RETTEN I NYKØBING F. Udskrift af dombogen DOM afsagt den 24. juni 2016 Rettens nr. 1-814/2016 Politiets nr. 1900-73112-00004-15 Anklagemyndigheden mod Tiltalte CPR nr. (Født 1984) Der har medvirket næ

§ 237, ved den 4.

marts 2012 i tidsrummet mellem kl. 09.00 og kl. 21.30 som sygeplejerske på Underafdeling 1 på Nykøbing Falster Sygehus, Fjordvej 15 i Nykøbing Falster, ved intravenøs indgivelse af en overdosis af morfin og diazepam at have dræbt Forurettede 1, der var indlagt på hospitalet.

1. overtrædelse af straffelovens § 155,
2. pkt., og tyveri efter straffelovens § 276, ved i perioden mellem den
3. december 2014 og den
4. marts 2015 som sygeplejerske på Nykøbing Falster Sygehus, Hospitalsvej 15 i Nykøbing Falster, for at skaffe sig eller andre uberettiget fordel at have misbrugt sin stilling til at krænke det offentliges ret, idet hun fra sin arbejdsplads stjal 20 morfintabletter á 10 mg, 14 Zopiclone Actavis tabletter á 3,75 mg, 50 Std 75274 side 2 Zopiclone Actavis tabletter á 7,5 mg, 30 Oxapax Sandoz á 15 mg, 18 Ibuprofen tabletter á 600 mg, alt til en samlet værdi af ca. 145 kr.
5. overtrædelse af autorisationslovens § 74, stk. 2, ved i tidsrummet mellem den
6. januar 2015 og den
7. marts 2015 på et ikke nærmere fastlagt sted, formentlig bopælen, Adresse 1, i By 1, som sygeplejerske, uden lægelig ordination al have givet sin da syvårige datter Forurettede 2 et ikke nærmere fastlagt antal sovepiller af mærket Zopiclone, der kun må udleveres fra apotekerne mod recept, og som ikke må gives til børn. 4.

§ 237, ved den 28.

februar 2015 i tidsrummet mellem kl. 19.00 og kl. 20.30 som sygeplejerske på Afdeling 1 på Nykøbing Falster Sygehus, Fjordvej 15 i Nykøbing Falster, ved intravenøs indgivelse af en overdosis af morfin og diazepam at have dræbt Forurettede 3, der var indlagt på hospitalet. 5.

§ 237, ved den 28.

februar 2015 i tidsrummet mellem kl. 19.00 og kl. 20.35 som sygeplejerske på Afdeling 1 på Nykøbing Falster Sygehus, Fjordvej 15 i Nykøbing Falster, ved intravenøs indgivelse af en overdosis af morfin og diazepam at have dræbt Forurettede 4, der var indlagt på hospitalet. 6. forsøg på

§ 237, jf.

§ 21, ved i tidsrummet mellem den

1. februar 2015 kl. 19.00 og den
2. marts 2015 kl. 05.35 som sygeplejerske på Afdeling 1 på Nykøbing Falster Sygehus, Fjordvej 15 i Nykøbing Falster, ved intravenøs indgivelse af en overdosis af morfin, diazepam og Cordarone at have forsøgt at dræbe Forurettede 5, der var indlagt på hospitalet, hvilket mislykkedes, idet andet hospitalspersonale fattede mistanke om forgiftning og gav Forurettede 5 modgift.
3. overtrædelse at straffelovens § 155 og autorisationslovens § 75, ved i perioden mellem den
4. marts 2012 og den
5. marts 2015 som sygeplejerske på Nykøbing Falster Sygehus, Hospitalsvej 15 i Nykøbing Falster, at have misbrugt sin stilling til at bænke privates ret og udvist grovere forsømmelse eller skødesløshed i udøvelsen af sit virke, idet hun som beskrevet i forhold 1, 4, 5 og 6 fejlbehandlede de angivne patienter, hvilket side 3 medførte deres død eller umiddelbare risiko herfor.
6. overtrædelse af bekendtgørelse om euforiserende stoffer § 27, stk. 1, jf. § 3, jf. liste B, nr. 161 og liste E, nr. 19 og nr. 62, ved den
7. marts 2015, dels på bopælen, Adresse 1, i By 1, dels på Adresse 2 i By 1, uberettiget at have været i besiddelse af 6 morfintabletter, 7 tabletter af mærket Zopiclone samt en injektionssprøjte, der havde indeholdt Stesolid, hvilke alle er medikamenter, der kun må besiddes efter lægelig ordination.
8. overtrædelse af straffelovens § 124, stk. 4, ved på et tidspunkt mellem den
9. marts 2015 kl. 15.00 og den
10. juli 2015 kl. 12.35 i arresthuset i Nykøbing Falster, Slotsgade 35 i Nykøbing Falster, at have besiddet og anvendt en mobiltelefon. Påstande Anklagemyndigheden har nedlagt påstand om fængselsstraf. Anklagemyndigheden har endvidere i medfør af straffelovens § 79, stk. 1, jf. § 78, stk. 2, nedlagt påstand om, at tiltalte indtil videre frakendes retten til at udøve virksomhed som sygeplejerske, samt frakendes retten til erhvervsmæssigt og privat at beskæftige sig med virksomhed, der indebærer pleje- eller behandlingsfunktioner på såvel offentlige som private institutioner, i private hjem og lignende, jf. straffelovens § 79, stk. 2,
11. pkt., jf. § 78, stk.
12. Anklagemyndigheden har endeligt nedlagt påstand om konfiskation af 6 morfintabletter, 7 tabletter af mærket Zopiclone samt en injektionssprøjte hos tiltalte, jf. straffelovens § 75, stk. 2, nr.
13. Tiltalte har nægtet sig skyldig i alle forhold. Der er nedlagt følgende erstatningspåstande: Vidne 1 har nedlagt påstand om, at tiltalte skal betale følgende (vedrørende forhold 5): 1) Forsørgertabserstatning, jf. erstatningsansvarslovens § 13, til hende som samlever, beregnet som mini-mumsbeløbet på 945.000 kr., der henset til Forurettede 4's alder på tidspunktet for dødsfaldet - 66 år - skal reduceres med 61 % kr. 368.550 side 4 2) Overgangsbeløb, jf. erstatningsansvarslovens § 14 a kr. 158.500 3) Godtgørelse, jf. erstatningsansvarslovens § 26 a kr. 100.000 I alt kr. 627.050 Kravet påstås forrentet i medfør af erstatningsansvarslovens § 16 med sædvanlig procesrente fra den
14. april
15. Tiltalte har bestridt erstatningspligten og kravets størrelse. Forurettede 5 har nedlagt påstand om, at tiltalte skal betale 30.000 kr. i godtgørelse efter erstatningsansvarslovens § 26, stk. 3, med til-læg af renter i medfør af erstatningsansvarslovens § 16 (vedrørende forhold 6). Tiltalte har bestridt erstatningspligten og kravets størrelse. Sagens oplysninger Der er afgivet forklaring af Tiltalte og vidnerne Vidne 2, Vidne 3, Vidne 4, Vidne 5, Vidne 6, Vidne 7, Vidne 8, Vidne 9, Vidne 10, Vidne 11, Vidne 12, Vidne 13, Vidne 14, Vidne 15, Vidne 16, Vidne 17, Vidne 18, Vidne 19, Vidne 20, Vidne 21, Vidne 22, Vidne 23, Vidne 24, Vidne 25, Vidne 26, Vidne 27, Vidne 28, Vidne 29, Vidne 30, Vidne 31, Vidne 32, Vidne 33, Vidne 34, Vidne 35, Vidne 36, Vidne 1, Vidne 37, Forurettede 5, Vidne 38, Vidne 39, Vidne 40, Vidne 41, Vidne 42, Vidne 43, Vidne 44, Vidne 45, Vidne 46, Vidne 47, Vidne 48, Vidne 49, Vidne 50, Vidne 51, Vidne 52, Vidne 53, Vidne 54, Vidne 55, Vidne 56, Vidne 57, Vidne 58, Vidne 59, Vidne 60, Vidne 61, Vidne 62, Vidne 63, Vidne 64, Vidne 65 og Vidne
16. Tiltalte har forklaret, at hun begyndte sin uddannelse som sygeplejerske i By 2 i 2004 eller
17. Hun havde forinden arbejdet som ufaglært på pleje-hjem. Hun blev færdiguddannet i
18. Under sit praktikforløb på Hospital 1 blev hun klar over, at arbejdet på en Afdeling 1 havde hendes særlige interesse. Det er velset, at man har erfaring fra Afdeling 2 og Afdeling 3, før man arbejder på en Afdeling
19. I 2007 flyt- side 5 tede hun til Område. I 2009 afsluttede hun sin uddannelse med praktik på Område, og under hendes efterfølgende bacheloropgave var hun tilknyttet Nykøbing Falster Sygehus. Hun afsluttede sin uddannelse med karakteren
20. Hun er efteruddannet i form af grunduddannelsen på Afdeling 1 på Nykøbing Falster Sygehus i
21. Hun har endvidere fået efteruddannelse som medlem af arbejdsmiljøudvalget. Tonen mellem de ansatte på Nykøbing Falster Sygehus vekslede afhængig af, hvem man var på vagt sammen med, og forholdene på den enkelte vagt. Der kan på sygehuset være en vis galgenhumor for at klare en barsk hverdag. Hun begyndte i 2009 på Underafdeling 1 på Nykøbing Falster Sygehus. Hun skiftede i 2012 til Afdeling 1, som var hendes primære ønske. Stemnin-gen på Underafdeling 1 var påvirket af, at der var mange alvorligt syge patienter, hvilket gjorde, at man "satte ord på situationen". Forholdet mellem de ansatte var i orden. Hun var - da hun skiftede fra Underafdeling 1 - involveret i en pri-vat episode. Episoden angik en fest, som hun deltog i, og hvor hun tog en venindes kæreste med hjem. Episoden havde ikke betydning for, at hun skif-tede til Afdeling
22. Hun var således cirka et år forinden blevet tilbudt at flytte til Afdeling 1, men afstod da fra at skifte. På Underafdeling 1 var der cirka 20 sygeplejersker, mens der på Afdeling 1 var cirka 60, hvoraf en del var unge sygeplejersker. Hun havde ikke privat omgang med nogen af sygeple-jerskerne på Underafdeling 1 efter den omtalte private episode. På Afdeling 1 var der klikedannelse, herunder fordi sygeplejersken, Person 1, som hun fik et modsætningsforhold til som følge af den omtalte episode fra den private fest, også var flyttet til Afdeling
23. På et tidspunkt var hun og Person 1 til en tjenstlig samtale. Dette medvirkede til, at personalet blev opdelt i to kli-ker. Til den ene klike hørte Person 1, Vidne 31, Person 2, Person 3, Person 4 og Vidne 38, og til den anden hørte blandt andre tiltalte, Vidne 57, Vidne 56, Person 5, Vidne 41 og Person
24. Klikedannelsen havde arbejdsmæssigt ingen betydning bortset fra, at hun ikke ønskede at arbejde sammen med Person
25. De var nogle på sygehuset, der gik i byen sammen og delte meget på de soci-ale medier. Det var imidlertid ikke velset alle steder. Klikedannelsen gav an-ledning til sladder. Hun mistede en del af sin vennekreds som følge af den omtalte episode. Tiltalte gik en del i byen med to veninder, hvilket blev påtalt af nogle kolle-ger. Klikedannelsen påvirkede ikke hendes eller de andres arbejde, bortset fra omgangstonen. På afdelingen var der et godt samarbejde mellem sygeplejersker og sosuassistenter. Sosuassistenterne havde ofte stor erfaring. På Afdeling 1 varetog sosuassistenter og sygeplejersker ofte samme arbejdsopgaver. Der blev ikke skelnet mellem medarbejderne efter titel. Forholdet mellem sygeplejersker og side 6 læger afhang af, hvilke læger der var på vagt. Der var nogle gange samarbejdsproblemer, mest på Underafdeling
26. Der var der uenighed internt i lægegruppen, blandt andet fordi, der var mangel på speciallæger, så arbejdsdagen kunne være stressende. Hun har ikke haft samarbejdsproblemer med en læge. Der var unge læger på Afdeling 1 og en del forvagter, der havde meget travlt, så de fik ikke den fornødne vejledning fra speciallægerne. Der var ofte sproglige vanskeligheder med at forstå udenlandske læger. Den
27. februar til den
28. marts 2015 var der på Afdeling 1 en forvagt og en bagvagt. På Afdeling 2 var der tillige en mellemvagt indtil kl. 18.
29. Efter kl. 18.00 dækkede mellemvagten Afdeling 2 og Afdeling
30. Den
31. februar 2015 var læge Vidne 33 på arbejde som mellemvagt. Den pågældende aften/nat foretog Vidne 33 nogle vurderinger, som hun ikke var enig i, hvilket hun noterede i patientjo-urnalen. Hun ytrede som ansvarshavende sygeplejerske sin mening, men læ-gen havde ordinationsretten. Det er muligt i tvivlstilfælde og i alvorlige tilfæl-de, at mellemvagten konsulterer bagvagten. Hun kunne som sygeplejerske i den forbindelse give udtryk for sin uenighed med mellemvagten. Tiltalte havde et udmærket forhold til ledelsen på sygehuset, herunder afdelingssygeplejerske Vidne 59 på Afdeling
32. Hun havde også et udmærket forhold til afdelingssygeplejersken på Underafdeling
33. Hendes søster, Person 7, døde den
34. oktober 2013 efter cirka 1½ års sygdom. I september 2013 søgte hun om plejeorlov, men orloven blev ikke effektue-ret, idet Person 7 hurtigt blev væsentligt dårligere. Hendes fravær fra arbejdet i forbindelse med søsterens sygdom blev vistnok formelt registreret som hen-des egen sygdom. Hun deltog i plejen af sin søster i den sidste tid, hvor hen-des søster var indlagt på sygehuset. Hun tog sig da ikke af medicinering af sin søster, idet den blev styret af sygehuset. Inden Person 7 blev indlagt, blev Person 7 plejet hos deres forældre. Hun fik da smertestillende og muskelafslappende medicin i form af bl.a. morfin, Ibuprofen, sovemidlet Zopiclone samt codein. Hun fik ikke Stesolid. På sygehuset fik Person 7 en del morfin, hvilket sygehuset tog sig af. Der var på sygehuset forståelse for, at hun havde fravær som følge af sin søsters sygdom. Person 7 havde noget af sin medicin hjemme hos tiltalte, mens hendes øvrige medicin var hos deres forældre. Ef-ter Person 7's død kom Person 7's tilbageværende medicin til at blive opbevaret hos hende. Fra august 2013 fik hun ordineret Zolpidem, og hun tog noget af sin søsters Zopiclone for at sove. Hun tog ikke morfin. Det fik hun først under sin hospitalsindlæggelse i
35. På Underafdeling 1 havde hun som sygeplejerske ikke adgang til ordination af medicin side 7 til patienter, bortset fra intravenøse væsker og vitaminer. Hun kunne konkret i et vist omfang ordinere, hvis en læge forinden havde givet den pågældende patient en PN-ordination, altså adgang til medicinering efter behov. Hun kun-ne således ordinere 2 ½ mg eller 5 mg morfin 6-8 gange dagligt. Hun kunne også efter telefonisk ordination fra en læge give en patient medicin. På Afdeling 1 var adgangen til ordination lidt anderledes. I forbindelse med indlæggelse af en patient tog en læge stilling til et bestemt regime i IT-systemet OPUS-Medicin. Der blev herved fastlagt en ramme med forskellige præparater, som hun som sygeplejerske konkret kunne give den pågældende patient uden konkret ordination af en læge, men således at hun skulle regist-rere i regimet, når hun gav medicinen. Foreholdt ekstrakten side 1371-1372, uddelegering af ordinationsret til at opstarte udvalgt medicin, ver. 8, godkendt den
36. november 2014, forklare-de tiltalte, at billedet viser et skærmbillede fra Opus-Medicin vedrørende uddelegering af ordinationsretten på Afdeling 1 omfattende en række præ-parater, herunder morfin, ved mistanke om hjertesyndrom og ved en VAS-score, dvs. en smertescore, på over
37. En sygeplejerske kom inden for de første 4 uger på Afdeling 1 på kursus i OPUS-Medicin, hvorefter sygeplejersken måtte give medicin i henhold til det generelt ordinerede i OPUS-Medicin. Risikoen for eventuelle bivirknin-ger skulle forinden udleveringen kontrolleres i vejledningen i OPUS-Medicin. Hun havde ikke med OPUS-Medicin at gøre på Underafdeling
38. På Underafdeling 1 var det kun lægerne, der tog sig af konkret ordination af medicin. Under akutuddannelsen, som alle sygeplejersker på Afdeling 1 skulle igennem, undervises i faglige forhold, herunder læsning af EKG, dvs. elektro-nisk hjertekardiogram, og tropronin-tal, dvs. tal for et enzym, der udskilles i hjertet efter en blodprop. På afdelingen blev også undervist i andre faglige forhold, herunder i at lægge venflon. Hun var opsøgende i forhold til at tileg-ne sig faglige kompetencer. Hun har ikke større indsigt i at læse EKG end andre sygeplejersker. Det var de færreste sygeplejersker på Afdeling 1, der kunne dette. På Underafdeling 1 var der typisk tungere medicinske patienter, specielt med mave-/tarmsygdomme, leversyge patienter samt socialt belastede patienter, der havde et vist misbrug. Det var ikke unormalt, at patienter på Underafdeling 1 var ind-lagt i 4-6 uger ad gangen, og at de var indlagt flere gange årligt. Det var tun-ge patienter, der var meget pleje- og tilsynskrævende. De var tillige ofte soci-alt belastede. På Afdeling 1 var der større variation i patientkredsen. Underafdeling 2 tog sig ty-pisk af de medicinske patienter, mens Underafdeling 3 håndterede de kirurgiske pati-enter og patienter med hjerteproblemer. Hun begyndte efter Underafdeling 1 på Underafdeling
39. side 8 Der opstod fjendskab mellem hende og Person 1, efter at de begge havde været til tjenstlig samtale. Hun havde ikke noget modsætningsforhold til Vidne
40. Vidne 29 var dog i den anden klike/gruppe end tiltal-te. Hun og Vidne 29 havde et overfladisk forhold. Hendes fjendskab med Person 1 smittede af på hendes forhold til Person 1's svigerinde, Vidne
41. Gruppen, som Person 1 var en del af, udtrykte ofte utilfredshed med, at den gruppe, som tiltalte var en del af, festede med Falckfolk og udtrykte sig på de sociale medier. De bebrejdede dem deres opførsel uden for arbejds-pladsen. På et personalemøde, mens hun var på Afdeling 1, blev der på et tidspunkt fra ledelsens side gjort opmærksom på, at man skulle være op-mærksom på, hvad man delte på de sociale medier. Hun har under sin varetægtsfængsling tænkt, at nærværende sag kan udsprin-ge af, at hun havde et modsætningsforhold til den gruppe, som Person 1 var en del af. Når hun var på arbejde, kunne hun dog arbejde sammen med både Person 1 og Vidne 31, og de kunne finde ud af at bytte vagter. Det påvirkede således ikke deres arbejde i forhold til patienterne, men stemningen var ikke så god mellem dem. Hun havde ikke noget modsæt-ningsforhold til nogen, mens hun var på Underafdeling
42. På tidspunktet omkring den
43. februar 2015 var patienterne på Afdeling 1 inddelt i to grupper, en høj og en lav gruppe, afhængig af patientens stuenummer. Når hun mødte ind på arbejde, var hun således enten i den høje el-ler i den lave gruppe. Hvis der var en klokke, der ringede hos en patient i den anden gruppe, besvarede hun den alligevel. Hun mener helt bestemt, at hun måtte give medicin til en patient i den anden gruppe. I så fald skulle man give besked til gruppelederen i den anden gruppe, og det skulle skrives ind i Opus. Det skete imidlertid, at sygeplejerskerne på meget travle vagter ikke kunne nå at kvittere for medicinudlevering, hvis der havde været mange pati-enter, der skulle tilses, eller hvis der var mange dårlige patienter. Nogle gan-ge skrev de ikke udlevering af medicin ind i sygeplejerskenotaterne, og andre gange fik de ikke kvitteret i systemet for udlevering af medicin. Det var et problem, men det skete alligevel nogle gange på grund af travlhed. Det kun-ne således forekomme for eksempel, at en patient fik 5 mg morfin, uden at der blev kvitteret herfor, hvorfor kollegerne ikke fik kendskab hertil. Kolle-gerne kunne dog klinisk observere den enkelte patient, inden der blev givet mere medicin. Det var ikke sygeplejemæssigt usædvanligt, at man som syge-plejerske gav medicin til patienter uden for ens egen gruppe. Der var en me-darbejder på Underafdeling 3 på arbejde, en "springer", der fungerede i begge grup-per. Tiltalte forklarede vedrørende forhold 1, at hun i marts 2012 arbejdede på Underafdeling
44. Hun husker episoden vedrørende Forurettede 1's død og har efterføl-gende læst hans lægelige journaler igennem. Det er svært for hende at skelne mellem det, hun husker, og det hun har læst. Sygeplejersken Vidne 10 og sosuassistenten Vidne 32 var på arbejde på afdelingen den pågældende side 9 dag. Forurettede 1 fik hjertestop, og der blev efterfølgende fundet opioider i ham. Person 8 var da afdelingssygeplejerske på Underafdeling
45. Det var tiltalte, der kaldte hjertestop. Der kom personale fra en anden afdeling til stede. Forurettede 1 var en socialt udsat patient. Han var meget undervægtig. Hun har læst sig til, at han havde levercirrose, dvs. skrumpelever. Sådanne patien-ter har ofte lavt blodtryk og blødningstendenser. Han har muligvis haft et alkoholmisbrug. Fem personer var mødt på afdelingen. Hun var gruppeleder. En sygeplejerske eller sosuassistent var "på gulvet". Vidne 32 var "springer". Som gruppe-leder gav hun rapport til de andre, foretog medicinophældning og varetog administrative opgaver, herunder med at vurdere, hvad der skulle på stue-gang. Under sin vagt foretog hun i hovedsagen administrative opgaver. Hun kunne dog som gruppeleder også komme ud for patientpleje. Hun var på 30-gangen sammen med Vidne
46. Da hun mødte ind, startede hun med at læ-se rapporter og fandt, hvilke patienter de primært skulle tage sig af den på-gældende dag. Efterfølgende hældte hun medicin op sammen med den anden gruppeleder og gik rundt med medicinen. Den ophældte medicin satte hun foran patienten. Hun så ikke konkret, at patienterne indtog medicinen. Det konstateredes efterfølgende, at det var sket. Herefter samledes personalet til morgenmad. Det er dog ofte sådan, at det ikke er muligt at samle hele grup-pen på grund af opgaverne. Resten af dagen gik med at pleje patienter. Efter at hun havde trykket hjertestop hos Forurettede 1, blev Forurettede 1 kørt på Afdeling
47. Han blev intuberet for at kunne få luft, hvilket muligvis først skete på Afdeling
48. Før hun trykkede hjertestop, ob-serverede hun Forurettede 1, men hun kunne ikke vække ham, og hun kunne ikke mærke puls. Hun mener, at hun tilså Forurettede 1, fordi hun blev op-mærksom på, at han lå yderst stille. Hun var mødt ind vistnok kl. 6.30 og var på afdelingen til kl. 14.
49. Forurettede 1's hjertestop kaldte hun vistnok i tidsrummet kl. 09.00-10.
50. Foreholdt ekstrakten side 434, journalnotater vedrørende Forurettede 1, no-tat af
51. marts 2012 kl. 10.23, bekræftede tiltalte, at det nok var kl. 09.39, at hun konstaterede hjertestop. Hun antager, at hun havde set Forurettede 1, da hun mødte ind om morge-nen. Hun har ikke udført konkret patientpleje vedrørende Forurettede
52. Foreholdt sagens bilag M-2-1-3-0 bekræftede tiltalte, at man på afdelingen havde en patient, der var i vildelse, men at hun ikke husker, om det var Forurettede
53. Tiltalte forklarede foreholdt bilaget, at hun idag ikke husker, at hun skulle have talt med den anden patient på Forurettede 1's stue. Hun uddelte normalt morgenmedicin fra kl. 09.00-10.00 efter at have gen- side 10 nemgået rapporterne. Det var imidlertid ikke i forbindelse med hendes udde-ling af morgenmedicin, at hun konstaterede, at Forurettede 1 lå helt stille. Hun kan være kommet ind på Forurettede 1's stue for at undersøge forskelli-ge forhold, herunder eventuelt for at tage et glykosedrop ned, tjekke for urin m.v. Det vil ikke være unormalt, selvom hun som gruppeleder primært skulle tage sig af andre opgaver. Foreholdt ekstrakten side 435, journal vedrørende Forurettede 1, notat af
54. marts 2012 kl. 08.15, forklarede tiltalte, at Forurettede 1 kan have haft sat glykose op af nattevagten forinden. Dette vil ikke være noteret i OPUS-Medicin, da man heri ikke noterer om væsker. En årsag til hendes henvendelse til Forurettede 1 kan således have været, at hun skulle tage en glykosepose ned. Det kan også være, at hun observerede, at døren til stuen var lukket, hvilket dørene normalt ikke er. Hun husker ikke, hvad der var den konkrete anledning til, at hun tilså Forurettede
55. I tilfælde af hjertestop undersøges for kontaktbarhed til patienten, patientens smertefølsomhed på brystkassen og patientens puls. Hun bestilte hjertestop hos Forurettede 1 ved at hive i snoren to gange, da der ikke var respiration. Hjerte-/lungeredning blev herefter iværksat. Forurettede 1 fik bl.a. hjertemassage. En kollega ringede
56. Så kom to anæstesisygeplejersker og en anæstesilæge samt to portører til stede. Portørerne overtog hjertemassagen/ kompressionen. Hun mener, at hun indledningsvis gav Forurettede 1 hjertemassage. Det er den medicinske bagvagt, der har beslutningskompetencen, og denne overtager i samråd med intensivlægen herefter hjertestopssituationen. Det er normalt, at der ved hjertestop gives adrenalin. Hvis det blev givet til Forurettede 1, har det nok været hende eller Vidne 10, der gav det. Adre-nalinen gives gennem en venflon. Hun hentede forud for Forurettede 1's hjertestop en hjertestopbakke, der indeholder fire eller fem ampuller adrenalin, Atropin, evt. Cordarone, men Cordarone er nyt på hjertestopbakken, så det var der måske ikke, samt ampuller med calsium. Efter at have meldt hjertestop er man typisk alene sammen med patienten i cirka et minut. Alarmen giver i tilfælde af hjertestop en bestemt hyletone. Hun havde ikke mere med Forurettede 1 at gøre, efter at han blev overført til Afdeling
57. Hun fik efterfølgende at vide, at der var fundet opioi-der iForurettede
58. Dette tænkte hun ikke noget videre over, da Forurettede 1 havde haft et længerevarende indlæggelsesforløb. Hun mener ikke, at Forurettede 1 fik ordineret morfin. side 11 Hun kender ikke til andre episoder med hjertestop for patienter som følge af indtagelse af medicin, der ikke har været ordineret. Femidol har hun kun været med til at bruge én gang, da man er gået væk fra brugen af Femidol, da der ikke findes modgift herimod. På afdelingen undre-de man sig efter Forurettede 1's død, idet man ikke fik noget svar på resulta-tet af den politimæssige efterforskning. Man talte om, hvor Forurettede 1 skulle have fået medikamenterne i sig fra. Der var imidlertid ingen, der mente at have givet det til Forurettede
59. Hun har ikke givet Forurettede 1 morfin eller Stesolid. Tiltalte forklarede vedrørende forhold 2, at noget af den medicin, som hun havde haft i sin besiddelse, stammer fra medicin ordineret til hendes søster, mens hun har fået andet udleveret af en læge, der arbejdede og fortsat arbej-der på Nykøbing Falster Sygehus. Hun ønsker ikke at oplyse navnet på den pågældende læge. Hun fik af lægen udleveret Zopiclone og Oxapax fra sygehusets medicinbeholdning, hvortil alle sygeplejersker og læger har adgang. På Underafdeling 3´s kommandocentral er der tre eller fire ekstra nøglebrikker, som læ-gerne kan benytte til at låse sig ind i medicinrummene. Det sker, at sygeple-jersker låser op for læger til medicinrumene. Det sker ret ofte, at en akutlæge kommer i medicinrummet, når medicin skal bruges på en stue. Læger kan fin-de på selv at give patienter medicin. Ellers er reglen, at læger ordinerer medi-cin, mens sygeplejersker dispenserer medicin. Hun har for eksempel været ude for, at overlæge Vidne 23 selv er gået ud at hente medicin i medicinrummet, som han efterfølgende gav i masken til en patient med vejrtrækningsproblemer. Lægen Person 9 har vist også gjort det et par gange. Både på Underafdeling 3 og Underafdeling 2 bruges nøglebrik for at komme ind i medicinrummet. Sy-geplejerskerne har hver en nøglebrik. I Underafdeling 3´s kommandocentral er der et skab med et nøglebræt med nøgler til depotrum m.v. Her hænger der ligele-des ekstra nøglebrikker. Skabet er ulåst. Der er ikke altid bemanding på kon-toret. Tiltalte fik af den omtalte læge først udleveret Zopiclone på 3,75 mg og efterfølgende ad to gange Zopiclone på 7,50 mg. Hun fik Zopiclone udleveret på grund af søvnproblemer. Oxapax fik hun på grund af urolige nætter efter sin søsters død. Hun fik ikke nogen instruks om, hvordan hun skulle tage medicinen. Ibuprofentabletterne lå i en plastpose, hun havde fået med hjem som patient efter sin indlæggelse vistnok i sommeren
60. Morfintabletter havde hun også fået med hjem i en blisterpakning efter sin indlæggelse i sommeren
61. Blisterpakningen var nok på 10 eller 15 stk. - det må have været et lige antal, da den er med 2 rækker. Det var ikke unormalt, at en patient fik 20 morfintabletter med hjem. De løse morfintabletter havde hun fra sin søsters medicin. Foreholdt, at der officielt advares mod at tage Zopiclone over længere tid, fastholdt tiltalte, at hun har fået udleveret Zopiclone og Oxapax af den om- side 12 talte læge. Hun er ikke klar over, hvor mange løse morfintabletter udtaget af blisterpakninger, hun fik fra sin søster. Foreholdt ekstrakten side 219, sidste afsnit, til side 220, første afsnit, afhøringsrapport sigtet af
62. oktober 2015, side 7-8, bekræftede tiltalte at have forklaret som anført og oplyste, at hun herved mente, at hun fik medicinen udleveret af en læge på Nykøbing Falster Sygehus. Foreholdt ekstrakten side 184,
63. afsnit, afhøringsrapport sigtede af
64. marts 2015, side 12, forklarede tiltalte, at hun med "lægeordineret" mener, at hun har fået det udleveret af en læge af hospitalets beholdning. Morfintabletterne har hun dels fra sin søster og dels fra en læge på Nykøbing Falster Sygehus. Foreholdt ekstrakten side 61, sidste afsnit, til side 62, første afsnit, grundlovsforhøret, side 5-6, bekræftede tiltalte at have forklaret som anført. Hun havde på daværende tidspunkt ikke haft tid til at tale sagen igennem med sin forsvarer. Hun ved ikke, hvorfor hun i politiafhøringen af
65. marts 2015 ikke oplyste, at hendes søster fik lægeordineret Oxapax, og at hun havde Oxapax fra sin søster. Hun ønskede under grundlovsforhøret at forklare, som hun havde forklaret til politiet. Tiltalte forklarede vedrørende forhold 3, at hun ikke på noget tidspunkt har givet sin datter, Forurettede 2, Zopiclone. Den
66. februar 2015 var Forurettede 2 syg med ondt i halsen og feber. Normalt fik Forurettede 2 Panodil Junior som stikpille, men hun havde ikke flere. Hun gav derfor Forurettede 2 en knust panodiltablet på en ske blandet med sukker og saft. Hun ringede herefter til vagtlægen og talte med mellemvagten på sygehuset, som hun havde nummeret på, idet hun ønskede, at Forurettede 2 blev tilset. De tog herefter på sygehuset om natten, hvor Forurettede 2 havde lidt feber og lidt ondt i maven. Forurettede 2 blev tilset og hjemsendt, og hun fik at vide, at hun kunne komme igen næste morgen. Næste morgen blev Forurettede 2 til-set på ny og hjemsendt med Movicol, afføringsmiddel. Hun boede 300-400 meter fra lægevagten. Hun transporterede Forurettede 2 hjem i kørestol med dyner omkring sig. Hun var ikke slap under undersøgelsen. Det var Person 10, der om natten tilså Forurettede 2 og lavede et notat i Forurettede 2's journal. Den følgende morgen blev Forurettede 2 tilset af en kvindelig læge, der sagde, at det ikke var blindtarmsbetændelse, men blot forstoppelse, og der blev lavet et notat her-om. Foreholdt, at der i Forurettede 2 er fundet stof fra Zopiclone, forklarede tiltalte, at hun ikke har givet Forurettede 2 Zopiclone. Hun ved ikke, hvorfra stoffet stammer. Hun har ikke sagt til Forurettede 2's far, at hun på et tidspunkt havde givet Forurettede 2 no-get beroligende. Hun og Forurettede 2's far havde stort set ingen kommunikation - de kommunikerede næsten udelukkende via sms. side 13 Foreholdt ekstrakten side 1486, Retskemisk Afdeling, Retsmedicinsk Insti-tuts erklæring af
67. juni 2015, fastholdt tiltalte, at hun ikke har givet Forurettede 2 Zopiclone. Tiltalte forklarede vedrørende forhold 4-7, at hun mødte ind på Underafdeling 2 på en 12 timers-vagt kl. 19.00 den pågældende aften. Hun fik en mundtlig overle-vering fra sygeplejersken Vidne 21, som hun overtog vagten fra i lav gruppe. Lav gruppe omfattede stuerne 30-
68. Hun fik at vide, at patienten på stue 31, Forurettede 3, og en anden patient var terminalt syge. Behandlingen af Forurettede 3 var standset efter ønske fra de pårørende. Hun fik end-videre at vide, at en patient, vistnok Person 11, var under udskrivning. Sygeple-jerske Vidne 30 var til stede til kl. 23.
69. Sygeplejerske Vidne 60 mødte kl. 23.
70. I den anden gruppe, høj gruppe, var blandt andre sygeple-jersken Vidne 29, der afløste Vidne 40, og en sosuassistent mellem kl. 15.00-23.
71. Efter at have modtaget overdragelsen læste hun på rapporter vedrørende patienterne. Hun var på sin vagt ansvars-havende sygeplejerske. Hun skulle som sådan sørge for flow og fordeling af patienter og tage sig af administrative forhold, herunder indkaldelse af eks-trapersonale om fornødent. Det varierer fra vagt til vagt, hvor meget arbejde der er med at indkalde ekstra personale på grund af fravær. Der var ikke af-sat tid til denne administrative opgave. En triagerende sygeplejerske spurgte på et tidspunkt, hvor hun ville placere en patient. Hun tog sig først af udskrivningen af Person
72. Så hjalp hun på et tidspunkt sygeplejerske Vidne 30 med at skifte ble på Forurettede 3, der nærmest var ukontaktbar. Forurettede 3 reagerede med gryntelyde og uforståeli-ge ord. Forurettede 3 hjalp ikke selv til. Forurettede 3 virkede be-vidsthedssvækket, idet hun ikke reagerede på at blive rullet rundt. Hun havde sammen med overlæge Vidne 34 en samtale med pårørende til Forurettede
73. Hun ved fra Forurettede 3's journal, at Vidne 34 oplyste, at Forurettede 3 var døende. Hun og Vidne 29 modtog en yngre, dårlig patient på stue 38 med mange smerter. Det blev formodet, at patienten havde hul i galdegan-gen. Hun gik på Underafdeling 3 og talte med kirurgisk bagvagt og fik ordineret smer-testillende medicin til denne kvinde. Hun hentede senere medicinen på Afdeling 4, efter kvinden havde fået en del morfin og Stesolid. På et tidspunkt kontaktede hun Vidne 30, idet Forurettede 3 lignede en, der var tæt på at dø. Hun kunne fra døren ind til Forurettede 3's stue se, at Forurettede 3's respiration var overfladisk. Vidne 30 svarede, at den forværrede tilstand var sket inden for kort tid. Hun sagde ikke til Vidne 30, at Forurettede 3 muligvis var død, men at Forurettede 3 havde overfladisk vejrtrækning. Foreholdt ekstrakten side 189, afhøringsrapport sigtet af
74. maj 2015, side 3, linie 15-16, forklarede tiltalte, at det lignede, at Forurettede 3 var død, side 14 men det skete, at der kom en vejrtrækning. Hun tog ikke Forurettede 3's puls, men konfronterede Vidne 30 med situationen. Hun var overbevist om, at Vidne 30 havde styr på det. Forurettede 3's datter havde oplyst til en bagvagt, at hun ikke ønskede, at Forurettede 3 blev yderligere be-handlet. I Forurettede 3's journal var noteret rp, det vil sige kærlig pleje, og PN-ordination på Stesolid og morfin, samt at Forurettede 3 ikke skulle have væsker. Det var baggrunden for, at hun ikke gjorde mere for Forurettede
75. Hun gjorde efterfølgende Forurettede 3 i stand sam-men med Vidne
76. Hun gav ikke selv Forurettede 3 medicin. Hun er bekendt med, at Forurettede 3 havde fået Stesolid ved sin ankomst til sygehuset. Vidne 29 var gruppeleder for patienten Forurettede 4, der lå på stue 35 og således var omfattet af høj gruppe. Hun havde ikke med Forurettede 4 at gøre, før han døde, og hun efter hans død gjor-de ham i stand. Cirka kl. 20.00 gik en alarm hos Forurettede 4, mens hun sammen med Vidne 29 sad på kontoret. De tilså ham. Han var næ-sten død. Vidne 29 ringede efter de pårørende. Tiltalte stod i døren ind til Forurettede 4 stue, mens Vidne 29 ringede til de pårø-rende. Så kom Vidne 29 tilbage. Vidne 29 fortalte, at Forurettede 4 i sit drop fik antibiotikum. Hun tog venflon og kateter ned. Hun husker ikke, om de fjernede et drop. Hun gik først ind til stue 35, da alarmen fra stuen gik, idet hun stillede sig i døren. Foreholdt ekstrakten side 60, første afsnit, grundlovsforhøret side 4, forkla-rede tiltalte, at hun ikke husker at have været på Forurettede 4's stue, men at hun kan have svaret på en klokke, men hun er sikker på, at hun ikke har haft noget fysisk med Forurettede 4 at gøre. Hun bemærkede ikke noget særligt med Forurettede 4's venflon eller drop. Stesolid er en lidt tyktflydende, hvid væske. Hun så ikke noget i Forurettede 4's drop, der tydede på, at der var Stesolid heri. Hun husker ik-ke, om det var hende, der fjernede Forurettede 4's drop. Hun har hverken givet Forurettede 4 eller Forurettede 3 Steso-lid eller morfin. Forurettede 5 lå på stue 34 og var således hendes patient i lav gruppe. Forurettede 5 var kommet ind ved middagstid. Hun var lidt konfus og virkede dement. Forurettede 5 havde været utilpas i cirka et døgn inden indlæggelsen og havde smerter i armene. Forurettede 5 havde en ret høj puls, cirka 180, ved ankomsten. Der blev taget et hjertekardiogram, der viste atrieflimren, dvs. uregelmæssig hjerterytme. Vidne 21 fortalte, da tiltalte mødte ind, at der var taget TNT på Forurettede 5, dvs. en blodprøve for måling side 15 af tropronin-tal. TNT-målingen gentages gerne inden for seks timer. Hun skulle derfor bestille nye TNT og EKG. Forurettede 5 blev opstartet med Digoxin for at stabilisere hjerterytmen. Forurettede 5 skulle have anden dosis i løbet af aftenen. Forurettede 5 fortsatte med at have høj puls. Forurettede 5 var kli-nisk påvirket med vejrtrækningsproblemer, brystsmerter og smerte i arme og skuldre. På et tidspunkt kaldte hun Vidne 33, der imidlertid ikke tilså Forurettede 5, men bestemte, at der skulle indhentes en ny blodprø-ve kl. 01.
77. Vidne 33 havde da fået oplyst resultatet af tidligere blodprøver, hjertefrekvens og EKG. Hun bestilte derfor ny blodprøve. Der blev muligvis også bestilt noget vedrørende levertal. Hun konfererede ikke med andre end Vidne 33 herom. Så kom Person 12 ind på stue
78. Han havde dårlig vejrtrækning. Han blev hurtigt dårlig og fik hjertestop. De talte med hans familie og gjorde ham i stand. Hun lagde sig herefter til at sove i cirka 1½ time fra kl. 01.30-03.
79. Da hun byttede med Vidne 29 cirka kl. 03.00, så Vidne 29 kunne sove, fortalte Vidne 29, at Forurettede 5's TNT-tal var let stigende. Hun ringede til Vidne 33 og fortalte hende om resultatet af tallene. Der blev taget et nyt EKG. Hun foreslog, at Forurettede 5 blev overført til Afdeling 5, altså Afdeling 5, da hun ikke mente sig tilstrækkelig kompetent til at kunne læse EKG-erne. Foreholdt ekstrakten side 179, de 5 første linjer, afhøringsrapport sigtede af
80. marts 2015, side 7, bekræftede tiltalte at have forklaret som anført. Hun konfererede med sygeplejerske Vidne 60 om, at EKG´et ikke så normalt ud. Vidne 29 stod i baggrunden. Herefter ringede hun til Vidne
81. Hun husker ikke, om Vidne 33 da tilså Forurettede 5, eller om det først var senere. Det skal nok passe, at Vidne 33 første gang kom cirka kl. 23.
82. Hun mente, at Forurettede 5 skulle flyttes til Afdeling 5, men det besluttede Vidne 33, at Forurettede 5 ikke skulle. Det kan være besværligt at forertage en flytning af en patient om natten. Hun kontaktede visitator med henblik på eventuel flytning, men det viste sig, at der ikke var plads, hvor Forurettede 5 eventuelt skulle flyttes hen, medmindre en anden patient blev flyttet fra denne afdeling. Hun mente, at det var en forkert beslutning, at Forurettede 5 ikke blev flyttet. Der blev taget EKG af Forurettede 5 flere gange. Endvidere var Forurettede 5 sat op til vedvarende overvågning, telemetri, der er en miniudgave af et EKG, hvor patienten er koblet til hjerteovervågning med monitorering af af blodets iltning og blodtryk. side 16 Efter at være vågnet cirka kl. 03.00 fik hun af Vidne 29 at vide, at en patient på stue 38 havde det dårligt. Vidne 29 fortalte også, at blodprøvesvar for Forurettede 5 var kommet. Der gik nogen tid, og Forurettede 5 havde fortsat forhøjet TNT. Hun havde da en samtale med Vidne 33, idet hun mente, at Forurettede 5 skulle flyttes, og hun havde en længere diskussion med Underafdeling 4 herom. Cirka kl. 05.00 lød der opkastningslyde fra Forurettede 5's stue. Forurettede 5 havde smerter i bryst, arme og skuldre. Hun kunne på EKG´et se, at noget var galt. Forurettede 5 fik taget nyt EKG, og hun gav Forurettede 5 hjertemagnyl, Nitrospray, og 2,5 mg morfin i årerne i overensstemmelse med egen ordinationsret. Hun oplyste efterfølgende Vidne 33 om, at hun havde givet medicinen til Forurettede
83. Hun gav medicinen af egen drift. Morfinen var for at stille smerter. Hjertemagnyl, der virker blodfortyndende, gav hun som forebyggende behandling mod blodpropper. Hjertemagnyl har ingen bivirkninger. Nitrospray er et hjertemiddel, idet blodkarrene slapper af. Nitrospray kan den første halve time give blodtryksfald. Blodtrykket faldt for Forurettede
84. Der blev herefter talt om at sætte saltvand op, der virker blodtryksforhøjende. Foreholdt ekstrakten side 180, linje 10-12, afhøringsrapport sigtet af
85. marts 2015, side 8, forklarede tiltalte, at hun ikke husker, om hun talte med Vidne 33 om det, inden hun gav medicinen til Forurettede
86. Forurettede 5 havde svingende udfald og blev på et tidspunkt, nok kl. 05.30, rigtig dårlig og holdt op med at trække vejret, men havde ikke decideret hjertestop. Hun var da alene sammen med Forurettede 5 på Forurettede 5's stue. Vidne 33 var dog lige i nærheden på i afdelingen. På stue 34-2 lå endvidere en medpatient til Forurettede
87. Medpatienten skulle på toilettet midt på tiltaltes vagt. Foreholdt ekstrakten side 70, næstsidste afsnit, tiltaltes forklaring for Østre Landsret den
88. marts 2015, side 2, forklarede tiltalte, at hun måske alligevel ikke var alene på stuen, men at Vidne 33 muligvis også var der. Forurettede 5 havde da faldende respiration. Foreholdt ekstrakten side 1385, forskrift om hjertestopbehandling på Nykøbing Falster Sygehus, godkendt den
89. marts 2015, pkt. 3.2 -genoplivning af voksne, forklarede tiltalte, at når hun kommer i en situation, hvor hjertestopholdet er bedre til at tage vare på en patient, tilkalder hun hjertestopholdet, selvom kriterierne formelt ikke er opfyldt. Efter at hun kontaktede hjertestopholdet, kom hjertestopholdet bestående af Vidne 60, Vidne 29, to intensivsygeplejersker, Vidne 33, en forvagt, der var en udenlandsk læge, og anæstesibagvagten til stede. Der blev spurgt til, hvilken medicin Forurettede 5 side 17 havde fået. Hun oplyste, at hun havde givet Forurettede 5 2,5 mg morfin. Forurettede 5 fik modgift herimod, men reagerede ikke herpå. Forurettede 5 fik efterfølgende foretaget CT-scanning på grund af mistanke om en blodprop eller blødning i hjernen. Hun hørte på kontoret, da beslutningen herom blev taget. Hun deltog ikke selv i beslutningen. Før Forurettede 5 blev rigtig dårlig, tilkaldte hun Vidne 33 og foreslog, at Cordarone eller Adenosin blev ordineret. Vidne 33 sagde, at det ville være en god idé at have præparaterne ved hånden. Hun hentede så af egen drift på Underafdeling 3 præparaterne. På kontoret, hvor hun fik udleveret præparaterne, talte hun med Vidne 31 og Vidne 38, der herefter tog Cordarone og Adenosin frem til hende. Det blev placeret på venflonvognen, hvor der var diverse væsker og plastre. Den brugte hun til at transportere medicinen tilbage. På et tidspunkt havde hun på Forurettede 5's stue to sprøjter i hånden. Den ene var en 20 ml sprøjte med Stesolid og den anden en 2 ml sprøjte med antibiotikum. Det var nok lige efter, at Vidne 29 stod op, cirka kl. 04.
90. Hun havde netop hentet Penicillin til patienten på stue 33 og Stesolid til Vidne 43 på stue
91. Vidne 29 havde sovet, så hun havde ansvaret for Vidne
92. Hun kendte Vidne 43, da han tidligere havde ligget som patient på stue
93. Hun blev imidlertid forstyrret af en alarm hos Forurettede 5, hvilket f.eks. kan skyldes, at pulsmåleren var faldet af Forurettede 5's finger. Vidne 43 havde epilepsi og havde derfor fået Stesolid mod kramper. Der havde været problemer med medicineringen af hans epilepsi. Hun gav muligvis Vidne 43 Stesolid, lige før hun lagde sig til at sove kl. 01.
94. Hun ved ikke, hvem der først gav Vidne 43 Stesolid, da det ikke var hende, der modtog Vidne 43 på sygehuset. Vidne 43 havde en del uro i benene og i kroppen. Det fortalte han hende på et tidspunkt, nok cirka kl. 04.00-04.
95. Hun mente, at antibiotikummet i 2 ml-sprøjten skulle gives intravenøst. Om morgenen giver hun normalt antibiotikum intravenøst, da der så ikke er så meget arbejde med efterfølgende fjernelse af drop. Hun nåede imidlertid ikke at give antibiotikummet til patienten på stue 33, idet den blev skudt ind i en pose med 100 ml saltvand, der blev sat op, vist nok af sygeplejerske Vidne 41, der hjalp til fra skadestuen. Vidne 29 kom ind på Forurettede 5's stue, da hun stod med de to sprøjter. Hun husker ikke, om de havde en samtale. Hun husker ikke, hvordan hun stod i forhold til Forurettede 5, da Vidne 29 kom ind. Hun ved ikke, om hun stod bøjet over Forurettede 5 på noget tidspunkt. Forurettede 5 var rigtig dårlig, og hun slog formentlig lyden fra alarmen fra, hvilket ville være normalt. Hun var helt bestemt ikke i færd med at skylle en venflon igennem, da Vidne 29 kom ind. side 18 Foreholdt ekstrakten side 205, linje 8-12, afhøringsrapport sigtet af
96. maj 2015, side 8, forklarede tiltalte, at hun ikke husker at have forklaret som anført til politiet. Hun mindes i dag ikke at have skyllet en venflon igennem på Forurettede 5's stue, men vil ikke afvise, at hun kan have gjort det. Hun bad om, at en defibrillator blev kørt ind på Forurettede 5's stue, idet Forurettede 5 var meget dårlig. Med defibrillatoren er det lettere at læse EKG ´et. Det var ikke hendes hensigt, at defibrillatoren skulle bruges til at give stød. Endvidere skal en defibrillator hentes, hvis en patient skal flyttes til en anden afdeling. Defibrillatoren stod på Underafdeling 3, stue
97. Det var den eneste på Underafdeling 3 og Underafdeling
98. Hun har ikke givet Forurettede 5 Cordarone, diazepam eller morfin, bortset fra de 2,5 ml. Hun blev om morgenen ringet op af overlæge på Afdeling 4, Vidne 37, der havde tilset Forurettede
99. Hun ønskede at få at vide, hvad der skete med Forurettede
100. Vidne 37 fortalte, at Forurettede 5 var kommet på Afdeling 4, og at der var mistanke om benzodiazepinforgiftning. Hun husker ikke, om han spurgte, om Forurettede 5 var hendes patient. Hun husker ikke at have talt med ham om andet. Tiltalte forklarede vedrørende forhold 8, at hun, da hun blev anholdt på sin bopæl, vidste, at hun havde to morfintabletter i sin lomme mod menstruationssmerter. Hun blev forskrækket, da betjentene spurgte, om hun havde noget på sig, som hun ikke måtte have, idet hun mente, at det ville være svært at forklare betjentene, at hun havde fået morfinen ordineret af en læge på sygehuset. Det var derfor, at hun forsøgte at gemme dem i sine sko. Tiltalte forklarede vedrørende forhold 9, at en anden indsat i arresten, Vidne 62 , havde sendt en besked til hendes kæreste, Vidne 5, via facebook. Hun var på fællesskabshold med Vidne 62 i arresten. Hun har ikke bedt Vidne 62 om at sende beskeden. Opslaget på Facebook, som beskeden henviste til, er skrevet i arresten. Hun sagde til Vidne 62, at hendes kæreste ikke ville åbne beskeden, hvis den ikke var underskrevet "din kæreste". Det var ikke hende, der brugte mobiltelefonen, og det var ikke hende, der sendte beskeden til Vidne 5, og hun opfordrede ikke til, at beskeden blev sendt til Vidne
101. Afhørt af forsvareren forklarede tiltalte yderligere, at hun i 2008 kom til Nykøbing Falster. Hun var først færdig med uddannelsen i
102. Hun blev til-budt ansættelse på Underafdeling 1, der var karakteriseret ved, at der blandt patienterne var mange misbrugere. Man lærte efterhånden også en del af patienterne at kende, da de var der i længere perioder, og der var mange genindlæggelser. Patienterne blev nogle gange indlagt direkte på Underafdeling 1 uden om Afdeling
103. Underafdeling 1 havde et samarbejde med Saxenhøj, og der kom mange mænd derfra med misbrugsproblemer. Der var tale om en side 19 svingende alderssammensætning. På Underafdeling 1 var der cirka 20 sygeplejersker, men på Afdeling 1 var der cirka
104. Hun var på Underafdeling 1 fra 2009 til oktober
105. Det var en "tung" afdeling. Den var ofte underbemandet, så der kun var 13-14 sygeplejersker i stedet for normeringen på de
106. Der var 24 sengepladser og endvidere to gangpladser, men indimel-lem var der også en overbelægning på helt op til 30 patienter i alt. Efter at hun har forladt afdelingen, har hun hørt, at patienttildelingen er blevet redu-ceret, fordi presset var for stort. Presset kunne gå ud over plejen, så det var nødvendigt at prioritere. Det var trist, at det var nødvendigt, men alle måtte gøre det. Der var en lidt barsk tone på afdelingen blandt personalet og en lidt grov humor. To gange årligt blev der holdt en temadag, og det var da nogle gange relevant. Hun havde længe haft et ønske om at komme til at arbejde på Afdeling
107. Hun blev på et tidspunkt også tilbudt ansættelse dér, men da hun netop var blevet alenemor på det tidspunkt, ventede hun, fordi hun ikke følte, at hun kunne yde den ekstraindsats, der skulle til på en ny arbejdsplads. Hun vente-de derfor til oktober 2012, hvor hun så søgte og fik en stilling dér. På sigt ville hun gerne have en anæstesiuddannelse. Hun havde også for travlt på Underafdeling 1, og hun ville gerne have mere variation. I periodevis var der og-så mange dødsfald på Underafdeling 1, og det kunne være noget belastende. Det kom ligesom i bølger og afhang af patientsammensætningen. Hun var som sagt på Underafdeling 2 fra oktober
108. Arbejdspresset på Afdeling 1 kun-ne være stort navnligt i aftenvagten, men ind imellem var der også mulighed for at få lidt luft. Der var mellem 5 og 30 personer indlagt. På afdelingen var der en del udenlandske læger, og det gav nogle sproglige problemer. Hun husker blandt andet en læge, som stort set kun talte engelsk. Hun forstod ikke alt, hvad der blev sagt, og havde også svært ved at give tilbagemeldinger på dette sprog. Af og til måtte hun vente på at læse lægejournalen for at forstå budskaberne. Det var også et problem, at patienterne hav-de vanskeligt med at kommunikere med de pågældende læger. Hun husker blandt andet også på Afdeling 2 en kvindelig læge af arabisk her-komst, hvor hun nærmest kun kunne kommunikere med en form for mundaf-læsning. Vidne 33 var vist polak. Det var nødvendigt at lytte rigtig godt efter for at forstå, hvad hun sagde, og navnlig kunne der være voldsomme kommunikationsproblemer, hvis kontakten foregik pr. telefon. I forbindelse med beskrivelsen af P.N-ordinationer forklarede hun, at det betyder en ordination til visse stoffer, der så må gives efter behov til smertelindring i den sidste tid. Det kunne være Stesolid eller morfin. Det noteres så i journalen og også i OPUS-Medicin. Stesoliden var vist mod kramper. En P.Nordination betyder, at sygeplejersken må give det i OPUS-Medicin ind-skrevne stof i det i OPUS-Medicin indskrevne antal doser. Typisk kunne det være seks eller otte gange i døgnet. Man gav ofte 2,5 mg, men det kunne og-så være op til 5 mg pr. dosis. Når man havde givet en dosis, skulle det skri-ves i OPUSMedicin, som så automatisk gav besked, hvis døgndosis var side 20 overskredet. I øvrigt kunne der også forekomme engangsordinationer fra lægerne. I så fald skulle det skrives ind i OPUS-Medicin med angivelse af læ-gens initialer, men det var ikke altid, at det blev skrevet ind. Visse mindre farlige lægemidler kunne også gives uden ordination som f.eks. hjertemagnyl. Der var et medicinrum i Underafdeling 1 og et i både Underafdeling 3 og i Underafdeling
109. Der var kun adgang via benyttelse af en særlig låsebrik, og det blev så registreret, hvem der gik ind, og formentlig også hvornår vedkommende gik ind i medi-cinrummet. På kontoret var der et skab med ekstra brikker, som blandt andet kunne bruges til vikarer. Efter hendes opfattelse var det alment kendt, hvor disse brikker blev opbevaret. Ansvaret for patienterne blev delt mellem høj og lav gruppe. På Underafdeling 2 var der normalt fem personer på vagt, en "springer" og fire øvrige fordelt med to til hver gruppe. I hver gruppe var der altid én sygeplejerske, mens den anden kunne være enten sygeplejeske eller social- og sundhedsassistent. Hvis der var tale om to sygeplejersker, der bemandede f.eks. høj gruppe, kunne det ske, at de delte stuerne imellem sig. Opdelingen hindrede imidlertid ikke, at alle ansatte kunne reagere på tilkald fra andre stuer end deres egne. Det kun-ne f.eks. blive aktuelt, hvis den ene sygeplejerske var optaget af at hjælpe med indlæggelser, som typisk tog en halv time, eller skulle give rapport. Det var den triagerende sygeplejerske, der bestemte, hvor patienterne skulle hen. Udgangspunktet var, at de kirurgiske patienter og patienter med hjerteprob-lemer kom til Underafdeling 3, mens de alment medicinske patienter kom til Underafdeling 2, men man hjalp hinanden, og derfor kunne det afhænge lidt af, hvor der var plads, og hvilke patienter der kom, og hvor optaget personalet var. På hospi-talet blev der i forvejen udarbejdet vagtskemaer. På Underafdeling 1 var det for næsten et år ad gangen, så der dog kun blev sat eksakte navne på 12 uger ad gangen. Der var tale om et rulleskema. På Afdeling 1 var planlæg-ningshorisonten typisk fra 4-8 uger. Det var muligt at bytte tid i det officielle system, men hvis varslet var for kort, aftalte man sig blot frem med kolleger-ne. Det foregik så uformelt, og så måtte man selv holde styr på, om man skyldte nogen en vagt. Det var næsten dagligt, at der blev byttet. Man kunne dels bytte hele vagter, men også blot møde lidt senere eller gå lidt før og så skylde timedifferencen til den anden. Hun selv byttede ofte, idet hun, efter at hun var flyttet fra Vidne 21, indgik en 7/7ordning vedrørende pasningen af Forurettede 2 og måtte så i den forbindelse af og til sikre sig lidt frihed sammen med datteren, hvorfor hun måtte bytte nogle af aftenvagterne væk, idet hun som udgangspunkt helst ville have dagvagter i den uge, hvor hun havde Forurettede
110. Vidne 14 har hun arbejdet sammen med på Underafdeling
111. De havde rigtig mange vagter sammen, navnlig nattevagter. I øvrigt var hun mentor for hende, da nyansatte startede med at være tilknyttet en ældre sygeplejerske, der kunne sætte pågældende ind i arbejdet. Hun blev ar-bejdsmiljørepræsentant, først på Underafdeling 1, og var det nok i det seneste år til halvandet, før hun forlod afdelingen. Derefter blev hun også i sommeren 2014 efter skift i oktober 2012 arbejdsmiljørepræsentant på Afdeling
112. side 21 Hun blev valgt af sine kolleger til jobbet og skulle tage sig både af psykisk og fysisk arbejdsmiljø og skulle diskutere disse emner med ledelsen. I forbindelse med, at hun søgte jobbet på Underafdeling 3, spurgte oversygeplejerske på Afdeling 2, Vidne 4, om hun ikke ville blive på Underafdeling 1, men da hun gerne ville prøve det andet, fik hun orlov fra Underafdeling 1 med tilsagn om at kunne flytte tilbage. Efter seks måneder, da orloven udløb, valgte hun at fortsætte på Afdeling
113. På Afdeling 1 skulle man gennemgå en obligatorisk efteruddannelse inden for et vist tidsrum efter ansættelsen. Der var dels tale om en teoretisk del med en eksamen, hvor hun i øvrigt fik
114. Den bestod hun i december 2014 på Næstved/Slagelse Syge-hus. Den praktiske del blev varetaget på Nykøbing Falster Sygehus sammen med den uddannelsesansvarlige, Person
115. Til brug for den praktiske del skulle man gennemgå nogle journaler vedrørende sine egne patienter og diskutere med den uddannelsesansvarlige, om det var de rigtige valg, der var blevet truffet. I den forbindelse kan det godt passe, at der i hen-des personaleskab efter anholdelsen er blevet fundet nogle patientjournaler. Hun nåede aldrig at afslutte den praktiske del af uddannelsen. Affaldshåndteringen på hospitalet vedrørende farligt affald foregik på den måde, at man anbragte medicinrester, tomme og fulde ampuller, kanyler og sprøjter i nogle særlige gule bokse, som stod forskellige steder rundt i afde-lingen, blandt andet på stuerne og i medicinrummet. Når en beholder var ved at være fyldt, blev den lukket og kunne så ikke genåbnes. Der kunne godt gå flere uger fra en beholder var taget i brug, og indtil den blev lukket og fjer-net. I relation til vagten den
116. februar til
117. marts 2015 forklarede tiltalte, at hun egentlig var noget småsyg og overvejede at blive væk, men efter aftale med hospitalet besluttede hun sig for alligevel at møde ind. Om hendes personlige forhold forklarede hun, at hun lærte Vidne 21 at kende, og de flyttede ind i et hus på Område sammen. I januar 2008 fik de barnet Forurettede
118. I 2010 var hun flyttet fra Vidne 21 i tre måneders tid, hvor hun boede i Nykø-bing, men derefter flyttede hun tilbage og boede sammen med Vidne 21 indtil det endelige brud i
119. Bruddet kom vist noget bag på Vidne 21, idet hun havde besluttet sig for at flytte, før han var klar over det. Hun flyttede til en lejet lejlighed få hundrede meter fra hospitalet, hvor hun boede frem til an-holdelsen, men hun havde sagt lejligheden op pr.
120. april og var ved at flytte ind til sin kæreste, Vidne
121. Hun har kendt Vidne 5 fra
122. De har været sammen på ferie i New York og skulle have været til Tyrkiet i april
123. Hun betragter det som et meget fast forhold, og i øvrigt er Forurettede 2 meget glad for Vidne
124. Hendes søster Person 7 døde den
125. oktober 2013 af kræft. Hun deltog i høj grad i pasningen af hende. Resterne fra hendes medicin kom i tiltaltes besid-delse. Hun har ikke fået det kasseret og brugte også noget af det selv til at side 22 sove på. I relation til de enkelte forhold forklarede tiltalte i relation til forhold 1, at hun den pågældende dag mødte på vagt fra kl. 7.00 - 14.
126. Det er mere end fire år siden, så hun har svært ved at huske detaljer. Hun kan dog huske, at Forurettede 1 var en meget underernæret patient, og hun kan måske navnlig huske sagen, fordi hun umiddelbart efter blev afhørt af politiet i forbindelse med sagen. Hun mener, at han var terminal eller døende, hvorved hun mener, at han i hvert fald ikke kunne blive rask. Hun var gruppeleder og har nok væ-ret inde hos ham med morgenmedicin, men hun kan ikke huske noget før hjertestoppet. Hun mødte ind kl. 7.00 om morgenen, og hendes første arbej-de var at læse rapport og briefe de to øvrige i teamet. Der var tale om syge-plejerske Vidne 10 og socialog sundhedsassistent Vidne
127. Det var tiltalte, der havde det overordnede ansvar, men ikke det plejemæssige. Hun overtog vagten fra nattevagten, Vidne
128. Hun kan ikke huske, om de talte om Forurettede
129. Hun læste rapporter igennem fra kl. ca. 7.00 -8.00, og derefter gik hun i medicinrummet og hældte medicin op. Hun var ty-pisk færdig hermed mellem kl. 8.30 - 9.00, og derefter ville hun normalt gå rundt med medicinen, men ikke nødvendigvis se de enkelte patienter tage den. Hun må nok også have stillet medicin til Forurettede 1, men husker det ikke eksakt. Det var tiltalte, der kaldte hjertestop. Andre fra afdelingen kom til, og herudover kom en overlæge og nogle portører sammen med en række andre. Lægerne beordrede overflytning til Afdeling 4, som det er nor-malt ved hjertestop. Hun havde ikke yderligere kontakt med Forurettede
130. Hun har senere hørt, at han døde kl. 10.
131. Hun hørte også, at der var tale om en utilsigtet hændelse, som var blevet politianmeldt. Det kan godt ske, at der sker uforudsete dødsfald, men i så fald taler man normalt om det først og drøfter det eventuelt på et afdelingsmøde, uden at der indgives politianmel-delse, men det skete altså i dette tilfælde. Hun blev afhørt dagen efter om ef-termiddagen af politiet. Hun ved, at Vidne 10 også blev afhørt, og mødte en medicinsk læge i forbindelse med, at hun afgav forklaring. Den pågælden-de skulle også afhøres. Sagen blev vist henlagt. Hun har senere hørt, at der blev foretaget en såkaldt kerneårsagsanalyse om baggrunden for dødsfaldet. Det var afdelingssygeplejerske, oversygeplejerske og nogle læger, der deltog i en sådan analyse, men hun har aldrig hørt resultatet og er ikke selv blevet afhørt i den forbindelse. I relation til forhold 2 forklarede hun, at der blev fundet medicin dels i hen-des egen lejlighed og dels i en taske, som hun havde hos sin kæreste Vidne
132. Da hun fik fri om morgenen den
133. marts 2015, tog hun hen til Vidne 5 for at skifte tøj og skulle så videre med sine forældre til en gymnastikopvis-ning, som Forurettede 2 skulle deltage i. Den fundne medicin hidrører dels fra hendes afdøde søster, dels er der tale om noget, som hun har fået ordineret af sin egen læge, og endelig har hun fået noget af en lægebekendt på sygehuset. Det er ikke unormalt, at man får medicin af lægerne på sygehuset, hvis man er ansat der, og de kan hjælpe. Således har hun flere gange hørt om, at folk f.eks. er blevet kigget i halsen af en læge og så fået penicillin med hjem. side 23 Ad forhold 3 forklarede hun, at hun ikke ved med sikkerhed, om Zopiclone må gives til børn, men der er vist ikke nogen erfaring på området, men hun har i hvert fald ikke givet Forurettede 2 noget af dette stof. I februar 2015 blev Forurettede 2 syg og havde ondt i maven og feber. Der var vist tale om rimelig høj feber, men hun kan ikke huske hvor høj. Hun ville ikke spise og ikke lege, og hun tog sig til den ene side af maven, og som sygeplejerske tænkte hun straks på, om Forurettede 2 kunne have blindtarmsbetændelse. Hun ringede til vagtlægen, men opgav at komme igennem på grund af en lang kø og tog så kontakt til læge Person 10, der havde vagt på Afdeling
134. Han sagde, at hun skulle se tiden an, men han ringede alligevel kort efter og spurgte, om hun ikke ville komme over med datteren til tjek på sygehuset. Hun havde kun 400 meter derover. Hun blev sendt hjem igen, men det blev aftalt, at hun skulle komme igen næste morgen, hvor Forurettede 2 blev tilset af en kvindelig læge. Inden hun tog på hospitalet, havde hun givet Forurettede 2 ½ Pinex-tablet, som hun havde knust og blandet med sukker og saft. Hun gav hende det på en ske. Det smagte ikke godt, og Forurettede 2 spyttede det meste ud. Ad forhold 4 forklarede hun, at hun ikke har givet Forurettede 3 noget medicin overhovedet. Den pågældende dag mødte tiltalte ind kl. 19.00 og overtog vagten fra Vidne
135. De gennemgik kort journalerne. Han fortalte, at man ikke kunne gøre yderligere for Forurettede 3, og at der allerede var talt med de pårørende om dette. Hun bemærkede, at Forurettede 3 ikke var så livlig, men hun gjorde ikke noget nærmere ved det, fordi det var Vidne 30's ansvar. Patienten var jo i øvrigt i journalen anført som værende terminal. Hun så første gang nærmere til hende, da hun hjalp Vidne 30 med at skifte ble på hende. I den situation var hun ikke kontaktbar, og hun var i øvrigt også dement ifølge journalen. Kl. 20.45 døde hun, og tiltalte var med til at gøre hende i stand efter dødsfaldet. Hun har ikke på noget tids-punkt givet hende hverken morfin eller Stesolid. Ad forhold 5 forklarede hun, at hun ikke har givet Forurettede 4 no-gen form for medicin. Det var Vidne 29, der havde ansvaret for ham. Senere har tiltalte hørt, at også Forurettede 4 skulle være terminal. Det var sygeplejersken Vidne 40, der passede ham ind-til vagtskiftet. Hun har ikke selv talt med Vidne 40 om patienten. Tiltalte forklarede ad forhold 6, at hun har givet Forurettede 5 2,5 mg morfin, nogle hjertemagnyler og noget Nitrospray, men ikke me-dikamenter i øvrigt. Det var tiltalte, der kaldte hjertestop tidligt om morge-nen, nok mellem kl. 5.00 - 5.
136. Det var på grund af et respirationsstop. Til-talte kunne se på overvågningsmaskinen, at der nok var puls, men dårlig ilt-mætning. Hun trykkede på knappen, og hjertestopholdet kom sammen med det øvrige personale fra afdelingen. Blandt andre kom Vidne 60, Vidne 29, lægen Vidne 33, lægen Vidne 39, bagvagten overlæge Vidne 34 samt en anæstesisygeplejerske og lægen Vidne
137. Hun blev spurgt, om hun havde givet pati- side 24 enten morfin, hvilket hun bekræftede og sagde, at hun havde givet de 2,5 mg som tidligere nævnt. Hun sagde, at hun havde givet hende medicinen på grund af den pågældendes brystsmerter og uregelmæssigt EKG. Hun har hørt, at den pågældende havde atrieflimmer og senere også andre hjerteprob-lemer. Man havde vist faxet et hjertekardiogram til Rigshospitalet, som man normalt gør i disse situationer. Hun mente også selv at kunne se, at der var problemer med hjertet. Det var også derfor, at hun havde tilkaldt Vidne 33, og tiltalte mente at kunne se forskel på to hjertekardiogrammer, der var udtaget på forskellige tider med en udvikling til det værre. Foreholdt at Vidne 29 skulle have set hende med to store sprøjter, forklarede hun, at dette ikke er korrekt, men det er korrekt, at hun med på Forurettede 5's stue medbragte to sprøjter. En stor på 20 ml med et stempel på størrelse med en 5-krone indeholdende penicillin til patienten på stue 30 og en 2 ml sprøjte med Stesolid til patienten på stue
138. Den sidstnævnte hed Vidne 43 og fik det vist på grund af kramper og har mu-ligt tidligere fået sprøjter med Stesolid. Den kvindelige medpatient på Forurettede 5's stue skulle på et tidspunkt på toilettet, og hun hjalp hende med at holde døren, idet den pågældende brugte rollator. I øvrigt blev patienten glemt på toilettet. Mens hun var i færd med at hjælpe den anden, råbte Forurettede 5, og hun gik derind. Hun havde i øvrigt ikke handsker på på det tidspunkt. Da hun kom ind til Forurettede 5, klagede denne over smerter, og hun havde opkastningstendenser. Da hun kom ind på stuen, slog hun alarmen fra, som man normalt gør for ikke at blive forstyrret, mens man tilser patienten. Den går så automatisk i gang igen efter 1 minut og 59 sekunder. Alarmen kan gå af mange grunde, og man kan så høre den mange steder på afdelingen. Den kan f.eks. gå i gang, hvis man taber den fingerclip, der bru-ges til måling af blodets iltmætning. Behandlingen af Forurettede 5 var tiltaltes ansvar. Ad forhold 9 forklarede tiltalte, at hun ved, at der cirkulerede mange tele-foner i arresten. Det er ikke hende, der har sendt beskeder til Vidne 5 eller an-dre. Hendes egen Facebookprofil blev lukket i forbindelse med anholdelsen. Adspurgt af anklageren forklarede tiltalte, at en del af de patienter, der blev indlagt på Underafdeling 1, var indlagt til afrusning efter alkoholindtagelse. Da hun begyndte på Underafdeling 1, var der kun 13 sygeplejersker ansat, selvom afdelingen var normeret til 20 sygeplejersker. De måtte derfor tage en del ekstravagter. Lægestaben var også underbemandet. Hvis der kun var to ansatte på vagt ad gangen, førte det så til i tilfælde af mange patienter, at det var vanskeligt at få den basale pleje opfyldt. De måtte derfor prioritere arbejdsopgaverne, herunder med patienternes personlige pleje, hvilket var et pres for de ansatte, patienterne og de pårørende. Den grove humor på afdelingen gav sig f.eks. udslag i, at man kunne sige, når en patient døde, at "så blev der da en ledig plads". Hun husker ikke, at side 25 humoren relaterede sig til nogle konkrete patienter. Det alvorlige arbejde gav sig udslag i en vis humoristisk distance. Det kunne ske, at der på en uge døde tre eller fire patienter, herunder for eksempel patienter med nyresygdom eller influenza, hvorefter der kunne gå et par uger, hvor ingen døde. Et halvt år inden hun kom på Afdeling 1, søgte hun et vikariat på Afdeling 1, som hun fik, men hun valgte alligevel ikke at tage vikariatet, da hun lige var blevet alene med Forurettede 2 og havde en 7/7-ordning med Forurettede 2's far, Vidne
139. Hun ville derfor vente med at komme på Afdeling 1, til Forurettede 2 var faldet til i sin børnehave m.v. På Afdeling 1 var der til tider et betydeligt arbejdspres, mens der i andre perioder var mindre at lave. Sådan er forholdene på en Afdeling
140. Det var sjældent, at hun så den samme patient mere end på én vagt. Sprogproblemerne var mere udtalte på Afdeling 1 end på Underafdeling 1, da der var mange læger og stor udskiftning, og mange forvagter var af udenlandsk oprindelse. Selvom der blev anvendt mange universelle lægefaglige udtryk på latin, gør det arbejdet vanskeligere, idet forståelsen af f.eks. baggrunden for en behandling kunne være vanskelig at forstå. Det var særligt markant, når der var pres på. Det kunne også være vanskeligt for hende at formulere sine observationer på engelsk. Vedrørende telefonisk engangsordination forklarede tiltalte, at man skulle være heldig, hvis en sådan ordination blev skrevet i journalen. Man skulle så som medicinudleverende sygeplejerske sørge for at registrere i OPUS-Medi-cin og i sygeplejerskenotaterne, at medicinen blev udleveret. En P.N-ordination lød ofte på seks eller otte daglige medicinudleveringer. P.Nordinationen kunne også være givet som en P.N x
141. Det skete, at der alene blev givet 2,5 mg, selvom en P.N-ordination lød på 5 mg. Hvis hun f.eks. modtog en brystpatient med smerter og gav denne tre præparater inden for det P.N-ordinerede, skulle hun notere i OPUS-Medicin, at hun havde givet medicinen. Det bør ikke forekomme, at der ikke bliver note-ret i OPUS-Medicin, at medicinen er givet, men hvis hun havde travlt, kunne det i praksis ske, at det ikke blev noteret. Normalt ville den behandlende læ-ge ved udleveringen af journalen få at vide, at patienten havde fået medicin inden for P.N-ordination, eventuelt ved at der var lagt en seddel ved journa-len, men hun kan ikke afvise, at det forekom, at lægen ikke fik besked i til-fælde af travlhed. Når Falck kom ind med en patient, var det den triagerende sygeplejerske, der vurderede patienten ud fra måling af de basale værdier og besluttede, om patienten skulle indlægges på Underafdeling 3 eller Underafdeling
142. Det skete ofte, at der blev givet medicin på kryds og tværs af grupperne på side 26 en afdeling, f.eks. hvis den ansvarshavende i en gruppe var optaget af modtagelsen af en patient. En sådan modtagelsen kunne tage op til ½ time. Det var baggrunden for, at hun gav Vidne 43 Stesolid flere gange, selvom han var Vidne 29's patient. Hun mener, at hun efterfølgende in-formerede Vidne 29 herom, men husker det ikke i dag. Hun har ikke tillagt det nogen særlig betydning. Hun anerkender, at der kan være en vis fare for overmedicinering, hvis medicinering ikke registreres i OPUS-Medicin, men det hører til sjældenhederne, at vagterne var som på tidspunktet for forholde-ne 4 -
143. Der er normalt, at man registrerer i OPUS-Medicin ved medicinud-levering, men det kan forekomme, at det ikke sker på grund af travlhed. Der er forskel på, hvor lang tid det tager at registrere i OPUS-Medicin, idet man på computeren skal finde frem til det rette faneblad. Indledningsvis skal com-puteren startes op med eget password, så man logger på egen profil. Man skal herefter igennem en række skærmbilleder, hvorefter man kommer frem til patienterne. I OPUS-Medicin har man mulighed for at kvittere for udleve-ring af medicin. I OPUS-Journal kan man se patienternes journaler. Man plejer at kvittere for ophældning og givning af medicin i samme arbejdsgang. Man kvitterer således ikke først for ophældning af medicin for herefter efterfølgende at kvittere for givning af medicinen. Det var muligt for hende som gruppeleder at låse den stationære computer, som hun som gruppeleder rådede over, og hun kunne herefter vende tilbage til brug af PC´en blot ved at indtaste et password. De bærbare computere skulle man derimod logge sig af efter endt brug, så andre kunne bruge dem. Når hun byttede vagter, skete det på den måde, at hun kunne møde ind nogle timer før, så kollegaen kunne gå tidligere. Hun kunne så tilsvarende møde nogle timer senere på et andet tidspunkt efter aftale med kollegaen. På Afdeling 1 byttede hun ofte vagter med Vidne 50, der ikke havde små børn. De aftalte så på et senere tidspunkt, når hun skulle tage en vagt for Vidne
144. Ifølge overenskomsten skulle de nå at bytte vagter inden for en vis pe-riode, men kunne det ikke lade sig gøre, lavede de et uofficielt bytte, således at de undlod at registrere i systemet, at de havde byttet vagter. Foreholdt ekstrakten side 201, de sidste tre linjer, til side 202, de første syv linjer, bilag F-2-2-2-0, afhøringsrapport sigtet af
145. maj 2015, forklarede tiltalte, at hun ikke husker at have forklaret som anført, men at det nok skal passe. Hun byttede ikke vagter ugentligt. På Underafdeling 1 byttede hun flere vagter, end hun gjorde, da hun var på Afdeling
146. På Underafdeling 1 lag-de man en 12ugers vagtplan, som hun ikke havde mulighed for at ændre på. Vagtplanen var allerede lagt, da hun gik fra Forurettede 2's far. Hun havde på davæ-rende tidspunkt derfor brug for at kunne bytte en del vagter væk, så hun kun-ne passe Forurettede
147. Før 2012 byttede hun også mange vagter Hun var først ansat i 3skiftevagter og havde behov for ofte at bytte sine aftenvagter væk af hen-syn til sit forhold til Vidne
148. På Underafdeling 1 skete det, at hendes vagtbytte ikke blev noteret i systemet, hvis det ikke passede den kollega, hun byttede med, at hun tog en vagt for kollegaen inden for den pågældende vagtperiode. side 27 Da hun blev valgt som arbejdsmiljørepræsentant på Underafdeling 3, var der to kolle-ger, der ligeledes stillede op til valget. Den ene hed vist Vidne
149. Tiltalte forklarede vedrørende forhold 1, at hun vurderede, at Forurettede 1 var terminalpatient. Det gjorde hun på grundlag af Forurettede 1's journal, hans udseende, den omstændighed at han var undervægtig, at han havde leversygdom, og at han fik sondemad. Underafdeling 1 og Underafdeling 5 delte medicinrum. Tiltalte forklarede vedrørende forhold 2, at medicinen fra hendes søster var taget ud af blisterpakningerne og lå løst i poser. Hendes søster fik medicinen med hjem fra hospitalet, og på poserne var der udenpå skrevet, hvilket præ-parat der var tale om og dets styrke. Foreholdt retsbogen af
150. marts 2016, side 9, første afsnit, om udlevering af Zopiclone og Oxapax af en læge på Nykøbing Falster Sygehus til tiltalte og foreholdt tiltaltes forklaring i grundlovsforhøret, ekstrakten side 61, sidste afsnit, til side 62, øverst, grundlovsforhøret side 5 og 6, fastholdt tiltalte, at hendes søster Person 7 havde fået ordineret både morfin og Oxapax. Tiltalte forklarede vedrørende forhold 3, at hun, inden hun tog Forurettede 2 til syge-huset, trykkede Forurettede 2 på maven for at undersøge hende. Forurettede 2 ønskede ikke at komme på sygehuset, idet hun ikke ville tale med en læge. Forurettede 2 havde tid-ligere været på sygehuset for at få fjernet polypper og var da meget ked af at få stukket en slange ned gennem næsen og havde i den forbindelse sagt, at hun næste gang ikke ville sige til lægen, at hun havde ondt. Derfor sagde til-talte til Forurettede 2, at Forurettede 2 skulle fortælle om smerten denne gang. Tiltalte forklarede vedrørende forhold 4, at hun vurderede Forurettede 3 som terminalpatient. I daglig tale anvendes normalt udtrykket terminal, ikke moribund. Begrebet terminal dækker i praksis lidt bredere. Moribund bruges i praksis ikke så meget. Terminal og moribund bruges lidt i flæng af-hængigt af, hvem der benytter udtrykket. Tiltalte forklarede vedrørende forhold 6, at Forurettede 5 havde opkast-ning. Det var ikke opkastning ud over det hele, men nærmest en gylpende be-vægelse med lyd på. Forurettede 5 beklagede sig højlydt. Det har hun set tidligere med patienter med brystsmerter. Det var det, der fik hende til at gå ind på Forurettede 5's stue. Foreholdt retsbogen fra den
151. marts 2016, side 14, tredje afsnit, hvoraf det fremgår, at tiltalte var på Forurettede 5's stue, fordi hun blev forstyrret af en alarm, forklarede tiltalte, at det var på et tidligere tidspunkt, at Forurettede 5 havde opkastning, hvor hun på Forurettede 5's stue gav Forurettede 5 2,5 mg morfin, hjertemagnyl og nitrospray. Det var først på et side 28 senere tidspunkt, at hun kom ind på Forurettede 5's stue efter at have hørt alarmen, hvor hun havde de to sprøjter med. Hun gav ikke efterfølgende patienten på stue 33 antibiotikummet. Hun har fået at vide under sin afhøring af politiet, at det var sygeplejersken Vidne 41, der satte antibiotikummet op til denne patient. Tiltalte havde ansvaret for Forurettede
152. Tiltalte forklarede endvidere, at sprøjten på 20 ml rettelig indeholdt Penicil-lin, mens sprøjten på 2 ml indeholdt Stesolid. Anklageren foretog en række forehold fra retsbogen vedrørende retsmødet den
153. marts
154. Foreholdt retsbogen side 3, andet afsnit, forklarede tiltalte, at hun kunne ha-ve forståelsesmæssige problemer på grund af sprogproblemer i forhold til Vidne
155. Hun følte ikke, at Vidne 33 forstod, hvad hun sagde, og det kunne være vanskeligt for hende at forstå Vidne 33, der ofte talte hurtigt med udenlandsk accent. Vidne 33 udtalte ikke danske ord korrekt og for ek-sempel forvekslede han og hun. Hun kan ikke huske konkrete episoder af fej-lordination som følge af sproglige vanskeligheder i forhold til Vidne
156. Foreholdt retsbogen side 3, fjerde afsnit, om at tiltalte i patientjournalen hav-de noteret, at hun ikke var enig i Vidne 33's vurderinger, forkla-rede tiltalte, at hun ikke ved, om det er overensstemmende med god sygeple-jerskepraksis at gøre et sådant notat. Hun gjorde det for at have sin ryg fri. Hun mente, at Forurettede 5 burde flyttes til Underafdeling
157. Hun var der-for nødt til at notere det i journalen. Hun diskuterede spørgsmålet om flyt-ning til Underafdeling 4 med Vidne
158. Det skete vist på kontoret. Da hjertestop-holdet kom til stede, var der ikke uoverensstemmelser mellem hende og Vidne
159. Foreholdt retsbogen side 3, fjerde afsnit, sidste linje, forklarede tiltalte, at hun altid kunne udtrykke sin mening over for bagvagten, hvis hun ikke men-te, at hendes samarbejde med en mellemvagt fungerede. Det har hun gjort tidligere. Det blev opfattet forskelligt. Oftest blev det modtaget fint. Foreholdt retsbogen samme side, femte afsnit, forklarede tiltalte, at hun her omtaler Vidne 59, der var afdelingssygeplejerske på Afdeling
160. Person 8 var afdelingssygeplejerske på Underafdeling
161. Foreholdt retsbogen samme side, næstsidste afsnit, forklarede tiltalte, at hun ad to gange fik ordineret Zolpidem af sin egen læge. Det var i sommeren 2014, at hun i ca. 14 dage var indlagt på hospitalet og nogle gange endvidere blev undersøgt ambulant. Hendes sygeperiode varede i alt ca. 1½ måned. Foreholdt retsbogen side 4, første afsnit, forklarede tiltalte, at hun på side 29 Underafdeling 1 kunne ordinere væskerne saltvand, glukose samt en basisvæske, der bestod af saltvand, calcium og glukose. Væskerne blev ikke journalført, men det blev noteret med kuglepen på røde væskeskemaer, at de var givet. Nogle gange skrev en overlæge dog om væsker under stuegang. Det var vigtigt at sørge for, at en patient ikke blev overhydreret. Det kunne ske, at hun talte med en læge om ophængning af en væske. Hun kan ikke uden videre sige, om der kan være andre kontraindikationer mod at give glukose end over for diabetikere. Foreholdt retsbogen side 4, tredjesidste afsnit, de sidste tre linjer, forklarede tiltalte, at hun kan læse et EKG på den måde, at hun kan se, om der er visse afvigelser i forhold til det normale. Hun kan ikke ud fra et EKG stille en diagnose. Det skal en læge gøre. Hun kunne på Forurettede 5's EKG´er se, at de forandrede sig. Hun kan ikke specifikt formulere, hvori problemet be-stod. Foreholdt retsbogen side 5, første store afsnit, de sidste tre linjer, forklarede tiltalte, at ledelsen kendte til kløften mellem de to grupper på afdelingen. Derfor blev det meddelt fra ledelsens side, at man skulle overveje, på hvilken måde man delte oplysninger på de sociale medier, herunder lade være med at dele, at nogle vagter ville blive mere hyggelige end andre afhængig af, hvem man var på vagt med. Foreholdt retsbogen side 5, næstsidste afsnit, femte- og fjerdesidste linje, forklarede tiltalte, at hun hermed mener, at man f.eks. ikke giver morfin til en patient, der trækker vejret langsomt. Man skal være opmærksom på eventu-elle faresignaler. Foreholdt retsbogen side 6, andet afsnit, de sidste tre linjer, forklarede tiltal-te, at hun ikke husker, om de samledes til morgenmad den pågældende mor-gen. Foreholdt retsbogen side 6, tredje afsnit, tredje-femte linje, forklarede tiltalte, at hun var på Forurettede 1's stue, da hun kaldte hjertestop. Hjertestop kan kun kaldes fra stuen. Forurettede 1 var ikke hendes patient. Til forskel fra Forurettede 3, der heller ikke var hendes patient, var hun inde på Forurettede 1's stue, idet hun ikke mener, at der i Forurettede 1's journal var note-ret kærlig pleje, mens det var noteret i Forurettede 3's journal. Hun hus-ker ikke konkret, hvorfor hun var på Forurettede 1's stue. Planen for Forurettede 3 var groft sagt, at Forurettede 3 skulle dø. Hun mener ikke, at det stod i journalen for Forurettede
162. Der var ikke overvågning på Underafdeling
163. Heller ikke på Forurettede
164. Blodtryk og puls blev såle-des målt manuelt, og EKG blev taget af en laborant. Foreholdt retsbogen side 7, næstsidste afsnit, forklarede tiltalte, at den omtal-te alarm fremkom ved, at hun meldte hjertestop. side 30 Foreholdt retsbogen side 8, tredje afsnit, forklarede tiltalte, at det præparat, som hun alene har været med til at anvende én gang, retteligt er Fenemal. Tiltalte forklarede vedrørende ekstra nøglebrikker på Underafdeling 3´s kommando-central, at de var til udlevering til vikarer i form af sygeplejersker eller over-assistenter fra vikarbureauer. De var ikke til udlevering til læger. Hun ved ik-ke, hvor ofte læger brugte nøglebrikkerne. Hun ved ikke, om akutlægerne Vidne 23 og Person 9, når de var i medicinrummet, anvendte egen nøglebrik eller brugte nøglebrikker fra skabet. Tiltalte forklarede vedrørende forhold 3, at Forurettede 2 havde feber et par timer, inden hun kom på sygehuset i februar 2015, men ikke da hun var på sygehu-set og blev tilset af Person
165. Foreholdt bilag M-2-5-2-3, journalnotat af
166. november 2015 kl. 13.43 , forklarede tiltalte, at det er korrekt, at hun meddelte samtykke til, at Vidne 5 kunne få aktindsigt i hendes datters journal hos lægen. Det gjorde hun, fordi hun ønskede at gennemgå journalen med sin forsvarer, efter at hun blev sigtet i forhold
167. Foreholdt retsbogen side 10, tredje afsnit, forklarede tiltalte, at hun modtog mundtlig overlevering, da hun mødte, fra sygeplejerske Vidne
168. Foreholdt retsbogen side 10, tredje afsnit, forklarede tiltalte supplerende, at det som regel er den sygeplejerske, der har ansvaret for en gruppe, der tilkal-der lægen i tilfælde af behov herfor. Foreholdt retsbogen side 11, første afsnit, de sidste fem linjer, forklarede tiltalte, at rp er en forkortelse for recipe, dvs. kærlig pleje, og at dette er en ordination. Foreholdt retsbogen side 11, andet afsnit, forklarede tiltalte, at hun først efter sin anholdelse er blevet bekendt med, at Forurettede 3 fik Stesolid ved sin ankomst til sygehuset. Foreholdt retsbogen side 11, fjerde afsnit, forklarede tiltalte, at hun vurdere-de, at Forurettede 4 var "næsten død", idet han næsten ikke havde nogen vejrtrækning, men indimellem alene kom med et dybt suk, at han lå helt stille i sengen samt andre iagttagelser. Foreholdt retsbogen side 11, fjerdesidste afsnit, forklarede tiltalte, at det eventuelt har været Forurettede 4's familie, der har ringet på en klok-ke, eller at hun har talt med familiemedlemmer til Forurettede 4 i en døråbning ind til hans stue. Hun ved ikke, om Forurettede 4 selv var i stand til at ringe med en klokke på daværende tidspunkt. Hun husker at have talt med de pårørende, efter at hun havde gjort Forurettede 4 i stand, men at hun måtte henvise til Vidne 29 på grund af travlhed. side 31 Foreholdt retsbogen side 11, sidste afsnit om at Forurettede 5 forekom konfus og virkede dement, forklarede tiltalte, at Forurettede 5 havde svært ved at udtrykke sig, herunder hvor hun havde ondt. Tiltalte havde også læst om Forurettede 5's tilstand i journalen. Foreholdt retsbogen side 13, tredje afsnit, de sidste to linjer, forklarede tiltal-te, at hun ikke ved, om der blev sat saltvand op til Forurettede
169. Foreholdt retsbogen samme side, femte afsnit, de første tre linjer, forklarede tiltalte, at Forurettede 5 havde respirationsstop, men at hjertet fortsat slog. Hun kan ikke forestille sig andet, end at respirationen blev målt. Forurettede 5's iltmætning blev målt via en fingerclip. Der kan endvidere tages en blodprøve i håndleddet. Foreholdt retsbogen side 14, første afsnit, forklarede tiltalte, at den udenlandske læge, hun her henviser til, er Vidne
170. Foreholdt retsbogen side 14, andet afsnit, forklarede tiltalte, at hun ikke ved, om Cordarone og Adenosin blev bragt til hendes skrivebord på Underafdeling 2 eller til Vidne 38's skrivebord på Underafdeling
171. Foreholdt retsbogen side 15, tredje afsnit, forklarede tiltalte, at det var nemmere at aflæse EKG på defibrillatoren, idet den kunne komme tæt på og ikke blev generet af andet lys på stuen. Vidne 2 har forklaret vedrørende forhold 1, at hun var væ-ret lægesekretær siden
172. Hun begyndte på Underafdeling 6 på Hospital 2, der var en Afdeling
173. Patienterne var typisk cancerpa-tienter, alkoholikere og misbrugere, hvortil kom andre patienter. Da Hospital 2 blev nedlagt i november 2011, fik hun ansættelse på Nykøbing Falster Sygehus på Underafdeling 1, hvor hun var indtil april
174. På Underafdeling 1 var der primært mave- og tarmpatienter, alkoholikere og misbrugere mv, hvortil kom andre patienter. Patientgruppen var ikke så forskellig fra pa-tientgruppen på Underafdeling 6 på Hospital
175. Hun kom ikke privat sammen med kolleger på Underafdeling
176. Underafdeling 1 var en meget travl afdeling, hvor der forekom overbelægning. Hun mener, at der var plads til 22 - 24 patienter, men der var ofte tillige nogle på gangen, således at der var op til 26 - 28 patienter. Der manglede næsten altid personale. Der var mar-kant højere dødelighed på Underafdeling 1 end på Underafdeling
177. Der var utro-lig mange hjertestop og dødsfald. Ved udgangen af 2012 optalte hun morsbogen, dvs. bogen hvori man registrerede døde patienter. Hun konstaterede, at der var utrolig mange dødsfald på afdelingen. Det talte hun med afdelingsdiætist Person 14 om, og hun nævnte det kort under en personalesamtale med sygeafdelingssygeplejerske Person
178. Person 8 svarede, at det var en travl afdeling med meget syge patienter. side 32 Foreholdt ekstrakten side 1237, næstsidste afsnit, bilag E-110-1-0-0, afhø-ring af vidnet den
179. oktober 2015, forklarede vidnet, at Person 15 af-løste Person 14 som afdelingsdiætist. Hun sagde på et tidspunkt til Person 15, at Person 15 måtte give noget andet mad til patienterne, end det de fik tidligere, da de ikke havde så mange dødsfald. Der var personaleproblemer på dette tidspunkt, og der var mange ansatte, der rejste. Nogle ansatte hang ud med hinanden i fritiden, mens andre havde andet at se til pga. familie. Hun opfattede det ikke, som om der var egentlige klikedannelser. Hun lyttede ikke så meget til det. I 2012 havde de 90-100 dødsfald på Underafdeling
180. Det var mange flere end på den afdeling, som hun havde været på i Hospital
181. På afdelingen i Hospital 2 var der 20-22 pati-enter, men der var ofte overbelægning, så antallet af patienter svarede stort set til antallet på Underafdeling
182. Dødsfaldene på Underafdeling 1 var ofte rela-teret til hjertestop. Hun havde som lægesekretær ikke noget indtryk af, om dødsfaldene fandt sted i bestemte sammenhænge. Hun havde indtryk af, at tiltalte var en dygtig sygeplejerske. Hun havde ikke noget samarbejde med tiltalte. Tiltalte gav ordinationer og bestilte undersøgelser hos hende. Det er hendes opfattelse, at efter tiltalte forlod Underafdeling 1 den
183. oktober 2012 faldt antallet af dødsfald og hjertestop markant. Man hørte herefter ikke hele tiden lyden af klokker om hjertestop. Hun fortalte Person 8, at tiltalte kunne være årsag til fnidderen i personalegruppen. Person 8 svarede, at tiltalte var på vej væk fra afdelingen, men ellers kommenterede hun det ikke. Da hun i pressen hørte, at én var anholdt for drab, tænkte hun straks på tiltalte, hvilket hun fortalte sin mand i telefonen. Hun kan ikke præ-cisere, hvorfor hun kom til at tænke på tiltalte. Efter at tiltalte forlod afdelin-gen, kom der mere ro i afdelingen. Der var færre hjertestop og dødsfald, og der var mere ro i personalegruppen. Hun mener ikke, at der var omstrukture-ringer på Underafdeling 1, mens tiltalte var der. Hun har svært ved at sætte tal på antallet af hjertestop, men det var ikke usædvanligt, at der på hendes vagt fra 7.00-15.00 skete to hjertestop. Hun ved ikke, om det var på tidspunkter, hvor tiltalte var på vagt. På et tidspunkt nævnte Person 16, at de måtte se, om hjertestoppene holdt op på afdelingen, når tiltalte forlod afdelingen. Tiltalte var single og levede livet. Hun flirtede med mange læger og portører. Hun kendte ikke tiltalte personligt. Tiltalte søgte opmærksomhed. Tiltalte kunne lide at dramatisere. Tiltalte fortalte historier om, hvad hun havde ople-vet, og der var altid dramatik omkring tiltalte. Hun ved ikke, om dramatikken ligeledes angik tiltaltes arbejde. På et tidspunkt var der ildebrand på afdelingen. Det var lige efter frokost, hvor hun gik sammen med Person 8 på gangen. Hun ved ikke, om tiltalte havde været med i frokoststuen. Person 8 bad hende vente, hvorefter hun gik videre ned ad gangen og åbnede døren til en stue. Person 8 råbte, at vidnet skulle råbe "brand". Der var vild panik. Sengen og patienten skulle ud fra stuen. Tiltalte og portøren Person 17, som da var tiltaltes kæreste, var side 33 på stuen, hvor der var en stor brand. Tiltalte og Person 17 fik reddet patienten ud. Tiltalte blev efterfølgende dårlig. Tiltalte mente at havde fået røgforgiftning, og hun blev kørt på Afdeling
184. Det var en dramatisk ople-velse. Foreholdt ekstrakten side 1239, tredje afsnit, de fire sidste linjer, afhøring af vidnet den
185. oktober 2015, forklarede vidnet, at hun undrede sig over, at der allerede var ringet alarm, men at det kunne være fordi, at en ansat havde ringet, efter at Person 8 havde råbt "brand" ned ad gangen. Hun ved ikke, om tiltalte havde noget med brandens opståen at gøre. Hun vidste ikke, at tiltalte da var sikkerhedsrepræsentant. Adspurgt af forsvareren forklarede vidnet, at hendes vidneforklaring ikke er udtryk for efterrationaliseringer. Hun har forklaret om sine egne iagttagelser efter sin hukommelse. Hun har efter tiltaltes anholdelse kun talt med én kol-lega kort om sagen. Det var Person
186. Fnidderen på afdelingen angik, at nogle festede meget og andre ikke gjorde. Hun har ikke opfattelsen af, at nogle talte dårligt om hinanden. Vidne 3 har forklaret, at han er professor i statistik på La-boratorium for Anvendt Statistik på Københavns Universitet. Han blev fær-dig som statistiker på Københavns Universitet i
187. Han har efterfølgende taget en licentiatgrad og en doktorgrad på Københavns Universitet i statistik. Han har haft ansættelse i 10 år på Københavns Universitet efterfulgt af 23 år som professor i statistik på Aalborg Universitet og efterfølgende 10½ år som professor på Oxford Universitet. Han har siden november 2014 været profes-sor på Københavns Universitet. Vidnet har haft enkelte statistiske opgaver i forbindelse med dna-analyse og identifikation i Danmark, Norge og Storbritannien. Han er forsker i matema-tisk statistik og har beskæftiget sig med mange områder inden for statistik. I anden halvdel af 2015 fik han som professor på Københavns Universitet en henvendelse fra Sydsjælland og Lolland Falsters Politi om udførelse af en statistisk analyse vedrørende nærværende sag. Han og hans kollega, Person 19, var til et møde hos Sydsjælland og Lolland Falsters Politi, hvor man talte om, hvilke data der skulle indhentes med henblik på udfærdigelse af den ønskede analyse. Han deltog i fastlæggelsen af, hvilke data der var rele-vante for analysen. Man blev enige om at foretage indsamling af oplysninger om dødsfald på Afdeling 1 og på Underafdeling 1 i perioden 2009 til an-holdelsen af tiltalte. De foretog indledningsvis en grovere analyse for at un-dersøge dødeligheden. Den viste høj dødelighed på Underafdeling 1, der faldt, efter at tiltalte flyttede til Afdeling 1, men dødeligheden faldt samtidig på Afdeling
188. Man besluttede herefter at iværksætte en mere detaljeret un-dersøgelse, hvorefter man indhentede nøjagtige vagtplaner for tiltalte og nøj-agtige tidspunkter for dødsfaldene. Det skulle undersøges, om der var andre årsager til, at dødeligheden faldt mere på Underafdeling 1 end på akutafdelin- side 34 . Det skulle endvidere undersøges, om der var et mønster i forhold til dødsfaldene og tiltaltes vagter. Han kan vedstå sin analyse af
189. februar 2016, jf. ekstrakten side 1555 -
190. Vidnet bekræftede, at der som grundlag for analysen foreligger de oplysnin-ger, der er nævnt i afsnittet "Datamateriale og baggrundsinformation". Bag-grunden for, at den undersøgte periode på Underafdeling 2 afsluttes den
191. februar 2015, selvom tiltalte var ansat på afdelingen indtil den
192. marts 2015, er, at han ikke har villet inddrage de dødsfald, der er omfattet af straffesagen. Man kan sige, at der herved er indlagt en ekstra sikkerhed for analysens konklusi-on. Vidnet forklarede vedrørende afsnittet "Foreløbig analyse", at det oprindelige materiale, han modtog, ikke viste noget fald i antallet af dødsfald på Afdeling
193. Det viste sig imidlertid, at han ved en fejl ikke havde modtaget tal fra én Afdeling
194. Det fulde materiale er udtrykt i tabel 1, der ikke viser no-get bortset fra, at dødeligheden både på Underafdeling 1 og på akutafdelinger-ne er faldet, men forskellene i faldene er ikke statistisk signifikante, idet den observerede forskel ikke er større, end at det kan skyldes rene tilfældigheder. Han har ved beregningen anvendt elementære statistiske beregningsmetoder. Faldet på Afdeling 1 er mindre end faldet på den medicinske afdeling, men der er ikke grundlag for at sige, at forskellene ikke kan være udtryk for tilfældigheder. Retten skal derfor se bort fra den foreløbige analyse. Vedrørende analysen i afsnittet "Dødsfald sammenholdt med vagtskemaer"forklarede vidnet, at han ved analysens tilrettelæggelse ville undgå indvirk-ning af andre faktorer, herunder sæsonfaktorer, organisationsændring mv. Disse faktorer har således ikke fået indflydelse på analysen. Det har han sik-ret ved kun at se på dødsfald, der har fundet sted umiddelbart før, under og umiddelbart efter, at tiltalte har været på vagt. Han har således sammenlignet dødsfald, hvor tiltalte har været på vagt, med dødsfald lige før og lige efter at tiltalte har været på vagt. På den måde er andre eventuelle faktorer, sæsonfaktorer, elimineret. Til gengæld er datamaterialet mindre. På sygehuset benyttedes et trevagtsskema, hvor vagterne gik fra kl. 07.00 - 15.00, 15.00 -23.00 og 23.00 - 07.
195. Han har opstillet resultatet af datamaterialet i tabel
196. I tabel 2 ses for 2011 og 2012 usædvanligt mange dødsfald på tiltaltes vagt. I 2009 er tallene så små, at der ikke kan lægges vægt herpå. I 2011 og 2012 var der mange flere dødsfald på tiltaltes vagt end på vagterne umiddel-bart før og umiddelbart efter tiltaltes vagter. For 2011 og 2012 er sandsynlig-heden kun 1 - 2 procent for, at dette kan skyldes rene tilfældigheder. Der er således forholdsvis usandsynligt, at det skyldes rene tilfældigheder, at der var flere dødsfald på tiltaltes vagter, end når tiltalte ikke var på vagt. Det fremgår af tabel 3, at det ikke har nogen videre statistisk betydning, side 35 hvornår på døgnet tiltalte havde vagt, idet tabellen viser, at dødsfaldene i 2011 og 2012 fordelte sig nogenlunde ligeligt på de tre vagter. Talmaterialet viser, at det ikke skyldes tilfældigheder, at der var flere døds-fald på tiltaltes vagter. Det ændres ikke herved, selv om tiltalte måtte have byttet nogle vagter, uden at dette blev registreret. Han kunne mere præcist have konkluderet, at det ikke skyldes tilfældigheder, at der på tiltaltes angi-velige vagter var flere dødsfald. Det vil imidlertid kræve et meget betydeligt antal ikke registrerede vagtbyt for at ændre på resultatet. Man skulle tro, at tiltalte de fleste gange har været på vagt i overensstemmelse med det i vagt-skemaet anførte. Tabel 4 viser mortaliteten, dvs. antal døde delt med antal vagttimer, når tiltal-te var på vagt, og når tiltalte ikke var på vagt. Tallene i denne tabel kan være forurenet af andre forhold, men tabellen viser det samme billede som tabel
197. Tabel 4 er således et tegn på, at tabel 2 ikke er helt forkert. I tabel 4 medta-ges mange flere dødsfald end i tabel 2, da der også er medtaget dødsfald på dage, hvor tiltalte var på afspadsering, havde ferie mv. og derfor ikke var mødt på arbejde. Der er overensstemmelse mellem resultatet af tabel 4 og ta-bel
198. Billedet er ganske klart. I tabel 5 har han opdelt datamaterialet yderligere for at se, om det har nogen betydning, på hvilket tidspunkt på året dødsfaldene fandt sted. Tallene er her små, men til gengæld er der mange beregninger. Konklusionen på tabel 5 er, som anført i rapporten, at sandsynligheden, hvis man korrigerer for sæsonafhængighed for at se en forskel på mortalitetsraterne mellem tiltaltes og an-dres vagter, som er mindst lige så stor som den observerede, er omkring 6 x 10 -9 eller 6 x 10 -
199. Det kan derfor med meget stor sikkerhed afvises, at den forhøjede mortalitetsrate på tiltaltes vagter skyldes simple tilfældigheder. Han har i analysen undladt at spekulere i, hvad forklaringen på den forhøjede mortalitetsrate på tiltaltes vagter kan være. Man kan sammenfattende sige, at tabel 2 viser en forhøjet mortalitet på tiltal-tes vagter i 2011 og
200. Tabel 2 er krydstjekket med tabel 3, tabel 4 og ta-bel
201. Tabel 3, tabel 4 og tabel 5 underbygger billedet i tabel
202. De forhøjede mortalitetsrater er dokumenteret på så rimelig vis, som det kan gøres, og han kan indestå for konklusionen i analysen. Tallene i tabel 1 bygger på et foreløbigt talmateriale, der ikke er brugt i den efterfølgende, fyldestgørende analyse, og har ikke dannet grundlag for hans konklusion. Han har ved udvalg af datamaterialet elimineret andre eventuelle faktorer, for eksempel variationer i patientsammensætningen, herunder om patienterne måtte være terminalpatienter eller særligt syge, eller om patienterne var ramt af en epidemi, idet han i analysen i tabel 2 alene har medtaget dødsfald på da- side 36 ge, hvor tiltalte var på vagt, og dødsfald på vagter umiddelbart før og umiddelbart efter, at tiltalte var på vagt. Hertil kommer inddragelsen af Poissonfordelingen vedrørende tallene i tabel
203. Kaplan-Meier plot har ikke betydning for nærværende sag. Han har til eget brug lavet mange tegninger, inden han udfærdigede sin rap-port. Han har således som anført af Rasch "tegnet, før han har regnet." Vidne 4 har bekræftet, at hun under politiafhøring den
204. juli 2015 blev pålagt tavshedspligt efter straffelovens § 189 om hendes viden omkring sagen. Som oversygeplejerske på Afdeling 2 på Nykøbing Falster Sygehus udfører hun primært administrativt arbejdet, der navnlig angår økonomi og at sikre, at kvaliteten på de forskellige afsnit er i orden. På de Afdeling 2 har de i alt 85 senge, to ambulatorier og et dagafsnit, hvilket udgør i alt ca. halvdelen af sygehusets sengeafsnit. Hun har som oversygeplejerske ikke noget med Afdeling 1 at gøre. Hun kender sit personale rimelig godt. Hun kender deres navne, og hvordan de fungerer i hverdagen. Hun har ansvaret for ca. 200 ansatte. Hver afdeling ledes af en afdelingssygeplejerske og en souschef, der begge er sygeplejersker. På Underafdeling 1 er Person 8 afdelingssygeplejerske. Tiltalte blev omtalt af lægerne som en meget dygtig sygeplejerske med stor viden om patientpleje, og hvad der skulle være omkring patienterne. Hun kendte også tiltalte som arbejdsmiljørepræsentant. Det er primært afdelingssygeplejerskerne og souscheferne, der kender personalet til bunds. Vidnets kendskab til tiltalte, fagligt og socialt, baserer sig primært på, hvad andre har fortalt hende. Person 8 fortalte hende et par dage efter politiafhø-ringen i 2012 om Forurettede 1's død, sagens forhold
205. De andre forhold i sagen har hun først hørt om i marts 2015 i forbindelse med en morgenkonfe-rence. Hun blev først på et langt senere tidspunkt klar over, at tiltalte var an-holdt. Den
206. marts 2015 gik hun i Afdeling 1, idet hun ville fortælle afdelingsledelsen, at personalet skulle behandle vidnets læger ordentligt. Den yngste af hendes læger, Vidne 33, var meget berørt over, at hun følte sig trådt på. Hun følte, at der blev stillet spørgsmålstegn ved hendes faglige ordi-nationer. Hun følte sig "hetzet". Hun ønskede, at specielt de yngre læger blev behandlet med respekt og blev hjulpet på en ordentlig måde, hvis der blev stillet spørgsmål ved deres ordinationer. Hun traf imidlertid ikke ledelsen på Afdeling 1 den pågældende dag. Foreholdt ekstrakten side 1224, tredje afsnit, de første fire linjer, bilag E-88-1-00, afhøringsrapport af vidnet den
207. juli 2015, hvor det anføres bl.a, at reservelæge Vidne 33 klagede til vidnet over tiltaltes opførsel side 37 over for hende, bekræftede vidnet at have forklaret som anført. Det kom frem på en morgenkonference efter den pågældende nat. Hun har ikke kendskab til, om der tidligere er klaget over tiltalte vedrørende noget, der havde med patienter at gøre. Der var derimod et utal af intriger, der udsprang af, at ansatte gik i byen og festede, og der var mænd involveret. Hun har ikke hørt, om det påvirkede de ansattes arbejde. Der var hende be-kendt ingen intriger under udførelsen af arbejdet den
208. februar 2015 til den
209. marts 2015 i forhold til tiltalte. Hun ved ikke, om intrigerne kunne føre til, at de ansatte "ville falde hinanden i ryggen". Hun opfattede tiltalte som værende en sød, smilende person, der altid ville være i centrum og ikke skyede nogen midler for at komme det. Hun har hørt, at de yngre reservelæger af faglige årsager meget gerne ville arbejde sammen med tiltalte. Så kunne der blive skubbet til andre, så tiltalte kunne komme frem. Vidnet forklarede vedrørende forhold 1, at hun en eller to dage efter Forurettede 1's død blev informeret herom af Person
210. Hun orienterede herefter vicedirektøren herom. Der blev umiddelbart herefter foretaget en kerneårsagsundersøgelse, hvor alle implicerede medarbejdere, herunder læ-ger, sygeplejersker og social- og sundhedsassistenter, der havde haft med Forurettede 1 at gøre, blev samlet med en riskmanager for bordenden. Det var foranlediget af, at der blev fundet morfin i Forurettede 1's blod. Hun husker ikke, om der var ordineret morfin, eller om det var taget et andet sted fra. I forbindelse med undersøgelsen blev årsagerne til Forurettede 1's død søgt klarlagt. Underafdeling 1 er fyldt med misbrugere. Der er meget medicin i medicinskabe, og der kan være noget i skuffer, som patienter har med hjemme-fra. Konklusionen på kerneårsagsundersøgelsen blev, at Forurettede 1 havde taget morfinen selv. Hun husker ikke baggrunden herfor. Undersøgelsen blev herefter destrueret, idet den var til eget brug, således at man på afdelingen kunne blive bedre til at håndtere en lignende situation. Mange misbrugere kan have medicin eller stoffer med hjemmefra, når de bli-ver indlagt på sygehuset. Kun hvis det er noget meget specielt medicin fra et universitetshospital, som Nykøbing Falster Sygehus ikke har i sit sortiment, vil man bede en patient om at tage sin egen medicin med, indtil det pågæl-dende præparat er blevet fremskaffet. På sygehuset vil man gerne have styr på, hvilken medicin der indtages. De spurgte hospitalsapoteket, om der på Forurettede 1's afdeling var blevet brugt mere morfin, end man plejede, og man fik det svar, at det var der ikke. Patienterne på Underafdeling 1 er primært mave- og tarmpatienter samt leverpatienter. Mave- og tarmpatienterne skal behandles blandt andet med et antibiotikum. Mange af leverpatienterne har på grund af alkoholindtagelse leverskader. En række patienter er i den anledning til afrusning. Det er et lidt hårdt klientel i forhold til andre afdelinger. Der er således kronisk syge, æl- side 38 dre, dårlige patienter og ca. en tredjedel af patienterne er socialt udsatte med et misbrug. Hun har et tæt samarbejde med afdelingssygeplejerske Person
211. Hun har ikke talt med Person 8 om overdødelighed på afdelingen. Hun har ikke talt med medarbejdere om problemer med tiltaltes vagter. Det er korrekt, at Afdeling 4 på et tidspunkt tilkendegav, at der var mange patienter, der var forgiftet med opioider samt benzodiazepi-ner. På afdelingen havde man et Klaricid - der er et præparat til afrusere for at hindre delirium tremens. Der opstod imidlertid et problem, idet der blev gi-vet for høj dosering til de pågældende patienter, idet de på grund af dårlig le-ver ikke kunne tåle doseringen. Dette regime fik hun efterfølgende lavet om. Hun tror, at præparatet indeholder benzodiazepiner, men er ikke sikker. Vidnet husker en særlig situation med tiltalte, hvor tiltalte en morgen sagde til hende, "ih, der var tre hjertestop ned ad 30-gangen", hvortil hun svarede, at dette ikke var godt, hvortil tiltalte svarede, at det var godt, fordi alle tre blev genoplivet. Vidnet fandt , at tiltalte havde en usædvanlig facon, da tiltal-te præsenterede det skete for hende som sensationspræget. Hun virkede fag-ligt glad over, at patienterne var genoplivet. Tiltalte forlod Underafdeling 1 i
212. Hun tilbød da tiltalte at søge orlov, da hun var fagligt glad for tiltalte. Tiltalte var en god læremester for de nye. Ef-ter at tiltalte stoppede på Underafdeling 1, hørte hun tilkendegivelser fra en stor del af det øvrige personale om, at personalet som følge af tiltaltes per-sonlige egenskaber ikke ønskede, at tiltalte kom tilbage til afdelingen. Det var derimod ikke tiltaltes faglige kvalifikationer, der var problemet. Person 8 ønskede også, at tiltalte fik orlov. Hvis Person 8 ikke havde været enig med hende i, at tiltalte skulle gives orlov, ville hun ikke ha-ve tromlet orloven igennem. Efter at tiltalte og andre på Underafdeling 1 var rejst, blev der mere ro på afdelingen blandt personalet. Alle kunne nu arbejde sammen. Person 8 har for-talt, at der skete et fald i antallet af døde, efter at tiltalte holdt på afdelingen. På samme tidspunkt begyndte man på afdelingen månedligt at gennemgå alle dødsfald for at se, om der var noget, man kunne lære af dem for at hindre fremtidige dødsfald. Man begyndte også at notere patienterne basale værdier ned flere gange i løbet af dagen i såkaldte basale observationsskemaer, BOSskemaer. Dem har man efterhånden fået megen glæde af. Foreholdt ekstrakten side 1227, sidste afsnit, samme bilag, hvor det anføres, at Person 8 orienterede vidnet om, at der efter tiltalte holdt på af-delingen var færre dødsfald og akutte forhold, bekræftede vidnet at have for-klaret som anført. Der blev endvidere etableret en anden afdeling udelukkende til bløderpatien-ter. Man kan derfor ikke umiddelbart sammenligne situationen i dag med tid-ligere. Antallet af døde svinger sæsonmæssigt, og hun kan ikke sige, hvad det skyldes. For tiden er der mange, der dør på den medicinske afdeling. side 39 Der var på et tidspunkt om natten en episode, hvor reservelæge Vidne 16, på gangen råbte til personalet, at "I slår også al-tid patienterne ihjel på Underafdeling 1". To ansatte kom til at græde over det. Det fik hun at vide næste morgen, hvor hun mødte. Hun påtalte efterfølgende over for den pågældende læge, at hun havde skældt ud på denne måde. Hun vil meget gerne beskytte sit personale. Hun sagde, at hun gerne vil gøre noget ved indholdet, men at det så måtte gå ad de rette kanaler. Hun hørte imidler-tid ikke mere til det. Da hun hørte, at en var blevet anholdt den
213. marts 2015, tænkte hun, at det nok skulle passe, at det var tiltalte, der var blevet anholdt. Hun ved ikke, om patienter, der skal afruses, omfatter både alkoholikere og andre misbrugere. Hun har ikke konkret kendskab til patienter, der har indtaget egen medicin på sygehuset, men hun har set og hørt, at patienter har medtaget egen medicin, og at misbrugere har taget deres misbrug med ind på sygehuset. Hvis medicin gives til en patient af en sygeplejerske, som ikke har det sygeplejemæssige ansvar for den pågældende patient, vil dette være sygeplejemæssigt forsvarligt, hvis der på en afdeling er to grupper, og sygeplejersken i den ene gruppe er optaget af en patientbehandling et andet sted. I så fald vil det være helt naturligt, at sygeplejersken i den anden gruppe giver medicin, hvis medicingivning journaliseres, og den ansvarshavende sygeplejerske ori-enteres om det. Hun håber, at det i 2012 blev journaliseret i OPUS-Journal, hvis et glukosed-rop blev sat op, men hun er ikke sikker herpå. Vagtbytte mellem sygeplejerskerne skal cleares med afdelingssygeplejersken for at sikre, at de fornødne kompetencer er til stede. Man kan ikke bytte vil-kårligt. Et vagtskifte skal altid dokumenteres. Foreholdt at tiltalte har forklaret, at sygeplejersker kunne bytte internt, uden at det blev dokumenteret i vagtskemaet, forklarede vidnet, at hun ikke håber, at dette forekom. Det burde det ikke. Vidne 5 har forklaret, at han er kæreste med tiltalte. Han lærte tiltalte at kende i oktober 2012 gennem sit arbejde som paramediciner, idet han ofte kom på sygehuset. Han har kørt ambulance som paramediciner i 10 år på Lolland Falster. Han blev kæreste med tiltalte i sommeren 2013, og de er fortsat kærester. De var ved at flytte sammen i hans hus i By 1, da tiltalte blev anholdt. Han har et godt forhold til tiltaltes datter, Forurettede
214. De havde et familieliv sammen. side 40 Vidnet forklarede vedrørende forhold 3, at Forurettede 2 en morgen den
215. eller
216. februar 2015 var sløj og havde lidt feber, over 38 grader. Han tog på døgnvagt kl. 8.30, mens tiltalte blev hjemme og tog sig af Forurettede
217. De talte sammen i telefonen og sms'ede flere gange i løbet af det følgende døgn. Tiltalte fortal-te, at hun ville tage på sygehuset med Forurettede
218. Forurettede 2 havde mavesmerte. Han tænkte, at det kunne være blindtarmsbetændelse. Tiltalte har ikke fortalt ham, at hun skulle have givet Forurettede 2 medicin, bortset fra Movicol mod for-stoppelse. Han så dagen efter, at Forurettede 2 spyttede miksturen med Movicol ud. Han passede Forurettede 2 hjemme den følgende dag. Tiltalte havde en 7/7-ordning med Forurettede 2's far. Når tiltalte havde Forurettede 2 hos sig, havde tiltalte primært dagvagter. Når tiltalte var på arbejde, har han flere gange passet Forurettede
219. Tiltalte har på intet tidspunkt fortalt, at hun skulle have givet Forurettede 2 noget me-dicin til at sove på. Han har ikke set Forurettede 2 sløv eller sløvet. Han og tiltalte var i december 2014 på en kærestetur i en uge til New York. De planlagde ferie i april 2015 i Tyrkiet, men måtte som følge af anholdelsen aflyse. De ønskede at købe et større hus sammen og få familieforøgelse. Vidnet forklarede vedrørende forhold 4-7, at han tog på en døgnvagt den
220. februar 2015 kl. 8.
221. Han og tiltalte ringede og sms´ede sammen i det følgende døgn. Han fik en lang række kærestesms´er fra tiltalte. Den
222. marts 2015 mødtes han med tiltalte foran Sportshal kl. 9.15, idet de skulle se Forurettede 2 til gymnastikopvisning. Tiltaltes forældre kom sammen med tiltalte. Forurettede 2 var hos sin far, og han kom senere med Forurettede
223. Forurettede 2 skulle deltage i op-visningen kl. 9.
224. Efter Forurettede 2's opvisning kørte han og tiltalte til hans bopæl, hvor de var ca. kl. 11.
225. Så gik tiltalte i seng, idet hun skulle møde på syge-huset igen kl. 19.
226. Tiltalte havde en aftale med en kollega om, at tiltalte eventuelt skulle komme lidt tidligere, hvis det blev aktuelt. Kl. 15.00 sms´ede tiltalte til ham. Hun kom herefter ned i kælderen, hvor han var. De kunne hø-re, at tiltaltes telefon ringede oven på. Det viste sig, at det var politiet, der bad dem komme til tiltaltes lejlighed. De tog herefter til tiltaltes lejlighed, hvor politiet var til stede. To betjente og tiltalte gik ind i tiltaltes lejlighed. Kort efter blev han kaldt ind i lejligheden for at være til stede under ransag-ningen af tiltaltes lejlighed. Efterfølgende kørte han med politiet til sin lejlig-hed, der ligeledes blev ransaget. Under ransagningen af tiltaltes lejlighed blev kælderrummet ikke ransaget. Dette blev ransaget på et senere tidspunkt, uden at der blev fundet noget af relevans. På sygehuset blev der efter anholdelsen af tiltalte talt om, at der måtte være noget om sagen, når tiltalte fik forlænget sin varetægtsfængsling. Vidnet forklarede vedrørende forhold 2 og 8, at der under ransagningen af side 41 tiltaltes lejlighed blev beslaglagt medicin og blisterpakninger. Det samme ske-te efterfølgende ved ransagningen af vidnets adresse, idet der blev fundet me-dicin i en taske og i et skab på toilettet samt en brugt kanyle i hans senge-bord, som han og tiltalte havde benyttet til at få en splint ud med. I tiltaltes taske var der ligeledes to tomme sprøjter. Han mener, at tiltalte er en meget dygtig sygeplejerske med en faglig stan-dard over middel. Det vurderer han ud fra sit kendskab til andre sygeple-jersker gennem sit arbejde. Tiltalte var altid velforberedt, når han kom på sy-gehuset med en patient, og hun var altid klar, så man ikke skulle vente. Vidne 6 har forklaret, at han er far til tiltalte. Tiltalte ønskede efter sin HFeksamen at tjene penge og fik derfor arbejde på bl.a. et plejehj-em i By 3 og fik herefter interesse for at arbejde som sygeplejerske. Hun kom under sin uddannelse i praktik på Plejehjem på Område. Hun flyttede til Område sammen med Vidne
227. Vidne 21 opførte sig ikke or-dentligt over for deres datter Forurettede
228. Hvis Forurettede 2 græd, kørte Vidne 21 fra stedet. Vidne 21 ville ikke tage sig af Forurettede 2 om natten. Tiltalte og Vidne 21 ophævede samlivet, men genoptog det i et halvt år, hvorefter tiltalte på ny ophævede samlivet og flyttede til Adresse 1 i By
229. Der var efterfølgende en retssag mellem Vidne 21 og tiltalte om Forurettede 2, hvor Forurettede 2 fik bopæl hos tiltal-te. Den
230. marts 2015 kl. 8.00 hentede han og hans ægtefælle tiltalte hos tiltaltes kæreste, Vidne 5, idet de skulle til Sportshal til gymnastikopvisning med Forurettede
231. Tiltalte sagde, at hun var træt. Hun fortalte, at det havde været en hård nattevagt med nogle dødsfald. Hun virkede dog ganske normal og glad. Tiltaltes samarbejde med Vidne 21 ophørte, efter at tiltalte var flyttet til By 1 med Forurettede
232. Vidne 21 anlagde en ny sag om forældremyndigheden over Forurettede 2 to eller tre dage efter tiltaltes anholdelse. Vidne 21 fik retten til at have Forurettede 2 boende hos sig. Vidne 21 modsatte sig efterfølgende, at tiltalte fik samvær med Forurettede 2 i arresten. Vidne 21 mente, at tiltalte var farlig for Forurettede
233. I maj eller juni 2015 fortalte Vidne 21 ham, at der var blevet taget en hårprøve af Forurettede 2, og at der i håret var fundet medicin, og at der ville blive rejst sigtel-se mod tiltalte i den anledning. Vidne 7 har forklaret, at han er embedslæge. Han har arbej-det som læge i 26 år. De første seks år arbejdede han som klinisk læge. De følgende otte år var han forsker, hvorunder han udarbejdede en Ph.d.-afhand-ling. Han blev efterfølgende speciallæge i samfundsmedicin samt master i Public Health. I 2007 blev han embedslæge og arbejdede i individtilsynet, som i dag hører under Styrelsen for Patientsikkerhed. Han er ansvarlig for til-syn med sundhedspersoner. Som samfundsmediciner er han bredt uddannet inden for forskellige områder, herunder sundhedsjura. Patientsikkerhedssty-relsen foretager endvidere retslige ligsyn, dvs. syn af dødfundne, og rådgiver side 42 politiet i den forbindelse. Opgaverne som embedslæge er konkret at føre til-syn og at rådgive. Hans hovedopgave er individtilsyn, dvs. tilsyn med sundhedspersoner angående eventuelle overtrædelser af sundhedslovgivningen og autorisationslovgivningen, der stiller krav til sundhedspersoner om at handle med omhu og samvittighedsfuldt i erhvervet. I individtilsynet vurderes, om der konkret er fare for patientsikkerheden for fremtiden, og tilsynet har i den forbindelse forskellige sanktionsmuligheder, herunder fratagelse af autorisationen fra en sundhedsperson. Han har ofte været på tilsyn på forskellige sundhedsklinikker og hos speciallæger, og han har foretaget retslige ligsyn. Patientsikkerhedsstyrelsen blev involveret i nærværende sag efter henven-delse fra politiet, og styrelsen har fungeret som rådgiver for politiet. Han har løbende været orienteret om sagen og fungeret som rådgiver sammen med sin kollega, Person
234. Hans chef, Person 21, har også været involveret. Vidnet forklarede vedrørende sprogvanskeligheder i forhold til udenlandsk ansat personale på landets sygehuse, at Patientsikkerhedsstyrelsen har mod-taget indberetninger fra lægelige chefer om sprogvanskeligheder og kulturelle forskelle. Det har som oftest angået uerfarne, unge læger af arabisk her-komst, der ikke har ønsket at henvende sig til ældre kvindelige læger, hvilket har været kulturelt betinget. Patientsikkerhedsstyrelsen har endvidere haft sa-ger om sprogvanskeligheder. Såfremt der er udenlandsk personale ansat, har man som ansat en skærpet pligt til at sikre sig, at man har forstået et budskab fra en udenlandsk læge korrekt. Han har kendskab til sager inden for den kosmetiske branche, hvor græske og litauiske læger har journalført på hen-holdsvis litauisk og engelsk i stedet for på dansk, som er kravet, hvilket Patientsikkerhedsstyrelsen har måtte indskærpe. Han har i øvrigt ikke kendskab til, at sprogproblemer har ført til patientsikkerhedsmæssige brister. Vidnet forklarede vedrørende arbejdspres på sygehuse, at man hos Patientsikkerhedsstyrelsen er klar over, at der på sygehusene er en travl hverdag for personalet, herunder på medicinske afdelinger, men at man ikke har modta-get indberetninger som følge af brud på patientsikkerheden som følge af stress eller travlhed. Han kender ikke til, om der som følge af stress, travlhed eller sproglige vanskeligheder er sket indberetninger af utilsigtede hændelser, der indberettes til Dansk Patientsikkerhedsdatabase, som imidlertid ikke er en del af "det sanktionerende system", men derimod en del af "det lærende sy-stem". Vidnet forklarede vedrørende rammedelegation, dvs. delegation af ordinationsret, således at sygeplejersker får adgang til at dispensere medicin i nærme-re bestemt omfang under nærmere angivne omstændigheder, at man ved en rammedelegation primært skal sikre sig, at delegationen er entydig. Det skal således klart fremgå, hvad der må gives, og under hvilke omstændigheder det må gives. Det skal endvidere klart fremgå, hvad effekten skal være, og i hvil-ke tilfælde en læge skal kontaktes. Sygeplejersken må sige fra, hvis ramme- side 43 delegationen ikke er klar. Tilsvarende har lægen pligt til at ordinere en klar rammedelegation og føre tilsyn med, at denne følges. Rammedelegationer benyttes på alle landets sygehuse og er generelt en stor hjælp af tidsmæssige årsager og af hensyn til patientsikkerheden. Faren ved rammedelegationer er, at sygeplejersker kan blive presset til mere, end de er vant til, f.eks. pga. lægemangel eller stort patientflow. Lægen har pligt til at gribe ind, hvis sygeplejersken ikke føler sig ordentlig instrueret, og sygeplejersken har pligt til at sige fra, hvis dette er tilfældet. Det skal dokumenteres, dvs. skrives i journalen, at en rammedelegation er udnyttet, og det kan i visse tilfælde være nødvendigt tillige at kontakte lægen herom ved førstkommende lejlighed. Dokumentationskravet er helt afgørende, så lægen er klar over, hvad der er givet af medicin og på denne måde kan vurdere patienten. Dette vil være tilfældet, selv hvis der bare gives en Panodil, der virker febernedsæt-tende. Hos Patientsikkerhedsstyrelsen har der ikke været sager om manglen-de dokumentation for medicingivning som følge af en travl hverdag, bortset fra på små kosmetiske klinikker, i hvilken forbindelse det i et tilfælde er kon-stateret, at en sygeplejerske efter at have rådført sig med lægen har dispense-ret medicin, men ved en fejl efterfølgende har undladt at journalføre medicin-givningen. Det er således ekstremt sjældent, at der ikke sker dokumentation af medicinering, og det bør ikke forekomme, da der så er risiko for, at medicin gives to gange. Det må anses for børnelærdom for sygeplejersker, at der skal ske dokumentation af medicinering. Hvis en læge er tilgængelig, bør lægen spørges først, inden en sygeplejerske dispenserer inden for en rammedelegation. Hvis lægen derimod ikke er tilgængelig, kan der dispenseres medicin uden forudgående forespørgsel i henhold til rammedelegationen. Hvis patientplejen på en afdeling er opdelt i to grupper, vil det være uhørt og i strid med pligten til at handle med omhu og samvittighedsfuldt, hvis perso-nalet giver medicin til patienterne på kryds og tværs af grupperne, medmin-dre det sker efter forudgående aftale, og fordi man på grund af travlhed må tage sig af en patient, der ikke hører til ens egen gruppe. Det må anses for et ufravigeligt krav, at det alene sker efter forudgående aftale, da der ellers vil kunne ske medicinering af den pågældende to gange eller f.eks. foretages EKG to gange eller tages røntgenbilleder to gange. Det er således af hensyn til patientens sikkerhed. I øvrigt vil det alene kunne ske i tilfælde af akut op-stået, livstruende sygdom, hvor man har pligt til at hjælpe. Foreholdt, at tiltalte har forklaret, at hun havde til hensigt at give patienten Vidne 43 Stesilid pga. kramper, selv om hun ikke havde ansvaret for ham på daværende tidspunkt, forklarede vidnet, at dette afgjort ville være i strid med god lægefaglig praksis, hvis dette er sket uden forudgående aftale. side 44 Vidnet forklarede vedrørende patienten Vidne 43, at denne pati-ent blev indlagt, idet han ved en fejl havde fåe