8 C 191/2023-197 — Obvodní soud pro Prahu 8

1. Žalobkyně se původně domáhala zaplacení částky 500 000 Kč se zákonným úrokem z prodlení od 11. 4. 2023 do zaplacení z titulu nevyplaceného pojistného. Žalobu odůvodnila tím, že dne 9. 3. 2023 absolvovala umělé oplodnění na reprodukční klinice , právnická osoba, . (dále jen „klinika“). Embryo se uchytilo, hodnoty těhotenského hormonu hCG stoupaly. Žalobkyně však v následujících dnech začala krvácet. Při vyšetření na klinice 27. 3. 2023 stoupaní hormonu pokračovalo, ultrazvukem však bylo zjištěno, že se embryo nenachází k děloze. V souladu s doporučením kliniky byla žalobkyně téhož dne hospitalizována ve Fakultní nemocnici , adresa, (dále jen „nemocnice“) s diagnózou 0009, mimoděložní těhotenství. Dle nemocnice se podle ultrazvuku embryo nacházelo v levém vejcovodu. Nemocnice přistoupila k diagnostické laparoskopické operaci, aby zjistila přesnou polohu embrya, a to mohlo být odstraněno, nicméně laparoskopie nebyla úspěšná. Odstranění embrya se nepodařilo, a to vzhledem k jeho příliš malé velkosti (hCG pod 1 000 jednotek). V následujících dnech začala klesat hladina hormonu hCG, což indikovalo svévolný zánik embrya – potrat. Dne 11. 4. 2023 se žalobkyně obrátila na žalovanou s nárokem na pojistné plnění ze smlouvy č. , hodnota, s diagnózou mimoděložní těhotenství. Žalovaná však po posouzení zdravotní dokumentace žalobkyně nárok neuznala a odmítla plnit.2. Žalovaná učinila nesporným, že s žalobkyní uzavřela dne 3. 5. 2020 pojistnou smlouvu pod č. , hodnota, . Dne 11. 4. 2023 obdržela od žalobkyně hlášení pojistné události, k popisu diagnostikovaného onemocnění žalobkyně uvedla: hospitalizace z důvodu mimoděložního těhotenství. Z předložených lékařských zpráv vyplynulo, že žalobkyně absolvovala opakovaně umělé oplodnění, naposledy dne 9. 3. 2023. Z důvodu přetrvávajícího krvácení byla dne 27. 3. 2023 hospitalizována v nemocnici pro suspektní (podezření) mimoděložní těhotenství. Při laparoskopii nebylo mimoděložní těhotenství přesvědčivě zobrazeno. Nárok na pojistné plnění vzniká pouze v případě, je-li diagnóza mimoděložního těhotenství prokázána laboratorními a zobrazovacími metodami, které jsou v těchto případech obvykle používány. V posuzovaném případě diagnóza prokázána nebyla, neboť žalobkyně byla k hospitalizaci přijata pro podezření na mimoděložní těhotenství. Lékařská zpráva ze dne 3. 4. 2023 uvádí jako diagnózu 0001 Tubární abort, která však pojistným plněním kryta není. Žalovaná v souladu se smlouvou vyplatila žalobkyni 3 000 Kč za dobu hospitalizace v nemocnici.3. Usnesením ze dne 3. 6 2023, č. j. 8 C 191/2023-125, soud řízení co do úroku z prodlení ve výši 15 % ročně z částky 500 000 Kč od 11. 4. 2023 do 24. 6. 2023 včetně zastavil, a to pro částečné zpětvzetí žaloby ze strany žalobkyně.4. Soud provedl všechny oběma stranami navržené listinné důkazy dle § 129 zák. č. 99/1963 Sb., občanský soudní řád, ve znění pozdějších předpisů (dále jen „o.s.ř.“), a dále provedl důkaz znaleckým posudkem dle § 127 o.s.ř.. Na účastnickém výslechu žalobkyně k prokázání toho, co žalobkyni o zdravotním stavu sdělili lékaři, žalobkyně netrvala. Nicméně soud by tento důkaz dle § 131 o.s.ř. nemohl provést, neboť zdravotní stav žalobkyně byl prokázán řadou lékařských zpráv a znaleckým posudkem. Výslech znalce soud neprovedl v souladu s poslední větou § 127 o.s.ř. s odkazem na rozhodnutí NS sp.zn. Plsf 2/74 publikovaném pod R 1/1975, neboť se jednalo o stručný posudek, který splňoval všechny formální i obsahové náležitosti, všechny odpovědi, včetně závěru byly zcela jednoznačné, a ani jedna ze stran jeho výslech nepožadovala.5. Soud v řízení učinil následující skutková zjištění:6. Z výpisu z obchodního rejstříku žalované na č. l. 21-22 soud zjistil, že předmětem podnikání žalované je pojišťovací činnost.7. Z , Anonymizováno, , Anonymizováno, smlouva č. , hodnota, na č. l. 33-36 soud zjistil, že žalobkyně uzavřela dne 3. 5. 2020 s žalovanou pojistnou smlouvu č. , hodnota, , pojišťovacím zprostředkovatelem byl , tituly před jménem, , jméno FO, , bytem , adresa, . Rozsah sjednaného pojištění zahrnoval připojištění za Hospitalizace 1+ (N5); Hospitalizace 5+ (N6); PRO ženy (NMZ2) při pojistné částce 500 000 Kč.8. Z návrhu na uzavření smlouvy včetně předsmluvních podmínek na č. l. 37-43 soud zjistil, že pojistná doba produktu PRO Ženy (NMZ2) byla sjednána pro období od 4. 5. 2020 do 4. 5. 2051 za měsíční pojistné ve výši 58 Kč. Obmyšlenou osobou v případě smrti žalobkyně byl pan , jméno FO, .9. Z pojištění , Anonymizováno, život na č. l. 47-49 soud zjistil, že připojištění NMZ2 cílí na stanovení jedné z 11 zdravotních událostí. Za pojistnou událost se nepovažuje souvislost s těhotenstvím nebo porodem do 8 měsíců od počátku připojištění, ostatní příčiny do 2 měsíců od počátku připojištění. Při škodní události je potřeba ji oznámit bez zbytečného odkladu, poskytnuté informace musí být pravdivé a úplné. K výplatě pojistného plnění dochází do 15 dnů od ukončení šetření.10. Z podmínek pojištění na č. l. 52-84 soud zjistil, že pojistné plnění se poskytuje poškozenému, pokud u něj během trvání připojištění vznikne zdravotní událost. Za pojistnou událost se nepovažuje vznik zdravotní události, ke které dojde v době do 8 měsíců od počátku připojištění v souvislosti s těhotenstvím nebo porodem, u ostatních příčin do 2 měsíců od počátku připojištění (s. 36). Pro poskytnutí pojistného plnění pro případ vážných zdravotních událostí (NMZ2) je zapotřebí splnit všechny uvedené podmínky. U zdravotní události mimoděložní těhotenství je zapotřebí stanovení diagnózy mimoděložního těhotenství, a to prokázáním laboratorními nebo zobrazovacími metodami, které jsou v těchto případech obvykle používány. Diagnózou je rozuměna diagnóza stanovená podle MKN-10 aktuálně doporučených lékařských postupů. Diagnózu musí stanovit lékař s příslušnou specializací a je nutné ji doložit výsledky vyšetření provedených objektivními vyšetřovacími metodami (s. 50).11. Ze zprávy , Anonymizováno, ze dne 27. 3. 2023 na č. l. 5 soud zjistil, že dne 9. 3. 2023 absolvovala žalobkyně umělé oplodnění. Následovalo krvácení dne 18. 3. 2023. Dne 27. 3. 2023 byla vyšetřena v klinice se základní diagnózou N978, s naměřenou hodnotou hCG 405 IU/l. Není známek IUG, patol. nález nebyl spatřen. Vzhledem k pokračující elevaci hCG žalobkyni byla doporučena kontrola v nemocnici pro případnou hospitalizaci pro susp. GEU.12. Z propouštěcí zprávy Fakultní nemocnice , adresa, ze dne 1. 4. 2023 na č. l. 6-7 soud zjistil, že žalobkyně byla v nemocnici hospitalizována od 27. 3. 2023 do 1. 4. 2023. Odeslána z kliniky pro susp. mimoděložní těhotenství. Dne 29. 3. 2023 provedena diagnostická laparoskopie, kde přesvědčivě nezobrazeno. Jednoznačně GEU nebylo viděno na žádné straně. Po operaci hladina hCG s mírným poklesem, značící dimisi. Dne 30. 3. 2023 naměřena hladina hCG 436 U/l; dne 1. 4. 2023 pak 363 U/l. Jako diagnóza je uvedeno O009 Mimoděložní těhotenství NS.13. Z ambulantní zprávy ze 3. 4. 2023 Fakultní nemocnice , adresa, na č. l. 8 soud zjistil, že uvedeného dne byla žalobkyně přijata pro diagnózu O001 Tubární těhotenství, hodnota hCG hormonu naměřena ve výši 195 U/l. Závěr: gravidita, nejasné topiky, v. s. tubární abort. Vzhledem k markantnímu poklesu hCG metotrexát nebyl podáván.14. Z ambulantní zprávy Fakultní nemocnice , adresa, ze dne 11. 4. 2023 na č. l. 9 soud zjistil, že žalobkyni byla naměřena hodnota hCG ve výši 10 U/l. Závěr se shoduje s ambulantní zprávou ze dne 3. 4. 2023, tedy gravidita, nejasné topiky, v. s. tubární abort.15. Z kopie hlášení ze dne 11. 4. 2023 na č. l. 10-11 soud zjistil, že žalobkyně dne 11. 4. 2023 nahlásila u žalované vznik škodní události ze dne 27. 3. 2023. Jednalo se o mimoděložní těhotenství s uvedením diagnózy O001 s tím, že byl proveden operační zákrok a hospitalizace skončila dne 1. 4. 2023. Žalobkyně nebyla vystavena pracovní neschopnosti.16. Z informací ke škodě z 9. 6. 2023 na č. l. 12-13 soud zjistil, že žalovaná dne 9. 6. 2023 ukončila šetření pojistné události. Oprávněným shledala plnění ve výši 3 000 Kč, a to za hospitalizaci žalobkyně. Diagnózu mimoděložního těhotenství žalobkyně laboratorními a zobrazovacími metodami neprokázala, a tak žalovaná odmítla v této části plnit.17. Z předžalobní výzvy z 18. 6. 2023 na č. l. 14-15 soud zjistil, že žalobkyně prostřednictvím svého právního zástupce vyzvala žalovanou k vyplacení pojistného.18. Z reakce žalované ze dne 7. 8. 2023 na č. l. 16 soud zjistil, že žalovaná setrvala na svém zamítavém stanovisku, nárok na vyplacení pojistného za mimoděložní těhotenství shledala nedůvodným.19. Ze znaleckého posudku na č. l. 145–157 soud zjistil, že pro stanovení diagnózy mimoděložní těhotenství se nejčastěji používá vyhodnocení laboratorních hodnot hCG v kombinaci s ultrazvukovým vyšetřením, přičemž definitivní diagnóza je stanovena při laparoskopii nebo laparotomii. 100 % průkaz je pouze histologický. Při nižším týdnu těhotenství je vždy pochybnost ohledně umístění embrya. Stoupající hodnota hCG a krvácení může značit mi