ECLI: ECLI:CZ:OSPH06:2025:7.C.73.2022.131 Datum: 2025-02-12 Předmět: o zaplacení částky 2 209 523 Kč s příslušenstvím Ustanovení: ["§ 2788 z. č. 89/2012 Sb.", "§ 2758 z. č. 89/2012 Sb.", "§ 2774 z. č. 89/2012 Sb.", "§ 2809 z. č. 89/2012 Sb."] ["nemajetková újma"]
O co šlo: o zaplacení částky 2 209 523 Kč s příslušenstvím (["§ 2788 z. č. 89/2012 Sb.", "§ 2758 z. č. 89/2012 Sb.", "§ 2774 z. č. 89/2012 Sb.", "§ 2809 z. č. 89/2012 Sb."])
1. Žalobce se žalobou doručenou zdejšímu soudu dne 29. 7. 2022 domáhal na žalované úhrady 2 209 523 Kč z titulu uzavřené pojistné smlouvy č. , hodnota, . Žalobu odůvodnil tím, že účastníci uzavřeli dne 1. 8. 2017 pojistnou smlouvu, přičemž dne 19. 7. 2019 si žalobce přivodil pádem do bazénu úraz ramene a bederní páteře. V souvislosti s tímto úrazem žalobce nad rámec doposud poskytnutého plnění požaduje: denní odškodné ve výši 84 500 Kč (169 dní á 500 Kč), plnění za invaliditu 454 545,45 Kč a plnění za trvalé následky úrazu 1 670 477 Kč. Výpočet uvedených částek byl podložen znaleckým posudkem , tituly před jménem, , jméno FO, .2. Žalovaná s žalobou nesouhlasila a navrhla její zamítnutí. Žalovaná nesporovala, že mezi žalobcem a právní předchůdkyní žalované společností , právnická osoba, . došlo k uzavření pojistné smlouvy, v rámci které bylo mj. sjednáno též pojištění pro případ trvalého tělesného poškození následkem úrazu s progresivním plněním do 700 %, pojištění denního odškodného za dobu nezbytného léčení úrazu, jakož i pojištění pro případ invalidity. Žalovaná však předně namítala, že žalobce při uzavírání smlouvy zatajil informace o jeho předcházejících zdravotních problémech s páteří, což vyplývá jednak z lékařské zprávy , právnická osoba, ze dne 19. 2. 2010, která popisuje žalobcovu trvalou bolest páteře s omezenou hybností, a jednak z lékařské zprávy , tituly před jménem, , jméno FO, ze dne 1. 11. 2019, která je sice z období po pojistné události, ovšem popisuje u žalobce lumbalgii (bodová bolest v oblasti beder a kříže) chronického původu. Po posouzení smluvními lékaři tak má žalovaná za to, že zdravotní problémy žalobce nejsou následkem úrazu, nýbrž se jedná o chorobný stav neúrazového původu. S ohledem na to, že žalobce tyto skutečnosti neuvedl při uzavírání pojistné smlouvy, když byl písemně dotazován na svůj zdravotní stav v rámci osobního dotazníku, porušil dle žalované povinnost stanovenou v § 2788 zákona č. 89/2012 Sb. občanský zákoník (dále jen „o. z.“). Pokud by přitom žalovaná měla k dispozici kompletní informace o zdravotním stavu žalobce, pojistnou smlouvu by s ním neuzavřela, nebo by ji uzavřela ve znění odlišném. K jednotlivým nárokům žalovaná uvedla, že denní odškodné vyplatila právní předchůdkyně žalované za období 19. 7. 2019 – 31. 7. 2019 ve výši 6 500 Kč (13 dní á 500 Kč) s tím, že ze zdravotnické dokumentace žalobce je zřejmé, že následná léčba od 1. 8. 2019 byla vedena pouze pro bolesti dolní části zad (diagnóza M54 dle MKN-10 klasifikace), a nikoliv pro podvrtnutí bederní páteře a levého ramenního kloubu způsobených úrazem. Diagnóza M54 je přitom dle pojistných podmínek (čl. 7.1 odst. 1 písm. c zvláštních pojistných podmínek pro úrazové pojištění 1016) výslovně uvedena ve výlukách z pojistného plnění, a není proto třeba zkoumat, zda a případně do jaké míry byla tato diagnóza způsobena pojistnou událostí – úrazem žalobce. Co se týče požadavku na pojistné plnění v souvislosti s invaliditou žalobce, ten žalovaná odmítá s ohledem na porušení povinnosti žalobce dle § 2788 o. z. Trvalé následky úrazu žalobce žalovaná shledala pouze ve vztahu k omezení hybnosti levého ramene, které dle oceňovací tabulky pro trvalé tělesné poškození odpovídá 8 % tělesného poškození, na základě čehož bylo žalobci vyplaceno 80 000 Kč. Žalovaná závěrem poznamenala, že znalecký posudek , tituly před jménem, , jméno FO, se nezbýval možností existence chronického onemocnění páteře a neměl k dispozici zdravotnickou dokumentaci z doby před úrazem žalobce.3. Soud ve věci provedl dokazování, jednotlivé důkazy hodnotil postupem podle ust. § 132 o.s.ř. a na základě toho pak dospěl k následujícím skutkovým zjištěním.4. Mezi účastníky nebylo sporu o tom, že mezi nimi byla uzavřena pojistná smlouva rizikového zdravotního pojištění č. , hodnota, . Mezi účastníky zároveň nebylo sporu ani o tom, že žalobci již bylo v této souvislosti poskytnuto plnění ve výši 80 000 Kč za trvalé následky úrazu a 6 500 Kč jako tzv. denní odškodné.5. Spornou mezi účastníky zůstala otázka příčinné souvislosti mezi shora uvedeným úrazem žalobce a jeho aktuálním nepříznivým stavem bederní páteře, jakož i s tím související otázka nároku žalobce na jednotlivá pojistná plnění (pro invaliditu druhého stupně, trvalé tělesné poškození a celkovou dobou léčby žalobce) a skutečnosti zakládající právo žalované odmítnou pojistné plnění podle ust. § 2809 o.z.6. Z výslechu žalobce soud zjistil, že žalobce si úraz, za který požaduje pojistné plnění, přivodil při čištění bazénu, když vybíral nečistoty teleskopickou tyčí. Na betonové podlaze tvořící okraj bazénu podklouzl a upadl na záda a na bok. Během pádu se snažil zachytit o zábradlí vedle bazénu, čímž si vykloubil rameno. Měl za to, že je pouze potlučený, ale jelikož bolest zad neustávala navštívil po dvou dnech od úrazu ambulanci , tituly před jménem, , jméno FO, . S ohledem na to, že nadále nebyl schopen vykonávat svou práci obchodního zástupce, která vyžaduje dlouhé sezení a nošení těžkých předmětů, vystavila žalobci obvodní lékařka následně pracovní neschopnost. Po roce pracovní neschopnosti mu byl přiznán invalidní důchod, který pobírá do dnešního dne. Před úrazem problémy se zády neměl, pravidelně sportoval, chodil do práce a vykonával fyzicky náročné aktivity. Co se týče předchozích úrazů v letech 2009 a 2012, tak jejich následky přetrvávaly maximálně 3 týdny.7. Z návrhu pojistné smlouvy č. , hodnota, a osobního dotazníku k této smlouvě vyplněného žalobcem dne 1. 8. 2017 soud zjistil, že žalobce při sjednávání životního pojištění v žalovanou předloženém vzoru písemného dotazníku uvedl v části – nemoci pohybového aparátu – kostí, kloubů, páteře a/nebo svalů, že žádnou z těchto nemocí nemá a v části úrazy a zranění vyjmenoval pouze zhmoždění levého kolene a podvrtnutí pravého kolene při vystupování z automobilu – obojí bez následků.8. Z přípisu , právnická osoba, ze dne 8. 8. 2017 soud zjistil, že smlouva rizikového životního pojištění č. , hodnota, byla uzavřena ke dni 2. 8. 2017, přičemž nedílnou část této smlouvy tvoří Všeobecné obchodní podmínky 1016 žalované.9. Ze všeobecných pojistných podmínek (dále jen „VPP“) žalované soud zjistil, že je zde v oddíle 7, čl. 7.1 odst. 1 psím. c) v rámci výluk pojištění uveden: výhřez meziobratlové ploténky, ploténkové páteřní syndromy a jiné dorzopatie (diagnózy M40 až M54 podle mezinárodní klasifikace nemoci). Dále soud zjistil, že součástí těchto podmínek jsou také oceňovací tabulky pro jednotlivé pojistné nároky. Dle oceňovacích tabulek pro určení trvalého tělesného poškození 1212 je poúrazové poškození páteře a míchy nebo míšních kořenů lehkého stupně hodnoceno 25 % tělesného poškození (bod 65), omezení hybnosti ramenního kloubu lehkého stupně 4 % (bod 76) a těžkého stupně 8 % (bod 78). Výsledné pojistné plnění je v souladu s čl. 3.3. oddílu 3 VPP následně vypočteno v případě 25 % trvalého tělesného poškození páteře jako 1 x SP, tj. 1 x 25% z pojistné částky 1 000 000 Kč, tj. 250 00 Kč v případě žalobce). Dle oceňovací tabulky pro denní odškodné 0307 maximální počet dní, za které je poskytnuto plnění, činí u vymknutí páteře bez poškození míchy 182 dnů (bod 123), zatímco u vymknutí kostrče bez poškození míchy nebo jejích kořenů 30 dnů (bod 124), v případě poškození dle bodů 116 – 118 a 136 se dle oceňovací tabulky neplní. Dále Oddílu 6 Pojištění pro případ invalidity soud zjistil, že dle čl. 6.11se v případě pojištění invalidity u tarifu 465 sjednává pojistná částka (v případě žalobce 500 000 Kč) pro první rok a pro každý další se snižuje o 1/n své hodnoty, kde n je počet let pojistné doby (16 let).10. Z dopisu žalované ze dne 16. 10. 2020 nazvaným Informace k oznámené události a z dokumentu nazvaného Dodatek pojistné smlouvy č. , hodnota, soud zjistil, že žalovaná dne 16. 10. 2020 písemně upozornila žalobce, že z šetření provedeného v souvislosti s hlášenou pojistnou událostí vyplynulo, že žalobce měl potíže s páteří již v době před uzavřením pojistné smlouvy. Žalovaná žalobce současně informovala o tom, že pokud by žalobce tuto informaci uvedl při uzavírání pojistné smlouvy, byla by smlouva uzavřena pouze za podmínky, že by v ní bylo výslovně stanoveno, že nárok na pojistné plnění nevzniká v případě invalidity přiznané z důvodu onemocnění /úrazu páteře nebo komplikacemi s tím spojenými. Žalovaná zároveň žalobce upozornila, že pokud žalobce neuzavře dodatek ke smlouvě v tomto znění, žalovaná plnění odmítne, a tím pojistná smlouva zanikne.11. Z lékařských zpráv doložených žalobcem soud zjistil, že dne 19. 2. 2010 žalobce absolvoval vyšetření v ortopedické ambulanci s ohledem na trvající bolest páteře s omezením hybnosti (zpráva , tituly před jménem, , jméno FO, ). Dále že dne 19. 7. 2019 navštívil lékaře, neboť při čištění bazénu uklouzl a při pádu se zachytil levou rukou a vyvrátil so levou horní končetinu v rameni a podvrtl bederní páteř. Ze zprávy ze dne 1. 8. 2019 vyplývá, že v rámci této kontroly byl pacient vyšetřován již pouze pro problémy bederní páteře –