TD-02355-2017

1/10 Procedimiento Nº: TD/02355/2017 RESOLUCIÓN Nº: R/00756/2018 Vista la reclamación formulada el 7 de noviembre de 2017 ante esta Agencia por Dª. A.A.A., contra la XERENCIA DE XESTIÓN INTEGRADA A CORUÑA. SERGAS, por no haber sido debidamente atendido el derecho de acceso a su historia clínica. Realizadas las actuaciones procedimentales previstas en el artículo 117 del Reglamento de desarrollo de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, aprobado por el Real Decreto 1720/2007, de 21 de diciembre (en lo sucesivo, RLOPD), se han constatado los siguientes, HECHOS PRIMERO: Con fecha 28 de junio de 2017, Dª. A.A.A. (en lo sucesivo, la reclamante) ejerció derecho de acceso frente a la XERENCIA DE XESTIÓN INTEGRADA A CORUÑA. SERGAS (en adelante, la Entidad reclamada). Concretamente solicitó: Informe de ingreso hospitalario de mayo de 2009 e Historia clínica de atención primaria (Centro de Salud Adormideras). Mediante escrito de fecha 1 de agosto de 2017, la Entidad reclamada procede a atender el derecho de acceso. A través de fax de fecha 29 de agosto de 2017, la reclamante pone en conocimiento de la Entidad reclamada su disconformidad con la documentación recibida en relación a su petición de acceso a la historia clínica de atención primaria del Centro de Salud Adormideras, considerándola incompleta pues, a su parecer, no recoge todas las asistencias recibidas durante los 20 años que recibió asistencia en dicho Centro de Salud y manifiesta que algunos documentos son ilegibles. Con posterioridad, la reclamante interpuso dos quejas telemáticas, donde redundaba su disconformidad. Dichas quejas fueron respondidas a través de escrito de fecha 27 de noviembre de 2017, por medio del cual se informó a la reclamante de que: “El servicio de atención al paciente facilita el acceso a la copia de la documentación de la historia clínica custodiada en los archivos del Servicio Gallego de Salud, sin embargo, puesto que la legislación relativa al contenido mínimo y requisitos de custodia de la historia clínica data del año 2002 (Ley 14/2002, de 14 de noviembre), es posible que algunos de los eventos de salud que referencia, y que sitúa hace años, no fuesen registrados”. C/ Jorge Juan, 6 28001 – Madrid www.agpd.es sedeagpd.gob.es 2/10 SEGUNDO: Trasladadas sucesivamente la reclamación y los escritos de descargos que se produjeron en la tramitación del presente expediente, y por lo que a efectos de la resolución de la presente reclamación interesa, se realizaron, en síntesis, las siguientes alegaciones: ü La Entidad reclamada manifiesta los siguientes extremos:  Que el art. 11.9 de la Ley 14/1986, de 25 de abril, recogió el derecho del paciente a que quedase constancia por escrito del proceso asistencial y consolidó el derecho recogido ya en la Orden de 6 de septiembre de 1984 a la emisión del informe de alta al finalizar la estancia de un usuario en una institución hospitalaria.  Que, sin embargo, no fue hasta el año 2002, con la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, cuando se estableció la obligatoriedad de cumplimentar los registros correspondientes a la historia clínica, y de su conservación por un período mínimo de cinco años tras la finalización del proceso asistencial. La Ley 3/2005, de 7 de marzo, de Galicia, estableció que la custodia indefinida se debe a determinados informes y pruebas, quedando el resto de la documentación sujeta al plazo de conservación de cinco años.  Que los episodios asistenciales que refiere la reclamante se corresponden a los años 80, 90 y principios de los años 2000, por lo tanto, tuvieron lugar con anterioridad a la regulación vigente en materia de documentación clínica, y en todo caso, habría finalizado su plazo de custodia legal. Añade que los registros documentales de la asistencia corresponden a aquellos que los profesionales sanitarios consideren suficientes para el seguimiento del proceso asistencial, ya que su finalidad es la atención sanitaria que en cada momento sea precisa.  Que no se ha vulnerado su derecho de acceso, siéndole proporcionada la documentación que ha requerido.  Que la controversia radica en la disconformidad con la ausencia de registro de episodios que tuvieron lugar hace 20 años, y de los cuales, se conserva, tal y como es preceptivo, el informe de alta y las hojas de interconsulta, que no hay ningún inconveniente en realizar de nuevo las copias que resulten ilegibles a su criterio, y que están a su disposición para reiterar las mismas, de manera que han procedido a cursar una petición al centro de salud, para intentar mejorarlas, ya que se trata de documentos autocopiativos cuya calidad puede disminuir a lo largo de los años (en caso de no lograrlo, intentaríamos realizar una transcripción de su contenido a los efectos que precise).  La reclamante reitera su disconformidad con la documentación recibida al considerarla incompleta, encontrando en su historia clínica a faltar el registro de episodios sufridos y pruebas que le han sido practicadas.  La Entidad reclamada se reitera en lo manifestado. C/ Jorge Juan, 6 28001 – Madrid www.agpd.es sedeagpd.gob.es 3/10 TERCERO: Son conocidos por las partes de forma completa todos los hechos, alegaciones y demás documentación aportada por los interesados para su defensa, al haberse dado traslado por la instrucción del expediente a cada uno de los interesados en este procedimiento, tal y como consta en el expediente que obra en esta Agencia Española de Protección de Datos. FUNDAMENTOS DE DERECHO PRIMERO: Es competente para resolver la Directora de la Agencia Española de Protección de Datos, conforme a lo establecido en el artículo 37.

1. d)en relación con el artículo 36, ambos de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal (en lo sucesivo, LOPD). SEGUNDO: El artículo 18.1 de la LOPD señala que: “Las actuaciones contrarias a lo dispuesto en la presente Ley pueden ser objeto de reclamación por los afectados ante la Agencia Española de Protección de Datos, en la forma que reglamentariamente se determine”. TERCERO: El artículo 15 de la LOPD en relación con el derecho de acceso establece que: “1.- El interesado tendrá derecho a solicitar y obtener gratuitamente información de sus datos de carácter personal sometidos a tratamiento, el origen de dichos datos, así como las comunicaciones realizadas o que se prevén hacer de los mismos. 2.- La información podrá obtenerse mediante la mera consulta de los datos por medio de su visualización, o la indicación de los datos que son objeto de tratamiento mediante escrito, copia, telecopia o fotocopia, certificada o no, en forma legible e inteligible, sin utilizar claves o códigos que requieran el uso de dispositivos mecánicos específicos. 3.- El derecho de acceso a que se refiere este artículo sólo podrá ser ejercitado a intervalos no inferiores a doce meses, salvo que el interesado acredite un interés legítimo al efecto, en cuyo caso podrán ejercitarlo antes. ” CUARTO: El artículo 27 del RLOPD, regula el derecho de acceso en los siguientes términos: "1. El derecho de acceso es el derecho del afectado a obtener información sobre si sus propios datos de carácter personal están siendo objeto de tratamiento, la finalidad del tratamiento que, en su caso, se está realizando, así C/ Jorge Juan, 6 28001 – Madrid www.agpd.es sedeagpd.gob.es 4/10 como la información disponible sobre el origen de dichos datos y las comunicaciones realizadas o previstas de los mismos. 2. En virtud del derecho de acceso el afectado podrá obtener del responsable del tratamiento información relativa a datos concretos, a datos incluidos en un determinado fichero, o a la totalidad de sus datos sometidos a tratamiento. No obstante, cuando razones de especial complejidad lo justifiquen, el responsable del fichero podrá solicitar del afectado la especificación de los ficheros respecto de los cuales quiera ejercitar el derecho de acceso, a cuyo efecto deberá facilitarle una realización una relación de todos ellos. 3. El derecho de acceso es independiente del que otorgan a los afectados las leyes especiales y en particular la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común." QUINTO: El artículo 25 del RLOPD, determina el procedimiento que debe seguirse en el ejercicio del derecho de acceso: “1. Salvo en el supuesto referido en el párrafo 4 del artículo anterior, el ejercicio de los derechos deberá llevarse a cabo mediante comunicación dirigida al responsable del fichero, que contendrá:
2. a)Nombre y apellidos del interesado; fotocopia de su documento nacional de identidad, o de su pasaporte u otro documento válido que lo identifique y, en su caso, de la persona que lo represente, o instrumentos electrónicos equivalentes; así como el documento o instrumento electrónico acreditativo de tal representación. La utilización de firma electrónica identificativa del afectado eximirá de la presentación de las fotocopias del DNI o documento equivalente. El párrafo anterior se entenderá sin perjuicio de la normativa específica aplicable a la comprobación de datos de identidad por las Administraciones Públicas en los procedimientos administrativos.
3. b)Petición en que se concreta la solicitud.
4. c)Dirección a efectos de notificaciones, fecha y firma del solicitante.
5. d)Documentos acreditativos de la petición que formula, en su caso. 2. El responsable del tratamiento deberá contestar la solicitud que se le dirija en todo caso, con independencia de que figuren o no datos personales del afectado en sus ficheros. 3. En el caso de que la solicitud no reúna los requisitos especificados en el apartado primero, el responsable del fichero deberá solicitar la subsanación de los mismos. 4. La respuesta deberá ser conforme con los requisitos previstos para cada caso en el presente título. 5. Corresponderá al responsable del tratamiento la prueba del cumplimiento del C/ Jorge Juan, 6 28001 – Madrid www.agpd.es sedeagpd.gob.es 5/10 deber de respuesta al que se refiere el apartado 2, debiendo conservar la acreditación del cumplimiento del mencionado deber…” SEXTO: El artículo 29 del RLOPD, dispone lo siguiente en relación al plazo en que el responsable del fichero debe resolver la solicitud de acceso: “1. El responsable del fichero resolverá sobre la solicitud de acceso en el plazo máximo de un mes a contar desde la recepción de la solicitud. Transcurrido el plazo sin que de forma expresa se responda a la petición de acceso, el interesado podrá interponer la reclamación prevista en el artículo 18 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre. En el caso de que no disponga de datos de carácter personal de los afectados deberá igualmente comunicárselo en el mismo plazo. 2. Si la solicitud fuera estimada y el responsable no acompañase a su comunicación la información a la que se refiere el artículo 27.1, el acceso se hará efectivo durante los diez días siguientes a dicha comunicación. 3. La información que se proporcione, cualquiera que sea el soporte en que fuere facilitada, se dará en forma legible e inteligible, sin utilizar claves o códigos que requieran el uso de dispositivos mecánicos específicos. Dicha información comprenderá todos los datos de base del afectado, los resultantes de cualquier elaboración o proceso informático, así como la información disponible sobre el origen de los datos, los cesionarios de los mismos y la especificación de los concretos usos y finalidades para los que se almacenaron los datos". SÉPTIMO: El derecho de acceso en relación con la historia clínica se regula específicamente en el artículo 18 de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la Autonomía del Paciente y de Derechos y Obligaciones en Materia de Información y Documentación Clínica (en lo sucesivo, LAP), cuyo tenor literal expresa: “1. El paciente tiene derecho de acceso, con las reservas señaladas en el apartado 3 de este artículo, a la documentación de la historia clínica y a obtener copia de los datos que figuran en ella. Los centros sanitarios regularán el procedimiento que garantice la observancia de estos derechos. 2. El derecho de acceso del paciente a la historia clínica puede ejercerse también por representación debidamente acreditada. 3. El derecho de acceso del paciente a la documentación de la historia clínica no puede ejercitarse en perjuicio del derecho de terceras personas a la confidencialidad de los datos que constan en ella recogidos en interés terapéutico del paciente, ni en perjuicio del derecho de los profesionales participantes en su elaboración, los cuales pueden oponer al derecho de acceso la reserva de sus anotaciones subjetivas. C/ Jorge Juan, 6 28001 – Madrid www.agpd.es sedeagpd.gob.es 6/10 4. Los centros sanitarios y los facultativos de ejercicio individual sólo facilitarán el acceso a la historia clínica de los pacientes fallecidos a las personas vinculadas a él, por razones familiares o de hecho, salvo que el fallecido lo hubiese prohibido expresamente y así se acredite. En cualquier caso el acceso de un tercero a la historia clínica motivado por un riesgo para su salud se limitará a los datos pertinentes. No se facilitará información que afecte a la intimidad del fallecido ni a las anotaciones subjetivas de los profesionales, ni que perjudique a terceros.” OCTAVO: En este sentido hay que destacar el artículo 15 de la LAP que recoge el contenido mínimo de la historia clínica: “1. La historia clínica incorporará la información que se considere trascendental para el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud del paciente. Todo paciente o usuario tiene derecho a que quede constancia, por escrito o en el soporte técnico más adecuado, de la información obtenida en todos sus procesos asistenciales, realizados por el servicio de salud tanto en el ámbito de atención primaria como de atención especializada. 2. La historia clínica tendrá como fin principal facilitar la asistencia sanitaria, dejando constancia de todos aquellos datos que, bajo criterio médico, permitan el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud. El contenido mínimo de la historia clínica será el siguiente:
6. a)La documentación relativa a la hoja clínico-estadística.
7. b)La autorización de ingreso.
8. c)El informe de urgencia.
9. d)La anamnesis y la exploración física.
10. e)La evolución.
11. f)Las órdenes médicas.
12. g)La hoja de interconsulta.
13. h)Los informes de exploraciones complementarias.
14. i)El consentimiento informado.
15. j)El informe de anestesia.
16. k)El informe de quirófano o de registro del parto.
17. l)El informe de anatomía patológica.
18. m)La evolución y planificación de cuidados de enfermería.
19. n)La aplicación terapéutica de enfermería. ñ) El gráfico de constantes.
20. o)El informe clínico de alta. Los párrafos b), c), i), j), k), I), ñ) y
21. o)sólo serán exigibles en la cumplimentación de la historia clínica cuando se trate de procesos de hospitalización o así se disponga. 3. La cumplimentación de la historia clínica, en los aspectos relacionados con la asistencia directa al paciente, será responsabilidad de los profesionales que intervengan en ella. 4. La historia clínica se llevará con criterios de unidad y de integración, en cada institución asistencial como mínimo, para facilitar el mejor y más oportuno C/ Jorge Juan, 6 28001 – Madrid www.agpd.es sedeagpd.gob.es 7/10 conocimiento por los facultativos de los datos de un determinado paciente en cada proceso asistencial”. NOVENO: Respecto a la conservación de la historia clínica, el artículo 17 de la LAP, en su puntos 1 y 5, dispone que: “1. Los centros sanitarios tienen la obligación de conservar la documentación clínica en condiciones que garanticen su correcto mantenimiento y seguridad, aunque no necesariamente en el soporte original, para la debida asistencia al paciente durante el tiempo adecuado a cada caso y, como mínimo, cinco años contados desde la fecha del alta de cada proceso asistencial… 5. Los profesionales sanitarios que desarrollen su actividad de manera individual son responsables de la gestión y de la custodia de la documentación asistencial que generen.” DÉCIMO: En cuanto a la apertura de un procedimiento sancionador por supuestas infracciones a la LOPD, cabe señalar que el procedimiento de Tutela de Derechos al que hace referencia el artículo 18 de dicha norma y que encuentra su desarrollo en el artículo 117 del citado Real Decreto 1720/2007, se establece para garantizar el ejercicio de los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición que la citada Ley Orgánica consagra. Por otra parte, el procedimiento sancionador desarrollado en los artículos 120 y ss del mismo Real Decreto, como su propio nombre indica, tiene naturaleza sancionadora y como tal constituye una de las manifestaciones del “ius puniendi” del Estado. De modo que, si bien en cualquier caso la función constitucional de esta Agencia es la garantía del derecho fundamental a la protección de datos personales, debe señalarse que con el procedimiento sancionador se persigue determinar la comisión de las infracciones que se hayan podido cometer y, en su caso, la imposición de las sanciones correspondientes, no existiendo subordinación de uno a otro, ni prelación en su tramitación. El procedimiento de Tutela de Derechos se inicia a instancia del afectado, en tanto el procedimiento sancionador se inicia siempre de oficio por la Directora de la Agencia Española de Protección de Datos y es competencia exclusiva de la Agencia Española de Protección de Datos valorar si existen responsabilidades administrativas que han de ser depuradas en un procedimiento sancionador y, en consecuencia, la decisión sobre su apertura. UNDÉCIMO: En el supuesto aquí analizado, ha quedado acreditado que la reclamante ejercitó el derecho de acceso a copia de su historia clínica ante la Entidad reclamada, y que la misma, tal y como se desprende de las alegaciones formuladas, resolvió la solicitud conforme con lo establecido en la normativa de protección de datos. En primer lugar, conviene señalar que el acceso a la historia clínica se encuentra regulado de manera específica en el art. 18 de la LAP, incardinado con los arts. 15 de la LOPD, 27 y 29 del Reglamento que la desarrolla, cuyo tenor literal es el siguiente: “El paciente tiene derecho de acceso, con las reservas señaladas en el C/ Jorge Juan, 6 28001 – Madrid www.agpd.es sedeagpd.gob.es 8/10 apartado 3 de este artículo, a la documentación de la historia clínica y a obtener copia de los datos que figuran en ella. Los centros sanitarios regularán el procedimiento que garantice la observancia de estos derechos.” Por tanto, el derecho de acceso a la historia clínica implica que la paciente tiene derecho a obtener copia de la documentación relativa a su salud que se conserve en los ficheros de la Entidad reclamada, ahora bien, la reclamante no está conforme con la documentación que le ha sido entregada y discrepa respecto a la interpretación de la normativa reguladora de la Autonomía del Paciente y de Derechos y Obligaciones en Materia de Información y Documentación Clínica que hace la Entidad reclamada. La LAP establece una serie de obligaciones a los profesionales y centros sanitarios, en su artículo 15 se recoge el contenido mínimo de la historia clínica, asimismo se señala una obligación de conservación de la historia clínica para el centro sanitario establecida en su artículo 17. La ley LOPD, puesta en relación con los artículos 17, 18 y, especialmente el artículo 15 de la LAP, reconoce un derecho de acceso a la totalidad de la historia clínica por parte de su titular. Lo que esta Agencia no puede entrar a enjuiciar es si el centro sanitario ha cumplido o no con las obligaciones que le impone la LAP. El hecho concreto de que no se le ha entregado todo el contenido recogido en el artículo 15 de la LAP, no supone que se le esté negando el acceso a su historia clínica sino que puede significar que el centro sanitario no ha cumplido con las obligaciones impuestas en la LAP y no ha confeccionado la documentación mínima establecida en el artículo 15 de esa ley. En este caso no es la Agencia Española de Protección de Datos, el órgano competente para ejercer la potestad inspectora y, en su caso, sancionadora, ya que el régimen sancionador aplicable es el establecido en la Disposición Adicional Sexta de la LAP, cuyo tenor literal expresa: “Las infracciones de los dispuesto por la presente ley quedan sometidas al régimen sancionador previsto en el capítulo VI del Título I de la Ley 14/1986, General de Sanidad, sin perjuicio de la responsabilidad civil o penal y de la responsabilidad profesional o estatutaria procedentes en derecho.” Por tanto, si la reclamante entiende que faltan documentos en su historia clínica, tendrá que acudir a las autoridades sanitarias o judiciales competentes para denunciar una infracción del contenido de la LAP. Por otro lado, si bien es cierto que la LAP regula, entre otras cuestiones, la definición, el contenido, el uso, la conservación y el derecho de acceso a la historia clínica, se ha de recalcar que parte de la documentación que se requiere hace referencia a periodos anteriores a la entrada en vigor de la mentada Ley. No cabiendo exigir el cumplimiento retroactivo de la misma, ya que en aquel momento no existían las obligaciones legales anteriormente descritas, esto es, la obligación de elaborar una historia clínica con un contenido mínimo, así como la obligación de conservarla durante un periodo de tiempo determinado. El derecho de acceso que regula la LAP, incardinado con el que establece la normativa de protección de datos, determina que el paciente tiene derecho de acceso a la documentación de la historia clínica y a obtener copia de los datos que figuran en ella. Por tanto, tiene derecho a obtener copia de la de la documentación que se haya generado y se conserve. Habiendo respondido el responsable del fichero que no existe C/ Jorge Juan, 6 28001 – Madrid www.agpd.es sedeagpd.gob.es 9/10 más documentación en sus archivos referente a su petición que la ya entregada. Por último, si la reclamante encuentra dificultades para interpretar la letra manuscrita de los profesionales que han intervenido en la elaboraron de su historial o ilegibles algunos documentos que le han sido aportados, deberá ponerse en contacto con la Entidad reclamada, como esta ha manifestado en sus alegaciones, para que le haga entrega de nuevas copias de mejor calidad o le entregue una transcripción de su contenido al tratase de documentos creados en papel autocopiativo cuya calidad disminuye con el transcurso del tiempo. Por todo ello, procede desestimar la reclamación que originó el presente procedimiento de tutela de derechos. El resto de las cuestiones planteadas por las partes, entre otras, determinar si la cumplimentación y conservación de la historia clínica se ha llevado a cabo de conformidad con lo establecido en la LAP, no resultan de la competencia de esta Agencia, debiéndose dirimir y resolver por las instancias correspondientes, o bien, quedan fuera del objeto del procedimiento de tutela de derechos. Vistos los preceptos citados y demás de general aplicación, La Directora de la Agencia Española de Protección de Datos RESUELVE: PRIMERO: DESESTIMAR la reclamación formulada por Dª. XERENCIA DE XESTIÓN INTEGRADA A CORUÑA. SERGAS. A.A.A. contra la SEGUNDO: NOTIFICAR la presente resolución a Dª. A.A.A. y a la XERENCIA DE XESTIÓN INTEGRADA A CORUÑA. SERGAS. De conformidad con lo establecido en el apartado 2 del artículo 37 de la LOPD, en la redacción dada por el artículo 82 de la Ley 62/2003, de 30 de diciembre, de medidas fiscales, administrativas y del orden social, la presente Resolución se hará pública, una vez haya sido notificada a los interesados. La publicación se realizará conforme a lo previsto en la Instrucción 1/2004, de 22 de diciembre, de la Agencia Española de Protección de Datos sobre publicación de sus Resoluciones y con arreglo a lo dispuesto en el artículo 116 del Reglamento de desarrollo de la LOPD aprobado por el Real Decreto 1720/2007, de 21 diciembre. Contra esta resolución, que pone fin a la vía administrativa (artículo 18.4 de la LOPD), y de conformidad con lo establecido en el artículo 123 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas, se podrá interponer, potestativamente, recurso de reposición ante la Directora de la Agencia Española de Protección de Datos, en el plazo de un mes a contar desde el día siguiente a la notificación de esta resolución, o directamente recurso contencioso administrativo ante la Sala de lo Contencioso-Administrativo de la Audiencia Nacional, con arreglo a lo dispuesto en el artículo 25 y en el apartado 5 de la Disposición C/ Jorge Juan, 6 28001 – Madrid www.agpd.es sedeagpd.gob.es 10/10 Adicional Cuarta de la Ley 29/1998, de 13 de julio, reguladora de la Jurisdicción Contencioso-Administrativa, en el plazo de dos meses a contar desde el día siguiente a la notificación de este acto, según lo previsto en el artículo 46.1 del referido texto legal. Sin embargo, el responsable del fichero de titularidad pública, de acuerdo con el artículo 44.1 de la LJCA, sólo podrá interponer directamente recurso contencioso administrativo ante la Sala de lo Contencioso-administrativo de la Audiencia Nacional con arreglo a lo dispuesto en el artículo 25 y en el apartado 5 de la disposición adicional cuarta de la LJCA, en el plazo de dos meses a contar desde el día siguiente a la notificación de este acto, según lo previsto en el artículo 46.1 del referido texto legal. Mar España Martí. Directora de la Agencia Española de Protección de Datos. C/ Jorge Juan, 6 28001 – Madrid www.agpd.es sedeagpd.gob.es