Obsah (4)

§ 237§ 276§ 155§ 75

RETTEN I RANDERS Udskrift af dombogen DOM afsagt den 22. februar 2023 Rettens nr. 9-5253/2022 Politiets nr. 4200-73112-00003-22 Anklagemyndigheden mod Tiltalte født Dato 1 1962 Der har medvirket nævni

§ 237, manddrab, ved den 26.

februar 2022 i tidsrummet mellem kl. 15.00 til kl. 23.00 på Plejecenter, Afdeling 1, beliggende Adresse 1 i Randers, under udførelse af sit arbejde som social- og sundhedshjælper, at have dræbt beboer Forurettede 1, idet tiltalte, i den hen-sigt at dræbe Forurettede 1, gav hende lægemidlet Baclofen, hvilket medførte, at Forurettede 1 blev bragt i livsfare og indlagt på sygehuset, hvor-efter Forurettede 1 den 1. marts 2022 afgik ved døden 2.

§ 237, jf.

§ 21, forsøg på manddrab, ved den 26. februar 2022 i tidsrummet mellem kl. 15.00 til kl. 23.00 på Plejecenter, Afdeling 1, beliggende Adresse 1 i Randers, under udførelse af sit arbejde som social- og sundhedshjælper, at have forsøgt at dræbe beboer Forurettede 2, idet tiltalte, i den hensigt at dræbe Forurettede 2, gav ham læge-midlerne Baclofen og Mirtazapin, hvilket medførte, at Forurettede 2 blev bragt i livsfare og indlagt på sygehuset, hvorunder han modtog sundhedsfaglig hjælp og herunder sygehusbehandling, hvorfor drabsforsøget mislykkedes 3.

§ 237, jf.

§ 21, forsøg på manddrab, ved den 26. februar 2022 i tidsrummet mellem kl. 15.00 til kl. 23.00 på Plejecenter, Afdeling 1, beliggende Adresse 1 i Randers, under udførelse af sit arbejde som social- og sundhedshjælper, at have forsøgt at dræbe beboer Std 75274 / side 2 Forurettede 3, idet tiltalte, i den hensigt at dræbe Forurettede 3, gav ham lægemidlerne Baclofen, Diazepam og Mirtazapin, hvilket medførte, at Forurettede 3 blev bragt i livsfare og ind-lagt på sygehuset, hvorunder han modtog sundhedsfaglig hjælp og herunder sygehusbehandling, hvorfor drabsforsøget mislykkedes 4.

§ 237, jf.

§ 21, forsøg på manddrab, ved den 26. februar 2022 i tidsrummet mellem kl. 15.00 til kl. 23.00 på Plejecenter, Afdeling 1, beliggende Adresse 1 i Randers, under udførelse af sit arbejde som social- og sundhedshjælper, at have forsøgt at dræbe beboer Forurettede 4, idet tiltalte, i den hensigt at dræbe Forurettede 4, gav hende lægemidlerne Baclofen og Diazepam, hvilket medførte, at Forurettede 4 blev bragt i en bevidsthedssvækket samt indlæggelseskrævende tilstand og blev indlagt og behandlet på sygehuset 5.

§ 237, jf.

§ 21, forsøg på manddrab, ved den 2. marts 2022 i tidsrummet mellem kl. 15.00 til kl. 23.00 på Plejecenter, Afdeling 1, beliggende Adresse 1 i Randers, under udførelse af sit arbejde som social- og sundhedshjælper, at have forsøgt at dræbe beboer Forurettede 4, idet tiltalte, i den hensigt at dræbe Forurettede 4, gav hende lægemidlerne Baclofen og Diazepam, hvilket medførte, at Forurettede 4 blev bragt i en bevidsthedssvækket samt indlæggelseskrævende til-stand og blev indlagt og behandlet på sygehuset 6.

§ 237, jf.

§ 21, forsøg på manddrab, ved den 2. marts 2022 i tidsrummet mellem kl. 15.00 til kl. 23.00 på Plejecenter, Afdeling 1, beliggende Adresse 1 i Randers, under udførelse af sit arbejde som social- og sundhedshjælper, at have forsøgt at dræbe beboer Forurettede 3, idet tiltalte, i den hensigt at dræbe Forurettede 3, gav ham lægemidlerne Baclofen og Mirtazapin, hvilket med-førte, at Forurettede 3 blev bragt i livsfare og blev indlagt på sygehuset, hvorunder han modtog sundhedsfaglig hjælp og herunder sygehusbehandling, hvorfor drabsforsøget mislykkedes 7.

§ 237, jf.

§ 21, forsøg på manddrab, ved den 3. marts 2022 i tidsrummet mellem kl. 15.00 til kl. 23.00 på Plejecenter, Afdeling 1, beliggende Adresse 1 i Randers under udførelse af sit ar-bejde som social- og sundhedshjælper, at have forsøgt at dræbe beboer Forurettede 2, idet tiltalte, i den hensigt at dræbe Forurettede 2, gav ham lægemidlerne Baclofen, Diazepam og Mirtazapin, hvilket medførte, at Forurettede 2 blev bragt i livsfare og blev indlagt på sygehuset, hvorunder han modtog sund-hedsfaglig hjælp og herunder sygehusbehandling, hvorfor drabsforsøget mis-lykkedes / side 3 8.

§ 237, jf.

§ 21, forsøg på manddrab, ved den 13. marts 2022 i tidsrummet mellem kl. 15.00 til kl. 23.00 på Plejecenter, Afdeling 1, beliggende Adresse 1 i Randers, under udførelse af sit arbejde som social- og sundhedshjælper, at have forsøgt at dræbe beboer Forurettede 4, idet tiltalte, i den hensigt at dræbe Forurettede 4, gav hende lægemidlerne Baclofen og Diazepam, hvilket medførte, at Forurettede 4 blev bragt i livsfare og indlagt på sygehuset, hvorunder hun modtog sundhedsfaglig hjælp og herunder sygehusbehandling, hvorfor drabsforsøget mislykkedes 9.

§ 276, tyveri, ved i perioden fra den 3.

december 2021 til den 14. marts 2022 fra Plejecenter, Afdeling 1, beliggende Adresse 1 i Randers, under udførelsen af sit arbejde som social- og sundhedhjælper, gentagne gange at have stjålet medicin ordineret til beboer-ne Person 1, Person 2, Person 3, Person 4 og Vidne 1, herunder blandt andet 2 pakker Combar, 1 pakke Mirtazapin Hexal, 2,5 diazepam tabletter samt en pt. ukendt mængde Baclofen-tabletter, alt til en pt. ukendt værdi 10.

§ 155, 2.

pkt., jf.

1. pkt., tjenestemisbrug, ved i perioden fra den
2. december 2021 til den
3. marts 2022 på Plejecenter, Afdeling 1, beliggende Adresse 1 i Randers under udførelse af sit ar-bejde som social- og sundhedshjælper, blandt andet for at skaffe sig eller an-dre uberettiget fordel, at have misbrugt sin stilling til at krænke det offentli-ges ret, idet tiltalte som beskrevet i forhold 9 fra sin arbejdsplads stjal medicin, ligesom tiltalte som beskrevet i forhold 1-8, i den hensigt at dræbe, fejlbehandlede de angivne patienter, hvilket medførte deres død eller umid-delbar risiko herfor
4. lov om euforiserende stoffer § 3, stk. 1, jf. § 2, stk. 3, jf. bekendtgørelse om euforiserende stoffer § 30, stk. 1, jf. § 6, stk. 1, nr. 1, jf. bilag 1, liste E, nr. 21, ved den
5. marts 2022 ca. kl. 13.20 på bopælen Adresse 2 i By 1 at have været i besiddelse af 2,5 tabletter diazepam uden at være i besiddelse af gyldig recept hertil. Påstande Anklagemyndigheden har nedlagt påstand om fængselsstraf. Anklagemyndigheden har nedlagt påstand om, at tiltalte indtil videre skal fra- / side 4 kendes retten til at udøve virksomhed som social- og sundhedshjælper, samt frakendes retten til erhvervsmæssigt og privat at beskæftige sig med virksomhed, der indebærer pleje- eller behandlingsfunktioner på såvel offentlige som private institutioner, i private hjem og lignende. Anklagemyndigheden har endvidere påstået konfiskation af en Acer bærbar computer, 2 pk. Compar, 1 pk. Mirtazapin og 2,5 tablet Diazepam hos tiltal-te, jf.

§ 75, stk.

1. Tiltalte har nægtet sig skyldig. Tiltalte har protesteret mod konfiskationspåstanden i forhold til en Acer bær-bar computer. Vidne 2, Vidne 3 og Erstatningspart har nedlagt påstand om erstatning for begravelsesudgifter på 13.949,79 kr. samt 100.000 kr. i godtgørelse til hver af de tre. Forurettede 4 har nedlagt påstand om erstatning for svie og smerte på 3.440 kr. og tortgodtgørelse på 105.000 kr Forurettede 2 har nedlagt påstand om erstatning for svie og smerte på 1.075 kr. og tortgodtgørelse på 70.000 kr. Forurettede 3 har nedlagt påstand om erstatning for svie og smerte på 1.720 kr. og tortgodtgørelse på 70.000 kr. Tiltalte har bestridt erstatningspligten. Tiltalte har ikke haft bemærkninger til opgørelsen af svie og smerte for Forurettede 1, Forurettede 4, Forurettede 2 og Forurettede
2. Tiltalte har ikke haft bemærkninger til tortgodtgørelsen for så vidt angår Forurettede 1, men anført at tortgodtgørelsen for Forurettede 2, Forurettede 4 og Forurettede 3 alene bør fastsættes med udgangs-punkt i et beløb på 25.000 kr. for hver enkelt forhold. Sagens oplysninger Medicinoplysninger Af erklæring fra Institut for Retsmedicin af
3. maj 2022 fremgår, at præparaterne Baclofen, Mirtazapin og Diazepam er receptpligtige lægemidler. Om virkningen fremgår bl.a.: "...
4. Baclofen virker hæmmende på centralnervesystemet og hæmmer der-ved bl.a. muskelspændinger og -spasmer. Den hæmmende effekt på / side 5 centralnervesystemet giver som bivirkning bl.a. bevidsthedssvækkelse og hæmning af vejrtrækningen afhængig af dosis og tilvænningsgrad. ...
5. Mirtazapin virker bl.a. ved at øge niveauet af serotonin og hæmmer effekten af histamin i centralnervesystemet, hvilket virker mod depression og kan give en sløvende effekt. ...
6. Diazepam virker hæmmende på centralnervesystemet og dermed bl.a. angst-, uro- og krampedæmpende. Den hæmmende effekt på centralnervesystemet giver som bivirkning bl.a. bevidsthedssvækkelse og hæmning af vejrtrækningen afhængig af dosis og tilvænningsgrad. ... a. Baclofen og diazepam virker begge direkte hæmmende på centralnervesystemet og virker tilsammen bl.a. mere bevidsthedssvækkende og hæmmende på vejrtrækningen end hver for sig. b. Mirtazapin kan som bivirkning i sjældne tilfælde medføre aggressivitet og agitation, hvilket kan tænkes at afspejle en stimulerende effekt på centralnervesystemet. Mest sandsynligt (>50%) vil mirtazapins sløvende effekt dog kunne lægges til effekten af baclofen og diazepam. ...
7. Ja. Ældre personer og personer med lidelser i centralnervesystemet er mere følsomme over for effekten af de tre lægemidler og vil have større risiko for at opleve de ovenfor beskrevne potentielt alvorlige bivirkninger. Nyrefunktionen falder naturligt med alderen, og da især baclofens udskillelse er afhængig af nyrefunktionen, vil effekten af baclofen vare længere hos ældre end hos yngre personer. ..." Af erklæring fra Institut for Retsmedicin af
8. juni 2022 fremgår supple-rende om virkningen af præparaterne Baclofen, Mirtazapin og Diazepam bl.a.: "... Vil indtagelse/forgiftning med indtagelse af Baclofen, Mirtazapin og Diazepam kunne medføre døden? Svar: Ja. Ved indtag af tilstrækkeligt høje doser vil baclofen, mirtazapin og diazepam kunne medføre dødelig forgiftning. Spændet fra almindelige behandlingsmæssige doser af mirtazapin og diazepam til doser, der kan fremkalde alvorlig eller dødelig forgiftning er dog generelt ret stort, så-fremt mirtazapin og diazepam indtages alene. Derimod kan baclofen frem-kalde alvorlig eller dødelig forgiftning ved doser, der ikke er så meget højere end doser, der anvendes ved behandling. ... Vil en persons generelle helbredstilstand, alder og ordineret medicin-indtag have betydning for påvirkningen af ovenstående præparater? / side 6 Svar: Ja. Personer med f.eks. høj alder eller sygdomme i eksempelvis hjerne, lunger eller hjerte, vil kunne udvikle alvorlig eller dødelig forgiftning ved lavere doser af baclofen end f.eks. raske unge personer. Personer i behandling med lægemidler, der påvirker centralnervesystemet, herunder andre sløvende eller muskelafslappende lægemidler, vil kunne udvikle alvorlig eller dødelig forgiftning ved lavere doser end personer, der ikke tager medicin med hæmmende virkning på centralnervesystemet. Personer med sygdomme i f.eks. hjerne og hjerte, vil kunne udvikle alvor-lig eller dødelig forgiftning ved lavere doser af mirtazapin end f.eks. unge raske personer. Personer, der anvender medicin, der påvirker mirtazapins udskillelse eller virker på samme måde som mirtazapin, som f.eks. andre midler mod depression, vil kunne udvikle alvorlig eller dødelig forgift-ning ved lavere doser af mirtazapin end personer, der ikke tager disse lægemidler. Personer med f.eks. høj alder eller sygdomme i eksempelvis hjerne, lunger eller hjerte, vil kunne udvikle alvorlig eller dødelig forgiftning ved lavere doser af diazepam end f.eks. raske unge personer. Personer i behandling med lægemidler, der påvirker centralnervesystemet, herunder andre sløv-ende lægemidler, vil kunne udvikle alvorlig eller dødelig forgiftning ved lavere doser, end personer, der ikke tager medicin med hæmmende virk-ning på centralnervesystemet. ..." I reviderede retskemiske erklæringer af
9. maj 2022, der for hver af de fire indlagte er identiske på dette punkt, fremgår bl.a.: "... Kan den fundne mængde af baclofen være indgivet aftenen forinden (dvs. den 26.02.2022 om aftenen)? Svar Ja. Baclofen er et muskelafslappende lægemiddel, der virker hæmmende på centralnervesystemet. Baclofen optages hurtigt i blodbanen efter oral indgift eller injektion, hvorefter det udskilles igen med en såkaldt halveringstid på ca. 3-4 timer, hvilket vil sige, at lægemidlet typisk findes i blodet i 15-20 timer. Hos ældre og personer med nedsat nyrefunktion kan halveringstiden og tiden, hvori lægemidlet kan findes i blodet, være væsentlig længere. Baclofen kan således godt være indgivet aftenen forinden. ..." Lægelige oplysninger Glasgow Coma Scale (GCS) er et redskab til vurdering af bevidstheds-niveauet hos patienter. Skalaen går fra 3 til 15, hvor 3 er den dårligste / side 7 patient, og 15 er normaltilstanden for en vågen patient. Ved en score på under 89 er patienten som udgangspunkt i kritisk tilstand, typisk fordi luftvejene er truet. Skalaen har følgende indhold: Områder Observation Point Patientens øjne er åbne 4 åbnes ved tiltale 3 åbnes ved smertestimuli 2 åbnes ikke 1 adlyder 6 lokaliserer 5 afværger/trækker extr. til sig 4 fleksion (spastik) 3 ekstention 2 ingen respons 1 orienteret 5 desorienteret 4 usammenhængende ord 3 grynt, klagelyde 2 ingen respons 1 Patientens motoriske respons Patientens verbale respons Total 3-15 Udtrykket ”god og kærlig pleje” er et indarbejdet begreb blandt sun dhedsfagligt pers onale og anvendes ved patienter i terminalfasen. Begreb et er udtryk for, at der alene skal gives lindrende behandling til livets afslutning. Lægelige oplysninger vedrørende Forurettede 1 Af revidere t retskemisk erklæring af
10. maj 2022 vedrørende Forurettede 1 fremgår, at der ved hendes indlæggelse den
11. februar 2022 findes koncentrationer af Baclofen på 0,26 mg/kg i en blodprøve udtaget kl. 09.49, og at der ved hen des obduktion den
12. marts 2022 findes koncentrationer af Bac-lo fen på 0,0 57 mg/kg og koncentrationer af morfin på 0,17 mg/kg i en blod-prøve udta g et kl. 13.
13. Af præhospitalt notat af
14. februar 2022 fremgår, at hun findes ukontaktbar liggende i s in sofa, hvor hun har urineret. Det beskrives, at hun kan vækkes, men hurtig t falder hen igen. Hun beskrives med perioder af vejrtræk nings-stop (apnøp erioder). Det fremgår, at hun er kendt med KOL, tidlig ere blod-prop i hjern en og osteoporose. Hun vurderes til et GCS niveau på 6 / side 8 Forurettede 1 afgik ved døden den
15. marts 2022, kl. 21.
16. Af supplerende erklæring af
17. juni 2022 fra Institut for Retsmedicin fremgår, at dødsår-sagen antages at være ”... hæmning af vejrtrækningen med det muskelafslappende lægemiddel Baclofen, der ikke efter det oplyste var lægeordineret til nu afdøde, i kombination med morfin, hos en i forvejen af hjerte-lungesygdom og følger efter tidligere blodprop i hjernen svækket kvinde. ...” Det fremgår, at der ikke ved obduktionen blev fundet friske sygdomsforandringer i hjernen, der kunne forklare hendes bevidsthedspåvirkning. Lægelige oplysninger vedrørende Forurettede 2 Af revideret retskemisk erklæring af
18. maj 2022 vedrørende Forurettede 2 fremgår, at der ved hans indlæggelse den
19. februar 2022 findes koncentrationer af Baclofen på 0,35 mg/kg og af Mirtazapin på 0,010 mg/kg i en blodprøve udtaget kl. 10.23, og at der ved hans indlæggelse den
20. marts 2022 findes koncentrationer af Baclofen på 0,20 mg/kg og af Mirtazapin på 0,0025 mg/kg i en blodprøve udtaget kl. 10.
21. Af præhospitalt notat af
22. februar 2022 fremgår, at han findes liggende ukontaktbar i sin seng. Han beskrives med uregelmæssig vejrtrækning og perioder af vejrtrækningsstop (apnøperioder). Han modtager kortvarigt hjertelungeredning og vågner herved. Det fremgår, at han er kendt med blodpropper og hjernetumor. Han vurderes til et GCS niveau på
23. Af præhospitalt notat af
24. marts 2022 fremgår, at han findes liggende sløv, men åbner øjnene ved tiltale. Han beskrives med perioder af vejrtræknings-stop (apnøperioder). Det fremgår, at han er kendt med blodpropper, prostata-cancer og osteoporose. Han vurderes ved ankomst til akutafdelingen på Regionshospital Randers til et GCS niveau på
25. Af udtalelse fra Institut for Retsmedicin af
26. juli 2022 fremgår, at ”... Ud fra det samlede billede må det derfor vurderes, at Forurettede 2 har indtaget eller fået indgivet de omtalte medikamenter baclofen, mirtazapin og diazepam på et tidspunkt forud for indlæggelserne. Ud fra det oplyste og fundene vurderes det, at Forurettede 2 har været i livsfare ved indlæggelsen den
27. 02.2022 og den 04.03.2022, idet han uden den givne sygehusbehandling næppe havde overlevet ...” / side 9 Lægelige oplysninger vedrørende Forurettede 3 Af revideret retskemisk erklæring af
28. maj 2022 vedrørende Forurettede 3 fremgår, at der ved hans indlæggelse den
29. februar 2022 findes koncentrationer af Baclofen på 0,21 mg/kg, af Mirtazapin på 0,014 mg/kg og af Diazepam på 0,0016 mg/kg i en blodprøve udtaget kl. 12.13, og at der ved hans indlæggelse den
30. marts 2022 findes koncentrationer af Baclofen på 0,22 mg/kg og af Mirtazapin på 0,0015 mg/kg i en blodprøve udtaget kl. 12.
31. Af præhospitalt notat af
32. februar 2022 fremgår, at han findes ukontaktbar liggende i sin seng. Han beskrives med normal vejrtrækning. Det fremgår, at han er kendt med bl.a. lunge- og prostatakræft. Han vurderes til et GCS niveau på
33. Af præhospital journal af
34. marts 2022 fremgår, at han findes ukontaktbar liggende i sin seng. Han beskrives med normal vejrtrækning og kun lidt bevægelse ved smertepåvirkning. Han vurderes til et GCS niveau på
35. Af udtalelse fra Institut for Retsmedicin af
36. juli 2022 fremgår, at ”... Ud fra det oplyste og fundene vurderes det, at Forurettede 3 har været i livsfare ved indlæggelserne den 27.02.2022 og den 03.03.2022, idet han uden den givne sygehusbehandling næppe havde overlevet ...” Institut for Retsmedicin har den
37. juli 2022, på spørgsmål om, hvad der kan have fremkaldt den livsfare, som Forurettede 2 var i ved indlæggelserne den
38. februar og den
39. marts 2022, oplyst, at tilstanden kan være fremkaldt af Baclofen sammenholdt med hans tumor i lillehjernen og tidligere blodprop-per i hjernen. Lægelige oplysninger vedrørende Forurettede 4 Af revideret retskemisk erklæring af
40. maj 2022 vedrørende Forurettede 4 fremgår, at der ved hendes indlæggelse den
41. februar 2022 findes koncentrationer af Baclofen på 0,12 mg/kg og af Diazepam på 0,0092 mg/kg i en blodprøve udtaget kl. 14.35, at der ved hendes indlæggelse den
42. marts 2022 findes koncentrationer af Baclofen på 0,13 mg/kg og af Diazepam på 0,0053 mg/kg i en blodprøve udtaget kl. 11.58, og at der ved hendes indlæggelse den
43. marts 2022 findes koncentrationer af Baclofen på 0,45 mg/kg og af Diazepam på 0,0029 mg/kg i en blodprøve udtaget kl. 06.
44. Af præhospitalt notat af
45. februar 2022 fremgår, at hun findes ukontaktbar, men er kontaktbar ved ambulancens ankomst. Hun observeres med ”sort opkast” . Det fremgår, at hun er kendt med blodpropper, forhøjet blodtryk og Parkinson. Hun vurderes til et GCS niveau på
46. / side 10 Af visitationsnotat af
47. marts 2022 fremgår, at hun findes fjern, unormalt døsig og falder hen. Hendes vejrtrækning er ikke påvirket. Hun vurderes til et GCS niveau på
48. Af journaloptagelse ved indlæggelsen den
49. marts 2022 fremgår, at hun findes sløv om morgenen, reagerer med lyde ved smertepåvirkning, har vejrtrækningspauser og har ”kaffegrumsopkastning” . Hun vurderes til et GCS niveau på
50. Af udtalelse fra Institut for Retsmedicin af
51. juni 2022 fremgår, at hun ved indlæggelserne den
52. februar 2022 og den
53. marts 2022 blev vurderet til ikke at have været i livsfare, men at hun blev vurderet til at være i en indlæggelseskrævende tilstand. Af samme udtalelse fremgår på spørgsmål om, hvorvidt hun ved indlæggelsen den
54. marts 2022 blev vurderet til at have været i livsfare, at "... Svar: Ja. Ved indlæggelsen på hospitalet d. 14.3.22 beskrives Forurettede 4 som svært bevidsthedspåvirket med GCS på 3 samt med ustabil vejrtrækning og behov for ilt. Samtidig havde Forurettede 4 opkastninger, der kan øge risikoen for nedsugning af maveindhold til luftvejene ... Svar: På baggrund af de målte værdier af baclofen i blodet d. 14.3.22 vurderes det, at baclofen sammenholdt med Forurettede 4's alder, tidligere apopleksi, parkinsons sygdom og forkammerflimmer kan have udløst tilstanden. ..." Øvrige definitioner m.v. af betydning for forklaringerne Medicinrummet på Plejecenter blev i september 2021 forsynet med en log, så det blev registreret, hvornår en given nøgle blev brugt til at låse sig ind i rummet. Medicinrummet blev anvendt til opbevaring af medicin og til opbevaring af en gulvlift. Det er samstemmende forklaret, at social- og sundhedhjælpere alene havde en faglig grund til at gå i medicinrummet, hvis de skulle hente en gulvlift, som blev brugt i forbindelse med en beboers fald. Gulvliften måtte ikke betjenes alene. UTH er en forkortelse for ”utilsigtet hændelse” . Som eksempel skulle en beboers fald eller fund af medicin registreres som en utilsigtet hændelse. En social- og sundhedshjælpers opgaver i forhold til beboernes medicin består i udlevering af medicin, der er doseret (udvalgt og talt op til den enkelte) af en assistent eller en sygeplejerske. Hjælperen skal tage medicin-en ud af skabet hos beboeren og tjekke, om medicinen stemmer overens med / side 11 oplysningerne i det digitale medicinkort (FMK). Medicinen er doseret enten i en pose fra apoteket eller i blå doseringsæsker. Kun assistenter og syge-plejersker må dosere og lægge medicin i de blå æsker. Hjælperen må hver-ken dosere eller hente medicin i medicinrummet. En køreliste er et arbejdsredskab, som skal sikre, at beboeren får de nødvendige ydelser. Den fremstår som en kalender for den pågældende arbejdsdag med tidsangivelse for de enkelte ydelser til borgerne. Den, der udfører op-gaven, skal kvittere for udførelsen. Omsorgs- og observationsnotater anvendes til at notere forandringer og afvigelser fra det normale i forhold til den enkelte beboer. Alle personalegrupper har pligt til at notere heri. Sagens forklaringer Tiltalte har forklaret, at hun bor sammen med sin mand, Vidne
55. De har været sammen i 39 år og bor i et parcelhus. De har fire børn. Deres yngste søn, Person 5, er gift med Person 6, som er farmaceut på Arbejdsplads 1 i Randers. Før sagen opstod, havde hun det godt både arbejdsmæssigt og familiemæs-sigt. Hun havde kræft for 10 år siden og er som følge deraf svækket i sin høj-re side og har svært ved at gå. Hendes mand har haft et langt sygdomsforløb. Han er bl.a. blevet opereret i ryggen, har haft flere blodpropper og har mistet sin korttidshukommelse. Hun har selv passet sin mand. Indtil anholdelsen arbejdede hun 25 timer om ugen på Plejecenter. Hun var glad for sit arbejde og for at kunne give de ældre den omsorg, de havde brug for. Det har altid betydet meget for hende at hjælpe andre mennesker. Hun har en stor familie, og de er der for hinanden. Hun er påvirket af sine smerter og har et dårligt søvnmønster, da hun er bange for, at hendes mand, som har dårlig vejrtrækning, stopper med at trække vejret om natten. Hun synes selv, at hun er god til at tale om både gode og svære ting. Hun arbejdede som tjener, in-den hun uddannede sig til social- og sundhedshjælper. Uddannelsen tog den-gang to år. Hun lærte en lille smule om medicin i løbet af uddannelsen, men hun har lært mere under sine senere ansættelser og via sin mands sygdoms-forløb. Hun har taget flere medicinkurser i forbindelse med sit arbejde. Hun var på et tidspunkt ansat som "madpige" på Arbejdsplads 2 i Viborg, men hun husker ikke hvornår. Det var efter, hun havde færdiggjort sin ud-dannelse som social- og sundhedshjælper. På Arbejdsplads 2 havde hun også ansvar for at lægge fire beboere i seng. Hun blev bortvist fra stedet efter en episode, hvor hun rakte en beboer en kanyle, som han selv stak i sit lår. Da han sad med nålen i låret, kom en assistent ind og så det. Hun blev kaldt til samtale næste dag og derefter bortvist. Hun gav beboeren kanylen, fordi han bad om den, så han selv kunne tage sin medicin, som han ikke hav-de fået til tiden. Hun har også arbejdet på Arbejdsplads 3, der er et forsorgshjem for misbrugere. Det er mere end 10 år siden, hun arbejdede dér. Hun har tidligere været ansat som tjener på Arbejdsplads 4 og som social- / side 12 og sundshedshjælper på Arbejdsplads
56. Hun har ikke selv noget misbrug. Hun har en gang imellem taget en pille, der var ordineret til hendes mand. Det er måske sket én gang om måneden. Hverken hendes mand eller børn har et misbrug. Hun har ikke givet nogen af dem piller fra Plejecenter. Hun havde piller fra Plejecenter stående i sit skab, og efter resultatet af hårprøven må hun have taget en forkert pille, da hun skulle tage en sovepille. Hun havde fast aftenvagter, kl. 15.00-23.00, på Plejecenter. På den måde kun-ne hun lave mad til sin mand og passe hus og have om formiddagen. Hun fik smertestillende medicin, som gjorde hende træt, og hun var meget dårligt gående om morgenen. Hun kunne derfor ikke have morgenvagter. Hun var glad for sit arbejde og beboerne dér. Søndagen før hun blev anholdt, den
57. marts 2022, kiggede hun efter et nyt job, fordi hun syntes, at der var rod med bl.a. medicinhåndteringen på Plejecenter. Hun har talt med sine kollegaer, Vidne 5, Vidne 6 og Person 7, om medicinhåndteringen. Hun havde besluttet, at hun ville tale med centersygeplejersken, Vidne 7, om medicinen den følgende onsdag, den
58. marts 2022, når de var på arbejde sammen. Hun var ikke så glad for at arbejde sammen med sin faste makker, Vidne
59. Vidne 6 var en sød pige, men også højtråbende og lidt hidsig over for beboerne. Foreholdt fil 2, side 2249, Google Searches, har hun forklaret, at hun ikke er god til det med computere. Det kan godt passe, at hun søgte efter nyt job allerede i oktober
60. En tidligere kollega havde fortalt hende, at de manglede medarbejdere på Afdeling 2 og Afdeling
61. Foreholdt fil 2, side 2251, Google Searches, har hun forklaret, at hun siden oktober 2021 løbende kiggede efter nyt job. Hun havde siden januar 2022 haft planer om at sige op. Det blev først mere seriøst, da hun hørte om et konkret sted, hvor de manglede personale. Hun husker ikke, hvilket sted det var, men hun havde skrevet det på en seddel, som lå på køkkenbordet, da politiet kom. En anden grund til, at hun overvejede at sige op, var, at gulvene var svære at gå på, hvilket forværrede hendes smerter. Hun ville gerne tilbage til hjemmeplejen, hvor hun kunne kø-re i bil rundt til de ældre. Det var svært for hende at skifte job, for hun holdt meget af beboerne på stedet. Hun havde ikke taget en endelig beslutning om at sige op. Foreholdt fil 2, side 342, afhøringsrapport, har hun bekræftet, at hun forkla-rede politiet som anført. Det var hendes plan at sige op om onsdagen, hvis hun havde fået et nyt job inden da, men hun nåede ikke at ringe til det nye sted. Hun følte ikke, at sosu-hjælperne blev hørt på Plejecenter. Hun følte sig anerkendt af beboerne, men ikke af ledelsen. Når hun prøvede at tale med Vidne 8 og Vidne 9 om problemerne på stedet, svarede de: "Vi hører, hvad du siger", men der skete aldrig noget. / side 13 På Afdeling 1 var de to sosu-hjælpere på vagt sammen om aftenen. De delte sig op, så der var én ved ældreboligerne og én ved plejeboligerne. Hun mødte som regel kl. 14.30, fordi hun gerne ville have tid til at læse, hvad der var no-teret i dagbogen om de forskellige beboere, så hun vidste, hvad der var sket i løbet af hendes fridage. Hun sad i personalerummet og læste det på compute-ren, og derefter tog hun to Ipads med, én til hende og én til den anden hjælper. Foreholdt fil 3, side 12, fotomappe, har hun forklaret, at de på den enkelte vagt selv fordelte, hvem der skulle være hvor. Der var én Ipad til plejeboli-gerne og én Ipad til ældreboligerne. Hun blev lært op af Vidne 10, som havde været der i mange år, og han sagde, at det var sådan, de gjorde dér. Ledelsen besluttede, hvem de hver især skulle være kontaktperson for. De skulle lave handlingsplaner for de beboere, som de var kontaktperson for. Dagvagterne havde tættere kontakt med beboerne end aftenvagterne havde. Hun føler ikke, at hun havde bedre kontakt med de beboere, hun var kon-taktperson for end andre beboere. Hun kendte alle beboere lige godt. På en normal vagt mødtes hun og den anden hjælper i køkkenet, hvor de sad og læste op på beboerne på hver deres Ipad. Derefter gik de en runde og så til alle beboerne. Hun fik som regel ansvar for ældreboligerne, idet beboerne dér havde et større socialt behov. Det var Vidne 6 ikke så glad for, da hun ikke var så god til dansk. På sin første runde kiggede hun ind ad vinduerne i æld-reboligerne og vinkede til beboerne. Kl. 16.15 gik de sammen ind til Person 1, fordi hun skulle løftes med lift, og de derfor skulle være to om opgaven. Opdelingen var ikke mere fast, end at de hjalp hinanden, hvis bebo-erne havde brug for det. Ansvaret for medicin fulgte dog den aftalte for-de-ling. På Ipad'en havde de en detaljeret "køreliste" over opgaverne på hen-holdsvis ældre- og plejeboligerne. Foreholdt fil 2, side 4311, "køreliste", har hun forklaret, at kørelisterne blev lavet af enten assistenterne eller sygeplejerskerne. Man skulle sætte et flue-ben, når opgaven var udført. Hun havde ikke Ipad'en med ind til beboerne, så hun satte først flueben, når hun kom ud igen. Hun havde en notesbog på sig, som hun løbende gjorde notater i. Hun noterede beboernes navne i notesbo-gen, hvis hun skulle gøre notater om dem i et omsorgsnotat e.l. Inden hun gik hjem, skrev hun sine noter ind på computeren, så de næste vagter kunne se dem. Foreholdt fil 2, side 4312, har hun bekræftet, at det fremgår, at hun har kvitteret for udførelse af opgaven. "Initialer 1" er hendes initialer. Hun var
62. hjælper for Person
63. Hun er ikke så god til computere. Omsorgsnotater kunne f.eks. være notater om beboernes ernæring og søvn. Foreholdt fil 2, side 6935, omsorgs- og observationsnotater Forurettede 1, har hun forklaret, at felterne i
64. kolonne i notatet var fortrykt, og at hun kunne vælge mellem forskellige svarmulighe- / side 14 der. Initialerne "Initialer 1" viser, at det er hende, der har skrevet det. Som det ses, er alle notaterne lavet på samme tidspunkt og ikke på det tidspunkt, hvor hun udførte opgaven. For hende betyder "god og kærlig pleje", at be-boeren er terminal. De er i det tilfælde altid to om opgaven. "God pleje og omsorg" betyder, at man hjælper beboeren med det, som beboeren har brug for, herun-der praktiske ting, som f.eks. opvask og toiletbesøg. Begge udtryk bruges i notaterne. De arbejdede også med et medicinnotat. Det var vigtigt at skrive, hvis en beboer f.eks. ikke ville tage sin medicin. Forurettede 1 ønskede f.eks. ikke at ta-ge sin medicin. Hos Forurettede 4 lå medicinen i en pose i skabet over kølekabet. Hun gik ind til hende kl. 17, talte pillerne op og gav Forurettede 4 dem i hånden. Det var tiltalte, der åbnede doseringsposerne. Forurettede 4 sad altid og spillede computer og rakte bare hånden frem for at tage imod piller-ne. Hos Person 1 var medicinen i doseringsposer fra apoteket. I star-ten fandt hun dem frem og lagde dem på bordet, så Person 1 selv kunne tage dem kl.
65. Senere gik assistenterne over til at dosere Person 1's medicin i blå pilleæsker. Det resulterede i, at Person 1 tog det hele på én gang allerede om ef-termiddagen. Foreholdt fil 2, side 4132, medicinnotat Vidne 1, har hun forklaret, at hun ikke måtte give medicin mod forstoppelse uden at have kon-taktet en assistent. Det er assistenten, Initialer 2, der har godkendt udleveringen. Hun begyndte først at interesse sig for medicinlister, da Person 1 begyndte at tage alle sine piller på én gang. Foreholdt fil 2, side 6383, medicinliste Forurettede 4, har hun forklaret, at hun ikke har set denne før. UTH står for en "utilsigtet hændelse". Det kunne f.eks. være, hvis en beboer faldt og skulle hjælpes op med lift. Liften stod i medicinrummet. Hun gik på hver vagt - kort tid efter at hun var mødt - ind og kontrollerede, at liften var sat til opladning, så hun var sikker på, at de kunne bruge den i løbet af afte-nen. Det var omkring kl. 14.
66. Hun havde egne nøgler og lånte dem nogle gange ud, fordi der manglede nøgler, når der var afløsere på. Hun lånte først sin nøgle ud efter kl. 15.
67. Nøglen til medicinrummet var den samme, som den der blev brugt ved ældreboligerne. Hun lånte derfor både nøglen til medicinrummet og afdelingerne ud. Hvis der var faldsituationer, skulle det noteres, men nogle gange glemte de det i travlheden. Hun ved, at hun selv glemte at notere en episode i den sidste weekend, hvor hun var på vagt. De brugte liften 3-4 gange pr. vagt. Den blev ikke kun brugt ved fald, men også hvis en beboer var meget træt og ikke selv kunne komme op af sin kørestol. Hun tror ikke, at de skulle registrere fund af medicin som en utilsigtet hæn-delse. Det gjorde hun i hvert fald ikke. Da hun i december 2021 fandt noget medicin hos Vidne 1, valgte hun at tage det med hjem for at passe på Vidne
68. Der var tale om Combar og Mirtazapin. Privat er hendes kendskab til medicin udmærket. På arbejdet talte hun piller-ne i beboernes doseringsposer og kontrollerede, at det svarede til det antal / side 15 piller, der fremgik af Ipad'en. Hun vidste ikke, hvilke piller, det var. Hun sikrede sig kun, at der var det rigtige antal. Foreholdt fil 2, side 220, rapport spontane udtalelser, har hun bekræftet, at hun forklarede politiet som anført. Hun mente, at hun havde styr på sin private medicin, og at hun arbejdsmæs-sigt havde styr på, hvor mange piller den enkelte beboer skulle have. Hun havde ikke styr på, hvad der var hvad. Hun måtte ikke dosere medicin, og hun ønskede heller ikke at gøre det. Det var kun assistenterne, der doserede medicin. Doseringen foregik hos beboer-ne. Hvis assistentens telefon ringede, kunne assistenten gå ud og tale i tele-fon, alt imens medicinen lå og rodede på bordet. Foreholdt fil 2, side 3523, fotomappe, har hun forklaret, at hun nogle gange kom hos Forurettede 2 for at hjælpe Vidne 6 med liften. Forurettede 2 var lige flyttet ind, og hun kendte ham ikke så godt. På øverste hylde i beboernes skabe stod beboerens "PN medicin". Det er medicin, der kan gives efter behov og efter godkendelse af en assistent. Det var også assistenterne, der skulle give dette. Hun har enkelte gange fået lov til at give to Panodiler, men det var assistenten, der registerede det. På den neder-ste hylde stod den medicin, der var doseret. Hun har aldrig selv givet medi-cin, bortset fra at hun en enkelt gang har dryppet øjne på Vidne
69. Vidne 1 er selvadministrerende i forhold til sin medicin. På et tidspunkt, hvor hun skulle hjælpe Vidne 1 med aftensmaden, bemærkede hun, at der lå en lille pille tilbage i den blå æske i natrummet. Hun undrede sig, men Vidne 1 forklare-de hende, at det var noget, Vidne 9 havde sørget for, og hun lagde derfor pillen frem. Det var dét, hun havde pligt til. Hun kunne dog ikke få det til at hænge sammen, og derfor kontaktede hun en assistent. Assistenten slog præparater-ne op og sagde, at de indeholdt det samme, og at tiltalte ikke skulle blande sig i det. Foreholdt fil 7, side 9, log medicinrum, har hun forklaret, at hun må have husket forkert, når hun tidligere i dag har forklaret, at hun ved hver vagt -lige efter hun var mødt ind, omkring kl. 14.40 - gik ind og kontrollerede, at liften var sat til opladning. Det var ikke for at lyve, at hun forklarede sådan. Som forklaret har hun også hentet liften, når den skulle bruges i løbet af en vagt, og hun har også lånt sine nøgler ud til afløsere. Foreholdt fil 2, side 1436, rapport registrering af faldulykker, har hun for-klaret, at det ikke blev registreret, hvis de brugte liften til andet end fald-ulykker. Hun har flere gange brugt liften til Forurettede 2, fordi han var for træt til selv at rejse sig. Hun har to gange hentet sukkersygemedicin til Person 4, som er selvadministrerende. Vidne 9 havde i ét tilfælde givet hende lov til at hente det i køleskabet i medicinrummet. Hun måtte vist godt selv hente sukkersygemedicin til Person
70. Hun har også hentet øjendråber til Vidne
71. Hun var godt klar over, at det blev logget, når man gik ind i medicinrummet. / side 16 Hun husker ikke, at hun skulle have sagt noget om logning til politiet, da hun blev anholdt. Foreholdt fil 2, side 220, har hun bekræftet, at hun gjorde politiet opmærksom på, at hun ofte lånte sin sorte nøgle ud til andre medar-bejdere. Det kan godt passe, at hun også uopfordret oplyste, at denne nøgle gav adgang til medicinrummet. Hun ville bare forklare, hvad nøglerne passede til; det var ikke for at dække over noget. Når hun lånte sin nøgle ud, var det til afløsere fra bl.a. PowerCare. Hun havde spurgt, om der ikke var flere afløsernøgler, men det var der ikke. Hun blev nødt til at låne sin nøgle ud, så afløserne kunne komme ind til beboerne. Det var ikke noget, hun havde aftalt med sin chef eller andre. Hun ved ikke, om andre gjorde det samme. Hun har lånt sin nøgle ud 3-4 gange, men hun husker ikke navnene på de pågældende afløsere. Ét af navnene kan findes i en sms, som hun har sendt til Vidne
72. Foreholdt fil 2, side 225, afhøringsrapport, har hun forklaret, at hun så har forklaret politiet, at hun havde en aftale med chefen om, at hun skulle låne nøglen ud til afløserne. Den rigtige forklaring er, at Vidne 8 var til stede, da hun første gang lånte sin nøgle ud til en afløser. Hun var godt klar over, at der var log på nøglen. Hun havde også talt med Vidne 6 om det. Det havde ikke nogen betydning for hende. Foreholdt fil 2, side 232, afhøringsrapport, har hun bekræftet, at hun forkla-rede politiet som anført. Hun var opmærksom på, at det blev logget, og det forklarede hun Vidne 6, da hun tænkte, at det også var rart for hende at vide. Hun har nogle gange låst medicinrummet op for apotekeren, der typisk kom mellem kl. 16.00 og 17.
73. Hun spurgte, om hun skulle lukke ham ind, hvis han f.eks. stod med poser i hånden. Apotekeren kom ikke flere gange om dagen. Udover det, som hun allerede har forklaret om, var der ikke andre grunde til, at hun skulle låse sig ind i medicinrummet. Foreholdt fil 2, side 236, har hun forklaret, at hun har forklaret som anført til politiet. Hun kan godt have taget fejl af dørene til medicinrummet og konto-ret. De lå lige ved siden af hinanden, og der var ikke skilte på dørene. Hvis man fandt medicin, skulle det lægges i gule spande, som stod i køkke-net og vaskerummet. Nogle gange lagde hun det i spandene, og andre gange lagde hun det i lommen på sin arbejdskittel. Det var typisk, hvis hun fandt medicin hos beboerne. Hun ville tale med Vidne 7 om det, fordi hun stolede på hende. Hun måtte selvfølgelig ikke tage medicin med hjem. Hun ville også aflevere medicinen tre dage senere. Hun havde noget af medicinen liggende i 2½ måned, fordi hun ikke mødte sygeplejersken. Det skulle have været afleveret den
74. marts
75. Hun har ikke sagt til Vidne 4, at hun gerne måtte tage medicin med hjem. Hun var meget bekymret for, om Person 1 igen skulle tage al sin medicin på én gang. Hun søgte derfor på Person 1's medicin for at finde ud af, hvad det var. Det viste sig at være muskelafslappende medicin. Hun tror, at hun søgte på / side 17 Baklofen den
76. marts
77. Hun havde et godt forhold til beboerne, og de betød noget for hende. Hun blev ked af det, når nogen gik bort. At hun blev ked af det, viste hun over for Vidne 6 og sin mand, men ikke over for de øvrige kolleger. Hun har ikke råbt eller talt grimt til nogle beboere. Hun har aldrig slået dem. Hun vidste ikke så meget om Forurettede 2 og Forurettede
78. Hun savnede, at der var en assistent eller en sygeplejerske, hun kunne tale med om beboerne. De notesbøger, der blev funder under ransagningen den
79. marts 2022, lå altid i lommen på hendes arbejdskittel. Hun tog nogle gange sit arbejdstøj med hjem for at vaske det, da hun ikke kunne tåle det vaskemiddel, der blev brugt på plejecenteret. Det var hendes personlige notesbøger. Foreholdt fil 2, side 2864, fotomappe, har hun forklaret, at noten betyder, at Vidne 5 skulle huske at skrive om Forurettede
80. Hun kan ikke længere huske, hvad det var, Vidne 5 skulle skrive. Hun har skrevet Forurettede 2 og Forurettede 3, fordi hun selv skulle huske at skrive om dem i omsorgsnotatet. Hun husker ikke, hvad hun skulle notere om dem. Foreholdt fil 2, side 300, afhøringsrapport, har hun bekræftet, at hun forklarede politiet som anført. Hun har nu haft tid til at tænke sig om og husker nu, at Vidne 5 skulle skrive noget om Forurettede
81. Hun vidste ikke altid, hvem hun var kontaktperson for, da det ofte blev lavet om. Hun skulle skrive handlingsplan for de beboere, hun var kontaktperson for. Foreholdt fil 2, side 1485, liste over kontaktpersoner, har hun forklaret, at hun er enig i, at hun var kontaktperson for Forurettede 3, Forurettede 2, Forurettede 4 og Forurettede
82. Hun ved ikke, hvad hun skal sige til, at flere af disse beboere har været indlagt. Det var forskelligt, hvornår beboerne gik i seng. Forurettede 1 ønskede at have ro efter kl. 20.
83. Forurettede 3 var sengeliggende det meste af tiden, men hun sagde godnat til ham omkring kl. 21.
84. Forurettede 2 kom i seng på nogenlunde samme tid. Forurettede 4 styrede selv, hvornår hun gik i seng. De var alle gået i seng, når hendes vagt sluttede. Dørene ind til Forurettede 3 og Forurettede 2 var ikke låst. Det var forskelligt, om Forurettede 1's dør var låst. Forurettede 1 havde et stort netværk og havde ofte besøg. Forurettede 4's dør var låst, når hun gik i seng. Der var log på dørene. Hun havde et godt forhold til Forurettede 1's døtre. En aften i februar 2022 talte hun i telefon med Forurettede 1's datter, Vidne 3, som havde bemærket en forværring hos Forurettede
85. Hun havde fået gjort rent meget sent, og det forvirrede hende meget. Der var vist også en episode den
86. januar 2022, hvor Vidne 3 ringede efter hende. Da hun kom ned til dem, sad Forurettede 1 på sofaen. Det var en helt anden person, end den Forurettede 1, hun kendte. Forurettede 1 ville ikke have sin medicin. Hun skulle kun have to Panodiler og en kalkpille. Forurettede 2 var lige flyttet ind, og hun ved ikke, hvilken medicin han fik. Det var Vidne 6, der havde ansvaret for hans medicin. Forurettede 3 fik ingen medicin udover en uges antibiotika-kur. Forurettede 4 fik tre piller om dagen. Forurettede 4's søn, Vidne 11, har hun kun set ganske få / side 18 gange. Hun har tidligere arbejdet sammen med Vidne 11's hustru, Person 8, på Plejecenter. Hun var
87. hjælper for Person
88. De havde et godt forhold til hinanden. Hun vidste ikke, hvilken medicin Person 1 fik, før hun gik hjem og googlede det. Det var den
89. eller
90. marts
91. Navnene på medicinen havde hun set på Vidne 6's Ipad. Hun kan i dag ikke huske, hvad det hed. Det var noget muskelafslappende, som startede med B. Hun har også søgt på noget medicin, som Vidne 1 fik, fordi Vidne 1 havde talt med hende om, at hun var bange for at tage på i vægt pga. medicinen. Der var vist tale om Mirtazapin og Combar. Foreholdt fil 2, side 327, afhøringsrapport, har hun forklaret, at hun så må have forklaret politiet, at hun søgte på "Hexalid" efter at have set Person 1's medicin på Vidne 6's Ipad. Hun må bare have søgt på noget. Hexalid er måske også muskelafslappende. Hvis hun har søgt på det, så har hun søgt på det. I uge 8 noterede hun, at Person 1's medicinæske var tom allerede kl. 16.
92. Hun gik den dag sammen med Vidne 12, som også så det. Hun gik ikke til ledel-sen med det. Hun regnede med, at assistenten, som mødte næste dag, ville tage hånd om det. Det var assistentens opgave. Hun spurgte Vidne 9, hvorfor Person 1 skulle have sin medicin doseret i æske, når hun ikke kunne styre det. Vidne 9 svarede, at det var efter lægens anvisning. Hun er ikke privat venner med sine kollegaer. Når der var problemer, drøf-tede hun det mest med Vidne 6 og Person
93. Hun talte fint med Vidne 8, når hun var der. Hendes forhold til Vidne 6 var anstrengt, fordi hun ikke brød sig om, at Vidne 6 råbte højt og slog ud efter beboerne. Hun har ikke arbejdet samme med Vidne 9, idet hun kun var i morgenvagten. Det var Vidne 9, der bestemte, og hun lyttede ikke til de ansatte. Det medicin, politiet fandt hjemme hos hende, var noget hun havde taget med hjem fra Plejecenter. Der var enkelte piller, men også hele æsker. Hun ville tage det med tilbage og aflevere det til sygeplejersken. Det var ikke en bevidst handling, da hun tog det med hjem. Hun glemte, at hun havde lagt det i tasken eller kitlen, når hun var træt efter en vagt. Hun ville vise medicinen til sygeplejersken for at vise, at det var noget rod. Foreholdt fil 2, side 219, har hun bekræftet, at hun først forklarede politiet, at det Combar og Mirtzapin, der blev fundet under ransagningen, var hendes eget. Hun sagde, at det var hendes medicin, fordi det ikke skulle gå ud over hendes mand. Hun mente, at det var hendes ansvar. Foreholdt samme rapport, samme side, mente hun, at hun kunne have afleveret medicinen til sin svigerdatter, som kunne have afleveret det på apoteket, hvor hun arbejder. Hendes svigerdatter har imidlertid aldrig fået medicin af tiltalte. Svigerdatteren har taget medicin med for Vidne 4, når han havde ryddet op. / side 19 Foreholdt fil 2, side 234, afhøringsrapport, har hun bekræftet, at hun forkla-rede politiet som anført. Det var en fejl, at hun tog de piller, hun fandt på gulvet, i lommen og glemte at lægge dem i en gul spand. Hun kunne have givet dem til sin svigerdatter, men det gjorde hun ikke. Hun havde aftalt med Vidne 7, at de skulle mødes om onsdagen, men Vidne 7 vidste ikke konkret, at hun ville aflevere noget medicin. Det er ikke hende, der har fjernet labels fra medicinen. De medicinæsker, der lå i hendes private skraldespand, var tomme. Hun tog doseringsposerne med ud, når hun havde været inde hos beboerne, og lagde de tomme poser i sin "affaldslomme". Doseringsposerne, der også blev fundet hjemme hos hende, var fra aftenen før. Forurettede 4 fik ikke sin pille, fordi hun var meget dårlig og kastede op. Hun mener, at Forurettede 4 skulle have været indlagt. Hun er enig i, at hun har taget medicin med hjem i perioden fra den
94. december 2021 og frem til, hun blev anholdt. Pillerne i brilleetuiet havde hun taget op af sin lomme, da hun skulle vaske sit arbejdstøj. Hun lagde dem i brilleetuiet, så de ikke faldt på gulvet, hvor hendes hund kunne få fat i dem. Tiltalte har videre forklaret, at hun til alle sine kollegaer har fortalt, at der var rod i medicindoseringen i forhold til Vidne 1 og Person
95. Hun noterede også, at Forurettede 1 blev dårligere. Der blev ikke handlet på noget af det. Hun har i forbin-delse med noget julehygge fortalt nogle naboer, at der var rod med medicin-håndteringen på Plejecenter. Hun var på arbejde den
96. februar
97. Vidne 6 havde ferie, så hun var der sammen med Vidne
98. Forurettede 1's datter ringede til hende på nød-kald og sagde, at hendes mor havde smerter i venstre side. Hun hjalp Forurettede 2 i seng sammen med Vidne 13, men hun bemærkede ikke noget anderledes ved ham. Der var ikke noget usædvanligt hos Forurettede
99. Da hun kom ind til Forurettede 4, havde hun det meget dårligt. Hun lå i sengen, hvilket hun ellers aldrig gjorde på det tidspunkt. Hun prøvede at give Forurettede 4 lidt fromage og noget saft. Forurettede 4 tog hende i hånden og begyndte at kaste op. Hun kontaktede Vidne 5, da det var assistentens ansvar. Efter hendes opfattelse skulle Forurettede 4 have været indlagt. Hun var inde hos alle fire beboere i løbet af sin vagt. Hun var inde hos Forurettede 1 som den sidste, omkring kl. 21.40, hvor hun sov tungt. Hun og Vidne 13 gik sammen rundt til beboerne. Det var en vane, de havde, når de var på vagt sammen. Da hun mødte næste dag, den
100. februar 2022, kl. 15.00, fik hun at vide, at alle fire var blevet indlagt. De blev indkaldt til stormøde. Tiltalte oplyste i den forbindelse, at hun havde været til afhøring hos politiet. Tiltalte spurgte under mødet, hvorfor beboernes medicin ikke blev låst inde. Det var dagvag-ten, som var en afløser, der fortalte hende om de fire indlæggelser, da hun mødte ind. De blev kaldt til møde kl. 15.
101. Alle, der var på arbejde, deltog i mødet. Det var Vidne 9 og Person 9, der førte ordet. Hun deltog ikke i hele mødet, fordi hun modtog et nødkald. Hun fik at vide, at de undrede sig over, at der var fire indlæggelser på én dag. Hun syntes, at det var forfærdeligt. De fik ik- / side 20 ke at vide, at der var fundet noget i beboernes blod. Hun tænkte på den forandring, der havde været hos Forurettede 1, og trøstede sig med, at Forurettede 1 nu fik den rette behandling på sygehuset. Hun mener, at hun på et tidspunkt sendte en mail til Vidne 8 vedrørende Forurettede
102. Det kan godt være, at det var en mail vedrørende Person
103. Foreholdt fil 2, side 229, afhøringsrapport, har hun forklaret, at hun nok har forklaret sådan til politiet. Hun vidste ikke efter mødet, at de indlagte havde noget i blodet. Det fik hun først senere at vide af Forurettede 4's søn, Vidne
104. Den
105. februar 2022 om aftenen ringede Vidne 11 til hende og fortalte, at hans mor kom hjem. Hun var bekymret for Forurettede 4 og spurgte, hvad hun fejlede. Vidne 11 fortalte, at hun havde noget i blodet. Han vidste ikke, hvad det var, men måske benzodiazepiner. Hun spurgte Vidne 5, hvad det var, og Vidne 5 svarede, at det var beroligende medicin. Hun husker ikke, om hun har googlet "benzodiazepiner". Når hun hørte om medicin, hun ikke kendte til, googlede hun det nogle gange, når hun kom hjem, hvor hun kunne sidde i fred og ro. Hun vil tro, at hun skrev i notatet, at Forurettede 4 kom hjem. Hun husker ikke, om hun noterede, hvad Vidne 11 havde fortalt. Foreholdt fil 2, side 7354, omsorgs- og observationsnotater Forurettede 4, har hun bekræftet, at hun har lavet dette notat. Det er ikke hendes opga-ve at lave notater om medicin. Derfor skrev hun ikke noget om benzodiaze-piner. Forurettede 4 var meget træt og havde efter hendes vurdering brug for ekstra omsorg, hvorfor hun skrev "til god pleje og omsorg". Assistenterne har nok rettet det, fordi de havde en anden opfattelse. Hun havde ikke efter-følgende en korrespondance med Vidne 5 om det. Hun skrev efterfølgende privat med Vidne 5 via Facebook. Hun fortalte Vidne 5 om benzodiazepi-nerne, men hun husker ikke, om hun skrev om det via Facebook. Foreholdt fil 3, side 20 ff., Messengerkorrespondance den
106. februar 2022, har hun forklaret, at hun skrev til Vidne 5, fordi hun var bekymret for de ind-lagte og gerne ville vide, hvordan de havde det, og om de havde mistet no-gen. Vidne 5 var på arbejde på det pågældende tidspunkt. Hun ved ikke, hvorfor hun skrev, at Vidne 11 havde oplyst, at Forurettede 4 var fyldt med "oks-pam" i blodet, når hun havde fået oplyst, at der var tale om benzodiazepiner. Hun skrev "mon de andre 3 også har det", fordi de var blevet indlagt på sam-me tid. Hun nævnte Forurettede 3 og Forurettede 2, fordi det ville undre hende, hvis de havde no-get i blodet, eftersom de normalt ikke fik medicin. Hun skrev, at hun ikke "magter" at blive overfaldet af Vidne 9, fordi hjælperne altid fik skylden, når der var noget, der ikke var i orden. De havde ikke fået noget på skrift, så det var alt sammen gætterier. Korrespondancen om Aarhus var privat snak, som handlede om, at Vidne 5 havde søgt job i Aarhus. De var enige om at sige op. Da hun kom på arbejde den
107. eller
108. marts 2022 fik hun at vide, at Forurettede 1 var død. Hun kan måske også have fået det at vide via Facebook. / side 21 Foreholdt fil 3, side 27 ff., Messengerkorrespondance den
109. februar 2022, har hun forklaret, at hun skrev, at der skal "ryddes op", fordi det rodede med medicinhåndteringen. Hun husker ikke, om de mistænkte nogen, da hun og Vidne 5 skrev sammen. Foreholdt fil 3, side 28 ff., Messengerkorrespondance den
110. februar 2022, har hun forklaret, at både hun og Vidne 5 havde oplevet, at Vidne 9 havde dose-ret medicin forkert. Hun gik ikke til ledelsen, som de skrev om. Hun skrev, at hun var spændt på, hvad der blev skrevet om Forurettede 3, fordi han ikke fik noget me-dicin. Hun skrev, at de burde gå til TV2, og at hun var klar til at forsvare sig selv, fordi hun mente, at de skulle være bedre til at passe på beboerne og arbejde sammen med assistenterne. Hun havde forventet, at der blev indkaldt til et haste-personalemøde efter indlæggelserne, men det skete ikke. Det møde, der blev holdt, var en almindelig briefing. Foreholdt fil 3, side 33 ff., Messengerkorrespondance den
111. februar 2022, har hun forklaret, at hun ikke ved, hvorfor hun skrev "oxapam". Hun mente benzodiazepiner. Hun skrev, at hun var meget spændt på, når Forurettede 3 og Forurettede 2 kom hjem, hvis de kom hjem, fordi hun var meget bekymret for dem. Hun blev meget rørt og ked af det, da Vidne 5 skrev, at hun godt kunne være i tvivl om, hvorvidt Forurettede 3 og Forurettede 2 ville overleve. Hun blev ked af det, da Vidne 5 skrev, at Forurettede 1 var død. Foreholdt fil 3, side 38, Messengerkorrespondance den
112. februar 2022, har hun forklaret, at hun skrev "tak tak de overlever ikke hvis skyld for er sikker på at der ligger noget bag knusser nu er der bade hotellet ... ", fordi hun ikke vidste, om de ville overleve. Der mangler et "hvis" i sætningen. Foreholdt fil 3, side 39, Messengerkorrespondance den
113. marts 2022, har hun forklaret, at det er korrekt, at hun den
114. marts 2022, kl. 04.52, fik at vide, at der var fundet spor af benzodiazepiner i Forurettede 3 og Forurettede 4's urin, og at Forurettede 1 var død. Foreholdt fil 3, side 41, Messengerkorrespondance den
115. marts 2022, har hun forklaret, at grunden til, at hun ikke nævner dødsfaldet er, at Vidne 5 kender hende og vidste, at hun var ked af det. Hun havde ikke brug for at skrive det til Vidne
116. Da hun kom på arbejde, tog hun afsked med Forurettede 1, da hun blev kørt ud af bedemanden. Hun er enig i, at første gang, hun hørte om Forurettede 1's dødsfald, var den
117. marts 2022, kl. 04.
118. Hendes søgning på Baclofen kan måske godt have noget at gøre med Vidne 11's oplysning om benzodiazepiner, men hun husker det ikke. Hun ved bare, / side 22 at hun googlede på grund af Person 1's medicin. Det var Vidne 11's oplysning, der gjorde, at hun søgte på Baclofen. Hun ved ikke, hvorfor hun ikke søgte på benzodiazepiner. Foreholdt fil 2, side 311, mail af
119. maj 2022 fra den tidligere forsvarer, Advokat, har hun forklaret, at hun drøftede søgningen på Bac-lofen med sin tidligere forsvarer, herunder også at søgningen havde noget at gøre med det, som Vidne 11 havde oplyst. Hun søgte på Baclofen, fordi hun havde skrevet navnet ned, da hun opdage-de, at Person 1's medicinæske var tom. Foreholdt fil 2, side 2253, Google Searches, record 15, har hun forklaret, at hun skrev "Baklo", fordi hun ikke vidste, hvordan det skulle staves. Hun søg-te kun på det, fordi hun var bekymret for Person
120. Benzodiazepiner og Baclo-fen er måske det samme. Hun kan ikke svare på, hvorfor hun trykkede vide-re, da Baclofen kom frem. Hun husker kun, at der kom noget om muskelaf-slappende medicin frem. Hendes korrespondance med Vidne 5 havde ikke nogen sammenhæng med hendes Google søgning. Hun husker ikke, at hun søgte på "baklo", umiddelbart inden hun begyndte at skrive med Vidne
121. Hun husker ikke, om hun samme dag søgte på andre ting. Hun vidste bare, at Person 1 fik Baclofen, som var muskelafslappende. Hun ved ikke, om benzodia-zepiner er det samme. Hun var i chok, da hun blev anholdt og tænkte ikke på selv at nævne søgningen på Baclofen for politiet. Foreholdt fil 2, side 342, afhøringsrapport, har hun bekræftet, at hun forkla-rede politiet som anført. Foreholdt fil 2, side 357, afhøringsrapport, har hun bekræftet, at hun forkla-rede politiet som anført. Hun fastholder, at hun søgte på muskelafslappende medicin eller "Baklo". Hun havde tidligere søgt på Mirtazapin, fordi hun lovede at undersøge, om man tog på af det. Hun søgte på Oxapax, fordi det var dét, hendes mand fik til natten. Hun søgte også på Hexalid, da hun fandt piller på Person 4's postkasse. Der var en Facebookgruppe for de ansatte på Plejecenter, men hun var ikke med i den, fordi hun ikke kunne finde ud af det. Foreholdt fil 2, side 2238, rapport dataudlæsning sigtedes PC, har hun forklaret, at hun fulgte med på den offentlige gruppe for Plejecenter for at se, hvad beboerne lavede. Det var en gruppe, hvor også pårørende kan følge med, og der bliver kun lavet opslag om arrangementer osv. Det var ikke dér, der blev skrevet om sygdom m.v. Det er tilfældigt, at hun kiggede mange gange på Plejecenters offentlige gruppe den
122. februar
123. Den
124. marts 2022 var hun på arbejde sammen med en afløser. Som hun hus-ker det, gik vagten som vanligt. Hun var ikke hos Forurettede 4 den dag. Forurettede 3 hav/ side 23 de besøg af sin bror. Hans dør stod åben, og de kiggede til ham, når de gik forbi. Da hun mødte den
125. marts 2022, blev hun bekendt med, at Forurettede 4 og Forurettede 3 var blevet indlagt igen. Det var i den uge, en afløser lånte hendes nøgle til ældreboligerne. Hun talte med Vidne 12, som mødte på nattevagt, og de-nne sagde, at hun ikke kunne forstå det. Vidne 12 fortalte, at hun tjekkede beboerne, da hun mødte kl. 23, og da sov de alle trygt. Da hun den
126. marts 2022 besøgte Forurettede 4 første gang, kunne hun med det samme se, at Forurettede 4 havde det dårligt. Hun kontaktede Vidne 5, som skulle tjekke Forurettede
127. Vidne 11 ringede, mens de stod der, og han var utilfreds med, at morgenvagten ikke havde kontaktet ham og orienteret om, at hans mor var dårlig. Hun husker ikke, hvornår hun blev bekendt med, at Forurettede 4 var blevet indlagt
128. gang. Hun synes, at det er forfærdeligt med de otte indlæggelser, og at der ikke er bedre styr på det på Plejecenter. Hun forstår ikke, hvordan Forurettede 1 kan have medicin i blodet, når hun dels ikke ville tage noget medicin, dels ville have ro kl. 20.
129. Hun tænker, at medicinen kan være doseret forkert. På de steder, hun tidligere har været, har der været bedre styr på medicinen og regelmæssi-ge medicinoptællinger. Hun har aldrig oplevet en lignende situation. Hun har nok udtalt til nogle kolleger, at det ikke var hende, der havde taget medicinen, og at det i hvert fald ikke var hende, der havde givet beboerne noget. Hun sagde det, fordi det var dét, samtalen handlede om. Hun føler, at sosu-hjælperne var de sorte får på Plejecenter. Hun var en dag på Jernbane Apoteket for at hente medicin til sig selv. Der lå en ældre dame på gulvet, og hun udtalte her til en af farmaceuterne, at hun ikke håbede, at damen kom på Plejecenter, for så ville hun bare få doseret for-kert medicin. Foreholdt fil 2, side 312, rapport, har hun forklaret, at det ikke er gengivet, som hun sagde det på stedet. Hun følte behov for at sige det og tænkte, at farmaceuten ville forstå det. Hun husker ikke, hvornår det var, men måske i weekenden i uge
130. Forud for indlæggelserne var der andre end hende på arbejde, og der var og-så mange besøgende. Især i ældreboligerne kommer der mange pårørende, og dørene hertil er ulåst 24 timer i døgnet. Hun husker ikke, om hun de konkre-te dage mødte nogen, hun ikke kendte. Hun har ikke kendskab til alle pårø-rende. De besøgende havde alle adgang til det medicin, der blev opbevaret i beboernes skabe. I en periode har hun taget meget sovemedicin. Hun fik det ordineret af sin læge. De piller, hun ville aflevere til sygeplejersken, lå i det samme skab som hendes eget medicin. På grundlag af hårprøven antager hun, at hun er kom-met til at tage en forkert pille. Når hun ikke kunne sove, stod hun op om nat- / side 24 ten og hentede en pille uden at tage sin briller på. Hun ville helst ikke have sovemedicin og havde talt med sin læge om sit sovemønster. Foreholdt fil 2, side 1500, notat telefonkonsultation, har hun forklaret, at det nok er den må-de, den læge udtrykker sig på. Hun har nu fået sin egen læge igen. Hun tager smertestillende medicin i form af Panodil, og hun tager Doloxotin mod neurotiske smerter. Hun har nogle gange taget en Oxapax, udskrevet til hendes mand, hvis hun har haft problemer med at sove. Hun ved ikke, hvad det er, men det er vist beroligende. Hun tager ikke medicin, som hun ikke ved, hvad er. Hun har ikke fjernet noget medicin i forbindelse med ransagningen. Hun har måske nok smidt noget tomt emballage ud aftenen før. Mens politiet var der, tog hun to små nøgler ud af sit nøglebundt. De passer til en pengekasse og noget andet på børnebørnenes værelse. Hun tog dem ud, fordi de ikke vedrørte hendes arbejde. Person 10 fra politiet var med hende til mentalundersøgelse i Aarhus. Hun havde en konvolut i hånden, hvorpå han skrev sit telefonnummer, så hun kunne få fat i ham. I konvolutten var et brev fra hendes mand. Da hun havde læst brevet i arresten, tog hun den tomme konvolut med, da hun igen fik besøg af sin mand. Hun ville aflevere den til sin mand, så han også havde Person 10's telefonnummer. På Arbejdsplads 3 blev hun bortvist på baggrund af en mistanke om tyveri fra en beboer. Der var tale om en misforståelse i forbindelse med, at hun købte ind for nogle af beboerne. På Arbejdsplads 4 blev hun også be-skyldt for tyveri, men hun fik hjælp af FOA og vandt sagen. Hun blev ikke bortvist fra Arbejdsplads 6 på grund af mistanke om tyveri. Hun har det frygteligt med sagen, og hun savner sin mand, sin familie og sit arbejde. Hun ønskede ikke at udtale sig under grundlovsforhøret, fordi hen-des daværende forsvarer frarådede hende det, da hun på det tidspunkt havde det meget skidt. På forespørgsel af forsvareren har tiltalte forklaret, at hun og hendes mand har otte børnebørn og ét i vente. Vidne 4 har i mange år arbejdet som smed og har haft megen rejseaktivitet. Efter et langt sygdomsforløb arbejder han nu som frivillig hos Blå Kors. Det er hende, der sørger for det praktiske i famili-en. De har et meget tæt familieforhold. Hun har talt med sin familie om pro-blemerne på Plejecenter, og de har flere gange rådet hende til at finde et nyt job. Da hun blev fremstillet i grundlovsforhør, var det en helt anden verden for hende. Hun havde ikke en forsvarer med til den første politiafhøring. Hun har flere gange undervejs udtalt sig spontant og betroet sig til dem, der var søde mod hende. Hun har ikke haft megen kontakt med Vidne 8, idet de ikke var på arbejde samtidig. Vidne 8 ringede ofte eller skrev mails til hende, særligt i coronatiden, hvor hun prøvede at få hende og hendes kolle- / side 25 gaer til at arbejde mere. Hun følte aldrig, at hun havde helt fri. Hun opgav at tale med Vidne 8, da der ikke blev handlet på det, dengang hun skrev en lang besked til Vidne 8 om Person 11, der ikke havde været god ved en beboers kone. Vidne 10 var en god kollega, som hun talte privat med i pauserne. Hun tal-te også med Vidne 10 om problemerne med Vidne 1 og Person 1's medicin. Hun for-talte ham, at en beboer havde fået en forkert doseringspose, og at den havde ligget på hans stue i 14 dage. Hun tror, at Vidne 10 var enig med hende i, at medicinhåndteringen var for løs. Det kan godt passe, at hun lavede notater om Person 1 fra den
131. februar 2022 og frem. Foreholdt fil 2, side 4151, omsorgs- og observationsnotater Person 1, har hun forklaret, at hun husker dette notat. Hun havde flere gan-ge gjort assistenterne opmærksom på, at Person 1 havde en kuvert, som hun samlede smertestillende medicin i. Der er aldrig nogen, der har spurgt ind til hendes notater. Foreholdt fil 2, side 4150, omsorgs- og observationsnotat, har hun forklaret, at hun også husker dette notat. Der var ingen, der reagere-de på det. Foreholdt fil 2, side 4187, omsorgs- og observationsnotat, har hun forklaret, at hun skrev notaterne, når Person 1 var kommet i seng. Hun syntes, det var vigtigt at være opmærksom på Person 1, men ingen reagerede på hendes notater. Foreholdt fil 2, side 4306, mail af
132. marts 2022, har hun forklaret, at hun sendte denne mail til Vidne 8, efter hun havde talt med Vidne
133. Hun prø-vede igen at sørge for, at der blev handlet på tingene. Det var centersygeple-jersken, hun skulle mødes med den
134. marts
135. Hun er en person, der møder mennesker, hvor de er. Alle, der har brug for det, kan få et knus af hende. På Plejecenter handlede det kun om den mest nødvendige pleje. Hun ville gerne have mulighed for at yde ekstra omsorg til beboere, der havde brug for det. Hun var klar over, hvad hendes kompeten-cer var. På Plejecenter var der et omklædningsrum i kælderen, men hun brød sig ikke om at gå derned. Hun og Vidne 6 klædte i stedet om i det rum, der lå ved siden af medicinrummet. I stålreolen dér står et par af hendes sko. Hun har aldrig rørt en kanyle på Plejecenter. Foreholdt fil 2, side 155, foto, har hun forklaret, at hun kun har været i kælderen en enkelt gang, da Vidne 10 viste hende rundt i forbindelse med ansættelsen. Hun har aldrig brugt det skab, hun havde fået tildelt. Hun kender ikke noget til spanden med kanyler, som stod oven på skabet. Alle andre klædte om i kælderrummet. Alle havde nøgle til medicinrummet. Hun har ikke set, om der var en lås på medicinskabet, der stod i medicinrummet. Hun har altid undret sig over, at der ikke var et rum, hvor assistenterne kunne stå og dosere medicin, og som kun de havde nøgle til. Hun brugte gulvliften mere end andre, fordi hun på grund af sin hofteskade ikke havde mange kræfter. PowerCare er et vikarbureau, som kan sende en aflø-ser i tilfælde af sygdom blandt personalet. Der var 3-4 faste afløsere, som selv havde nøgle til stedet. Da hun udlånte sin nøgle, havde hun konkret fået / side 26 at vide, at der ikke var flere nøgler. Hun gik ikke til Vidne 8 med det, men Vidne 9 sad der, da hun lånte sin nøgle ud. Foreholdt fil 2, side 3524, foto, har hun forklaret, at dette skab er meget ryddeligt. Skabene var ikke låst. Der kunne godt gå besøgende ind, uden at personalet så det. Hun har ikke på noget tidspunkt været uenig med pårørende eller andre. En aften, hvor hun var hos Forurettede 1, virkede Vidne 3 ikke så snakke-salig, som hun plejede, men hun tænkte, at det skyldtes, at hendes mor var så dårlig. Hun kan ikke beskrive, hvor hårdt det er at blive beskyldt for at have begået drab og drabsforsøg. Hun savner sin familie, og hun bærer sorg over, at hun har mistet sit arbejde og kontakten til beboerne. Cheflæge Vidne 14 har som vidne forklaret, at han tidligere var ledende overlæge på Akutafdelingen, Randers, men nu er cheflæge på Akutafdelingen. Han blev ansat som ledende overlæge på Akutafdelingen Randers den
136. februar
137. Han varetager den faglige, personalemæssige og organisatoriske ledelse på afdelingen. Han har ikke personligt tilset de pa-tienter, som sagen drejer sig om. Han valgte at anmelde sagen til Styrelsen for Patientsikkerhed, fordi der var et påfaldende sammentræf af indlæggelser. Der var i første omgang tale om fire patienter fra samme plejecenter, og senere blev nogle af dem genindlagt. Ved én af patienterne valgte afdelingen at foretage en drugscreening, og re-sultatet viste, at pågældende havde medicin i kroppen, som ikke var ordine-ret. Resultatet førte til, at afdelingen foretog en tilsvarende test på de øvrige patienter. I første omgang vakte det mistanke om, at der var sket en fejlmedicinering på plejecenteret. Det blev en del af snakken, at der måske ikke var helt styr på medicinhåndteringen på plejecenteret. Han havde ikke konkret viden om, at der ikke var styr på medicinhåndteringen på Plejecenter. Foreholdt fil 2, side 1136, skrivelse til Styrelsen for Patientsikkerhed, har han forklaret, at antidot betyder modgift, og at Naloxon er en specifik modgift mod morfin. Det var et "langskud", at man valgte at forsøge dette. "CNS depression" betyder bevidsthedssvækkelse og "respirationsdepression" betyder vejrtrækningssvækkelse. Små pupiller ses ved morfinforgiftning. En GCS-score på 7 indikerer, at patienten er bevidshedssvækket i en sådan grad, at pågældende er i fare. GCS-skalaen er udtryk for en klinisk vurdering af bevidsthedssvækkelse, hvor 15 er udtryk for, at patienten er ved fuld bevidst-hed. Der blev anvendt "drugscreening" på baggrund af mistanken om medicinforgiftning. Resultatet af en drugscreening kan ikke stå alene, men den kan bruges vejledende. Den tages ved en urinprøve. En drugscreening og urindrugtest er det samme. En drugscreening slår ud på hovedgrupper, som f.eks. benzodiazepiner, morfin og amfetamin. Den viser ikke, hvilken konkret medicin eller undergruppe, det konstaterede stof, stammer fra. Dette kræver en blodprøve. Benzodiazepiner er et medikament, der bruges beroligende, / side 27 angstdæmpende og som sovemedicin. Foreholdt journalnotat af
138. marts 2022, fil 2, side 3676, har han forklaret, at han lavede notatet den
139. marts
140. De accepterede at udlevere de blodprøver, der var taget under indlæggelse i Akutafdelingen, til politiet. Person 12, som har lavet notat af
141. februar 2022, var læge på afde-lingen. At patienten udskrives til hjemmet med fuld pleje til livets afslutning betyder efter hans opfattelse, at patienten er umiddelbart døende, og at yder-ligere behandling er nyttesløs. "Subkutan" betyder til indsprøjtning under hu-den. Morfin og Midazolam er smerte- og angstdæmpende. Det drøftes altid med de pårørende, hvad der skal ske. Deres behandling af Forurettede 1 ville nok have været anderledes, hvis de på det pågældende tidspunkt havde været bekendt med, at Forurettede 1 havde Baclofen i blodet, idet en forgiftning af-tager i takt med, at stoffet udskilles. De ville have forsøgt en anden behand-ling for at bringe hende tilbage til hendes tilstand før forgiftningen. De ville i så fald nok have forsøgt længere tids behandling, men det er ikke sikkert, at udfaldet ville have været anderledes. De havde ikke tidligere oplevet otte indlæggelser fra samme plejecenter in-den for så kort tid, og derfor vakte det opmærksomhed. Der har heller ikke efterfølgende været lignende episoder. Foreholdt fil 2, side 3572, journalnotat af
142. marts 2022 af Vidne 15, har han forklaret, at der på det tidspunkt var en betydelig bekym-ring for, at der lå noget andet og mere end sjusk bag indlæggelserne, og at der måske var sket noget kriminelt. De pågældende indlæggelser var en søndag, og han blev orienteret af Vidne 16 om mandagen, idet det virkede påfaldende. Der har tidligere været en ikke helt stringent medicinkontrol på plejehjem set i forhold til sygehuse. Han kan ikke sige fra hvornår, men Styrelsen for Patientsikkerhed har haft fokus på området. Han nævnte det, fordi det var hans første overvejelse. Da han henvendte sig til Styrelsen for Patientsikkerhed, talte han med Vidne
143. De talte om sagen og om, at det var påfaldende med de mange indlæggel-ser, og at patienterne havde ikke-ordineret medicin i blodet. De talte som kollegaer om, hvorvidt der kunne ligge en forbrydelse bag. Dette skulle an-meldes til politiet og ikke Styrelsen for Patientsikkerhed, hvorfor det kun var kollegiale overvejelser. Voltaren kan godt påvirke en drugscreening, men det kan ikke påvirke patienten som sket. Foreholdt fil 2, side 1136, har han forklaret, at de i løbet af deres undersøgelser fandt ud af, at brugen af Voltaren-gel måske kunne påvirke resultatet af drugtesten. Det betyder dog ikke noget for patientens almene tilstand. Han kan ikke svare på, om en anden behandling af Forurettede 1 kunne have gjort, at hun ville have overlevet. De ville nok have ladet indlæggelsen vare / side 28 længere, indtil giftstoffet var ude af kroppen. De ville have kontaktet Giftlin-jen og fået en konkret behandlingsvejledning. Giftlinjen giver sundhedsfaglig rådgivning og behandlingsvejledning i tilfælde af forgiftninger. Det er et hypotetisk spørgsmål, som hverken han eller andre kan svare på, om Forurettede 1 ville have overlevet ved en anden behandling. Det er ikke usædvanligt, at patienter udskrives hurtigt, hvis vurderingen er, at deres liv nærmer sig afslutningen. Det drøftes med de pårørende inden udskrivningen, idet mange ønsker, at patienten kommer hjem i trygge og vante omgivelser. Vidne 4 har som vidne forklaret, at han og tiltalte har været sam-men i 37 år. De har fire børn tilsammen. Indtil februar/marts 2022 havde de et godt liv. Tiltalte havde det godt og var, som hun plejede at være. Han sy-nes ikke, at hun virkede stresset eller udkørt. Det var lidt op og ned, hvordan hun havde det med sit job. Hun var glad for de ældre, men hun syntes ikke altid, at der var styr på medicinhåndteringen. Hun syntes også, at nogle på stedet talte lidt hårdt til de ældre. Hver dag, når Tiltalte kom hjem, satte de sig ned og talte om, hvordan hendes dag var gået. Hun var ked af det, når nogen talte for hårdt til de ældre. Da de første indlæggelser skete, var Tiltalte meget chokeret. De talte om, at det ikke kunne være et tilfælde. De blev enige om, at det måtte være en bevidst handling. Det kunne enten være en fejlmedicinering, eller at der var kommet én ind udefra. Stedet var frit tilgæn-geligt. Tiltalte var bekymret for de beboere, der var blevet indlagt. Det var alle nogen, hun passede dagligt. Hun var bekymret for alle, der havde det skidt. Tiltalte var ikke så meget sammen med sine kollegaer. Hun sagde ik-ke direkte noget negativt om sine kollegaer, men der var nogen, der var hår-de ved beboerne, og dem brød hun sig ikke om. Han mindes ikke navnene på de beboere, Tiltalte talte om. Han har problemer med korttidshukommelsen efter en skade. Han kan huske, at Tiltalte fortalte, at én af beboerne var død af medicinforgiftning. Han tror, at han fik det at vide dagen efter dødsfaldet. Tiltalte var ked af det. Den
144. marts 2022 var de lige kommet hjem, da politiet kom ind i deres indkørsel. Han vidste ikke, hvorfor de kom. Hverken han eller Tiltalte havde smidt noget i skraldespanden, inden politiet kom. Da politiet ransagede deres hjem, gik de det hele igennem. Han formoder, at han smed noget ud under eller efter ransagningen. De gennemgik også hans medicin, og politiet sagde, at noget af det var for gammelt og skulle smides ud. Han var meget påvirket af situationen og havde brug for, at der var orden omkring ham. Der blev stillet noget medicin på køkkenbordet, bl.a. hans eget medicin, som politiet havde sagt, han skulle smide ud. Han formoder, at det var ham, der efterføl-gende smed ting i skraldespanden. Tiltalte var under opsyn hele tiden. Han mener ikke, at Tiltalte havde et misbrug af piller. Hun har en gang imellem, måske en gang om måneden, fået en af hans piller, hvis hun ikke kunne sove. Det var Oxapax, som han fik ordineret som beroligende medicin mod tankemylder efter en skade. Tiltalte fik en pille, hvis hun ikke kunne finde ro og sove. Hun tog det meget nært og blev opkørt, hvis f.eks. børn el- / side 29 ler børnebørn var syge. Hun har nok fået 2-3 piller i alt. Tiltalte fandt noget medicin på sit arbejde, som hun tog med hjem. Han så det ikke, men hun fortalte, at hun havde fundet en æske, som hun ville afle-vere til sygeplejersken dagen efter. Det er sket et par gange. Han vidste godt, at det måtte man ikke, og han kan ikke svare på, hvorfor hun gjorde det alli-gevel. Foreholdt fil 2, side 568, afhøringsrapport, har han bekræftet, at han forkla-rede politiet som anført. Restmedicinen stod bare frit tilgængeligt på en hylde i et rum, og hvis man manglede Panodiler, så kun man tage dem dér. De talte flere gange om, at der ikke var styr på medicinen i forhold til de andre steder, Tiltalte havde arbejdet. Hun påtalte det, men det blev ikke hørt. Han gjorde ikke noget ved det. Foreholdt fil 2, side 572, afhøringsrapport, har han forklaret, at det ikke helt var dét, han forklarede politiet. Det var hans tanke, at det var for at spare penge, men det er ikke noget, han har talt med Tiltalte om. Det er korrekt, at han har underskrevet afhøringsrapporten, og at det var det, han forklarede på det tidspunkt. Han har ikke revet labels af noget medicin. Han har slet ikke set medicinen, da de opbevarer medicin i hver sit skab. Foreholdt fil 2, side 569, afhøringsrapport, har han bekræftet, at han forkla-rede politiet som anført. Det "brændte på" for Tiltalte, når der var proble-mer med ham og hans sygdom. Hans sygdom gik meget ud over Tiltaltes søvnmønster, og det gik hende på. Han er bekendt med, at der er taget en hårprøve fra Tiltalte. Han ved ikke, om Tiltalte tog Mirtazapin. Han mindes ikke, at de, når han besøgte Tiltalte i arresten, talte om, at han skulle lyve lidt, og ikke give samtykke til udlevering af sin medicinliste. Han har givet samtykke hertil. De talte ikke om, at Tiltalte på grund af hårprø-ven skulle sige, at hun havde taget medicin. Han kendte ikke resultatet af hårprøven. Han tror, de talte om, at der i de sidste par år havde været kaos i Tiltaltes hoved. Det var på grund af rodet med medicinhåndteringen på hen-des arbejde. Han husker ikke, om de talte om, hvorfor han havde skrevet un-der på afhøringsrapporten. Tiltalte er grundstenen i deres familie; hun holder sammen på det hele. Det er bestemt ikke hans indtryk, at Tiltalte kunne finde på at skade andre men-nesker. Han er meget chokeret over sagen. Tiltalte fortalte bl.a., at hvis en beboer skulle have noget medicin, der ikke var nået frem fra apoteket, så lån-te man bare noget tilsvarende fra en anden beboer. Tiltalte kunne se det, fordi pillen, der lå i doseringsæsken, så lidt anderledes ud. Hvis Tiltalte op-levede dette eller hørte om noget medicin, hun ikke kendte, så googlede hun det på computeren for at finde ud af, hvad det var, og hvordan det virkede. Det gjorde hun også, når han fik noget nyt medicin. Han var nogle gange med til det. Han mener, at de har søgt på "Baklo", fordi en beboer fik det. / side 30 Det var et sjovt navn. De har også googlet noget, der begynder med "benzo...". De har googlet forskelligt medicin siden 2011, hvor han begyndte at få medicin. De brugte både hans og Tiltaltes computer til at google medi-cin på. En beboer klagede engang til Tiltalte, fordi han fik noget medicin fra en æske, hvor der stod en anden beboers navn på. Han mindes ikke, de har talt om, at nogle beboere byttede piller. Tiltalte nævnte, at hun havde kon-taktet ledelsen, som havde sagt, at det med medicin ikke var en hjælpers op-gave. Han ved ikke, hvad det var for noget medicin, Tiltalte havde taget med hjem. Hun sagde bare, at hun havde noget medicin, som hun skulle have et møde om med sygeplejersken om onsdagen. Tiltalte har ikke forsøgt at påvirke efterforskningen ved at bede ham om at gøre eller sige noget bestemt under arrestbesøgene. De har nok talt om sagen, men de har ikke forsøgt at påvirke efterforskningen. Tiltalte har gennem hele forløbet været ked af, at beboerne havde det dårligt. Foreholdt fil 2, side 570, afhøringsrapport, har han forklaret, at han må have forklaret sådan til politiet, når de har skrevet det. Han er ikke så god til at huske navne. Politiassistent Vidne 18 har som vidne forklaret, at hun er politiassistent ved Efterforskning Randers. Hun var med til at foretage anholdelsen af tiltalte. Hendes kollegaer havde fundet frem til, at Tiltalte var den eneste, der havde været på vagt på afdelingen forud for alle indlæggel-serne. Tiltalte virkede lidt overrasket over, at de kom. Hun rystede og vir-kede utilpas. Da de foretog ransagningen, gik hun med dem rundt og fremvi-ste bl.a. medicin. Der var medicin i et skab og i en køkkenskuffe. Tiltalte blev gjort bekendt med sine rettigheder. Tiltalte var meget talende, og de gjorde hende flere gange opmærksom på, at hun ikke havde pligt til at udtale sig. De stillede ikke spørgsmål til sagen, men kun konkrete spørgsmål om, hvorvidt hun havde medicin i huset. Da de fandt Combar og Mirtazapin, sagde Tiltalte først, at det var hendes eget. Senere ændrede hun det til, at det var noget gammelt noget, som skulle smides ud, og senere igen til, at det var noget, hun havde fundet på sit arbejde, som hun ville give til et familie-medlem, der arbejdede på et apotek. Hun fortalte, at hun vidste rigtig meget om medicin, og at hun vidste, hvad næsten alt var, da hun havde arbejdet på et hjem for misbrugere. De stillede medicinen fra skabet og køkkenskuffen frem på spisebordet og tog billeder af det. Medicinen blev stående på bordet, mens de fortsatte ransagningen. Senere lagde de det i en pose. Tiltalte havde et nøglebundt, som hun fremviste, Hun forklarede, at den sor-te nøgle var til medicinrummet på hendes arbejde. Hun sagde flere gange, at det var vigtigt, at de fik skrevet i rapporten, at hun lånte nøglen til medicin-rummet ud til andre medarbejdere. Hun begyndte også at pille nogle smånøg-ler fra i nøglebundtet og forklarede, at det var nogle nøgler, som hun havde fundet rundt omkring og som bare skulle smides ud. Hun fik ikke lov til at / side 31 tage nøglerne ud. Da vidnet kom tilbage til stationen, kunne hun se, at de ik-ke havde fået alt det medicin, som fremgik af billederne, med tilbage. Der manglede en pakke Combar og en pakke Mirtazapin. Hun var med under et overvåget besøg i arresten den
145. april 2022, hvor Tiltalte fik besøg af sin mand. Forinden havde hun gjort dem begge bekendt med, at de ikke måtte tale om sagen. Hun husker ikke, om der blev talt om, at der var nogen, der skulle have noget medicin. Foreholdt fil 2, side 312, rapport besøg den
146. april 2022, har hun bekræftet, at Tiltalte i første om-gang forklarede, at medicinen skulle afleveres til et familiemedlem. Det var sket flere gange, at Tiltalte havde ændret forklaring, og de var derfor op-mærksomme på det. Ved en anden lejlighed forklarede Tiltalte hende om en episode på et apo-tek. En dame faldt om, og Tiltalte udtalte, at det var heldigt for damen, at hun ikke boede på Plejecenter. Vidnet tænkte, at det var en speciel ting at sige på et apotek, og derfor skrev hun det ned i en rapport. Foreholdt fil 2, side 312, rapport, har hun bekræftet, at det var dette, hun noterede ned om episo-den. Tiltalte sagde, at hun ikke håbede, at den ældre dame havde været på Plejecenter og var blevet fyldt med en masse piller. Hun skrev rapporten umiddelbart efter udtalelsen. Tiltalte har under flere besøg skulle mindes om, at hun ikke måtte tale om sagen. På et tidspunkt måtte hun f.eks. stoppe hende, fordi hun nævnte navne på nogle naboer, som hendes mand skulle kontakte. Foreholdt fil 2, side 3497, rapport arrestantbesøg den
147. juli 2022, har hun bekræftet denne gengivelse. Hun blev via fængselspersonalet gjort opmærk-som på, at Tiltalte havde forsøgt at snige et stykke papir med ud. Vidnet var dengang politibetjent. Hun har ikke tidligere været involveret i efterforskning af en sag af denne karakter. Under ransagningen var det mest hende, der var sammen med Tiltalte. Tiltalte og hendes mand sagde nogle få ting til hinanden, men det var ikke af relevans for sagen. Hun er ikke konkret blevet bedt om at skrive rapport, når der kom spontane udtalelser. Det var noget, hun var vant til. Hun har ikke efterfølgende vist rapporterne til Tiltalte. Tiltalte fremviste selv de ting, der kunne have deres interesse, og hun udleverede koden til sin telefon. Vidnet var ikke involveret i compu-terne, og hun ved derfor ikke, om der skulle udleveres koder til disse. Hun husker ikke, om sigtelsen på det tidspunkt lød på drab. Hun husker ikke, om det var hende eller hendes kollega, der læste sigtelsen op for Tiltalte. Centerleder Vidne 8 har som vidne forklaret, at hun er centerleder på Plejecenter. Hun har en chef i Randers Kommune, som hun refererer til. Hun har ansvar for, at der udføres korrekt pleje for be-boerne. Hun har også ansvar for personalet og for, at de pårørende føler sig trygge. Hun har været centerleder i 10 år. Hun er uddannet som social- og sundhedsassistent og har været leder i 20 år. Hun har kendt Tiltalte, siden denne blev ansat på Plejecenter i
148. Tiltalte / side 32 var meget mødestabil, sød, imødekommende og omsorgsfuld. En gang imel-lem var hun næsten for omsorgsfuld i forhold til omfanget af ydelser og den tid, der var afsat hertil. Hun har været med til at give Tiltalte en seniorord-ning, og det giver man kun de til de ansatte, man sætter pris på. Der har væ-ret en episode mellem Vidne 6 og Tiltalte, hvor de havde misforstået hinanden. De blev begge kaldt ind på hendes kontor for at rede trådene ud. En social- og sundhedshjælper er den, der står forrest i forhold til kontakten til beboerne. Hjælperen skal sørge for den rette hjælp til personlig hygiejne, spisning, aktiviteter og udlevering af medicin, der er er doseret af en assistent eller en sygeplejerske. Hjælperen skal tage medicinen ud af skabet hos beboe-ren og tjekke, om medicinen stemmer overens med FMK. FMK er en forkor-telse for Fælles Medicinkort. Medicinen er doseret enten i en pose fra apote-ket eller i blå doseringsæsker. Kun assistenter og sygeplejersker må tælle me-dicin op og lægge det i de blå æsker. Hjælperen må hverken dosere eller hen-te medicin i medicinrummet. Dette er hjælperne ikke i tvivl om. Tiltalte har en enkelt gang eller to nævnt, at Vidne 9 var træls, fordi hun sagde det samme flere gange. Foreholdt fil 2, side 4311, køreliste, har hun forklaret, at dette er en borgerkalender, som er arbejdsredskabet til at sikre, at beboeren får de nødvendige ydelser. Den, der udfører opgaven, skal kvittere for udførelsen. Foreholdt fil 2, side 6935, omsorgs- og observationsnotater, har hun forkla-ret, at det heri skal noteres, hvis der er forandringer og noget afviger fra det normale. Alle ansatte har pligt til at notere forandringer. Foreholdt fil 2, side 4132, medicinnotat, har hun forklaret, at assistenter eller sygeplejersker heri kan notere, hvilken medicin de har godkendt til udleve-ring. Hverken hun eller andre ansatte kan ordinere eller udskrive den medi-cin, der fremgår af FMK. Foreholdt fil 2, side 6383, medicinliste, har hun for-klaret, at dette skema opdateres online, så de altid kan se, hvilken medicin de enkelte beboere skal have. Hvis der opdages fejl i medicineringen, skal det indberettes som UTH. UTH står for utilsigtet hændelse. Når en beboer falder, skal det registreres elektronisk med oplysning om, hvornår og hvad der er sket. Dette kaldes en "faldscreening". Alle ansatte har pligt til at registrere fald. Foreholdt fil 2, side 1451, faldregistrering, har hun bekræftet, at dette viser en sådan faldscree-ning. Fald skal registreres, hver gang det sker. Det kan være nødvendigt at hente en gulvlift, når en beboer falder. Det er rigtigt, at gulvliften stod i me-dicinrummet. Liften må man ikke betjene alene. Hun er ikke bekendt med, at liften bruges til andet end fald. Foreholdt fil 2, side 1485, liste over kontaktpersoner Afdeling 1, har hun forklaret, at man blev udpeget som kontaktperson for de enkelte beboere, nogle gange efter ønske. Der var både en assistent og en hjælper tilknyttet den en-kelte beboer. Den hjælper, der er kontaktperson for en beboer, har ansvar / side 33 for, at beboerens handleplan er opdateret. Begrebet "til god og kærlig pleje"dækker over, at behandlingen og evt. sondeernæring stoppes, og at der er ekstra opmærksomhed på smertelindring. Det betyder, at beboeren efter lægens vurdering vil dø, når tid er. Foreholdt fil 2, side 7354, observations-rapport Forurettede 4, har hun forklaret, at "god pleje og omsorg", be-tyder, at beboeren skal havde den nødvendige pleje og måske ekstra omsorg efter udskrivning. Foreholdt fil 2, side 7353, omsorgs- og observationsnotat, har hun forklaret, at rettelsen måske skyldes, at Vidne 19 har kontaktet syge-huset eller den praktiserende læge. Medicinen på Afdeling 1 afleveres af apotektet. Der kom log på døren til medicinrummet i september 2021, fordi de havde konstateret svind af medicin. De har konstateret meget lidt svind efterfølgende. Alle assistenter, sygeplejersker og hjælpere har nøgle til medicinrummet. Hjælperne har ikke noget at gøre i medicinrummet, medmindre de skal hente gulvliften. Der findes ikke noget medicin på Plejecenter, der ikke er ordineret af en læge. Der kan fo-refindes overskydende medicin, hvis lægen f.eks. stopper en behandling. Den overskydende medicin skal lægges i en kasse, som hentes af apoteket en gang om ugen. Personalet måtte ikke tage overskydende medicin med hjem, og det kan de ikke have været i tvivl om. Der var ikke nogen aftale om, at man skul-le låne sin nøgle ud, men der var i en periode ikke nøgler nok til alle vikarer og afløsere. Hun ved, at andre gjorde det på den måde, at de ikke lånte deres nøgle ud, men at de i stedet låste op for andre. Hun erindrer ikke, at hun har sagt til Tiltalte, at hun måtte låne sin nøgle ud. Hun husker heller ikke, at Tiltalte har sagt til hende, at hun havde lånt sin nøgle ud. Flere an-satte sendte hende en mail om det, når de havde hentet gulvliften i medicin-rummet. Da der forsvandt medicin, oplyste hun personalet om det og fortal-te, at det var anmeldt til politiet og Styrelsen for Patientsikkerhed. Hun var bekymret for, om nogen i huset havde det så skidt, at de tog medicin. Vidne 9 sagde på et tidspunkt til hende, at hun fandt det påfaldende, at Tiltalte havde været på arbejde alle de gange, der var forsvundet medicin. Hun svarede, at det var en opgave for politiet. Forurettede 3, Forurettede 1, Forurettede 2 og Forurettede 4 blev normalt hjulpet i seng af aftenvagten. Hen-de bekendt var der ingen af dem, der fik Baclofen. Det kan godt være, at nogen af dem fik Mirtazapin. Hun kender ikke de enkeltes medicinliste. Foreholdt fil 2, side 380, afhøringsrapport, har hun bekræftet, at hun forkla-rede politiet som anført. Hun havde på det tidspunkt haft mulighed for at gennemgå deres medicinlister, og ingen af de fire beboere havde Baclofen, Mirtazapin eller Diazepam på deres medicinliste. Forurettede 2 bor stadig på Plejecenter, og han har det ok med de handicaps, han nu har. Forurettede 3 og Forurettede 4 har det i perioder godt og i andre perioder mindre godt. In-gen af dem har efter marts 2022 været indlagt med symptomer som dem, de blev indlagt med primo
149. Hun har ikke mistanke om, at nogle beboere er gået ind og har taget medicin fra hinanden. / side 34 Hun var selv på arbejde den
150. februar 2022, da de fire beboere blev indlagt. Hun havde aldrig oplevet noget lignende i de 40 år, hun har arbejdet med dette område. Hun blev ikke afhørt af politiet den
151. februar
152. Hun talte med de ansatte, der var på arbejde, men der blev ikke indkaldt til møde. Hun vidste på det tidspunkt ikke, hvad der var sket. Hun talte med overlægen på hospitalet om tirsdagen, og de blev enige om, at det skulle anmeldes til Styrelsen for Patientsikkerhed, og at lægen skulle gøre det. Hun var begyndt at tænke, at nogen havde gjort noget, som de ikke skulle gøre; at nogen ville gøre beboerne ondt. De gik samtidig i gang med at gennemgå procedurerne for at sikre, at ingen fik medicin, de ikke skulle ha-ve. Hun kiggede ikke på vagtplaner og logs på det tidspunkt. Hun kontakte-de styrelsen den
153. marts
154. Foreholdt fil 2, side 379, afhøringsrapport, har hun bekræftet, at hun forkla-rede politiet som anført. Det er rigtigt, at hun havde gennemgået vagtplaner og logskema for medicinrummet og kigget på sammenfald. Hun var nervøs for, om der var en medarbejder, hun ikke kunne stole på. Det er også rigtigt, at hun kunne se, at Tiltalte var den eneste, der havde haft vagter dagen før samtlige indlæggelser. Det fik hende selvfølgelig til at tænke, men hun havde ikke set det komme. Heller ikke når hun senere har reflekteret over det, kan hun se nogle tegn, hun burde have opdaget. Det er korrekt, at hun ikke har fundet en forklaring på, hvilket ærinde Tiltalte kunne have i medicinrummet. Der var ikke registreret fald i forbindelse med Tiltaltes vagter. Der var skilte på dørene ind til medicinrummet og personalerummet i januar/ februar/marts
155. Foreholdt fil 2, side 406, har hun bekræftet, at hun forklarede politiet som anført. Skiltet på døren ind til medicinrummet kom op og hænge på døren i september 2021, hvor de fjernede nøgleboksen. Der har ikke siden marts 2022 været indlagt beboere med medicinforgiftning. Hun bliver altid orienteret, når en beboer indlægges. Umiddelbart efter episoderne indførte de en ordning om, at personalet skulle gå to og to. Der blev også sat fast vagt ved de omhandlede tre beboere, så de hele tiden var under opsyn. Der er låst til Afdeling 1 om natten, og der går en alarm, hvis nogen går ind. Der er fri adgang til svalegangen ved ældreboligerne. Der har været fremmede på svalegangen, men hun har ikke hørt om, at uvedkommende er gået ind til beboerne. Hun er på Plejecenter hver dag, medmindre hun har ferie, er på konference eller lignende. Hun er der også om aftenen og ved vagtoverlap. Det er ikke korrekt, at hun går hjem kl. 15 hver dag. Nøglen til medicinrummet var ikke en brik, men en sort nøgle. I medicinrummet var der en gulvlift, et køleskab til medicin, der skulle på køl, en reol til anden medicin og en kasse med låg til returmedicin. Der var ikke lås på køleskabet i medicinrummet. Der er nu lås / side 35 på skabene, men det var der ikke dengang. Kassen med returmedicin var uaflåst. Der var ikke kanylebokse i medicinrummet. Disse stod hos beboeren og blev efterfølgende samlet i kælderen, hvorfra de bliver afhentet. Hun har ikke set kanyler ligge frit fremme på centeret. Foreholdt fil 2, side 155, foto af omklædningsrum, har hun forklaret, at Tiltalte havde et skab i omklædningsrummet, hvorpå hendes navn stod. Hun ved ikke, om Tiltalte brugte det, men hun skulle klæde om hver gang, hun mødte. Hun ved ikke, hvorfor spanden med kanyler står oven på skabene. Den har ikke noget at gøre dér, og hun var ikke bekendt med den, før hun vi-ste politiet rummet. Liften stod i medicinrummet. Den skulle lades op og måtte derfor ikke stå på gangarealerne. Den stod tidligere på en anden afdeling, men personalet på Afdeling 1 syntes, den var for langt væk, når den skulle bruges. Den har nu fået en anden placering. Hun drøftede efterfølgen-de med sin overordnede, Person 13, og Styrelsen for Patientsikkerhed, hvad de kunne gøre for at højne sikkerheden. Hun talte bl.a. med Vidne 17 fra Styrelsen for Patientsikkerhed. Hun har ikke forsøgt at dysse sagen ned. Hun gjorde, som hun fik besked på i forhold til politiets efter-forskning. Foreholdt fil 2, side 387, mail til Person 13, har hun forklaret, at hun skulle informere sine chefer. Der var tale om en pågående efterforskning, og hun kunne ikke fortælle beboerne og deres pårørende noget, når hun ikke vidste, hvad der var sket. Medicinskabene hos beboerne er ikke aflåst. Det er jo deres hjem, og de har ret til selvbestemmelse. Lægen kan dog i nogle tilfælde vurdere, at medicin skal være låst inde. Det kan f.eks. være i tilfælde af misbrugsproblemer. Hun kender ikke Forurettede 4's datter. For år tilbage havde de mistanke om, at Forurettede 4 fik noget medicin, hun ikke skulle have, og der var i den forbindelse mistanke til Forurettede 4's datter. Det er muligt at konstatere svind i de enkelte beboeres medicin i forbindelse med doseringen. Da der var svind i medicin-rummet, opdagede de det ved, at nogle poser var åbnet. Personalet på ple-jehjemmet kan ikke kontakte en læge og bestille medicin uden beboerens vi-den. Hun har ikke modtaget klager vedrørende medicinhåndtering. Alle kla-ger bliver videregivet til hende til behandling. Klager vedrører som oftest henvendelser fra pårørende, der undrer sig over, at de ikke kan give mere smertelindrende medicin i den sidste livsfase. De var den
156. eller
157. marts 2022 rundt hos alle beboerne for at kontrollere, at der ikke lå andet eller mere medicin end det, der skulle. Foreholdt fil 2, side 1199, mail af
158. marts 2022 til Styrelsen for Patientsikkerhed, har hun forklaret, at de den
159. februar 2022 kontrollerede den medicin, der lå hos de fire beboere, der var blevet indlagt. Der var ingen uaktuel medicin hos no-gen af dem. Social- og sundhedshjælper Vidne 13 har som vidne forklaret, at / side 36 hun har været ansat som social- og sundhedshjælper på Plejecenter i næsten 21 år. Hun er normalt på demensafsnittet, men den
160. februar 2022 havde hun taget en ekstravagt på Afdeling
161. Hun arbejdede sammen med Tiltalte. Hun tog sig af beboerne i plejeboligerne, Afdeling 1, og Tiltalte tog sig af beboerne i ældreboligerne. Tiltalte spurgte, om hun ville hjælpe hende med at flytte Forurettede 1 fra sofaen til sengen. Da de kom ind, sov Forurettede 1 tungt på sofaen, og de valgte at lade hende ligge. Hun observerede intet usædvanligt hos Forurettede 3 og Forurettede
162. Tiltalte sagde, at hun godt selv kunne klare Forurettede 4, og derfor gik hun tilbage til Afdeling
163. Tiltalte kom tilbage til Afdeling 1, da hun var færdig med beboerne i ældreboligerne. Det var der ikke noget usædvanligt i. Foreholdt fil 2, side 866, afhøringsrapport, har hun bekræftet, at hun forkla-rede politiet som anført. Hun undrede sig over, at Tiltalte var så meget på Afdeling
164. Det var måske mere unormalt på en søndag. Tiltalte var meget omsorgsfuld, og det hele handlede om "hendes beboere". Tiltalte "blæste rundt" inde på Afdeling
165. Tiltalte er normalt meget energisk og hurtig i sine be-vægelser, så hun tænkte ikke nærmere over det. De fulgtes ikke rundt hele ti-den, så Tiltalte var også på nogle tidspunkter alene på Afdeling
166. De hjalp hinanden med at lægge beboerne i seng i de lejligheder, hvor det var nødven-digt at bruge en lift. Foreholdt fil 2, side 867, afhøringsrapport, har hun bekræftet, at hun forkla-rede politiet som anført. Tiltalte var i sin egen verden. Hun gik bare rundt og gjorde dét, hun skulle gøre. Tiltalte sagde ikke noget usædvanligt. Tiltalte talte meget om Person 1's medicin. Hun sagde, at "det flød", og at hun flere gange havde gjort opmærksom på det. Person 1 bor på Afdeling
167. Vidnet så, at der hos Person 1 lå en kuvert, som indeholdt nogle aflange, hvide tabletter. Det lignede Panodil. Tiltalte sagde noget om, at Person 1 havde spist sin aftenmedicin i stedet for sin morgenmedicin. Hun så ikke Person 1 spise medicinen. Foreholdt fil 2, side 868, afhøringsrapport, har hun bekræftet, at hun forkla-rede politiet som anført. Hun ved ikke, hvorfor Tiltalte skrev et notat ved-rørende Person 1, der boede på Afdeling
168. Det var måske fordi, Tiltalte havde skrevet om Person 1's medicin før. Nogen havde nævnt, at Person 1 havde fået vendt sin medicinæske og taget medicinen forkert. Hun husker ikke, hvornår det var. Foreholdt fil 2, side 65, kalender, har hun forklaret, at Tiltalte enten lørdag eller søndag nævnte, at Person 1 havde taget sin medicin forkert. Foreholdt fil 2, side 4150, omsorgs- og observationsnotater Person 1, har hun forklaret, at hun ikke selv bemærkede noget usædvanligt hos Person
169. Hun bad ikke Tiltalte lave et notat på Person 1, og hun ved ikke, hvorfor Tiltalte lave-de notater på en beboer, der stod på vidnets køreliste. Hun gik ikke videre med Tiltaltes bekymring. Social- og sundhedshjælper Vidne 20 har som vidne forklaret, at / side 37 hun var på arbejde som socialpædagog på Plejecenter den
170. og
171. februar
172. Hun arbejdede i dagvagt på Afdeling 1 og mødte kl. 7-13 eller kl. 7-
173. Hun erindrer ikke noget usædvanligt på vagten den
174. februar
175. Hun var ikke i ældreboligerne, hvor Forurettede 1 og Forurettede 4 bor. Hun bemærkede ik-ke noget særligt hos Forurettede 2 og Forurettede 3, som boede på Afdeling
176. Foreholdt fil 2, side 450, afhøringsrapport, har hun bekræftet, at hun forklarede politiet som an-ført. Alt var som vanligt. Den
177. februar 2022 mødte hun ind kl. 7 sammen med to kollegaer, Vidne 19 og Person
178. De drak en kop kaffe og læste op på beboerne fra afte-nen/natten før. Hun husker ikke, at nattevagten havde skrevet noget usædvanligt. Hun mener, at hun gik ind til Forurettede 2 som den første. Han var ikke kontaktbar. Han reagerede ikke på, at hun kaldte på ham, prikkede til ham og rystede ham lidt i skulderen. Hans vejrtrækning var besværet; han trak vejret i korte stød. Hun ringede til assistenten, Vidne 19, og bad hende kom-me hurtigt. Vidne 19 gik i gang med at give Forurettede 2 hjertemassage, og det gav ham livet tilbage. Han var stadig ikke kontaktbar, men han trak vejret. Vidne 19 besluttede, at der skulle ringes 112 og gav Forurettede 2 hjertemassage efter instruktion fra det sundhedsfaglige personale på
179. Der kom ambulance med en akutlæge og to Falck-reddere. De arbejdede længe og kæmpede med at få Forurettede 2 stabiliseret. Forurettede 2 blev derefter taget med på hospitalet. Det var en voldsom oplevelse, og hun havde brug for at tale lidt med Vidne 19 bagefter. Derefter gik hun videre til de næste beboere. Da hun kom ind til Forurettede 3, var han også ukontaktbar og reagerede ikke på lyd og berøring. Hans vejrtrækning virkede umiddelbart bedre end Forurettede 2's. Hun ringede igen til Vidne 19 og sagde: "Nu har vi én mere". Der blev ringet efter en ambulance til Forurettede
180. Mellem besø-gene hos Forurettede 2 og Forurettede 3, var hun hos en anden beboer. Imens hun var dér, kunne hun høre, at der blev løbet på gangen. Hun åbnede døren og spurgte, hvad der skete. Det var en kollega fra en anden afdeling, der kom løbende, og denne sagde, at hun skulle over i ældreboligerne og hjælpe. Hun ved nu, at det var Forurettede 1, der havde det dårligt. Vidne 19 kom over til hende, mens hun var hos Forurettede
181. Der blev ringet 112 igen, men hun ved ikke, hvordan Forurettede 3 blev behandlet, for hun måtte gå videre til ældreboligerne, fordi Forurettede 4 var blevet dårlig. Forurettede 4 havde kastet op og var ikke som vanlig. Hun var dog mere stabil end de andre tre. Man kunne tale med Forurettede
182. F.eks. bad de hende om at rejse sig op, og det formåede hun med besvær. Foreholdt fil 2, side 458, afhøringsrapport, har hun bekræftet, at hun forkla-rede politiet som anført. Det er sådan, hun husker det. Forurettede 4 sad på sengekanten og var fjern og virkede dårlig. Hun var ved bevidsthed, men tyde-ligt dårlig. Hun tænkte: "Hvad sker der dog", men hun regnede med, at det var et sammenfald af uheldige omstændigheder. Hun var kun kort inde hos Forurettede 1, fordi hun skulle hente en kørestol. Hun så, at der stod en ambulance-og Falck-redder og arbejdede med Forurettede
183. Der blev ringet til vagtlægen ved-rørende Forurettede
184. Det er rigtigt, at der stod en gulvlift i medicinrummet. De brugte den, hvis en / side 38 beboer var faldet på en sådan måde, at loftliften i boligen ikke kunne bruges. Hun har aldrig brugt gulvliften til andet end ved fald. Hun var påvirket af alt det, hun oplevede den dag. Det er en dag, hun aldrig vil glemme. Hun lavede muligvis nogle fejl og kan have indtastet noget for-kert i kørelister og omsorgsnotater, fordi hun var i chok. Social- og sundhedsassistent Vidne 19 har som vidne forklaret, at hun er ansat på Plejecenter som social- og sundhedsassistent, og at hun var på ar-bejde den
185. februar
186. Hun mødte ind på morgenvagten på Afdeling 1 kl. 7 sammen med Vidne 20 og Person
187. Hun havde ikke bemærket noget usædvan-ligt med Forurettede 2, Forurettede 3, Forurettede 1 og Forurettede 4 i dagene op til. Vidne 20 ringede og sag-de, at hun skulle komme ind til Forurettede 2, som var bevidstløs. Da hun kom, havde Forurettede 2 fråde om munden og var helt ukontaktbar. Han trak vejret uregelmæs-sigt. Hun ringede 112, fordi det var hendes faglige vurdering, at han havde akut brug for hjælp. Han reagerede ikke på smertestimuli. Alarmcentralen gav hende besked på at påbegynde hjertemassage, og det gjorde hun. Han begyndte kort efter at trække vejret mere normalt, og hun lagde ham om på siden. Ambulancen kom derefter og overtog behandlingen. Hun gav ambu-lancelægen de oplysninger, hun havde om Forurettede 2 og hans tilstand. Foreholdt fil 2, side 6720, omsorgs- og observationsnotat, har hun forklaret, at hun lavede notatet lige efter, at ambulancen var kørt. Hun havde tilkaldt en afløser fra en anden afdeling, fordi de nu var kommet bagefter. Afløseren, Person 15, kom nu og sagde, at Forurettede 1 sov og ikke kunne vækkes. Vidnet skyndte sig ind til Forurettede 1, som lå på sofaen, og ruskede lidt i hende. Forurettede 1 reagerede ikke på deres forsøg på at vække hende. Det var næsten ligesom med Forurettede
188. Når hun løftede Forurettede 1's hoved, reagerede hun med et spjæt. Hun tilkaldte en anden assistent, Vidne 21, fordi hun havde behov for sparring. De ringede til alarm-centralen, som sagde, at de skulle give hjertemassage. Hun fik også fat i Vidne 20 og bad hende om at komme med en kørestol, så de kunne få Forurettede 1 ud til ambulancen. Falck-redderne valgte dog at bære hende ud i et lagen. Vidnet gav dem de oplysninger, hun havde. Forurettede 1 var ikke kontaktbar, da hun blev båret ud i ambulancen. Foreholdt fil 2, side 6937, omsorgs- og observationsnotat, har hun forklaret, at Forurettede 1 tidligere havde haft apopleksi, som er en blodprop. Hun fortsatte ind til Forurettede 4, som bor i en af ældrebo-ligerne. Forurettede 4 sad ikke i sofaen, som hun plejede at gøre. Hun lå i sin seng og havde åbne øjne, men hun kunne ikke svare vidnet. I samme øjeblik ringede Vidne 20 og sagde, at den var gal hos Forurettede
189. Forurettede 4 blev TOBS'et, og de valgte at ringe til lægevagten. Foreholdt fil 2, side 7355, omsorgs- og obser-vationsnotat, har hun forklaret, at vagtlægen kom, og at denne senere tilkald-te en ambulance, da der var mistanke om en blodprop. Foreholdt fil 2, side 7354, omsorgs- og observationsnotat, har hun forklaret, at hun havde fri den
190. februar 2022, men at hun har læst notatet skrevet af Tiltalte. Hun husker ikke, hvornår hun læste notatet. Foreholdt fil 2, side 7353, omsorgs- og observationsnotat, har hun forklaret, / side 39 at hendes initialer er "Initialer 2", men at hun ikke har skrevet notatet. Hun kan sige dette med sikkerhed, fordi hun aldrig kunne finde på at skrive "A". Hun skriver også sygeplejerske på en anden måde. Hun møder aldrig kl. 06.
191. Man skal logge ind for at skrive i notatet. Hun mener, hun havde fri den
192. februar
193. Da hun kom over til Forurettede 3, var hans vejrtrækning normal, men han var bevidst-løs og reagerede ikke på smertestimuli. Vidne 21 var der også. De valgte at ringe
194. Mens de ventede på ambulancen, fik de fat i to afløsere, som kunne gå over til Forurettede
195. Der er en nattevagt, som hedder Vidne
196. Måske kan det være hende, der i notatet fremgår som "Initialer 2". Foreholdt fil 2, side 7131, omsorgs- og observationsnotat, har hun bekræftet, at hun har skrevet dette notat om forværring i Forurettede 3's tilstand. Hun havde på det tidspunkt været på Plejecenter i to måneder. Det var en helt usædvanlig vagt. Vidnet har om forhold 5, 6 og 7 forklaret, at Vidne 9 bad hende om at følge med ind til Forurettede 4, fordi hun virkede mærkelig. Forurettede 4 var meget træt og slap. De kontaktede hendes læge, og hun blev derefter indlagt. Samme dag var de inde hos Forurettede 3, og han blev også indlagt efter samråd med hans læge. Forurettede 3 var meget træt. Forurettede 2 sov meget den dag, men han havde en infektion, så hun tænkte, at det måske var grunden. Hun drøftede det med Vidne
197. Da det ikke var blevet bedre dagen efter, blev Forurettede 2 indlagt. Hun har ikke set, at der lå medicin og flød på Plejecenter. Hun har aldrig set, at der f.eks. lå en pakke medicin i en kørestol. Hun har heller ikke oplevet, at der blev byttet rundt på beboernes medicin. Der stod en gulvlift i medicin-rummet. Den blev hentet, hvis en beboer var faldet. De skulle være to til at betjene liften. Når en beboer faldt, blev der lavet en faldregistrering. Hun har ikke været med til at bruge liften til andet en faldsituationer. Hver beboer havde en kontaktperson. Foreholdt fil 2, side 431, afhøringsrapport, har hun forklaret, at hun ikke husker, om hun har forklaret sådan til politiet. Det er de opgaver, en kontaktperson har. Når hun møder, læser hun op på, hvad der er sket i løbet af aftenen og nat-ten. Der fremgik ikke noget om, at nogle beboere havde haft det skidt mel-lem den
198. og
199. februar
200. Hvis nogen havde det skidt, blev de TOBS'et. Det ville hun i hvert fald have gjort. Da hun gav Forurettede 1 hjerte-massage, kunne hun mærke, at en ribben blev bøjet. Hun ved ikke, om det bøjede, eller om det knækkede. Forurettede 1 var meget spinkel. Foreholdt fil 2, side 422, afhøringsrapport, har hun bekræftet, at hun forklarede politiet som anført. Hun gav ambulanceredderne besked om, at hun var kommet til at bøje eller knække et ribben på Forurettede
201. Hun ved ikke, hvorfor dette ikke frem-går af hendes omsorgs- og observationsnotat. Hun prøvede at skrive alt ned, men adrenalinet pumpede i kroppen. Social- og sundhedsassistent Vidne 21 har som vidne forklaret, at hun / side 40 var på arbejde den
202. februar 2022 om morgenen. Da Forurettede 2 var blevet hentet af ambulancen, blev hun kontaktet af Vidne 19, som gerne ville have hendes hjælp til at registrere det i systemet. Hun var på en anden afdeling, men gik over og talte med Vidne 20 og Vidne 19 om dét, de lige havde oplevet. De var begge meget rystede. Hun gik derefter tilbage til sin egen afdeling. Kort efter ringede Vidne 19 og sagde: "Nu er den gal igen"; dvs. endnu en beboer, der var dårlig. Vidne 19 sagde, at hun skulle skynde sig over til Forurettede
203. Hun løb derover og fandt Forurettede 1 liggende fuldt påklædt på sofaen. Forurettede 1 var ikke kontaktbar. Hun var afkræftet, sagde mærkelige lyde og hav-de tisset på sofaen. Vidne 19 havde ringet 112, og alarmcentralen vejledte dem om, at de skulle give hjerte-lungeredning. Vidne 19 påbegyndte hjertelungeredning, og senere tog vidnet over. Hun kan ikke sige, hvor længe de gav hjerte-lungeredning, før ambulancen kom. Ambulancefolkene overtog, og Forurettede 1 blev taget med på hospitalet. Hun og Vidne 19 var begge helt chokerede. De havde ikke tidligere oplevet flere indlæggelser på én dag. De talte lidt om det og drøftede bl.a., hvad beboerne havde fået at spise dagen før, og om det kunne være noget med maden. De aftalte, at de ville mødes og tale videre senere på dagen. Hun blev ringet op af Vidne 19 igen og fik nu at vide, at hun skulle komme over til Forurettede
204. Da hun nåede over til Forurettede 3, var Vidne 19, Person 14 og Vidne 20 hos ham. Forurettede 3 trak vejret, men han var ukontakt-bar. Hun kendte ikke Forurettede 3, men de andre sagde, at det ikke var normalt for ham. Han lå med lukkede øjne, var slap i kroppen og reagerede ikke på smertestimuli. Vidne 19 havde ringet efter en ambulance. I første omgang ville de ikke tage ham med, men de insisterede på, at det skulle de. Inden ambulancen kom, havde Vidne 19 sagt, at hun havde brug for, at vidnet gik med over til Forurettede
205. Person 14 og Irene blev hos Forurettede 3, mens hun og Vidne 19 løb videre til Forurettede
206. Forurettede 4 lå i sengen og var helt svedig. Hun havde kastet op på gulvet og talte snøvlende. Vidne 19 sagde, at det var unor-malt, og at Forurettede 4 normalt var oppe, når de kom. Da de havde tilset Forurettede 4, tilkaldte de Person 14 og Vidne 20, så de kunne være hos Forurettede 4, mens de løb tilbage til Forurettede
207. Da Forurettede 3 var blevet hentet af ambulancen, gik hun til-bage til sin egen afdeling. Vidne 19 ringede senere og fortalte, at vagtlægen var kommet ud til Forurettede 4, og at denne havde sagt, at hun skulle ringe
208. Hun har været ansat på Plejecenter i 15 år, men hun har aldrig oplevet noget lignende. De ansatte talte efterfølgende om, hvad der kunne være sket. Det var oppe at vende, om det var noget med maden, eller om det måske var coronasituationen. Mistanken om, at nogen havde gjort noget, dukkede også op, men den var fjern for dem. Hun har aldrig set medicin, herunder hele blisterpakker, ligge og flyde på Plejecenter. Hun har heller ikke hørt kollegaer tale om, at der lå medicin og flød på Plejecenter. Forespurgt af forsvareren har vidnet forklaret, at hun ikke bemærkede, om der kom skader på Forurettede 1, da de gav hende hjertemassage. Vidne 19 nævnte, at hun ikke vidste, om hun var kommet til at trykke for hårdt og derved bøje et ribben. Denne besked blev givet videre til redderne. / side 41 Ambulancelæge Vidne 22 har som vidne forklaret, at han dels er overlæge på anæstesiafdelingen på Randers Sygehus og dels kører lægeambulance. Anæstesiafdelingen bedøver folk til operationer, tager sig af kritisk syge på intensiv og af personer med kroniske smertetilstande. Afdelingen er endvidere den bærende del i forhold til det personale, der kører ud med lægeambulancen. Hans rolle som ambulancelæge er primært at vurdere og påbegynde behandling af kritisk syge. Han kører sammen med en paramediciner. Formålet med lægeambulancen er, at en eventuel intensiv behandling kan igangsættes allerede på skadestedet. Den
209. februar 2022 var han på Plejecenter tre gange. Patienterne var Forurettede 2, Forurettede 1 og Forurettede
210. De benytter sig af Glasgow Coma Scale (GCS), som er et redskab til at danne sig et hurtigt overblik over, hvilken slags patient, man har at gøre med. De er typisk kun hos patienten i 30 minutter. I den tid skal de dels have en anamnese (sygehistorie), dels vurdere patienten og dels tage stilling til, om der skal påbegyndes behandling. GCS-skalaen ligger mellem 3 og 15 og bruges til at vurdere graden af bevidsthedssvækkelse. En GCS-score på 8-9 eller derunder er svær kritisk tilstand. Der er i så fald risiko for, at der ikke er frie luftveje. Scoren er med til at afgøre, hvad der skal være næste skridt i den videre behandling. Til brug for vurderingen af GCS-scoren kigger de på patiens øjne, patientens motoriske respons og patientens verbale respons. De vurderer patienterne helt fra begyndelsen ved først at tale til dem og f.eks. spørge om deres navn. Hvis der ikke svares, prikker de til vedkommende og forsøger at få en respons. Det er deres redskab til at lave en bevidstheds-vurdering. Hvis patienten tages med i ambulancen, laves der en ny GCS-score på sygehuset for at vurdere udviklingen i patientens tilstand. Han husker den
211. februar
212. De kører hyppigt til plejehjem. Beboerne er typisk svagelige, og nogle af dem kan ikke tage vare på sig selv. Ved den første melding, som vedrørte Forurettede 2, fik de at vide, at der var igangsat hjertelungeredning. Foreholdt fil 2, side 3546, præhospital journal, har han forklaret, at der laves en journal ved hver ambulancekørsel. Han skriver journalnotatet på en Ipad, og senere dikterer han journalen, så den kan overføres til patientens sygehusjournal. Foreholdt fil 2, side 3561, præhospital notat, har han forklaret, at han har dikteret dette notat. Det fremgår af journalen, fil 2, side 3546, at de kørte til Plejecenter med udrykning. Den melding, de fik, fremgår øverst på journalen på side
213. I det konkrete tilfælde, hvor patienten tidligere hav-de haft blodpropper, spurgte han ind til følgevirkningerne af disse, for at kunne tage stilling til behandlingen. Han vurderede, at Forurettede 2 var en skrøbelig mand. Han fik oplyst, at Forurettede 2 selv var vågnet op, efter at personalet havde iværksat hjertemassage. Det var umiddelbart svært at vurdere, om han havde haft hjertestop, eller om han på grund af sin svækkelse ikke havde været i stand til at reagere. Efter GCS-scoren blev Forurettede 2 vurderet til at være i kritisk / side 42 tilstand. Da vidnet kom på Plejecenter for tredje gang samme dag, begyndte han at sætte tingene i kontekst. Alle patienterne var svækkede og kunne ikke tage vare på sig selv. Han blev mistroisk og sagde til personalet, at der måtte være noget galt. Forurettede 2 var sløj, men trak vejret. På baggrund af Forurettede 2's sygehistorie og vidnets objektive vurdering af Forurettede 2, kunne han se, at Forurettede 2 godt selv kunne holde sig i live. De tog ham med på sygehuset med henblik på yderligere undersøgelser, bl.a. for en ny blodprop. Vidnet spurgte ind til, om Forurettede 2 havde fået andet medicin, end han var vant til. Dette skyldtes ikke en konkret mistanke. Han tænkte på det tidspunkt kun, at det var en borger, der havde brug for deres hjælp. Samlet set er det hans vurdering, at Forurettede 2 har været i livsfare. Under tidligere sygdomme, fil 2, side 3546, præhospital journal, er anført "apopleksi", som er blodpropper, og "cerebral tumor", som er en cancersygdom. Sygdomsbilledet har betydning, dels for deres samlede billede af patienten, dels for vurderingen af den videre behandling. Det er vigtigt at vide, hvor svækket patienten er i relation til, hvor langt man skal gå i for-søget på at behandle vedkommende. "Primær vurdering", fil 2, side 3547, præhospital journal, relaterer sig til, hvad der skal behandles først. A, der er luftvejene, er det vigtigste, og dernæst B, der er vejrtrækningen, C, der er blodcirkulationen, og D, der er bevidsthedsniveauet. Foreholdt fil 2, side 3538, præhospital journal, vurderede han Forurettede 2 til GCS 7, der er kritisk. Sammenholdt med sygehistorien og Forurettede 2's aktuelle svæk-kelse, neddroslede de den avancerede behandling. "Triage log" er en melding, der har betydning for, hvordan patienten modtages på hospitalet. Det gør det muligt på forhånd at samle et hold af relevante behandlere. I Forurettede 2's tilfælde var meldingen rød på grund af en GCS på
214. Forurettede 2 var svært svækket, kronisk syg, modtog ikke behandling for sin cancersygdom, og der var mistanke om, at der var stødt noget til. Han udløste ikke et akut medi-cinsk kald, da han vurderede, at det ikke ville gøre en forskel. Foreholdt fil 2, side 3550, har han forklaret, at sygehistorien i Forurettede 2's tilfælde var det vigtigste i forhold til hans vurdering. Den næste melding drejede sig om Forurettede
215. Da de fik den, bemærkede de straks, at det var samme adresse. Forurettede 1 lå på en sofa. Hun var i live, men hun var sløv. Han spurgte ind til hendes sygehistorie, hvornår hun sidst havde været kontaktbar, hvad hun fik af medicin osv. Hun boede i en be-skyttet bolig og kunne normalt tage vare på sig selv - modsat Forurettede 2, der havde fejlsynkning og skulle mades. I de beskyttede boliger er der en kaldefunk-tion, men det havde tilsyneladende ikke været muligt for hende at benytte / side 43 denne for at tilkalde hjælp. Hun havde tisset i bukserne, og han vurderede, at hun havde ligget på sofaen hele natten. Foreholdt fil 2, side 3669, præhospital journal, har han forklaret, at Forurettede 1 blev vurderet til GCS
216. Hun var dårligere end Forurettede 2, men i samme kategori, dvs. i kritisk tilstand. Han vurderede, at Forurettede 1's situation var mere kritisk end Forurettede 2's, da Forurettede 1's udgangspunkt var bedre. Han valgte at lave et akut medicinsk kald, hvilket betyder, at han orienterede akutmodtagelsen på sygehuset, så de kunne samle et hold og være klar til at modtage hende med henblik på vurdering og behandling. Foreholdt fil 2, side 3669, præhospital journal, var det hans vurdering, at Forurettede 1 var i livsfare, og det fremgår også af journalen, at kørslen tilbage var "kørselsform A", hvilket betyder, at det var tidskritisk. Da de havde afleveret Forurettede 1 på akutmodtagelsen, blev han der i 5-10 minutter for at overlevere og skrive sine journaler færdige. I løbet af den tid nåede lægerne at beslutte, at der ikke skulle iværksættes livsforlængende behandling for Forurettede
217. Foreholdt fil 2, side 787, afhøringsrapport, har han forklaret, at han meget muligt forklarede politiet som anført. Han tænkte lidt, om der kunne være sket fejlmedicinering. Han kører til mange plejehjem, og det er mere reglen end undtagelsen, at han møder personale, som er hårdt spændt for, og som måske ikke kender patienten ret godt. Mistroen kom lige så stille. Ved den tredje melding undrede de sig allerede, da de så adressen. De kom ud til Forurettede 3, som var svært svækket og fejlede mange ting. Han var sløv. Da de nu havde en tredje patient, der blev præsenteret på samme måde, spurgte vidnet personalet, om der var ændret i deres procedurer e