35 Co 98/2023-626 — Městský soud v Praze

1. Napadeným rozsudkem soud prvního stupně žalované uložil povinnost uhradit žalobkyni částku 67 693,50 Kč s úrokem z prodlení ve výši 8,05 % ročně jdoucím z této částky od 28. 9. 2018 do zaplacení, a to do tří dnů od právní moci tohoto rozsudku (výrok I). Zamítl žalobu co do částky 1 076 476,30 Kč s úrokem z prodlení ve výši 8,05 % ročně jdoucím z této částky od 28. 9. 2018 do zaplacení (výrok II). Žalobkyni uložil povinnost zaplatit žalované na náhradu nákladů řízení částku 55 008 Kč k rukám žalované do tří dnů od právní moci tohoto rozsudku (výrok III) a České republice na náhradu nákladů řízení částku 98 036 Kč, do tří dnů od právní moci tohoto rozsudku do pokladny Obvodního soudu pro Prahu 3 (výrok IV). Žalované uložil povinnost zaplatit České republice na náhradu nákladů řízení částku 7 534 Kč, do tří dnů od právní moci tohoto rozsudku do pokladny Obvodního soudu pro Prahu 3 (výrok V). Rozhodl takto v pořadí druhým rozsudkem (první rozsudek ve věci ze dne 22. 1. 2020, č. j. 12 C 568/2018-238, zrušil odvolací soud usnesením ze dne 16. 6. 2020, č. j. 35 Co 164/2020-265) o žalobě, jíž se žalobkyně domáhala zaplacení úhrady za zdravotní služby v odbornosti domácí zdravotní péče v období od 1. 1. 2015 do 31. 12. 2015, které poskytla celkem v objemu 17 356 534 bodů, za což jí žalovaná uhradila 16 265 018,20 Kč, avšak dle vyhlášky č. 324/2014 Sb. (dále též jen „úhradová vyhláška“) mělo být žalobkyni uhrazeno 17 409 188,03 Kč.2. Po skutkové stránce soud prvního stupně zjistil, že žalobkyně je nestátním zdravotnickým zařízením majícím se žalovanou uzavřenu smlouvu o poskytování a úhradě zdravotní péče č. , číslo, , na jejímž základě poskytuje zdravotní péči pojištěncům žalované, a to v odbornosti 925 – domácí péče. Pro rok 2015 (pro úhrady péče poskytnuté v roce 2015) byl mezi stranami uzavřen tzv. úhradový dodatek č. 33 a 34, v němž bylo sjednáno hrazení poskytnuté péče dle vyhlášky , ústřední orgán, č. 324/2014 Sb., o stanovení hodnot bodu, výše úhrad hrazených služeb a regulačních omezení pro rok 2015 (dále jen “Úhradová vyhláška”). Žalovaná zaslala žalobkyni několik vyúčtování roku 2015, a to dne 17. 2. 2016 (zn. , spisová značka, ), 20. 4. 2016 (zn. , spisová značka, ), 26. 5. 2016 (zn. 109 , spisová značka, ), 22. 7. 2016 (zn. , spisová značka, ), 12. 1. 2017 (zn. 4 , spisová značka, ), 5. 6. 2017 (zn. , spisová značka, ), 10. 9. 2018 (zn. 238 , spisová značka, /2018) a 27. 9. 2018 (zn. , spisová značka, ), z něhož vyplynula úhrada pro rok 2015 ve výši 16 265 018,20 Kč, výsledná hodnota bodu činila 0,93711211 a objem vykázané péče činil 17 356 534 bodů. Žalobkyně již první z řady vyúčtování rozporovala reklamací ze dne 29. 2. 2016 a podala proti němu námitky dne 30. 3. 2016, v nichž zdůvodnila tzv. vysokonákladové pojištěnce a objem bodů vykázaný na tyto osoby. Námitkám bylo dne 20. 4. 2016 vyhověno pouze částečně, když byli zohledněni pacienti, u nichž byl vykázán výkon 06349 „Signální kód – ošetřovatelská péče o pacienta v terminálním stavu“ a došlo i k přepočtu úhrady hodnoty bodu. Následně mezi stranami proběhlo dne , datum, jednání, na jehož základě žalobkyně požádala o zahájení smírčího jednání.3. Soud prvního stupně se dále zabýval otázkou, zda veškerá zdravotní péče vykázaná žalobkyní tak, jak byla předmětem tohoto sporu, byla v souladu s právními předpisy indikována a provedena a zda u pacientů, kteří byli žalobkyní vykázáni jako vysokonákladoví, vysokonákladovými pacienty skutečně jsou. Těmi přitom dle Úhradové vyhlášky jsou pacienti, u nichž objem vykázané péče přesáhne průměr vykázaný v referenčním období. V referenčním období roku 2013 žalobkyně ošetřila 757 pojištěnců a vykázala 11 935 889 bodů, tedy za vysokonákladové pojištěnce (pacienty) je nutné považovat ty pojištěnce, u nichž přesáhne vykázaná zdravotní péče 15 767 bodů (11 935 889/757). K tomu soud prvního stupně též vyšel ze znaleckého posudku jím ustanoveného znalce , tituly před jménem, , jméno FO, č. , číslo, ze dne 22. 4. 2021, podle něhož byla veškerá péče tak, jak byla poskytována, péčí zdravotní (zdravotními službami), nejednalo se o služby sociální, a znalec neshledal pochybení při bodovém hodnocení jednotlivých výkonů. V několika případech však znalec neshledal věrohodnou předloženou zdravotnickou dokumentaci, když v ní byly uvedeny stále se opakující záznamy zjevně strojově kopírované (snídaně, večeře apod.), nebyly pečlivě zaznamenávány stavy rány (dekubitu), nebyl záznam o provedení rehabilitace, případně mezi výkony byly nereálné časové prodlevy. Soud prvního stupně se v bodech 18 až 45 na s. 7 až 16 odůvodnění rozsudku podrobně zabýval tím, kolik bodů lze u každého uvedeného pojištěnce uznat jako pravdivě vykázanou zdravotní péči, uvedl, z jakého důvodu shledal závěry posudku za věrohodné, a uzavřel, že pokud neoprávněně byla účtována péče o objemu 939 634 bodů, měla být v hodnoceném období vyúčtovaná péče o objemu 16 416 900 bodů.4. Po právní stránce považoval soud prvního stupně za stěžejní spor o výklad Přílohy č. 6 bodu 3 Úhradové vyhlášky, podle které „Pokud poskytovatel odůvodní nezbytnost poskytnutí hrazených služeb pojištěncům, na které vykázal více bodů, než je jeho referenční průměr na jednoho unikátního pojištěnce, na jejichž základě došlo v hodnoceném období k překročení referenčního průměrného počtu bodů na jednoho unikátního pojištěnce (, název, ), nezapočítá se pro účely výpočtu výsledné hodnoty bodu (, název, ) počet bodů za tyto hrazené služby do celkového počtu bodů v hodnoceném období (, název, ).“ Odkázal k tomu na dopis , ústřední orgán, ze dne 9. 6. 2020, č. j. , spisová značka, , z něhož měl za prokázané, že vložení sporného ustanovení do vyhlášky bylo reakcí na nález Ústavního soudu ze dne 22. 10. 2013, sp. zn. Pl. ÚS 19/13, publikovaný pod č. 178/2013 Sbírky nálezů a usnesení Ústavního soudu, a pod č. 396/2013 Sb. Smyslem tohoto ustanovení bylo vyvarovat se toho, aby úhradová vyhláška č. 428/2013 Sb. byla protiústavní ze stejných důvodů jako vyhláška č. 475/2012 Sb., které se zmiňovaný ústavní nález týkal. Uvedl, že není známo, jak byla vyhláška zamýšlena , ústřední orgán, v době jejího vydání, tedy jaká byla očekávána její věcná aplikace, avšak ustanovení se jeví jako poměrně jednoznačné v tom směru, že jediná podmínka, která je vyžadována, je odůvodnění nezbytnosti poskytnutých služeb. Soud prvního stupně též s ohledem na § 13 zák. č. 89/2012 Sb., občanského zákoníku, ve znění pozdějších předpisů (dále jen „o. z.“), odkázal na rozsudek zdejšího odvolacího soudu ze dne 1. 7. 2020, č. j. 91 Co 10/2021636, v němž odvolací soud ve skutkově obdobné věci dospěl k závěru, že v souladu s principy v blíže označených nálezech Ústavního soudu, zejména nálezů sp. zn. Pl. ÚS 35/95, Pl. ÚS 1/08, Pl. ÚS 19/13, Pl. ÚS 5/15 apod., je ustanovení bodu 3 Přílohy 6 k úhradové vyhlášce pro rok 2014, při zohlednění veškerých souvislostí a okolností jeho vzniku třeba skutečně považovat pouze za výjimečný kompenzační nárok poskytovatelů zdravotních služeb v situaci, kdy by stanovená výše úhrady podle bodu 2 Přílohy 6 úhradové vyhlášky pro rok 2014 byla natolik nízká, že by jim znemožňovala dosažení alespoň přiměřeného zisku, jak měl na mysli Ústavní soud v nálezu sp. zn. Pl. ÚS 19/13. K tomu, aby mohl být sporný článek aplikován, musí být podle soudu prvního stupně splněny kumulativně nejenom podmínky, v něm výslovně uvedené, ale musí docházet i k zásahu do zaručeného práva na podnikání zakotveného v čl. 26 Listiny.5. Soud prvního stupně měl za to, že žalobkyně dostála výzvě k doplnění žalobních tvrzení a prokázání skutečností (podle § 118a zák. č. 99/1963 Sb., občanského soudního řádu, ve znění pozdějších předpisů, dále jen „o. s. ř.“, pozn. odvolacího soudu), že došlo k zásahu do jejího práva na podnikání a že jí bylo znemožněno vytvářet alespoň přiměřený zisk (ke kterému soud prvního stupně přistoupil písemným usnesením ze dne 28. 8. 2020, č. j. 12 C 568/2018269, a písemným usnesením ze dne 7. 7. 2021, č. j. 12 C 568/2018302, pozn. odvolacího soudu). Měl za to, že žalobkyně prokázala, že neuhrazením vykázaných výkonů mohlo být, za situace, že bude prokázáno jejich provedení, zasaženo do jejího práva na podnikání, neboť podle Přílohy č. 1 bodu 6. 6. k vyhl. , ústřední orgán, č. 134/1998 Sb., kterou se vydává seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami, ve znění pozdějších předpisů, se hodnota bodu za ten který výkon stanoví podle vzorce, v němž jsou mimo jiné zahrnuty i přímé a režijní náklady, a výsledná hodnota bodu je tak součtem přímých, osobních a režijních nákladů. Též z cenového předpisu , ústřední orgán, zdravotnictví č. , číslo, a cenového věstníku č. , číslo, vyplývá, že při stanovení ceny bodu má být zahrnut i přiměřený zisk.6. Soud prvního stupně měl dále za prokázanou odůvodněnost nadprůměrné péče u konkrétních pacientů a i to, že na základě těchto nákladných pacientů došlo k překročení referenčního průměru počtu bodů na jednoho pojištěnce. Podle soudu prvního stupně je tedy v případě žalobkyně třeba aplikovat