← Danmark

ECLI:DK:FRB:2026:BS0000000175 Sagen drejer sig om, hvorvidt sagsøgte på baggrund af sin tilsynsforpligtelse over for Bosted, er erstatningsansvarlig f

RETTEN PÅ FREDERIKSBERG DOM afsagt den 23. marts 2026 Sag BS-35395/2024-FRB Sagsøger 1 (advokat Mads Krøger Pramming ved advokatfuldmægtig Viktor Kieler Herskind) og Sagsøger 2 (advokat Mads Krøger Pr

§ 4, stk.

1, at tilbuddet efter en samlet vurdering har den fornødne kvalitet. Stk.

  1. Tilbuddenes kvalitet vurderes inden for følgende temaer: 1) Uddannelse og beskæftigelse. 2) Selvstændighed og relationer. 3) Målgrupper, metoder og resultater. 4) Sundhed og trivsel. 5) Organisation og ledelse, jf. dog stk.
  2. 6) Kompetencer. 7) Økonomi, jf. dog stk.
  3. 8) Fysiske rammer.” Af den dagældende § 7 fremgår om det driftsorienterede tilsyn: ”§
  4. Socialtilsynet fører driftsorienteret tilsyn med tilbud,

§ 4, stk.

1, for at sikre, at tilbuddene fortsat har den fornødne kvalitet, jf. § 6, og opfylder betingelserne for godkendelse, jf. § 5, stk.

  1. Socialtil ­synet skal som led i det driftsorienterede tilsyn både føre kontrol med forholdene i tilbuddet og indgå i dialog med tilbuddet. Dialogen skal bidrage til at fastholde og udvikle kvaliteten i tilbuddet. Stk.
  2. Socialtilsynet skal ved varetagelsen af tilsynsopgaven indhente relevant information, herunder 1) aflægge anmeldte og uanmeldte tilsynsbesøg i tilbuddet, 2) indhente oplysninger fra tilbuddet, herunder tilbuddets seneste års ­ rapport, jf. § 12, stk. 4, 3) indhente oplysninger om tilbud,

§ 4, stk.

1, nr. 1-3, fra de kommuner, som har ansvar for de enkelte borgeres ophold i tilbud 25 det i henhold til lov om social service, jf. §§ 9-9 b i lov om retssikkerhed og administration på det sociale område, 4) indhente oplysninger om tilbud,

§ 4, stk.

1, nr. 4, fra de kommuner, som har visiteret borgere til behandlingsstedet i henhold til sundhedslovens § 141, stk. 1, og 5) indhente oplysninger fra ansatte og borgere i tilbuddet samt fra an ­ dre relevante personer. Stk.

  1. Socialtilsynet skal som led i det løbende driftsorienterede tilsyn besøge alle omfattede tilbud, jf. § 4, mindst en gang om året. Socialtilsy ­ net skal foretage en konkret vurdering af behovet for antal tilsynsbesøg i hvert enkelt tilbud. Stk.
  2. Børne- og socialministeren fastsætter nærmere regler om tilrette ­ læggelsen og indholdet af det driftsorienterede tilsyn.” Om det driftsorienterede tilsyn fremgår det bl.a. af de almindelige bemærknin ger i lovforslag nr. 205, fremsat
  3. april 2013, punkt 2.2.2.1: ”… Når socialtilsynet skal vurdere et tilbuds kvalitet ud fra de opstillede in dikatorer, skal det ske ud fra en samlet kvalitativ vurdering. Der er så ledes ikke en automatik i reaktionen på manglende opfyldelse af et kri terium. Vurderingen af, hvorvidt opfyldelsen af kriterier skal føre til skærpet tilsyn eller evt. tilbagekaldelse af en godkendelse, afhænger så ledes af tilbuddets karakter og målgrupperne i tilbuddet. Der vil derfor, som det også er tilfældet i dag, være et stort skøn forbundet med at godkende og føre tilsyn med tilbuddene, og det stiller krav til, at de an svarlige kommuner sikrer, at der er de fornødne tilsynsfaglige kompe tencer repræsenteret i socialtilsynet. …” ­ ­ ­ ­ ­ ­ ­ Om Socialtilsynets mulighed for at træffe afgørelse om skærpet tilsyn fremgår af lovens § 8: ”… §
  4. Socialtilsynet skal træffe afgørelse om skærpet tilsyn, når forhol ­ dene i det enkelte tilbud tilsiger det. Afgørelse om skærpet tilsyn træf ­ fes for en periode på højst 3 måneder ad gangen og oplyses på Tilbud ­ sportalen. Som led i en afgørelse om skærpet tilsyn skal socialtilsynet udstede påbud, jf. stk.
  5. Stk.
  6. Socialtilsynet kan, når det er nødvendigt for at sikre, at tilbuddet fortsat opfylder betingelserne for godkendelse, træffe afgørelse om at udstede påbud, hvis overholdelse kan gøres til en betingelse for fortsat godkendelse. Socialtilsynet skal fastsætte en frist for et påbuds overhol ­ delse. Stk.
  7. Social- og indenrigsministeren fastsætter nærmere regler om, hvornår der kan iværksættes skærpet tilsyn, og hvornår der kan gives påbud. …” Det fremgår af de specielle bemærkninger til bestemmelsen i lovforslag nr. 205 fremsat
  8. april 2013: 26 ”… Afgørelser om skærpet tilsyn er reserveret til de tilfælde, hvor socialtil ­ synet, som fører det driftsorienterede tilsyn med et tilbud, er så bekym ret for indsatsen i tilbuddet, at der træffes afgørelse om påbud og iværksættes en proces, som kan føre til ophævelse af godkendelsen. Det kan for eksempel være ved mistanke om strafbare forhold begået af personale, for eksempel bedrageri, vold eller seksuelle overgreb, det kan være, at det eneste uddannede personale i forhold til målgruppen er fratrådt, eller det kan være ved uforholdsmæssigt mange magtan ­ vendelser inden for en kort periode. Det kan også være, at socialtilsynet i forbindelse med vurderingen af tilbuddets kvalitet inden for de syv kvalitetstemaer oplistet i forslagets § 6, stk. 2, vurderer, at kvaliteten er så lav, at tilbuddet ikke længere op ­ fylder kravene. I det sidste tilfælde vil socialtilsynet skulle foretage en vurdering af, om det er sandsynligt, at tilbuddet inden for en rimelig periode vil kunne opfylde kravene, eller om den umiddelbare reaktion på forholdene i stedet må være, at der indledes en proces hen imod at trække godkendelsen tilbage. Vurderingen af, hvornår der skal iværk ­ sættes skærpet tilsyn med et tilbud, og i hvilke tilfælde, der skal gives et påbud, skal således ses i tæt sammenhænge med den kvalitetsmodel, som Socialstyrelsen skal udarbejde til vurderingen af tilbuddene. Det forudsættes, at der forud for en afgørelse om skærpet tilsyn har væ ­ ret en dialog mellem socialtilsynet og tilbuddet om de forhold, der lig ­ ger til grund for afgørelsen om skærpet tilsyn, med mindre afgørelsen træffes på baggrund af pludselig opstået viden om f.eks. strafbare for ­ hold. …” Socialtilsynets hjemmel til at træffe afgørelse om ophør af godkendelsen frem går af lovens § 5, stk.
  9. ”… Stk.
  10. Socialtilsynet kan træffe afgørelse om ophør af godkendelsen af et tilbud, hvis tilbuddet ikke længere opfylder betingelserne for god kendelse, jf. stk. 1, jf. §§ 6 og 12-
  11. …” ­ ­ Det fremgår af de specielle bemærkninger til bestemmelsen i lovforslag nr. 205 fremsat
  12. april 2013: ”… socialtilsynene kan træffe afgørelse om ophør af godkendelse af et til ­ bud, hvis tilbuddet ikke længere opfylder betingelserne for godken ­ delse. Det kan for eksempel være i tilfælde, hvor et tilbud ikke har efter ­ kommet et påbud om at sikre ansatte med de rette kompetencer i til ­ buddet. Forud for en afgørelse om ophør af en godkendelse forudsættes det, at der har været en forhandling og dialog mellem socialtilsynet og tilbud ­ det om baggrunden for overvejelserne om ophør af godkendelsen, samt at tilbuddet har fået mulighed for at rette op på de forhold, der ligger grund herfor. Det forudsættes også, at ophør sker med rimelig frist, så 27 både tilbuddet og de visiterende kommuner har mulighed for at ind rette sig på det. Der kan dog også være situationer, hvor godkendelsen fjernes omgående, f.eks. som følge af seksuelle overgreb. …” ­ Af den dagældende bekendtgørelse om socialtilsyn, bekendtgørelse nr. 617 af
  13. maj 2020, fremgår følgende: ”… Driftsorienteret tilsyn § 8 Socialtilsynet fører efter § 7, stk. 1,
  14. pkt., i lov om socialtilsyn drifts ­‐ orienteret tilsyn med tilbud,

lovens § 4, stk. 1, for at sikre, at tilbuddene fortsat har den fornødne kvalitet, jf. lovens § 6, og opfylder betingelserne for godkendelse, jf. lovens § 5, stk.

  1. Stk.
  2. Tilsynsintensiteten skal tilrettelægges efter forholdene og fastsæt ­ tes af socialtilsynet efter en risikovurdering. Socialtilsynet skal foretage en konkret vurdering af behovet for antal tilsynsbesøg i hvert enkelt til ­ bud, jf. § 7, stk. 3, i lov om socialtilsyn. Socialtilsynet skal dog efter lovens § 7, stk. 3, aflægge mindst et årligt tilsynsbesøg i hvert tilbud. I tilbud med flere afdelinger skal der aflægges et årligt tilsynsbesøg på hver afdeling. Skærpet tilsyn og påbud § 9 Socialtilsynet skal træffe afgørelse om iværksættelse af skærpet til ­ syn, jf. § 8, stk. 1,
  3. pkt., i lov om socialtilsyn, hvis konkrete forhold i et tilbud skaber bekymring for tilbuddets kvalitet, eller hvis socialtilsynet ud fra en samlet vurdering af tilbuddet, jf. lovens § 6, finder, at tilbud ­ det ikke længere har den fornødne kvalitet. Stk.
  4. Afgørelse om skærpet tilsyn træffes for en periode på højst 3 må ­ neder ad gangen, jf. § 8, stk. 1,
  5. pkt., i lov om socialtilsyn. Varigheden fastsættes på baggrund af en individuel vurdering af det konkrete for ­ holds karakter. Stk.
  6. Som led i en afgørelse om skærpet tilsyn skal socialtilsynet træffe afgørelse efter § 10 om påbud, jf. § 8, stk. 1,
  7. pkt., i lov om socialtilsyn. § 10 Socialtilsynet kan, når det er nødvendigt for at sikre, at tilbuddet fortsat opfylder betingelserne for godkendelse, træffe afgørelse om at udstede påbud, hvis overholdelse kan gøres til en betingelse for fortsat godkendelse, jf. § 8, stk. 2,
  8. pkt., i lov om socialtilsyn. Stk.
  9. Når socialtilsynet træffer afgørelse om udstedelse af påbud, jf. stk. 1, skal der i afgørelsen anføres de forhold, der begrunder påbuddet, og som tilbuddet pålægges at rette op på som en forudsætning for fort ­ sat godkendelse. Stk.
  10. Socialtilsynet skal fastsætte en frist for påbuddets overholdelse, jf. § 8, stk. 2,
  11. pkt., i lov om socialtilsyn. Fristen kan under særlige om ­‐ stændigheder forlænges efter anmodning fra tilbuddet. § 11 Afgørelse om skærpet tilsyn og påbud, jf. § 8 i lov om socialtilsyn, kan kun træffes efter forudgående dialog med tilbuddet om de forhold, der begrunder overvejelserne om skærpet tilsyn eller påbud. Afgørelse om skærpet tilsyn eller påbud kan dog træffes straks, hvis særlige for hold gør dette påkrævet, herunder pludselig opstået begrundet mi ­ 28 stanke om strafbare forhold eller akut risiko for borgernes sikkerhed og sundhed. Stk.
  12. Afgørelse om iværksættelse af skærpet tilsyn og påbud kan kun træffes, når der er en berettiget forventning om, at tilbuddet kan og vil rette op på de forhold, der ligger til grund for afgørelsen. Hvis det ikke forventes, at tilbuddet kan eller vil rette op på de bekymrende forhold, skal socialtilsynet træffe afgørelse om ophør af godkendelsen. …” Af vejledning nr. 9300 af
  13. april 2015 om socialtilsyn fremgår bl.a.: ”
  14. Det driftsorienterede tilsyn, som socialtilsynet udfører, har til formål at sikre, at tilbuddet generelt har den fornødne kvalitet. Socialtil synet skal således som led i tilsynet påse, at den kvalitet, som var en forudsætning for, at tilbuddet blev godkendt, samt de øvrige forhold som lå til grund for godkendelsen, fortsat er til stede. Der henvises i øv rigt om indholdet i et driftsorienterede tilsyn til kapitel
  15. ­ ­
  16. Det personrettede tilsyn, som efter servicelovens § 148 udføres af den kommune, der har ansvaret for borgerens ophold i tilbuddet, jf. retssikkerhedslovens §§ 9 – 9 b, har til formål at sikre, at den enkelte borger trives i tilbuddet, at hjælpen ydes i henhold til en aftale, der er indgået mellem kommunen og tilbuddet, og at hjælpen fortsat opfylder sit formål. Udgangspunktet for det personrettede tilsyn er, i modsæt ­ ning til det driftsorienterede tilsyn, den enkelte borgers situation. Hvis det personrettede tilsyn viser, at forudsætningerne for borgerens ophold i tilbuddet ikke er opfyldt, herunder at opholdet ikke forløber i overensstemmelse med den afgørelse, som kommunalbestyrelsen har truffet i forhold til den enkelte og målsætningerne i en eventuel handle ­ plan, er den kommune, der har ansvaret for borgerens ophold i tilbud ­ det, jf. retssikkerhedslovens §§ 9 – 9 b, forpligtet til at reagere herpå.
  17. Et tilsynsbesøg er alt andet lige kun et øjebliksbillede af forholdene i tilbuddet. Tilsynsbesøg kan derfor aldrig stå alene med henblik på at vurdere kvaliteten i tilbuddet. Kvaliteten af et tilbud bør i sidste ende måles på, hvorvidt tilbuddet generelt formår at nå de opstillede mål for borgerne i tilbuddet. De enkelte opholdskommuner for borgerne i til ­ buddet, får i kraft af deres personrettede tilsyn med borgeren, jf. servi ­ celovens § 148, et indblik i tilbuddets evne til at opnå de opstillede mål for den enkelte borger. …
  18. Kvaliteten i tilbuddet kan således måles på tilbuddets målopnåelse for borgerne i tilbuddet som helhed. For at tilsynet bedre kan bedømme kvaliteten af et tilbud, bør der derfor sikres sammenhæng mellem det driftsorienterede tilsyn, som socialtilsynet udfører, og det personrettede tilsyn, som handlekommunerne for borgerne i tilbuddet udfører. Det il lustreres fx af, at der er en ”gensidig forpligtelse” for det driftsoriente ­ rede tilsyn og det personrettede tilsyn til at underrette hinanden om be ­ kymrende forhold i tilbuddene. 29 …
  19. I forbindelse med indhentning af oplysninger fra borgere, og her ­ under børn og unge, kan der være oplysninger, som visiterende kom muner også indhenter i forbindelse med opfølgningen på indsatsen via det personrettede tilsyn. Det er i denne forbindelse væsentligt at være opmærksom på, at oplysningerne indsamles til forskellige formål. I for bindelse med det driftsorienterede tilsyn indsamles oplysningerne med henblik på at vurdere, om tilbuddet har den fornødne kvalitet. Dette sker ved at se på tilbuddets evne til at understøtte borgernes trivsel og opnå resultater for borgerne, og der kan her være overlap af oplysnin ­ ger, som også indhentes i forbindelse med det personrettede tilsyn. En væsentlig forskel er imidlertid, at det i forbindelse med driftstilsynet ikke er nødvendigt at indhente oplysninger om alle borgere i tilbud ­ det.” Parternes synspunkter Sagsøger 1, Sagsøger 2, Sagsøger 3 og Sagsøger 4 har i deres påstandsdokument anført: ”… Det gøres overordnet gældende, at Socialtilsyn Hovedstaden (Socialtilsynet) ikke har overholdt sine forpligtelser som den ansvarlige tilsynsmyndighed til at beskytte Person 1, Person 2 og Sagsøger 4's rettigheder i med før af den Europæiske Menneskerettighedskonventions (EMRK) artikel 2 og ar tikel
  20. ­ ­ Det gøres derudover overordnet gældende, at Socialtilsyn Hovedstaden har til sidesat sine forpligtelser efter både serviceloven, retssikkerhedsloven, lov om socialtilsyn og forvaltningsloven. ­ Som følge af ovenstående er Socialtilsynet erstatningsansvarlig for begravelses udgifter og skal desuden betale en godtgørelse til sagsøgerne. ­ Socialtilsynets ansvar efter EMRK EMRK forpligter den danske stat til at overholde konventionens bestemmelser og ikke gøre indgreb i individets rettigheder efter konventionen, medmindre betingelserne herfor er opfyldt. Statens ansvar omfatter handlinger og forsømmelser fra enhver offentlig myn dighed, jf. fx Kurt Nielsen mod Danmark (33488/96), præmis 25 samt Glass mod Det Forenede Kongerige (61827/00), præmis 71 og G.M. m.fl. mod Moldova, (44394/15), præmis
  21. ­ 30 Der gælder efter dansk ret en objektiv ansvarsnorm for brud på EMRK, jf. fx U.2017.2929 H, U.2017.3272 Ø (Nielsen og Ehlers i Juristen nr. 4, 2018, side 111 Y.). Det er af den grund ikke en forudsætning for et ansvar, at den danske stat har handlet i strid med danske regler på området. Såfremt der konstateres en krænkelse af menneskerettighederne, ifalder den danske stat således ansvar, uanset om krænkelsen efter danske regler kan tilreg nes staten eller ej. ­ Efter EMRK gælder der en særlig beskyttelse af sårbare persongrupper, herun ­ der personer med et mentalt handicap, jf. fx Renolde mod Frankrig (5608/05) pr. 84 (artikel 2), S.F. m.fl. mod Schweitz (23405/16), pr.78 (vedrørende artikel 2) og G.M. m.fl. mod Moldova (44394/15) 92-112 (artikel 3). Den særlige beskyttelse betyder, at tærsklen for, hvornår der er sket en kræn kelse efter EMRK artikel 2 og 3 sænkes, og at statens positive forpligtelser efter EMRK artikel 2 og 3 indskærpes, jf. fx G.M. m.fl. mod Moldova (44394/15). ­ EMRK skal således i nærværende sag fortolkes i lyset af, at Person 1, Person 2 og Sagsøger 4 - grundet deres psykiske sårbarbarhed - nyder en særlig beskyttelse af deres ret til beskyttelse efter EMRK artikel 2 og
  22. Det forhold, at Institution 1 er en selvejende institution, medfører desuden en skærpelse af kravene til myndighedernes tilsyn, da staten ikke kan ikke fri ­ gøre sig fra sit ansvar ved at uddelegere myndighedsopgaverne til private. I så ­ danne tilfælde vil statens nemlig være ansvarlig for den private parts handlin ­ ger og forsømmelser, jf. Costello-Roberts mod Storbritannien (13134/87) pr. 27 og O’Keffe m.fl. mod Irland (35810/09), pr. 150, om overgreb mod børn i pri ­‐ vatskoler. Se hertil også UfR 2017.3272 om overgreb mod børn anbragt i privat pleje. I forlængelse heraf gøres det tillige gældende, at Socialtilsynets agtpågivenhe ­ den ved deres tilsyn må anses for skærpet henset til, at de ved gentagne tilsyn har kunnet konstatere, at de oplysninger bostedet gav var urigtige og ikke gav et retvisende billede af forholdene på bostedet, ligesom beboerne har oplyst, at de først fik den hjælp de havde behov for, når Socialtilsynet kom på tilsyn. Soci ­ altilsynet modtog endvidere et betydeligt antal whistleblowerhenvendelser over årene, hvilket – sammen med deres egne observationer – gjorde, at det måtte eller burde have stået tilsynet klart, at der var risiko for, at beboerne ville blive udsat for overgreb omfattet af henholdsvis EMRK artikel 2 og
  23. Det nedenstående skal således ses i lyset af sagsøgernes særlige beskyttelse og de skærpede krav til myndighedernes tilsyn. 31 Artikel 2 krænkelserne – Person 1 og Person 2 For så vidt angår sagsøgerne, Sagsøger 3 samt Sagsøger 2 og Sagsøger 1, gøres det gældende, at Socialtilsynet har tilsidesat sine forpligtelser i henhold til EMRK artikel 2 om retten til liv. Det følger af Den Europæiske Menneskerettighedsdomstols (EMD) praksis, at artikel 2 indebærer en positiv forpligtelse for de ansvarlige myndigheder til at forhindre, at personer, der er under statens jurisdiktion, mister livet, jf. fx L.C.B. mod Storbritannien (23413/94), pr. 36). Den positive forpligtelse indebærer blandt andet, at myndighederne skal sikre tilstrækkelig og nødvendig pleje, behandling, omsorg og tilsyn med personer i myndighedernes varetægt, hvis liv og helbred kan være i fare. Det gælder i sær deleshed for sårbare personer, som er i statens varetægt som følge af det for hold, at de ikke kan tage vare på sig selv. ­ ­ Den positive forpligtelse indebærer tillige en beskyttelse af personer mod selvskade, jf. Renolde mod Frankrig (5608/05) pr.
  24. Myndighederne har heref ter en generel pligt til at træffe rimelige foranstaltninger for at forhindre at per soner begår selvmord, jf. Fernandes de Oliveira mod Portugal (78103/14), pr.
  25. ­ ­ Af EMD’s praksis kan det udledes, at der består en handlepligt, når den ansvar ­ lige myndighed ved eller burde vide, at personen i myndighedens varetægt ud ­ sætter sig selv for selvskade, og at der består en ’virkelig og nærliggende’ risiko for dennes liv og helbred, samt at myndigheden skal have gjort, hvad der med rimelighed kan forlanges for at imødegå denne risiko. For at fastslå, om myndighederne vidste eller burde have vidst, at der forelå denne risiko for personens liv, der udløser pligten til at træffe passende foran ­ staltninger, tager EMD hensyn til en række faktorer, herunder om personen tid ­ ligere har haft psykiske problemer, alvoren af den mentale tilstand, tidligere forsøg på at begå selvmord eller selvskade, selvmordstanker eller - trusler, tegn på fysisk eller psykisk lidelse, jf. Fernandes de Oliveira mod Portugal (78103/14), pr. 115 og Boychenko mod Rusland (8663/08) , pr.
  26. Det kan også tillægges betydning om, der er tale om en forudsigelig fare for personens liv, jf. Eremiá š ová and Pechová mod Tjekkiet (23944/04), pr. 117 og Keller mod Rusland (26824/04), pr.
  27. Person 1 og Person 2 havde begge svære psykiske lidelser og mas sive udfordringer med selvskadende og selvmordstruet adfærd. Socialtilsynet havde konkret viden om, at beboerne på Institution 1 var meget sårbare, og at størstedelen, herunder både Person 1, Person 2 og Sagsøger 4 ­ 32 havde en sygdomshistorie med alvorlige psykiske lidelser, tidligere forsøg på selvmord, selvskadende adfærd og selvmordstanker. Socialtilsynets vidste eller burde have vist, at der var en virkelig og nærlig gende risiko for selvmord, når Socialtilsynets viden om beboersammensætnin gen sammenholdes med bostedets manglende faglighed, kritisable kultur og samarbejde samt syn og tilgang til beboerne. ­ ­ Socialtilsynet havde gennem en lang periode konkret viden om den manglende struktur og systematik, der prægede beboerne på Institution
  28. Det kom både til udtryk ved tilfældigheden i, hvem og hvor mange der var på arbejde og til fældigheden i, hvordan forskellige episoder blev håndteret på bostedet. Samme konklusion nåede Arbejdstilsynet til, da de gav Institution 1 et på bud, fordi ledelsen havde alt for uklare krav til de ansatte og da der ikke var en fælles pædagogisk tilgang til beboerne. ­ ­ Dette på trods af, at beboerne blev visiteret til bostedet, da de havde behov for en boform med personaledækning i form af døgndækning. Socialtilsynet havde tillige konkret viden om, at personalet ikke havde de for nødne faglige kompetencer til at håndtere målgruppen på bostedet. ­ De unge fik ikke den tilstrækkelige hjælp og støtte som de havde brug for, hvil ­ ket Socialtilsynet løbende konstaterede ved deres tilsyn, og hvilket også er grunden til, at Institution 1 ikke længere er godkendt til at have unge med selvskade som primær anbringelsesgrund. Allerede ved de to tilsynsbesøg i januar og marts 2019 var Socialtilsynet bekym ret for beboernes trivsel og udvikling. Socialtilsynet foretog sig dog ikke yderli gere før et tilsynsbesøg 5 måneder senere, hvor der fortsat var bekymring for beboernes fysiske og mentale sundhed og trivsel. Socialtilsynet havde på det tidspunkt konkret viden om, at medarbejderne låste sig inde ved tilfælde af konflikter, og de konstaterede, at tilbuddets medarbejdere havde mange udfor dringer med at håndtere beboersammensætningen på bostedet. Person 1's forløb på Institution 1 vidner om, at bostedet ikke havde de fornødne faglige kompetencer til at kunne yde hende den støtte og hjælp, som hun havde brug for. På aftenen for hendes selvmord kontaktede både Sagsøger 1 og en veninde bostedet og fortalte, at de var bekymrede for, at hun ville begå selvmord. ­ ­ ­ 33 Sagsøger 1 oplyste bostedet om, at Person 1 ikke måtte være alene, og hvis hun ikke kunne blive mandsopdækket, skulle hun tvangsindlægges. På trods heraf blev Person 1 alligevel overladt til sig selv, hvilket medførte hendes død. Person 2's havde også et traumatiserende forløb på Institution 1, ikke mindst på grund af bostedets håndtering af de overgreb, som hun var udsat for, da hun boede der. Bostedets tilgang til hende var så kritisabel, at hun – på trods af den sårbare position, hun allerede befandt sig i – følte sig nødsaget til flere gange at gøre både bostedet og Socialtilsynet opmærksom på den uprofessio ­ nelle tilgang personalet havde til hende. Person 2 begik selvmord 2 dage efter byrettens dom mod bostedets tidli gere ansatte pædagog. Person 2 følte, at hun blev tillagt skyld ved dom men og godt et års traumatiserende ophold på Institution 1 kulminerede. Et forløb med 2 overgreb, hemmeligholdelse af overgrebene og efterfølgende be brejdelse fra personalet og anklager om, at hun løj, og at overgrebene ikke havde fundet sted. ­ ­ ­ Det gøres gældende, at det stod eller burde have stået Socialtilsynet klart, at der bestod en risiko for Person 1 og Person 2's liv og helbred, da de var bekendt med bostedet manglende faglighed og tilgang til beboerne samt be ­ kendt med borgernes sårbare position og psykiske udfordringer. Det gøres endvidere gældende, at Socialtilsynet under disse omstændigheder – navnlig ved i overvejende grad at forholde sig passivt og ved at undlade iværk sættelsen tilstrækkelige foranstaltninger – ikke har gjort, hvad man med rime lighed kan forlange i den pågældende situation. ­ ­ Det understøttes af, at Socialtilsynet har været vidende om, at personalet på bo stedet ikke fulgte gældende procedurer ved voldsomme episoder, herunder i lav grad havde en praksis, der var i overensstemmelse med de nationale ret ­ ningslinjers anbefalinger for sociale og sundhedsmæssige forhold og i lav grad arbejdede med forskellige risikovurderingsmetoder. Dette medførte øget risiko for ’udadreagerende adfærd’ og ’selvskade’. Socialtilsynet var således bekendt med risikoen for beboernes liv og helbred. Socialtilsynet har – eller burde have – været vidende om, at medarbejderne på bostedet ikke var i besiddelse af de tilstrækkelige kvalifikationer til at beskytte selvskadende personer. Det gøres gældende, at Socialtilsynet som ansvarlig myndighed har tilsidesat forpligtelsen til at iværksætte effektive foranstaltnin ger med selvskadende og selvmordstruet adfærd, idet myndigheden ikke førte et kvalificeret og tilstrækkeligt tilsyn og sad flere henvendelser fra beboerne overhørig. ­ ­ 34 Undladelsen af at iværksætte effektive foranstaltninger og føre et effektivt tilsyn med forholdene på Institution 1 og de forhold Person 1 og Person 2 levede under, udgjorde dels en tilsidesættelse af tilsynsmyndighedernes forpligtelser efter dansk ret, men udgjorde ligeledes en selvstændig krænkelse af sagsøgernes ret til liv efter EMRK, idet tilsynsmyndigheden var eller burde have været bekendt med risikoen for krænkelser, og derfor i henhold til Den Europæiske Menneskerettighedsdomstols praksis var underlagt en positiv for pligtelse til at iværksætte effektive foranstaltninger. ­ Samlet set har Socialtilsynet dermed ikke gjort, hvad der med rimelighed for forlanges for at imødegå risikoen for Person 1's og Person 2's liv og helbred. Ret til godtgørelse Det gøres således gældende, at Socialtilsynet har tilsidesat sine positive forplig telser efter EMRK artikel 2, og som følge heraf, skal betale godtgørelse til sagsø gerne, Sagsøger 1 og Sagsøger 2 samt Sagsøger
  29. ­ ­ Det følger af EMRK artikel 13 sammenholdt med princippet i erstatnings ­ ansvarslovens § 26, at der skal tilkendes godtgørelse af de danske domstole, når en person i henhold til EMD’s praksis efter konventionens artikel 41, ville have ret til godtgørelse, jf. U.2017.2929H. Retten til godtgørelse for en konventionskrænkelse, når der er tale om kræn ­ kelse af en fundamental rettighed som artikel 2, skal således ske efter princippet i § 26, men med udgangspunkt i det niveau for godtgørelse, som er fastlagt i EMD’s praksis, jf. U.2017.3272Ø og U.2018.3631Ø. Krænkelse ved myndigheders tilsidesættelse af positive forpligtelser efter arti ­ kel 2, godtgøres normalt inden for variationen minimum 30.000 og maksimalt 100.000 euro, svarende til mellem 220.000 – 750.000 kr., jf. Peer Lorenzen m.fl., Den Europæiske Menneskerettighedskonvention med kommentarer (art 10-59 samt tillægsprotokollerne),
  30. udgave 2011, s.
  31. Det rejste krav er således opgjort ud fra en skønsmæssig afvejning af, hvad der efter EMD´s praksis er et rimeligt niveau i nærværende sag – og altså ikke ud tryk for, hvad der er maksimum indenfor rammen. ­ Erstatningsansvarsloven Selvom det ikke er afgørende for Socialtilsynets ansvar, at der er handlet i strid med danske retsregler, gøres det dog gældende, at Socialtilsynet tillige har tilsi ­ 35 desat sine forpligtelser efter serviceloven, lov om socialtilsyn, retssikkerhedslo ­ ven og forvaltningsloven og har handlet culpøst efter danske erstatningsretlige standarder ved at have tilsidesat sin omsorgsforpligtelse over Person 1 og Person 2, som førte til deres tragiske død. Ansvarsgrundlaget for offentlige myndigheders erstatningsansvar forudsætter, at myndigheden har handlet culpøst, og at de almindelige betingelser for erstat ning i øvrigt er opfyldt. Det skal i den forbindelse bemærkes, at dansk lovgiv ning i almindelighed skal fortolkes i overensstemmelse med Danmarks interna tionale forpligtelser, herunder EMRK, og at Socialtilsynets forpligtelser således skal fortolkes i overensstemmelse med de forpligtelser som følger af konventio nen. ­ ­ ­ ­ Socialtilsynet er forpligtet til at sikre beboernes sundhed og trivsel, bostedets fy siske rammer, og at visitationen af børn og unge skete inden for den – af social tilsynet – godkendte målgruppebeskrivelse. Grundet tilsynets mangelfulde til syn og indsats generelt døde Person 1 og Person
  32. Det gøres på den baggrund gældende, at Socialtilsynet har tilsidesat sine lov givningsmæssige forpligtelser og har handlet culpøst ved ikke at have sikret til strækkeligt tilsyn og iværksat andre foranstaltninger på Institution 1, som kunne have forhindret Person 1 og Person 2's død. ­ ­ ­ ­ ­ På den baggrund gøres det gældende, at Socialtilsynet har handlet culpøst og ansvarspådragende og er erstatningsansvarlig for det lidte tab. Tabet Tabet er opgjort til de begravelsesomkostninger, sagsøgerne har afholdt, jf. er statningsansvarslovens §
  33. ­ Efter fast praksis skal der ydes erstatning for alle rimelige udgifter, der vedrører selve begravelsen/bisættelsen og højtideligheden i forbindelse hermed, anlæg af gravsted mv. Tabet er opgjort til 30.489,05 kr. for sagsøgerne, Sagsøger 1 og Sagsøger
  34. Tabet er opgjort til 36.483 kr. for Sagsøger
  35. Erstatningsopgørelsen er fremlagt som bilag 18, E
  36. Artikel 3-krænkelserne – Sagsøger 4 og Person 2 Det følger af EMRK artikel 3 sammenholdt med artikel 1, at staten har pligt til at træffe foranstaltninger med henblik på at sikre, at personer, der er under sta ­ 36 tens jurisdiktion, ikke udsættes for umenneskelig eller nedværdigende behand ling. ­ Person 2 og Sagsøger 4 blev begge udsat for voldtægt af en anden beboer. Person 2 blev desuden udsat for et seksuelt overgreb fra en ansat pædagog. EMD har flere gange fastslået, at voldtægt og alvorlige seksuelle overgreb er omfattet af anvendelsesområdet for artikel 3, herunder senest i sagen Daugaard Sorensen v. Danmark (25650/22), hvor det følger af pr. 64, at: The Court reiterates that rape and serious sexual assault amount to treatment that falls within the ambit of Article 3 of the Convention and also engages fun damental values and essential aspects of “private life” within the meaning of Article
  37. ­ Voldtægterne den
  38. januar 2021 falder således utvivlsomt ind under anven ­ delsesområdet for EMRK artikel 3, idet der var tale om – netop voldtægter, jf. også bilag 12, E
  39. Både Person 2 og Sagsøger 4 var i kraft af baggrunden for deres an bringelse og unge alder særligt sårbare. Statens pligt til at beskytte dem er der for skærpet. Det gøres overordnet gældende, at Socialtilsynet ikke har over holdt denne forpligtelse. Socialtilsynet har tilsidesat sine forpligtelser i henhold til EMRK artikel 3, idet Socialtilsynet på trods af sin viden om forholdene på Institution 1, ikke retti digt foretog en indsats over for forholdene på Institution 1, herunder iværk satte effektive foranstaltninger, der kunne forhindre de seksuelle overgreb, som Person 2 og Sagsøger 4 var udsat for under deres ophold på bostedet. ­ ­ ­ ­ ­ Socialtilsynet fik således allerede i 2017 kendskab til, at der formentlig var mis ­ brugsproblemer på bostedet, og at der foregik forråelse. Forråelsen blev væsent ­ ligt forværret over årene, hvilket blandt andet ses ved de ansattes mistro til, om der overhovedet havde fundet seksuelle overgreb sted. På denne baggrund og på baggrund af de mange whistleblowerhenvendelser og de fremkomne oplys ­ ninger på de efterfølgende tilsynsbesøg, havde Socialtilsynet konkrete oplysnin ­ ger om omstændigheder, som burde have givet tilsynet en rimelig begrundet mistanke om, at der forelå en risiko for, at sagsøgerne ville blive udsat for kræn ­ kelser omfattet af hhv. EMRK artikel 2 og
  40. Det bemærkes i den forbindelse, at hvis myndigheder modtager indberetninger om vanrøgt mv., kan det udgøre en krænkelse af EMRK artikel 3, hvis myndig heden ikke træffer de nødvendige foranstaltninger, herunder undersøgelse og ­ 37 eventuelt involvering af sociale myndigheder, jf. også Jon Fridrik Kjølbro, Den Europæiske Menneskerettighedskonvention – for praktikere,
  41. udgave, 2023, side
  42. Herom kan det bemærkes, at Socialtilsynet i perioden frem til Person 2's selvmord modtog ni whistleblowerhenvendelser i den nærværende sag, som dog ikke er fremlagt. Fra i hvert fald 2017 havde Socialtilsynet konkret viden om, at Institution 1 visiterede beboere med misbrug, som var uden for deres målgruppe, og at per ­‐ sonalet havde udfordringer med at håndtere beboerne. I hele perioden frem til oktober 2019, hvor Socialtilsynet fratog Institution 1 retten til at indkvartere borgere efter servicelovens § 110, konstaterede Socialtilsynet ved gentagne til synsbesøg, at Institution 1 havde beboere uden for deres målgruppe. ­ Det gøres gældende, at Socialtilsyn Hovedstaden på baggrund af deres viden og burde viden om forholdene, burde have truffet afgørelse om skærpet tilsyn på et langt tidligere tidspunkt. Socialtilsyn Hovedstaden burde desuden ikke have godkendt udvidelsen af målgruppen, da dette var i strid med såvel vedtægterne for Institution 1 og lovgivningen på området, jf. også deres egen vurdering (bilag W, E467). Udvidelsen af målgruppen skabte således en stor ut ­ryghed for beboerne, herunder Person
  43. Socialtilsynet var endda selv opmærksom på risikoen for misbrug ved beboer ­ sammensætningen, hvilket ses da de i sin afgørelse om tilbagekaldelse af retten til at indkvartere borgere efter servicelovens § 110 eksplicit anfører, at det ikke var fagligt forsvarligt, at unge med helt andre problemstillinger boede sammen med beboere med aktivt misbrug, da det gav problemer med uro og risiko for overgreb og mistrivsel (bilag 6, E483). På dette tidspunkt havde Socialtilsynet desuden konkret viden om, at Institution 1 afgav urigtige oplysninger til tilsynet om visiteringsgrundlaget. Socialtilsynet foretog sig dog ikke yderligere før et anmeldt i besøg i februar 2020, og i mellemtiden fortsatte Institution 1 med at have beboere med rus middelproblematikker, ligesom to voldtægter nåede at finde sted på bostedet. En af de beboere, der havde et misbrug, var manden der i januar 2021 voldtog både Person 2 og Sagsøger
  44. Han var diagnosticeret med en stofudløst psykose og røg hash. Gerningsmanden havde våben på værelset og en kniv i bæltetasken. Mange af beboerne var bange for ham. Han snød rengøringspersonalet til at lukke sig ind ­ 38 på andre etager end sin egen, indtil personalet bad ham lade vær med at opsøge pigerne og banke på deres dør. Frem til overgrebene havde flere beboere advaret både medarbejdere og davæ rende ledelse om, at gerningsmanden var ubehagelig og grænseløs, men der blev ikke reageret herpå. ­ Socialtilsynet konstaterede også selv, at voldtægterne kunne have været und ­ gået, hvis personalet havde været mere opsøgende og til stede blandt beboerne. Det bemærkes hertil, at det er Socialtilsynet, der har kompetencen til at påse, at bostedet forebygger overgreb. Da det er Socialtilsynet, der som tilsynsførende myndighed for stedet, er nærmest til at imødegå risikoen for overgreb, som de var eller burde være bekendt med, er det Socialtilsynet, der er ansvarsbærende. Særligt for så vidt angår overgrebet mod Person 2 i maj 2020, bemærkes det også, at Socialtilsynet havde konkret viden om putteritualer og den usunde relation mellem Person 2 og pædagogen. På trods af, at Socialtilsynet stil lede sig undrende og var bekymret for relationen, blev der dog ikke iværksat konkrete tiltag i relation hertil. På baggrund heraf gøres det gældende, at der var en virkelig og nærliggende ri siko for de to overgreb mod Person 2 og Sagsøger 4 i januar 2021 og se nere for overgrebet i maj 2021 mod Person
  45. Det gøres gældende, at Socialtilsynet har haft en skærpet forpligtelse til at be skytte Person 2 og Sagsøger 4 mod krænkelser, eftersom statens positive pligt til at sikre effektiv beskyttelse mod krænkelser navnlig gælder børn og an dre sårbare personer, jf. O’Keeffe mod Irland, præmis
  46. ­ ­ ­ ­ ­ Det bemærkes hertil, at det ikke er en betingelse, at Socialtilsynet har haft posi ­ tiv viden om krænkelser. Det er derimod tilstrækkeligt, at Socialtilsynet burde have været bekendt med risikoen for krænkelser, jf. blandt andet E m.fl. mod UK (33218/96), præmis 96 og O’Keeffe mod Irland, (35810/09), præmis 148, samt dansk ret, jf. eksempelvis U.2017.3272 Ø, U.2021.2254Ø m.fl. Da Socialtilsynet ved gentagne tilsynsbesøg havde konstateret, hvor lavt det faglige niveau var på stedet, at der var risiko for beboernes sundhed og trivsel, at unge sårbare boede dør om dør med beboere med aktivt misbrug – og at dette medførte risiko for overgreb, at bostedet afgav oplysninger om visitations grundlag, og at en konkret medarbejder udførte putteritualer med Person 2, var Socialtilsynet fuld ud bekendt med risikoen for, at Person 2 og Sagsøger 4 blev udsat for nedværdigende og umenneskelig behandling. ­ 39 Det gøres gældende, at Socialtilsynet som ansvarlig myndighed tilsidesatte for pligtelsen til at iværksætte effektive foranstaltninger med henblik på at forhin dre overgreb. Det gøres gældende, at undladelsen af at iværksætte effektive foranstaltninger udgjorde dels en tilsidesættelse af tilsynets forpligtelser efter dansk ret, men udgjorde ligeledes en selvstændig krænkelse af ret til beskyttelse mod umenne skelig og nedværdigende behandling efter EMRK artikel 3, idet Socialtilsynet var eller burde have været bekendt med risikoen for, at Sagsøger 4 og Person 2 blev udsat for krænkelser, og derfor i henhold til Den Europæiske Men neskerettighedsdomstols (EMD) praksis var underlagt en positiv forpligtelse til at iværksætte effektive foranstaltninger, der kunne forhindre, at de blev udsat for seksuelle overgreb. ­ ­ ­ ­ Ret til godtgørelse Det gøres gældende, at Socialtilsynets tilsidesættelse af den positive forpligtelse efter EMRK artikel 3 udgør en retsstridig krænkelse. Socialtilsynet skal derfor betale godtgørelse til Sagsøger 4 og Sagsøger 3 for ikke-økonomisk skade i anledning af krænkelsen. Der tilkendes godtgørelse af de danske domstolene, når en person i henhold til EMD’s praksis ville have ret til godtgørelse, jf. ovenfor. Det følger af EMD’s praksis, at udmålingen af godtgørelse skal tage udgangs ­ punkt i den smerte og lidelse (pain and suffering), som krænkelsen har medført, jf. Z m.fl. mod UK (29392/95), præmis
  47. Af danske domme der vedrører myndigheders tilsidesættelse af positive forpligtelser i forhold til at gribe ind og forhindre omsorgssvigt, har retten tilkendt godtgørelse på 300.000 kr., jf. U.2017.3272Ø, U.2018.3631Ø, utrykt dom af
  48. januar 2019 i sag nr. BS 42B2929/2017 fra Københavns Byret, utrykt dom af
  49. maj 2019 i sag nr. BS8600/2017-OLR fra Østre Landsret og U.2021.2254Ø. Krænkelse ved myndigheders tilsidesættelse af positive forpligtelser efter arti ­ kel 3 godtgøres normalt inden for variationen minimum 20.000 og maksimalt 60.000 euro, svarende til mellem 150.000 – 450.000 kr., jf. Peer Lorenzen m.fl., Den Europæiske Menneskerettighedskonvention med kommentarer (art 10-59 samt tillægsprotokollerne),
  50. udgave 2011, s.
  51. Sagsøgernes krav på godtgørelse i sagen kan på den baggrund fastsættes til 300.000 pr. person. 40 Det rejste krav er således opgjort ud fra en skønsmæssig afvejning af, hvad der efter EMD’s praksis er et rimeligt niveau i nærværende sag – og altså ikke ud tryk for, hvad der er maksimum indenfor rammen. …” Socialtilsyn Hovedstaden, Frederiksberg Kommune ment anført: ”… 3 har i sit påstandsdoku ­ Socialtilsyn Hovedstadens hovedanbringende er, at tilsynet med Institution 1 blev udført i fuld overensstemmelse med lov om socialtilsyn, og at Socialtilsyn Hovedstaden ikke har forsømt at beskytte Person 2 og Sagsøger 4 mod umenneskelig og nedværdigende behandling i strid med EMRK art. 3, ligesom tilsynet ikke har forsømt at beskytte Person 1 og Person 2 mod at begå selv ­mord i strid med EMRK art.
  52. 4 Person 1 (ved Sagsøger 2 og Sagsøger 1) og Person 2 (ved Sagsøger 3) har ikke løftet bevisbyrden for, at Socialtilsynet har tilsidesat sine positive forpligtelse i henhold til EMRK art. 2 og/eller EMRK artikel 3 ved ikke at foretage rimelige foranstaltninger til at be ­skytte Person 1, Person 2 og Sagsøger
  53. 5 Socialtilsyn Hovedstaden fører et driftstilsyn - ikke et personrettet til ­syn - og bestrider, at det vidste eller burde vide, at nogen beboer på Institution 1 var udsat for eller risikerede at blive udsat for krænkelse af EMRK art. 3 eller var i risiko for at ville begå selvmord under omstæn ­digheder, der kunne krænke art.
  54. Ansvaret ville være et objektivt an ­svar, såfremt Socialtilsyn Hovedstaden blev pålagt erstatningsansvar uden viden eller burde viden om konkret risiko for behandling mv. i strid med EMRK art. 2 eller
  55. 6 Såfremt retten måtte finde, at Socialtilsyn Hovedstaden på et tidspunkt var i besiddelse af viden eller burde viden om en risiko for krænkelse af EMRK art. 2 og/eller art. 3 på Institution 1, gør Socialtilsyn Hoved ­staden gældende, socialtilsyn ikke forsømte at handle på et tidspunkt af betydning for sagen, og at myndighedsansvaret i givet fald alene kan omfatte forhold, der finder sted en rimelig tid efter modtagelsen af op ­‐ lysningerne, da de skal sagsbehandles, før der kan træffes afgørelse af betydning for beboerne. 1 Effektivt tilsyn ­ 41 7 Socialtilsyn Hovedstaden bestrider, at det har pådraget sig et ansvar ved at undlade at føre ”et kvalificeret og tilstrækkeligt tilsyn, ” idet tilsynet ikke ”sad flere henvendelser fra beboerne overhørig ” (stævningen s. 19, femte afs., ekstrakt s. 34) samt ved ikke ”at have truffet afgørelse om skær ­pet tilsyn på et langt tidligere tidspunkt” (replik s. 6, første afs., ekstrakt s. 136). 8 Socialtilsyn Hovedstaden har handlet fagligt forsvarligt og i fuld over ­‐ ensstemmelse med socialtilsynsloven på grundlag af den til enhver tid tilvejebragte viden, herunder: - ved at indhente, modtage og behandle rimelige og relevante oplysninger, - ved at gennemføre både anmeldte og uanmeldte tilsynsbesøg efter en konkret prioritering, - ved at foretage grundige, korrekte og klart forsvarlige bedømmel ser efter kvalitetsmodellen i socialtilsynsloven, - ved at indgå i dialog med Institution 1's medarbejdere og le delse samt andre om forholdene, ­ ­ - ved at træffe afgørelse om skærpet tilsyn og påbud, da der var grundlag for det, - ved at meddele Institution 1's bestyrelse varsel om ophør af godkendelsen, og - ved at underrette og inddrage andre myndigheder, da der var grundlag for det. 9 Socialtilsyn Hovedstaden var løbende i dialog med Institution 1, og den løbende dialog skabte - ligesom ved så mange andre tilbud - rum for forbedring af forskellige forhold. 10 Ansvaret ville være objektivt, såfremt Socialtilsyn Hovedstaden blev pålagt erstatningsansvar, allerede fordi en beboer blev behandlet i strid med EMRK art. 2 eller
  56. 2 Rimelige reaktioner 11 Socialtilsyn Hovedstaden bestrider, at det på grundlag af den til enhver tid tilvejebragte viden forsømte at tage rimelige skridt til at beskytte be ­ 42 boerne på Institution 1, herunder fordi tilsynet har handlet fagligt forsvarligt og - i fuld overensstemmelse med socialtilsynsloven - har haft fokus på både kontrol og udvikling. 12 Socialtilsyn Hovedstaden bestrider at have ”forholdt sig passivt ” og at have indladt ” iværksættelsen [af] tilstrækkelige foranstaltninger ” om for ­hold i strid med EMRK art. 2 og 3 (stævningen, s. 19, andet afs. og s. 23, fjerde og femte afs., ekstrakt s. 34 og s. 38). 13 Det er ikke tilstrækkeligt til at ifalde ansvar efter EMRK art. 2 eller art. 3, at Socialtilsyn Hovedstaden modtog oplysninger om uhensigtsmæs ­sige forhold på Institution 1 eller om beboernes tidligere sygdoms ­forhold, da oplysningerne - for at være relevante i forhold til EMRK art. 2 eller art. 3 skal indebære en konkret og påregnelig risiko for den en ­kelte beboers umenneskelige eller nedværdigende behandling i strid med EMRK art. 3 eller for den enkelte borgers selvmord i strid med EMRK art.
  57. 3 Tabsopgørelse 14 Socialtilsyn Hovedstaden bestrider, at der kan udmåles en godtgørelse på kr. 400.000 hhv. kr. 300.000, idet godtgørelsen efter en konkret vur ­dering af de tre forhold skal fastsættes til et betydeligt lavere beløb (se svarskriftet afs. 8.5 om kompensation, ekstrakt s. 81). 15 Socialtilsyn Hovedstaden gør gældende, at ethvert beløb modtaget fra Institution 1 skal fradrages den godtgørelse, Socialtilsyn Hovedsta ­den i givet fald skal betale, jf. U 2017.3273Ø (Slagelse-sagen), herunder den oplyste kulanceerstatning udbetalt af Institution 1 til Sagsøger
  58. 16 Socialtilsyn Hovedstaden bestrider ikke de opgjorte begravelsesudgif ­ter. SAGENS FAKTISKE OMSTÆNDIGHEDER 17 Socialtilsyn Hovedstaden har udarbejdet et omfangsrigt svarskrift (ek ­‐ strakt s. 42), som der i al væsentlighed henvises til, da den efterfølgende skriftveksling alene har givet anledning til supplering og præcisering af enkelte faktiske oplysninger. 4 Viden eller burde viden 43 18 Socialtilsyn Hovedstaden havde på intet tidspunkt forudgående kend ­skab til, at Person 2 eller Sagsøger 4 var i risiko for at blive udsat for seksuelle overgreb, ligesom Socialtilsyn Hovedstaden på intet tidspunkt havde forudgående kendskab til, at Person 1 og Person 2 var i risiko for at begå selvmord. 5 Uddybende om de enkelte beboere 5.1 Person 1 19 Socialtilsyn Hovedstaden bestrider, at Person 1's selvmord under opholdet på Institution 1 krænkede hendes ret til liv efter EMRK art.
  59. 20 Socialtilsyn Hovedstaden bestrider, at Socialtilsyn Hovedstaden havde viden eller burde viden om, at Person 1 var suicidal. 21 Socialtilsyn Hovedstaden bestrider, at det forsømte at træffe passende foranstaltninger til at imødegå den i øvrigt ukendte selvmordsrisiko. 22 Socialtilsyn Hovedstaden bestrider, at der er kausalitet mellem tilsynet med Institution 1 og Person 1's selvmord den
  60. november 2020, idet hun om aftenen inden selvmordet blev tilset af per ­sonalet (ekstrakt s. 544), hvilket ikke hindrede hendes selvmord. 5.2 Person 2 5.2.1 EMRK art. 3 23 Socialtilsyn Hovedstaden bestrider, at de seksuelle overgreb på Person 2 den
  61. januar 2021 (ekstrakt s. 564 og s. 773) og den
  62. maj 2021 (ekstrakt s. 623) var tilstrækkeligt alvorlige til at falde ind un ­der anvendelsesområdet for EMRK art.
  63. 24 Socialtilsyn Hovedstaden bestrider, at Socialtilsyn Hovedstaden havde viden eller burde viden om, at gerningsmændene (en beboer og en me ­‐ darbejder) udsatte Person 2 eller andre beboere for en ri ­siko for seksuelle overgreb. 25 Socialtilsyn Hovedstaden bemærker, at den tidligere godkendelse af bo ­‐ stedet efter servicelovens § 110 blev tilbagekaldt med virkning fra den
  64. december 2019, hvorfor der på tidspunktet for de seksuelle overgreb den
  65. januar 2021 og den
  66. maj 2021 ikke var indskrevet beboere ef ­ter servicelovens § 110, herunder var Socialtilsyn Hovedstaden ikke be ­ 44 kendt med, at der skulle være aktive misbrugere på bostedet (smh. stævningen s. 22, ekstrakt s. 37). 26 Beboeren/gerningsmanden var indskrevet på baggrund af en stofud ­løst, men ikke organisk psykose, og han havde ligesom andre beboere brug for hjælp til det praktiske og fysiske i hverdagen (ekstrakt s. 774). Socialtilsyn Hovedstaden var ikke underrettet om og havde heller ikke i øvrigt kendskab til, at flere af beboerne havde advaret bl.a. ledelsen om, at den pågældende beboer var ubehagelig og grænseløs. Hverken stof ­misbrug eller ubehagelig adfærd o.lign. er en indikation for risiko for seksuelle overgreb. 27 Den
  67. januar 2021 blev Socialtilsyn Hovedstaden orienteret om to epi ‐­ soder, hvor en mandlig beboer havde haft seksuel krænkede adfærd over for Person 2 eller Sagsøger 4 (ekstrakt s. 564). Social ­tilsyn Hovedstaden tog forholdet op med Institution 1 ved det efter ­følgende tilsynsbesøg den
  68. februar 2021 (ekstrakt s. 579), ligesom Soci ­altilsynet efterfølgende gennemførte opfølgende samtaler med medar ­bejderne (ekstrakt s. 588). 28 Socialtilsyn Hovedstaden bestrider, at det har forsømt at træffe pas ­sende foranstaltninger til at imødegå den i øvrigt ukendte overgrebsri ­siko. 5.2.2 EMRK art. 2 29 Socialtilsyn Hovedstaden bestrider, at Person 2's selv ­mord krænkede hendes ret til liv, at Socialtilsyn Hovedstaden havde vi ­den eller burde viden om, at hun var suicidal, og at Socialtilsyn Hoved ­staden har forsømt at træffe passende foranstaltninger til at imødegå den i øvrigt ukendte selvmordsrisiko. 30 Den
  69. maj 2021 blev Socialtilsyn Hovedstaden telefonisk orienteret om, at en beboer (Person 2) havde anmeldt en medarbej ­der for overgreb (ekstrakt s. 620), hvorefter Socialtilsynet reagerede både hurtigt og korrekt ved den
  70. juni 2021 at træffe afgørelse om skærpet tilsyn og påbud (ekstrakt s. 758). Det skærpede tilsyn blev se ­nere forlænget i oktober 2021 (ekstrakt s. 857). Da der ikke længere var grundlag for opretholdelse af det skærpede tilsyn, blev det i overens ­stemmelse med socialtilsynsloven ophævet den
  71. januar 2022 (ekstrakt s. 955). 31 Socialtilsyn Hovedstaden bestrider, at der er kausalitet mellem tilsynet med Institution 1 og Person 2's selvmord den 45
  72. december 2021, idet hun fraflyttede bostedet den
  73. august 2021 (ek strakt s. 1014), og idet hendes selvmord – efter den tidsmæssige sam ­ menhæng med frifindelsen af medarbejderen den
  74. december 2021– fremstår som udløst af frifindelsen af medarbejderen. 5.3 Sagsøger 4 32 Socialtilsyn Hovedstaden bestrider, at det seksuelle overgreb på Sagsøger 4 den
  75. januar 2021 (ekstrakt s. 564 og s. 773) var tilstrække ­ligt alvorligt til at falde ind under anvendelsesområdet for EMRK art. 3 33 Socialtilsyn Hovedstaden bestrider, at det havde viden eller burde vi ­den om, at gerningsmanden (en beboer) udsatte Sagsøger 4 eller andre beboere for en risiko for seksuelle overgreb, jf. oven for om Person 2, pkt. 25ff. 34 Socialtilsyn Hovedstaden bestrider, at det har forsømt at træffe pas ­sende foranstaltninger til at imødegå den i øvrigt ukendte overgrebsri ­siko. …” Parterne har under hovedforhandlingen nærmere redegjort for deres opfattelse af sagen. Rettens begrundelse og resultat Rammen for sagen Denne sag er alene anlagt mod Socialtilsyn Hovedstaden og således ikke mod det i sagen omhandlede bosted, Institution 1, de kommuner som har visiteret Person 1, Person 2 og Sagsøger 4 til bostedet, psykiatrien i Region Hovedstaden eller den danske stat som sådan. Sagsøgerne har gjort gældende, at Den Europæiske Menneskerettighedskonven tion forpligter den danske stat til at overholde konventionens bestemmelser og ikke gøre indgreb i individets rettigheder efter konventionen, medmindre betin gelserne herfor er opfyldt. ­ Socialtilsyn Hovedstaden er imidlertid ikke ”den danske stat” , men én myndig hed blandt flere, der er tillagt opgaver med henblik på at sikre, at der drages den fornødne omsorg m.v. for borgere med f.eks. nedsat psykisk funktionsevne eller særlige sociale problemer, og herunder at sikre de pågældende borgere de rettig heder, der følger af Den Europæiske Menneskerettighedskonvention. ­ ­ ­ 46 Det er i den forbindelse ikke Socialtilsyn Hovedstaden, men derimod Institution 1, de ansvarlige kommuner og psykiatrien, der har haft hoved ­ ansvaret for den konkrete vurdering af Person 1, Person 2 og Sagsøger 4's individuelle forhold, herunder deres risiko for at begå selvskade eller selvmord, og i tilknytning hertil vurderingen af, om de var velanbragte på bostedet, eller om de f.eks. snarere – i langt videre omfang end det faktisk skete – burde have været indlagt i psykiatrisk regi. Når Socialtilsyn Hovedstaden er eneste sagsøgte, bliver hovedspørgsmålet i sa gen, om tilsynet har, eller ikke har, udført et tilstrækkeligt tilsyn med Institution
  76. ­ Sagsøgerne har i forhold til dette spørgsmål gjort gældende, at Socialtilsyn Ho vedstaden ved ikke at have ført et kvalificeret og tilstrækkeligt tilsyn har forsømt at beskytte Person 1's og Person 2's ret til liv samt Person 2's og Sagsøger 4's ret til beskyttelse mod nedværdi gende og umenneskelig behandling. ­ ­ Socialtilsyn Hovedstaden har heroverfor gjort gældende, at tilsynet har levet op til de krav, der stilles til tilsynet. Generelt om kravene til tilsynet Det følger af § 7 i den udgave af lov om socialtilsyn, der var gældende i den for denne sag relevante periode, at socialtilsynet fører driftsorienteret tilsyn med de sociale tilbud for at sikre, at tilbuddene har den fornødne kvalitet og opfylder betingelserne for godkendelse. Socialtilsynet skal som led i det driftsorienterede tilsyn både føre kontrol med forholdene og indgå i dialog med tilbuddet for at fastholde og udvikle kvaliteten i tilbuddet. Socialtilsynet skal ved varetagelsen af tilsynsopgaven endvidere indhente rele ­vant information, herunder ved at aflægge anmeldte og uanmeldte tilsynsbesøg i tilbuddet, indhente oplysninger fra tilbuddet, herunder tilbuddets seneste års rapport, indhente oplysninger fra de kommuner, som har ansvar for de enkelte borgeres ophold i tilbuddet og indhente oplysninger fra ansatte og borgere i til buddet samt fra andre relevante personer. Som led i det driftsorienterede tilsyn skal socialtilsynet desuden besøge alle til bud mindst en gang om året. Socialtilsynet skal dog foretage en konkret vurde ring af behovet for antal tilsynsbesøg i hvert enkelt tilbud, og det fremgår af § 8 i den dagældende bekendtgørelse om socialtilsyn, at tilsynsintensiteten skal tilret telægges efter forholdene og fastsættes efter en risikovurdering. Overordnet om det førte tilsyn med Institution 1 ­ ­ ­ ­ ­ 47 Den centrale periode, for hvilken det førte tilsyn med bostedet i denne sag skal vurderes, strækker sig fra den
  77. januar 2019, hvor Person 1 flyttede ind, til den
  78. november 2019, hvor Person 1 afgik ved døden som følge af hendes selvmordsforsøg tre dage før, og til den
  79. januar 2021, hvor Sagsøger 4 og Person 2 blev voldtaget af en mand ­lig beboer, og videre til den
  80. maj 2021, hvor en medarbejder begik et seksuelt overgreb mod Person 2, der herefter – den
  81. juni 2021 – flyttede fra bostedet og endte med at blive placeret på Institution 2, hvorefter hun begik selvmord den
  82. december
  83. I denne periode foretog Socialtilsyn Hovedstaden bl.a. varslede tilsynsbesøg den
  84. januar og den
  85. marts 2019, et uvarslet tilsynsbesøg den
  86. august 2019, et varslet tilsynsbesøg den
  87. februar 2020 og et varslet tilsynsbesøg den
  88. februar
  89. Den
  90. juni 2021 traf tilsynet endvidere afgørelse om at underlægge boste det skærpet tilsyn i tre måneder. Tilsynet meddelte ved samme afgørelse boste det tre påbud (fremsendelse af handleplan, foretagelse af evaluering af handle planen efter to måneder og udarbejdelse af retningslinjer for forebyggelse og håndtering af såvel voldelige som seksuelle overgreb). Socialtilsyn Hovedstaden foretog herefter tilsynsbesøg på bostedet den
  91. juni,
  92. juli og
  93. august
  94. Dermed har Socialtilsyn Hovedstaden i forhold til spørgsmålet om tilsynsbesøg m.v. formelt opfyldt kravene til det driftsorienterede tilsyn efter ordlyden af § 7 i den dagældende socialtilsynslov. Det bemærkes herved, at de oplysninger, som tilsynet indhentede, jf. stk. 2 i den dagældende § 7, er oplistet i de tilsynsrappor ter, der er fremlagt for retten. ­ ­ ­ ­ I perioden afholdt Socialtilsyn Hovedstaden endvidere dialogmøde med boste det den
  95. april 2019 om tilsynets ”bekymring for udviklingen i tilbuddets kva litet” baseret på tilsynsbesøgene den
  96. januar og den
  97. marts
  98. Bekymrin gen gik på beboernes trivsel og medarbejdernes (manglende) håndtering heraf. Tilsynet gav bostedet frist til den
  99. maj 2019 til at fremsende en ”tids- og hand leplan (opfølgningsplan)” . ­ ­ ­ Der blev afholdt endnu et dialogmøde den
  100. august 2019, hvor tilsynet konsta terede, at der sås ”tegn på forbedring af kvaliteten” , men også udtrykte (fortsat) bekymring for, om bostedet kunne håndtere de to pladser (§ 110 pladser) til unge hjemløse, som bostedet var blevet godkendt til. Bostedet fik herefter bl.a. til op gave at beskrive indsatsen og målsætningen i forhold til disse pladser nærmere. ­ Det er oplyst over for retten, at tilsynet, i perioden frem til og med medarbejderen på bostedets overgreb på Person 2, også modtog i alt 9 whistleblower-henvendelser, men der foreligger ingen nærmere oplysninger om, hvad disse henvendelser drejede sig om, og hvad der eventuelt blev gjort ved dem. Det frem går dog af tilsynets ”Forberedelsesskema til Driftstilsyn” af
  101. januar 2019, at der ­ ­ ­ 48 på dette tidspunkt var modtaget en ”WB omhandlende en beboer, der skaber uro pga. sin udadreagerende adfærd” . Af e-mail af
  102. maj 2021 fra tilsynskonsulent Vidne 4 fremgår endvidere, at der var en ”WB (for et års tid siden), hvor en beboer beskriver at en medarbejder er grænseoverskridende over for hende, med seksuelle undertoner. Vidne 3 og jeg forsøgte på dette tilsyn at komme rundt om denne WB, uden resultat.” Vurderingen af det førte tilsyn i forhold til de omhandlede episoder og forhold på bostedet Ved vurderingen af om Socialtilsyn Hovedstaden også under de foreliggende konkrete omstændigheder har ført et driftsorienteret tilsyn, der levede op til de krav, der stilles til tilsynet, er det afgørende, hvad tilsynet konkret vidste eller burde have vidst om forholdene på bostedet forud for Person 1's selvmord og de seksuelle overgreb mod Sagsøger 4 og Person 2 (og sidenhen Person 2's selvmord, der imidlertid fandt sted, ef ter at hun var flyttet fra Institution 1). ­ Person 1's selvmord Som ovenfor anført resulterede Person 1's selvmordsforsøg på bostedet den
  103. november 2020 i, at hun afgik ved døden den
  104. november
  105. I forhold til vurderingen af det af Socialtilsyn Hovedstaden førte tilsyn rejser dette spørgsmålet, om tilsynet på dette tidspunkt var bekendt med problemer med kvaliteten på bostedet, der indebar en (nærliggende) risiko for, at beboere ville kunne ende med at begå selvmord, eller om tilsynet ved at have ført et mere intensivt tilsyn burde have konstateret, at der var sådanne problemer, og at de indebar, at bostedet ikke (længere) havde den fornødne kvalitet, eller at der var anledning for tilsynet til at foretage sig yderligere i øvrigt. Der er for retten fremlagt fire tilsynsrapporter, der ligger forud i tid for Person 1's selvmord. I den første af rapporterne, tilsynsrapport af
  106. august 2017, anfører tilsynet bl.a., at tilbuddets målgruppe er unge mennesker med sindslidelser og – eller – sociale vanskeligheder. Tilsynet bemærker i tilknytning hertil, at de unges psykiske ud fordringer bl.a. kan komme til udtryk i form af selvskade. Selvmordsrisiko om tales ikke som sådan, men ledelsen refereres for under tidligere tilsyn at have oplyst, at flere af de unge har ”selvmordsforsøg bag sig” . Tilsynet konkluderer bl.a., at tilbuddet vurderes (fortsat) at have den fornødne kvalitet. Tilsynet vur derer i den forbindelse, at der er overensstemmelse mellem medarbejdergrup ­ pens samlede kompetencer, tilbuddets faglige tilgange og metoder og de unges støttebehov, uagtet tilbuddets faglige tilgange og metoder favner relativt bredt. ­ ­ ­ 49 Den anden af rapporterne, tilsynsrapport af
  107. maj 2018, indeholder samme overordnede beskrivelse og konklusion, idet der dog er fokus på, at tilbuddet på dette tidspunkt var blevet godkendt til at have to pladser til unge hjemløse (§ 110 pladser). Den tredje af rapporterne, tilsynsrapport af
  108. januar 2019, indeholder samme overordnede beskrivelse og konklusion som rapporten af
  109. maj
  110. I den fjerde af rapporterne, tilsynsrapport af
  111. oktober 2019, konkluderer Soci altilsyn Hovedstaden, at der er udfordringer med beboernes trivsel og udvikling, men også at bostedet arbejder aktivt på at forbedre disse forhold. Tilsynet kon kluderer i den forbindelse endvidere, at der er særlige udfordringer med ”§ 110 godkendelsen” , og anfører herefter, at tilsynet fortsat vil ”følge forandringen nøje med henblik på at sikre, at udviklingen fortsætter i en positiv retning” . Den
  112. oktober 2019 traf Socialtilsyn Hovedstaden imidlertid samtidig afgørelse om at tilbagekalde bostedets godkendelse til at have de to § 110 pladser. Tilbage kaldelsen blev tillagt virkning fra den
  113. december
  114. Det er ikke godtgjort, at nogen af de fire tilsynsrapporter – som følge af forhold, der kan henføres til Socialtilsyn Hovedstaden – er udarbejdet på et mangelfuldt grundlag, og at der dermed på ansvarspådragende vis er draget urigtige eller utilstrækkelige konklusioner om forholdene på bostedet i rapporterne. Det kan herefter ikke på baggrund af rapporternes indhold lægges til grund, at Socialtil syn Hovedstaden vidste eller burde have vidst, at Person 1 eller andre beboere på dette tidspunkt var i nærliggende fare for at begå selvmord, og at der som følge heraf var anledning til at foretage sig yderligere. Der foreligger ganske vist to indberetninger om magtanvendelser overfor Person 1, der fandt sted henholdsvis den
  115. og
  116. marts
  117. Den før ste magtanvendelse havde til formål at forhindre hende i (yderligere) selvskade. Den anden havde til formål at sikre, at hun kom med en ambulance, efter at hun havde indtaget bl.a. 40 Panodil. Begge magtanvendelser bestod alene i kortvarige fastholdelser. I forhold til et driftsorienteret tilsyn har disse to indberetninger vist, at der i begge tilfælde var proportionalitet mellem medarbejdernes begræn sede magtanvendelse og formålet med denne, og at medarbejderne også i øvrigt – i hvert fald i de konkrete situationer – handlede adækvat på Person 1's problemer. Der foreligger ikke oplysninger om, hvad Person 1's handlekommune foretog sig i samme anledning, om noget. Hvis Socialtilsyn Hovedstaden havde været nærmere bekendt specifikt med Person 1's personlige forhold gennem længere tid, således som de er dokumenteret for retten, navnlig gennem den troværdige og detaljerede forklaring, som hendes far, Sagsøger 1, har afgivet, kunne dette ­ ­ ­ ­ ­ ­ 50 have været en opgave for tilsynet at gå nærmere ind i, herunder ved at tage kon takt til handlekommunen, der havde ansvaret for det personrettede tilsyn med Person 1, jf. herved også det anførte i pkt. 207 i vejledningen om socialtilsyn

🔗 Til officiel kilde

AI-forklaring ud fra den officielle lovtekst. Vejledende, erstatter ikke juridisk rådgivning.