LEGIARTI000006725688 SQHPGXXXXXXA00AAXXXXXXAA LEGI article/LEGI/ARTI/00/00/06/72/56/LEGIARTI000006725688.xml Article ANNEXE VIGUEUR 2003-01-01 2999-01-01 AUTONOME Décret n° 2003-576 du 27 juin 2003 portant application des dispositions du chapitre II du titre VI (allocation pour adulte handicapé) de l'ordonnance n° 2002-411 du 27 mars 2002 relative à la protection sanitaire et sociale à Mayotte Décret n°2003-576 du 27 juin 2003 portant application des dispositions du chapitre II du titre VI (allocation pour adulte handicapé) de l'ordonnance n° 2002-411 du 27 mars 2002 relative à la protection sanitaire et sociale à Mayotte Annexes GUIDE-BARÈME POUR L'ÉVALUATION DES DÉFICIENCES ET INCAPACITÉS DES PERSONNES HANDICAPÉES. Introduction générale Le présent guide-barème vise à permettre aux utilisateurs de fixer le taux d'incapacité d'une personne (enfant, adolescent ou adulte) à partir de l'analyse des déficiences et de leurs conséquences, et non sur la seule nature médicale de l'affection qui en est l'origine. Toute situation de handicap sera analysée comme découlant des interactions entre les trois dimensions suivantes, telles qu'elles ont été publiées par l'OMS en 1980 dans la Classification internationale des handicaps : Déficience : Dans le domaine de la santé, la déficience correspond à toute perte de substance ou altération d'une structure ou fonction psychologique, physiologique ou anatomique. La déficience correspond à l'aspect lésionnel. Incapacité : Dans le domaine de la santé, une incapacité correspond à toute réduction résultant d'une déficience, partielle ou totale, de la capacité d'accomplir une activité d'une façon ou dans les limites considérées comme normales pour un être humain. L'incapacité correspond à l'aspect fonctionnel de la situation de handicap, au niveau de la personne, dans toutes ses composantes physiques ou psychiques. Désavantage : Dans le domaine de la santé, le désavantage social, pour un individu donné, résulte d'une déficience ou d'une incapacité qui limite ou interdit l'accomplissement d'un rôle normal (en rapport avec l'âge, le sexe, les facteurs sociaux et culturels). Le désavantage (et donc la situation concrète de handicap) résulte de l'interaction entre la personne porteuse de déficiences ou d'incapacités et son environnement. Il peut être temporaire ou permanent, réversible ou non, progressif ou régressif. Il n'implique pas que l'individu soit malade. Ces trois dimensions sont étroitement liées, mais, pour autant, leur intensité respective n'est pas nécessairement comparable et peut varier considérablement d'un individu à l'autre. Le diagnostic médical ne permet pas, à lui seul, une évaluation de la situation de handicap dans sa globalité. Elle varie en effet avec le stade évolutif, les thérapeutiques, ainsi que du fait de la confrontation de l'individu avec son environnement. Le diagnostic est cependant essentiel pour permettre au médecin d'apporter des éléments précieux sur l'évolutivité et le pronostic de l'état de la personne. De plus, certains éléments entrant dans l'évaluation sont difficilement objectivables. Aussi, les éléments de diagnostic, bien que totalement insuffisants à eux seuls pour rendre compte des conséquences de l'état de santé dans la vie quotidienne de la personne, sont néanmoins un élément utile à l'appréciation de la cohérence des données présentées à l'appui de la demande. L'entrée dans le guide-barème se fait par type de déficiences, regroupées en huit chapitres : I. - Déficiences intellectuelles et difficultés de comportement ; II. - Déficiences du psychisme ; III. - Déficiences de l'audition ; IV. - Déficiences du langage et de la parole ; V. - Déficiences de la vision ; VI. - Déficiences viscérales et générales ; VII. - Déficiences de l'appareil locomoteur ; VIII. - Déficiences esthétiques. Le guide-barème est construit de façon à guider l'analyse à travers les trois dimensions du processus de handicap. Il n'est conçu que pour répondre à la question de la fixation d'un taux d'incapacité, en lien avec la législation applicable en matière d'avantages sociaux liés au handicap (1). (1) Certaines décisions prises par les commissions ad hoc nécessitent, outre la reconnaissance d'un taux d'incapacité fixé réglementairement, que d'autres conditions soient remplies : celles-ci font éventuellement l'objet d'outils d'aide à la décision différents du présent guide-barème. A cet effet, il indique à l'équipe pluridisciplinaire ou aux formations de jugement des fourchettes de taux d'incapacité, en général au nombre de 3 à 5. L'objectif est de permettre la prise en compte de la situation individualisée de chaque personne : en effet, certaines déficiences graves entraînent des incapacités modérées. A l'inverse, des déficiences modérées peuvent induire des phénomènes d'adaptation, notamment du fait d'une vulnérabilité psychique accrue, ayant des conséquences lourdes. De même, des déficiences bien compensées par un traitement (de quelque nature qu'il soit) peuvent entraîner des désavantages majeurs dans l'insertion sociale, scolaire ou professionnelle de la personne. L'approche évaluative des conséquences pour la personne doit rester globale, même si le repérage des différentes déficiences est nécessaire. Les taux ne s'ajoutent pas de façon arithmétique, sauf précision contraire indiquée dans le chapitre correspondant. Il est également rappelé qu'il n'est pas nécessaire que la situation médicale de la personne soit stabilisée pour déterminer un taux d'incapacité. La durée prévisible des conséquences doit cependant être au moins égale à un an pour émettre une décision. C'est en règle générale le médecin qui, sur la base du diagnostic et des éléments pronostiques de l'affection causale qu'il détient, pourra éclairer l'équipe pluridisciplinaire sur ce point. Un pronostic vital réservé, même à court terme, justifiera que le dossier soit examiné en urgence, et donc qu'il soit statué pour une durée d'un an minimum. Les taux de 50 % et de 80 % étant particulièrement importants du fait de leur rôle de seuil pour l'attribution de divers avantages ou prestations, il est nécessaire d'en préciser les fondements généraux, communs à tous les chapitres du présent guide-barème : - un taux égal ou supérieur à 50 % sera défini dès que la vie sociale de la personne se trouvera entravée par les déficiences ou incapacités et leurs conséquences. L'entrave peut soit être concrètement repérée dans la vie de la personne, soit compensée afin que cette vie sociale soit préservée, mais au prix d'efforts importants ou de la mobilisation d'une compensation spécifique ; - un taux égal ou supérieur à 80 % correspond à l'atteinte de l'autonomie individuelle de la personne. Cette autonomie individuelle est définie comme l'ensemble des actions que doit mettre en oeuvre une personne vis-à-vis d'elle-même dans la vie quotidienne. Dès lors qu'elle doit être aidée totalement ou partiellement, ou surveillée dans leur accomplissement, ou ne les assure qu'avec les plus grandes difficultés, le taux de 80 % est atteint. Certains actes de la vie quotidienne, parfois qualifiés d'élémentaires ou d'essentiels, peuvent ainsi être repérés (liste non limitative) : - se comporter de façon logique et sensée ; - se repérer dans le temps et les lieux ; - assurer son hygiène corporelle ; - s'habiller, se déshabiller de façon adaptée ; - manger des aliments préparés ; - assumer l'hygiène de l'élimination urinaire et fécale ; - assurer les transferts (se lever, s'asseoir, se coucher), et les déplacements (au moins à l'intérieur d'un logement). Pour ce qui concerne les jeunes, l'analyse doit de plus considérer la situation particulière liée au fait que l'enfance et l'adolescence sont des phases de développement rapide. Même si les déficiences n'ont pas un impact direct sur les incapacités ou désavantages immédiats, on sait qu'elles peuvent entraver le développement à terme. Les mesures alors mises en oeuvre pour éviter une telle évolution ou permettre l'apprentissage précoce de compensations diverses peuvent avoir un impact très important sur la vie du jeune et de son entourage proche (en général sa famille) qui supporte également des contraintes de ce fait. Il y aura donc lieu d'en tenir compte dans l'analyse. Introduction aux chapitres Ier et II Le chapitre Ier comprend : - les retards mentaux avec ou sans difficultés du comportement ; - les déficiences de la mémoire et de la pensée. Ces deux points sont organisés en deux sections, l'une concernant les enfants et adolescents, l'autre les adultes ; - les épilepsies, qui sont traitées dans la troisième section. Le chapitre II concerne les troubles psychiques. Il est organisé également en deux sections, l'une concernant les enfants et adolescents, l'autre les adultes. L'expert se référera, selon sa formation (neurologue, pédiatre ou psychiatre ...) et selon l'affection que présente la personne handicapée, à l'un ou l'autre de ces chapitres. Toutefois, pour fixer le taux d'incapacité, l'expert ne pourra cumuler le taux obtenu dans le premier chapitre et celui obtenu dans le deuxième chapitre car, si les exemples différent, le lecteur peut constater que la démarche évaluative est tout a fait comparable. En effet, ce qui doit être mesuré ici, ce sont les incapacités dans la vie familiale, scolaire ou professionnelle, quel que soit le diagnostic médical qui conduit à cet état de fait. Le diagnostic médical est en effet important pour prévoir l'évolution (donc les éventuelles améliorations ou aggravations et ainsi les réexamens par les commissions compétentes) et la nature de la prise en charge, il n'est, en règle générale, que d'une utilité limitée dans la fixation du taux d'incapacité, sauf à ce qu'à lui seul il témoigne d'incapacités d'emblée très importantes. Chapitre Ier Déficiences intellectuelles et difficultés du comportement Chez l'enfant comme chez l'adulte, le retard mental peut être isolé ou associé à des difficultés du comportement dont les manifestations sont diverses. Il conviendra de fixer le taux d'incapacité de façon globale, même si la démarche proposée conduit dans un premier temps à analyser séparément différents critères. Le retard mental apparaît bien souvent dès la prime enfance, ou dans l'enfance, que la cause ait été mise en évidence ou non, qu'elle soit génétique, périnatale, ou autre ... Mais la déficience intellectuelle peut également apparaître plus tardivement à l'adolescence, voire à l'âge adulte. C'est notamment le cas pour les traumatismes crâniens. Enfin, ce chapitre ne saurait exclure les déficiences intellectuelles de l'adulte vieillissant, qui peuvent apparaître plus ou moins précocement. Pour chacune de ces situations, l'expert aura la même démarche : après avoir fait un examen lui permettant de porter autant que faire se peut un diagnostic étiologique, il complétera son analyse par une recherche des incapacités de la personne en se référant à une personne du même âge. En ce qui concerne les très jeunes enfants, dans les premières années de vie, il s'attachera certes à repérer les incapacités de l'enfant par rapport à ses congénères, mais il prendra aussi en compte les contraintes qui pèsent sur la famille pour favoriser le développement psychomoteur de cet enfant et permettre sa socialisation. Enfin, toute évaluation doit être accompagnée d'un examen somatique permettant de repérer les déficiences associées, notamment auditives, visuelles, motrices ... afin de les prendre en compte. Section 1 : Déficiences intellectuelles et difficultés de comportement de l'enfant et de l'adolescent Un guide d'évaluation concernant spécifiquement la déficience intellectuelle et les difficultés du comportement de l'enfant et de l'adolescent a été établi. Il comporte un exposé de repères méthodologiques simples. Ce guide ne se substitue pas au travail préalable des praticiens qui doivent apprécier les mécanismes de la déficience, les éléments dynamiques interactifs familiaux et sociaux, les facteurs étiologiques éventuels. L'ensemble de ce travail évaluatif conduit chaque praticien à une synthèse lui permettant de proposer un diagnostic qui éclaire l'évolutivité, le pronostic, les possibilités thérapeutiques, la compétence à l'égard de la scolarité (éventuellement aménagée ou aidée) et également la fréquence souhaitable pour le réexamen des dossiers. En l'espèce, il s'agit d'apprécier l'importance des incapacités et le surcroît de charges éducatives qui y sont liées au moment précis où est effectuée l'évaluation. Cependant, la mise en évidence d'une anomalie chromosomique autosomique (trisomie ou monosomie) de l'enfant (par exemple dans le cadre des examens médicaux de la première semaine, du neuvième et du vingt-quatrième mois) signe d'emblée une déficience intellectuelle plus ou moins importante, souvent associée à des difficultés du comportement. Cela justifie, dès le diagnostic posé, l'attribution d'un taux égal à 80 %, quel que soit l'âge de l'enfant. Les anomalies concernant les chromosomes sexuels peuvent, elles, s'accompagner, mais de façon inconstante, d'une déficience mentale. Elles entraînent très souvent des difficultés du comportement. Aussi justifient-elles l'attribution d'un taux au moins égal à 50 %. Selon le bilan effectué, ce taux pourra atteindre 80 % dans certains cas (retard mental avéré, difficultés du comportement importantes ...). Il importera de tenir compte de la permanence de l'aide éducative pour maintenir l'autonomie de l'enfant au niveau acquis et pour réaliser des progrès au-delà. Ainsi peut-on déterminer trois classes de taux d'incapacité : - taux inférieur à 50 % : incapacité modérée n'entraînant pas d'entrave notable dans la vie quotidienne de l'enfant ou de celle de sa famille ; - taux compris entre 50 % et 80 % : incapacité importante entraînant une entrave notable dans la vie quotidienne de l'enfant et de sa famille ; - taux égal ou supérieur à 80 % : incapacité majeure, entraînant une entrave majeure dans la vie quotidienne de l'enfant et de celle de sa famille. A. - Registres d'évaluation L'incapacité de l'enfant ainsi que le surcroît de charges éducatives sont appréciés dans chacun de ces registres. 1. Conscience et capacités intellectuelles Conscience de soi : capacité à construire ou à maintenir une représentation de l'identité du corps ainsi que sa continuité dans le temps. Schéma corporel et capacité d'orientation dans le temps et l'espace. Capacité générale à acquérir des connaissances et des compétences, appréciation clinique et psychométrique. 2. Capacité relationnelle et comportement Avec les membres de la famille. Avec d'autres enfants ou adultes de l'entourage. On appréciera notamment : - la capacité à nouer des relations dans des situations de jeu et d'apprentissage ; - la capacité d'adaptation au milieu habituel et à des situations nouvelles. 3. La communication Concerne la capacité de l'enfant de produire et d'émettre des messages ainsi que de recevoir et de comprendre les messages. On examinera les points suivants : - compréhension du langage de l'entourage ; - capacité d'expression non verbale : mimique, gestuelle ; - capacité d'expression orale ; - capacité concernant l'expression écrite : écriture ; - capacité concernant la lecture. 4. Conduites et actes élémentaires dans la vie quotidienne Il s'agit d'apprécier là l'autonomie dans : - l'alimentation ; - la toilette ; - l'acquisition de la propreté ; - le sommeil. 5. Capacité générale d'autonomie et de socialisation Dans la vie familiale : participation aux activités domestiques, interférence avec les activités des autres membres de la famille. Hors de la vie familiale : - capacité de se déplacer (ne vise pas uniquement les capacités locomotrices, mais exploite aussi la capacité à se déplacer seul, à prendre les transports en commun) ; - capacité d'assurer sa sécurité personnelle, dans les situations ordinaires de l'existence ; - possibilité d'intégration dans les lieux habituels de l'enfance : crèche, halte-garderie, école, centre aéré, etc. B. - Autres éléments d'appréciation Complémentaires de l'étude analytique des incapacités résultant des atteintes des grandes fonctions psychiques, ils permettent au médecin expert de porter une appréciation globale, cotée selon les trois niveaux de sévérité déterminés ci-dessus. Le diagnostic : il sera indiqué en référence à une classification des maladies reconnue au plan national ou international. L'âge où la déficience est intervenue, son ancienneté, son évolutivité, les possibilités thérapeutiques, les soins entrepris, leur lourdeur, la fréquence des éventuelles hospitalisations. La présence d'autres atteintes fonctionnelles. Section 2 : Déficiences intellectuelles et difficultés de comportement de l'adulte La déficience intellectuelle s'apprécie en fonction de critères principaux et de critères secondaires. Chaque critère situe le niveau du handicap ; il ne constitue pas, en lui-même, un élément suffisant pour fixer le taux d'incapacité ; il doit s'intégrer dans un ensemble symptomatique. Cependant, la multiplicité des troubles présentés par le sujet peut constituer un indice de gravité supplémentaire (situant le taux à l'extrémité supérieure de la fourchette). I. - Critères principaux Les déficiences intellectuelles comprennent celles de l'intelligence, de la mémoire et de la pensée. Ces déficiences et les difficultés du comportement qui l'accompagnent le plus souvent entraînent une altération de l'autonomie. Les actes de la vie quotidienne auxquels il sera fait référence, appréciés en fonction de l'aide et/ou de l'incitation extérieures, sont : - la toilette ; - l'habillement ; - les courses ; - la cuisine ; - les déplacements locaux. L'autonomie intellectuelle s'appréciera en fonction des critères qui suivent. La personne ayant une déficience intellectuelle peut-elle : - comprendre ? - se faire comprendre ? - prendre des initiatives adaptées ? - mettre à exécution et réaliser ces initiatives ? Peut-elle ou pourrait-elle gérer seule sa propre existence ? Peut-elle ou pourrait-elle vivre seule ? L'acquisition des notions de lecture, de calcul et d'écriture ainsi que l'insertion socioprofessionnelle possible en milieu ordinaire ne suffisent pas à déterminer le degré de déficience globale. En tout état de cause, le repérage de la déficience intellectuelle ne saurait s'effectuer uniquement sur des tests psychométriques et encore moins sur un seul d'entre eux. L'observation continue, l'usage de plusieurs types de tests psychométriques (tests verbaux et de performance, échelles de capacités sociales ...) doivent être conjugués avec des entretiens et des tests de personnalité dès lors que l'on cherche à donner leur juste place aux différents axes des fonctions cognitives : déficiences de logique, mémorisation, perception, communication, intérêt, attention. On attribuera un taux inférieur à 50 % lorsque la personne présente des difficultés de conceptualisation et d'abstraction mais avec une adaptation possible à la vie courante sans soutien particulier. On attribuera un taux compris entre 50 % et 75 % lorsque la personne est en mesure d'acquérir des aptitudes pratiques de la vie courante. Son insertion est possible en milieu ordinaire mais sa personnalité est fragile, instable, en situation de précarisation permanente, nécessitant un soutien approprié. C'est le cas d'une personne ayant un retard mental léger. On attribuera un taux au moins égal à 80 % lorsque la personne a besoin d'être sollicitée, aidée et/ou surveillée. Son insertion socioprofessionnelle est considérée comme possible en milieu protégé ou en milieu ordinaire avec des soutiens importants. C'est le cas d'une personne ayant un retard mental moyen. On attribuera un taux de plus de 90 % lorsque la personne aurait sa vie en danger sans l'assistance permanente d'une tierce personne ; son insertion socioprofessionnelle est considérée comme quasi impossible, même en milieu protégé ; son langage et son autonomie sont très faibles. II. - Critères secondaires Ils permettent de moduler les taux à l'intérieur des fourchettes définies par les critères principaux. On prendra en compte : - le retentissement relationnel sur la vie sociale, la déficience pouvant être acceptée par l'entourage ou, à l'opposé, entraîner un isolement, une marginalisation ou une dépendance totale ; - les relations avec le milieu professionnel, depuis la gêne au travail, mais la personne est tolérée par le milieu professionnel, jusqu'à l'inaptitude à tout travail. Section 3 Epilepsie (déficiences liées à l'épilepsie) Toutes les épilepsies ne sont pas des handicaps. Les épilepsies dont les crises sont bien contrôlées par le traitement et sans trouble associé ne constituent pas un handicap. A l'opposé, toute épilepsie active constitue un handicap. Ce handicap est en rapport avec : 1. Les crises (caractérisées par leur fréquence et leur gravité), le retentissement du traitement, dont les effets secondaires peuvent être majeurs ; 2. Les déficiences pouvant être associées aux épilepsies : retard mental, déficience du psychisme, déficience de l'appareil locomoteur, déficience du langage et de la parole, déficience viscérale et générale. La présente section ne prend en compte que le facteur crise. Les déficiences en rapport avec les troubles associés seront appréciées en fonction des sections ou chapitres spécifiques à chaque déficience. Ces déficiences associées donneront lieu, le cas échéant, à une majoration des taux d'incapacité. Niveau I : déficience légère, 0 à 15 % : Crise avec chute et/ou perte de connaissance rare (de une à onze par an) ou absences mensuelles sans retentissement scolaire et professionnel. Niveau II : déficience modérée, 20 à 45 % : Crise avec chute et/ou perte de connaissance (au moins une par mois) ou absences (au moins une par semaine), aménagements scolaires et professionnels mais en milieu normal. Niveau III : déficience importante, 50 à 75 % : Crise avec chute et/ou perte de connaissance (au moins une par semaine) ou absences (au moins une par jour). Pas d'insertion scolaire ou professionnelle en milieu normal possible sans un accompagnement soutenu. Niveau IV : déficience sévère, supérieure à 80 % : Crise avec chute et/ou perte de connaissance (au moins une par jour). Pas d'activité scolaire ou professionnelle possible, même en milieu protégé, et/ou perte d'autonomie psychosociale. Chapitre II Déficiences du psychisme Section 1 : Déficiences psychiques de l'enfant et de l'adolescent Ce guide ne se substitue bien évidemment pas au travail préalable des praticiens qui doivent apprécier les mécanismes psychopathologiques, les éléments dynamiques interactifs familiaux et sociaux, les facteurs étiologiques éventuels. L'ensemble de ce travail évaluatif conduit chaque praticien à une synthèse lui permettant de proposer un diagnostic qui éclaire l'évolutivité, le pronostic, les possibilités thérapeutiques et éducatives et également la fréquence souhaitable pour le réexamen des dossiers. Dans une approche globale visant à décrire au mieux la situation de chaque enfant, les conséquences et limitations qu'imposent certains processus morbides doivent également être étudiées, en référence à l'apport méthodologique de la classification internationale des handicaps, notamment l'identification de plans d'expérience de santé et leurs interactions. En l'espèce, il s'agit d'apprécier l'importance des capacités liées aux atteintes des grandes fonctions neuropsychiques et le surcroît de charges éducatives qui y sont liées au moment précis où est effectuée l'évaluation. Il importera de tenir compte de la permanence de l'aide éducative pour maintenir l'autonomie de l'enfant au niveau acquis et pour réaliser les progrès au-delà. La démarche consiste à examiner pour chaque enfant, en référence au développement d'un enfant du même âge, un ensemble d'items de valeur différente, qui se situent dans plusieurs registres ; cet ensemble, éclairé par des éléments non chiffrés (le diagnostic, l'évolutivité), aboutit à un indice synthétique qui permet d'attribuer à l'enfant un taux d'incapacité : - inférieur à 50 % : incapacité modérée, n'entraînant pas d'entrave notable dans la vie quotidienne du sujet ou celle de sa famille ; - de 50 à 80 % : incapacité importante, entraînant une gêne notable dans la vie quotidienne du sujet ou celle de sa famille ; - égal ou supérieur à 80 % : incapacité majeure, entraînant une entrave majeure dans la vie quotidienne du sujet et de celle de sa famille. L'âge de seize ans est l'âge minimum d'entrée dans le monde du travail : les incapacités et désavantages dans le champ professionnel ajoutent une nouvelle perspective dans la détermination de ce qui est à compenser. Aussi, suivant le cas, peut-il être plus opportun de se reporter au guide-barème établi pour les atteintes neuropsychiques des adultes. A. - Registres d'évaluation Explorant les incapacités liées aux atteintes des grandes fonctions neuropsychiques ainsi que le surcroît de charges éducatives, ces repères donnent lieu à une appréciation codée (et non cotée). 1. Conscience et capacités intellectuelles Conscience de soi : capacité à construire ou à maintenir une représentation de l'identité du corps ainsi que sa continuité dans le temps. Schéma corporel et capacité d'orientation dans le temps et l'espace. Capacité de discerner les dangers. Capacité générale à manifester de la curiosité et de l'intérêt pour le milieu environnant. Capacité à jouer seul de manière créatrice : activité de faire semblant ou utilisation dans le jeu d'un objet pour autre chose que sa destination usuelle. Capacité générale d'acquérir des connaissances et des compétences et de les généraliser. Les capacités intellectuelles seront appréciées grâce à différents tests cliniques, l'usage de plusieurs types de tests psychométriques (tests verbaux et de performance), échelles de capacité sociale ... conjugués avec des entretiens et des tests de la personnalité. 2. Capacité relationnelle et comportement Avec les membres de la famille. Avec d'autres enfants ou adultes de l'entourage. On appréciera notamment : - la capacité à nouer des relations dans des situations de jeu et d'apprentissage ; - la capacité d'adaptation au milieu habituel et à des situations nouvelles ; - certaines difficultés particulières de comportement (stéréotypie, hyperactivité ...) qui perturbent les relations avec l'entourage. 3. La communication Concerne la capacité de l'enfant de produire et d'émettre des messages et de recevoir et de comprendre les messages. On examinera les points suivants : - compréhension du langage de l'entourage ; - capacité d'expression non verbale à des fins de communication, mimique, gestuelle ; - capacité d'expression verbale à des fins de communication : capacité à manifester une curiosité en posant des questions (non stéréotypées) et à répondre à des questions de manière adaptée (faculté de dépasser l'écholalie) ; - capacité concernant l'expression écrite : écriture ; - capacité concernant la lecture. 4. Conduites et actes élémentaires dans la vie quotidienne Il s'agit d'apprécier là l'autonomie en fonction de l'aide ou de l'incitation extérieure dans : - l'alimentation ; - la toilette ; - l'acquisition de la propreté ; - le sommeil. 5. Capacité générale d'autonomie et de socialisation Dans la vie familiale : participation aux activités domestiques, interférence avec les activités des autres membres de la famille. Hors de la vie familiale : - capacité de se déplacer (ne vise pas uniquement les capacités locomotrices, mais explore aussi la capacité à se déplacer seul, à prendre les transports en commun) ; - capacité d'assurer sa sécurité personnelle, dans les situations ordinaires de l'existence ; - capacité d'intégration dans les lieux habituels de l'enfance : crèche, halte-garderie, école, centre aéré, etc. B. - Autres éléments d'appréciation Complémentaires de l'étude analytique des incapacités résultant des atteintes des grandes fonctions psychiques, ils permettent au médecin expert de porter une appréciation globale, cotée selon les trois niveaux de sévérité déterminés ci-dessus. Le diagnostic : il sera indiqué en référence à une classification des maladies reconnue au plan national ou international. L'âge de survenue des troubles, leur ancienneté, leur évolutivité. Les possibilités thérapeutiques, les soins entrepris, leur lourdeur, la fréquence des éventuelles hospitalisations. La présence d'autres atteintes fonctionnelles. La multiplicité des troubles ou l'incidence multiple d'un seul trouble sévère présentés par le sujet pourra, en elle-même, constituer un indice de gravité supplémentaire. Pour une personne donnée, une fois repéré l'ensemble des atteintes qui peuvent ressortir à des chapitres différents, il importe d'en apprécier le taux global. Toutefois, on sera attentif à ne pas cumuler deux items semblables présents dans deux chapitres différents (cf. le chapitre Déficiences du langage et de la parole) ou de ne pas cumuler le taux qui résulterait de l'évaluation portée en référence au chapitre Ier, section I, et celui porté en référence à cette section. Section 2 : Déficiences psychiques de l'adulte La classification internationale des maladies de l'Organisation mondiale de la santé doit être considérée par l'expert comme un outil de base. Il s'y reportera pour la conformité de ses conclusions diagnostiques. Cependant, le diagnostic psychiatrique ne permet pas de mesurer les capacités d'une personne ou ses incapacités dans la vie familiale, sociale ou professionnelle. Aussi, l'expert s'attachera-t-il à compléter l'examen clinique qui le conduit au diagnostic par une évaluation psychosociale. Ce n'est pas la maladie psychiatrique qui donne lieu à l'attribution d'un taux d'incapacité mais les limites qu'elle suscite dans la vie quotidienne. L'évaluation psychosociale s'appuiera sur une certain nombre de critères, qui seront précisés plus loin. Le taux d'incapacité sera fixé en tenant compte de ces critères. Inversement, si chaque critère situe le niveau de handicap, aucun ne constitue en lui-même un élément suffisant pour fixer le taux d'incapacité : il doit s'intégrer dans un ensemble symptomatique psychiatrique. Si les critères ont été énumérés avec une certaine précision, il ne s'agit pas de chercher à coter chacun d'entre eux de façon précise et d'apprécier selon une règle mathématique le taux global qui en résulte, mais cette énumération permet d'orienter l'expert lorsqu'il est amené à fixer le taux d'incapacité. Un seul des troubles définis dans ce chapitre peut justifier à lui seul un taux d'incapacité important dès lors qu'il grève largement les capacités de la personne dans sa vie sociofamiliale ou professionnelle. De la même façon, plusieurs troubles relativement modérés peuvent, par un effet cumulatif, retentir de façon importante dans la vie sociofamiliale et professionnelle et justifier de l'attribution d'un taux important : la multiplicité des troubles présentés par le sujet constitue un indice d'incapacité supplémentaire. Pour chaque critère, les exemples permettent de retrouver l'expression de telle ou telle affection psychiatrique. Le médecin expert appréciera globalement l'incapacité en fonction de l'ensemble des troubles psychiques présentés par le sujet. Il tiendra compte également des déficiences éventuellement associées : visuelles, auditives, motrices, viscérales et métaboliques... qui, lorsqu'elles existent, augmentent le taux d'incapacité. Enfin, il importera de tenir compte des aménagements parfois importants que doivent prendre les familles, l'environnement immédiat ou le milieu de travail pour garder à la personne un équilibre précaire, ou une autonomie fragile ; ainsi, une personne dont la vie en milieu ordinaire n'est possibile que grâce à un étayage important des proches justifie un taux au moins égal à 50 %. Les experts ont également souhaité que les fourchettes ne commencent qu'à 20 % afin de tenir compte des variations de la normale. De fait, soit la personne présente des troubles psychiatriques repérés par un médecin et peut alors justifier un taux d'au moins 20 %, soit elle présente des troubles mineurs qui ne peuvent s'intégrer dans un ensemble psychiatrique et ces troubles, considérés comme des variations de la normale, ne justifient pas alors l'attribution d'un taux. Ainsi, l'expert déterminera-t-il si la personne présente des troubles psychiques justifiant un taux d'incapacité compris entre 20 et 45 % : comme c'est le cas si la personne présente des troubles psychiatriques mais qui restent compensés, avec ou sans traitement chimiothérapique ou psychothérapique, qui permettent une vie familiale et professionnelle assumée seule. Lorsque l'affection psychiatrique nécessite un aménagement de la vie familiale ou/et de la vie professionnelle avec des sollicitations plus ou moins importantes de l'entourage, le taux attribué sera compris entre 50 et 75 %. Enfin, lorsque la personne ne peut vivre ou travailler en milieu ordinaire que grâce à une sollicitation importante de l'entourage ou qu'une faible et peu durable activité spontanée est constatée, le taux attribué sera compris entre 80 et 95 %. I. - Principaux critères de déficience pris en compte 1. Troubles de la volition. 2. Troubles de la pensée. 3. Troubles de la perception. 4. Troubles de la communication. 5. Troubles du comportement. 6. Troubles de l'humeur. 7. Troubles de la conscience et de la vigilance. 8. Troubles intellectuels. 9. Troubles de la vie émotionnelle et affective. 10. Expression somatique des troubles psychiatriques. Nota. - Les actes élémentaires de la vie quotidienne auxquels il sera fait référence dans le texte sont : - la toilette ; - l'habillement ; - les courses ; - la cuisine ; - les déplacements locaux ou sur trajet connu. II. - Critères secondaires Ils permettent de moduler les taux : - retentissement relationnel ; - hospitalisations (récentes, prolongées, répétées) ; - âge du patient, ancienneté de la maladie ; - traitement. I. - Critères principaux de déficience 1. Troubles de la volition Comprend : - apragmatisme ; - négativisme ; - compulsions obsessionnelles ; - ambivalence ; - inhibition. a) Compensé : vie quotidienne et socioprofessionnelle assumées seul mais, pour le reste, activité très pauvre (taux : 20 à 45 %). b) Non compensé : autonomie pour les actes de la vie quotidienne, mais travail en milieu ou en emploi protégé ou aménagé. Activité quasi inexistante par ailleurs (taux : 50 à 75 %). c) Faible ou très faible activité spontanée durable, clinophilie, ne sort plus. Actes élémentaires sur incitation forte (taux : 80 à 95 %). 2. Troubles de la pensée (cours et contenu) Comprend : - idées obsessionnelles ; - fuite ou incohérence des idées ; - lenteur de la pensée ; - radotage ; - appauvrissement de la pensée ; - délire. a) Compensé : compatible avec la vie quotidienne et l'activité professionnelle malgré des troubles de la pensée ou de la cohérence du discours (taux : 20 à 45 %). b) Non compensé : vie quotidienne conservée, gêne à l'adaptation socioprofessionnelle, troubles notables du cours de la pensée et de la cohérence du discours (taux : 50 à 75 %). c) Troubles graves et fréquents de la pensée compromettant la communication : délire envahissant ou confinant à l'isolement, réduction pouvant aller jusqu'à la suppression du contact avec la réalité (taux 80 à 95 %). 3. Troubles de la perception Comprend : - illusions ; - hallucinations ; - déréalisation. a) Compensé : compatible avec la vie quotidienne et socio-professionnelle (taux : 20 à 45 %). b) Non compensé : perturbation dans la vie socioprofessionnelle mais maintien de la vie quotidienne (taux : 50 à 75 %). c) Envahissement de la conscience, avec ou sans moments de retour dans la réalité ou entravant la vie quotidienne (taux : 80 à 95 %). 4. Troubles de la communication (langage) Voir également le chapitre Troubles de la parole (aphasie). Comprend : - troubles de la forme, du contenu du langage et de l'expression gestuelle - logorrhée ; - préciosité ; - coq-à-l'âne ; - néologismes ; - écholalie ; - discordance, parasitisme, mimique, stéréotypies gestuelles ou déficitaires ; - troubles fonctionnels ; - bégaiement ; - mutisme ; - repli autistique. a) Troubles de la communication entraînant une gêne dans la vie quotidienne (taux : 20 à 45 %). b) Troubles de la communication entraînant des perturbations dans l'activité socioprofessionnelle (taux : 50 à 75 %). c) Insuffisance de la communication perturbant ou entravant la vie quotidienne et la vie socioprofessionnelle : hermétisme absolu, ou repli autistique total, ou aphasie globale, ou mutisme total (taux : 80 à 95 %). 5. Troubles du comportement Comprend : - agressivité ; - agitation ; - théâtralisme ; - automutilation ; - comportements phobiques ; - rites obsessionnels ; - instabilité ; - timidité. a) Troubles du comportement contrôlés restant compatibles avec la vie quotidienne et socioprofessionnelle : théâtralisme, ou irritabilité, ou timidité, ou perplexité pathologiques, ou hyperactivité désordonnée (taux : 1 à 45 %). b) Manifestations mal contrôlées perturbant la vie socioprofessionnelle : automutilation névrotique, agressivité, rites ou phobies invalidants, instabilité (taux : 50 à 75 %). c) Perturbation ou empêchement du contrôle des actes : agitation importante ou menaces inquiétantes de passage à l'acte violent ou rites, phobies envahissant le comportement, actes de violence majeurs ou agitation extrême ou danger pour la vie de l'intéressé ou de son entourage (taux : 80 à 95 %). 6. Troubles de l'humeur Nota. - Ces troubles ne doivent être pris en compte en matière d'incapacité que lorsqu'ils sont prolongés (durée supérieure à six mois) ou répétés (plus de trois accès par an). a) Troubles dépressifs ou hypomaniaques légers ou équilibrés ou psychose maniaco-dépressive bien compensée compatible avec une vie quotidienne et socioprofessionnelle (taux : 20 à 45 %). b) Troubles de l'humeur : états d'excitation ou dépression franche sans signe mélancolique grave apportant cependant une perturbation notable dans la vie professionnelle ; vie quotidienne conservée (taux : 50 à 75 %). c) Etat maniaque perturbant ou entravant la vie socioprofessionnelle : agitation psychomotrice, pouvant être dangereuse pour le sujet et son entourage, fuite des idées, insomnie grave ou état mélancolique : aboulie, douleur morale, auto-accusation, ralentissement psychomoteur entravant la vie quotidienne (taux : 75 à 95 %). 7. Troubles de la conscience et de la vigilance a) Légère diminution permanente de la vigilance, n'entravant pas l'insertion sociale et professionnelle (taux : 20 à 40 %). b) Troubles de la conscience apportant une gêne notable à la vie socioprofessionnelle tout en permettant le maintien d'une vie quotidienne relativement satisfaisante (taux : 50 à 75 %) : - soit dans le cadre de troubles intermittents de la conscience ; - soit du fait d'une diminution permanente de la vigilance (obnubilation). c) Troubles de la conscience perturbant ou entravant la vie quotidienne et socioprofessionnelle, la réalisation des actes élémentaires de la vie sur incitation forte : état crépusculaire prolongé (taux : 80 à 95 %). Nota. - En ce qui concerne l'épilepsie, se reporter au chapitre Ier, section 3. 8. Troubles intellectuels A. - Séquellaires d'une affection mentale précoce a) Personnalité fruste, éventuellement illettrisme, difficulté de conceptualisation et d'abstraction, cependant adaptation possible à la vie courante (taux : 20 à 45 %). b) Insertion socioprofessionnelle possible en milieu ordinaire (emploi protégé ou aménagé) ; retard mental léger : il s'appréciera autant en fonction des acquisitions d'aptitudes pratiques de la vie courante que des notions de calcul et de lecture complétées ainsi, le cas échéant, que par une mesure du quotient intellectuel compris approximativement entre 50 et 70 (taux : 50 à 75 %). c) Retard mental moyen, apprentissage possible des gestes élémentaires (hygiène corporelle, alimentation, habillement), possibilité de communication rudimentaire, impossibilité d'acquisition des notions élémentaires d'arithmétique ou de lecture, insertion socioprofessionnelle possible en milieu protégé, à titre indicatif quotient intellectuel approximativement compris entre 35 et 49 (taux : 80 à 90 %). d) Retard mental sévère ou profond, insertion socioprofessionnelle impossible, langage et autonomie nuls (taux : + de 95 %). B. - D'acquisition tardive Comprend : - troubles de la mémoire ; - troubles de l'attention ; - troubles du jugement, du calcul mental ; - troubles de l'orientation temporelle et spatiale. a) Gêne ne perturbant pas le maintien dans la vie courante (taux : 20 à 45 %). b) Dégradation importante d'une fonction ou expression déficitaire d'un processus psychotique antérieur apportant une perturbation notable dans la vie socioprofessionnelle mais respectant les actes élémentaires de la vie quotidienne (taux : 50 à 75 %). c) Détérioration importante transitoire ou continue des facultés intellectuelles avec ou sans atteinte des fonctions instrumentales de type démence avancée, perturbant ou entravant la vie quotidienne et socioprofessionnelle (taux : 80 à 90 %). d) Absence totale d'autonomie, démence complète (taux : + de 95 %). 9. Troubles de la vie émotionnelle et affective Comprend : - anxiété, angoisse ; - doute ; - indifférence affective ; - discordance affective ; - instabilité affective ; - troubles du caractère ; - immaturité affective ; - timidité. a) Troubles modérés n'entravant pas la vie sociale et professionnelle (taux : 1 à 40 %) : - anxiété permanente ou crises d'angoisse peu fréquentes ; - labilité émotionnelle ; - irritabilité ; - timidité ; - immaturité affective. b) Troubles non compensés apportant une gêne importante à la vie socioprofessionnelle, maintien d'une vie quotidienne possible (taux : 50 à 75 %) : - angoisse permanente ou crises de panique répétées ou importantes difficultés de contrôle émotionnel (notamment accès fréquents de colère inadaptés, éreutophobie invalidante) ; - tendance à la discordance affective (rires immotivés) ; - pauvreté des affects ; - doute permanent (folie du doute). c) Troubles invalidants de l'affectivité perturbant ou entravant la vie quotidienne et socioprofessionnelle (taux : 80 à 90 %) : - angoisse de nature psychotique ; - ou discordance affective totale ; - ou indifférence affective totale ; - ou absence totale de contrôle émotionnel. d) Troubles affectifs majeurs ne permettant plus aucun contact avec la réalité (taux : 95 %). 10. Expression somatique des troubles psychiatriques a) Somatisation à type de plaintes subjectives sans retentissement notable sur la vie quotidienne et professionnelle (taux : 20 à 45 %). b) Somatisation systématisée importante perturbant la vie socioprofessionnelle et entraînant une demande répétée de soins (taux : 50 à 75 %). c) Altération grave et invalidante de l'état général (par exemple amaigrissement très important) entravant la vie quotidienne (taux : 85 à 90 %). d) Altération grave de l'état général mettant en jeu le pronostic vital (cachexie, escarres étendues, état grabataire) (taux : plus de 95 %). II. - Critères secondaires Les critères secondaires permettent de moduler les taux à l'intérieur des fourchettes définies par les critères principaux. On prendra en compte : - le retentissement relationnel sur la vie sociale et affective, les troubles pouvant être bien acceptés par l'entourage ou, à l'opposé, entraînant un isolement, une marginalisation ou une dépendance totale ; - les relations avec le milieu professionnel, depuis la gêne au travail (mais le sujet est toléré par le milieu professionnel) jusqu'à l'inaptitude à tout travail ; - les hospitalisations qui, quand elles sont prolongées, fréquentes, répétées, peuvent constituer un indice de gravité. A apprécier selon les possibilités locales de prise en charge ; - l'âge du patient et l'ancienneté de la maladie : - adulte jeune : moins de trente ans et maladie récente évolutive (moins de cinq ans), réévaluation au minimum tous les deux ans pour tenir compte de l'évolution du handicap ; - cas particulier : épisode aigu (exemple : bouffée délirante, ne fonder l'évaluation de l'incapacité que sur les manifestations résiduelles après stabilisation) ; - l'importance et la tolérance du traitement. Remarques : Le retentissement des divers traitements et thérapies n'est pas toujours séparable de celui de la pathologie qui les justifie. Il est à prendre en compte lorsque cette thérapeutique entraîne une gêne à la vie quotidienne ou une régression ou des effets secondaires pour certains médicaments. Chapitre III Déficiences de l'audition Pour déterminer le taux d'une déficience auditive, il doit être tenu compte non seulement de la perte auditive tonale, qui correspond à la déficience de la perception acoustique, mais aussi des répercussions de cette déficience auditive sur le langage (notamment dans les surdités installées avant l'acquisition du langage) et sur la qualité de l'expression orale. Il est donc nécessaire d'établir une notation différente pour chacune des deux fonctions que sont l'audition (chapitre III) et le langage (chapitre IV-IV), qui ne peuvent être confondues dans un barème unique mais qui s'additionnent arithmétiquement. La mesure de la déficience auditive est faite sans appareillage. Le niveau acoustique relatif des deux oreilles est important dans la réception des signaux. Le tableau à double entrée ci-après en tient compte. Le calcul de la perte moyenne en décibels s'effectue en décibels selon les recommandations du Bureau international d'audiophonologie. Il prend pour base l'audiogramme tonal à 500, 1000, 2 000 et 4 000 Hz. pin dB = p dB 500 + p dB 1 000 + p dB 2 000 + p dB 4 000/4 Si la mesure séparée de chaque oreille est impossible, le calcul se fera sur la courbe globale en champ libre et la perte de chaque oreille sera réputée égale à cette valeur. Si la mesure n'est faite qu'à partir d'enregistrements électrophysiologiques, n'apportant en général d'informations que sur les fréquences aiguës 2 000 à 4 000 Hz, la perte moyenne sera égale au seuil enregistré. I. - Les taux d'incapacité Pour les surdités bilatérales dépistées avant l'âge de trois ans, on applique automatiquement le taux d'incapacité de 80 % compte tenu des troubles du langage toujours associés. On évaluera de nouveau la situation dans la quatrième année pour tenir compte cette fois-ci de l'audiogramme et des troubles du langage réels. Au-delà de trois ans, les taux d'incapacité sont fixés ainsi qu'il suit : 20 à 39 dB 40 à 49 dB 50 à 59 dB 60 à 69 dB 70 à 79 dB 80 dB et ++ Moins de 20 dB 0 5 10 15 20 20 20 à 39 dB 5 10 15 20 25 30 40 à 49 dB 10 15 25 30 35 40 50 à 59 dB 15 25 35 40 50 55 60 à 69 dB 20 30 40 50 60 70 70 à 79 dB 25 35 50 60 70 75 80 dB et au-dessus 30 40 55 70 75 80 II. - Acouphènes/vertiges L'existence d'acouphènes majore arithmétiquement le taux d'incapacité lié à la perte auditive (taux : de 2 à 5 %). De même, l'existence de vertiges majore arithmétiquement le taux d'incapacité lié à la perte auditive (taux : de 2 à 5 %). III. - Handicaps associés En cas de handicaps associés, les taux d'incapacité s'additionnent selon les règles habituelles. Chapitre IV Déficiences du langage et de la parole L'appréciation peut être délicate et fera l'objet, en tant que de besoin, d'un bilan portant sur le langage oral et/ou écrit. I. - Déficiences acquises du langage et de la parole (en tant qu'outil de communication) chez l'enfant, chez l'adulte après l'acquisition de l'écriture et de la lecture Le praticien compétent décrira la pathologie du langage oral et la pathologie du langage écrit. L'appréciation de la déficience portera sur le caractère informatif du langage et la spontanéité du discours lors de conversations et d'épreuves diverses (dénomination, désignation, répétition, narration, construction de phrase, copie, dictée, lecture ...). 1. Déficience légère du langage et de la parole (taux : 0 à 15 %) Les symptômes sont peu gênants, l'examen est normal ou subnormal. Exemples : dysorthographie et/ou dyslexie résiduelle et/ou dyscalculie, dysarthrie mineure, retard simple du langage. 2. Déficience moyenne du langage et de la parole entravant la communication mais permettant le maintien de l'autonomie dans la vie quotidienne (taux : 20 à 45 %) Exemples : - troubles de la mélodie, de la prosodie et des gestes accompagnant l'expression orale : 5 à 20 % ; - association à des troubles du calcul et de la syntaxe : 10 à 40 %. 3. Déficience importante du langage et de la parole (taux : 50 à 75 %) Les troubles de l'expression orale et/ou écrite sont importants, avec conservation relative de la compréhension. Exemples : - dysarthries neurologiques : ces dysarthries, bien que n'atteignant que l'expression du langage, sans en altérer le contenu, peuvent parfois rendre la parole très difficilement compréhensible ; - langage réduit à des stéréotypies : séquelles d'anarthrie sévère. 4. Déficience sévère du langage et de la parole (taux : 80 à 95 %) Les troubles de l'expression orale et/ou écrite sont sévères, la rendant incompréhensible ou absente, avec conservation limitée ou nulle de la compréhension. Exemples : - aphasie globale ; - déficits sensoriels spécifiques retentissant sur le langage écrit et/ou oral (surdité corticale, alexie pure) ; - en cas d'aphasie sévère et globale, le taux est de 95 %. II. - Troubles du langage et de la parole congénitaux ou acquis avant ou pendant l'acquisition de l'écriture et de la lecture On jugera la gravité sur la spontanéité, le caractère informatif du langage par des épreuves diverses explorant la phonologie, la compréhension et l'expression orale et/ou écrite, la rétention, le vocabulaire, la lecture, l'orthographe, la dénomination, la désignation, la répétition, la narration d'histoires connues. 1. Déficience légère Des déficiences telles qu'une dysarthrie mineure sans autre trouble neurologique ou un retard simple du langage seront appréciées à un taux inférieur à 15 %. 2. Déficience moyenne (taux : 20 à 45 %) Déficiences du langage écrit ou oral perturbant notablement les apprentissages notamment scolaires mais pas la socialisation. Exemples : - alexie, dyslexie, dysorthographie, acalculie, dyscalculie entraînant une thérapeutique régulière (d'autant plus efficace que plus précoce) ; - réduction et imprécision du stock lexical sans perturbation du langage conversationnel ; - dyscalculie isolée ou associée à des troubles globaux des stratégies avec efficience intellectuelle normale : conséquences comparables à celles des dyslexies ; - apraxie verbale. 3. Déficience importante (taux : 50 à 75 %) Troubles importants de l'acquisition du langage oral et écrit perturbant notablement les apprentissages et retentissant sur la socialisation. 4. Déficience sévère (taux : 80 à 95 %) Troubles sévères et définitifs de l'acquisition du langage oral et écrit rendant celui-ci incompréhensible ou absent. III. - Déficiences vocales Elles comprennent les laryngectomies. Nota. - Pour les troubles du comportement ou de la personnalité à expression vocale, voir le chapitre Déficience du psychisme. On tiendra compte dans tous les cas de l'intelligibilité de la voix produite, de la possibilité de la conversation en petit groupe et de la possibilité d'une conversation téléphonique. 1. Communication pouvant entraîner une gêne dans la vie relationnelle (taux : 10 à 40 %) Troubles qualitatifs de l'émission vocale, touchant de manière isolée ou associée : - hauteur ; - timbre ; - intensité, quelle que soit la cause (congénitale, malformative, traumatique, tumorale ...), y compris les paralysies laryngées. Troubles du débit de l'émission : - bégaiement ; - troubles mécaniques, ventilatoires ou paralytiques (par exemple trachéotomie chronique). Déficiences vocales d'origine oropharyngée : - d'origine vélaire, rhinolalies notamment fentes et paralysies vélaires ; - d'origine linguale, notamment paralytique ; - d'origine malformative ; - après traumatismes maxillo-faciaux. 2. Absence de voix (taux : 50 à 75 %) La commission appréciera le caractère définitif et/ou permanent de l'absence de voix. Exemples : - absence de larynx fonctionnel, possibilité de compensation par rééducation, aides vocales ; - laryngectomie totale entraînant des troubles sévères de la communication ; - laryngectomie partielle et/ou totale avec implantation d'une prothèse interne ; - laryngectomie reconstructive. Comme pour les autres déficiences, on prendra également en compte les retentissements de la maladie causale et de ses traitements (par exemple conséquences respiratoires, circulatoires, sensorielles et psychiques). IV. - Conséquences d'une déficience auditive congénitale ou acquise Les données du barème du niveau de parole et de langage traduisent une difficulté sociale de relation linguistique dans la langue maternelle. Les conséquences vocales seront appréciées par rapport à une personne entendante et non par rapport à une personne sourde même correctement rééduquée. Elles feront l'objet d'un bilan de parole et de langage par un phoniatre ou un orthophoniste. Si les difficultés d'élocution et le retard du langage sont la conséquence de la déficience auditive, on fixera le taux d'incapacité selon quatre paliers (0, 5, 10 et 15 %) définis comme suit et on ajoutera arithmétiquement ce taux à celui résultant de l'application du barème du niveau acoustique d'audition (cf. chapitre II) 0 % : élocution normale : niveau de langage normal ; 5 % : niveau de langage normal. Difficultés d'élocution relevant des aspects suivants : - perturbation du débit et du rythme, difficultés mélodiques et d'intonation ; - troubles d'articulation lié à la surdité ; - troubles de la voix : anomalie de la hauteur, du timbre, de l'intensité, voix nasonnée. 10 % : difficultés d'élocution, comme le groupe précédent. Retard de parole et/ou langage avec notamment : - chute de la fin des mots et difficultés de prononciation des groupes consonantiques, mots déformés ; - emploi peu fréquent des mots grammaticaux (articles, adverbes, conjonctions...), temps des verbes incorrects. 15 % : difficultés majeures d'élocution, troubles importants du langage ou absence d'expression acoustique de la parole, au mieux parole intelligible seulement pour la famille ou les professionnels de la rééducation. Chapitre V Déficiences de la vision I. - Déficiences de l'acuité visuelle Les déficiences de l'acuité visuelle s'apprécient après correction. Ainsi, un trouble de la réfraction, qui peut être entièrement corrigé par un moyen optique, ne sera-t-il pas considéré comme une déficience oculaire. Le degré de vision sera estimé en tenant compte de la correction optique supportable en vision binoculaire. La mesure de l'acuité visuelle doit tenir compte de l'acuité visuelle de loin (échelle de Monoyer à 5 m) et de l'acuité visuelle de près (échelle de Parinaud lue à 40 cm). Plusieurs définitions de la cécité sont actuellement employées : - cécité complète : est atteinte de cécité complète la personne dont la vision est abolie (v = 0) au sens absolu du terme avec abolition de la perception de la lumière ; - est considérée comme atteinte de quasi-cécité la personne dont la vision centrale est égale ou inférieure à 1/20 d'un oeil, celle de l'autre oeil étant inférieure à 1/20, avec déficience des champs visuels périphériques lorsque le champ visuel n'excède pas 20° dans le secteur le plus étendu ; - cécité professionnelle : est considérée comme atteinte de cécité professionnelle la personne dont l'oeil le meilleur a une acuité égale au plus à 1/20 avec un rétrécissement du champ visuel inférieur à 20° dans son secteur le plus étendu. Le tableau de l'acuité visuelle de loin proposé par les experts tient compte des définitions utilisées habituellement ainsi que de la réglementation en vigueur. a) Acuité visuelle de loin : La vision d'un oeil est indiquée par une colonne horizontale, la vision de l'autre par une colonne verticale. Le point de rencontre donne le taux médical d'incapacité (tableau ci-après). Diminution de l'acuité visuelle de loin des deux yeux (échelle de Monoyer à 5 mètres) 10/10 9/10 8/10 7/10 6/10 6/10 4/10 3/10 2/10 1/10 1/20 < 1/20 CÉCITÉ totale 10/10 0 0 0 1 2 3 4 7 12 16 20 23 25 9/10 0 0 0 2 3 4 5 8 14 18 21 24 26 8/10 0 0 0 3 4 5 6 9 15 20 23 25 28 7/10 1 2 3 4 5 6 7 10 16 22 25 28 30 6/10 2 3 4 5 6 7 9 12 18 25 29 32 35 5/10 3 4 5 6 7 10 15 20 25 30 35 40 50 4/10 4 5 6 7 9 15 30 35 40 45 50 55 60 3/10 7 8 9 10 12 20 35 50 55 60 65 68 70 2/10 12 14 15 16 18 25 40 55 70 72 75 80 82 1/10 16 18 20 22 25 30 45 60 72 80 82 83 84 1/20 20 21 23 25 29 35 50 65 75 82 85 87 88 < 1/20 23 24 25 28 32 40 55 68 80 83 87 90 92 Cécité totale 25 26 28 30 35 50 60 70 82 8.4 88 92 95 b) Acuité visuelle de près : L'acuité visuelle de près est appréciée par l'échelle de Parinaud lue à 40 centimètres après juste correction de la presbytie si nécessaire : Diminution de l'acuité visuelle de près des deux yeux P1.5 P2 P3 P4 P5 P6 P8 P14 P20 < P20 0 P1.5 0 0 2 3 6 8 10 16 20 23 25 P2 0 0 4 5 8 10 14 18 22 25 28 P3 2 4 B 9 12 16 20 25 28 32 35 P4 3 5 9 11 15 20 25 30 36 40 42 P5 6 8 12 15 20 26 30 36 42 46 50 P6 8 10 16 20 26 30 32 42 46 50 55 P8 10 14 20 25 30 32 40 52 58 62 65 P10 16 18 25 30 36 42 52 65 70 72 76 P20 20 22 28 36 42 46 58 70 75 80 85 < P20 23 25 32 40 46 50 62 72 80 85 90 0 25 28 35 42 50 55 65 76 85 90 95 S'il existe un rapport étroit entre vision de loin et vision de près de sorte que, si l'une est altérée, l'autre l'est dans les mêmes proportions, le tableau qui évalue le déficit en fonction de la seule vision de loin est alors suffisant. Dans les autres cas, il existe une dissociation entre la vision de loin et celle de près. Il conviendra alors d'adopter la moyenne arithmétique entre les deux taux calculés grâce à l'échelle de Monoyer et grâce à l'échelle de Parinaud. II. - Autres déficiences de la fonction et de l'appareil oculaire 1. Déficience du champ visuel L'estimation fonctionnelle des séquelles doit privilégier le repérage des altérations détectables dans le champ visuel binoculaire et non plus selon la méthode classique d'étude du champ visuel de chaque oeil. Le champ visuel binoculaire est apprécié à la coupole de Goldman avec le test III/4 sans dissociation des deux yeux. La figure 1 présente le champ normal binoculaire sans dissociation des deux yeux avec les taux affectés pour chaque demi-quadrant, en tenant compte de l'excentricité et de son champ de réception spatial. En comparant le champ binoculaire normal et le champ binoculaire de la personne handicapée, il est possible de déterminer le taux d'incapacité. Chaque point correspond à une lacune non perçue. Le taux d'incapacité est égal à l'addition des points de la figure 1. Les taux affectant le champ visuel central sont précisés par la figure 2. (Figure 1 et 2 non reproduites) Si une évaluation à la coupole de Goldman n'est pas disponible, le médecin expert aura recours à la méthode classique, en étudiant le champ visuel de chaque oeil. Les altérations du champ visuel repérés selon cette méthode donnent alors les taux d'incapacité suivants : a) Hémianopsies : Hémianopsie complète (taux : 42 %) : - sans épargne maculaire, le taux d'incapacité se confond avec la baisse de vision ; - avec épargne maculaire ; Hémianopsie incomplète : en fonction du schéma concernant le champ visuel ; Hémianopsie altitudinale totale : - supérieure (taux : jusqu'à 26 %) ; - inférieure (taux : jusqu'à 60 %) ; Double hémianopsie latérale complète ou bitemporale (taux : jusqu'à 85 %) ; Hémianopsie binasale : en fonction du schéma et de la vision centrale. b) Quadranopsie : - supérieure (taux : jusqu'à 13 %) ; - inférieure (taux : jusqu'à 30 %). c) Déficit non systématisé : Suivant le taux affecté par le schéma. d) Rétrécissement concentrique : D'évaluation toujours très difficile en raison de l'intervention de facteurs extrinsèques. A n'évaluer qu'après de multiples épreuves de …