ECLI:DK:ALB:2025:BS0000001218 Sag om, hvorvidt sagsøgte (speciallæge) har opkrævet honorar i overensstemmelse med overenskomst om speciallægehjælp, og

RETTEN I AALBORG DOM afsagt den 26. november 2021 Sag BS-78/2014-ALB Region Nordjylland (advokat Kristian Torp Jensen) mod Sagsøgte (advokat Jesper Baden Andersen) Denne afgørelse er truffet af Dommer 1, Dommer 2 og Dommer 3. Sagens baggrund Sagen, der er anlagt den 25. april 2014, drejer sig for det første om, hvorvidt psykiater Sagsøgtes journalføring i perioden fra 2004 til 2013 led af sådanne mangler, at der var grundlag for at kræve modtagne honorarer på i alt 6.470.789 kr., tilbage. Det andet hovedspørgsmål er, om erstatningsbeløb på i alt cirka 800.000 kr., som det offentlige har betalt til 6 konkrete patienter, endeligt skal betales af Sagsøgte. Sådanne regreskrav kræver efter § 27 i lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet, at den pågældende har handlet groft uagtsomt. Parternes påstande Region Nordjylland har påstået Sagsøgte tilpligtet at betale 7.271.221 kr. med procesrente af 467.745 kr. fra 25. december 2013 til 2. juli 2014, af 6.870.789 kr. fra den 2. juli 2014 til den 9. september 2014, og af 7.271.221 kr. fra den 26. februar 2015. 2 Påstanden er opgjort således: Region Nordjyllands krav på tilbagebetaling Regres vedr. Person 1 Regres vedr. Person 2 Regres vedr. Person 3 Regres vedr. Person 4 Regres vedr. Person 5 Regres vedr. Person 6 I alt 6.470.789,00 kr. 15.000,00 kr. 32.000,00 kr. 486.848,00 kr. 127.593,00 kr. 96.531,00 kr. 42.460,00 kr. 7.271.221,00 kr. Sagsøgte har påstået frifindelse. Oplysningerne i sagen Dommen indeholder ikke en fuldstændig sagsfremstilling, jf. retsplejelovens § 218 a, stk. 3. Retten har ved kendelse af 17. december 2019 truffet bestemmelse om at udskil-le Region Nordjyllands tilbagesøgningskrav og regreskravene vedrørende de 6 sager, der har været forelagt Retslægerådet til særskilt afgørelse, jf. retspleje-lovens § 253, stk. 1. Regionens tilbagesøgningskrav Sagsøgte har i perioden fra 1996 til maj 2013 praktiseret som selvstændig psykiater i Region Nordjylland. Sagen omhandler modtagne honorarer i perio-den fra april 2004 og indtil maj 2013, hvor Sagsøgte stoppede med at dri-ve sin praksis. Sagsøgte var gennem sit virke som privatpraktiserende psykiater omfattet af den til enhver tid gældende overenskomst vedrørende speciallægehjælp. Overenskomsten blev revideret i henholdsvis 2004, 2008 og 2011. Det fremgår af overenskomsternes § 1 om honorering indenfor psykiatrien, at bestemmelsen omfatter diagnostik, medikamentel behandling, rådgivning, vejledning og støt-te samt psykoterapeutiske samtaler. Af overenskomsten fra 2011 fremgår det af kapitel 13, § 1, stk. 1, 3. afsnit: ”… Konsultationstaksten indbefatter afklaring af eventuelle arvelige dispo-sitioner, socialt livsforløb, tidligere psykisk udvikling, legemlige lidel-ser både tidligere og aktuelle, den aktuelle psykiske lidelse med beskri-velse af udvikling og symptomer samt egentlig objektiv vurdering. …” 3 Det fremgår videre af § 1, stk. 2, vedrørende ”pårørendekonsultation” : ”Pårørendekonsultation registreres, når der er tale om samtale med på-rørende svarende til en konsultation. Der kan på samme dag ydes både pårørendekonsultation og psykoterapeutisk ydelse, men det forudsæt-tes, at der er tale om samtaler, der udfylder 2 konsultationer.” Sagsøgte afregnede sit honorar overfor Region Nordjylland efter overenskomsten. Af 2011-overenskomsten kapitel 4, Honorar og regulering, § 49 fremgår: ”… Stk. 1 Speciallæger sender månedsvis regionen en specificeret opgørelse over sit tilgodehavende for undersøgelser henholdsvis behandlinger. Opgø-relsen indsendes elektronisk efter gældende MedCom standard, herun-der angivelse af dato for den alment praktiserende læges henvisning og dato for de udførte undersøgelser og behandlinger. I tilfælde hvor den alment praktiserende læge skriftligt har anmodet speciallægen om at tilse og behandle patienterne i deres hjem, jf. § 43, stk. 1, skal anmod-ningen vedlægges ved fremsendelse afregning. … Stk. 8 Når særlige forhold gør sig gældende, har regionen adgang til at sam-menholde det til regionen fremsendte regningsmateriale med det mate-riale hos speciallægen, der har dannet grundlag for regningskravet. Gennemgangen foretages af et af de speciallægelige medlemmer af samarbejdsudvalget i samarbejde med regionen. Samarbejdsudvalget orienteres …” I 2003 blev rapporten ”Modernisering af specialet psykiatri, marts 2013” udgi-vet. Rapporten er udarbejdet af et udvalg bestående af Foreningen Speciallæger, Sygesikringens Forhandlingsudvalg, Indenrigs- og Sundhedsministeriet og Sundhedsstyrelsen. Rapporten havde blandt andet til formål at beskrive specia-let psykiatri og ydelsesstrukturen. Det fremgår af rapporten: ”… Senere konsultationer: Senere konsultationer indeholder i varierende grad elementer fra ne-denstående liste 1-10. 1) Opfølgende anamnese, vurdering af patientens tilstand siden sidste konsultation. 2) Vurdering af behandlingseffekt. 4 3) Vurdering af eventuelle bivirkninger af medikamentel behandling. 4) Revurdering af diagnose. 5) Revurdering/ajourføring af behandlingsplan. 6) Information af patient. 7) Journalføring. 8) Eventuel kommunikation til egen læge. 9) Specifik og målrettet samtalebehandling med anvendelse af psykoterapeutiske teknikker relaterende sig til videnskabeligt funderede psykoterapeutiske teorier, men uden der vil være tale om egentlige psykoterapeutiske forløb, således som dette defineres i afsnittet om psykote-rapi. og/eller 10) Rådgivning, vejledning og støtte. Der er ingen specifik teori eller praksis knyttet til disse almene begre-ber, men rådgivning og vejledning, der gives med psykiaterens indsigt i, og forståelse for, den enkeltes personlighed vil have egentlig terapeu-tisk værdi, og vil sammen med støttende samtaler ofte være en forud-sætning for at andre behandlingstiltag accepteres og lykkes. “Senere konsultationer” foreslås opdelt i 2 ydelsestyper således som be-skrevet nedenfor: Senere konsultation: Denne ydelse skal alene tilgodese opfølgning af enkle og ukomplicere-de behandlingsforløb og primært indeholde elementer fra ovenstående punkt 1 - 8. Ydelsen skal kunne tilbydes i behandlingsforløb, hvor diagnosen er velkendt, og hvor en eventuel medicinsk behandling er veletableret, men hvor det fortsat er nødvendigt med regelmæssig opfølgning for at vurdere og justere behandlingen. Der kan være tale om usikre og skrø-belige patienter, hvor en hyppig, men ikke nødvendigvis tidskrævende kontakt med speciallægen, er nødvendig for at patienten kan overholde anden behandling, eller patienter, hvor den regelmæssige kontakt med speciallægen er en stabiliserende behandling i sig selv. Ydelsen skal ligeledes kunne tilbydes ved ukomplicerede vedligeholdelsesbehandlinger og forebyggelsesforløb. Tidsforbrug pr. konsultation: 10-20 minutter 2) Udvidet senere konsultation: Hensigten med denne ydelse, er at skabe plads til de behandlingsforløb, hvor der udover vedligeholdelse af igangværende behandling, og stabi-lisering af tilstanden, tilsigtes en psykologisk udvikling, således at pa-tienten efterfølgende fungerer mere selvstændigt. Dette kræver en mere aktiv behandlingsindsats og et større tidsforbrug end ved “senere kon-sultation” , idet der udover elementer fra punkterne 1 - 8, vil indgå ele-menter fra punkterne 9 og 10. 5 En række patienter vil med indførelsen af denne ydelse kunne få tilgo-deset et presserende behandlingsbehov, idet det hermed kan blive mu-ligt at udvide behandlingen med psykoterapeutiske tiltag i tilfælde hvor en egentlig psykoterapi ikke er indiceret. Behandlingstilbudene udvikles fortsat, men aktuelt kan man være op-mærksom på at patienter med affektiv lidelse (depression), og angstli-delser nu behandles hensigtsmæssigt med nyere psykoterapeutiske teknikker (primært adfærdsterapi og kognitiv terapi), mens sværere til-fælde behandles medicinsk, eller oftest med en kombination af medi-kamentel behandling og psykoterapeutiske samtaler. Disse patientgrupper, der udgør en væsentlig del af de behandlede pa-tienter i psykiatrisk speciallægepraksis vil bedre kunne tilgodeses så-fremt ydelsen “udvidet senere konsultation” bliver indført. Tidsforbrug pr. konsultation 15-35 minutter … Samtale med pårørende: Flertallet af de henviste patienter i psykiatrisk speciallægepraksis har et netværk, der inkluderer pårørende eller andre nære kontakter for hvem de gensidige relationer har stor betydning, hvorfor det kan være hen-sigtsmæssigt at inddrage omgivelserne i behandlingsforløbet. Samtale med pårørende kan anvendes ved uddybning af anamnesen, samt i situationer hvor den pårørende orienteres om patientens syg-dom, således at hensigtsmæssig adfærd fra den/de pårørende over for patienten fremmes. Der kan ligeledes være situationer, hvor det er nødvendigt at den pårø-rende inddrages aktivt i behandlingen, for at sikre et optimalt forløb. Samtale med pårørende har således til hensigt at fremme behandlingen af patienten. 1) Samtaler med pårørende kan foregå med de pårørende alene, eller med patient og pårørende samtidig. 2) Ved pårørende forstås begrebet i traditionel forstand, men i situatio-ner, hvor en anden person reelt er trådt i de pårørendes sted, har indgå-ende kendskab til, og tæt relation til patienten, betragtes denne person som “pårørende” . 3) Der kan samme dag honoreres for såvel en ydelse til patienten som en ydelse for “samtale med pårørende” , såfremt der indholdsmæssigt er tale om to forskel lige ydelser. 4) “Samtale med pårørende” registreres som en selvstændig ydelse. Udvalget anbefaler, at ydelsen samtale med pårørende fremover kan gives i kombination med psykoterapi. Telefonkonsultation 6 1) Telefonkonsultation honoreres såfremt den finder sted som et led i behandlingen af en patient, der tidligere er undersøgt og diagnosticeret inde for samme behandlingsforløb. 2) Telefonkonsultation forudsætter at det er aftalt at patienten henven-der sig til speciallægen til et bestemt tidspunkt, eller i relation til op-træden af bestemte symptomer, ved mistanke om medikamentelle bi-virkninger eller lignende. Psykoterapi er i dag ofte en behandling, der udføres i kombination med medicinsk behandling, og ofte er den medicinske behandling en forud-sætning for at den psykoterapeutiske behandling kan gennemføres. Pa-tienter i psykoterapi har derfor samme behov, som patienter i almen psykiatrisk behandling, for at kunne henvende sig ved mistanke om medikamentelle bivirkninger, dosisjustering og lignende. Udvalget anbefaler, at der kan ydes telefonisk konsultation ved psykoterapeutiske forløb, på samme betingelser som ved almen psykiatrisk behandling. …” Den 13. april 2010 skrev Region Nordjylland til Sagsøgte på vegne af Samarbejdsudvalget for Speciallægers kontroludvalg, idet udvalget var blevet opmærksom på, at Sagsøgtes konsultationsfrekvens var væsentligt højere end landets øvrige psykiatere. Samarbejdsudvalget var blevet opmærksom her-på ved deres årlige kontrolstatistik. Ved brev af 15. april 2010 redegjorde Sagsøgte for sin opfattelse af årsagen til afvigelserne, som primært var begrun-det i Sagsøgtes brug af psykoedukation. Region Nordjylland foretog sig ikke yderligere i denne anledning. I løbet af 2013 blev Region Nordjylland på baggrund af medieomtale af en ræk-ke enkeltsager og på baggrund af patienthenvendelser opmærksom på, at Sagsøgte sandsynligvis afholdt gruppesessioner med mere end 8 deltagere. Re-gionen indledte herefter en dialog med Sagsøgte om dennes overholdelse af Samarbejdsudvalget for Speciallægers fastsatte principper for afregning af gruppesessioner. I forbindelse med regionens arbejde hermed, anmodede re-gionen om journalkopier for en række tidligere patienter. Ved gennemgangen af patientjournalerne blev regionen opmærksom på, at konsultationer var jour-nalført med sparsomme oplysninger, ligesom regionen blev opmærksom på, at der i nogle tilfælde var sket afregning for behandlinger, hvor der ikke kunne findes et matchende notat i patientjournalen. På baggrund heraf besluttede regionen at iværksætte en grundigere undersøgelse af Sagsøgtes afreg-ningspraksis. Regionen udarbejdede den 6. maj 2015 notatet ”Præmisser for gennemgang og vurdering af journalmaterialet” . Af notatet fremgår: ”… I forbindelse med sag om Region Nordjyllands tilbagebetalingskrav overfor tidligere praktiserende speciallæge i psykiatri Sagsøgte, 7 har regionen foretaget en gennemgang af 150 journaler på patienter, der har været i behandling hos Sagsøgte i hans tid, som ydernumme-rindehaver i Region Nordjylland. Gennemgangen og vurderingen af journalmaterialet ligger til grund for det tilbagebetalingskrav, som re-gionen har rejst overfor Sagsøgte vedrørende afregnede ydelser, der ikke kan findes dokumentation for er leveret, eller har haft et ho-norarværdigt indhold. Nedenstående skitseres de præmisser, regionen har lagt til grund for gennemgangen og vurderingen af journalmateriale i Sagsøgtes tidligere klinik. Udvælgelse af patientjournaler: Patientjournalerne er udvalgt således, at de omfatter de 100 patienter, der har modtaget flest ydelser i klinikken i perioden 1. juli 2010 til pri-mo maj 2013, hvor Sagsøgte ophørte med at praktisere i klinik-ken. Derudover er der gennemgået 50 tilfældigt udvalgte patientjournaler for patienter, der har modtaget behandling i klinikken i perioden 1. juli 2010 til maj 2013. De patienter, hvis journaler er udvalgt til gennemgang, har haft et ydel-sesantal i klinikken på mellem 1 og 201 ydelser i perioden 1. juli 2010 til maj 2013. Samlet set har der for de udvalgte 150 patienter i perioden 1. juli 2010 til maj 2013 varet afregnet 7.522 ydelser. De afregnede konsultationstyper, som er indgået i gennemgangen (idet der for de udvalgte patienter har varet foretaget afregninger for disse ydelser) har fordelt sig mellem følgende ydelseskoder: 0110 1. Konsultation 0120 2. Konsultation 0130 Senere konsultation 0140 Senere udvidet konsultation 0150 Pårørendekonsultation 0201 Telefonkonsultation 0203 Telefonkoordinering 2161 Rekvisition af tolk 2261 Tillæg til konsultation med tolk Ydelseskoderne og honoreringen heraf fremgår af Overenskomst om Speciallægehjælp, oktober 2011. I forholdt til en beskrivelse af det nær-mere indhold i de enkelte ydelser henvises til rapporten "Modernise-ring af specialet psykiatri" fra 2003. Ydelseskoderne har været uændrede igennem hele perioden. I den for-bindelse bemærkes det, at ydelseskoderne er de samme helt tilbage til 2004. 8 Afregningerne for de 150 patienter i perioden 1. juni 2010 til primo maj 2013 er sammenholdt med notatet for den pågældende dato i pa-tientjournalen hos speciallæge Sagsøgte og andre dokumenter, der forefindes i journalerne. Der er for hver enkelt af de 7.522 regninger for ydelser, som er fremsendt til og afregnet af regionen, foretaget en kontrol af, om der i journalen foreligger et notat eller anden dokumen-tation i journalen, der kan dokumentere, at den afregnede ydelse har fundet sted og har haft et indhold, der gør den honorarværdig. For hver enkelt afregnet ydelse er således foretaget en registrering af, om der er et 1. "Matchende notat i journalen" 2. ”Intet notat" er i journalen eller om 3. "Notatet er mangelfuldt". Følgende har dannet baggrund for vurderingen af journalnotaterne i henhold til denne gruppering: Ad 1. Matchende notat i journalen I alle de tilfælde, hvor regionen har fundet et notat i journalerne, der tilnærmelsesvist kunne betegnes som en lægelig patientvurdering el.lign., eller at der i journalen var en kopi af et brev eller mailkorre-spondance med patienten, har foretaget regionen registreringen ”mat-chende notat i journal” . Det bemærkes, at regionen ikke har foretaget en vurdering af, om nota-tet var dækkende for den patientbehandling, der var foregået i forbin-delse med kontakten. Der blev således selv ved meget sparsomme nota-ter i forbindelse med afregnede konsultationsydelser foretaget registre-ring af, at der et "matchende notat" i patientjournalen. Dette gjaldt også for konsultationsydelser med ydelseskode 0130 og 0140. Eksempler på meget sparsomme journalnotater, der er blevet godtaget som "matchende notater” har f.eks. været "Hun har det godt", "Har be-stået eksamen", "Det går skidt", "Han har køkkentjans", "Han passer si-ne lektier” , "Det går rimeligt. Samtale". Notaterne skal holdes op imod, at der er tale om honoreringen af eksempelvis konsultationer af en va-righed pa 15-30 minutter (ydelseskode 0130 og 0140, jf. ydelsesbeskri-velserne i rapporten 'Modernisering af specialet psykiatri" fra 2003 af hhv. ydelse 0130 (senere konsultation) og 0140 (senere udvidet konsul-tation). Det kan oplyses, at Region Nordjylland har underrettet Sund-hedsstyrelsen, der er den faglige tilsynsførende myndighed, blandt an-det ift. journalforingspligten, om den sparsomme journalføring, som i vid udstrækning blev konstateret i de gennemgåede journaler. Ad. 2. Intet notat i journalen: Registreringen ”intet notat i journalen” er foretaget i de tilfælde, hvor der i journalen ikke blev fundet et notat eller dokument i øvrigt, der kunne dokumentere, at der havde været afholdt en konsultation sva-rende til det afregnede i forhold til patienten eller dennes pårørende den pågældende dag. 9 Specifikt for ydelse 0150 (pårørendekonsultationer) har overenskom-stens uddybende beskrivelse af denne ydelse (jf. overenskomstens spe-cielle del, kapitel 13, § 1 stk. 2), ligget til grund for vurderingen af, om der var tilstrækkelig dokumentation i journalen for, at der havde fundet en pårørendekonsultation sted. "Pårørendekonsultation registreres, når der er tale om samtale med pårørende svarende til en konsultation. Der kan på samme dag ydes både pårørendekonsultation og psykoterapeu-tisk ydelse, men det forudsættes, at der er tale om samtaler, der udfyl-der 2 konsultationer". Regionen har derfor ikke fundet det tilstrækkeligt dokumenteret i journalerne, at der har fundet pårørendekonsultationer sted, såfremt der ikke i journalen er et notat om, at der har været af-holdt en samtale med den pårørende og/eller en kort beskrivelse af, hvad indholdet i samtalen med den pårørende har været. Et notat, der blot består af eksempelvis en tilkendegivelse af, at patienten har haft sin mor eller far med i klinikken, anser regionen ikke som tilstrækkelig dokumentation for, at der har fundet en pårørendekonsultation sted - og et sådant notat er ift. bedømmelse af, om der foreligger dokumentation i journalen for, at ydelsen har fundet sted - registreret som ”intet notat i journalen” . Regionen fandt i øvrigt flere eksempler på, at der var afregnet for pårørendekonsultationer, uden at der overhovedet var et notat i journalen, der angav, at der havde været kontakt med en pårørende til patienten den pågældende dato. Ad 3. Mangelfuldt notat i journalen Registreringen ”mangelfuldt notat i journalen” er foretaget i de tilfælde, hvor der ved en afregnet ydelse (uanset hvilken konsultationsydelse, der er tale

1. om)alene er noteret ”Samtale” i journalen. Regionen finder ikke, at det er tilstrækkelig dokumentation for, at ydel-sen er honorarværdig, når der intet andet er noteret i journalen end "Samtale” . Et journalnotat med så kortfattet indhold som vurderes ikke at kunne give en dækkende opsummering over den faglige behandling, som patienten forudsættes at have modtaget hos speciallægen - jf. i øv-rigt ydelsesbeskrivelsen i rapporten "Modernisering af specialet psykia-tri" fra 2003 af hhv. ydelse 0130 (senere konsultation) og 0140 (senere udvidet konsultation). Der er ligeledes foretaget en registrering af mangelfuldt notat i journa-len, når der ved en afregnet konsultationsydelse (herunder e-mail-konsultation og telefonkonsultation) ikke er noteret andet i journalen end "telefonisk afbud" eller blot "har meldt afbud". En sådan oplysning anser regionen ikke for tilstrækkelig dokumentation for, at der er fore-taget en lægelig vurdering og behandling af patienten, og dermed at der har været tale om en honorarværdig ydelse med kode 0210 (tele-fonkonsultation). Der henvises blandt andet til rapporten 'Modernise-ring af specialet psykiatri" fra 2003 s. 23 vedrørende definitionen af ydelsen ”Telefonkonsultation", hvoraf det fremgår, at "Telefonkonsulta-tioner honoreres, såfremt de finder sted som led i behandlingen og efter forud truffen aftale med speciallægen” . 10 Regionens tilbagebetalingskrav hviler på den præmis, at der i alle de til-fælde, hvor der intet notat er i journalen - eller hvor notatet er mangel-fuldt, dvs. at der alene er noteret "Samtale" eller 'Telefonisk afbud" - ik-ke er tilstrækkelig dokumentation for, at ydelsen er leveret eller har haft et honorarværdigt indhold.” Regionen gennemgik herefter 150 patientjournaler, som omfattede de 100 pa-tienter, som ifølge Sagsøgtes afregninger havde haft flest sessioner, samt yderligere 50 tilfældigt udvalgte patienter. Undersøgelsen var ligeledes be-grænset til alene at vedrøre de forudgående tre år. Gennemgangen foregik på Vidne 1's klinik, som hun havde overtaget efter Sagsøgte. Gennem-gangen blev foretaget af kontorchef Vidne 2, controller Vidne 3 og jurist Person 7. I forbindelse med den foreløbige gennemgang valgte Region Nordjylland at indberette sagen til Sundhedsstyrelsen og politianmelde forholdene den 1. april 2014. Det endelige resultat af gennemgangen fremgår af regionens brev af 12. maj 2014, hvoraf fremgår: ”… Orientering om behandling i Samarbejdsudvalget for Speciallæger … Resultaterne af journalgennemgangen efter ovenstående principper er vedlagt som bilag. Såfremt der ønskes yderligere specifikation af de op-lyste tal, kan disse fremsendes ved anmodning herom. Regionen har ikke kunnet finde tilstrækkelig og fyldestgørende doku-mentation i journalerne for ca. 40% af de afregnede ydelser i perioden 1. juli 2010 til primo maj 2013, svarende til, at der for 2.973 afregnede ydelsers vedkommende ikke foreligger tilstrækkelig dokumentation i journalerne for, at ydelsen er leveret eller har haft et indhold, som er honorarværdigt. Ud af 2.973 ydelser uden tilstrækkelig dokumentation er der for i alt 2.151 ydelsers vedkommende intet notat at finde i patienternes jour-naler, der kan dokumentere, at ydelserne har fundet sted. Heraf udgør afregnede telefonkonsultationer en væsentlig andel. I alt 1.399 telefon-konsultationer er afregnet uden, at der foreligger et notat i journalen, der kan dokumentere, at der har været kontakt med og behandling af patienten. Afregnede pårørendekonsultationer og afregnede senere konsultationer udgør den næststørste andel med hhv. 433 udokumente-rede ydelser og 109 udokumenterede ydelser. Ud af de 2.973 ydelser er der tilsvarende for i alt 591 afregnede ydelsers vedkommende kun fundet noteringen “Samtale” i journalen, som dokumentation for den afregnede ydelse med patienten eller den pårø-rende. 11 Derudover er der for i alt 231 afregnede ydelsers vedkommende kun noteret “telefonisk afbud” eller “afbud” i journalen. På baggrund af ovenstående vil regionen fremlægge en sag i forhold til Sagsøgte på møde d. 4. juni 2014 i Samarbejdsudvalget for speci-allæger. Region Nordjylland vil indstille til Samarbejdsudvalget for speciallæ-ger, at det i medfør af overenskomstens § 69, stk. 2, indstilles til Samar-bejdsudvalget, at Henset til omfang og karakter af de overtrædelser, der har fundet sted i forhold til overenskomsten, indstilles at Sagsøgte tildeles sank-tioner efter overenskomstens § 69, stk. 2,
2. a)Principalt; at Sagsøgte udelukkes permanent fra at praktisere efter overenskomst om speciallægehjælp samt pålægges en bod af en størrelse, der nærmere bestemmes af Speciallægelandssamarbejds-udvalget, og som står i forhold til de overenskomstmæssige over-trædelser, der har fundet sted.
3. b)Subsidiært; at Sagsøgte udelukkes midlertidigt — i en periode nærmere bestemt af Speciallægelandssamarbejdsudvalget — fra at praktisere efter overenskomst om speciallægehjælp, samt pålægges en bod af en størrelse, der nærmere bestemmes af Speciallægelandssamar-bejdsudvalget, og som står i forhold til de overenskomstmæssige overtrædelser, der har fundet sted.
4. c)Mere subsidiært; at Sagsøgte pålægges en bod af en størrelse der nærmere be-stemmes af Speciallægelandssamarbejdsudvalget og som står i for-hold til de overenskomstmæssige overtrædelser, der har fundet sted. Sagsøgte pålægges et tilbagebetalingskrav
5. a)Principalt; at Sagsøgte pålægges at tilbagebetale et beløb forholdsmæs-sigt beregnet ud fra fundene i den allerede foretagne journalgen-nemgang i forhold til det totale afregnede ydelseshonorar i Sagsøgtes ydernummer i perioden 25. april 2004 til og med maj 2013— dvs., at der samlet betales tilbage for udokumenterede ydel-ser fra 25. april 2004 til maj 2013, Tilbagebetalingskravet vil konkret blive beregnet som summen af følgende: - Udbetalt honorar for udokumenterede ydelser i gennemgåede sa-ger 1. juni 2010 til maj 2013 12 - Udbetalt honorar for udokumenterede ydelser beregnet for-holdsmæssigt på ikke-gennemgåede sager 1. juni 2010 til maj 2013 - Udbetalt honorar for udokumenterede ydelser beregnet for-holdsmæssigt på ikke-gennemgåede sager 25. april 2004 til 1. juni 2010.,
6. b)Subsidiært; et efter Landssamarbejdsudvalgets skøn fastsat mindre beløb end principalt påstået. Tilbagebetalingsbeløbet for de gennemgåede journaler udgør 804.264 kr. ud af et samlet gennemgået regningsmateriale beløben-de sig til 2.919.658 kr. (= krav om tilbagebetaling af 27,55% af det honorar, som vedrører de gennemgåede ydelsesafregninger). Såfremt Landssamarbejdsudvalget ikke finder tilbagebetalingskravet i forhold til ikke gennemgåede sager for tilstrækkeligt godtgjort, forbe-holder regionen sig ret til at søge adgang til at foretage en fuld gen-nemgang af journalmaterialet for Sagsøgtes tidligere patienter i perioden 25. april 2004 til maj 2013, med henblik på fastsættelse af yder-ligere tilbagebetalingskrav. Det skal bemærkes, at regionen betragter sit tidligere fremsatte tilbagebetalingskrav mod Sagsøgte i relation til deltagerantallet i grup-pe-sessioner, når dette har været over 8, som indeholdt i det opgjorte tilbagebetalingskrav. Regionen fastholder dog, at Sagsøgte ikke har været berettiget til opkrævning af honorarer for mere end 8 deltage-re pr. gruppe i behandling med psykoeducation. …” Den 4. juni 2014 blev regionens indstilling behandlet i Samarbejdsudvalget for Speciallæger, som tilsluttede sig regionens indstilling og indstillede til Speciallægelandssamarbejdsudvalget, at Sagsøgte blev udelukket fra at praktise-re, og at Sagsøgte blev pålagt at tilbagebetale et beløb, som var frem-kommet ved den af regionen foretagne gennemgang. Den 5. marts 2015 traf Speciallægelandssamarbejdsudvalget afgørelse, hvoraf det fremgår, at der ikke kunne opnås enighed. Det fremgår imidlertid, at Speciallægelandssamarbejdsudvalget tilsluttede sig præmisserne for honorarberetti-gelsen, der er redegjort for i Region Nordjyllands notat af 6. maj 2015, men at Speciallægelandssamarbejdsudvalget ikke kunne opnå enighed om størrelsen af tilbagebetalingskravet, hvorfor der ikke blev truffet afgørelse herom. Statsautoriseret revisor Skønsmand har som regnskabskyndig skønsmand udarbejdet skønsrapport af 7. juni 2019. Skønsrapporten er gengivet i ekstrakten side 509-595. Retsgrundlaget 13 Sagsøgte var i perioden fra 2003 til 2007 omfattet af lægeloven og fra 1. januar 2007 af autorisationsloven. Af lægelovens § 13 fremgik om journalfø-ringspligten: ”… Stk. 2. Sygehuset, klinikker o lign er pligtige til at føre ordnede opteg-nelser over deres behandling af syge og over, hvad der er iagttaget ved-rørende på gældende sygdomstilfælde. Der fastsættes af indenrigsmini-steren regler for, i hvilket omfang speciallæger skal føre sådanne opteg-nelser. …” Af autorisationslovens § 21 (lov nr. 451 af 22. maj 2006), som Sagsøgte var omfattet af, fremgik om journalføringspligten: ”… Læger, tandlæger, kiropraktorer, jordemødre, kliniske diætister, klini-ske tandteknikere, tandplejere, optikere og kontaktlinseoptikere skal fø-re patientjournaler over deres virksomhed. Sundhedsstyrelsen fastsæt-ter regler herom. Stk. 2. Sundhedsstyrelsen kan fastsætte regler om, at andre end de i stk. 1 nævnte grupper af autoriserede sundhedspersoner skal føre pa-tientjournaler, herunder omfanget af journalføringspligten m.v. …” Af autorisationslovens § 22, fremgik om de indholdsmæssige krav til journalfø-ringen: ”… Patientjournalen skal føres, når der som led i sundhedsmæssig virk-somhed foretages undersøgelse og behandling m.v. af patienter. Der skal føres en journal for hver patient. Stk. 2. Patientjournalen skal indeholde de oplysninger, der er nødven-dige for en god og sikker patientbehandling. Oplysningerne skal jour-nalføres så snart som muligt efter patientkontakten. Det skal fremgå, hvem der har indført oplysningerne i patientjournalen, og tidspunktet herfor. Stk. 3. Sundhedsstyrelsen fastsætter regler om patientjournalens indhold og andre pligter vedrørende journalføring. …” Om patientjournalens formål fremgår af lovforslagets specielle bemærkninger til autorisationslovens §§ 21 og 22: ”Patientjournalen skal dokumentere den behandling og pleje, som pa-tienten har modtaget. Patientjournalen tjener flere formål, idet den både dokumenterer den udførte behandling og pleje, sikrer kontinuitet i behandlingen og plejen, informerer patienten og sikrer udveksling af relevant information mel- 14 lem fagpersoner, der er involveret i behandlingen og plejen af patien-ten. … Ved en journal forstås ordnede (systematiske) optegnelser, som oplyser om patientens tilstand, de planlagte og udførte undersøgelser og be-handlinger og observationer af patienten, herunder hvilken informa-tion, der er givet, og hvad patienten på den baggrund har tilkendegivet. … Sundhedspersonerne skal efterfølgende på baggrund af journalens op-lysninger kunne redegøre for, hvad der er foretaget, dvs. planlagt be-handling og pleje, udførelsen heraf, resultaterne og efterfølgende eva-luering, når der som led i sundhedsmæssig virksomhed foretages un-dersøgelse og behandling af patienter. Patientjournalen er et arbejdsredskab. Der skal føres journaler i forbin-delse med behandling af patienter inden for sundhedsvæsenet eller an-dre steder, hvor der udføres sundhedsfaglig virksomhed. Ved behand-ling forstås undersøgelse, diagnosticering, sygdomsbehandling, genop-træning, sundhedsfaglig pleje og sundhedsfaglige forebyggelsestiltag over for den enkelte patient, m.v. Journalen skal indeholde korrekte og relevante oplysninger om patien-ten og den konkrete patientkontakt. Journalen skal også indeholde de oplysninger, som er nødvendige for at foretage anmeldelser og opfylde oplysningspligt fastsat i lovgivningen eller i medfør af lovgivningen. …” Sagsøgte var undergivet krav om at føre patientjournal, og det fremgår af den dagældende journalføringsbekendtgørelses §§ 4 og 6: …” §4 Pligten til at føre ordnede optegnelser (journaler) påhviler enhver læge, der som led i sin virksomhed foretager undersøgelse og behandling mv. af patienter. … §6 Der skal i føres journaler i forbindelse med lægelig undersøgelse og be-handling af patienter på offentlige eller private sygehuse, klinikker, ambulatorier, i privat praksis, i forbindelse med behandling i privat hjem, herunder vagtlægeordninger, samt på offentlige eller private in-stitutioner, hvor der som led i sundhedsmæssig virksomhed foretages undersøgelse og behandling af patienter. Stk. 2. Telefoniske kontakter til patienter skal journalføres, hvis den rå-dgivning der er ydet, er et led i vurderingen og/eller behandlingen af patientens tilstand. 15 …” Region Nordjyllands regreskrav Siden 2013 har en række patienter, som har været behandlet ved speciallæge Sagsøgte, henvendt sig til Patienterstatningen med klager over Sagsøgtes behandling. Indtil nu har Patienterstatningen truffet 58 afgørelser med udmåling af erstatning, hvoraf 6 er udvalgt som prøvesager vedrørende Region Nordjyllands regreskrav. Boet efter Person 1 Person 1 blev tilknyttet speciallæge Sagsøgtes klinik i 1999. Person 1 blev fundet død i sin bolig den 3. december 2008. Sundhedsstyrelsen anmodede ved brev af 6. januar 2009 om en udtalelse fra Sagsøgte vedrø-rende ordination af Ritalin, Zyprexa og Paroxetin samt om at få tilsendt alt fore-liggende journalmateriale. Efter behandling af sagen, meddelte Sundhedsstyrel-sen ved brev af 3. juni 2009 Sagsøgte resultatet af deres behandling af sa-gen. Det fremgår heraf: ”Det er Sundhedsstyrelsens vurdering, at De ikke har udvist den for-nødne omhu og samvittighedsfuldhed ved Deres behandling af Person 1, der havde en erkendt skizofrenlidelse, med en kombination af et antipsykotikum og et centralstimulerende lægemiddel, samt ved at undlade at henvise Person 1 til vurdering i distriktspsykiatrisk regi.” Det fremgår desuden af brevet, at Sundhedsstyrelsen herefter sendte sagens akter til Patientklagenævnet til videre behandling. Af overlæge og speciallæge i psykiatri Læge 1's speciallægeerklæring af 9. december 2010 fremgår: ”… Det fremgår af sagsakterne, at Person 1 led af skizofreni kompliceret med et alvorligt alkoholmisbrug. Endvidere havde han sukkersyge. Der er ikke udført obduktion og dødsårsagen er på dødsattesten angivet som ukendt. Der er således mulighed for flere årsager, hvad angår den umiddelbare dødsårsag, f.eks. alkoholforgiftning. Spørgsmålet er herefter om en mangelfuld eller fejlagtig behandlings-indsats kan være en indirekte bagvedliggende årsag til Person 1's død. Person 1 var i årevis i behandling i speciallægepraksis. Man kan sige, at opgaven med Person 1 oversteg hvad en praksis kan præ-stere, og at Person 1 kunne have fået en bedre behandling i distriktspsykia-trien. Men Person 1 var ikke indstillet på dette og alternativet til behandling i praksis kunne derfor være blevet, at Person 1 ville have været negativ over-for distriktspsykiatrien med deraf følgende mangelfuld behandling. Person 1 blev behandlet med medicin mod sindssygdom, Zyprexa, som han ac- 16 cepterede og var tilfreds med. At dette middel kan have komplikationer i form af fedme og sukkersyge er en anden sag. Det må overvejes over-for risikoen ved slet ikke at blive behandlet med antipsykotisk medicin. Person 1 blev endvidere behandlet med Ritalin. Det kan forekomme paradoksalt at give et middel der virker modsat den antipsykotiske medicin. Der er en faglig uenighed i psykiatrien på dette punkt. Men selve den samlede medicinske behandling kan ikke siges at vare årsag til Person 1's død. Man kan måske omvendt hævde, at hans liv blev længere pga. indsat-sen i speciallægepraksis, end det ville have været uden behandling. Samlet vil jeg således konkludere, at det ikke findes overvejende sand-synligt, at behandlingen var den umiddelbare eller bagvedliggende in-direkte årsag til Person 1's død. …” Lægelig konsulent Læge 2 har i lægeudtalelse til Patientforsikringen af 24. august 2013 anført: ”… Vedrørende spørgsmålet om hvorvidt psykiateren levede op til ESS: Journalføring hos den praktiserende speciallæge i psykiatri levede ikke op til ESS, idet det er kortfattet og indforstået. Der er ikke i materialet mange konkrete symptomer forenelig med paranoid skizofreni, selv om de beskrevne skvulpelyde i hjernen godt kan tolkes som en bizar vrang-forestilling og dermed berettige diagnosen. Patientens langvarige syge-historie og det tidligere misbrug taget i betragtning kan dette imidlertid også være en følgetilstand efter dette. Det kan ud fra det foreliggende ikke vurderes, om patienten har haft en angstlidelse og en svær person-lighedsforstyrrelse, om han har ADHD, eller om han har haft lidelse in-den for skizofrenispektret. Sundhedsstyrelsen har taget stilling til kombinationen af antipsykotisk behandling og centralstimulerende medicin hos patienter med skizof-reni, og jeg har ingen yderligere bemærkninger til dette. Jeg finder ikke, at det er usandsynligt, at patienten havde ADHD, og han synes også at have profiteret af behandlingen med centralstimulerende præparat. Hans overvægt og fortsatte vægtstigning burde have indiceret et medi-cinskift fra Zyprexa. Dette har været en vanskelig opgave, da patienten selv har ønsket at fastholde Zyprexabehandlingen. Psykiateren har på et tidspunkt forsøgt at ændre behandlingen til det ikke-appetitstimulerende præparat Zeldox, men i journalmaterialet ses det ikke, at dette forsøg på medicinændring er fulgt op, ligesom der ikke er beskrevet yderligere forsøg på at motivere patienten til behandling med andet antipsykotisk præparat. Man kan, som det er anført i bemærkningerne til forløbet, heller ikke udelukke, at behandling med Zyprexa har medvirket til at gøre patien-ten mere passiv og stillestående og dermed forhindret en positiv udvik-ling i patientens tilstand. Man kan heller ikke udelukke, at patienten i virkeligheden har udviklet en kronisk depressiv tilstand, og han har kunnet profitere af en vurde- 17 ring i regional specialfunktion og et mere intensivt antidepressivt behandlingsforløb. Patienten synes imidlertid ikke at have været interes-seret i dette eller henvisning til distriktspsykiatrien. Samlet finder jeg, at behandlingsforløbet ikke levede op til ESS, da der ikke er udført tilstrækkelig detaljeret diagnostik, og at man har kombi-neret centralstimulerende behandling med antipsykotisk behandling og ikke forsøgt at omstille patienten til andet antipsykotisk præparat un-der indtryk af den massive vægtstigning og udvikling af diabetes. Trods dette kan det ikke med overvejende sandsynlighed siges at pa-tienten har fået en skade. Den medicinske behandling har ikke konkret forværret hans psykiske symptomer. …” Patientforsikringen traf den 11. oktober 2013 afgørelse om, at Person 1's skade efter ikke optimal behandling var omfattet af lov om patientforsikring, og Patientforsikringen opgjorde erstatningen til 15.000 kr. Retslægerådet har den 4. oktober 2016 og 24. april 2017 besvaret spørgsmål fra sagens parter. Det fremgår af Retslægerådets besvarelse af 4. oktober 2016: ”… Med sagens tilbagesendelse skal Retslægerådet på grundlag af forelig-gende akter udtale, at Person 1 15 år gammel blev indlagt på psykiatrisk afdeling efter i affekt at have indtaget en overdosis smer-testillende medicin. Han oplyste at have misbrugt euforiserende stoffer siden 13 års alderen, især hash. To måneder inden indlæggelsen havde han forladt skolen midt i 9. klasse, og han klagede over at føle sig min-dreværdig. De sidste par måneder inden indlæggelsen havde han været affektlabil med udbrud, hvor han knuste indbo og truede forældrene. Objektivt blev han på afdelingen beskrevet som noget flagrende og hur-tigt talende, men uden tegn på alvorlig psykisk lidelse. Han blev efter eget ønske udskrevet efter fire dage, og der stilledes diagnosen "mis-brug af euforiserende stoffer". l9 år senere, i 1989, blev Person 1 henvist til praktiserende psykia-ter Person 8, til hvem han klagede over vanskeligheder med at klare sit nylige faderskab. Han havde nu, udover misbrug af stoffer, et overforbrug af alkohol. Der opnåedes ingen aftale om fortsat behand-ling, således at kontakten ophørte efter en enkelt samtale. I 1999 så psy-kiateren atter Person 1, idet en psykolog havde mistanke om de-pression. Egen læge havde behandlet med antidepressiv medicin, cipramil, men uden effekt. Person 1 klagede over træthed, mang-lende interesser, vanskelighed ved at varetage en sparsom kontakt med sin nu niårige datter og usikkerhed med hensyn til påbegyndelse af se-minarieuddannelse. Han afbrød behandlingskontakten efter en samtale. Senere samme år blev han henvist til speciallæge Sagsøgte. Sagsøgte anførte diagnoserne ADHD og lidelse indenfor skizof-renispektret og behandlede i de følgende knap 10 år med moderat store doser antipsykotisk medicin, antidepressiv medicin og centralstimule- 18 rende medicin. Person 1 blev ikke set af andre psykiatere, før han i december 2008 fandtes død i sit hjem. I Sagsøgtes journal er be-skrevet vægtøgning, passivitet og i den sidste tid tiltagende dårlig hy-giejne. Retslægerådet skal herefter besvare de stillede spørgsmål således: Spørgsmål A Har speciallæge Sagsøgte efter Retslægerådets opfattelse i den periode, hvor Person 1 var tilknyttet ham som patient, og som er omfattet af Patienterstatningens afgørelse af 11. oktober 2013, handlet lege artis. Det ønskes herunder oplyst, om der efter Retslægerådets opfattelse har været et forsvarligt grundlag for den skete diagnosticering og medicinering, herunder med anvendelse af centralstimulerende medicin i kombination med antipsykotisk behandling. Det ønskes videre oplyst, om der var grundlag for på et tidspunkt under behandlingen at henvise patienten til det tværfaglige tilbud i distriktspsykiatrien med henblik på at få foretaget medicinjustering og få foretaget en tættere opfølgning i samarbejde med det kommunale system. (?) I tilslutning til ovennævnte spørgsmål har sagsøgte ønsket følgende spørgsmål besvaret: (?) Har speciallæge Sagsøgte efter Retslægerådets opfattelse i den periode, hvor Person 1 var tilknyttet ham som patient, og som samtidig er omfat-tet af Patientforsikringens afgørelse af 11. oktober 2013, handlet på en sådan måde, at hans gerning kan betegnes som værende forskriftmæssig udførelse af lægegerningen og i øvrigt i overensstemmelse med anerkendt, videnskabelig viden og medicinsk etik. Retslægerådet finder det særdeles usikkert og i journalen ikke tilstræk-kelig begrundet, at Person 1 skulle have haft behov for den givne medikamentelle behandling, herunder kombinationen af antipsykotisk og centralstimulerende medicin. Overvejelser om eventuel yderligere behandling, end hvad der var muligt i psykiaterens praksis, findes kun sparsomt belyst. Spørgsmål B Såfremt spørgsmål A, l. led, besvares benægtende, bedes Retslægerådet nærmere redegøre for på hvilke punkter, behandlingen har afveget fra den nævnte standard. Det ønskes i tilslutning til besvarelsen oplyst, om behandlingen må karakteriseres som forsømmelig, og om der ved behandlingen er sket en tilsidesættelse af elementære guidelines for psykiatrien, og om behandlingen har indebåret en indlysende fare for patientens sikkerhed og helbredelse. Der henvises til besvarelsen af spørgsmål A Det findes ikke dokumenteret, at behandlingen har indebåret en indly-sende fare for Person 1's sikkerhed eller helbred. 19 Spørgsmål C Har der efter Retslægerådets opfattelse været en sammenhæng mellem patientens psykiske gener og død den 3. december 2008 og den forudgående behandling i psykiater Sagsøgtes regi, jf. svaret på spørgsmål B. Retslægerådet kan på grund af manglende oplysninger ikke besvare spørgsmålet. Spørgsmål D Er der efter Retslægerådets opfattelse ført journal i overensstemmelse med sædvanlig praksis. Retslægerådet bedes herunder redegøre for, om den foretagne journalisering eksempelvis med referatet "Samtale" svarer til almindelig lægefaglig standard inden for psykiatrien. I det omfang Retslægerådet finder journalføringen afvigende, bedes afvigelserne nærmere beskrevet. Rådet finder, at Sagsøgtes journalmateriale om Person 1 er mangelfuldt, idet læsningen ikke giver en tilstrækkelig beskrivelse til at vurdere det diagnostiske grundlag for den givne behandling. Spørgsmål E Har de af Patienterstatningen beskrevne gener som følge af en forøget overvægt (afgørelsens s.