RETTEN I HOLBÆK DOM afsagt den 11. november 2025 Sag BS-38084/2022-HBK Sagsøger 1 og Sagsøger 2 og Sagsøger 3 og Sagsøger 4 og Sagsøger 5 og Sagsøger 6 (alle advokat Mads Krøger Pramming) mod Kriminal

§ 14

. Sagsøger 2 Sagsøger 2 er født den Dato 2 2015, og hun har således krav på 28.869 kr., jf.

§ 14

. Sagsøger 3 Sagsøger 3 er født den Dato 3 2006, og han har således krav på 54.834 kr., jf.

§ 14

. Sagsøger 6 Sagsøger 6 er født den Dato 1 2014, og han har således krav på i alt 195.649 kr., jf.

§ 14

. Sagsøger 4 Sagsøger 4 er født den Dato 4 2017, og han har således krav på i alt 249.159. kr., jf.

§ 14

. …” Kriminalforsorgen Sjælland har i sit påstandsdokument anført følgende: ”… 45 3.1 Overordnet Til støtte for påstanden om frifindelse gøres det overordnet gældende, at Kriminalforsorgen ikke er erstatningsansvarlig for Person 1's død, og at en eventuel forsørgertabserstatning under alle omstændigheder ville skulle nedsæt-tes. Se herom afsnit 3.

1. Det gøres desuden gældende, at Kriminalforsorgen heller ikke har krænket EMRK artikel 2, og at en eventuel godtgørelse til Person 1's efterladte på baggrund af en sådan overtrædelse uanset hvad måtte skulle udmåles betydeligt lavere end påstandene lyder på. Se herom afsnit 3.
2. 3.2 Der er ikke ansvar efter dansk rets almindelige erstatningsretlige regler Det gøres overordnet gældende, at Kriminalforsorgen ikke har handlet ansvar-spådragende efter dansk rets almindelige erstatningsretlige regler. 3.2.1 Det kan ikke lægges til grund, at posen indeholdt kokain Det kan ikke lægges til grund, at posen, som Person 1 slugte i gårdarea-let, indeholdt kokain og ikke kreatin. At posen indeholdt kreatin støttes på, at Person 1 selv umiddelbart efter indtagelsen oplyste, at den indeholdt kreatin, og at han slugte den, fordi han gik i panik, og fordi han ikke ville i lukket fængsel, jf. Vidne 1's tjenstlige afhø-ring af
3. februar 2022 (bilag J). Det var således frygt for den disciplinære sank-tion, der betingede hans adfærd. Ved de to besøg på Person 1's stue senere på aftenen fra henholdsvis Person 5 (bilag L) og Vidne 3 (bilag K) fastholdt han sin forkla-ring, og han frembød i øvrigt ikke symptomer på at være påvirket. Medindsatte Person 3 forklarede ligeledes, at posen indeholdt kreatin uden at have haft mulighed for at afstemme sin forklaring med Person 1, jf. Vidne 2's tjenstlige afhøring af
4. februar 2022 (bilag C). Efter at have slugt posen fortalte Person 1 endvidere, at Person 3 havde en pose kreatin på sin stue. I overensstemmelse med denne forklaring fandt fængselspersonalet på Person 3's stue den
5. juni 2021 om aftenen en mellemstor frysepose med hvidt pulver, som ifølge Vidne 2 ” lå henka-stet på bordet, hvor der var en del mere i, til at jeg tænkte det var noget ulovligt.” (bilag C). Pladetesten af stoffet viste negativ for euforiserende stoffer. Fryseposens indhold, fundet på Person 3's stue, viste sig da netop også at være kreatin, jf. rapport af
6. september 2021 fra Retsmedicinsk Afdeling (bilag B). Under alle omstændigheder kommer den tvivl, der måtte være om posens ind-hold, Person 1's efterladte til skade. Dette gælder så meget desto mere ef-tersom Person 1 kontinuerligt og trods tydelige opfodringer til at oplyse, hvis det forholdt sig anderledes, angav, at posens indhold var kreatin. 3.2.2 Kriminalforsorgen har ikke handlet ansvarspådragende 46 Uanset posens indhold har Kriminalforsorgen ikke handlet ansvarspådragende. Kriminalforsorgen bemærker hertil først og fremmest, at dét blotte forhold, at det lykkedes Person 1 at vriste posen med kokain (hvis dette lægges til grund) fra fængselsbetjenten og sluge indholdet, ikke i sig selv er ansvarspådra-gende for Kriminalforsorgen. Det er ikke en ansvarspådragende fejl fra Kriminal-forsorgens side, at en indsat kan tiltvinge sig en konfiskeret genstand fra en fængselsbetjent. Der er heller ikke i det efterfølgende forløb begået ansvarspådragende fejl. Kriminalforsorgen har reageret relevant på det forhold, at Person 1 indtog en pose med et hvidt pulver. Kriminalforsorgen foretog således omfattende undersøgelser for at opklare, hvad posen indeholdt med henblik på at kunne foretage eventuelle afværgeforanstalt-ninger, jf. beskrivelsen af forløbet beskrevet i afsnit 3.2.1, ved gentagne gange at udspørge Person 1, foretage pladetest, lave celleransagninger og ud-spørge medindsatte Person
7. Disse undersøgelser gav ikke anledning til at tro andet, end at Person 1 havde slugt en pose med kreatin. Person 1's forklaring om, at han gik i panik og slugte posen for at undgå straf, var desuden en plausibel forklaring, idet overdragelse af kreatin kunne være forbundet med disciplinærstraf. Person 1 var den pågældende dag allerede indsat i strafcelle. Han havde over for personalet tilkendegivet, at han frygtede yderligere strafcelle. Person 1 var desuden ikke selvmordstruet, og Kriminalforsorgen havde derfor ikke nogen særlig anledning til at tro, at han forsætligt hellere ville risikere at dø af en overdosis – en risiko som han som erfaren misbruger måtte være be-vidst om – blot for at undgå konsekvenserne/sanktionerne ved at være grebet af fængselspersonalet i besiddelse af kokain. Baseret på den viden, som Kriminalforsorgen havde op til Person 1's død, hvor personalet – berettiget baseret på forløbet – troede, at der var tale om kreatin i posen, havde fængselspersonalet derfor ikke anledning til at agere an-derledes, end man faktisk gjorde. Det er således ikke ansvarspådragende, at Kriminalforsorgen ikke lagde til grund, at Person 1 løj, og at man derfor ikke tilkaldte en læge, satte Person 1 i observationscelle e.l., idet samtlige oplysninger tilsagde, at Person 1 faktisk havde slugt 2-3 g kreatin. 3.2.3 Det er ikke dokumenteret, at kokainforgiftningen stammer fra pågældende kokain Det fremgår af obduktionserklæringen, at Person 1 må antages at være død af kokainforgiftning. Der er imidlertid ingen dokumentation for, at dødsfaldet om morgenen den
8. juni 2021 blev forårsaget af indholdet af den pose, Person 1 indtog om eftermiddagen den
9. juni 2021, og ikke af den ikke ubetydelige mængde ko- 47 kain, som Person 1 opbevarede på sin celle og havde adgang til hele nat-ten. At Person 1 havde kokain på cellen støttes på, at der ved visitation af Person 1's celle efter dødsfaldet blev fundet et glas og en pose med rester af hvidt pulver (bilag E), som ifølge Ferles testresultater påviste kokain i begge (bilag G). Dette fund og Ferles testresultater er overensstemmende med, at medindsatte Person 3 ifølge afhøringsrapport af
10. juni 2021 (bilag 7) forklarede, at han var bekendt med, at Person 1 havde skaffet sig 5-10 g kokain til brug for den isolation, som han påbegyndte den
11. juni
12. Person 3 og Person 1 sniffede ifølge afhøringsrapporten (bilag 7) sammen 1 g kokain lørdag den
13. juni 2021, og Person 1 havde herefter – ifølge Person 3 – ca. 5-7 g tilbage. Det kan på den baggrund lægges til grund, at Person 1 i hvert fald den
14. juni 2021, dvs. 4 dage inden dødsfaldet, var i besiddelse af ca. 5-7 g kokain på sin celle. Dette fund af kokain gør det også sandsynligt, at Person 1 fort-sat var i besiddelse af – og indtog – en del af denne kokain op til dødsfaldet. Det bemærkes i den forbindelse, at Kriminalforsorgen ikke har handlet ansvar-spådragende ved ikke at ransage Person 1's celle forud for dødsfaldet. Det kan således generelt ikke anses for et ansvarspådragende forhold over for en indsat, at en institution undlader at foretage ransagning af den pågældende ind-sattes celle. Hertil kommer i øvrigt, at Kriminalforsorgen før dødsfaldet den
15. juni 2021 ingen anledning havde til at ransage Person 1's celle, idet der ikke var mistanke om, at han uretmæssigt skulle være besiddelse af effekter (fx kokain), jf. straffuldbyrdelseslovens § 60, stk. 1, nr.
16. Det er i øvrigt heller ikke ansvarspådragende for Kriminalforsorgen, at en indsat ulovligt bringer sig i besiddelse af kokain, som denne forsætligt vælger at ind-tage med døden til følge. I spørgsmål 12 blev Retslægerådet spurgt, om resultatet af den retskemiske ana-lyse giver grundlag for at fastslå, om kokainen er indtaget den
17. juni 2021 kl. 18.40 eller senere. Hertil svarer Retslægerådet, at den retskemiske analyse, ikke giver grundlag for at fastslå dette. Det afgørende ifølge samme svar er, om og hvornår indholdet af (kokain) i pølsemandsposen er frigivet/lækket fra posen. Det forhold, at Retslægerådet i svaret på spørgsmål J anfører, at Retslægerådet ”med mere end 50 % sandsynlighed finder det mest sandsynligt” , at kokainfor-giftningen skyldes kokain fra den slugte pølsemandspost, indebærer ikke, at be-viset er ført. Det skyldes dels, at Retslægerådet ikke har forholdt sig til, at Person 1 havde 5-7 g kokain på cellen. Det skyldes for det andet, at en simpel bevisovervægt i en sag som den foreliggende ikke er tilstrækkelig. Den usikkerhed der hersker angående, hvilken kokain der har forårsaget Person 1's død, kommer dennes efterladte, som dem der bærer bevisbyrden, til skade. 48 3.2.4 Der er ikke dokumenteret årsagssammenhæng mellem undladelser og dødsfaldet Der er kun årsagssammenhæng mellem Kriminalforsorgens eventuelle undladel-ser og dødsfaldet, hvis det kan lægges til grund, at en anden adfærd fra Krimi-nalforsorgens side faktisk ville have afværget dødsfaldet. Det er ikke dokumente-ret, at det forholder sig sådan. Tværtimod understøtter Retslægerådets besvarelse, at Person 1's død ikke ville være undgået efter dét tidspunkt, hvor posen var slugt. Retslægerådet henviser i svaret på spørgsmål A, angående hvilke behandlings-muligheder der forelå i tidsrummet fra
18. juni 2021 kl. 18.40 til kl. 06.30 den
19. juni 2021 til svarene på spørgsmål 5 og 6, men anfører videre, at behandlingen forudsætter, at man ved, at Person 1 har indtaget kokain. Det følger af dette svar, at de i svarene på spørgsmål 5 og 6 anførte behandlingsmuligheder ikke var aktuelle, da fængslet ad flere omgang fik at vide af Person 1, at posen indeholdt kreatin. Hverken sundhedsloven eller andre love in-deholdt hjemmel til at iværksætte undersøgelse eller behandling mod hans vilje. Hertil kommer i øvrigt, at intet i sagen indikerer, at Person 1 over for en læge ville have forklaret sig anderledes, end han havde gjort indtil da, og at han reelt havde en interesse i – eller ville samtykke til – at blive behandlet. Hvis Person 1 havde nogen intention om at modtage behandling, må det læg-ges til grund, at han havde fortalt sandheden om sit indtag af kokain til fængsels-personalet. Ex tuto bemærkes følgende om henholdsvis svarene på spørgsmål 5 og 6: Vedr. behandling før forgiftningssymptomer (spørgsmål 5) Af Retslægerådets svar på spørgsmål 5 fremgår, at behandlingsmulighederne over for en person som har indtaget en pølsemandspose med 2-3 g kokain består i ”i ndtagelse af aktivt kul eller elektrolytvæske der øger tarmpassagen, og dermed giver mulighed for en hurtig kvittering af den intakte pølsemandspose med indhold (dette er en hospitalsbehandling)” . Udover at behandlingen ikke var aktuel, fordi Person 1 vedholdende be-nægtede at havde indtaget andet end kreatin, bemærkes, at svaret ikke kan tages til indtægt for, at Person 1 ville have overlevet, hvis behandlingen var blevet iværksat. Det fremgår således af svaret på spørgsmål 3, at obduktionen på-viste tarmindhold i pølsemandsposen. Person 1's pølsemandspose var derfor ikke ”intakt” efter passagen gennem tarmene, men havde åbnet sig. Når posen havde åbnet sig ved almindelig passage gennem tarmene, ville den så me-get desto mere have åbnet sig ved en accelereret tarmpassage forårsaget af indta-gelse af aktivt kul eller elektrolytvæske. Behandling af forgiftningssymptomer Af Retslægerådets svar på spørgsmål 6, jf. svar på spørgsmål 5, fremgår, at behandlingen ville være hospitalsindlæggelse og symptombehandling, idet der in-gen modgift mod kokain findes. 49 Retslægerådet er i spørgsmål D spurgt om behandling kunne have afværget dødsfaldet. Retslægerådet svarer hertil, ” at de akutte symptomer på kokainforgiftnin-gen var så svære og livstruende, at symptomatisk behandling (på hospital) med mindre end 50 % sandsynlighed ville have afværget dødsfaldet.” . Dette svar bekræfter, at en anden adfærd fra Kriminalforsorgens side ikke kunne have afværget dødsfaldet, da først posen var slugt af Person
20. Person 1's liv ville således ikke – som sagsøgerne gør gældende – være blevet reddet, hvis en læge havde tilset ham tidligere på aftenen. Sagsøgerne har dermed ikke løftet beviset for årsagssammenhæng mellem Krimi-nalforsorgens handlinger eller undladelser og dødsfaldet. 3.2.5 Egen skyld Selv hvis retten måtte finde, at der skulle være handlet ansvarspådragende, og at ansvarspådragende forhold skulle være årsag til Person 1's død, er der ikke grundlag for at pålægge Kriminalforsorgen at betale erstatning. Det skyldes, at en sådan i det hele må bortfalde pga. egen skyld hos Person 1, som de efterladte i denne sammenhæng identificeres med. Ved vurderingen af, om en erstatning kan nedsættes på grund af egen skyld, fo-retages en sammenligning af de udviste skyldgrader. Person 1's skyld overstiger i eklatant grad den af Kriminalforsorgen ud-viste skyld. Person 1 indtog for det første kokainen. Han svarede herefter benæg-tende ad flere omgange og fordelt over tid på spørgsmålet, om det indtagne var kokain. Person 1 var en erfaren misbruger og måtte vide, at indtagelse af store mængder kokain var forbundet med risiko for overdosering og død. Hertil kommer, at den af Kriminalforsorgen udviste culpa ikke består i en selv-stændig fejl, men alene (i givet fald) i en utilstrækkelighed i forsøget på at af-værge konsekvenserne af den af Person 1 udviste culpa. Det anførte om, at den subjektive årsag til Person 1's adfærd var hans ko-kainafhængighedssyndrom og frygt for selvinkriminering, udgør ikke omstæn-digheder, der ved sammenligning af de udviste skyldgrader, skal komme Krimi-nalforsorgen til skade. Subsidiært gøres det gældende, at erstatningen må nedsættes med 2/3, mere subsidiært 1/2, mest subsidiært 1/
21. 3.2.6 Den beløbsmæssige opgørelse Kriminalforsorgen har ingen bemærkninger til opgørelsen af forsørgertabserstat-ningen, som dog bør bortfalde, subsidiært nedsættes, jf. ovenfor. 3.3 Person 1's rettigheder i henhold til EMRK artikel 2 er ikke blevet krænket 50 Kriminalforsorgen gør videre gældende, at Person 1's rettigheder i hen-hold til EMRK artikel 2 ikke er blevet krænket, idet hændelsesforløbet falder uden for bestemmelsens beskyttelsesområde. EMRK er ved lov nr. 285 af
22. april 1992, jf. senest lovbekendtgørelse nr. 750 af
23. oktober 1998, inkorporeret direkte i dansk ret, hvorved den kan påberåbes for og anvendes af danske domstole og andre retsanvendende myndigheder. Artikel 2 pålægger staten positive pligter til at beskytte liv. Den Europæiske Menneskerettighedsdomstol (EMD) har fastslået, at det følger af artikel 2, stk. 1, at staten skal træffe passende foranstaltninger for at beskytte retten til liv for per-soner inden for statens jurisdiktion. Staten har en generel pligt til at beskytte indsatte mod adgang til narko og euforiserende stoffer med deraf følgende risiko for liv, herunder risiko for at dø af overdosis. Det gælder ikke mindst i forhold til svage grupper som frihedsberø-vede narkomaner. Det blotte forhold, at det er muligt for en narkoman eller tidli-gere narkoman at få adgang til stoffer i fængslet, er dog i sagens natur ikke i sig selv nok til at statuere krænkelse, jf. Marro m.fl. mod Italien, sag 29100/07 af
24. april 2014, præmis 45, hvor klagers pårørende døde som følge af en overdosis i et fængsel. Det er som udgangspunkt tilstrækkeligt at indførelse og besiddelse af stoffer i fængslet er forbudt, og at sådanne regler håndhæves, herunder med sædvanlig kontrol af indsatte og besøgende, jf. Marro m.fl. mod Italien, sag 29100/07 af
25. april 2014, præmis
26. Dette er tilfældet i de danske fængsler, herunder Fængsel. Det følger af bevisbyrdereglerne udviklet under artikel 2, at det som udgangspunkt er klager, som skal godtgøre statens ansvar, jf. bl.a. dommen i Yasa mod Tyrkiet, sag 22495/93 af
27. september 1998, præmis
28. Efter praksis fra EMD har myndigheder i et vist omfang pligt til at tage vare på frihedsberøvedes liv og helbred. Hvis en frihedsberøvet har helbredsproblemer, og disse er kendte for myndighederne, vil det udgøre en krænkelse af statens po-sitive pligt til at beskytte liv, hvis myndighederne ikke gør noget eller ikke gør noget tilstrækkeligt hurtigt med henblik på at sikre den frihedsberøvede nødven-dig lægelig behandling, jf. Anguelova mod Bulgarien, sag 38361/97 af
29. juni 2002, præmis 125-
30. For at forpligtelsen til at træffe operationelle præventive foranstaltninger aktuali-seres, skal det etableres, at myndighederne vidste eller skulle have vidst, at der forelå en reel og overhængende (livs)fare (real and immediate risk) frembudt af an-dre eller personen selv, jf. sagerne Jasinksis mod Letland, sag 45744/08 af
31. de-cember 2010 og Anguelova mod Bulgarien, sag 38361/97 af
32. juni 2002, hvor poli-tiet i begge sager havde tilsidesat deres forpligtelse til at søge lægehjælp, da myn-dighederne i begge sager vidste eller måtte have vidst, at personen i deres vare-tægt var i livsfare. Dette er helt centralt i denne sag, idet man fra fængslets side hverken vidste eller skulle have vidst, at der forelå en reel og overhængende (livs)fare for Person
33. 51 Dette illustreres også af sagen Taïs mod Frankrig, sag 39922/03 af
34. juni 2006, hvor en person, der havde AIDS og var beruset og meget ophidset, var blevet anbragt i detentionen. Han var meget svag fysisk og psykisk og havde råbt og skreget hele natten, og det stank fra cellen. Ikke desto mindre var der ingen betjente, der tilså den frihedsberøvede fra kl. 01.00 til 07.30, hvor han blev fundet død. Dom-stolen fandt på baggrund af sagens omstændigheder, at politiet havde tilsidesat sin handlepligt i medfør af EMRK artikel 2 ved ikke at føre tilsyn med afdøde, herunder undersøgt, om han behøvede lægehjælp i de ca. 6 timer, han havde be-fundet sig på stationen. Person 1 døde af en overdosis kokain og var derfor – i sagens natur – i en vis periode op til sin død i livsfare. Det var dog ikke Kriminalforsorgen be-kendt. Kriminalforsorgen hverken vidste eller skulle have vidst, at der forelå en reel og overhængende (livs)fare. Allerede af den grund materialiserede der sig i sagens natur heller ikke en forpligtelse efter EMRK artikel 2 for Kriminalforsorgen til at afværge en livsfare. Dette gælder uanset, om retten måtte lægge til grund, at posen, som Person 1 slugte, indeholdt kokain eller ej, jf. afsnit 3.2 ovenfor. Såfremt retten lægger til grund, at posen indeholdt 2-3 g (ufarlig) kreatin, var Kriminalforsorgen allerede af den grund uvidende om, at Person 1 ville være i livsfare for at dø af en overdosis kokain – formentlig stammende fra ind-tag af den kokain, der blev fundet på hans celle. Såfremt retten lægger til grund, at posen indeholdt kokain, var Kriminalforsor-gen også under disse omstændigheder uvidende herom, jf. beskrivelsen af forlø-bet beskrevet i afsnit 3.2.1 med gentagne gange at udspørge Person 1 (som i så fald må lægges til grund forsætligt at have talt usandt), foretage plade-test, lave celleransagninger og udspørge medindsatte Person
35. Forløbet aktualiserede altså – under ingen omstændigheder – ikke en positiv for-pligtelse til at træffe præventive operationelle foranstaltninger med henblik på at afværge en reel og overhængende livsfare for Person 1, og Kriminalforsorgen har allerede derfor ikke tilsidesat sine forpligtelser efter EMRK artikel
36. Dette gælder så meget desto mere, når den ikke-selvmordstruede Person 1 benægtede at have indtaget kokain eller at befinde sig i nogen fare. En med denne sag – i et vist omfang – sammenlignelig situation forelå i U.2023.2582V, hvor en indsat afgik ved døden som følge af en forgiftning med metadon og en række andre præparater. Fængselsbetjentene havde forud for dødsfaldet fået oplyst af en medindsat til afdøde, at afdøde havde stjålet et glas med metadonpiller fra fængslets sygeplejerske. Under hensyn til bl.a., at afdøde i forløbet derefter nægtede at have indtaget stof-fer, herunder metadon, og at han ikke fremstod mere påvirket end tidligere på dagen (eller andre dage), blev Kriminalforsorgen ikke fundet erstatningsansvar-lig eller at have krænket afdødes rettigheder efter