LEGIARTI000033823655 LEGI article/LEGI/ARTI/00/00/33/82/36/LEGIARTI000033823655.xml Article Annexe 2 (suite) VIGUEUR 2017-01-01 2999-01-01 AUTONOME Code des pensions militaires d'invalidité et des victimes de la guerre Code des pensions militaires d'invalidité et des victimes de guerre Partie réglementaire (nouvelle) ANNEXES AU CODE DES PENSIONS MILITAIRES D'INVALIDITÉ ET DES VICTIMES DE GUERRE (*) Au lieu de " Adénopathies non suppurées et fistuleuses (lésions de la peau) ", il faut lire " Adénopathies suppurées et fistuleuses (lésions de la peau) ". – 14 – TROUBLES PSYCHIQUES DE GUERRE (Voir également le guide-barème applicable aux infirmités et maladies contractées pendant l'internement ou la déportation). Chapitre Ier : Principes généraux de l'expertise psychiatrique Section A Terminologie Un certain nombre de notions seront proscrites en raison de leur absence de signification précise, de leur coloration moralisatrice, voire péjorative : par exemple, la dystonie neurovégétative, le pithiatisme, la sinistrose. Le recours à des entités nosologiques archaïques ou ayant un sens quasi injurieux dans le langage courant, telles que neurasthénie, psychasthénie, spasmophilie, hystérie, paranoïa, débilité ou folie intermittente, sera soigneusement évité. A cet égard, l'expert tiendra compte du fait que le sujet est détenteur du libellé de son diagnostic et que, notamment, il pourra être amené à montrer son carnet de soins à des tiers. Aucune expertise ne se réduira à de simples données d'examen ni à des conclusions diagnostiques. Celles-ci devront s'appuyer sur une démarche logique, rigoureuse, claire, aisément compréhensible par tous. Le dossier antérieur, les allégations de toutes origines feront l'objet d'une étude approfondie et critique. Ainsi, l'existence d'erreurs antérieures manifestes devra être signalée et rectifiée. La classification internationale des maladies de l'Organisation Mondiale de la Santé, ci-après désignée par les initiales CIM, utilisée dans la partie analytique du barème doit être considérée par l'expert comme un outil de base ; il s'y reportera pour la conformité de ses conclusions diagnostiques. Le glossaire de cette CIM permet de définir sans ambiguïté l'ensemble de la terminologie sémiologique et syndromique. Une des erreurs logiques le plus fréquemment rencontrée et qui est absolument inacceptable consiste à attribuer à un état antérieur des désordres psychiques qui ne sont pas entièrement expliqués par le service (fait survenu par le fait du service ou à l'occasion du service). Il convient, quand cette situation se présente : – de décrire cet état, préciser en quoi il est pathologique et comment il a évolué ; – de démontrer le mode exact de relation avec le trouble présenté (aggravé ou nouveau) par un raisonnement pathogénique. Il est des cas (comme la névrose traumatique par exemple) où : – il n'existe aucun état pathologique antérieur ; – une vulnérabilité préexistante n'a aucun rapport avec la survenue d'un syndrome psycho-traumatique ; – une vulnérabilité psychique a pu simplement assombrir le pronostic du syndrome, sans l'expliquer d'aucune manière. La notion d'une causalité directe et déterminante avec le ou les faits de service suffit à établir l'imputabilité au service. La discussion doit s'appuyer sur une véritable argumentation. Ainsi, la négation de l'existence d'un trouble ne saurait uniquement reposer sur le caractère subjectif de l'expression des plaintes : de même, la négation d'un lien avec le service ne saurait se fonder seulement sur le délai écoulé jusqu'à l'apparition des troubles ou sur l'absence de documents médicaux contemporains des faits évoqués. Section B Classification des infirmités Il est précisé qu'en pratique, sous le terme de désordres psychiques, la CIM décrit des syndromes. Par syndrome, il faut entendre l'ensemble des symptômes existant conjointement et constituant un état pathologique reconnaissable. Dans toute la mesure du possible, les symptômes seront groupés en syndromes car ils ne constituent pas chacun une infirmité distincte. Un sujet peut présenter plusieurs syndromes, car ceux-ci ne sont pas exclusifs : par exemple, un syndrome dépressif récurrent et un état de stress post-traumatique (névrose traumatique). Seront évités les amalgames hétéroclites tels que colopathie et dystonie neurovégétative, qui obscurcissent l'expertise et sont préjudiciables à une juste réparation. Section C Conditions d'examens du sujet en expertise Elles sont extrêmement importantes pour assurer la validité de l'évaluation clinique des conclusions et l'optimisation de la réparation : elles déterminent les attitudes des intéressés à l'égard de l'administration. L'accueil du postulant, les conditions matérielles de l'examen doivent faire l'objet d'une grande attention, permettant au sujet d'être considéré avec le respect dû à tout citoyen et non comme un être anonyme, objet d'une procédure de routine. L'attitude de l'expert doit être bienveillante, empreinte d'une certaine neutralité, et dépourvue de suspicion a priori. Il n'est pas de domaine médico-légal où l'expertise doive être plus strictement individualisée que dans celui de la discipline psychiatrique. Lors des examens médicaux, l'expert accomplit une tâche qui comporte indirectement une dimension thérapeutique. Un examen psychiatrique est nécessairement long (d'une durée qui ne saurait être inférieure à trois quarts d'heure). Il existe parfois plusieurs entretiens (deux à trois), sans compter les examens psychologiques souvent nécessaires et les examens paracliniques éventuels. Les témoignages des proches (famille, entourage) et/ou du médecin traitant seront éventuellement demandés par les moyens autorisés par la législation (y compris les enquêtes de notoriété). Il peut être utile d'indiquer à l'intéressé, sans pour autant lui lire les documents, le sens des conclusions, même si elles lui sont défavorables. Ceci permet d'éviter très souvent des griefs ultérieurs. Section D Conclusions En matière d'établissement de la preuve d'imputabilité par expertise psychiatrique, il n'est pas toujours possible en pratique de réunir les preuves classiques qui permettent d'affirmer sans ambages l'imputabilité (documents d'origine, fait unique de service immédiatement constaté, etc.). Dans les cas des névroses traumatiques de guerre, les difficultés pour l'établissement de la preuve peuvent résulter, d'une part, du fait que les sujets se confient parfois très difficilement à autrui, fût-il médecin, et, d'autre part, parce que le constat se fait avec des délais d'apparition assez souvent retardés. Il s'ensuit que l'expertise médicale peut accéder au rang d'élément parfois décisif de preuve, fondée sur la rigueur de l'argumentation. Par son métier, l'expert connaît les différents types d'enchaînement causal affirmables pour tel ou tel trouble. Il lui appartient de les expliciter clairement afin d'être compris de tous et de faire en sorte que ses conclusions soient étayées par une argumentation médicale qui en justifie les termes. Ainsi, les autorités seront à même d'apprécier si, de l'ensemble des éléments du dossier, se dégage une force probante suffisante pour former leur conviction et de décider, en motivant leur décision sur ce point, que la preuve d'imputabilité est établie. Chapitre II : Aspects cliniques Section A Psychosyndrome traumatique (névrose traumatique) La névrose traumatique de guerre (ou en relation avec des catastrophes naturelles ou tout autre événement exceptionnel à caractère individuel ou collectif) doit être considérée comme une blessure et ne peut être assimilée, d'un point de vue structural, aux états névrotiques au sens classique attribué à ce terme en psychopathologie, qui constituent des maladies. Cependant, dans le cadre du travail d'expertise, elle constitue, comme les séquelles psychiques d'accidents ou de catastrophes du temps de paix, un état pathologique consécutif à des situations particulières (non exclusif de la possible association avec une agression physique contemporaine) ou lié à l'exposition à des situations de danger, soit exceptionnelles, soit apparemment banales, mais comportant toujours des répercussions psychologiques pour le sujet. Le mode évolutif de la névrose traumatique (principalement de guerre) et le rapport très particulier que le malade y entretient avec ses symptômes ont deux conséquences qui méritent d'être soulignées : le point de départ des troubles est rarement mentionné dans les documents médico-administratifs contemporains de l'événement traumatisant ; le moment où il fait l'objet de plaintes de la part du patient peut être très tardif, après des années d'évolution. L'événement traumatisant a, quand il s'est produit, souvent été minimisé par l'intéressé ou est passé inaperçu. C'est seulement dans les cas, peu nombreux, où il a été immédiatement suivi d'un épisode de bouleversement psychologique que l'on en trouve parfois une mention explicite dans les divers documents établis à cette occasion. Du reste, le délai qui sépare l'événement traumatisant de l'apparition du syndrome de répétition peut être de plusieurs années : c'est la classique période de latence. De surcroît, les sujets ne viennent se confier au médecin que lorsque les troubles entraînent pour eux une gêne ou une souffrance majeure, c'est-à-dire, dans de nombreux cas, longtemps après leur installation. La gêne fonctionnelle résulte de la conjonction de l'importance relative des symptômes spécifiques (syndrome de répétition) avec d'autres manifestations éventuelles (cf. " troubles névrotiques " et " troubles de la personnalité " ). Taux d'invalidité à évaluer en fonction de l'intensité du syndrome de répétition, notamment des troubles du sommeil et de la gêne provoquée par les autres symptômes : cf. CHAPITRE III. Section B Troubles névrotiques Ces troubles sont constitués de syndromes généralisés (états anxieux) ou plus limités (symptômes de conversion) dont l'apparition ou l'aggravation peut être contemporaine ou succéder à des faits de service ayant ou non entraîné, à l'époque où ils sont survenus, des manifestations psychiques aiguës (du type des troubles psychiques de guerre, par exemple). D'évolution généralement labile, ils persistent et se fixent durablement dans certains cas. Ils représentent un handicap (conversion) ou une réduction des capacités adaptatives (phobies) pour le sujet, dont l'existence se réorganise d'une façon plus ou moins intense, proportionnellement à la gène fonctionnelle. 1. Troubles phobiques : – agoraphobie avec ou sans crises d'angoisse paroxystique ; – phobies sociales ; – phobies spécifiques (isolées). Taux d'invalidité : cf. CHAPITRE III. 2. Troubles anxieux : – crises d'angoisse paroxystique ; – troubles anxieux généralisés ; – troubles anxio-dépressifs (sans prédominance marquée, ni troubles anxieux ou dépressif associés). Taux d'invalidité : cf. CHAPITRE III. 3. Troubles obsessionnels : Ces troubles peuvent être caractérisés par la prévalence de manifestations soit obsessionnelles, soit compulsives, soit associées, dans un tableau correspondant à la classique névrose obsessionnelle. Taux d'invalidité : cf. CHAPITRE III. 4. Manifestations de conversion : La non-existence d'une lésion anatomique ou fonctionnelle susceptible d'être entièrement à la source des symptômes est indispensable à l'affirmation du diagnostic de conversion. Toutefois, il convient de rappeler que si certains antécédents (traumatismes physiques ou blessures) ou affections médicales (arthrose) ne rendent pas compte des symptômes dans une corrélation anatomo-clinique, ils peuvent par contre constituer des points d'appel à partir desquels se développent les manifestations de conversion suivantes : – troubles mnésiques ( " amnésie " , état stuporeux) ; – troubles sensitifs et sensoriels (anesthésies, cécité, surdité) ; – troubles majeurs (paralysies, contractures) ; – autres symptômes de conversion. Taux d'invalidité : cf. CHAPITRE III. 5. Hypocondrie névrotique : Taux d'invalidité à évaluer en fonction de l'intensité et de la fixité de la plainte : cf. CHAPITRE III. Section C Troubles de la personnalité Des événements à caractère traumatique, l'exposition à des situations prolongées pénibles, mais aussi des atteintes à l'intégrité corporelle (maladies, séquelles diverses de blessures, amputations, parfois présence de corps étrangers métalliques – balles, éclats d'obus) sont susceptibles d'entraîner des modifications durables de la personnalité sans tableaux névrotique ni psychotique apparents. Ces manifestations expriment alors une rupture avec le style d'existence antérieure, quelle que soit la forme qu'il ait pu présenter. De telles manifestations se font le plus souvent dans le sens d'une restriction, d'une réduction des capacités du sujet qui, au sein d'un vécu presque toujours douloureux, concourent à l'accentuation progressive de son inadaptation sociale. L'examen de la personnalité retiendra alors principalement : – des attitudes régressives et de dépendance affective ; – une humeur de tonalité dépressive plus ou moins permanente ; – une répétition des situations d'échec, avec succession d'événements pénibles constituant les étapes d'un processus de désocialisation ; L'éventualité d'un psychosyndrome chronique, lié à diverses affections organiques, essentiellement cérébrales, sera envisagée en l'absence de critères de démence. Des investigations neuro-psychologiques permettront la mise en évidence d'anomalies parfois non décelables par la clinique. Taux d'invalidité : cf. CHAPITRE III. Section D Etats schizophréniques et délires non schizophréniques au long cours Les affections indemnisables étant supposées séquellaires et fixées, elles sont le plus souvent représentées par des tableaux cliniques issus du groupe des psychoses chroniques (schizophrénies dans leurs aspects classiques ou hallucinatoires). Toutefois, on ne peut plus actuellement retenir l'évolution continue d'un seul tenant comme un critère absolu de diagnostic pour ces états. Les thérapeutiques bio-psycho-sociales ont fragmenté les évolutions qui peuvent s'observer : – sur un mode discontinu, avec des manifestations épisodiques de phases processuelles ou moments féconds (dont l'expression clinique est celle d'un état psychotique aigu), entre lesquels la production délirante ou hallucinatoire est très réduite, voire absente ; – sur un mode hétérogène, avec alternance ou succession dans le temps chez un malade de différents tableaux symptomatiques d'une affection (épisodes catatoniques chez un schizophrène paranoïde, par exemple) ou passage par des formes différentes d'états psychotiques chroniques (par exemple, évolution d'un état paranoïde vers un tableau cicatriciel plus structuré à prédominance interprétative et à thème de persécution prévalent ou inversement, désagrégation d'un délire systématisé dont la formulation devient floue et décousue) ; – sur un mode périodique, dans certaines formes individualisées sous l'appellation de troubles schizo-affectifs ou schizophrénie à forme dysthymique. On les classera comme suit au point de vue de leur évaluation fonctionnelle : – a) psychoses avec conversation de l'activité sociale ; – b) psychoses entravant manifestement le fonctionnement intellectuel et l'activité, soit par l'évidence des troubles, soit par leur retentissement sur la sociabilité du malade. La continuité du traitement, tant chimiothérapique que psychothérapique (individuelle, institutionnelle ou sociale), est évidemment l'un des facteurs qui entrent en jeu dans les modalités évolutives. Elle est toutefois d'appréciation délicate et l'expert devra tenir compte : – du fait que, souvent, l'irrégularité, voire l'absence de traitement ne sont pas liées à une simple négligence de la part du malade mais sont inscrites dans sa symptomatologie même (par exemple, non reconnaissance du caractère morbide des troubles, réticence pathologique, réinterprétation délirante de la thérapeutique dans des thèmes de persécution ou d'empoisonnement) ; – de l'évolution générale des psychoses chroniques, qui demeure fréquemment péjorative, même sous l'effet d'une thérapeutique correctement conduite et suivie ; – des effets secondaires marqués de certains traitements (syndrome d'asthénie et de passivité des neuroleptiques d'action prolongée, notamment). c) psychoses nécessitant un séjour en milieu hospitalier de longue durée, quelles qu'en soient les modalités (hospitalisation libre ou par placement). L'élément fondamental d'appréciation demeure donc la gêne fonctionnelle et sociale plus que le simple constat d'une symptomatologie productive. Un syndrome hallucinatoire enkysté, une idée délirante tenace mais isolée peuvent être moins handicapants qu'un état d'apragmatisme chez un patient psychotique n'exprimant plus de propos délirants manifestes. 1. Schizophrénies : – paranoïde ; – hébéphrénique ; – catatonique ; – simple. Taux d'invalidité : cf. CHAPITRE III. 2. troubles schizo-affectifs : – maniaque ; – dépressif ; – mixte. Taux d'invalidité : cf. CHAPITRE III. 3. Délires non schizophréniques : – délire systématisé chronique (paranoïaque ou sensitif) ; – psychose hallucinatoire chronique ; – paraplégies. Taux d'invalidité : cf. CHAPITRE III. Section E Etats psychotiques aigus Ces états sont ou transitoires et résolutifs, ou inaugureront une évolution au long cours. Seule cette dernière peut faire l'objet d'une indemnisation. 1° Confusion mentale (quelle qu'en soit l'étiopathogénie). Evolution vers : – un état délirant à partir de la persistance d'idées postoniriques (cf. états schizophréniques et états délirants non schizophréniques au long cours) ; – affaiblissement intellectuel (cf. états démentiels ci-après). 2° Psychoses délirantes aiguës (quelle qu'en soit l'étiopathogénie). Dans les cas de rechutes fréquentes ou d'évolution défavorable, se reporter à " Etats schizophréniques et états délirants non schizophréniques au long cours " . Section F Troubles de l'humeur Un épisode isolé résolutif n'est pas indemnisable. Si l'évolution devient périodique, on rentre alors dans le cadre des troubles bipolaires périodiques : se reporter à " Dépression ou manie récurrentes " ci-dessous. Si elle s'effectue vers des manifestations thymiques ou délirantes au long cours, se reporter à " Etats schizophréniques et états délirants non schizophréniques au long cours " ci-dessus. Enfin, certaines manifestations pathologiques de l'humeur, notamment dépressives, sont intégrées dans des troubles de la personnalité et seront donc mieux évaluées à partir de cette rubrique (cf. troubles de la personnalité). Les troubles de l'humeur comprennent différents aspects : – 1. Episode (ou état) maniaque ; – 2. Episode (ou état) dépressif ; – 3. Etat mixte ; – 4. Troubles bipolaires périodiques : dépression ou manie récurrentes. Bien qu'en principe ils ne s'accompagnent pas d'altération durable de la personnalité pendant les phases intercritiques, les troubles périodiques de l'humeur peuvent engendrer une gêne fonctionnelle en raison de l'intensité et/ou de la fréquence des accès, de la résistance éventuelle aux thérapeutiques (dont certaines peuvent être contre-indiquées), enfin de l'évolution à long terme qui parfois peut se faire vers des manifestations thymiques et/ou délirantes au long cours, Taux d'invalidité : cf. CHAPITRE III. Section G Etats démentiels Les troubles observés résultent d'une agression physique directe ou indirecte du cerveau. La symptomatologie comprend une atteinte globale des fonctions cognitives, principalement de la mémoire, du langage et du jugement. Les altérations du contrôle émotionnel et le retentissement social sont manifestes. Le diagnostic différentiel avec d'autres tableaux, comme une confusion mentale traînante ou une dépression du sujet âgé, doit être effectué soigneusement. Des investigations complémentaires, notamment psychométriques, sont très souvent indispensables, surtout au début de l'affection, où le diagnostic peut être particulièrement difficile. L'appréciation de l'imputabilité s'effectue en fonction des circonstances étiologiques (traumatismes crâniens, intoxications, infections, misères physiologiques, états de dénutrition prolongés) survenus du fait ou à l'occasion du service. Taux d'invalidité : cf. CHAPITRE III. Section H Arriérations mentales Le quotient intellectuel sera évalué à la fois par des épreuves verbales et non verbales. L'expert mentionnera explicitement la ou les techniques utilisées (qu'il aura choisies et/ou pondérées éventuellement en fonction du contexte culturel). Les différents niveaux d'arriération sont définis comme suit : – 1. Arriération légère (Q.I. – 50 à 69) ; – 2. Arriération modérée (Q.I. – 35 à 49) ; – 3. Arriération sévère (Q.I. – 20 à 34) ; – 4. Arriération profonde (Q.I. inférieur à 20). Taux d'invalidité : cf. CHAPITRE III. Chapitre III : Indemnisation L'attribution des pourcentages d'invalidité en matière de troubles psychiques présente d'importantes difficultés de mesure. En général, il est possible de quantifier (par des échelles à intervalles ou ordinales relativement rigoureuses) à un degré d'invalidité dans le domaine somatobiologique proprement dit où l'expert s'appuie sur la notion d'intégrité physique (anatomique, physiologique et fonctionnelle). A la différence de la législation des accidents du travail, où le pourcentage d'invalidité mesure une diminution ou une perte de capacité de travail, celle des pensions militaires d'invalidité et des victimes de guerre traduit, de manière chiffrée, une diminution de l'intégrité physique et générale de l'individu reposant sur une description de la symptomatologie. Une quantification dans le domaine psychopathologique présente des difficultés très spécifiques par rapport aux disciplines chirurgicales ou médicales. En matière de troubles psychiques, ces pourcentages seront utilisés comme un code. Les éléments de celui-ci constituent une échelle nominale, dont les différents termes reçoivent à la fois une définition précise et explicite, s'appuyant sur des critères simples et généraux définissant le niveau d'altération du fonctionnement existentiel. Dans cette échelle, en pratique expertale, on peut distinguer six niveaux de troubles de fonctionnement décelables, qui seront évalués comme suit : – absence de troubles décelables : 0 p. 100 ; – troubles légers : 20 p. 100 ; – troubles modérés : 40 p. 100 ; – troubles intenses : 60 p. 100 ; – troubles très intenses : 80 p. 100 ; – destruction psychique totale avec perte de toute capacité existentielle propre, nécessitant une assistance de la société : 100 p. 100. Une telle définition par critères permet d'indiquer aux experts et à l'administration les conditions minimales requises pour étayer les propositions concernant le taux d'invalidité, ceci permet d'éviter les estimations superficielles et constitue une référence commune à tous les experts ainsi qu'une base d'argumentation suffisamment transparente en cas de désaccord. Les critères développés ci-dessous correspondent à des situations assez typiques et moyennes reflétant la démarche clinique qui est surtout globalisante et ne procède jamais par des estimations à 5 p. 100 près, mais par niveau de 20 p. 100 sur l'échelle nominale. Ils offrent toute liberté à l'expert pour proposer des pourcentages intermédiaires, dans la mesure où tel cas particulier se situerait entre deux niveaux. L'expert pourra ainsi étayer son avis de manière rigoureuse. Il est précisé que ces pourcentages ne sont pas des repères sur une échelle analogique, étant donné : – l'hétérogénéité des éléments qui sont compris dans le terme d'intégrité psychique ; – le fait qu'une évaluation clinique relève d'un jugement et non d'une mesure physique. En fait, il s'agit de nombres indicatifs du degré de souffrance existentielle. Dans ce sens, un taux de 30 p. 100 ne signifie pas la moitié de 60 p. 100. Ce code particulier correspond à la nécessité d'un instrument d'évaluation utilisable à la fois par l'expert et l'administrateur. En pratique expertale, les critères constitutifs de l'évaluation de l'invalidité comprendront : – 1. La souffrance psychique : l'expert l'appréciera à partir de l'importance des troubles, de leur intensité et de leur richesse symptomatique. Cette souffrance est éprouvée consciemment ou non par le sujet et/ou perçue par l'entourage ; – 2. La répétition : elle s'exprime, au sens psychopathologique, par des troubles au long cours ou rémittents ; – 3. La perte relative de la capacité relationnelle et le rétrécissement de la liberté existentielle : ce troisième critère, consécutif dans une certaine mesure aux précédents, concerne le mode de relation à autrui et le degré d'inadéquation des conduites aux situations. Doivent être pris en compte également des critères positifs tels que : – la capacité de contrôle des affects et des actes ; – le degré de tolérance à l'angoisse et à la peur ; – l'aptitude à différer les satisfactions et à tenir compte de l'expérience acquise ; – les possibilités de créativité, d'orientation personnelle et de projet. Ces critères sont indépendants de toute spécificité nosographique (nosographie : classification méthodique des maladies). Chacun peut faire l'objet d'une évaluation assez précise, voire d'une vérifiabilité ou d'une prédictivité. C'est la raison pour laquelle les pourcentages d'invalidité sont mentionnés indépendamment des descriptions cliniques. En cas de pluralité de troubles psychiques imputables, il sera procédé à une évaluation globale du taux d'invalidité du sujet. Le libellé correspondant regroupera la description des différents syndromes et/ou symptômes constitutifs de l'affection ainsi définie. DESIGNATION DES INFIRMITES POURCENTAGE d'invalidité POURCENTAGE prévu par les barèmes antérieurs 1887 1915 p. 100 p. 100 p. 100 TITRE IV OTO-RHINO-LARYNGOLOGIE ET STOMATOLOGIE FACE – 1 – Vastes mutilations Les pourcentages indiqués sont indépendants des pourcentages de défiguration (1) les uns et les autres doivent s'additionner. (1) Pour la défiguration, voir la rubrique Face au titre Oto-laryngologie et stomatologie. Perte de l'œil, l'orbite et le maxillaire supérieur d'un côté 80 80 Perte des deux maxillaires supérieurs, avec perte de l'arcade dentaire, de la voûte palatine et du squelette nasal 90 à 100 80 80 Perte du maxillaire inférieur dans la totalité de sa portion dentaire 90 à 100 65 Perte d'un maxillaire supérieur avec communication bucco-nasale et perte de la totalité de l'arc mandibulaire 100 80 80 Perte d'un seul maxillaire supérieur avec conservation de l'autre et conservation de l'arc mandibulaire 70 Perte d'un maxillaire supérieur avec communication bucco-nasale et perte de substance plus ou moins étendue de l'arc mandibulaire 70 à 90 65 (Pour apprécier ce dernier pourcentage, il convient de tenir compte du rapport des portions restantes des deux maxillaires : si elles se correspondent et portent encore des dents, l'invalidité est moindre que s'il n'y a plus concordance des fragments restant des arcades dentaires.) Dans tous les cas envisagés à ce chapitre, si les lésions cicatricielles ou des pertes de substance de la langue accompagnent les pertes osseuses, le pourcentage doit être porté à 100. Perte de la mâchoire inférieure en totalité et de la langue 80 80 – 2 – Mutilations limitées A. Maxillaire supérieur a. Pseudarthrose La pseudarthrose du maxillaire supérieur est rare : l'intervention chirurgicale, greffe ostéopériostique, qui donne d'excellents résultats, doit toujours être conseillée. Grande mobilité de la totalité du maxillaire supérieur (disjonction crâne-faciale), mastication impossible 60 à 80 65 Mobilité d'un fragment plus ou moins étendu du maxillaire supérieur, l'autre portion restant fixe, suivant l'étendue de la portion mobile et la possibilité de mastication 20 à 50 b. Perte de substance Voûte palatine seule, les arcades dentaires étant conservées, suivant l'étendue et le siège 10 à 30 Voûte palatine et voile du palais 40 à 60 65 Voûte palatine et une portion plus ou moins étendue de l'arcade dentaire, suivant l'étendue de la perte de substance de l'arcade, et l'importance de la communication avec le nez et le sinus maxillaire 30 à 60 65 (A son degré maximum, cette mutilation rejoint la perte totale du maxillaire supérieur.) Consolidation vicieuse : suivant le degré de l'engrènement des dents restantes et leur valeur de mastication 15 à 30 B. Maxillaire inférieur a. Pseudarthrose Vaste perte de substance osseuse, avec pseudarthrose très lâche et perte des dents ; il ne reste qu'une ou deux molaires sans engrènement avec leurs antagonistes 60 à 85 65 Pseudarthrose du corps du maxillaire moins étendue et moins lâche et il reste encore quelques dents sur les moignons permettant une certaine fonction de mastication 40 à 50 Dans ces cas, l'appareillage prothétique n'apporte qu'une amélioration esthétique : la greffe ostéopériostique, seule, apporte une amélioration fonctionnelle en permettant un appareillage utile. Pseudarthrose du corps du maxillaire peu étendue et serrée suivant le degré de conservation de la force masticatrice et suivant le coefficient dentaire 20 à 40 Pseudarthrose de la branche montante. Grosse perte de substance, pseudarthrose très lâche et déviation du maxillaire. Apprécier le degré de la force masticatrice et du trouble de l'articulé dentaire 20 à 40 65 Pseudarthrose serrée, perte de substance peu importante, faible déviation, mouvements conservés 10 à 20 5 à 10 b. Consolidations vicieuses Suivant le degré de l'engrènement des dents restantes et leur valeur de mastication 15 à 20 c. Articulation temporo-maxillaire Ankylose osseuse, immobilisant complètement le maxillaire inférieur, permettant à peine le passage des liquides 100 65 Luxation irréductible : apprécier le degré de gêne fonctionnelle en étudiant les mouvements possibles et l'engrènement dentaire dans l'occlusion maxima 10 à 50 33 Luxation récidivant suivant la fréquence et la gravité des récidives et suivant la gêne fonctionnelle 5 à 20 d. Constriction des mâchoires Rechercher la cause, lésions musculaires, brides cicatricielles ou constrictions psychiques. Constriction légère des mâchoires 0 Ouverture permettant le passage des aliments liquides et demi-liquides, ouvertures de 10 millimètres et au-dessous 20 à 60 Ouverture de 10 à 30 millimètres avec possibilité de mastication 5 à 20 20 à 30 Troubles surajoutés par brides cicatricielles labiales entravant l'hygiène buccale, la prononciation et cause d'autres désordres : perte de la salive etc. 20 à 50 e. Langue Amputation partielle de la langue avec très léger degré de gêne de la parole, de la mastication, de la déglutition 10 à 30 Amputation étendue avec gêne fonctionnelle 35 à 75 Amputation totale 80 Paralysie de la langue, sensibilité et mobilité. (Voir Neuro-psychiatrie, Bulbe et Nerfs crâniens) f. Voile du palais Paralysie du voile du palais, (Voir Neuro-psychiatrie, Bulbe et Nerf crâniens) g. Dents Rechercher l'origine de la perte des dents. La polycarie et la pyorrhée sont des affections constitutionnelles, leur aggravation est rarement imputable au service. Etudier aussi les conditions de la prothèse et le coefficient de mastication. La prothèse sera fournie au mutilé toutes les fois qu'elle sera possible et utile. a. Il reste un coefficient de mastication supérieur à 40 % et la prothèse est possible dans de bonnes conditions (1) 10 b. Coefficient de mastication inférieur à 40 %. Prothèse possible et fonctionnelle bonne (1) 10 à 20 c. Coefficient de mastication supérieur à 40 % mais prothèse difficile et fonctionnellement défectueuse (1) 10 à 20 d. Coefficient de mastication inférieur à 40 % et prothèse fonctionnelle insuffisante 20 à 40 (1) Le coefficient exact de mastication doit être produit, avec production du schéma odontologique. h. Fistule salivaire Persistante avec écoulement constant de la salive 10 à 30 Défiguration selon le degré d'importance 10 à 100 NEZ – 1 – Mutilations extérieures du nez Les mutilations du nez sont consécutives à des pertes de substances des parties constituantes du nez. Les mutilations de la pyramide nasale sont un des facteurs les plus graves de défiguration et un des plus difficiles à corriger. Indépendamment des souffrances d'ordre moral et des inconvénients professionnels qui peuvent en résulter, ces mutilations entraînent en règle générale des troubles respiratoires plus ou moins graves, soit en créant par atrésie un obstacle au courant d'air respiratoire, soit, au contraire, en déterminant une largeur anormale des fosses nasales, ce qui rend difficile l'expulsion des sécrétions et des croûtes par mouchage. On ne saurait envisager ici que les mutilations traumatiques, les mutilations par syphilis tertiaire ou par lupus ne pouvant être imputées au service militaire, en dehors de circonstances étiologiques très spéciales. Taux d'invalidité Les chiffres ci-dessous se réfèrent exclusivement aux troubles fonctionnels, la défiguration devant être indemnisée en sus (1). (1) Exemple : Destruction complète de la pyramide nasale : 1° Défiguration = 60 % 2° Troubles fonctionnels = 40 + 5 % = 78 %. Mutilation de l'aile du nez 10 Mutilation de la sous-cloison 10 Mutilation du lobule du nez 10 Destruction de la superstructure du nez (affaissement de la racine du nez) avec intégrité de la peau : possibilité d'opération esthétique suivant l'importance des troubles fonctionnels 15 à 20 Destruction de la superstructure du nez (affaissement de la racine du nez) avec altération du revêtement cutané : difficulté d'opération esthétique 30 Destruction de l'infrastructure du nez (disparition de l'auvent cartilagineux) : grosse difficulté d'opération esthétique 35 Destruction complète de la pyramide nasale 40 65 20 à 30 – 2 – Lésions sténosantes du nez 1° Associées à une mutilation extérieure du nez. Ajouter aux chiffres précédents : Sténose unilatérale 5 Sténose bilatérale 10 2° Sans mutilation extérieure du nez : La plupart de ces sténoses relevant de fractures de la cloison ou de synéchies peuvent être guéries au moyen d'une opération sans danger. Sténose unilatérale 0 à 10 Sténose bilatérale 0 à 20 – 3 – Anosmie La perte du sens olfactif peut être due : 1° Soit à un obstacle mécanique qui empêche le passage du courant aérien vers la fente olfactive : anosmie curable par un traitement chirurgical : 0 à 5 2° Soit à une paralysie traumatique du nerf olfactif : Il s'agit alors d'anosmie incurable 5 à 10 Il est très difficile d'établir la réalité d'une anosmie et encore davantage de fixer ses causes étiologiques, l'infirmité pouvant être antérieure au traumatisme. L'examen, sous l'influence de diverses odeurs, des modifications des mouvements du cœur et de la respiration, enregistrées sur un appareil de Marey, est le seul moyen objectif que nous ayons pour arriver à dépister la simulation. – 4 – Sinusites D'une façon générale, les sinusites par projectiles de guerre sont relativement plus graves et plus difficiles à guérir que les sinusites médicales (d'origine nasale ou d'origine dentaire). Elles s'accompagnent en règle générale de lésions d'ostéomyélite et la séquestration de l'os n'est pas rare ; elles se fistulisent souvent à l'extérieur. Le diagnostic se base sur l'existence d'une suppuration nasale généralement unilatérale, parfois bilatérale tachant les mouchoirs en jaune vert. Le diagnostic du sinus atteint se base sur les données de la rhinoscopie, qui décèle la présence de pus dans le méat moyen ou dans le méat supérieur ; sur les données de la transillumination de la face et sur celles de la radiographie. 1° Sinusites maxillaires. – Ces sinusites guérissent presque à coup sûr par une intervention chirurgicale sans danger. Taux d'invalidité Sinusite maxillaire unilatérale 0 à 5 Sinusite maxillaire bilatérale 0 à 10 Ces chiffres doivent être majorés de 5 à 10 % en cas d'ostéite ou de projectile inclus. 2° Sinusites frontales et fronto-ethmoïdales. – Les résultats thérapeutiques sont ici beaucoup plus infidèles et certaines de ces sinusites récidivent après les opérations chirurgicales les mieux conduites. Elles provoquent des céphalées violentes, des troubles de l'état général, peuvent déclencher des complications endocrâniennes graves (abcès du cerveau, méningite). En principe, la sinusite frontale isolée n'existe pas, elle s'accompagne toujours, à quelque degré, d'une infection de l'ethmoïde antérieur. Taux d'invalidité Sinusite fronto-ethmoïdale unilatérale 15 à 30 Sinusite fronto-ethmoïdale bilatérale 20 à 40 3° Sinusites sphénoïdales et sphéno-ethmoïdales postérieures. – La sinusite sphénoïdale s'accompagne généralement d'une infection des cellules ethmoïdales postérieures. Cette sinusite sphéno-ethmoïdale est relativement rare, elle peut être l'origine de céphalée rebelle, de troubles oculaires et de complications endo-crâniennes. Sa cure chirurgicale est relativement moins difficile que celle de la sinusite fronto-ethmoïdale. Taux d'invalidité Sinusite sphénoïdale unilatérale 10 à 20 Sinusite sphénoïdale bilatérale 20 à 30 – 5 – Crânio-hydrorrhée L'écoulement par la fosse nasale de liquide céphalo-rachidien peut être la conséquence d'un traumatisme grave ayant fracturé la lame criblée de l'ethmoïde. Le liquide rejeté examiné chimiquement est pauvre en chlorure et ne contient pas de sérum-albumine (à moins d'une réaction méningée surajoutée). Cette affection peut durer plusieurs mois ou même, exceptionnellement, plusieurs années, mais son pronostic est fatal à plus ou moins longue échéance. – Taux d'invalidité 100 – 6 – Rhinites croûteuses post-traumatiques ou par gaz On n'admettra l'origine traumatique qu'en cas de commémoratifs certains, après avoir exclu l'existence d'un ozène préexistant ou d'une syphilis nasale. Taux d'invalidité suivant l'uni ou la bi-latéralité des lésions 10 à 20 OREILLES Perte du pavillon sans lésion du conduit auditif 10 à 15 – 1 – Mesure de l'audition au cours de l'expertise La perte auditive résulte de deux éléments distincts, qui peuvent coexister ou non : la perte de sensibilité, facteur quantitatif, et la perte de sélectivité, facteur qualitatif. Dans le premier cas, le sujet entend et comprend sans suppléance mentale dès que le locuteur élève la voix au-dessus de son seuil d'intelligibilité globale, dans le second, le sujet ne comprend jamais sans effort, quel que soit le niveau d'intensité de la voix du locuteur. L'évaluation de la perte auditive s'effectue généralement par des procédés dits acoumétriques, ou au cours d'examens dits audiométriques. Les premiers consistent à déterminer la distance à laquelle est perçue la voix de l'examinateur, ou à mesurer le temps pendant lequel est perçu le son émis par les diapasons. C'est là un mode d'évaluation simple, rapide, ne nécessitant qu'une installation rudimentaire, mais donnant lieu à de nombreuses critiques en raison de ses imperfections susceptibles d'entraîner des erreurs d'appréciation : importance de l'ambiance sonore, difficulté pour l'expert d'éviter le réflexe d'élévation de la voix quand il s'éloigne du patient, articulation des mots variables avec chaque examinateur… L'audiométrie radio-électrique permet une précision bien supérieure et une appréciation uniforme d'une même hypoacousie quel que soit le médecin. L'audiométrie tonale recherche les seuils minimaux d'audition par voie aérienne et par voie osseuse de sons purs émis dans toute l'étendue du spectre fréquentiel. Ces seuils relevés sont transcrits sur un graphique. L'audiométrie vocale apprécie l'audition de mots ou de phrases ; elle étudie l'intelligibilité du langage et évalue donc plus précisément la valeur sociale de la surdité ; une courbe visualise les résultats obtenus. Il existe en principe une correspondance parfaite entre les données de l'acoumétrie et celles de l'audiométrie. En pratique cependant, en raison des imperfections ou des difficultés de l'acoumétrie, certaines discordances peuvent apparaître. Compte tenu des indications générales ci-dessus exposées, la question se pose de savoir quelle méthode utiliser, acoumétrique ou audiométrique. Lorsqu'il s'agit d'un premier examen de l'appareil auditif pour un malade jamais encore expertisé dans ce domaine (1), ou lorsqu'il s'agit d'un invalide atteint de surdité absolue des deux oreilles devant entraîner un pourcentage d'indemnisation de 100 % ou encore dans les cas d'hypoacousie importante un audiogramme sera obligatoirement pratiqué – et joint au dossier – concurremment à la mesure de la voix haute et de la voix chuchotée. Dans les autres cas, par exemple lors du renouvellement d'une pension pour hypoacousie faible déjà appréciée une première fois par audiométrie, l'acoumétrie pourra être utilisée seule. En cas de discordance entre les mesures acoumétriques et audiométriques, seules seront retenues les dernières, contrôlées éventuellement par des épreuves complémentaires telles que les épreuves de Carhart, de Stenger, d'Azzi (ou de la voix retardée). (1) Et en particulier, lorsqu'il s'agit de se prononcer sur la relation entre des troubles auditifs et une thérapeutique. – 2 – Pourcentage de l'invalidité L'évaluation de l'invalidité entraînée par la diminution de l'acuité auditive sera faite à l'aide du tableau à double entrée ci-après qui se lit comme une table de Pythagore. Il faut entendre par VH et VC la distance en mètres à laquelle sont compris 50 % des mots dissyllabiques émis en voix haute normale, ou en voix chuchotée (après expiration normale). Le rapport VC/VH qui est retenu est celui de l'entendant normal, soit 1/10. Toutefois, ce rapport variant selon le type de la lésion de 1 à 1/100, en cas de discordance entre ces deux mesures, seule l'audition de la voix haute sera retenue pour l'évaluation de la gêne fonctionnelle. La PA (perte auditive moyenne en dB) sera obtenue en établissant pour chaque oreille la moyenne pondérée des seuils aéro-tympaniques, exprimés en décibels au-dessus des seuils normaux, sur les trois fréquences 500, 1 000 et 2 000 Hz, le seuil sur la fréquence 1 000 Hz étant assorti d'un poids double. Elle est donc calculée de la manière suivante : PA – (500) + 2 (1 000) + (2 000) / 4 Quand pour une même hypoacousie, deux taux sont mentionnés, le plus faible correspond à celui de la surdité améliorable par l'audioprothèse. Pour tenir compte des pertes de sélectivité importantes qui peuvent être la conséquence d'une atteinte post-traumatique ou toxique, ces taux seront majorés de 10 lorsque, pour la meilleure oreille (celle dont la PA est la moins accentuée), la différence des seuils d'audition sur les fréquences 4 000 et 1 000 Hz (4 000 – 1 000) est égale ou supérieure à 50 dB, à la condition toutefois que la perte auditive moyenne en dB (PA) de la meilleure oreille soit inférieure à 60 dB, car la gêne fonctionnelle qui résulte d'une perte de sensibilité supérieure n'est que fort peu aggravée par la perte de sélectivité. Tous ces taux d'indemnisation de l'invalidité entraînée par la diminution de l'acuité auditive sont indépendants de ceux que peut déterminer l'existence de vertiges, de bourdonnements ou de suppuration qui, dûment constatés, doivent faire l'objet d'évaluations séparées. AUDITION NORMALE 1er DEGRÉ 2e DEGRÉ 3e DEGRÉ 4e DEGRÉ Faible Fort Faible Fort TABLEAU D'ÉVALUATION DES DIMINUTIONS D'ACUITÉ AUDITIVE VH > 9 m VH de 9 m à > 3 m VH de 3 m à > 1 m VH de 1 m à > 0,30 m VH de 0,30 m à > 0,10 m VH de 0,10 m à contact VH non perçue VC > 0,90 m VC de 0,90 m à > 0,30 m VC de 0,30 m à > 0,10 m VC de 0,10 m au voisinage du pavillon VC voisinage du pavillon ou non perçue PA en dB. 0 à 29 PA en dB. 30 à 39 PA en dB. 40 à 49 PA en dB. 50 à 59 PA en dB. 60 à 69 PA en dB. 70 à 79 PA en dB. 80 et au-dessus Audition normale VH > 9 m VC > 0,90 m PA en dB. 0 à 29 0 2 4 7 10 12 15 1er degré Faible VH de 9 m à > 3 m VC de 0,90 m à > 0,30 m PA en dB. 30 à 39 2 5 10 15 20 25 30 Fort VH de 3 m à > 1 m VC de 0,30 m à > 0,10 m PA en dB. 40 à 49 4 10 15 25 30 35 40 2e degré Faible VH de 1 m à > 0,30 m VC de 0,10 m au voisinage du pavillon PA en dB. 50 à 59 7 15 25 35 30 40 35 45 40 55 50 Fort VH de 0,30 m à > 0,10 m VC voisinage du pavillon ou non perçue PA en dB. 60 à 69 10 20 30 40 35 50 45 60 55 70 65 3e degré VH de 0,10 m à contact PA en dB. 70 à 79 12 25 35 45 40 60 55 75 70 85 80 4e degré VH non perçue PA en dB. 80 et au-dessus 15 30 40 55 50 70 65 85 80 100 DÉSIGNATION DES INFIRMITÉS POURCENTAGE d'invalidité POURCENTAGE prévu par les barèmes antérieurs 1887 1915 p. 100 p. 100 p. 100 A) Lésions unilatérales Oreille dure d'un côté 10 Surdité d'une seule oreille, sans bourdonnements ou vertiges 10 à 15 Surdité d'une seule oreille, avec bourdonnements ou vertiges 30 Ecoulement suppuré d'oreille. Il s'agit ici d'une maladie (carie osseuse), et non d'une infirmité. Sujette à des complications graves, elle demande à être soignée ; l'audition est presque toujours atteinte, parfois d'une façon irrémédiable ; l'incapacité qui en résulte est variable et peut osciller de 20 à 50 B) Lésions bilatérales Dureté des deux oreilles 10 à 15 Dureté d'une oreille et surdité de l'autre 25 à 30 Surdité bilatérale 65 50 – 3 – Vertiges d'origine auriculaire L'appréciation de l'invalidité provoquée par les vertiges est un problème des plus délicats. Les vertiges sont, en effet, des troubles souvent subjectifs, qui mettent en cause le degré de sincérité du malade, son coefficient d'émotivité et de pusillanimité. Etant donné la difficulté qu'il y a souvent à rattacher les vertiges à une cause vestibulaire, la complexité des facteurs qui peuvent déterminer l'altération labyrinthique, il importe de procéder à l'examen méthodique et approfondi comportant : a. Interrogatoire sur le caractère du vertige, sa date d'apparition, son évolution, ses symptômes associés ; b. L'examen des grandes fonctions de l'organisme : étude des troubles cardiovasculaires, rénaux, gastrohépatiques, etc., la recherche des stigmates, des infections chroniques ou maladies diathésiques ; c. L'examen otoscopique et l'examen de la fonction auditive ; d. L'examen vestibulaire à l'aide des épreuves labyrinthiques. Ce n'est que par l'étude serrée des anamnestiques, des symptômes associés et des réponses aux épreuves labyrinthiques que l'on pourra souvent préciser le diagnostic de vertige. Le vertige auriculaire est " systématisé " , c'est-à-dire s'accompagne de sensations de rotation dans un plan défini, soit des objets extérieurs, soit du sujet lui-même. Il existe quelquefois, des troubles objectifs de déséquilibre (chute, démarche oscillante, Romberg positif), et dans presque tous les cas des signes objectifs, tantôt évidents, tantôt discrets, altérations du tympan, lésions de la trompe, foyers d'ostéite de la caisse, troubles spontanés ou provoqués par l'excitation artificielle du labyrinthe, susceptibles d'authentifier la réalité du vertige. La négativité des épreuves vestibulaires permet de conclure à l'absence d'altérations graves du labyrinthe et, en tout cas, à la légèreté de l'atteinte labyrinthique. En matière de traumatisme, il faut noter que les vertiges ont une tendance normale à diminuer d'intensité et de fréquence au fur et à mesure qu'ils s'éloignent de l'accident. Ils ne doivent donc pas être l'objet d'une évaluation définitive d'emblée. Les vertiges, dus à un processus irritatif, toxique ou infectieux, sont également susceptibles d'amélioration ou de guérison. Ils ne doivent être considérés comme définitifs qu'après une observation prolongée. Pour apprécier le degré d'invalidité, on tiendra compte de : La fréquence des vertiges ; L'intensité des vertiges ; Les résultats de l'examen objectif et fonctionnel de l'oreille. Leur taux sera estimé suivant l'intensité et la fréquence des accès, de 10 à 50 – 4 – Bourdonnements Les mêmes considérations s'appliquent aux bourdonnements dont les variétés sont nombreuses et reconnaissent en général pour cause une irritation de l'oreille interne. Celle-ci peut dépendre : a. D'une lésion de l'oreille externe (cérumen, corps étrangers comprimant le tympan, les osselets et le liquide endolymphatique) ; b. D'une lésion de l'oreille moyenne (épanchement, otite cicatricielle, otite sèche) ou lésions de la trompe, agissant suivant le même mécanisme. c. Lésion de l'oreille interne (troubles circulatoires, anémie, congestions, maladies générales, artériosclérose, etc.). Dans les lésions du conduit auditif, dans les lésions inflammatoires et les traumatismes de l'oreille moyenne, les acouphènes ne sont jamais durables ; leur intensité est modérée. La guérison rapide est la règle. Au contraire, dans l'otite chronique moyenne sèche, dans l'otospongiose et, surtout dans les labyrinthites ou neurolabyrinthites, les bourdonnements peuvent durer plusieurs années avec une intensité plus ou moins constante. Ceux-là seuls méritent d'être l'objet d'une indemnisation qui, suivant leur gravité (durée, intensité, retentissement sur l'état général, moral et psychique), variera de 10 à 30 Il est rappelé à propos de ces troubles que si leur appréciation objective demeure fort difficile, la constatation de lésions cochléaires et la mise en évidence de " recrutement " par les épreuves d'audiométrie tonale appropriées sont en faveur de leur existence réelle ; les bourdonnements étant admis, la fixation du pourcentage d'invalidité s'appuiera sur le bilan anatomoclinique ; ce pourcentage ne peut être inférieur à 10. – 5 – Otorrhées chroniques Il y a lieu de prévoir l'indemnisation de l'écoulement d'oreille passé à l'état chronique. Actuellement, l'otorrhée n'ouvre droit à pension que si elle est symptomatique d'ostéite du temporal. Il convient d'être plus explicite et d'affecter aux otorrhées un pourcentage différent suivant qu'elles appartiennent à l'une ou l'autre des catégories suivantes : a. Otorrhée muqueuse caractérisée par un écoulement intermittent, plus ou moins abondant, mucopurulent, sortant par une perforation tympanique de siège généralement antéro-inférieur. Cette suppuration est fonction d'une infection légère de la muqueuse tubotympanique, sans atteinte de l'os. Les malades se " mouchent par l'oreille " . L'indemnisation pourra osciller entre 5 à 10 s'il est reconnu que l'otite s'est déclarée ou a été aggravée au cours ou à l'occasion du service. Elle sera toujours temporaire, cette variété d'otite ayant tendance à guérir spontanément ou sous l'influence du traitement. b. Otorrhée d'origine ostéitique : (ostéite des osselets ou des parois de la caisse), caractérisée par des sécrétions plus ou moins abondantes, souvent fétides, émises à travers des perforations occupant en général la région postérieure du tympan. Deux types extrêmes : 1° Destruction plus ou moins large du tympan, avec conservation relative ou destruction du marteau et de l'enclume, fond de caisse bourgeonnant, polypoïde et parfois présence de cholestéatome ; 2° Perforations hautes de la membrane de Schrapnell en rapport avec une suppuration de l'attique ; souvent peu suppurantes et masquées par une croûtelle. Dans l'un et l'autre cas, quel que soit l'état de l'audition. Il y a lieu à indemnisation variant de 10 à 30 suivant les caractères de l'écoulement (abondance, fétidité) et la gravité apparente des lésions et leur uni ou bilatéralité. Cette indemnisation n'est justifiée que si l'otite a été incontestablement causée ou aggravée au cours ou à l'occasion du service. En ce qui concerne l'évidement pétro-mastoïdien ayant nécessité une large dénudation méningée, il est indiqué que les spécialistes sont d'accord pour dire que la perte de substance osseuse consécutive à l'évidement pétro-mastoïdien curatif, ne saurait être interprétée comme une trépanation que dans les cas exceptionnels d'ouverture large de la boite crânienne pour traiter certaines complications encéphaliques. Aucune indemnisation propre n'est prévue dans l'immense majorité des cas. Seule la brèche crânienne créée dans les cas précités de dénudation méningée sera évaluée comme prévu au chapitre VII, Crâne, du titre III Neuro-psychiatrie. – 6 – Centres de rééducation Il y a lieu de prévoir pour les grands sourds bilatéraux, dont la déficience auditive ne peut être relevée par les appareils acoustiques, la possibilité d'être instruits de la lecture sur lèvres dans les centres pourvus de médecins spécialisés. LARYNX-TRACHÉE Les affections contractées ou aggravées en service qui intéressent le larynx et peuvent gêner son fonctionnement, tant respiratoire que phonatoire, proviennent de trois ordres de cause : 1° Le larynx peut être atteint d'une affection médicale des voies aériennes : laryngite chronique, due soit à une infection acquise au service, soit à une affection antérieure, mais aggravée manifestement par les conditions du service. Au point de vue nosologique, ce sera soit une laryngite chronique banale, soit une affection spécifique : tuberculose du larynx ; 2° Les gaz toxiques, et principalement l'ypérite, ont, par leur causticité, attaqué les voies respiratoires, et particulièrement le larynx, siège d'élection des brûlures par gaz, à cause du rétrécissement normal de la glotte et de ses contractions spasmodiques de défense. L'intoxication par gaz massive et diffuse a souvent amené la mort par asphyxie (œdème de la glotte). Localement grave, elle a pu amener des brûlures avec suffusions sanguines, œdème et secondairement des ulcérations et escarres profondes, dont la cicatrisation défectueuse se traduit par des déformations, des sténoses troublant la fonction laryngée. On peut admettre, en outre, qu'un larynx brûlé par les gaz offre une moindre résistance à l'infection tuberculeuse et que, dans certains cas, la tuberculose laryngée peut reconnaître comme cause prédisposante une intoxication par gaz ; 3° Enfin, les lésions traumatiques du larynx sont dues, ou bien à l'atteinte directe de l'organe par un projectile transfixiant (balle, éclat d'obus), rarement par une arme blanche ou un corps contondant, ou bien à l'atteinte indirecte par des compressions (ébranlements, explosions), ou bien encore à des causes traumatiques externes (paralysies par section ou compression des nerfs moteurs laryngés). Les séquelles laryngées portent atteinte à la double fonction de l'organe : respiratoire, dont l'importance vitale devra faire accorder aux sténosés et trachéotomisés le taux de pension des grands mutilés ; phonatoire, dont le trouble plus ou moins grand amènera une infirmité pénible à des degrés divers. L'examen laryngoscopique montrera des lésions qui s'étendent depuis les altérations de la muqueuse seule dans les laryngites catarrhales ou tuberculeuses au début, jusqu'aux grandes déformations et cicatrices sténosantes dues aux brûlures profondes et aux destructions cartilagineuses, localisées ou subtotales, et ayant alors nécessité des laryngotomies ou trachéotomies permanentes. Des déformations extérieures, brides cicatricielles du cou, peuvent s'y ajouter. – 1 – Laryngites chroniques simples Elles sont caractérisées par la toux et des troubles vocaux intermittents ou permanents, allant depuis la voix éraillée mais sonore jusqu'au chuchotement. Pas de dyspnée. Ces cas nécessitent une attention particulière, car une laryngite aiguë ne passe généralement pas à la chronicité si des causes étrangères (excès de tabac, alcool, syphilis) ne viennent pas se surajouter. Rien ne caractérise au miroir ces laryngites : congestion de la muqueuse laryngée et trachéale, épaississement des cordes sans ulcération. Les pachydermites, nodules vocaux, polypes, ne semblent pas pouvoir être rapportés à une laryngite acquise en campagne ou au service. Dans les cas où l'origine en service est indiscutable, selon le degré de dysphonie 5 à 10 – 2 – Laryngites chez les gazés Le diagnostic de laryngite par gaz est difficile à justifier tardivement à moins de commémoratifs certains. Il est utile de chercher des lésions broncho-pulmonaires concomitantes. On trouvera la plus souvent des lésions de laryngite diffuse congestive prédominant à la glotte ou des cordes amincies, détendues, s'accolant mal et masquées par des bandes ventriculaires épaisses qui jouent un rôle de suppléance. Selon la dysphonie 10 à 30 Il peut exister des paralysies musculaires (voir Paralysie) et, dans les cas graves, des cicatrices avec palmature et sténose glottique avec dyspnée (voir Traumatismes). – 3 – Tuberculose du larynx Comme il a été dit précédemment, elle a pu apparaître au cours du service ou exister antérieurement sous une forme torpide et être réveillée et aggravée par les fatigues et infections banales intercurrentes, ou encore apparaître tardivement sur un larynx déjà atteint par les gaz ou un traumatisme. Il est souvent difficile de pouvoir rapporter sûrement cette tuberculose à une origine en service et on devra chercher les commémoratifs, l'état des poumons et des crachats. Cliniquement, on doit distinguer une phase de début où l'organe ne présente pas encore de lésions caractéristiques, mais où son aspect doit faire suspecter une tuberculose latente : pâleur des muqueuses, cordes dépolies, inégales, rosées irrégulièrement, se contractant faiblement : c'est la laryngite catarrhale suspecte. La tuberculose caractérisée montre surtout des lésions des cordes et de la commissure postérieure : cordite uni ou bilatérale (infiltration diffuse, aspect boudiné, ulcérations en coup d'ongle ou dent de scie. infiltration interaryténoidienne, velvétique, puis végétante masquant une ulcération). Parfois, le type végétant domine même sur les cordes. Les troubles fonctionnels ne sont encore que phonatoires. Si les lésions s'étendent au pourtour du vestibule laryngé : aryténoïde, épiglotte, repli aryépiglottique sous forme d'infiltration d'abord puis d'ulcération, la dysphagie apparaît amenant vite une atteinte grave de l'état général. Plus rarement, infiltration et végétations peuvent obstruer la glotte, la dyspnée apparaît dans l'effort, puis devient permanente et peut nécessiter la trachéotomie. En pratique, la tuberculose du larynx accompagne une atteinte du poumon, mais elle doit être évaluée à part. Dans le cas de tuberculose pulmonaire donnant un taux de 100 %, c'est en suspension que s'ajoutera le pourcentage des troubles laryngés. On évaluera : Laryngite catarrhale suspecte 15 à 20 Tuberculose laryngée avec dysphonie seule (cordite) 20 à 40 65 Tuberculose laryngée avec dysphagie (aryténoïde-épiglotte) 40 à 60 Tuberculose laryngée avec dyspnée continue 50 à 80 Tuberculose laryngée avec dyspnée avec trachéotomie 100 – 4 – Paralysies laryngées Relèvent de deux causes : 1. Pas de traumatisme, mais paralysie musculaire atteignant surtout les thyroaryténoïdiens internes, interaryténoïdiens, etc., et laissant un orifice anormal en phonation (glotte triangulaire, ovale, en sablier) par mauvais accolement des cordes. Cette myopathie est due à une brûlure ancienne par gaz (commémoratifs) ou au début d'une tuberculose (pâleur des muqueuses). La dysphonie consécutive entrera en compte pour le pourcentage de la laryngite par gaz ou tuberculeuse. 2. Traumatique : section ou compression du pneumogastrique ou du récurrent, isolément ou avec les nerfs voisins (voir plus loin). – 5 – Lésions traumatiques du larynx Ce sont surtout des fractures de la coque cartilagineuse du larynx (cricoïde, lames thyroïdiennes) par projectile perforant, par choc direct ou compression. Elles laissent des cicatrices vicieuses, déformantes et souvent sténosantes : siégeant surtout à la glotte, souvent à la région sous-glottique et même trachéale, provoquant dysphonie et dyspnée. Il est difficile de grouper tous les types qui peuvent se rencontrer. On pourra voir des : a. Lésions limité …