionadora, ya que el régimen sancionador aplicable es el establecido en la Disposición Adicional Sexta de la LAP, cuyo tenor literal expresa: “Las infracciones de los dispuesto por la presente ley quedan sometidas al régimen sancionador previsto en el capítulo VI del Título I de la Ley 14/1986, General de Sanidad, sin perjuicio de la responsabilidad civil o penal y de la responsabilidad profesional o estatutaria procedentes en derecho.” Por ello, hay que considerar que no ha quedado probado que la entidad reclamada no haya cumplido con la obligación de entrega del historial clínico. No es esta Agencia, en todo caso, el órgano competente para determinar si se produce la falta indebida de determinados documentos que debieran, en su caso, estar incorporados el historial clínico correspondiendo su valoración a las Autoridades Sanitarias a las que debe dirigirse la reclamante, si así los estará oportuno. A mayor abundamiento, se ha de hacer referencia a la Sentencia del Tribunal Supremo de fecha 6 de mayo de 2014, que determina: “Pues bien, teniendo en cuenta lo anterior hemos de concluir que la sentencia, al confirmar la resolución de la Agencia, no hace sino atenerse a lo que consta en el expediente, que no es otra cosa, como se declara en la resolución impugnada, que al recurrente -por su representante, su padre- le fue facilitada "copia íntegra C/ Jorge Juan, 6 28001 – Madrid www.agpd.es sedeagpd.gob.es 9/10 de la historia clínica". Y ante ello, toda la argumentación que reitera el recurrente en esta vía casacional, reproduciendo la polémica suscitada en la instancia y con olvido de que el objeto del recurso es la sentencia, es reiterar una serie de omisiones en esa documentación que no consta que existiera en dicha historia. Es más, lo que se viene a sostener en el motivo del recurso, es que la historia clínica está incompleta, lo cual hace que debate quede ya referido al contenido de dicha historia, de la existencia de documentos que, a juicio de la defensa del recurrente, debiera estar en la misma, pero sin la existencia de una prueba oportuna de que real y efectivamente existiera esa documentación que se echa en falta; de ahí las referencias que se hacen al contenido de la historia clínica; en concreto, con la invocación del artículo 15 de la Ley 41/2002. Y es indudable que ese reproche no puede llevar a la pretensión accionada en relación con la entrega de la documentación, sino a las normas propias que regulan la documentación clínica, no la pretendida vulneración del derecho de acceso, que es lo cuestionado.” El resto de las cuestiones planteadas por las partes, entre otras, cuestiones relativas a la denuncia ante Ilustre Colegio de Odontólogos y Estomatólogos de Aragón, no resultan de la competencia de esta Agencia, debiéndose dirimir y resolver por las instancias correspondientes. Vistos los preceptos citados y demás de general aplicación, El Director de la Agencia Española de Protección de Datos RESUELVE: PRIMERO: ESTIMAR, por motivos formales, la reclamación formulada por Dª. A.A.A. frente a la entidad WRIGHT ODONTOLÓGICA, S.L. No obstante, no procede la emisión de nueva certificación por parte de dicha entidad, al haber facilitado a la reclamante el acceso a su historia clínica fuera del plazo legalmente establecido. SEGUNDO: NOTIFICAR la presente ODONTOLÓGICA, S.L. y a Dª. A.A.A.. resolución a la entidad WRIGHT De conformidad con lo establecido en el apartado 2 del artículo 37 de la LOPD, en la redacción dada por el artículo 82 de la Ley 62/2003, de 30 de diciembre, de medidas fiscales, administrativas y del orden social, la presente Resolución se hará pública, una vez haya sido notificada a los interesados. La publicación se realizará conforme a lo previsto en la Instrucción 1/2004, de 22 de diciembre, de la Agencia Española de Protección de Datos sobre publicación de sus Resoluciones y con arreglo a lo dispuesto en el artículo 116 del Real Decreto 1720/2007, de 21 diciembre, por el que se aprueba el reglamento de desarrollo de la LOPD. Contra esta resolución, que pone fin a la vía administrativa (artículo 18.4 de la LOPD), y de conformidad con lo establecido en el artículo 116 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común, los interesados podrán interponer, C/ Jorge Juan, 6 28001 – Madrid www.agpd.es sedeagpd.gob.es 10/10 potestativamente, recurso de reposición ante el Director de la Agencia Española de Protección de Datos en el plazo de un mes a contar desde el día siguiente a la notificación de esta resolución, o, directamente recurso contencioso administrativo ante la Sala de lo Contencioso-administrativo de la Audiencia Nacional, con arreglo a lo dispuesto en el artículo 25 y en el apartado 5 de la disposición adicional cuarta de la Ley 29/1998, de 13 de julio, reguladora de la Jurisdicción Contencioso-Administrativa (en lo sucesivo LJCA), en el plazo de dos meses a contar desde el día siguiente a la notificación de este acto, según lo previsto en el artículo 46.1 del referido texto legal. José Luis Rodríguez Álvarez. Director de la Agencia Española de Protección de Datos. C/ Jorge Juan, 6 28001 – Madrid www.agpd.es sedeagpd.gob.es