22 CO 221/2021-361 — Krajský soud v Hradci Králové, pobočka Pardubice

1. Citovaným rozsudkem okresní soud ve výroku I. uložil žalované povinnost zaplatit žalobci 26 400 Kč s úrokem z prodlení ve výši 8,05% ročně od 5. 6. 2016 do zaplacení. Ve výroku II. dále žalované uložil povinnost nahradit žalobci, k rukám jeho advokátky, náklady řízení ve výši 72 821,73 Kč a ve výroku III. také povinnost nahradit České republice, na účet okresního soudu, náklady řízení ve výši 6 159 Kč. 2. Okresní soud zdůvodnil, že žalobce se žalobou ze dne 13. 12. 2017 domáhal proti žalované (jejími právnímu předchůdci) zaplacení dlužné částky na základě uzavřené smlouvy [číslo] o [anonymizováno] pojištění (pro účastníky penzijního připojištění) ve variantě V4 úrazové pojištění, ze dne [datum] s počátkem pojištění dne 1. 4. 2008 na dobu 37 let. Žalobce tvrdil, že při úrazu dne 3. 10. 2015 utrpěl při uklouznutí ve vaně poranění ploténky, resp. disku L5/S1 s vyhřeznutím, toto zranění léčil od 44 dnů (4. - 23. 10. 2015, 2. - 25. 11. 2015 a 25. 2. - 24. 3. 2016), tj. 44 dnů a nahlásil jej jako pojistnou událost [číslo]. Žalovaná, resp. její právní předchůdce odmítl poskytnout pojistné plnění s tím, že se nejednalo o úraz, ale o léčení onemocnění páteře vzniklé v důsledku úrazu (ploténkového páteřního syndromu s diagnózou M 511), a proto se jedná o výluku z pojištění, kterou nelze odškodnit. Dle žalované jsou znalecké závěry [titul] [příjmení] neobjektivní, chorobné změny na páteři žalobce existovaly již před předmětným úrazem a byly podstatnou příčinou jeho zdravotních následků, tj. jsou výlukou z pojištění v souladu se znaleckými závěry [titul] [jméno] [příjmení]. 3. Okresní soud vycházel z toho, že jeho předcházející rozsudek (ze dne 11. 9. 2019 č.j. 116 C 20/2017-204) byl zrušen a věc vrácena k dalšímu řízení dle usnesení zdejšího krajského soudu č.j. 22 Co 377/2019-257 s tím, že mezi odbornými znaleckými závěry [titul] [příjmení] a [titul] [příjmení] (předloženého až v rámci odvolacího řízení) jsou rozpory a není tak dostatečně objasněno, zda u žalobce již v době vzniku úrazu a jeho zdravotních následků byly dány chorobné změny meziobratlové ploténky a zda tyto chorobné změny byly příčinou (důležitou, podstatnou a značnou) vzniku předmětného úrazu a jeho zdravotních následků s tím, že pouze tehdy se jedná o naplnění sjednané výluky z pojištění a není rozhodné, zda vznikly z důvodu onemocnění (degenerativní či nádorových změn) či z důvodu jiného, již předcházejícího úrazu. Okresní soud poukázal také na vyjádřený závazný právní názor, podle něhož ploténkovým páteřním syndromem je chorobná změna meziobratlové ploténky, která tlačí na z páteřní míchy odstupující nervové kořeny. Pokud taková chorobná změna vznikla až v důsledku nesporného úrazu, nemůže být rozhodnou výlukou ze sjednaného úrazového pojištění a nemůže být platným důvodem pro odepření pojistného plnění. 4. S ohledem na to, že k uzavření pojistné smlouvy došlo před nabytím účinnosti zákona č. 89/2012 Sb., vycházel okresní soud s odkazem na § 3028 odst. 3 o.z. z právní úpravy účinné do 31. 12. 2013, tj. z občanského zákoníku č. 40/1964 Sb., a dále ze zákona č. 37/2004 Sb., o pojistné smlouvě (zejména citovaných § 2, § 3 a § 60 odst. 2), ve znění ke dni vzniku smlouvy. 5. Na základě provedeného dokazování okresní soud uzavřel, že mezi účastníky byla uzavřena smlouva o [anonymizováno] pojištění [číslo] ze dne [datum], ve znění Všeobecných pojistných podmínek pro pojištění osob [anonymizováno] (verze 04/2007) a Speciálních pojistných podmínek [anonymizováno] pojištění pro účastníky penzijního připojištění (verze 01/2008). Podle této pojistné smlouvy žalobce sjednal se žalovanou (jejím právním předchůdcem) pojištění (mimo jiné) denního odškodného pro úraz s minimální dobou léčení 8 dnů nebo hospitalizací alespoň 24 hodin ve výši 300 Kč a pojištění za pobyt v nemocnici (hospitalizaci) v důsledku úrazu minimálně po dobu 24 hodin ve výši 300 Kč denně v souladu s článkem 2, odst. 4 a 5 Speciálních pojistných podmínek. Dle Všeobecných pojistných podmínek, zvláštních ustanovení II. – úrazové pojištění, článku 3, bodu 4 písm. a) a d), bylo sjednáno, že pojistitel z úrazové složky pojištění neplní (mimo jiné) za ploténkové páteřní syndromy a za onemocnění včetně infekčních nemocí, srdečního infarktu a mozkové mrtvice, které se dostavily jako následek úrazu nebo pokud úrazem došlo k jejich rozvoji (zhoršení). 6. Jako nesporné okresní soud shledal, že žalobce nebyl před uzavřením pojistné smlouvy seznámen s oceňovacími tabulkami a že dne 3. 10. 2015 žalobce utrpěl úraz, který mu způsobil výhřez ploténky s dobou léčení a hospitalizací 44 dnů. 7. Okresní soud uzavřel, že mezi účastníky byla platně sjednána pojistná smlouva o životním pojištění ve spojení s úrazovým připojištěním, podle níž se žalovaná (její právní předchůdce) zavázala vyplatit žalobci při pojistné události – úrazu - pojistné plnění ve výši 300 Kč denně po dobu nezbytného léčení v případě, že bylo delší osmi dnů, či hospitalizace trvala více než 24 hodin, a dále ve výši 300 Kč denně za každý den hospitalizace, pokud trvala minimálně 24 hodin. Měl za prokázané, že žalobce utrpěl předmětný úraz ve smyslu § 3 a § 60 odst. 2 zákona o pojistné smlouvě, a že léčen byl právě tento úraz (úrazové zranění páteře), tedy nikoli onemocnění, na které by dopadala výluka z pojištění. Při tomto závěru okresní soud vycházel ze znaleckého zkoumání, a to z odborných závěrů a doplňující výpovědi [titul] [jméno] [příjmení], znalce z oboru zdravotnictví, odvětví chirurgie a traumatologie, s chirurgickým vzděláním a atestací II. stupně a mnohaletého odborníka v oblasti chirurgie a traumatologie. Okresní soud shledal, že tento znalec přesvědčivě vysvětlil, že žalobce byl v rozhodném období léčen pro traumatické zranění páteře - úrazové roztržení meziobratlové ploténky v bederní oblasti s diagnosou S330 („ úrazová ruptura bederní meziobratlové ploténky“). Okresní soud odkázal na znalecký posudek [titul] [příjmení] ze dne 2. 12. 2017 vypracovaný k zadání žalobce a na jeho doplnění k zadání okresního soudu ze dne 6. 10. 2018, z nichž zjistil, že žalobce při úrazu dne 3. 10. 2015 utrpěl roztržení meziobratlové ploténky mezi pátým bederním a prvním křížovým obratlem, došlo k posunu úlomků ploténky, což způsobilo stlačení nervů odstupujících z míchy v oblasti pátého bederního obratle a vyvolalo akutní bolesti na zadní ploše stehna a brnění v plosce pravé dolní končetiny. Na základě předložené zdravotní dokumentace žalobce (zpráv z neurochirurgického a rehabilitačního oddělení [nemocnice] ze dne 5. 11. 2015 a 25. 11. 2015 a 19. 10. 2015, propouštěcí zprávy neurologie [nemocnice] z 23. 10. 2015 a závěrečné zprávy Lázně [název] ze dne 24. 3. [číslo]) znalec [příjmení] [příjmení] uzavřel, že žalobce se před tímto úrazem nikdy neléčil pro bolesti páteře ani s jiným onemocněním zad. Protože prvotní infuzní léčba žalobce byla bez požadovaného efektu, byl žalobce přijat k hospitalizaci. Znalec vysvětlil, že ploténkový páteřní syndrom nelze z odborně lékařské terminologie jednoznačně definovat, neboť není uveden jako diagnóza v mezinárodní klasifikaci nemocí (MKN). 8. Okresní soud měl za to, že uvedené závěry znalce [příjmení] [příjmení] byly prokázány také CT vyšetřením páteře žalobce dva dny po úrazu 5. 10. 2015, v němž je uvedena herniaci disku (roztržení ploténky s výhřezem) a které nezaznamenalo žádné degenerativní změny na obratlových tělech ani měkkých tkáních, jež nebyly vykázány ani operačním protokolem žalobce ze dne 2. 11. 2015. K tomu, že se v lékařských zprávách neobjevila znalcem shledaná správná diagnóza, okresní soud zdůraznil, že to nerozhodovalo o léčbě, ale sloužilo pouze k vyúčtování výkonu pro zdravotní pojišťovnu Okresní soud zjistil, že chybný kód a popis diagnózy je obsažen v propouštěcí zprávě neurologického oddělení [nemocnice], a dále také již ve zprávě [titul] [příjmení], která žalobce vyšetřila na urgentním příjmu, podala léky a předala do péče neurologa, při čemž bez znalosti zdravotní dokumentace dovodila zhoršení chronických obtíží páteře, aniž diagnózu slovně vyložila. Vycházela přitom z popisu žalobce o mechanismus traumatu a vzniklých potíží, když zhoršení chronických obtíží s bolestí zad dovodila pouze z anamnestických údajů osobně sdělených žalobcem. 9. Současně okresní soud shledal, že závěry znalce [příjmení] [příjmení] nevyvrací ani výpověď svědka [příjmení] [příjmení], neurochirurga, který žalobce vyšetřoval na ambulanci dne 19. 10. 2015 a který potvrdil, že žalobce měl výhřez meziobratlové ploténky, který tlačil na nervový kořen, a současně přisvědčil, že vykazování kódů MKN slouží k úhradě pojišťovnám a nemá vliv na léčbu. Tento svědek pak nevyloučil, že u žalobce došlo k úrazové ruptuře bederní meziobratlové ploténky s kódem S 330 a ponechal toto na znaleckém posouzení. Dle okresního soudu jsou znalecké závěry [titul] [příjmení] v souladu i se zjištěním [titul] [příjmení], která zaznamenala mechanismus traumatu (úrazu) pádem ve vaně s dosednutím na zadek a na základě vzniklých obtíží (brnění plosky pravé nohy, vyk