6 C 282/2022-125 — Okresní soud v Rokycanech

1. Žalobce se svým návrhem domáhal uložení povinnosti žalované uhradit mu částku 3 500 Kč spolu se zákonným úrokem z prodlení z částky 3 500 Kč od 1. 10. 2021 do zaplacení. Podle názoru žalobce žalovaná nebyla schopna zajistit mu poskytování hrazených služeb (v oboru ortodoncie) smluvím poskytovatelem tak, aby pro něj byla místně dostupná, tedy v dojezdové vzdálenosti 90 minut od místa bydliště. Tím vznikla žalobci škoda 3 500 Kč představující náklady za cestu z místa trvalého bydliště do [obec] a zpět za účelem poskytnutí zdravotní péče. 2. Soud ve věci dne 14. 9. 2022 pod č. j. 6 C [tel. číslo] vydal platební rozkaz, proti kterému podala žalovaná odpor a k věci se vyjádřila tak, že nárok uplatněný v žalobě ani zčásti neuznává a žalobu považuje za neoprávněnou. Žalobce ve své žalobě zcela opomíjí, že revizní lékařka MUDr. [jméno] [příjmení] ve svém e-mail ze dne 27. 7. 2022 žalobci nabídla, že sama smluvní lékaře kontaktuje, popřípadě mu zašle jejich seznam, aby je žalobce mohl kontaktovat sám, a to dle své volby. Žalobce na tuto zprávu nijak nereagoval a napříště se na žalovanou obrátil datovou zprávou ze dne 8. 9. 2021 již s požadavkem na náhradu cestovních výdajů. Žalovaná domnívaje se, že žalobce pomoc při zajištění poskytovatele zdravotních služeb stále vyžaduje, zaslala mu dopisem ze dne 14. 9. 2021 seznam smluvních poskytovatelů v oboru ortodoncie. Žalobce na toto opět nijak nereagoval a na žalovanou se obrátil až dne 2. 2. 2022, kdy žalované sdělil, že na úhradě částky 3 500 Kč trvá a nechť žalovaná považuje sdělení za výzvu k plnění podle § 142a odst. 1 o. s. ř. Pokud jde o skutečnost, že MUDr. [jméno] [příjmení] v e-mailové zprávě ze dne 27. 7. 2022 žalobci doporučila, aby navštívil svého dosavadního ortodontistu v [obec], k tomuto revizní lékařku vedla skutečnost, že žalobce měl v srpnu absolvovat kontrolní prohlídku a nebylo jisté, zda se v průběhu několika málo dnů podaří najít nového poskytovatele, který by žalobce ještě v srpnu ošetřil navíc bylo vhodné vyzvednout u stávajícího poskytovatele zdravotnickou dokumentaci pro zajištění návaznosti lékařské péče. Jednalo se však o pouhé doporučení, které žalobce nemusel akceptovat a mohl rovnou požádat o poskytnutí seznamu poskytovatelů. Žalovaná dále vznesla námitku místní nepříslušnosti nadepsaného soudu. Pokud by měla být pravidla místní příslušnosti aplikována tak, jak navrhuje žalobce, žalovaná uvádí, že žalobce požadoval zajištění lékařské péče v okolí adresy [adresa], tedy Okresní soud v Rokycanech by ani tak místně příslušným soudem nebyl. 3. Usnesením Okresního soudu v Rokycanech ze dne 31. října 2022, č. j. 6 C 282/2022-47 Okresní soud v Rokycanech vyslovil svoji místní nepříslušnost. Po právní moci usnesení měla být věc postoupena Obvodnímu soudu pro Prahu 9 jako soudu místně příslušnému. Proti tomuto usnesení podal žalobce včasné odvolání. Usnesením Krajského soudu v Plzni ze dne 24. listopadu 2022, č. j. 64 Co 286/2022-53 se usnesení soudu prvního stupně mění tak, že se námitka žalované o místní nepříslušnosti soudu prvního stupně zamítá. 4. Žalobce v rámci své výpovědi uvedl, že v květnu 2021 začal pracovat v [obec] a zde také začal shánět ortodontistu. Kontaktoval MUDr. [anonymizována dvě slova] [příjmení] a dále [právnická osoba], všichni péči odmítli. Je pravdou, že na email od MUDr. [příjmení] neodpověděl a to proto, že mu doporučila, aby navštívil původního lékaře v [obec]. V červnu tedy kontaktoval tak tři nebo čtyři ortodontisty. Má zkušenosti, že se s aparátem může něco stát a chtěl tedy mít lékaře v rozumné vzdálenosti. Ortodoncii si nakonec žalobce zařídil sám. Komunikace s žalovanou byla obsáhlá, první žádost o zajištění péče zaslal v červnu 2021, obdržel seznam s MUDr. [příjmení], kde byl vadný kontakt, poté požádal o nový kontakt, na který se však také nedovolal. Ani na email MUDr. [příjmení] neodpověděla. Třetí žádost pak zaslal s tím, že mu odpověděla MUDr. [příjmení]. Z odpovědi je zřejmé, že není možné kontakt zajistit a vzhledem k tomu, že dostal pokyn navštívit ortodoncii v [obec], učinil tak. Žalobce se podrobil zubnímu zákroku, byla mu dána korunka na stoličku, s tím souvisela i úprava aparátu. Do [obec] jel tedy ještě dvakrát, v prosinci 2021 a v lednu 2022. Narůstající náklady pojišťovně oznámil. Žalobce se nezříká náhrady škody za cesty v prosinci 2021 a v lednu 2022 do [obec] Tyto neuplatnil proto, že v prvém případě to bylo na doporučení žalované a v tomto řízení další škodu neuplatňoval. V únoru 2022 mu žalovaná sdělila, že mu zajistila ortodontistu [anonymizována dvě slova], termín od něj obdržel až na 16. 5. 5. Žalovaná doplnila skutková tvrzení tak, že pokud jde o zajištění místně dostupných hrazených služeb, jak již žalovaná uváděla, žalovaná má zajištěnou síť smluvních poskytovatelů zdravotních služeb v oboru ortodoncie v dojezdové vzdálenosti od žalobcova bydliště. Uvedené vyplývá, jak z veřejně přístupného seznamu poskytovatelů a seznamu poskytovatelů, který žalovaná žalobci zaslala spolu s dopisem ze dne 14. 9. 2021. Vzhledem k tomu, že ortodontická péče zásadně není neodkladnou ani akutní péčí, není na závadu, že vyhledání poskytovatelé nelze provést okamžitě po podání žádosti o poskytnutí pomoci při vyhledání ortodontisty. Poté, co byl žalobci seznam spolu s dopisem ze dne 14. 9. 2021 zaslán, žalobce podle předložené e-mailové komunikace z nabízených 26 poskytovatelů kontaktoval pouze 2, a to navíc opětovně ty, kteří jej před časem odmítli. Žalovaná má za to, že žalobce sám nevynaložil dostatečnou snahu, aby vhodného poskytovatele nalezl. Skutečnost, že byl třemi či čtyřmi poskytovateli odmítnut neznamená, že není zajištěna dostupnost zdravotní péče v regionu. Žalovaná má za to, že kontrola po sejmutí fixních rovnátek není neodkladnou ani akutní péčí. Žalobce v rámci své výpovědi uvedl, že v době, kdy hledal nového ortodontistu, neměl žádné zdravotní obtíže, nelze tedy očekávat, že odložení kontroly o několik dní či týdnů by mohlo žalobci způsobit vážnou újmu na zdraví. Z výše uvedeného je zjevné, že kontrola po sejmutí fixních aparátů spadá pod definici péče plánované. U žádného ortodontického ošetření tak není právními předpisy stanovena žádná konkrétní doba, ve které by zdravotní pojišťovna byla povinna plánovanou ortodontickou péči pojištěnci zajistit. Dle žalobcem předloženého výpisu ze zdravotnické dokumentace žalobce po prohlídce dne 31. 8. 2021 podstoupil další dvě kontroly dne 8. 3. 2021 a 25. 5. 2021 Tyto prohlídky nebyly ale hrazeny z veřejného zdravotního pojištění, neboť výše úhrad hrazených služeb a regulačních omezení pro rok 2021 je zdravotní služba„ Kontrola ve fázi retence nebo aktivní sledování ve fázi růstu“ ze zdravotního pojištění hrazena jednou za kalendářní pololetí. 6. Žalobce doplnil svá skutková tvrzení tak, že [anonymizována dvě slova] kontaktoval telefonicky již v červenci 2021, byl odmítnut a bylo mu doporučeno setrvat u stávající lékařky v [obec]. Následně téhož lékaře kontaktoval e-mailem dne 16. 2. 2022 na základě doporučení žalované ze dne 8. 2. 2022 a lékař mu nabídl termín kontroly až 16. 5. 2022. Seznam smluvních poskytovatelů zdravotní péče žalovanému byl zaslán až po vykonané cestě do [obec]. Navíc poskytnutý seznam sám o sobě není důkazem o tom, že by žalobci byla bývala některým z uvedených lékařů poskytnuta požadovaná péče. 7. Vzhledem k tomu, že soud neměl v řízení prokázáno, že porušením povinnosti práva pojištěnce na časovou a místní dostupnost hrazených služeb poskytovaných smluvními poskytovateli žalovanému vznikla škoda, která je v příčinné souvislosti s porušením nějaké zákonné povinnosti žalované, poučil žalobce podle § 118a odst. 1, odst. 3 o. s. ř. a vyzval jej k prokázání tvrzených skutečností a zároveň jej seznámil s tím, že nebudou-li tvrzené skutečnosti prokázány, lze očekávat nepříznivé rozhodnutí ve věci. 8. Po poučení žalobce uvedl, že žádá o náhradu škody ve vztahu přímo k žalované, když 2 x žádal pojišťovnu, jednou ale odpověď nedostal a podruhé mu bylo doporučeno, ať jede do [obec]. 9. V rámci předběžného právního názoru soud sdělil, že posouzení porušení povinnosti na časovou a místní dostupnost hrazených služeb poskytovaných smluvními poskytovateli příslušné zdravotní pojišťovny, tedy žalované, nespadá do kompetence soudů, když soud nemá možnost, například posuzovat, zda byl vyhlášen dostatek výběrových řízení, zde je dostatečná síť smluvních poskytovatelů zdravotní pojišťovny a zda s nimi pojišťovna řádně uzavřela smlouvu o poskytování a úhradě hrazených služeb, a to s odkazem na § 93 zákona o zdravotních službách. 10. Z klientského nahlášení nedostupnosti zdravotních služeb soudem zjištěno, že žalobce žádal žalovanou o zajištění zdravotnických služeb v oblasti ortodoncie a zubní lékařství. Emailem ze dne 28. 6. 2021 sdělila žalovaná seznam zubních lékařů, kteří nové pacienty přibírají, bylo jich celkem sedm. Emailem ze dne 1. 7. 2021 a 8. 7. 2021 doloženo, že žalobce se snažil zkontaktovat s MUDr. [příjmení]. Emailem ze dne 27. 7. 2021 sdělila MUDr. [příj