LEGIARTI000026756343 LEGI article/LEGI/ARTI/00/00/26/75/63/LEGIARTI000026756343.xml Article (suite) MODIFIE 2012-12-08 2013-06-08 AUTONOME Arrêté du 22 septembre 2011 portant approbation de la convention nationale des médecins généralistes et spécialistes Arrêté du 22 septembre 2011 portant approbation de la convention nationale des médecins généralistes et spécialistes Annexe TITRE 4 L'EXERCICE CONVENTIONNEL Sous-titre 1er Les conditions d'exercice Conformément aux dispositions réglementaires en vigueur, les consultations médicales sont données au cabinet du praticien sauf, d'une part, lorsque l'assuré est dans l'incapacité de se déplacer selon des critères soit médico-administratifs, soit sociaux et environnementaux et, d'autre part, lorsqu'il s'agit d'une activité de télémédecine telle que définie à l'article L. 6316-1 du code de la santé publique . Les consultations médicales peuvent également être données dans les maisons médicales. Les médecins placés sous le régime du présent texte s'engagent à faire bénéficier leurs malades de soins consciencieux, éclairés, attentifs et prudents, conformes aux données actuelles de la science. Conformément aux dispositions de l'article L. 162-2-1 du code de la sécurité sociale , les médecins observent dans tous leurs actes et prescriptions la plus stricte économie compatible avec la qualité, la sécurité et l'efficacité du traitement. Article 29 Enregistrement du médecin auprès de la caisse Les médecins sont tenus de faire connaître aux caisses, notamment, leur notification d'inscription à l'ordre comportant, entre autre, leur numéro RPPS (répertoire partagé des professionnels de santé), leurs différentes structures d'activité et les coordonnées de celles-ci, la date de début d'activité et, le cas échéant, l'agrément radio ou les informations de demande d'agrément. Les partenaires conventionnels s'engagent à accompagner la mise en œuvre du guichet unique au niveau de l'ordre organisant la nouvelle procédure d'enregistrement des professionnels sur la base d'un identifiant unique RPPS. Article 30 Situation des médecins exerçant au sein d'une structure regroupant plusieurs praticiens Conformément au code de déontologie, dans les cabinets regroupant plusieurs praticiens exerçant en commun, quel qu'en soit le statut juridique, l'exercice de la médecine doit rester personnel. Chaque praticien garde son indépendance professionnelle. Les médecins adhèrent individuellement à la convention et, sauf dispositions contraires, conservent individuellement le choix et le bénéfice des options conventionnelles prévues par la présente convention. L'ensemble des associés exerçant au sein de la société doivent se déterminer de manière identique au regard de leur volonté ou non d'exercer dans le cadre de la présente convention. L'exercice de la médecine par un médecin salarié d'une société d'exercice ou d'un associé d'une telle société est assimilé à de l'exercice libéral. Il adhère également individuellement à la convention. Article 31 Situation des collaborateurs salariés de praticiens libéraux conventionnés Le médecin salarié par un praticien libéral ne peut adhérer personnellement à la convention médicale des médecins libéraux. Il exerce sous la responsabilité du médecin conventionné et, n'étant pas adhérent lui-même à la convention, il applique les tarifs opposables au sens de l'article 34 de la présente convention, quel que soit le secteur conventionnel du médecin employeur. Toutefois, lorsque le collaborateur salarié d'un médecin exerçant en secteur à honoraires différents détient lui-même les titres ouvrant l'accès à ce secteur, il peut appliquer les tarifs correspondant audit secteur. Article 32 Situation du remplaçant Le remplaçant d'un médecin exerçant dans le cadre de la présente convention est tenu de faire connaître aux caisses son numéro d'inscription à l'ordre des médecins de son département ou/et son numéro de licence de remplacement, ainsi que son adresse personnelle et celle du cabinet professionnel dans lequel il assure son activité de remplacement. Le médecin remplacé vérifie que le médecin remplaçant remplit bien toutes les conditions nécessaires à l'exercice du remplacement dans le cadre de la présente convention.Il s'engage à porter à la connaissance de son remplaçant les dispositions de la présente convention et à l'informer des droits et obligations qui s'imposent à lui dans ce cadre. Le médecin remplacé s'interdit toute activité médicale libérale rémunérée dans le cadre de la présente convention durant son remplacement à l'exception d'un exercice dans le cadre de l'option santé solidarité territoriale définie à l'article 2. Le remplaçant adopte la situation du remplacé au regard des droits et obligations qui découlent de la présente convention, à l'exception du droit permanent à dépassement (DP). La caisse d'assurance maladie peut, en tant que de besoin, demander communication de l'attestation de remplacement. L'activité du remplaçant est assimilée à celle du remplacé dans le cadre des suivis d'activité et de dépenses. Article 33 Situation des adjoints et des assistants des praticiens libéraux conventionnés Le médecin conventionné qui fait appel à un adjoint ou à un assistant dans les conditions définies aux articles R. 4127-88 et L. 4131-2 du code de la santé publique est tenu d'en informer sa caisse d'assurance maladie. Il transmet dans ce cadre une copie des autorisations nécessaires. L'adjoint ou l'assistant exerce sous la responsabilité du médecin conventionné et, n'étant pas adhérent lui-même à la convention, il ne peut appliquer que les tarifs opposables au sens de l'article 34 de la présente convention, quel que soit le secteur conventionnel du médecin employeur. Sous-titre 2 Les secteurs conventionnels Article 34 Secteur à honoraires opposables Les médecins adhérant à la convention s'engagent à respecter les tarifs qui y sont fixés. Le respect des tarifs opposables ainsi que les modalités d'utilisation des possibilités de dépassements limitativement énumérés aux paragraphes suivants s'imposent aux médecins adhérents. Les médecins appliquent les tarifs opposables, fixés dans l'annexe I de la présente convention, sauf dans les cas énumérés ci-après. Article 34.1 Cas particulier de l'accès non coordonné Lorsqu'ils sont consultés en dehors du parcours de soins coordonnés et en dehors des cas d'urgence ou d'éloignement occasionnel du patient, et excepté pour les soins délivrés aux patients bénéficiaires de la CMU complémentaire, les praticiens spécialistes régis par la présente convention et appliquant les tarifs opposables sont autorisés à pratiquer des dépassements. Ces dépassements sont plafonnés, pour les actes cliniques, de manière à ce que, arrondi à l'euro supérieur, le montant facturé n'excède pas de plus de 17,5 % la valeur des tarifs applicables dans le parcours de soins coordonnés. Ces dépassements sont plafonnés à hauteur de 17,5 % pour chaque acte technique effectué, sur la base des tarifs applicables dans le parcours de soins coordonnés.De plus, pour l'ensemble de son activité, le praticien s'engage à respecter :- pour les actes techniques, un ratio honoraires sans dépassements sur honoraires totaux égal ou supérieur à 70 %, avec pour base le système national d'information interrégimes - assurance maladie (SNIIR-AM), - pour les actes cliniques, un ratio honoraires sans dépassements sur honoraires totaux égal ou supérieur à 70 %, avec pour base le SNIIR-AM. Si les soins réalisés dans le parcours de soins coordonnés ne permettent pas d'atteindre le ratio de 70 %, le praticien doit, en facturant des honoraires selon les tarifs opposables du parcours de soins coordonnés, respecter les limites suivantes :- pour les actes cliniques, appliquer à la consultation la majoration forfaitaire transitoire (MPC) ainsi qu'un dépassement ne pouvant excéder le montant de la majoration de coordination prévue dans le parcours de soins coordonnés ;- pour les actes techniques, appliquer les tarifs issus des listes citées à l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale. Article 35 Autres secteurs conventionnels Article 35.1 Secteur à honoraires différents Les médecins autorisés à pratiquer des honoraires différents à la date d'entrée en vigueur de la présente convention en conserve le bénéfice. Peuvent demander à être autorisés à pratiquer des honoraires différents les médecins qui, à compter de la date d'entrée en vigueur de la présente convention, s'installent pour la première fois en exercice libéral et sont titulaires des titres énumérés ci-après, acquis dans les établissements publics ou au sein de la Faculté libre de médecine de Lille, ou de titres équivalents acquis dans les établissements de santé privés d'intérêt collectif (ex-établissements privés participant au service public hospitalier) ou acquis au sein de l'Union européenne et de la Confédération helvétique : - ancien chef de clinique des universités-assistant des hôpitaux dont le statut relève du décret n° 84-135 du 24 février 1984 ;- ancien assistant des hôpitaux dont le statut est régi par les articles R. 6152-501 et suivants du code de la santé publique ;- médecin ou chirurgien des hôpitaux des armées dont le titre relève du décret n° 2004-538 du 14 juin 2004 ;- praticien hospitalier nommé à titre permanent dont le statut relève des articles R. 6152-1 et suivants du code de la santé publique ;- praticien des hôpitaux à temps partiel comptant au minimum cinq années d'exercice dans ces fonctions et dont le statut relève des articles R. 6152-201 et suivants du code de la santé publique. S'agissant des titres acquis dans les établissements de santé privés d'intérêt collectif et ceux acquis au sein de l'Union européenne et de la Confédération helvétique, leur équivalence aux titres énumérés au paragraphe précédent est reconnue par la caisse primaire d'assurance maladie du lieu d'implantation du cabinet principal du médecin conformément aux décisions de la caisse nationale d'assurance maladie, après avis du Conseil national de l'ordre des médecins et, en tant que de besoin, des services ministériels compétents. Pour bénéficier du droit d'appliquer des honoraires différents, le médecin doit, dès la date de sa première installation en exercice libéral : - déclarer, à la caisse primaire d'assurance maladie du lieu d'implantation de son cabinet principal, sa volonté de bénéficier du droit de pratiquer des honoraires différents ;- informer par écrit simultanément l'URSSAF dont il dépend de sa décision ;- indiquer dans les mêmes conditions le régime d'assurance maladie dont il souhaite relever. En l'absence de déclaration expresse, le praticien est réputé exercer en secteur à honoraires opposables. Le médecin autorisé à pratiquer des honoraires différents peut revenir sur son choix à tout moment et opter pour le secteur à honoraires opposables pour la durée de la convention. Dans ce cas, il en informe la caisse primaire du lieu d'implantation de son cabinet principal. Dans le cadre de l'application des dispositions des articles L. 871-1 et R. 871-1 du code de la sécurité sociale, lorsqu'un praticien spécialiste autorisé à pratiquer des honoraires différents facture un dépassement d'honoraire à un patient le consultant en dehors du parcours de soins coordonnés et en dehors des cas d'urgence et d'éloignement, celui est réputé correspondre à un dépassement autorisé prévu à l'article 34.1 dans la limite du plafond fixé par ce même article. Situation de l'exercice en secteur privé par un praticien hospitalier. Par dérogation, l'exercice d'une activité libérale au sein d'un établissement de santé public pour les praticiens hospitaliers n'est pas assimilé à une première installation en libéral au sens de la présente convention. Article 35.2 Secteur droit à dépassement permanent (DP) Les médecins titulaires du droit à dépassement permanent à la date d'entrée en vigueur de la présente convention en conservent le bénéfice. Article 35.3 Pratique tarifaire des médecins exerçant en secteur à honoraires différents et titulaires du droit à dépassement permanent. Les médecins autorisés à pratiquer des honoraires différents et les médecins titulaires d'un droit à dépassement permanent fixent et modulent le montant de leurs honoraires à des niveaux permettant l'accès aux soins des assurés sociaux et de leurs ayants droit. En outre, dans le contexte actuel de croissance économique faible, ces médecins s'engagent à modérer leur pratique tarifaire pendant la durée de la présente convention afin de garantir l'accès aux soins. De plus, en sus des situations déjà prévues par les textes réglementaires et la convention médicale (situations d'urgence médicale et soins délivrés aux patients bénéficiaires de la couverture maladie universelle complémentaire), les médecins susmentionnés pratiquent leurs actes aux tarifs opposables, pour les patients disposant de l'attestation de droit à l'aide à l'acquisition d'une complémentaire santé (ACS) définie à l'article L. 863-3 du code de la sécurité sociale. Article 35.4 Engagement de l'assurance maladie sur l'accessibilité au dispositif ACS. L'assurance maladie met en œuvre les moyens nécessaires pour :- favoriser l'accès au dispositif de l'ACS (information sur les critères d'accessibilité, accompagnement dans les démarches, amélioration des délais de traitement des dossiers, etc.) des assurés sociaux remplissant les critères d'éligibilité ;- apporter aux médecins libéraux l'information nécessaire sur leurs patients disposant de l'attestation de droit à l'ACS. Article 35.5 Sous-titre 3 Contrat d'accès aux soins Afin de favoriser l'accès des patients à des soins aux tarifs opposables et de réduire leur reste à charge, un contrat d'accès aux soins est proposé à l'ensemble des médecins qui sont autorisés à pratiquer des honoraires différents ou titulaires d'un droit permanent à dépassement. Ce contrat a pour objectif d'améliorer la prise en charge des patients dans le cadre du parcours de soins coordonnés en développant l'activité à tarif opposable et en améliorant le niveau de remboursement par l'assurance maladie. Dans cet objectif, l'assurance maladie s'engage, d'une part, à aligner les tarifs de remboursement de ces médecins sur ceux exerçant en secteur à honoraires opposables et, d'autre part, à faire bénéficier les médecins souscrivant au contrat d'accès aux soins des revalorisations des tarifs de remboursement applicables aux médecins exerçant en secteur à honoraires opposables. L'objectif est de favoriser l'activité à tarifs opposables et l'attractivité du contrat d'accès aux soins. L'UNOCAM s'engage à consacrer des ressources allant au-delà des sommes naturellement appelées par le mécanisme du ticket modérateur au financement de tarifs opposables réévalués dans le secteur à honoraires opposables et le contrat d'accès aux soins, afin de répondre aux besoins de santé des adhérents et assurés des organismes complémentaires d'assurance maladie et de réduire leurs restes à charge. Les partenaires conventionnels conviennent de définir les modalités de ce nouveau dispositif dans les meilleurs délais. L'UNOCAM s'engage à inciter les organismes complémentaires d'assurance maladie, lorsque les garanties ou les contrats le prévoient, à prendre en charge de façon privilégiée les dépassements d'honoraires des médecins adhérant au contrat d'accès aux soins pendant la durée de celui-ci. Article 36 Mise en place du contrat d'accès aux soins. Peuvent adhérer au contrat d'accès aux soins les médecins autorisés à pratiquer des honoraires différents, les médecins titulaires du droit à dépassement permanent et les médecins titulaires des titres visés à l'article 35.1 permettant d'accéder au secteur à honoraires différents et qui s'installent pour la première fois en exercice libéral. Pour les médecins visés à l'alinéa précédent et installés antérieurement au 1er janvier 2013, l'adhésion au contrat d'accès aux soins est ouverte durant la période du 1er janvier 2013 au 30 juin 2013. L'objectif du présent avenant est que la grande majorité des médecins éligibles choisissent d'adhérer au contrat d'accès aux soins. Celui-ci entre en vigueur au 1er juillet 2013, sous réserve qu'au moins un tiers des médecins éligibles au contrat d'accès aux soins y aient adhéré. Les partenaires conventionnels peuvent toutefois convenir, par voie d'avenant, d'un aménagement de ce seuil au vu des résultats constatés. A défaut d'avenant au 1er juillet 2013, la période d'adhésion et la date d'entrée en vigueur sont repoussées jusqu'à ce que ce seuil d'un tiers soit atteint. Les médecins visés au premier alinéa du présent article et qui s'installent postérieurement au 1er janvier 2013 disposent d'un délai de six mois pour adhérer au contrat d'accès aux soins. Sous réserve de l'entrée en vigueur du contrat d'accès aux soins dans les conditions mentionnées ci-dessus, les médecins titulaires des titres visés à l'article 35.1 et installés antérieurement au 1er janvier 2013 peuvent adhérer au contrat d'accès aux soins. Après l'entrée en vigueur du dispositif du contrat d'accès aux soins, le médecin éligible peut adhérer à tout moment au contrat. Article 37 Tarifs de remboursement applicables aux soins réalisés par les praticiens adhérant au contrat d'accès aux soins. Les soins réalisés par les médecins qui adhèrent au contrat d'accès aux soins bénéficient des tarifs de remboursement identiques aux tarifs en vigueur dans le secteur à honoraires opposables. Article 38 Adhésion au contrat d'accès aux soins et engagements du médecin. Le médecin qui souscrit le contrat d'accès aux soins s'engage à faire bénéficier ses patients de l'amélioration du tarif de remboursement des soins. A cet effet, le contrat d'accès aux soins permet de diminuer, progressivement, sur une durée de trois ans, le reste à charge des patients au fur et à mesure de la mise en œuvre de la revalorisation des tarifs de remboursement et de la baisse des dépassements. Article 38.1 Engagements du médecin : Les caisses mettent à disposition de chaque médecin éligible au contrat d'accès aux soins un état de sa pratique tarifaire de l'année 2012. Cet état comporte les tarifs pratiqués par le médecin pour les principaux actes qu'il réalise, la part des actes réalisés aux tarifs opposables ainsi que le taux de dépassement constaté en 2012. Par ailleurs, le médecin est informé du taux de dépassement qui aurait été le sien si les actes avaient été réalisés par un médecin exerçant en secteur à honoraires opposables (taux de dépassement recalculé). Les modalités de calcul du taux de dépassement sont définies en annexe XIX. En adhérant au contrat d'accès aux soins, le médecin s'engage à ne pas augmenter sa pratique tarifaire et à respecter le taux de dépassement moyen recalculé tels que définis au premier alinéa du présent article. Le contrat ne peut pas comporter d'engagement de taux de dépassement recalculé, tel que défini à l'article 2 de l'annexe XIX, supérieur à 100 %. Pendant la durée du contrat, les évolutions des tarifs de remboursement donnent lieu à un avenant au contrat d'accès aux soins soumis au médecin. Cet avenant comporte le taux de dépassement recalculé en fonction des nouveaux tarifs de remboursement modifié conformément aux dispositions de l'annexe XIX. Le contrat comporte, par ailleurs, dans un souci d'amélioration d'accès aux soins, le pourcentage d'activité aux tarifs opposables que le praticien s'engage à respecter. Ce pourcentage, qui inclut les cas visés à l'article 35.3 de la présente convention (situations d'urgence médicale, patients en CMUC ou disposant de l'attestation de droit à l'ACS), doit être supérieur ou égal à celui constaté pour l'année 2012. Cas particulier des médecins nouvellement installés depuis moins d'un an : Les médecins nouvellement installés depuis moins d'un an peuvent adhérer au contrat d'accès aux soins. Dans ce cas, le taux de dépassement applicable ne peut être supérieur à la moyenne, pondérée par les effectifs, des taux de dépassement constatée pour les médecins éligibles au contrat d'accès aux soins de la même spécialité et de la même région, à l'exception des spécialités d'anatomo-cytopathologie, de gériatrie, de médecine interne et de néphrologie, pour lesquelles le taux national est retenu. Les médecins s'engagent la première année sur une part minimale d'actes à tarif opposable incluant les cas visés à l'article 35.3 de la convention et progressent régulièrement pour atteindre, à l'issue du contrat, le taux d'activité à tarif opposable correspondant à la moyenne des taux constatée définie selon les mêmes règles que le taux de dépassement. Cas particulier des médecins titulaires des titres visés à l'article 35.1 n'exerçant pas dans le secteur à honoraires différents ou non titulaires du droit permanent à dépassement et installés avant le 1er janvier 2013 :Le taux de dépassement applicable à ces médecins ne peut être supérieur à la moyenne, pondérée par les effectifs, des taux de dépassement constatée pour les médecins éligibles au contrat d'accès aux soins de la même spécialité et de la même région, à l'exception des spécialités d'anatomo-cytopathologie, de gériatrie, de médecine interne et de néphrologie, pour lesquelles le taux national est retenu. La part d'activité à tarif opposable est fixée selon les mêmes règles sans pouvoir être inférieure à 30 %. Modalités d'adhésion et durée du contrat d'accès aux soins Le médecin déclare son souhait d'adhérer au contrat d'accès aux soins auprès de la CPAM ou CGSS de son lieu d'installation, dans les conditions définies à l'article 36, par le biais d'un formulaire type dont le modèle figure à l'annexe XVIII qu'il adresse à la caisse du lieu d'implantation de son cabinet principal par lettre recommandée avec accusé de réception. Est joint au formulaire un état de la pratique tarifaire du médecin sur l'année 2012 établi conformément aux dispositions du premier alinéa du présent article. La caisse enregistre l'adhésion à la date de réception de cette lettre et adresse au médecin un courrier attestant cet enregistrement. L'adhésion au contrat d'accès aux soins est valable pour une durée de trois ans. Article 38.2 Prise en compte de l'activité à tarif opposable. Les caisses d'assurance maladie participent au financement des cotisations sociales dues par le médecin adhérant au contrat d'accès aux soins au titre de ses honoraires en application des articles L. 242-11, L. 612-1, L. 645-2 et L. 722-4 du code de la sécurité sociale. Cette prise en charge s'effectue dans les conditions définies aux articles 60 et suivants et à l'annexe XX sur la part des honoraires du médecin réalisée aux tarifs opposables. Article 38.3 Prise en charge par les organismes complémentaires. L'UNOCAM s'engage à inciter les organismes d'assurance maladie complémentaires à prendre en charge de manière privilégiée les dépassements d'honoraires des médecins adhérant au contrat d'accès aux soins, lorsque le contrat complémentaire prévoit une prise en charge de dépassement. Article 39 Modalités de suivi des engagements A compter de la date d'adhésion au contrat d'accès aux soins, le médecin reçoit, chaque trimestre, des documents de suivi de sa pratique tarifaire : suivi du respect de son taux d'activité réalisé à tarifs opposables, de la non-augmentation de sa pratique tarifaire et de son taux de dépassement tels que définis à l'article 38. Si, à l'issue de deux trimestres consécutifs, la caisse constate le non-respect par le médecin de l'un ou l'autre des engagements souscrits dans le cadre du contrat d'accès aux soins, elle lui adresse un courrier d'avertissement signalant, d'une part, les anomalies constatées et, d'autre part, le fait que si le non-respect des engagements est constaté à l'issue d'une année civile, une procédure de résiliation de l'adhésion est susceptible d'être mise en œuvre dans les conditions définies à l'article 40. Article 40 Modalités de résiliation Article 40.1 Modalités de résiliation par le médecin. Le médecin ayant adhéré au contrat d'accès aux soins peut revenir sur ce choix à la date anniversaire du contrat ou, si un avenant a été conclu en application de l'article 38.1, à la date anniversaire de celui-ci. Dans ce cas, il informe la CPAM ou la CGSS de son lieu d'installation, par lettre recommandée avec avis de réception. Cette résiliation est effective un mois après la réception du courrier par la caisse et à compter de cette date le médecin perd les avantages conférés par le contrat. Article 40.2 Modalités de résiliation par la caisse. La caisse qui, dans les conditions définies précédemment, constate, à l'issue de chaque année civile telle que définie à l'article 38, le non-respect par un médecin de ses engagements adresse un courrier par lettre recommandée avec accusé de réception notifiant les anomalies constatées et le détail des étapes de la procédure définie ci-après. La procédure prévue au présent article s'applique également en cas de constatation par la caisse, dans un délai de deux mois après l'envoi par la caisse de la proposition de l'avenant prévu à l'article 38.1, de l'absence de signature du médecin. La caisse adresse à l'issue de ce délai un courrier par lettre recommandée constatant l'absence de signature de l'avenant au contrat. Le médecin dispose d'un délai de deux mois à compter de la réception des courriers définis aux paragraphes précédents pour faire connaître ses observations écrites à la caisse. Il peut dans ce même délai être entendu par le directeur de la caisse ou l'un de ses représentants ou par la commission paritaire locale définie à l'article 74, avec une possibilité d'appel en CPN. A l'issue de ce délai, la caisse peut notifier au médecin la fin de son adhésion au contrat d'accès aux soins par lettre recommandée avec accusé de réception. A compter de la date de réception de ce courrier, il est mis fin à la participation de l'assurance maladie aux cotisations sociales. La caisse peut également engager une récupération des sommes versées au titre de l'adhésion au contrat d'accès aux soins. Article 41 Suivi des pratiques tarifaires. Chaque trimestre, les partenaires conventionnels suivent la mise en œuvre du contrat d'accès aux soins, et plus généralement l'évolution des pratiques tarifaires au regard des dispositions de l'article 35.3 de la convention, dans le cadre d'un observatoire instauré par le présent avenant dont la composition et les missions sont définies en annexe XXIII. Au regard des résultats constatés, ils prennent, le cas échéant, toute mesure nécessaire à l'atteinte des objectifs fixés. La mise en œuvre des mesures prévues au présent sous-titre est conditionnée par la publication préalable des modifications de la liste des actes et prestations mentionnée à l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale. Article 42 Respect des honoraires opposables et modalités de dépassements exceptionnels Article 42.1 Cas de circonstances exceptionnelles de temps ou de lieu dues à une exigence particulière du malade non liée à un motif médical (DE) En cas de circonstances exceptionnelles de temps ou de lieu dues à une exigence particulière du malade non liée à un motif médical, le praticien peut facturer un montant supérieur au tarif opposable uniquement pour l'acte principal qu'il a effectué et non pour les frais accessoires. Le praticien fournit au malade toutes les informations nécessaires quant à ce supplément non remboursé par l'assurance maladie et lui en indique notamment le montant et le motif. L'indication DE est portée sur la feuille de soins. Ce dépassement n'est pas cumulable avec un dépassement autorisé plafonné (DA) tel que défini au paragraphe suivant. Article 42.2 Cas de dépassements autorisés plafonnés (DA), pour les soins non coordonnés, au sens de la présente convention Le médecin spécialiste conventionné en secteur à honoraires opposables peut pratiquer un dépassement autorisé plafonné (DA) défini à l'article 34.1 dans le cas où un patient le consulte sans avoir été orienté par son médecin traitant. Il informe le malade du montant du dépassement autorisé non remboursé par l'assurance maladie et lui en explique le motif. Ce dépassement ne peut se cumuler avec un dépassement pour exigence particulière du patient (DE) tel que défini au paragraphe précédent. Sous-titre 4 Conditions d'adhésion au secteur optionnel Pourront adhérer au secteur optionnel les médecins définis au paragraphe précédent : - les médecins autorisés à pratiquer des honoraires différents à la date d'entrée en vigueur de la présente convention ;- les médecins titulaires du droit à dépassement permanent à la date d'entrée en vigueur de la présente convention ;- les médecins titulaires des titres visés à l'article 35.1 permettant d'accéder au secteur à honoraires différents et qui s'installent pour la première fois en exercice libéral ;- les médecins titulaires des titres visés à l'article 35.1 permettant d'accéder au secteur à honoraires différents. Engagements du praticien adhérent au secteur optionnel Le médecin qui adhérera au secteur optionnel s'engagera : - à réaliser au moins 30 % de ses actes au tarif opposable, ce qui inclura, d'une part, les cas où le médecin est soumis à l'obligation d'appliquer les honoraires opposables dans les situations d'urgence médicale et, d'autre part, les soins délivrés aux assurés sociaux en situation de précarité. Cette proportion sera évaluée en comparant la part des honoraires des actes réalisés au tarif opposable à l'ensemble des honoraires opposables des actes inscrits à la nomenclature réalisés par le praticien ; - à facturer les autres actes uniquement avec des compléments d'honoraires inférieurs ou égaux à 50 % de la base de remboursement de l'acte y compris les modificateurs (notamment les modificateurs J et K) et les suppléments conventionnels sans qu'aucun autre supplément ni dépassement ne soit exigible ; - à remettre au patient une information détaillée préalable à l'intervention, faisant apparaître le coût du séjour, des actes, les bases de remboursement et les compléments de rémunération demandés pour les honoraires des consultations et des actes techniques - y compris pré et postopératoires ; les partenaires conventionnels conviendront d'établir des documents destinés à formaliser cette démarche approfondie de transparence des tarifs ; - à réaliser un volume annuel d'actes suffisant, permettant d'assurer un niveau raisonnable de sécurité des soins. Ce volume d'actes sera fixé par spécialité et validé par la Haute Autorité de santé et les collèges des spécialités médicales concernées ; - à mettre en œuvre lorsqu'ils seront définis par la Haute Autorité de santé les référentiels et les outils de suivi sur la pertinence des indications et la qualité des actes. Transparence sur la qualité et les pratiques professionnelles Référentiels sur la pertinence des indications et la qualité des actes Dès l'ouverture du secteur optionnel, des référentiels de pertinence seront demandés à la Haute Autorité de santé pour deux actes fréquents et à volume important pour chacune des spécialités ou sous-spécialités concernées, arrêtés par les partenaires conventionnels. Ces référentiels auront pour objet de déterminer à la fois la pertinence des indications et la qualité des actes. Chaque année, les partenaires conventionnels s'engageront à solliciter de nouveaux référentiels. Un suivi des performances sera réalisé sur la base d'indicateurs et d'objectifs validés par la Haute Autorité de santé. Les modalités de suivi des référentiels de pertinence seront définies dans ces référentiels. Engagement sur le volume d'actes Dans l'année suivant l'ouverture du secteur optionnel, les partenaires conventionnels s'engageront à définir avec la validation de la Haute Autorité de santé, le volume annuel d'actes suffisant par spécialité permettant d'assurer un niveau raisonnable de sécurité des soins. Parallèlement, ils s'engageront à entreprendre un travail technique visant à mettre à disposition des assurés sociaux des informations sur le nombre d'actes réalisés par praticien chaque année. Les actes traçants par spécialité et sous-spécialités retenus pour cette information seront arrêtés et actualisés conjointement. Cette information aux assurés sera diffusée par les caisses d'assurance maladie dans le cadre de leur mission générale d'information définie à l'article L. 162-1-11 du code de la sécurité sociale via notamment l'outil Ameli-direct. Engagement sur l'accréditation Les médecins qui adhéreront au secteur optionnel devront s'engager dans une démarche d'accréditation telle que définie à l'article L. 4135-1 du code de la santé publique . En effet, cette démarche s'inscrit pleinement dans le cadre de la transparence de la qualité et des pratiques professionnelles que les parties signataires souhaitent développer notamment au travers des procédures spécifiques d'analyse et de réduction des risques visant des bénéfices individuels et collectifs dans la prise en charge des patients que doivent mettre en œuvre les médecins engagés dans l'accréditation. Engagements de l'assurance maladie vis-à-vis du praticien adhérent au secteur optionnel Les caisses d'assurance maladie participeront au financement des cotisations sociales dues par le médecin adhérent au secteur optionnel au titre de ses honoraires en application des articles L. 242-11, L. 645-2 et L. 722-4 du code de la sécurité sociale. Cette prise en charge pourra s'effectuer dans les conditions définies à l'article 60 et à l'annexe XIX et pourra s'appliquer sur l'ensemble des honoraires sans dépassements. La participation de l'assurance maladie sera versée aux organismes de recouvrement, sur leur appel, par la CPAM ou la CGSS du lieu d'implantation du médecin. La CPAM ou la CGSS du lieu d'implantation du médecin établira le bilan annuel d'activité à tarif opposable par praticien ayant opté pour le secteur optionnel avant le 30 juin de l'année n + 1 et devra informer chaque médecin concerné des montants de cotisations prises en charge. Les soins réalisés par les médecins qui adhéreront au secteur optionnel bénéficieront des tarifs de remboursement identiques aux tarifs en vigueur dans le secteur à honoraires opposables. Modalités d'adhésion et entrée en vigueur du secteur optionnel Lors de l'entrée en vigueur de l'avenant définissant le secteur optionnel, les médecins entrant dans le champ du secteur optionnel seront invités à se prononcer sur leur volonté ou non d'adhérer audit secteur. Ils disposeront d'un délai de six mois à compter de l'entrée en vigueur de l'avenant pour opérer ce choix. Le médecin déclarera son souhait d'adhérer à cette option auprès de sa CPAM ou CGSS de son lieu d'installation par le biais d'un formulaire type dont le modèle prévisionnel figure en annexe XX. Ce formulaire précisera que la mise en œuvre du secteur optionnel et l'enregistrement de l'adhésion du médecin ne seront effectifs que s'il est constaté au niveau national par les partenaires conventionnels, à l'issue d'une période de six mois, que les praticiens issus du secteur à honoraires différents ou remplissant les conditions pour s'installer dans ce secteur sont majoritaires au sein des médecins ayant exprimé leur souhait d'adhérer au secteur optionnel. Dans l'affirmative, l'adhésion au secteur optionnel devra être notifiée par la CPAM ou CGSS d'installation à chaque médecin ayant formulé son souhait d'adhérer au secteur optionnel avec mention d'une date d'entrée en vigueur. Dans le cas contraire, si les conditions exposées ci-dessus pour mettre en œuvre le secteur optionnel ne sont pas réunies, chaque médecin ayant exprimé sa volonté d'adhérer au secteur optionnel sera informé que ce dernier ne peut finalement pas être mis en place. A compter de la date d'entrée en vigueur effective du secteur optionnel arrêtée dans les conditions définies aux alinéas précédents, un médecin répondant aux conditions d'entrée dans le secteur optionnel pourra adhérer à tout moment au secteur optionnel par le biais du formulaire type. Modalités de suivi des engagements A compter de son adhésion au secteur optionnel, le médecin recevra chaque trimestre des documents de suivi relatifs au respect de ces différents engagements : suivi du respect des tarifs opposables et des dépassements d'honoraires, respect des engagements sur la transparence tarifaire, les volumes d'actes et le respect des référentiels sur la pertinence et les indications des actes dès lors qu'ils sont mis en place. Si, à l'issue d'un trimestre, une caisse qui constatera un non-respect par le médecin de l'un ou plusieurs engagements souscrits dans le cadre du secteur optionnel lui adressera un courrier d'avertissement par lettre recommandée avec accusé de réception signalant, d'une part, les anomalies constatées et, d'autre part, le fait que si le trimestre suivant un nouveau non-respect des engagements est constaté une procédure de résiliation de l'adhésion est susceptible d'être mise en œuvre dans les conditions définies ci-après. Modalités de résiliation par le médecin Le médecin ayant adhéré au secteur optionnel pourra à tout moment revenir sur ce choix. Dans ce cas, il devra informer la CPAM ou la CGSS de son lieu d'installation, par lettre recommandée avec avis de réception. Cette résiliation sera effective un mois après la réception du courrier par la caisse. Le médecin regagnera alors à cette date son secteur conventionnel d'origine ou celui pour lequel il aurait pu opter lors de son installation dans le secteur optionnel. Un médecin pouvant adhérer au secteur optionnel dès sa première installation en libéral, il pourra, dans le cas où il souhaite résilier son adhésion à cette option, rejoindre le secteur à honoraires différents auquel ses titres lui donne accès. Résiliation par la caisse en cas de non-respect des engagements par le médecin La caisse qui, dans les conditions définies précédemment, constatera le non-respect par un médecin de ses engagements deux trimestres consécutifs alors qu'elle a mis en œuvre la procédure d'avertissement adressera un courrier par lettre recommandée avec accusé de réception notifiant les anomalies constatées et le détail des étapes de la procédure définie ci-après. Le médecin disposera d'un délai de deux mois à compter de la réception de ce courrier pour faire connaître ses observations écrites à la caisse. Il pourra dans ce même délai être entendu par le directeur de la caisse ou l'un de ses représentants ou par la commission paritaire locale définie à l'article 74, avec une possibilité d'appel en CPN. A l'issue de ce délai, la caisse pourra notifier au médecin la fin de son adhésion au secteur optionnel par lettre recommandée avec accusé de réception. A compter de la date de réception de ce courrier, il sera remis fin à la participation de l'assurance maladie aux cotisations sociales. La caisse pourra également engager une récupération des sommes versées au titre de l'adhésion au secteur optionnel. Le médecin regagnera alors à cette date son secteur conventionnel d'origine ou celui pour lequel il aurait pu opter lors de son installation dans le secteur optionnel. Un médecin pouvant adhérer au secteur optionnel dès sa première installation en libéral, il pourra, dans le cas où la caisse lui notifie la fin de son adhésion à l'option, rejoindre le secteur à honoraires différents auquel ses titres lui donne accès. Objectifs fixés sur l'encadrement des dépenses L'objectif des parties signataires est que l'attractivité du secteur optionnel permette d'entraîner à terme l'adhésion d'une grande majorité de praticiens appartenant au secteur à honoraires différents. Ainsi, les partenaires conventionnels se fixent pour objectif d'atteindre à l'issue des trois ans de durée de l'option une offre à tarif opposable et maîtrisé à hauteur de :80 % pour l'anesthésie ;55 % pour la chirurgie ;Le taux pour l'obstétrique sera complété dans l'avenant prévu pour la mise en place du secteur optionnel. Dans ce même délai, les partenaires conventionnels souhaitent que la grande majorité de la population couverte par les organismes complémentaires puisse bénéficier de la prise en charge des compléments d'honoraires dans le cadre du secteur optionnel. Durée de l'option au secteur optionnel Le secteur optionnel sera mis en place pour une durée de trois ans à compter de la date d'entrée en vigueur effective définie précédemment. La reconduction de ce secteur sera décidée par les partenaires conventionnels au regard du bilan réalisé notamment sur les critères suivants : nombre d'adhésions au secteur optionnel par région et par établissement, évolution du nombre de praticiens en secteur à honoraires différents par région et par établissement, respect des professionnels de leurs engagements tarifaires et sur la qualité des actes, prise en charge des compléments d'honoraires maîtrisés dans les offres des organismes d'assurance maladie complémentaire. La pérennisation de ce secteur et son extension ne pourront être envisagées que si ce bilan établit le succès du dispositif. Suivi et bilan de l'option A chaque date anniversaire de l'entrée en vigueur effective du secteur optionnel, les partenaires conventionnels dresseront un bilan de la mise en œuvre de ce secteur. Au regard des résultats constatés, ils prendront, le cas échéant, toute mesure nécessaire à l'atteinte des objectifs fixés. Les parties signataires conviennent de transmettre à l'UNOCAM le projet figurant dans le présent sous-titre, aux fins de promouvoir les modalités d'intervention suivantes pour elle-même et ses membres : - inciter les organismes d'assurance maladie complémentaires à prendre en charge ce nouveau secteur auprès de leurs assurés et adhérents et, sans préjudice de leur liberté contractuelle, de s'assurer dans les offres de prise en charge préférentielle des compléments d'honoraires maîtrisés demandés par les professionnels dans ce cadre ;- à compter de l'entrée en vigueur effective du secteur optionnel, diffuser et mettre à jour la liste des organismes complémentaires offrant une prise en charge des compléments d'honoraires du secteur optionnel ;- inciter les organismes complémentaires à mettre à disposition de leurs adhérents et assurés, d'une part, la liste des praticiens qui auront fait le choix du secteur optionnel, et, d'autre part, les engagements sur les tarifs et la qualité des pratiques professionnelles pris par ces praticiens. La mise en place effective de ce nouveau secteur optionnel interviendra grâce à un avenant spécifique. TITRE 5 MODERNISER ET SIMPLIFIER LES CONDITIONS D'EXERCICE Les partenaires conventionnels constatent que les évolutions démographiques dans les années futures et la nécessité de maîtriser les coûts de gestion du système de soins nécessitent de rechercher toutes les mesures de simplification, notamment administrative, susceptible d'alléger le temps de travail non médical des médecins, de diminuer les coûts de gestion et de simplifier la prise en charge des assurés. Dans ce cadre, elles conviennent de faciliter les échanges entre l'assurance maladie et les médecins libéraux : - en accompagnant les médecins dans leur pratique professionnelle grâce à la mise en place de correspondants dédiés dans les caisses ;- en généralisant la facturation électronique ;- en dématérialisant les prescriptions ;- en favorisant le développement des échanges électroniques via la généralisation des téléservices et la dématérialisation de l'ensemble des documents papier. Sous-titre 1er Moderniser les relations entre les médecins et les caisses Article 43 Des échanges personnalisés avec des correspondants identifiés La simplification administrative, facteur de gain de temps pour les médecins dans leur exercice quotidien, réside notamment dans l'amélioration des relations directes qu'ils entretiennent avec leur caisse de rattachement. Dans ce cadre, l'assurance maladie obligatoire s'engage à mettre en place, dans chaque régime, une offre optimisée de la relation téléphonique en proposant un numéro d'appel dédié aux professionnels et non surtaxé. Ce service est coordonné notamment avec le service médical. La relation téléphonique est organisée de telle sorte que, sauf cas particuliers, les demandes ayant trait à la situation et aux droits des patients, les paiements, les rejets et les commandes d'imprimés fassent l'objet d'une réponse sans renvoi à un second niveau d'expertise. Les sujets relatifs à l'application de la convention, l'orientation vers le service médical et l'assistance technique à l'usage des téléservices peuvent justifier l'intervention d'un second niveau d'expertise avec réponse immédiate ou différée. Par ailleurs, l'assurance maladie s'engage à développer, dans le cadre du portail Espace pro , des canaux d'échanges sécurisés pour les informations à caractère confidentiel entre les médecins traitants et les praticiens conseils. De leur côté, les médecins adhérant à la présente convention qui souhaitent bénéficier de ces modalités d'échanges privilégiés communiquent leurs coordonnées téléphoniques et, quand ils en ont, leurs coordonnées électroniques professionnelles à l'assurance maladie pour faciliter la communication d'informations. Article 44 Un accompagnement des médecins dans leur pratique Les parties signataires reconnaissent l'intérêt des programmes d'échanges et d'accompagnement mis en place auprès des professionnels de santé. Toutefois, elles conviennent de la nécessité de mettre en place une démarche visant à en rénover le contenu et les modalités d'organisation pour mieux s'adapter à la pratique quotidienne des médecins. Les programmes d'accompagnement sont soumis à la concertation au sein de la commission paritaire nationale. Article 44.1 Les échanges confraternels entre les médecins et les praticiens-conseils et les échanges avec les délégués de l'assurance maladie L'assurance maladie s'engage à améliorer l'organisation de ces échanges. L'objectif est de programmer en début d'année, en concertation avec le médecin, les rencontres avec l'assurance maladie à son cabinet sous la forme d'un échange confraternel avec un praticien conseil ou d'une visite d'un délégué de l'assurance maladie. Cette programmation permettra de prendre en compte au mieux les contraintes d'organisation et d'emploi du temps du médecin. En outre, le médecin ayant une visibilité sur l'ensemble des rencontres prévues au cours de l'année est mieux à même de les préparer notamment au regard des questions qu'il souhaite formuler à ces interlocuteurs. L'assurance maladie s'engage également à optimiser le suivi sur les thèmes abordés au fil des visites (actualisation des informations, etc.). Article 44.2 Les conseillers informatique service Chaque caisse dispose désormais de conseillers informatique service chargés d'accompagner les professionnels de santé et notamment les médecins dans leur informatisation et dans l'utilisation des différents services proposés par l'assurance maladie dans le cadre de la dématérialisation des échanges. Les conseillers informatique service sont à la disposition des médecins pour les aider au moment de la mise en place de l'informatisation du cabinet et ensuite pour leur apporter tous les conseils souhaités, notamment sur l'utilisation des outils de facturation et des téléservices intégrés ou non à leurs logiciels métiers. Ils apportent également une information privilégiée sur l'ensemble des téléservices proposés par l'assurance maladie. Article 45 Une simplification des échanges Les parties signataires considèrent que les mesures ayant pour objet de simplifier les échanges entre les médecins et l'assurance maladie relatives à la gestion administrative des différents droits et prestations au bénéfice des assurés sociaux contribuent à l'optimisation de la pratique des médecins et à une réduction des coûts de gestion à la charge de la collectivité. L'objectif est de mettre à disposition des médecins des services accessibles au travers des logiciels utilisés dans leur pratique quotidienne, ce qui évite les doubles saisies et permet de disposer des données à jour nécessaires à l'alimentation de leurs dossiers médicaux. Dans l'attente de la mise en service de cette fonctionnalité, l'assurance maladie met à la disposition des professionnels des téléservices, via le portail de l'assurance maladie. L'assurance maladie reconnaît que la mise à disposition des téléservices doit être réalisée en mode navigateur ou intégrée au logiciel. Elle inscrit donc dans ses contraintes de développement technique cette double modalité d'offre de services et s'engage à mettre en œuvre les moyens pour y répondre simultanément. De manière générale, les parties signataires veillent à la mise à disposition d'outils d'une ergonomie adaptée et d'utilisation rapide, prenant en compte les contraintes de la pratique du médecin en termes notamment de santé publique, de prise en charge et de suivi du patient, dans le cadre global de l'organisation de son cabinet. A ce titre, les partenaires conventionnels s'engagent à travailler de manière concertée notamment dans le cadre du comité technique paritaire permanent chargé des simplifications administratives définies à l'article 72 pour améliorer et développer des services mis à disposition des médecins en favorisant, dans la mesure du possible, les phases d'expérimentation préalables à leur utilisation. Cette concertation se poursuit dans tout le processus de déploiement et de généralisation des services offerts. Article 45.1 Le développement des téléservices Les téléservices suivants sont désormais disponibles :La gestion des protocoles de soins électroniques (PSE) :Le service permet d'effectuer une demande de prise en charge de l'ALD grâce à la rédaction assistée du protocole de soins sur un support électronique. Il s'agit d'un service complet de la rédaction jusqu'à la visualisation de l'avis du médecin conseil et la fourniture du volet patient. Ce service comporte une aide intégrée et permet un échange entre le médecin traitant et le médecin conseil. La gestion des arrêts de travail dématérialisés :Ce service permet de faire parvenir sans délai un avis d'arrêt de travail dématérialisé aux services concernés de l'assurance maladie et de produire le volet destiné à l'assuré.La déclaration du médecin traitant en ligne :Ce service permet d'effectuer une déclaration médecin traitant dématérialisée transmise en temps réel aux services de l'assurance maladie. Les services bientôt accessibles :Les services relatifs à la gestion des avis d'arrêt de travail pour les accidents de travail et les maladies professionnelles et des protocoles de soins électroniques inter régimes seront disponibles fin 2011. Les parties signataires estiment que le recours aux téléservices permet au médecin de mieux optimiser la gestion de son temps au profit de la qualité de la pratique médicale et s'inscrit dans une démarche globale de meilleure organisation de la gestion du cabinet. Les engagements du médecin dans l'organisation du cabinet notamment via le recours aux téléservices s'inscrivent naturellement dans le nouveau mode de rémunération sur objectifs définis à l'article 26 de la présente convention. Article 45.2 La simplification des formulaires Alors que la dématérialisation devient un objectif majeur des partenaires conventionnels, les formulaires papier restant continuent d'être harmonisés dans leur présentation, simplifiés dans leur contenu et supprimés lorsque leur utilisation s'avère inutile. Dans ce cadre, les partenaires conventionnels s'engagent à mener une réflexion commune visant à supprimer certains accords préalables dont l'existence n'apparaît plus pertinente. Cette démarche de simplification est menée dans le cadre des travaux du CTPPN défini à l'article 72. Sous-titre 2 Modalités des échanges électroniques relatifs à la facturation à l'assurance maladie Les parties signataires s'accordent sur l'existence de deux modes de facturation électronique, la FSE opérationnelle à ce jour et la facturation dite en ligne ou temps réel encore en devenir. Article 46 Favoriser la mise en œuvre de la facturation en ligne Les parties signataires s'engagent à favoriser la mise en œuvre de la facturation en ligne, dans un premier temps, des prescriptions de transport. Il s'agit du processus complet qui conduit de la prescription par les médecins à la facturation par les transporteurs. Ce processus s'inscrit dans la réflexion sur la prescription en ligne. Parallèlement doit être engagée une réflexion sur le développement des services de facturation en ligne des actes des médecins. Article 47 Généraliser la facturation électronique La facturation des actes et prestations s'effectue par principe sous format électronique dit système SESAM-Vitale selon les conditions définies ci-après. De manière exceptionnelle, la facturation peut s'effectuer par le biais de la feuille de soins sur support papier (cf. art. 52). Les médecins adhérant à la présente convention offrent le service de la télétransmission des feuilles de soins aux assurés sociaux (système SESAM-Vitale). La facturation à l'assurance maladie s'effectue, par principe, en feuilles de soins électroniques (FSE), dans les conditions prévues par les textes réglementaires et les dispositions de la présente convention ainsi que celles du cahier des charges des spécifications des modules SESAM-Vitale en vigueur, publié par le GIE SESAM-Vitale et en utilisant une solution agréée CNDA ou homologuée GIE SESAM-Vitale. Article 47.1 Maintenance et évolution du système SESAM-Vitale Les évolutions du système SESAM-Vitale font l'objet d'une concertation préalable entre les parties signataires notamment au regard des coûts supplémentaires engendrés. L'assurance maladie met en œuvre les moyens nécessaires : - pour conseiller les médecins qui s'installent ou qui veulent s'informatiser, sur les équipements nécessaires à l'utilisation du service de facturation par télétransmission électronique à travers un accompagnement individualisé par un conseiller informatique service et un numéro d'appel dédié au sein de chaque caisse ;- pour apporter aux médecins libéraux toutes les informations, l'assistance et le conseil qui leur sont nécessaires dans leur exercice quotidien, notamment sur le dispositif de facturation SESAM-Vitale ;- pour spécifier et organiser au mieux les évolutions du système SESAM-Vitale imposées par la réglementation, par les changements techniques.Le médecin met en œuvre les moyens nécessaires :- pour intégrer en temps utile les évolutions de son équipement lui permettant de rester conforme à la réglementation et à la version en vigueur du système SESAM-Vitale ;- pour se doter de la dernière version du cahier des charges SESAM-Vitale qui constitue le socle technique de référence et ce, dans les dix-huit mois suivant la publication de ce dernier. Dans ce cadre, il vérifie que les services proposés par son fournisseur de solutions informatiques permettent cette mise à jour ;- pour disposer sur son poste de travail des données nécessaires à la tarification et à la facturation conformes aux dispositions réglementaires en vigueur. - pour assurer au mieux la continuité du service de la télétransmission au bénéfice des assurés sociaux, notamment pour respecter les délais réglementaires de transmission des feuilles de soins électroniques. Les partenaires conventionnels actent le fait qu'aucun flux émis dans la version 1.31 du cahier des charges SESAM-Vitale ne sera accepté à compter du 1er janvier 2013. Article 47.2 Les règles de télétransmission de la facturation Equipement informatique du médecin : Le médecin a la liberté de choix de l'équipement informatique grâce auquel il effectue la télétransmission des feuilles de soins électroniques (FSE), sous réserve que la solution informatique soit agréée par le Centre national de dépôt et d'agrément (CNDA) de l'assurance maladie, ou homologuée par le GIE SESAM-Vitale. Carte professionnel de santé : La réalisation et l'émission de FSE conformément aux spécifications SESAM-Vitale nécessitent l'utilisation d'une carte de professionnel de santé.Le médecin se dote d'une carte de professionnel de santé. Les cartes de professionnel de santé délivrées dans ce cadre sont prises en charge par les caisses, pour la durée de la présente convention. Il en va de même pour les cartes dites de personnel d'établissement (CPE) attribuées aux salariés, dans la limite d'une CPE par médecin. Liberté de choix du réseau : La télétransmission des feuilles de soins électroniques nécessite une connexion à un réseau de transmission utilisant un protocole internet conforme aux spécifications du système SESAM-Vitale. Le médecin a le libre choix de son fournisseur d'accès internet ou de tout service informatique dès lors qu'ils sont conformes aux spécifications du système SESAM-Vitale, et compatibles avec la configuration de son équipement. Les parties signataires mettent en œuvre les moyens nécessaires pour faire en sorte que les logiciels agréés SESAM-Vitale intègrent au minimum une interface qui les rende compatibles avec le plus grand nombre des fournisseurs d'accès internet. Il peut aussi recourir à un organisme concentrateur technique (OCT), dans le respect des dispositions légales et réglementaires ayant trait à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, et relatives à la confidentialité et l'intégrité des flux de FSE. Cet organisme tiers, dont le médecin a le libre choix, agit pour le compte et sous la responsabilité du médecin avec lequel il conclut un contrat à cet effet. Lorsqu'il souhaite utiliser les services d'un OCT, le médecin doit impérativement s'assurer que les procédures mises en œuvre par l'OCT sont conformes aux spécifications de SESAM-Vitale et, le cas échéant, aux autres procédures convenues entre ledit OCT et les organismes destinataires de feuilles de soins électroniques, pour la part régime obligatoire. Article 48 Principes généraux d'établissement des feuilles de soins électroniques Etablissement des FSE : La télétransmission des FSE s'applique à l'ensemble des médecins, et des organismes d'assurance maladie du territoire national selon les règles contenues dans les textes législatifs et réglementaires ainsi que dans les spécifications du système SESAM-Vitale en vigueur complétées des dispositions de la présente convention. Validité des informations contenues dans la carte vitale : La mise à jour par l'assuré des données administratives contenues dans la carte d'assurance maladie, en particulier pour ce qui concerne la validité des droits ou l'ouverture d'une exonération du ticket modérateur, est de la responsabilité des caisses. Délai de transmission des FSE : Le médecin s'engage à adresser à la caisse d'affiliation de l'assuré les feuilles de soins par voie électronique dans les délais réglementairement fixés que le paiement s'effectue en paiement direct ou en dispense d'avance des frais. Paiement en cas de dispense d'avance des frais : Les caisses liquident les FSE et émettent l'ordre de virement du montant dû dans un délai maximal de cinq jours ouvrés, à compter du jour de la réception de l'accusé de réception logique (ARL). Article 49 Garantie de paiement pour la procédure de dispense d'avance des frais Garantie de paiement : Afin de préserver l'accès aux soins, et notamment le bénéfice de la dispense d'avance des frais, et de développer la qualité de la prise en charge, les parties signataires affirment leur volonté de veiller à la conformité des informations transmises par le médecin, via sa facturation au regard des droits à prestation de l'assuré. Sauf opposition de la carte, les organismes d'assurance maladie s'engagent, en procédure de dispense d'avance des frais, à effectuer le paiement de la part obligatoire des actes facturés par la FSE, sur la base des informations relatives à la couverture maladie contenues dans la carte d'assurance maladie à la date des soins. Les parties signataires s'accordent également pour faire évoluer les systèmes d'information de manière à mettre en place …