LEGIARTI000022872810 LEGI article/LEGI/ARTI/00/00/22/87/28/LEGIARTI000022872810.xml Article Annexe (suite) VIGUEUR 1968-08-25 2999-01-01 AUTONOME Décret n°68-756 du 13 août 1968 pris en application de l'article L. 28 (3ème alinéa) de la loi n° 64-1339 du 26 décembre 1964 portant réforme du code des pensions civiles et militaires de retraite Décret n° 68-756 du 13 août 1968 pris en application de l'article L. 28 (3e alinéa) de la loi n° 64-1339 du 26 décembre 1964 portant réforme du code des pensions civiles et militaires de retraite Annexe Chapitre IX Appareil cardio-circulatoire Préambule 1° L'évaluation du handicap résultant de l'atteinte des fonctions cardiaques dépend de l'établissement du diagnostic de la pathologie cardiaque handicapante, qui repose sur : a) Essentiellement deux critères fonctionnels dont il faudra rechercher la relation directe, totale et certaine avec la pathologie cardiaque : - la douleur thoracique ; - la dyspnée. b) L'examen clinique qui dépistera une possible valvulopathie ou des signes d'insuffisance cardiaque, des anomalies tensionnelles. c) Les examens complémentaires qui reposent généralement sur les données des : - ECG conventionnel, éventuellement associé à l'ECG selon la méthode de Holter ; - écho Doppler cardiaque ; - ECG d'effort, éventuellement couplé à la tomo-scintigraphie. d) Les éléments du dossier médical appartenant à l'intéressé. 2° L'évaluation du handicap résultant de l'atteinte des fonctions cardiaques dépend également d'un certain nombre d'autres facteurs tels que : - l'évolution spontanée des atteintes cardio-vasculaires en général vers l'aggravation ; - l'activité exercée par la victime et les conséquences professionnelles résultant de l'incapacité physique ; - les améliorations thérapeutiques (angioplastie et chirurgie) et/ou les contraintes de la charge thérapeutique ; - la présence d'une éventuelle affection préexistante aggravée par un traumatisme. 3° Les abréviations et sigles : NYHA = classification fonctionnelle de la New York Heart Association. FE = fraction d'éjection en écho cardio Doppler. HTAP = hypertension artérielle pulmonaire. IC = insuffisance cardiaque. ECG = électrocardiogramme. VD = ventricule droit. VG = ventricule gauche. Vmax = vitesse maximale du flux Doppler. PAPS = pression systolique des artères pulmonaires. ITV = intégrale temps vitesse du flux Doppler. HTA = hypertension artérielle. I. - Insuffisance cardiaque L'insuffisance cardiaque doit être évaluée en globalité avec description des critères droits et/ou gauches au cas par cas : On distingue 4 catégories dans l'insuffisance cardiaque, qui sont par ordre d'aggravation : IC légère, IC moyenne, IC importante et IC grave. Il faut faire appel à une échelle de l'approche fonctionnelle reconnue sur le plan mondial : La classification fonctionnelle de la New York Heart Association (NYHA) : - classe I = cardiopathie sans limitation de l'activité physique. L'activité habituelle n'engendre ni fatigue, ni palpitation, ni dyspnée, ni angor ; - classe II = limitation modérée de l'activité physique. Absence de symptômes au repos. L'activité physique habituelle provoque fatigue, palpitations, dyspnée ou angor ; - classe III = limitation marquée de l'activité physique. Absence de symptomatologie de repos. Une activité physique minimum peut provoquer fatigue, dyspnée ou angor ; - classe IV = la moindre activité physique s'accompagne de symptômes. Ils peuvent être présents au repos. Ils sont exagérés par le moindre effort. I.1. Insuffisance cardiaque légère : 0 à 10 % Signes fonctionnels : classe I de la NYHA. Examens complémentaires : signe écho cardio : FE > 50 % (en l'absence de sténose valvulaire significative, d'HTAP ou de sténoses significatives des coronaires) avec hypertrophie ventriculaire symétrique ou asymétrique très légère. Charge thérapeutique : nécessité ou non d'une thérapie quotidienne et surveillance discontinue. I.2. Insuffisance cardiaque moyenne : 10 à 30 % Signes fonctionnels : classe II de la NYHA. Examens complémentaires : radiographie subnormale ou cardiomégalie légère à modérée. ECG : troubles mineurs de la repolarisation et signes électriques d'hypertrophie avec à l'ECG d'effort, sous-décalage de ST de 1 mm à partir du 3e palier. Echo cardio avec FE > 40 % et < 50 %. Charge thérapeutique : traitement impératif avec possibilité d'une bithérapie et un suivi régulier. I.3. Insuffisance cardiaque importante : 30 à 50 % Signes fonctionnels : classe III de la NYHA avec possibilité de poussées aiguës réclamant une hospitalisation. Seuls les efforts modérés sont possibles ; ils correspondent à ceux de la vie courante et permettent la montée d'un étage ou moins. Examens complémentaires : radiographie thoracique : stade I et II de cardiomégalie. ECG : troubles de la repolarisation toujours présents et hypertrophie électrique toujours présente, ECG d'effort sous-décalage de ST de 1 mm dès le 2e palier avec angor ou sous-décalage de ST de 3 mm. Echo cardio avec FE < 50 % et > 35 % ou vers 40 %. Charge thérapeutique : traitement impératif, parfois multiple. I.4. Insuffisance cardiaque grave : 60 à 80 % Signes fonctionnels : classe IV de la NHYA avec récurrence des crises d'asystolie et hospitalisations nombreuses. Les actes essentiels de la vie courante peuvent être accomplis sans aide, mais à un rythme ralenti. Examens complémentaires : radiographie thoracique : stades III et IV ECG : troubles de la repolarisation auriculaire et ventriculaire avec signes électriques de dilatation cavitaire. ECG d'effort : sous-décalage de 3 mm dès le 1er palier. Echo cardio avec FE < 35 %. Charge thérapeutique : traitement multiple et régime sévère obligatoires. II. - Atteintes péricardiques Qu'elles soient suites de péricardite ou de blessure du péricarde, elles doivent être évaluées selon l'atteinte de la fonction cardiaque globale qu'elles provoquent ; à côté de l'invalidité propre, il faudra tenir compte des 4 degrés d'insuffisance cardiaque précédemment décrits qui pourront être induits. II.1. Atteintes péricardiques légères : 10 à 20 % Signes fonctionnels : stade I de la NYHA. Examens complémentaires : ECG : anomalies électriques isolées persistantes. Charge thérapeutique : absence de traitement. II.2. Atteintes péricardiques moyennes : 20 à 50 % Signes fonctionnels : stade I à II de la NYHA, soit ceux de l'IC légère à moyenne. Examens complémentaires : ECG : anomalies électriques persistantes ou contemporaines de la crise. Echo cardio avec péricardite récidivante ou péricardite calcifiée chronique sans syndrome de constriction. Charge thérapeutique : recommandations d'hygiène de vie avec traitement à chaque rechute absolument nécessaire et repos obligatoire, et parfois hospitalisation. II.3. Atteintes péricardiques graves : 50 à 90 % Signes fonctionnels : stade III à IV de NYHA, soit ceux de l'IC importante à grave. Aide partielle souvent nécessaire dans la réalisation des actes essentiels de la vie courante. Examens complémentaires : anomalies électriques présentes en permanence à l'ECG et écho cardio avec péricardite liquidienne chronique, ou péricardite chronique calcifiée avec syndrome d'adiastolie, ou séquelles chirurgicales, ou mésothéliome péricardique. Charge thérapeutique : traitement permanent pouvant avoir des incidences secondaires à prendre en considération. III. - Atteintes myocardiques III.1. Ischémie cardiaque III.1.1. Ischémie cardiaque légère : 0 à 10 % Signes fonctionnels : classe I de la NYHA avec absence d'insuffisance cardiaque. Examens complémentaires : ECG : anomalies ischémiques électriques isolées sur une ou deux dérivations ; ondes T symétriques et très hautes en précordiales gauches ; antécédents d'infarctus du myocarde limité et reperméabilisé avec succès par thrombolyse. ECG d'effort non perturbé. Charge thérapeutique : recherche de facteurs de risques avec suivi épisodique. Absence de traitement ou traitement des facteurs de risque. III.1.2. Ischémie cardiaque moyenne : 10 à 30 % Signes fonctionnels : classe II de la NYHA. Examens complémentaires : ECG : altérations électriques sur plusieurs dérivations, modérées et stables au repos dans le cas d'angor chronique modéré, avec ECG d'effort perturbé avec des sous-décalages de 1 mm au troisième palier avec angor, ou sous-décalage de 3 mm au troisième palier, malgré le traitement. Echo cardio avec FE 50 % ou FE 40 %. Ou bien existence de séquelles électriques d'infarctus du myocarde bien limitées avec ou sans douleur angineuse. Absence de trouble du rythme. Charge thérapeutique : nécessité d'un traitement associé à des recommandations d'habitus de vie et à un suivi régulier. III.1.3. Ischémie cardiaque importante : 30 à 50 % Signes fonctionnels : classe II et III faible de la NYHA avec apparition d'un certain degré d'IC : légère à moyenne. Examens complémentaires : comparables aux précédents associés à l'apparition de troubles du rythme. Charge thérapeutique : traitement plus important avec suivi régulier et recommandations d'habitus de vie. III.1.4. Ischémie cardiaque grave : 60 à 80 % Signes fonctionnels : classe IV de la NYHA avec IC importante à grave. Assistance partielle ou totale possible pour accomplir les actes essentiels de la vie courante. Examens complémentaires : infarctus du myocarde ancien étendu avec lésion vasculaire de proximité, troubles du rythme et ectasie pariétale ; ECG d'effort avec anomalies électriques et/ou cliniques apparaissant dès le premier palier ; écho confirmative. Charge thérapeutique : traitement médicamenteux intensif, souvent en hospitalisation. Peuvent être classés dans cette catérogie l'angor sévère non opérable et répondant mal au traitement ; cardiopathie ischémique relevant d'un traitement médicamenteux intensif en attente d'un traitement chirurgical ou instrumental. III.2. Atteintes primitives du myocarde Ce sont les cardiomyopathies sans cause apparente : obstructives ou dilatées. Importance des données écho, cardio et ECG. III.2.1. Atteintes primitives du myocarde légères : 0 à 10 % Signes fonctionnels : classe I de la NYHA et absence d'IC. Examens complémentaires : ECG : signes électriques isolés de troubles de la repolarisation ; anomalies électriques de type surcharge. Rapport cardio-thoracique : stade I et/ou II faible. Echo cardio avec FE 50 %, mais avec discrètes altérations pariétales. Charge thérapeutique : pas ou peu de traitement. III.2.2. Atteintes primitives du myocarde moyennes : 10 à 30 % Signes fonctionnels : classe II de la NYHA avec apparition d'un certain degré d'IC : légère, réversible sous traitement. Examens complémentaires : ECG : troubles électriques francs de la repolarisation ventriculaire et auriculaire. Rapport cardio-thoracique : stade II à III faible. Echo cardio avec cardiomégalie modérée et FE 50 % et 40 %. Charge thérapeutique : nécessité d'un traitement avec stabilité sous traitement. III.2.3. Atteintes primitives du myocarde importantes : 30 à 50 % Signes fonctionnels : classe III fort de la NYHA avec IC ; moyenne à assez importante. Examens complémentaires : altération franche de l'ECG conventionnel. Rapport cardio-thoracique : stade III. Echo cardio avec cardiomégalie franche et FE 40 % et 30 %. Charge thérapeutique : nécessité d'un traitement et d'un suivi très régulier. III.2.4. Atteintes primitives du myocarde graves : 60 à 80 % Signes fonctionnels : classe IV de la NYHA avec IC : importante à grave. Une aide partielle ou complète peut être nécessaire pour accomplir les actes essentiels de la vie courante. Examens complémentaires : altérations majeures de l'ECG conventionnel. Existence de troubles du rythme et de troubles valvulaires. Rapport cardio-thoracique : stades III et IV. Echo cardio avec FE < à 30 %. Charge thérapeutique : nécessité d'un traitement polymédicamenteux continu accompagné d'hospitalisations. III.3. Troubles du rythme cardiaque Les techniques d'électro-physiologie permettent de mieux comprendre et de traiter ces troubles mais des complications sont néanmoins possibles. Il faut tenir compte de la guérison possible par fulguration endocavitaire de certains troubles du rythme cardiaque supraventriculaires comme certains Bouveret. III.3.1. Troubles du rythme cardiaque légers : 0 à 10 % Signes fonctionnels : classe I de la NYHA avec absence d'IC. Examens complémentaires : ECG conventionnel avec troubles de la conduction intraventriculaire (bloc de branche) ou auriculoventriculaire du 1er degré, stables. Echo cardio avec FE > à 50 % et ECG d'effort sans déficit. Patient appareillé par stimulateur intracorporel bien équilibré et stable. Charge thérapeutique : pas de traitement ou traitement prophylactique. III.3.2. Troubles du rythme cardiaque moyens : 10 à 30 % Signes fonctionnels : classe II de la NYHA avec absence d'IC. Examens complémentaires : hyperexcitabilité auriculaire ou ventriculaire très fréquente nécessitant un traitement prophylactique ; arythmies ventriculaires ou auriculaires complexes nécessitant un traitement ; tachycardies supraventriculaires nécessitant un traitement prophylactique ; Echo cardio avec FE < à 50 % et > à 40 %. Patient appareillé par stimulateur intracorporel. Charge thérapeutique : respect de certaines règles hygiéno-diététiques avec traitement prophylactique ou continu et surveillance médicale. III.3.3. Troubles du rythme cardiaque importants : 30 à 50 % Signes fonctionnels : classe III de la NYHA avec apparition d'un certain degré d'IC : léger à moyen. Examens complémentaires : comparables aux cas précédents avec une écho cardio montrant une FE < à 40 % et > à 30 %. Charge thérapeutique : comparable aux cas précédents. III.3.4. Troubles du rythme cardiaque graves : 60 à 80 % Signes fonctionnels : classe IV de la NYHA avec IC moyenne à grave. Examens complémentaires : tachycardie ventriculaire récidivante malgré le traitement. Echo cardio avec FE < à 30 %. Charge thérapeutique : traitement continu associé à un traitement prophylactique et de nombreuses hospitalisations. IV. - Atteintes endocardiques : les valvulopathies Les séquelles de lésions valvulaires, quelles qu'en soient leurs causes et leurs possibilités ou non d'un traitement chirurgical, doivent être évaluées en fonction des troubles fonctionnels engendrés et du degré d'insuffisance cardiaque provoqué. L'échocardiographie Doppler représente un examen complémentaire primordial dans l'évaluation de cette pathologie. IV.1. Séquelles légères : 0 à 10 % Signes fonctionnels : classe I de la NYHA avec absence d'IC. Simple souffle séquellaire d'intensité I, II et III. Examens complémentaires : ECG : absence de trouble électrique. Image cardiaque normale à la radio. Echo cardio avec FE > à 50 %. Charge thérapeutique : pas de traitement ; prévention de l'endocardite oslérienne ; un suivi annuel. IV.2. Séquelles moyennes : 10 à 30 % Signes fonctionnels : classe II de la NYHA avec absence d'IC ou IC légère. Examens complémentaires : valvulopathie avérée avec régurgitation légère sur l'échelle angiographique de Grossman avec possibilité de petite cardiomégalie. ECG : peu ou pas de signes électriques. Echo cardio Doppler avec FE < 50 % mais > 40 %. Valvulopathies opérées avec de bons résultats. Charge thérapeutique : peu ou pas de traitement médical, essentiellement traitement de l'IC avec prévention de l'endocardite oslérienne. IV.3. Séquelles importantes : 30 à 50 % Signes fonctionnels : classe III de la NYHA avec IC de degré moyen à important. Examens complémentaires : valvulopathie avérée avec régurgitation moyenne sur l'échelle angiographique de Grossman et écho cardio Doppler avec FE < 40 % et > 30 %. Valvulopathies avérées avec traitement médical. Charge thérapeutique : traitement médical continu et suivi médical régulier. IV.4. Séquelles graves : 60 à 80 % Signes fonctionnels : classe IV de la NYHA avec IC de degré important à grave. Examens complémentaires : valvulopathies avérées avec une régurgitation sévère sur l'échelle angiographique de Grossman ; écho cardio Doppler avec FE < 30 % ; ECG : signes électriques de l'IC sévère ; cardiomégalie ; troubles du rythme ; migrations emboliques éventuelles. Valvulopathies avec retentissement cardiaque sévère. Valvulopathies opérées avec des résultats médiocres. Valvulopathies inopérables et mal supportées. Valvulopathies en instance de chirurgie. Charge thérapeutique : traitement médicamenteux continu avec hospitalisations fréquentes et contraintes chirurgicales fréquentes. V. - Hypertension artérielle L'HTA est un facteur de risque d'autant qu'une maladie. Le problème de l'hypertension artérielle réside dans ses complications à terme neuro-vasculaires et hémodynamiques. L'indemnisation sera distincte en fonction de l'état hypertensif propre et des retentissements viscéraux de l'HTA ; ces derniers seront alors évalués pour leur propre compte au niveau des chapitres respectifs auxquels ils appartiennent dans le barème d'invalidité. Une HTA avec élévation isolée des chiffres tensionnels, sans atteinte viscérale mais avec nécessité d'un traitement médical continu : 0 à 8 % VI. - Atteintes vasculaires périphériques L'évaluation de l'invalidité provoquée par une atteinte vasculaire périphérique se fera toujours par évaluation de la gêne fonctionnelle que cette dernière engendre. L'imputabilité au travail de l'atteinte vasculaire doit être chaque fois discutée. VI.1. Atteintes artérielles VI.1.1. Aorte Anévrismes : L'indemnisation sera évaluée suivant les signes fonctionnels, l'hypertension artérielle éventuellement associée, et les séquelles postopératoires. VI.1.2. Vaisseaux artériels du cou Le taux dépendra essentiellement de l'importance des séquelles neurologiques (voir chapitre "Système nerveux"). VI.1.3. Vaisseaux artériels des membres VI.1.3.1. Insuffisance artérielle légère : 10 à 20 % Signes fonctionnels : stade I ou IIa de Leriche et Fontaine (absence de claudication intermittente ou présence avec un périmètre de marche > 250 m). Examens complémentaires : écho Doppler artériel : sténose modérée (50 à 70 %) et peu étendue ; pression artérielle > 50 mm de mercure à la cheville. VI.1.3.2. Insuffisance artérielle moyenne : 20 à 40 % Signes fonctionnels : stade IIb de Leriche et Fontaine (claudication intermittente avec un périmètre de marche < 250 m). Examens complémentaires : écho Doppler artériel avec sténose > 70 % ; pression artérielle > 50 mm de mercure à la cheville. VI.1.3.3. Insuffisance artérielle importante : 40 à 60 % Signes fonctionnels : stade III de Leriche et Fontaine (claudication intermittente avec un périmètre de marche < 250 m et présence de douleurs du membre inférieur même au repos) avec troubles trophiques présents en dehors d'ulcérations. Examens complémentaires : écho Doppler avec sténose serrée > 90 % ; pression artérielle > 50 mm de mercure à la cheville. VI.1.3.4. Insuffisance artérielle grave : 60 à 80 % Signes fonctionnels : stade IV de Leriche et Fontaine (claudication intermittente avec un périmètre de marche très réduit à quelques mètres, douleurs violentes du membre inférieur même au repos) avec troubles trophiques cutanés importants avec gangrène et retentissement sur l'état général ; possibilité de séquelles dues à une amputation. Examens complémentaires : écho Doppler artériel : sténose très serrée, voir oblitération avec pression artérielle à la cheville < 50 mm de mercure. VI.2. Atteintes veineuses La classification CEAP (clinique-étiologique-anatomique-physiopathologique) permet de distinguer 6 degrés de l'IVC = insuffisance veineuse chronique : - les 1er et 2e degrés correspondent à l'apparition d'un certain degré de dilatation des veines superficielles et varices (en relation avec l'hyperpression du compartiment musculaire) ; ces deux premiers degrés ne donnent pas lieu à une évaluation d'invalidité ; - le 3e degré note l'apparition de l'oedème ; - les 4e, 5e et 6e degrés montrent des stades progressifs de reflux, avec tous les stades de la maladie variqueuse jusqu'à l'ulcère. VI.2.1. Insuffisance veineuse légère : 0 à 10 % Signes fonctionnels : oedèmes modérés avec simple lourdeur du membre et fatigabilité légère à modérée, quelques varices ; classe III de la CEAP. Charge thérapeutique : nécessité de traitement discontinu, de recommandations d'hygiène de vie et intérêt d'une compression continue contre le flux sortant des veines perforantes de grade I. VI.2.2. Insuffisance veineuse moyenne : 10 à 20 % Signes fonctionnels : classes III et IV de la CEAP ; oedèmes importants avec apparition de troubles trophiques. Charge thérapeutique : nécessité d'un traitement continu avec recommandations d'hygiène de vie et port de bas de compression de grade II. VI.2.3. Insuffisance veineuse importante : 20 à 60 % Selon le degré de dégradation de l'état général qui souvent s'y associe : Signes fonctionnels : classes V et VI de la CEAP ; troubles trophiques très importants avec fatigabilité très marquée et d'apparition rapide et antécédents de phlébite. Charge thérapeutique : traitement continu et parfois nécessité d'anticoagulant associé au port de bas de grade III ; accès à la chirurgie curative ou préventive. L'avis d'un dermatologue peut être souhaitable. VI.3. Atteintes angio-neurotiques (acrosyndromes) Origine professionnelle possible. Les explorations fonctionnelles et électriques seront nécessaires pour évaluer ce type d'atteintes. Les formes cliniques peuvent être de gravité variable, le taux sera apprécié en fonction du retentissement fonctionnel : 5 à 10 % Une évolution plus invalidante justifie une évaluation par un spécialiste. Chapitre X Appareil respiratoire Préambule Les pathologies respiratoires présentent une symptomatologie qui peut être difficile à apprécier de façon objective par le seul examen clinique habituel. La dyspnée, maître symptôme, se distingue selon les données de l'interrogatoire, en 5 stades d'importance croissante : Stade 1 : dyspnée à l'effort physique important ; Stade 2 : dyspnée à la marche en montée à allure normale ; Stade 3 : obligation de s'arrêter à la marche sur le plat avec quelqu'un d'autre marchant à allure normale ; Stade 4 : arrêt lors de la marche à plat à son propre rythme ; Stade 5 : dyspnée aux efforts minimes de la vie courante (habillage, coiffure...). Pour mieux évaluer le déficit respiratoire fonctionnel, il faudra se placer à distance des épisodes de surinfection, en visant l'état de stabilité et faire appel à des examens paracliniques : - l'exploration fonctionnelle respiratoire qui comportera une spirométrie avec courbe des débits-volumes et mesure de la capacité résiduelle fonctionnelle permettant de déterminer la capacité pulmonaire totale (CPT). A noter que les débits pulmonaires et volumes pulmonaires ≥ 80 % de la théorique sont considérés comme normaux. Néanmoins, ces normes sont indicatives lorsqu'on ne dispose pas de valeurs de références pour un sujet donné. En effet on peut constater un VEMS à 85 % de la valeur théorique alors que le même sujet pouvait avoir quelques années auparavant une valeur de 90 % ou une valeur de 130 % ; - une mesure de la capacité de transfert du monoxyde de carbone, normée par rapport au volume alvéolaire (DLCO/VA) ; - si possible la détermination des pressions partielles artérielles d'oxygène (Pa O2) et de gaz carbonique au repos ou à défaut par détermination sur prélèvement capillaire. Mais ce dernier est susceptible de nombreuses fluctuations artéfactuelles liées à la qualité du prélèvement. L'importance de la dyspnée et des signes fonctionnels associés, comme la toux chronique (plus ou moins productive) et les douleurs thoraciques, permet généralement de placer le taux proposé plus précisément à l'intérieur de la fourchette préalablement déterminée par les examens objectifs précités, ou bien le majorer. De même à l'intérieur de chaque tranche de déficit, le taux proposé pourra tenir compte d'un éventuel test de marche de 6 minutes. Une épreuve d'effort peut être proposée en cas de discordance entre les plaintes alléguées et les résultats des explorations fonctionnelles respiratoires. I. - Insuffisances respiratoires chroniques(origine professionnelle possible) I.1. Déficit fonctionnel minime : 0 à 10 % - altération isolée des échanges alvéolaires avec rapport DLCO/VA ≥ 70 et < 80 % des valeurs théoriques ; - ou syndrome obstructif mineur avec rapport volume expiratoire maximum seconde/capacité vitale (VEMS/CV) inférieur à 80 % alors que VEMS/CV sont eux-mêmes supérieurs ou égaux à 80 % de la valeur théorique. I.2. Insuffisance respiratoire modérée : 10 à 20 % - soit syndrome restrictif avec CPT ≥ 70 et < 80 % des valeurs théoriques ; - soit syndrome obstructif (diminution du rapport VEMS/CV) avec VEMS ≥ 70 et < 80 % des valeurs théoriques ; - soit DLCO/VA ≥ 60 et < 70 % ou hypoxémie d'effort. I.3. Insuffisance respiratoire moyenne : 20 à 35 % - syndrome restrictif avec CPT ≥ 60 et < 70 % ; - soit syndrome obstructif avec VEMS ≥ 60 et < 70 % ; - soit DLCO/VA < 60 % de la théorie avec gazométrie de repos normale ou peu altérée (PaO2 de repos > 70 Torr 9,3 KPa). I.4. Insuffisance respiratoire grave : 35 à 60 % Soit : - syndrome restrictif avec CPT ≥ 50 et < 60 % de la théorique ; - syndrome obstructif avec VEMS ≥ 50 et < 60 % ; - hypoxémie avec PaO2 de repos ≥ 60 et < 70 Torr (8 à 9,3 KPa). I.5. Insuffisance respiratoire sévère : 60 à 99 % L'un des critères suivants : - syndrome restrictif avec CPT < 50 % ; - syndrome obstructif avec VEMS < 50 % ; - hypoxémie PaO2 de repos < 60 Torr ou 8 KPa ou justifiant une oxygénothérapie quotidienne ; - insuffisance respiratoire chronique justifiant une ventilation assistée à domicile. II. - Séquelles post-traumatiques thoraciques Les séquelles douloureuses isolées : 0 à 10 % Les séquelles osseuses pures seront évaluées selon les critères du chapitre "Appareil locomoteur". Les plaies et contusions pulmonaires, paralysie diaphragmatique, rupture trachéo-bronchique, hémothorax, seront évaluées selon les critères de déficit de la fonction respiratoire précédemment définie. Une majoration du taux du déficit fonctionnel respiratoire sera possible en cas d'association à des douleurs. Hernie diaphragmatique non opérée avec troubles fonctionnels modérés : 10 à 15 % III. - Séquelles chirurgicales Thoracotomie et cicatrices pariétales avec existence de douleurs ou de gêne séquellaires lors des mouvements respiratoires profonds, notamment à l'effort : 0 à 5 % Thoracoplastie : évaluation en fonction du déficit fonctionnel en rapport avec les résections costales et les déformations séquellaires. Majoration de 0 à 10 % en fonction des douleurs. Exérèses chirurgicales : - exérèse segmentaire avec troubles fonctionnels légers : 5 à 15 % - lobectomie ou bi-lobectomie droite : 20 à 40 % - pneumonectomie : 40 à 60 % si l'étiologie n'entraîne pas d'autres séquelles et si le poumon controlatéral est sain. IV. - Pathologies tumorales broncho-pulmonaires(origine professionnelle possible) Les séquelles seront appréciées en fonction du déficit fonctionnel résiduel et des séquelles attachées à l'étiologie (voir chapitre "Tumeurs bénignes et malignes"). V. - Atteintes trachée et bronches V.1. Trachéotomie permanente : 30 à 40 % V.2. Sténose trachéale Taux en fonction de l'insuffisance respiratoire avec majoration de : 0 à 10 % V.3. Bronchectasie, dilatation des bronches : - sans insuffisance respiratoire avec bronchorrhée : 5 à 10 % - avec insuffisance respiratoire : en fonction du déficit fonctionnel majoré de 0 à 10 % selon l'importance de la bronchorrhée et de la fréquence des épisodes infectieux. V.4. Bronchite chronique : - sans insuffisance respiratoire : en fonction de la fréquence des épisodes infectieux et de leurs conséquences (toux et bronchorrhée). Toux productive plus de 3 mois/an : 5 à 10 % - avec syndrome obstructif (avec ou sans emphysème associé) : taux en fonction de l'insuffisance respiratoire majoré de : 0 à 10 % V.5. Emphysème primitif Taux en rapport avec le déficit fonctionnel engendré. La simple constatation radiologique sans signe fonctionnel associé n'entraîne pas d'invalidité. V.6. Asthme (origine professionnelle possible) Cette pathologie sera évaluée en tenant compte essentiellement de la fréquence et de la gravité des crises, des contraintes thérapeutiques, du degré d'obstruction bronchique intercrise et de l'importance de l'hyperactivité bronchique. Néanmoins l'évaluation du handicap permanent de cette affection est rendue difficile en raison de son caractère fluctuant dans le temps et de l'absence de relation stricte entre la fonction intercrise et la gravité potentielle de la maladie asthmatique. Si la maladie asthmatique nécessite un traitement continu avec tout particulièrement une dépendance thérapeutique en corticoïdes per os (même au stade d'asthme avec troubles moyens) ou des hospitalisations répétées, des séjours récurrents en réanimation, une majoration du taux de 10 à 30 % peut être justifiée. V.6.1. Avec absence de syndrome obstructif intercrise (VEMS basal > 80 %) Le VEMS basal correspond au VEMS mesuré en période de stabilité clinique, en l'absence de prise médicamenteuse proche (exemples : au moins 4 heures après la prise de β2-mimétiques à courte durée d'action, 8 heures après la prise d'atropiniques inhalés, 12 heures après la prise de 2-mimétiques à longue durée d'action, 48 heures après la prise de théophyllines orales, etc.). Asthme avec crises rares bien contrôlées (quelques crises/an ne nécessitant pas de traitement continu permanent) : 0 à 5 % V.6.2. Asthme modéré bien contrôlé Quelques crises/trimestre sans syndrome obstructif intercrise : - avec hyperactivité bronchique modérée (exemple : PD 20 métacholine ou équivalent > 500 micro g) : 5 à 10 % - avec hyperactivité bronchique importante (exemple : PD 20 métacholine ou équivalent < 500 micro g) : 10 à 15 % - avec traitement continu : 10 à 15 % V.6.3. Asthme avec troubles moyens : 15 à 25 % - crises fréquentes malgré le traitement de fond, plusieurs par mois, sans syndrome obstructif intercrise ; ou - syndrome obstructif intercrise modéré (VEMS basal ≥ 70 et < 80 %) V.6.4. Asthme important avec syndrome obstructif vérifié et VEMS basal < 70 % de la valeur théorique : Il existe généralement des crises fréquentes et une gêne permanente appréciée en : VEMS moyen = (VEMS basal + VEMS post-broncho-dilatateurs) 2 - VEMS moyen > 80 % théorique : 20 à 25 % - VEMS moyen : ≥ 60 et < 80 % : 25 à 35 % - VEMS moyen : ≥ 50 et < 60 % : 35 à 45 % - VEMS moyen : ≥ 40 et < 50 % : 45 à 60 % - VEMS moyen < 40 % : 60 à 90 % A ce stade il faudra éventuellement tenir compte des complications iatrogéniques et des contraintes thérapeutiques souvent conséquentes qui justifient alors de majorer le taux. VI. - Atteintes pulmonaires(origine professionnelle possible) VI.1. Sarcoïdose : - sans retentissement sur la fonction respiratoire et sans atteinte extrapulmonaire : 0 à 5 % - les séquelles respiratoires seront appréciées selon les critères de l'insuffisance respiratoire et les séquelles extrapulmonaires seront évaluées en fonction des séquelles des organes atteints. VI.2. Asbestose (origine professionnelle possible) : - taux en fonction de l'insuffisance respiratoire ou des symptômes ; - en l'absence de ceux-ci, existence d'une fibrose radiologiquement établie : 0 à 10 % VI.3. Autres affections pulmonaires Les séquelles de pathologies infectieuses, notamment tuberculeuses, les fibroses interstitielles diffuses, les histiocytoses, alvéolites extrinsèques, pneumoconioses et autres pathologies pulmonaires toxiques ou iatrogènes, professionnelles, seront évaluées en fonction des symptômes et surtout de l'insuffisance respiratoire résiduelle. VII. - Atteintes pleurales(origine professionnelle possible) VII.1. Séquelles de pleurésie En l'absence de signe d'insuffisance respiratoire en fonction des douleurs résiduelles : 0 à 10 % VII.2. Pneumothorax récidivant traité médicalement ou chirurgicalement En fonction des séquelles douloureuses : 0 à 10 % Ce taux s'ajoutera à celui d'une insuffisance respiratoire résiduelle éventuelle. VII.3. Fibrose pleurale (origine professionnelle possible) : - plaques pleurales calcifiées ou non : 5 % - fibrose de la plèvre viscérale : 5 à 10 % Chapitre XI Appareil digestif I. - Tumeurs Les tumeurs bénignes ne génèrent habituellement pas par elles-mêmes de séquelles fonctionnelles. Celles-ci résultent du traitement, en principe chirurgical, mais sauf complications exceptionnelles, ces séquelles fonctionnelles post-thérapeutiques n'ont que des conséquences minimes : 0 à 10 % Les collections pseudo-tumorales ou kystiques sont souvent d'origine infectieuse ou parasitaire. Les séquelles, lorsqu'elles existent, sont le plus souvent les conséquences de complications loco-régionales que le traitement (ponction, chirurgie) peut faire disparaître. Elles seront appréciées par un spécialiste. Les tumeurs malignes peuvent avoir un pronostic fonctionnel favorable ou au contraire défavorable suivant le type histologique, la localisation et le stade précoce ou tardif de leur traitement. Se reporter chapitre "Tumeurs bénignes et malignes". II. - Bouche et pharynx Se reporter au chapitre "ORL - Stomatologie". III. - Œsophage III.1. Pathologie fonctionnelle III.1.1. Trouble moteur (dyskinésie), reflux gastro-œsophagien (œsophagite) En l'absence de complications sévères type sténose : 0 à 5 % III.1.2. Mégaœsophage fonctionnel (ou achalasie) Après traitement médical (dilatation) ou chirurgical : 5 à 30 % III.2. Lésions traumatiques Leurs conséquences résultent de traumatismes thoraciques en général sévères avec possibles lésions cardio-pulmonaires et abdominales. Leurs séquelles dans ce cas doivent s'apprécier dans un contexte de globalité. L'atteinte traumatique isolée de l'œsophage évolutive ou non est une infirmité individualisable que l'on appréciera en fonction de l'intensité des symptômes : - douleurs ; - fièvre ; - dysphagie ; - reflux ; - vomissements... Selon l'intensité des symptômes et le retentissement sur l'état général : 5 à 15 % III.3. Cas particulier des lésions caustiques : - douleurs au passage du bol alimentaire ; - sténose de retentissement variable sur l'état général... Selon l'importance des séquelles : 10 à 40 % Le taux de 40 % se justifie en cas de sténose serrée (suite à une lésion traumatique ou caustique) exigeant des dilatations répétées ou la mise en place d'une prothèse. III.4. Sténoses bénignes non caustiques et non traumatiques Elles sont en général d'origine peptique. Elles répondent bien au traitement médical (antisécréteur) maintenu parfois au long cours. Elles nécessitent dans certains cas des dilatations, et exceptionnellement un traitement chirurgical : 5 à 15 % III.5. Les lésions œsophagiennes autres Lésions accompagnant notamment une affection gastrique ou secondaire à un traitement radique. Elles sont à replacer dans le contexte de l'affection principale. IV. - Estomac, duodénum IV.1. Les lésions traumatiques Elles s'accompagnent le plus souvent d'autres lésions viscérales et doivent être replacées dans leur contexte. IV.2. Autres affections Affections ulcéreuses, tumeurs bénignes, etc. Ce n'est pas la lésion anatomique qui conditionne le taux, mais les troubles fonctionnels (douleurs, troubles du transit...), le retentissement sur l'état général, les modalités du traitement médical ou chirurgical, les perturbations biologiques qui doivent être prises en compte : - pas de séquelles opératoires, maintien du poids sans régime ni traitement : 0 à 5 % - troubles légers contrôlés par le régime, sous traitement, perte de poids modérée : 5 à 15 % - troubles mal contrôlés par le régime, handicapants, avec anémie, troubles de l'absorption, perturbations biologiques modérées : 15 à 30 % - troubles importants très handicapants, avec perte de poids notable, troubles biologiques et anémie : 40 à 80 % Mais cette atteinte gastro-duodénale peut s'inscrire dans le cadre d'une affection principale qui doit alors être seule prise en compte. V. - Intestin grêle, côlon V.1. Lésions anatomiques intestinales Les lésions anatomiques intestinales, y compris les atteintes traumatiques, doivent être reclassées dans leur contexte, mais peuvent concerner exclusivement cette localisation étant à l'origine de séquelles fonctionnelles. Sont à prendre en compte : les douleurs, les troubles du transit, le retentissement sur l'état général, les altérations morphologiques, radiologiques ou endoscopiques, biologiques... - troubles mineurs : 0 à 5 % - troubles légers du transit contrôlés par régime ou traitement sans perte notable de poids : 5 à 15 % - troubles mal contrôlés par le régime ou le traitement avec amaigrissement peu marqué, troubles biologiques, troubles de l'absorption : 15 à 30 % - troubles importants : amaigrissement, transit très perturbé avec retentissement sur l'état général, perturbations biologiques et anémie malgré le régime et le traitement : 30 à 50 % - séquelles digestives d'un grêle court : 30 à 80 % V.2. Affections médicales Les affections médicales dominées par les maladies inflammatoires chroniques de l'intestin (jéjuno-iléite, maladie de Crohn, rectocolite hémorragique, etc.) révélées ou aggravées sont appréciées de la même façon. La maladie de Crohn peut avoir une atteinte multifocale digestive (de l'œsophage à l'anus). Son évolution chronique dans ce cas peut entraîner des complications sévères et très invalidantes pouvant justifier un taux supérieur à 60 % : 15 à 80 % La reconnaissance d'une aggravation peut faire supposer l'existence d'un état antérieur qui doit être chiffré, sauf s'il s'agit d'un état quiescent n'entraînant aucune gêne fonctionnelle. VI. - Rectum et anus On peut distinguer quant à leur étiologie : - des lésions anatomiques et en particulier d'origine traumatique (quelle que soit la cause : obstétricale, chirurgicale, traumatique vraie...) ; - des lésions radiques ; - des lésions fonctionnelles : incontinence, constipation distale, douleurs ano-périnéales et proctalgies... VI.1. Séquelles minimes à moyennes Le taux sera fonction de l'intensité des symptômes (diarrhée, incontinence, douleurs...) et de leur retentissement social, professionnel, psychologique, sexuel : 5 à 30 % VI.2. Séquelles importantes En cas d'altération profonde de l'état général avec amaigrissement sans amélioration thérapeutique, d'infection chronicisée, de fistules rebelles au traitement ou récidivantes (fistules complexes, maladie de Crohn, maladie de Verneuil...) pouvant parfois justifier une colostomie (voire une iléostomie) temporaire ou définitive : 30 à 80 % VII. - Paroi abdominale VII.1. Séquelles chirurgicales et traumatiques VII.1.1. Séquelles pariétales : - hernie d'effort : curable chirurgicalement, elle ne laisse généralement pas de séquelle. En cas de persistance d'une gêne fonctionnelle, celle-ci sera appréciée par un spécialiste ; - cicatrice plus ou moins douloureuse, hypertrophique, scléreuse, rétractile (brides cutanées)... Selon la gêne quotidienne entraînée : 0 à 10 % - éventration selon la taille et la réductibilité, l'existence d'une hypoesthésie en "raquettes" de la paroi : 0 à 15 % - grande éventration supérieure à quinze centimètres non opérable : 20 % - colostomie, avec ou sans amputation abdomino-périnéale : en excluant les maladies inflammatoires chroniques de l'intestin, une colostomie bien appareillée entraîne rarement des séquelles fonctionnelles importantes : 15 à 30 % - iléostomie : les signes fonctionnels (diarrhée, malabsorption, amaigrissement) peuvent être plus marqués que la colostomie : 15 à 50 % - gastrostomie et entérostomie : l'indication dépend de la maladie causale et vise à améliorer l'état nutritionnel et donc l'état général. Elle est le plus souvent palliative. Dans un contexte curatif et définitif, les séquelles fonctionnelles (diarrhée...), en dehors des complications, sont peu importantes : 15 à 30 % - séquelles viscérales : liées aux brides et adhérences postopératoires... Selon l'intensité et le retentissement des troubles du transit, des douleurs abdominales, des ballonnements : 0 à 30 % VIII. - Rate Voir chapitre "Hématologie". Splénectomie : - simple sans complication quelconque : 0 % - selon l'étiologie et/ou avec complication, l'avis d'un spécialiste est nécessaire. IX. - :Fonctions hépato-biliaires IX.1. Traumatismes du foie Leur retentissement est très variable en fonction de leur étendue et de leur localisation dans le foie : - pas d'atteinte fonctionnelle et biologique : 0 % En cas de cicatrice de la paroi entraînant une gêne fonctionnelle au demeurant modérée, un taux jusqu'à 10 % peut se justifier (voir supra). - atteinte fonctionnelle ou biologique : 5 à 20 % IX.2. Lithiase biliaire : - la lithiase vésiculaire simple reste une maladie bénigne le plus souvent, dont le traitement chirurgical donne un résultat très satisfaisant : 0 % Il est exceptionnel qu'elle donne des signes fonctionnels digestifs séquellaires : 0 à 15 % - la lithiase biliaire extrahépatique (avec ou sans lithiase vésiculaire) est une maladie bénigne dont le traitement médico-chirurgical donne en général un résultat satisfaisant sans séquelles. Dans de rares cas (récidive angiocholite), elle peut donner des séquelles digestives bénignes : 0 à 15 % - la lithiase biliaire intrahépatique souvent asymptomatique. En cas de complications (angiocholite, abcès...), le traitement est difficile. Selon le retentissement clinique, biologique : 0 à 30 % - la cholangite sclérosante primitive est une maladie chronique évolutive pouvant aboutir à une transplantation : 15 à 80 % IX.3. Cirrhoses du foie Elles doivent être qualifiées sur le plan clinique : - cirrhoses post-hépatiques ; - cirrhoses alcooliques ; - cirrhoses biliaires primitives ou secondaires ; - autres cirrhoses post-infectieuses, parasitaires, mycotiques ; - cirrhose de surcharge (hémochromatose, Wilson,...) ; - etc. Elles se caractérisent par une atteinte diffuse parfois réversible du foie dont la fonction plus ou moins altérée doit être recherchée ainsi que les conséquences sur l'état général. Les atteintes sont fonction de l'étiologie et du stade évolutif (troubles neurologiques, ictère, ascite, albuminémie, taux de prothrombine,...). Intérêt de se référer à une classification : - soit celle de Child (stade A, B ou C) ... ; - soit celle de Child-Pugh (score de 1 à 15). En fonction de tous ces critères, les taux sont les suivants : CHILD-PUGH CHILD TAUX Classe 1 5 à 6 A 0 à 10 % Classe 2 7 à 9 B 20 à 40 % Classe 3 10 à 15 C 60 à 99 % Les malades sont classés en trois catégories : - classe 1 : bonnes fonctions hépatiques ; - classe 2 : altération modérée de la fonction hépatique ; - classe 3 : insuffisance hépatique avancée. Ces classes prennent en compte des paramètres cliniques et biologiques pris en référence. IX.4. Hépatites virales IX.4.1. Hépatites virales aiguës Qu'elles soient dues aux virus A, B ou E : 0 % Les formes "prolongées" guérissent également sans séquelle. Les formes fulminantes entraînent la mort dans 80 % des cas. Celles qui guérissent ne présentent en général pas de séquelle. Si cette forme clinique a nécessité une transplantation hépatique : 50 % IX.4.2. Hépatites virales chroniques Qu'elles soient dues au virus B (avec ou sans association au virus Delta) ou au virus C, elles ont pour risque commun la possibilité d'évolution vers la cirrhose au bout d'un délai variable (de moins de 10 à 40 ans). A ce stade de cirrhose, les taux sont ceux précisés au paragraphe "cirrhose" : - stade A de Child : 0 à 10 % - stade B de Child : 20 à 40 % - stade C de Child : 60 à 99 % En cas de carcinome hépatocellulaire compliquant la cirrhose : 50 à 99 % Au stade d'hépatite chronique, l'évaluation s'appuiera sur trois ordres de constatations : 1° Les constatations sérologiques et histologiques qui permettront d'apprécier l'importance du risque d'évolution vers la cirrhose et sa vitesse d'évolution. Les critères à prendre en compte seront : - pour l'hépatite chronique B : 0 à 10 % - essentiellement le taux sérique de DNA viral ; - l'existence d'un antigène HBe. - pour l'hépatite chronique C : 0 à 10 % - l'importance de la charge virale en ARNC ; - le génotype du virus ; - pour les deux affections : les données du score Métavir appréciées par la biopsie hépatique : - score égal ou inférieur à A1F1 : 0 à 5 % - score supérieur à A1F1 mais avec F inférieur à F4 : 5 à 10 % - score AxF4, l'évaluation est celle de la cirrhose. 2° Les constatations cliniques avec l'appréciation de manifestations fonctionnelles : - aucune : 0 % - asthénie : 0 à 5 % - arthromyalgies : 5 à 10 % - neuropathie périphérique : 5 à 15 % - manifestations de vascularite : 10 à 50 % 3° La possibilité et le résultat d'un traitement médical. Ce critère nécessite que l'évaluation soit faite au moins 6 mois après l'arrêt du traitement (que ce dernier ait duré 6, 12, ou 18 mois). La réponse soutenue au traitement est définie par la normalisation de la biologie (ALAT) et la non-détection de l'ARNC sérique. On sera ainsi amené à évaluer les taux dans 4 circonstances : 1. Il n'y a pas eu de traitement ; 2. Devant une réponse soutenue au traitement ; 3. Devant un patient répondeur au traitement, mais rechutes ; 4. Devant un patient non répondeur au traitement. IX.5. Hépatites médicamenteuses IX.5.1. Hépatites médicamenteuses aiguës Elles se manifestent en général par des anomalies biologiques isolées. Elles régressent à l'arrêt du médicament causal : 0 % IX.5.2. Hépatites médicamenteuses chroniques Elles sont exceptionnelles. Comme pour les hépatites virales, le taux variera en fonction de l'histologie et des signes cliniques. IX.6. Hépatites auto-immunes : 1. Avec symptomatologies clinique et biologique minimes, sans syndrome inflammatoire et ne nécessitant pas de corticothérapie : 0 à 5 % 2. Nécessitant une corticothérapie : 10 à 25 % 3. Au stade de cirrhose, voir le paragraphe "Cirrhose du foie". X. - Pancréas X.1. Pancréatite chronique Elle est d'étiologie alcoolique dans 85 % des cas. L'évaluation du taux reposera sur l'intensité des signes fonctionnels, qu'ils soient dus à la pancréatite elle-même ou à ses éventuelles complications (faux kystes, fistules) : 15 à 50 % - douleurs abdominales ; - diarrhée ; - ictère ; - altération de l'état général ; - amaigrissement. Un diabète survient tardivement dans 80 % des cas (voir alors chapitre "Endocrinologie"). Les pancréatites chroniques d'autres causes, hypercalcémie par hyperparathyroïdie, obstacle chronique sur le canal de Wirsung ou l'ampoule de Vater (traumatisme, lithiase enclavée), devront être évaluées après le traitement spécifique de cette cause. X.2. Pancréatite aiguë Elle est due à la lithiase biliaire dans 50 % des cas. L'alcool, considéré comme deuxième cause, provoque le plus souvent une complication révélatrice ou évolutive de la pancréatite chronique (voir paragraphe précédent). Les autres causes (mécaniques, métaboliques, médicamenteuses, virales ou parasitaires) sont beaucoup plus rares. Quoi qu'il en soit, ces pancréatites aiguës sont de 2 types : 1. Œdémateuses, bénignes et guérissant sans séquelle après traitement de leur cause : 0 % 2. Nécrosantes pouvant entraîner la mort ou laissant quelques séquelles fonctionnelles par le biais de complications (faux kystes, abcès, fistules) : 0 à 20 % Chapitre XII Dermatologie L'évaluation du taux lors des états séquellaires cutanés sera fonction de la superficie touchée et de certaines localisations notamment pour les zones fonctionnellement importantes péri-articulaires ou péri-orificielles. Mais il faudra tenir compte dans certaines pathologies de la fréquence des poussées et des contraintes thérapeutiques. La règle en vigueur pour estimer la surface corporelle atteinte peut être celle des 9 % retenus dans les brûlures (9 % pour la tête, le cuir chevelu, 9 % pour chaque membre supérieur, 2 fois 9 % pour un membre inférieur, 2 fois 9 % pour chaque face antérieure et face postérieure du tronc, et une fois 9% pour le périnée). I. - Les infections de la peauet des tissus cellulaires sous-cutanées (origine professionnelle possible) I.1. Dermatoses infectieuses Les dermatoses d'origines infectieuses guérissent avec un traitement adapté sans séquelles le plus souvent : 0 % Elles peuvent être invalidantes lorsqu'elles sont chroniques et surviennent alors le plus souvent sur un terrain fragile (diabète, immunodéficience). Leur indemnisation est alors appréciée dans le cadre plus global de l'affection causale du terrain. Pourront être indemnisés : - des états cicatriciels (voir paragraphe cicatrice) ; - des séquelles de complications locorégionales (ostéites, phlegmon des gaines, atteintes ligamentaires, arthropathies ankylosantes), notamment pour certains panaris, des abcès cutanés. Le taux sera fixé alors en fonction du déficit fonctionnel du segment atteint (voir chapitre "appareil locomoteur") ; - des séquelles et complications de maladies virales : herpès, zona, varicelle, en fonction des états cicatriciels, des douleurs résiduelles éventuelles ou de complications générales ; - des séquelles de thrombophlébite associée pouvant être passée inaperçue, voir d'éléphantiasis séquellaire, comme dans l'érysipèle, l'érysipéloïde (maladie de Rouget du porc), les phlegmons et lymphangites aiguës : 0 à 20 % - des séquelles d'érysipèle récidivant avec lymphœdème de plus en plus marqué et ulcérations chroniques, qui seront évaluées par un dermatologue ; - des séquelles de complications à distance : algoneurodystrophie, séquelles de septicémies, glomérulonéphropathie secondaire dans l'impétigo. L'indemnisation se fera en fonction des critères de la spécialité concernée (voir chapitre correspondant). I.2. Onyxis et périonyxis (origine professionnelle possible) La guérison est habituellement sans séquelles : 0 % Si le caractère douloureux périunguéal persiste et si les éventuelles modifications définitives de l'ongle entraînent une gène fonctionnelle : 0 à 5 % Lorsque cette pathologie accompagne une dermite de contact des doigts, le taux de la dermite pourra être majoré du taux des lésions unguéales. II. - Les dermatoses bulleuses II.1. Pemphigus Différentes formes cliniques existent, pemphigus vulgaire, pemphigus végétant, foliacé, brésilien, érythémateux. Compte tenu de l'évolution avec possibilités de rémissions plus ou moins longues, le taux ne poura être fixé que par un spécialiste dermatologue en fonction de la sévérité de la forme clinique, du retentissement sur l'état général, des hospitalisations répétées et des contraintes thérapeutiques : 0 à 80 % II.2. Pemphigus post-médicamenteux Guérison possible après l'arrêt des prises médicamenteuses : 0 % Possibilités de formes chronicisées nécessitant une corticothérapie prolongée avec effets secondaires, surinfections et risques d'atteintes viscérales : 30 à 50 % II.3. Autres acantholyses Le taux est fixé de la même manière que pour le pemphigus. L'avis d'un dermatologue est nécessaire. II.4. Pemphigoïde bulleuse ou dermatite herpétiforme Le taux fixé en fonction de la sévérité, des contraintes thérapeutiques, des surinfections et surtout de l'atteinte digestive (malabsorption) dans la dermatite herpétiforme : 0 à 60 % Evolution possible vers un lymphome digestif de la dermatite herpétiforme. III. - Dermites vésiculeuses et dermites de contact III.1. Eczéma de contact vrai Pathologie professionnelle extrêmement fréquente, correspondant à une dermite érythémato-vésiculeuse et fissuraire avec une localisation préférentielle aux mains. Des tests allergologiques d'hypersensibilité retardée positifs confirment l'allergie. Un test peut être faussement négatif. La récidive en cas de nouvelle exposition à l'allergène constitue un critère médico-légal suffisant. La suppression du contact avec l'allergène et un traitement adapté entraînent la guérison sans séquelle : 0 % III.2. Eczéma chronique (origine professionnelle possible) Dans un certain nombre de cas, passage à la chronicité. La fréquence des poussées, les contraintes thérapeutiques et la localisation justifient : 0 à 20 % III.3. Les photosensibilisations Elles relèvent de mécanismes allergiques analogues bien que différents (photoactivation par exposition solaire d'un allergène ingéré ou appliqué sur la peau). L'indemnisation doit être évaluée suivant les critères des eczémas. III.4. Allergie par photorémanence Elle peut obliger le patient à rester à l'abri des ultraviolets et de la lumière visible, car elle réactive l'état de photoallergie. Le taux sera fixé en estimant cette difficulté dans la vie quotidienne : 0 à 60 % III.5. Dermites irritatives ou ortho-ergiques : 0 à 15 % Encore qualifiées "dermites eczématiformes". Origine professionnelle possible : entrent dans ce groupe les dermites aux détergents, huiles et graisses, solvants, insecticides, végétaux. Il existe différents tableaux cliniques variés allant de la dermite d'usure (pulpite) à la dermite hyperkératosique et fissuraire (crevasses). Elles peuvent guérir sans séquelles ou avec des séquelles minimes grâce au traitement et surtout à l'arrêt de l'exposition à l'agent causal. - persistance d'une dermite d'usure avec pulpite sèche non fissuraire : 0 à 2 % - lésions fissuraires, crevasses persistantes des mains : 3 à 5 % - lésions fissuraires importantes mains et avant-bras : 5 à 15 % - lésions importantes, très invalidantes, malgré l'éviction au risque, l'avis spécialisé est nécessaire. III.6. Les dyshidroses Affection rare à un stade chronicisé, peut être favorisée par un support allergologique ou simuler un psoriasis méconnu. La gêne résultant de poussées successives pluriannuelles mal contrôlées par un traitement local justifie : 0 à 8 % III.7. Toxidermies Elles peuvent être secondaires à une ingestion médicamenteuse ou alimentaire : - soit lésions cutanées à type d'exanthème morbiliforme, scallatiforme ne laissant pas de séquelles ; - soit atteintes graves avec possibilités de séquelles viscérales, selon l'importance de l'atteinte organique (voir chapitre correspondant) : 0 à 60 % III.8. Urticaires de contact, œdème de Quincke, anaphylaxie (origine professionnelle possible) Dont l'exemple le plus typique est l'allergie au latex. Il s'agit d'une hypersensibilité immédiate et d'autres manifestations peuvent être associées : rhinite, conjonctivite, asthme, intolérance digestive. Elle est potentiellement gravissime. La personne atteinte doit porter une carte avec la mention "allergie au latex". L'éviction de l'allergène doit être impérative et définitive. En cas d'exposition professionnelle, un changement de poste ou un aménagement s'impose. Guérison généralement sans séquelles après éviction : 0 % Néanmoins la survenue de manifestations graves (laryngées ou choc anaphylactique) peut laisser des séquelles viscérales à apprécier en fonction des spécialités concernées. Les autres manifestations associées comme l'asthme, une rhinite, etc., seront évaluées selon leurs propres critères. III.9. Atopie Il s'agit d'un terrain héréditaire facilitant en présence d'allergènes, soit un eczéma atopique, soit une rhinite ou un asthme : 0 % IV. - Les lésions papulo-squameuses IV.1. Psoriasis Affection habituellement bénigne, familiale, pouvant entraîner une gêne au niveau des paumes de main en cas d'aspect de dermites eczématiformes : 0 à 10 % En présence de lésions très invalidantes, du point de vue professionnel, l'avis d'un spécialiste est souhaitable. Peut se compliquer au niveau articulaire : arthropathie(s) (voir alors le chapitre "Appareil locomoteur"). IV.2. Parapsoriasis Soit lésions érythémateuses squameuses souvent chroniques entraînant une gène minime : 0 à 10 % Soit parapsoriasis en plaques pouvant évoluer en mycosis fongoïde : 10 à 40 % IV.3. Lichen plan et autres affections papulo-squameuses En cas d'origine iatrogénique, la guérison est habituelle à l'arrêt du traitement. Peut entraîner une gêne au niveau des plis de flexion : 0 à 10 %. L'atteinte des muqueuses buccales et génitales dans le lichen plan évolue fréquemment de façon chronique avec possibilité de dégénérescence en carcinome spinocellulaire ou de complications mécaniques par scléro-atrophie (sténose urétrale). L'avis d'un spécialiste peut être nécessaire. IV.4. Erythème polymorphe Susceptible d'entraîner une gêne cicatricielle (voir Cicatrices). IV.5. Erythème toxique (Voir toxidermie.) V. - Affections liées à une irradiation V.1. Irradiation solaire Peut entraîner des brûlures invalidantes (voir paragraphes Cicatrices). V.2. Radiodermites Radiodermites aiguës, avec persistance d'une nécrose ou d'un oedème selon l'étendue de séquelles trophiques et le siège des lésions : - sur une zone limitée à moins de 5 cm2 : 2 à 5 % - sur une zone limitée entre 5 cm2 et moins 10 cm2 : 5 à 15 % - sur une zone supérieure à 10 cm2 : 15 à 40 % Radiodermites chroniques ne guérissant pas avec pigmentation résiduelle, atrophie, sclérose cutanée, dépilation, atteintes unguéales (stries, pachyonyxis), ou avec persistance d'une ulcération torpide, selon l'étendue des séquelles trophiques et le siège des lésions (critères d'étendue similaires à ceux des radiodermites aiguës) : 2 à 40 % Cancérisation : transformation en carcinome spino-cellulaire, selon la gravité et l'étendue de séquelles trophiques et le siège des lésions (voir chapitre "Tumeurs bénignes et malignes"). VI. - Maladies des phanères et des annexes de la peau VI.1. Atteinte des ongles L'atteinte des ongles ne justifie un taux qu'en cas de gêne de la préhension ou de la fonction locomotrice. VI.2. Alopécie totale (pelade décalvante) Le retentissement psychologique est à apprécier par un psychiatre. VI.3. Pathologies du follicule pilo-sébacé (origine professionnelle possible) : - papulo-pustules multiples provoquées par des huiles et graisses ; granulome cutané avec réaction gigantofolliculaire : 3 à 5 % - acné chlorée, selon l'importance et les complications (notamment cicatrices) avec échec des thérapeutiques classiques : 3 à 5 % Des séquelles plus invalidantes seront évaluées par un spécialiste. VI.4. Porphyrie cutanée tardive Selon l'importance et les complications d'ordre fonctionnel (cicatrices, atrophie cutanée, grains de milium, hyperpilosité, aspect sclérodermique après une longue évolution : 3 à 9 % Les séquelles de complications viscérales doivent conduire à appliquer le barème en fonction des spécialités concernées. VII. - Tumeurs cutanées (Voir chapitre "Tumeurs bénignes et malignes".) VIII. - Autres affections de la peauet du tissu cellulaire sous-cutané VIII.1. Cicatrices et fibroses cutanées Il s'agit d'une solution de continuité au niveau de la peau et du tissu cellulaire sous-cutané. Celle-ci entraîne des séquelles à évaluer en fonction de leur topographie, de la taille mesurée, en prenant en compte les conséquences fonctionnelles, la diminution d'amplitude articulaire par la rétraction cutanée secondaire ou par la proximité articulaire, la diminution de l'amplitude d'ouverture d'un orifice naturel, l'atteinte concomitante d'un sphincter et les douleurs à l'appui, à l'effort... (voir spécialités correspondantes) A titre d'exemple, cicatrices chéloïdiennes touchant : - une main : 0 à 5 % - les 2 mains : 10 % - la plante du pied gênant la marche : 10 à 20 % - la plante du pied très importante et rendant impossible le port de chaussure : 20 à 25 % - cicatrices chirurgicales abdominales avec brides (voir chapitres "Appareil digestif", "Appareil génito-urinaire"). VIII.2. Lupus érythémateux chronique Il peut donner des lésions cicatricielles scléreuses (voir cicatrices). VIII.3. Lupus érythémateux disséminé (Voir chapitre "Appareil locomoteur".) VIII.4. Sarcoïdose : - soit forme purement cutanée, gène minime : 0 à 5 % - soit forme avec atteinte viscérale (voir chapitre "Appareil respiratoire"). VIII.5. Sclérodermie Il s'agit en principe d'une atteinte bilatérale et grossièrement symétrique pouvant être d'origine professionnelle. - sclérodactylie bilatérale avec rigidité des doigts, limitation des mouvements, n'entravant ni la préhension de force, ni la préhension tridigitale (ne perturbant pas les possibilités d'écriture ou de ramassage d'objets fins) : 5 % - s …