4 C 69/2024-92 — Obvodní soud pro Prahu 6

1. Návrhem na vydání elektronického platebního rozkazu se žalobce domáhal na žalované zaplacení částky 200 000 Kč s příslušenstvím z titulu pojistného plnění. V žalobě uvedl, že byl dne 19.11.2019 účastníkem dopravní nehody, kterou způsobil pan , jméno FO, , který byl trestním příkazem uznán vinným přečinem těžkého ublížení na zdraví z nedbalosti. Žalobce uzavřel s žalovanou pojistnou smlouvu č. , hodnota, s počátkem pojištění dne 1.2.2003 a koncem pojištění 1.2.2030. Žalobce byl touto pojistnou smlouvu pojištěn pro případ trvalé invalidity od 0,5 % s progresí, kdy pojistná částka byla stanovena na 200 000 Kč. Žalobce svůj nárok na odškodnění trvalých následků uplatnil u žalované dne 28.4.2022 včetně přiložené zdravotnické dokumentace, lékařské zprávy z 18.11.2021 a posudku o invaliditě. Žalovaná však ohledně výplaty pojistného plnění za trvalé následky žalobce neuvedla ničeho. Žalobce tvrdí, že má nárok na pojistné plnění v minimální výši 200 000 Kč s ohledem na ujednaný rozsah pojištění pro případ trvalé invalidy s progresivním plněním.2. Žalovaná podala ve věci včasný odpor, ve kterém uvedla, že uplatněný nárok neuznává ani zčásti. Učinila nesporným, že mezi účastníky byla uzavřena pojistná smlouva životního pojištění č. , hodnota, s počátkem pojištění dne 1.2.2003. Má však za to, že žalobce svůj nárok na jakoukoli částku nedoložil, když z žaloby ani není zřejmé, jakým způsobem žalobce dospěl k žalované částce. Žalovaná vyzvala žalobce, aby doložil konečnou zprávu o úrazu, ve které by odborný lékař provedl zhodnocení hybnosti a nestability v jednotlivých kloubech, rozsahu pohybů jednotlivých úseků páteře, popisu jizvy a její velikosti, nedověru prstů do dlaně v CM, v případě poranění horních končetin uvedení, zda je žalobce levák nebo pravák, a aktuální EMG, a to dle příslušných oceňovacích tabulek. Žalobce však výzvu nesplnil. Z podkladů, které žalobce zaslal, přitom nelze kalkulaci pojistného plnění provést, ani dospět k závěru, že nárok je důvody co do základu. Žalovaná následně soudu zaslala listinu označenou jako Podrobná tabulka pro určování rozsahu trvalých následků úrazu („Oceňovací tabulka“), které se mají vztahovat k pojistné smlouvě uzavřené mezi účastníky.3. Soud následně písemně vyzval žalobce k uvedení, jakým způsobem výpočtu dospěl k žalované částce, a to s ohledem na Oceňovací tabulkou poskytnutou žalovanou, kterou žalobci zaslal.4. Žalobce v podání ze dne 19.7.2024 uvedl, že poškození zdraví žalobce v důsledku dopravní nehody odpovídají tři položky Oceňovacích tabulek – 13.1 Omezení hybnosti páteře po zlomeninách obratlů, 2.8. a 2.9. – Úplná ztuhlost kyčelního kloubu v nepříznivém postavení (úplné přitažení nebo odtažení, natažení nebo ohnutí) nebo Úplná ztuhlost kyčelního kloubu v příznivém postavení (lehké odtažení a základní postavení nebo nepatrné ohnutí). Dále uvedl, že znalec sice v posudku konstatoval omezení hybnosti kyčelního kloubu lehkého stupně, nicméně ve svém vyjádření uvedl nejbližší položku k trvalým následkům spočívajících v poškození zdraví je položka 2.8 a 2.9, tedy ankylóza – ztuhlost a nehybnost kyčelního kloubu či jím poškození blízká. Následně při jednání uvedl, že má za to, že pro výplatu celého pojistného plnění stačí prokázat, že žalobci byl přiznán invalidní důchod třetího stupně, neboť předmětem pojištění byla trvalá invalidita bez ohledu na její rozsah.5. Soud zjistil tyto skutečnosti:6. Mezi účastníky bylo nesporným, že dne 28.4.2022 oznámil žalobce žalované škodní událost pojištěnou pojistnou smlouvou č. , hodnota, a uplatnil nárok na pojistné plnění za trvalé následky – dospělá osoba.7. V dalším podání ze dne 21.8.2024 žalobce uvedl, že s odkazem na lékařské zprávy a znalecký posudek , právnická osoba, má za to, že poškození zdraví žalobce odpovídá následujícím položkám Oceňovacích tabulek: 083 – Porušení souvislosti pánevního prstence s narušenou funkcí DK u žen nad 45 a u mužů – rozsah poškození 15 – 55 %, dále 085 – Omezení hybnosti páteře po zlomeninách obratlů středního stupně – rozsah poškození do 25 %, dále 279 – Úplná ztuhlost kyčelního kloubu v nepříznivém postavení – rozsah poškození 38 % a 280 – Úplná ztuhlost kyčelního kloubu v příznivém postavení - rozsah 28 %.8. Z pojistné smlouvy z 31.1.2005 č. , hodnota, , Komplexní celoživotní pojistný program , Anonymizováno, , soud zjistil, že touto pojistnou smlouvou bylo sjednáno, mimo jiné, úrazové pojištění se základní pojistnou částkou 200 000 Kč pro smrt úrazem a shodná částka pro trvalou invaliditu od 0,5 % s progresí dle SU. Ze Smluvních ujednání pro úrazové pojištění soud zjistil, že odchylně od VPP Ú/01, čl. 8 odst. 3 se stanovuje, že pojistné plnění je počítáno ze sjednané pojistné částky pro trvalou invaliditu podle stupně trvalých následků (TN) takto: pro TN od 0,5 % do 25 % - pojistné plnění se stanoví ze sjednané částky pro trvalou invaliditu.9. Z pojistky společnosti , Jméno žalované, . ze dne 6.8.2004, č. , hodnota, , komplexní celoživotní pojistný program , Anonymizováno, , ve vztahu k pojistníkovi , Jméno žalobce, , soud zjistil, že počátek pojištění byl sjednán od 1.2.2003 a konec pojištění ke dni 1.2.2030. Předmětem pojistné smlouvy bylo jednak životní pojištění a rovněž úrazové pojištění s progresivním plněním – konkrétně smrt úrazem s pojistnou částkou 200 000 Kč, trvalá invalidita s pojistnou částkou 200 000 Kč, denní odškodné ve výši 100 Kč/den. Z pojistky soud zjistil, že pojištění se řídi ustanoveními občanského zákoníku, smluvními ujednáními na návrhu, VPP Ž/01, SU/Vzo/01/Q, SU/Při/01, Ú/01.10. Z čl. 2 Všeobecných pojistných podmínek pro úrazové pojištění – obecná část (Ú/01) společnosti , Jméno žalované, ., soud zjistil, že pojistnou událostí je úraz pojištěného. Základní pojištění lze sjednat pro a) případ trvalého tělesného poškození pojištěného následkem úrazu (trvalá invalidita). Z čl. 7 bodu 1 těchto pojistných podmínek soud zjistil, že úrazem se rozumí neočekávané a náhlé působení zevních sil, kterými bylo pojištěnému nezávisle na jeho vůli způsobeno tělesné poškození nebo smrt. Za úraz se považuje i stav, kdy v důsledku zvýšené svalové síly vyvinuté na končetiny nebo pátež dojde k vymknutí kloubu nebo k přetížení nebo natržení svalů, šlach, vazů nebo pouzder. Z čl. 8 bodu 1 pojistných podmínek soud zjistil, že trvalou invaliditou se rozumí trvalé následky úrazu. Prokáže-li se během jednoho roku od úrazu, že pojištěný v důsledku úrazu nezemře, avšak úraz zanechá trvalé následky, vzniká pojištěnému nárok na pojistné plnění. Rozsah/stupeň trvalé invalidity se stanoví podle základní tabulky A, kterou je pojistitel povinen pojištěnému předložit na požádání k nahlédnutí. Podle čl. 8 bodu 2 Při částečné ztrátě nebo částečném omezení funkčnosti tělesných orgánů se pojistné plnění stanoví podílově ze sazeb tabulky A). Pokud stupeň invalidity není možné stanovit podle tabulky, je rozhodující, do jaké míry je podle lékařského hlediska ovlivněna tělesná nebo psychická funkce.11. Ze znaleckého posudku č. 27/2023 – doplnění , tituly před jménem, , jméno FO, , , tituly za jménem, , z 29.8.2024 soud zjistil, že tento doplněk odpovídá na otázku, zda trvalé následky, které žalobce utrpěl v souvislosti s dopravní nehodou, lze podřadit pod některou z položek oceňovacích tabulek společnosti , Anonymizováno, a případně pod kterou. V tomto doplnění znaleckého posudku znalec uvedl, že z Oceňovací tabulky zaslané soudem, kterou znalec neměl při vypracování znaleckého posudku č. 27/2023, k dispozici, odpovídá tíži trvalých následků žalobce položka 2.10 – omezení pohyblivosti kyčelního kloubu, konkrétně pak podpoložka 0-0-90 ohodnocena do 7 %. Dále soud z tohoto doplnění znaleckého posudku zjistil, že v Oceňovací tabulce pro určování rozsahu trvalých následků úrazu společnosti , právnická osoba, . získané znalcem, odpovídá tíži trvalých následků posuzovaného žalobce položka 281 – omezení pohyblivosti kyčelního kloubu lehkého stupně ohodnocená do 10 %.12. Z podrobné tabulky pro určování rozsahu trvalých následků úrazu společnosti , právnická osoba, . (bez uvedení datace) soud zjistil, že položka 2.10, omezení pohyblivosti kyčelního kloubu, podpoložka 0-0-90 je hodnocena do 7 %.13. Z oceňovací tabulky pro určování rozsahu trvalých následků úrazu – platná pro úrazy od 1.9.2020, soud zjistil, že položka 281 Omezení pohyblivosti kyčelního kloubu lehkého stupně, je hodnocena do 10 %.14. Z lékařské zprávy , tituly před jménem, , jméno FO, , z ambulantní neurologie, ze dne 18.11.2021 soud zjistil, že žalobci bylo doporučeno nepřetěžovat se fyzicky ani psychicky, procházky byly doporučeny dle tolerance, ideálně chůze 3-5 km denně, medikace z hlediska neurologie nebyla doporučena.15. Z lékařské zprávy , tituly před jménem, , jméno FO, , z ambulantní neurologie, ze dne 8.11.2022 soud zjistil, že žalobci bylo doporučeno nepřetěžovat se fyzicky ani psychicky, procházky byly doporučeny dle tolerance, ideálně chůze 3-5 km denně, medikace z hlediska neurologie nebyla doporučena.16. Ze Základní tabulky A k úrazovému pojištění