RETTEN I RANDERS DOM afsagt den 13. januar 2023 Sag BS-10653/2017-RAN Sagsøger (advokat Lone Damgaard Horup) mod Ankenævnet for Patienterstatning (advokat Anders Falkenberg Laursen) Denne afgørelse er

§ 19stk.

1 jf. § 20 stk. 1 - at bevisbyrden er løftet for, at skaden med overvejende sandsynlighed er forvoldt på en af de i

§ 20stk.

1 nr. 1-4 anførte måder. - at skaden ud fra en efterfølgende vurdering kunne være undgået ud fra en anden til rådighed stående behandlingsteknik eller behandlingsmetode, som ville have været lige så effektiv til behandling af patientens sygdom jf.

§ 20stk.

1 nr. 3 13 - at det fremgår af Retslægerådets besvarelse jf. svar på spørgsmål 1 at konservativ behandling ( non- operativ behandling ) og operativ behandling er ligebyrdige behandlingsformer - at skaden på nervus suralis, læderingen, ud fra en efterfølgende vurdering kunne være undgået ved konservativ behandling - at det må vægtes, at sagsøger ikke er blevet tilbudt eller orienteret om muligheden for ikke operativ behandling og risikoen forbundet hermed, hvorved skaden på nervus suralis kunne være undgået ved andet valg. - at den dominerende behandlingsform på skadestidspunktet jf. de fremlagte bilag ikke var operativ behandling, men tilsyneladende blot den man ” normalt ” anvendte på Regionshospitalet Randers jf. den lægelige vurde-ring foretaget for Patienterstatningens afgørelse jf. bilag 7 - at bevisbyrden er løftet for at skaden, ved en efterfølgende vurdering, kunne være undgået ved hjælp af en anden til rådighed stående behandlingsteknik – eller metode som ud fra et medicinsk synspunkt ville have været lige så effektiv, hvorved betingelserne i

§ 20stk.

1 nr. 3 er op-fyldt - at der som følge af operationen den 12.01.2015 indtrådte skade i form af infektioner og komplikationer der er mere omfattende end sagsøger må tåle jf.

§ 20stk.

1 nr. 4 - at kriterierne om sjældenhed og alvorlighed i

§ 20stk.

1 nr. 4 er opfyldte jf Retslægerådets besvarelse af spørgsmål 3.1 hvoraf fremgår at større nerveskader er sjældent forekommende i forbindelse med aktuelle kirurgi. - at det fremgår af forarbejderne til loven og

, at kriteriet om sjældenhed er opfyldt hvis hyppigheden er mindre end 2 % - at alvorlighedskriteriet er opfyldt. Der henvises til Retslægerådets besvarelse af spørgsmål 2.1., hvor det fremgår, at man ved operationen har lede-ret nervus suralis jf. tillige de fremlagte lægelige bilag jf. fortegnelse over sygdomsforløb og smertestillende midler hvoraf fremgår, at følgeskaderne / smerterne er vanskelig at behandle medicamentelt. - at det er dokumenteret, at følgerne af den operative behandling har medført en større grad af helbredsforringelse end grundsygdommen uden den operative behandling. Jf. Retslægerådets vurderede sjældenhed / risiko for efterfølgende svære komplikationer/ gener ved operativ behandling - at forholdet opstået ved den operative behandling og det efterfølgende atypiske forløb med udvikling af CRPS lignende smertesyndrom, går ud over hvad sagsøger med rimelighed må tåle. 14 - at sagsøger har løftet bevisbyrden for at såvel betingelsen i

§ 20stk.

1nr. 3 og / eller

§ 20stk.

1 nr.4. er opfyldte og der dermed er tilstræk-

igt grundlag for, at tilsidesætte Ankenævnets afgørelse, hvorved sagen skal hjemvises til fornyet behandling med udmåling af erstatning og godt-gørelse hos patientskademyndighederne. …” Ankenævnet for Patienterstatning har i sit påstandsdokument anført følgende anbringender: ”… 3.1 Frifindelsespåstanden Der er ikke grundlag for at tilsidesætte Ankenævnet for Patienterstatningens afgørelse af 22. december 2016 (bilag 8). Det må ved bevisbedømmelsen tages i betragtning, at Ankenævnet for Patienterstatningen på grund af sin sammensætning, der bl.a. omfatter medlemmer med lægevidenskabelig baggrund, brugen af speciallægekonsulenter ved af-gørelserne, og gennem behandling af et stort antal sager har en særlig erfaring i at bedømme sager efter klage- og erstatningsloven, og at der derfor skal være et sikkert grundlag for at tilsidesætte afgørelsen. Sagsøger har bevisbyrden herfor. Der er ikke fremlagte oplysninger om Sagsøgers forhold som ankenævnet ikke har været bekendt med. 3.1.1

§ 19, stk.

1 En patient er berettiget til erstatning efter klage- og erstatningsloven, hvis pa-tienten ved behandlingen, undersøgelsen eller lignende med overvejende sandsynlighed er blevet påført en skade, jf.

§ 19, stk.

1, jf. § 20, stk. 1, og skaden med overvejende sandsynlighed er forvoldt på en af de i

§ 20, stk.

1, nr. 1-4, anførte måder. Normale følger af grundsygdommen eller komplikationer, der kan henføres til selve grundsygdommens forløb, kan ikke anerkendes som en erstatningsbe-rettigende skade efter klage- og erstatningsloven. Ankenævnet har i afgørelsen af

1. december 2016 (bilag 8) vurderet, at Sagsøger med overvejende sandsynlighed ved behandlingen den
2. januar 2015 på Regionshospitalet Randers blev påført en skade i form af påvirkning af suralis nerven, jf.

§ 19, stk.

1. Det er endvidere en forudsætning for erstatning eller godtgørelse efter loven, at skaden med overvejende sandsynlighed er forvoldt på en af de i

§ 20, stk.

1, nr. 1-4, anførte måder. 3.1.2

§ 20, stk.

1, nr. 3 – ”Ligeværdig behandlingsmetode” 15 Af klage- og erstatningslovens § 20, stk. 1, nr. 3, fremgår det, at erstatning ydes, hvis skaden efter en efterfølgende vurdering kunne være undgået ved hjælp af en anden til rådighed stående behandlingsteknik eller -metode, som ud fra et medicinsk synspunkt ville have været lige så effektiv til behandling af patientens sygdom. Der er ikke grundlag for at tilsidesætte ankenævnets vurdering om, at opera-tiv behandling og konservativ behandling ikke er ligeværdige behandlingsme-toder, og konservativ behandling af en akillesseneruptur er dermed heller ikke lige så effektiv som behandling med operation. Dette støttes på, at en akillesseneruptur bør behandles operativt, medmindre særlige forhold taler imod, idet operativ behandling samlet set giver det bed-ste resultat, fordi man hurtigere normaliserer muskelstyrken, nedsætter risi-koen for re-ruptur, senen heler med mindre forlængelse og sygeforløbet er kortere end ved konservativ behandling. Det støttes endvidere på, at konservativ (ikke operativ) behandling af en akillesseneruptur kun bør anvendes, når der er tale om en ældre patient, eller en patient hvis tilstand eller andre forhold taler imod, at man foretager operation. Retslægerådets udtalelse understøtter ankenævnets afgørelse, idet rådet blandt andet udtaler, at der ikke er noget, der taler for at man per se skulle have valgt at give Sagsøger en konservativ behandling, herunder heller ikke det forhold, at hun var i immunosuppresiv behandling (Methotrexat), da immunsuppresive medicin medfører reduceret inflammatorisk respons ved både kirurgisk og konservativ behandling (spørgsmål 1.9). Retslægerådets udtalelse understøtter yderligere ankenævnet afgørelse der-ved, at rådet anfører, at ikkeoperativ behandling af akut akillesseneruptur fø-rer til øget risiko for re-ruptur (spørgsmål 1.1.1.). I den sammenhæng skal også fremhæves, at rådet udtaler, at for at undgå risikoen for, at en konserva-tiv behandling ender med at være ingen behandling, er det afgørende, at den rette ekspertise og logistik er til stede i behandlingsforløbet. Den omstændighed, at den konservative behandlingsform muligvis var den dominerende behandlingsform på operationstidspunktet (operationsfrekvens faldet til 25 % i årene 2010-2014, hvor den forud lå på 50 %) kan ikke føre til et andet resultat. I den sammenhæng bemærkes det, at sagsøgeren ikke har fremlagt dokumentation for, at konservativ behandling var førstevalg fra Re-gion Midtjylland, Region Syddanmark og Region Hovedstaden samt alle uni-versitetshospitaler i Danmark som anført. Heller ikke de med stævningen fremlagte lægevidenskabelige artikler (bilag 9-12) kan føre til en tilsidesættelse af ankenævnets afgørelse, idet det bemærkes, at Retslægerådet ved sin udtalelser også havde adgang til udtalelserne. 16 Det bemærkes i øvrigt, at det fremgår af den lægevidenskabelige artikel i bilag 9, at der er en betydelig større risiko for re-ruptur ved konservativ behandling (9-13 %) i forhold til operativ behandling (3-5%). Videre fremgår det, at den bedste behandling muligvis varierer fra patient til patient. I øvrigt bestrides de af Sagsøger deducerede konklusioner ud fra artiklen i bilag 9, herunder at konservativ behandling er at foretrække frem for operativ behandling. Det fremgår tværtimod af konklusionen i artiklen i bilag 9, at der ikke er klar evidens for, hvilken behandling der fører til det bedste resultat. Herudover bemærkes det, at det fremgår af det indledende konklude-rede/fede afsnit øverst i artiklen i bilag 10, at der overordnet er en tendens til at favorisere operation frem for konservativ behandling, og at et lægestudie viste bedre funktionelt resultat, kortere sygeforløb og større patienttilfredshed ved operation fremfor konservativ behandling. Ankenævnet er i øvrigt ikke bundet af andre speciallægers vurderinger eller lægevidenskabelige generelle artikler på området. Ankenævnet foretager deri-mod selv en vurdering af sagens lægefaglige spørgsmål i den konkrete sag. Det bestrides afslutningsvis, at man burde have valgt konservativ behandling fremfor operation, idet Sagsøger på tidspunktet for operationen den 12. ja-nuar 2015 var i behandling med Methotrexat, som giver øget risiko for infek-tion ved operative behandling, som følge af et nedsat immunforsvar. Tværti-mod understøtter Retslægerådets besvarelse af spørgsmål 1.9 ankenævnets vurdering, idet rådet tydeligt i sin besvarelse af spørgsmål 4.1 skriver, at be-handlingen på Regionshospitalet Randers var i overensstemmelse med de da-gældende alment anerkendte retningslinjer for operativ behandling af akilles-seneruptur under hensyn til, at sagsøgeren på operationstidspunktet var un-der immunosuppresiv behandling (Methotrexat). 3.1.3

§ 20, stk.

1, nr. 4 – ”Tålereglen” Det er en forudsætning for anerkendelse efter klage- og erstatningslovens § 20, stk. 1, nr. 4, at der som følge af behandlingen indtræder skade i form af kom-plikationer, der er mere omfattende end, hvad patienten med rimelighed må tåle. Der skal tages hensyn til skadens alvor, patientens sygdom og hel-bredstilstand i øvrigt samt til skadens sjældenhed og mulighederne for at tage risikoen for skaden i betragtning. Efter fast praksis, er det en betingelse for erstatningsberettigelse efter lovens § 20, stk. 1, nr. 4, at de i ordlyden udtrykte kriterier om sjældenhed og alvorlig-hed begge er opfyldte. Ved vurderingen af, om alvorlighedskriteriet er opfyldt, er det afgørende grundlidelsens relative alvorlighed og patientens helbredstilstand i øvrigt set i forhold til den indtrufne skade. Erstatning kan derfor ikke ydes for selv alvor-lige skader, hvis grundsygdommen ubehandlet ville have indebåret nærlig-gende risiko for alvorlig invaliditet eller for patientens død. 17 For så vidt angår kriteriet om sjældenhed, fremgår det af forarbejderne og praksis, at betingelsen kun er opfyldt, hvis hyppigheden er mindre end 2 pro-cent. Ankenævnet vurderede ved afgørelsen af 22. december 2016 (bilag 8), at Sagsøgers skade i form af påvirkning af suralis nerven var en hændelig kom-plikation, der hverken var tilstrækkelig sjælden eller tilstrækkelig alvorlig set i forhold til Sagsøgers grundlidelse. Der er ikke ved Retslægerådets udta-lelse tilvejebragt grundlag for at tilsidesætte denne vurdering. Ankenævnet har lagt vægt på, at skaden med påvirkning af suralis nerven sker i mere end 2 procent af de tilfælde, hvor man opererer bristede akillesse-ner. Nævnets vurdering strider ikke mod Retslægerådets besvarelse af spørgs-mål 3.1, hvorefter større nerveskader er sjældent (mindre end 2 %) forekom-mende i forbindelse med den aktuelle kirurgi, hvorimod små grene i hudfor-syningen i operationsområdet ikke kan undviges, og der altid vil opstå små områder med påvirket følesans. Rådet har således ikke ved sin besvarelse for-holdt sig til, i hvilket omfang Sagsøgers skade er en større nerveskade eller en almindelig og forventelig påvirkning af følesansen. Videre har ankenævnet lagt vægt på, Sagsøgers grundlidelse i form af overrivning af akillessenen var alvorlig. Formålet med operationen var at genoprette funktionen af akillessenen bedst muligt. Operationen medførte, at Sagsøger har smerter og føleforstyrrelser omkring akillessenen samt hælre-gionen. De gener, Sagsøger fik, som følge af skaden, står ikke i misforhold til de gener, hun ville have haft, hvis hun ikke var blevet opereret, idet senen ville være helet med forlængelse og betydende nedsat kraft over anklen og nedadføring af foden. Retslægerådet har ikke udtalt sig om, hvorvidt rådet anser Sagsøgers ner-veskade for at være alvorlig. Der er herefter ikke tilvejebragt grundlag for at tilsidesætte ankenævnets vur-dering af, at patientskaden hverken er tilstrækkelig sjælden eller alvorlig efter

§ 20, stk.

1, nr.

1. Det bestrides, at Sagsøger har udviklet komplekst regionalt smertesyn-drom (CPRS) som følge af behandlingen. Dette er heller ikke underbygget af Retslægerådets udtalelse. Ankenævnet er overordnet instans i forhold til Patienterstatningen, og det for-hold, at Patienterstatningen i en helt anden konkret sag (bilag 13), har vurde-ret, at en nerveskade i forbindelse med operation for overrevet akillessene er tilstrækkelig sjælden og alvorlig, giver i sagens natur ikke grundlag for at tilsi-desætte ankenævnets afgørelse. 3.2 Hjemvisningspåstanden 18 Såfremt retten under nærværende retssag måtte finde, at den anmeldte pa-tientskade skal anerkendes, skal sagen herefter hjemvises med henblik på eventuel udmåling af erstatning og godtgørelse hos patientskademyndighe-derne. …” Parterne har under hovedforhandlingen nærmere redegjort for deres opfattelse af sagen. Rettens begrundelse og resultat Ankenævnet for Patienterstatning er et sagkyndigt, kollegialt nævn med delta-gelse af lægevidenskabelig sagkyndige medlemmer. Der skal derfor foreligge et sikkert grundlag for, at domstolene kan tilsidesætte nævnets vurdering. Sagsøger blev den
2. januar 2015 operativt behandlet for en akillessenelæ-sion. Efter Retslægerådets besvarelse af spørgsmål 1 er der forskellige behand-lingsmetoder af akillessenelæsioner fra ikke-operative til operative metoder, og der er ikke konsensus om, hvilken behandlingsmetode der må foretrækkes til den enkelte patient. Det fremgår videre, at en aktuel metaanalyse konkluderer, at operative metoder nedsætter risiko for reruptur, men også at operative meto-der er behæftet med højere komplikationsrate, og at ikke-operativ behandling fører til øget risiko for reruptur. Det fremgår endelig, at der ikke er klar evidens for, hvilken behandling der fører til det bedste resultat. Efter Retslægerådets besvarelse af spørgsmål 2.1 blev Sagsøgers nervus sura-lis beskadiget under operationen, hvilket efter besvarelse af spørgsmål 1.3 er en medicinsk anerkendt bivirkning ved en operativ behandling. Der er herefter ikke et sikkert grundlag for at fastslå, at Sagsøgers helbreds-mæssige forhold den
3. januar 2021 burde have medført, at der var foretaget ikke-operativ behandling af akillessenelæsionen, hvorfor der ikke er grundlag for at tilsidesætte nævnets vurdering af, at skaden ikke er omfattet af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsnet § 20, stk. 1, nr.
4. Retten lægger efter de fremkomne oplysninger til grund, at Sagsøgers til-stand forud for operationen var alvorlig, og at operationen skulle genoprette akillessenens funktion. Retten lægger videre til grund, at operationen medførte en nerveskade, og at Sagsøger som følge heraf gennemgik et længereva-rende genoptræningsforløb, og at hun fortsat har gener og smerter. Efter Retslægerådets besvarelse af spørgsmål 1.3 og 3.
5. er en beskadigelse af nervus suralis en medicinsk anerkendt bivirkning ved en operativ behandling, hvor større nerveskader er sjældent forekommende. 19 Uanset patientvejledning fra Regionshospitalet Silkeborg og de fremlagte beskrivelser af funktionel genoptræning ved et sædvanligt genoptræningsforløb er det ikke med sikkerhed godtgjort, at skaden er en sjælden og alvorlig komplikation, ligesom det ikke med sikkerhed er godtgjort, at komplikationen er mere omfattende end, hvad Sagsøger med rimelighed må tåle, hvorfor der ikke er grundlag for at tilsidesætte Patientskadeankenævnets vurdering af, at skaden ikke er omfattet af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sund-hedsvæsnet § 20, stk. 1, nr.
6. Retten tager herefter Ankenævnet for Patienterstatnings påstand om frifindelse til følge. Sagsomkostningerne er efter sagens værdi, sagens forløb, herunder at sagen har været forelagt Retslægerådet, og sagens udfald fastsat til dækning af advoka-tudgift med 50.000 kr. med tillæg af moms, i alt 62.500 kr. Ankenævnet for Patienterstatning er ikke momsregistreret. THI KENDES FOR RET: Ankenævnet for Patienterstatning frifindes. Sagsøger skal inden 14 dage til Ankenævnet for Patienterstatning betale sagsomkostninger med 62.500 kr. Sagsomkostningerne bliver forrentet efter rentelovens § 8 a. 2 Publiceret til portalen d. 26-01-2023 kl. 14:36 Modtagere: Advokat (L) Lone Damgaard Horup, Advokat (H) Sanne H. Christensen, Sagsøger (afsluttet), Sagsøgte Ankenævnet for Patienterstatning (afsluttet)