RETTEN I ODENSE DOM afsagt den 4. august 2022 Sag BS-6315/2020-ODE Boet efter Sagsøger (advokat Camilla Grundtvig Abildskov) mod Ankenævnet for Patienterstatningen (advokat Mette Ramm-Larsen) Denne af

§ 20

er bevisbyrden lempet, idet ”overvejende sandsynlighed” er tilstrækkeligt for at statuere en patientskade og årsagsforbindelse. Med kravet om ”overvejende sandsynlighed” for årsagssammenhæng er det tilsigtet, at der ikke skal stilles samme krav til beviset for årsags-forbindelse, som domstolene i almindelighed stiller i erstatningssager. Kravet skal principielt forstås bogstaveligt, således at enhver sandsyn-ligheds-overvægt er tilstrækkelig, dvs. en smule over 50 %. Videre kan der ske lempelse af bevisbyrdekravet. I forbindelse hermed henvises bl.a. til U2019.3916H, hvor Retslægerådet ikke vurderede, at der var tale om overvejende sandsynlighed for en li-delse, men retten kom frem til, at flere forhold talte for, at lidelsen kunne foreligger, og tvivlen kom herefter patienten til gode.

§ 20stk.1 nr.

1 – ”specialistreglen” Bestemmelsen i

§ 20stk.

1 nr. 1 skal læses således, at patienten har ret til erstatning, hvis det er overvejende sandsynligt, at en erfaren spe-cialist ville have handlet anderledes, og det er overvejende sandsynligt, at skaden i så fald ville være undgået. Samme krav til beviset for årsagsforbindelse gælder ved vurderingen af, i hvilket omfang konstaterede skadevirkninger kan henføres til det erstatningsbegrundende forhold, altså hvis grundsygdommen måtte forventes under alle omstændigheder at indebære nogle skadevirknin- / 16 ger, kan erstatning (kun) ydes i det omfang, det er overvejende sand-synligt, at undersøgelse eller behandling eller mangel på samme har medført en merskade i forhold hertil. Bevisbyrden for anerkendelse efter

§ 20stk.

1 nr. 1 er løftet I nærværende sag gøres det gældende, at Sagen er omfattet af Lov om Klage- og Erstatningsadgang inden for Sundhedsvæsenets § 21 stk. 1, jf. § 20 stk. 1 nr. 1 at Ankenævnet for Patienterstatningens afgørelse af

1. september 2019 således ikke er korrekt at Behandlingen af Sagsøger for perioden
2. Måned 2 2017 og frem ikke var i overensstemmelse med erfaren specialist standard på området, hvorfor sagen skal anerkendes som en erstat-ningsberettigende patientskade, jf.

§ 21, stk.

1, jf. § 20, stk. 1, nr. 1 at Sagsøgers selvmord den 5. Måned 5 2017 med overvejende sandsynlighed kunne være undgået, hvis behandlin-gen var sket i overensstemmelse med erfaren specialist standard på området Til støtte for at skaden skal anerkendes i henhold til

§ 20stk.

1 nr. 1, skal jeg særligt fremhæve følgende: Som anført fødte Sagsøger den Dato 2017 sit første barn og blot 3 dage efter blev hun udskrevet. For så vidt angår forløbet fra fødslen og frem til udskrivningen den

1. Måned 5 2017 henvises til journal vedrørende faktuelt hændelsesforløb udarbejdet den
2. Måned 6 2017 af Person 2, Person 3, Person 4, Person 5 og Person 6 fra Hospital, jf. bilag 14 side 111 -
3. I dagene efter fødslen er der i journalnotater fra
4. Måned 4 –
5. Måned 5 2017 udelukkende fokus på at få amningen til at fungere. Det er dog noteret som en generel bemærkning, at Sagsøger er kendt med periodisk depression, generaliseret angst samt ængstelig personlighedsstruktur. Endvidere er der noteret selvmordstanker, som ikke vurderes handlekraftige. Den
6. Måned 5 2017 udskrives hele fa-milien med en åben indlæggelse til Psykiatrisk Center
7. / 17 Videre fremgår det under faktuelle observationer, at det ikke fremgår af journalnotater i forbindelse med indlæggelsen efter fødslen, om mor-barn kontakten var dynamisk, hvordan det går med Sagsøgers søvnproblemer og hendes psykiske tilstand. Videre savnes der notater om Sagsøgers motivation og tilkendegivelser om situationen. Det fremgår, at sygeplejersken i forløbet efter Sagsøgers død oplyser, at hun har haft god kontakt med Sagsøger, hvor de havde snakket om Sagsøgers udfordringer. Disse samtaler er dog ikke skrevet ned, og er således ikke dokumente-ret. En anden sygeplejerske oplyser også efter Sagsøgers død, at hun slet ikke havde observeret noget, der gjorde hende bekym-ret. Dette er dog heller ikke dokumenteret. En jordemoder beskriver endvidere, at hun efter udskrivelsen, inden familien tog hjem, havde snakket med familien om, at de følte sig sårbare. Denne samtale er dog heller ikke dokumenteret. Slutteligt fremgår det, at de dage, hvor Sagsøger var indlagt efter fødslen, havde personalet haft meget travlt grundet mange komplicerede patienter og en del sygdom. På baggrund af det ovenfor anførte gøres det gældende, at en erfaren specialist ville have handlet anderledes, og Sagsøgers død på denne måde kunne have været undgået, jf.

§ 20stk.

1 nr.

1. Ovenstående vurderes ud fra, hvad den erfarne specialist ville have gjort under de konkrete omstændigheder og med den konkrete viden, der forelå på behandlingstidspunktet. Det behandlede personale burde have været klar over, at Sagsøger blot 3 dage før fødslen var blevet udskrevet fra psykiatrisk afdeling, ligesom personalet burde have vidst, at Sagsøger var selvmordstruet. Der er således ikke tale om bakspejlsbetragtninger eller efterfølgende viden. Den faktuelle viden om Sagsøger forelå på tids-punktet for fødslen, og det gøres derfor gældende, at Sagsøger ikke skulle have været behandlet som enhver anden føde-nde kvinde. Det fremgår ikke af de skrevne notater, at der overhovedet har været fokus på Sagsøgers psykiske situation før og efter fødslen. Der har alene – som ved mange andre forløb efter en fødsel – været fokus på at få amningen til fungere. / 18 Sagsøger bliver udskrevet allerede 3 dage efter fødslen. Sagsøger var således kun indlagt i samme periode, som en kvinde med en” normal” psykisk tilstand ville have været indlagt ef-ter første fødsel. Alt tyder således på, at Sagsøger – trods de journaliserede massive psykiske udfordringer- blev behandlet som enhver anden fødende kvinde. Den omstændighed at Sagsøger havde en åben indlæggelse medfører efter min vurdering ikke, at der er handlet i overensstemmelse med erfaring specialist stan-dard. Med den viden som det behandlende personale burde have om Sagsøgers tilstand, burde der have været foretaget mere dyb-degående og omfattende samtaler og vurderinger af, om Sagsøger var rustet til at tage hjem og tage sig af sit barn – og særligt om hun kunne tage sig af sig selv. Opmærksomheden rettes i den for-bindelse på, at det alene er noteret, om Sagsøgers tanker om at tage vare på barnet, men ikke om Sagsøgers tan-ker om sin egen psykiske tilstand. Ankenævnet for Patienterstatningen henviser til, at det i journal vedrø-rende forløbet efter fødslen ikke er noteret unormal psykisk reaktion på fødslen eller en forværring af Sagsøgers symptomer på depression eller psykiske tilstand i øvrigt. Det er korrekt, at der slet ikke er noteret noget om Sagsøgers psykiske tilstand – henset til forløbet forud for fødslen – gøres det gældende, at dette i sig selv ikke lever op til erfaren specialist stan-dard. Videre gøres det gældende, at en erfaren specialist med den viden som forelå om Sagsøgers situation i dagene op til føds-len burde have indset, at det ikke blot på 2 – 3 dage efter fødslen kan vurderes, om Sagsøger ville få en psykisk reaktion på fødslen. Det at få et barn bringer i sig selv mange kvinder i en psykisk anderle-des sårbar tilstand, end de er vandt til. Dette burde det behandlede per-sonale både på Psykiatrisk Center 1 og Hospital være klar over. Idet begge behandlingssteder også burde være klar over, at Sagsøger i forvejen var særdeles sårbar, gøres det gæl-dende, at der burde have været handlet anderledes i både forløbet før og efter fødslen. Retslægerådets erklæringer støtter, at Ankenævnet for Patienterstatningens afgørelse af
2. september 2019 skal tilsidesættes / 19 Sagsøgte lægger efter sagsøgers opfattelse stor vægt på, at der i forløbet op til fødslen blev udarbejdet en plan for forløbet efter fødslen. Det bestrider sagsøger heller ikke, at der blev. Nærværende sag drejer sig særligt om, hvad der skete efter fødsel den Dato 2017 set i lyset af de konklusioner mv, som blev foretaget i tiden op til fødslen. Efter sagsøgers opfattelse er det dog ikke nok at lægge en plan. Denne skal også efterkommes, ligesom denne skal leve op til lægefaglige stan-darder. Dette har ikke været tilfældet i nærværende sag, hvilket også støttes af Retslægerådets udtalelser. Ud fra Retslægerådet besvarelse kan det konstateres, at der har været tale om et mangelfuldt forløb. Videre udtaler Retslægerådet også, at selve forløbet kan være den udløsende årsag til, at Sagsøger begik selvmord. Det fremgår af besvarelsen af spørgsmål 2, at Retslægerådet vurderer, at Sagsøger i forbindelse med udskrivelse den
3. Måned 4 2017 var deprimeret i moderat grad. Dette altså blot 3 dage forud for fødslen. Det her formodningen for sig, at en moderat depression ikke forsvinder af sig selv i løbet af 3 dage. Der burde derfor have været taget højde for den tilstand, som det er dokumenteret, at Sagsøger var i kort tid forud for fødslen. I spørgsmål 5 foretager Retslægerådet ikke kritik af længden på indlæggelsen. Dette skal dog ses i lyset af, at Retslægerådet videre i spørgsmål 5 bemærker, at det ville have været i overensstemmelse med alminde-ligt anerkendte lægefaglige retningslinjer, hvis der før udskrivelsen havde været overvejet psykiatrisk tilsyn. Retslægerådet henviser her til det beskrevne forløb forud for fødslen. Der er altså ikke som udgangspunkt noget galt med, at Sagsøger blev udskrevet på det tidspunkt hun gjorde. Der burde dog have været foretaget et nærmere tilsyn af Sagsøger, og dette burde der have været foretaget, grundet Sagsøgers forudgående forløb. Et psykiatrisk tilsyn kunne så have vist, at Sagsøger ikke var i en tilstand, hvor hun var klar til at blive udskrevet. / 20 At Sagsøgers forløb efter fødslen burde have været an-derledes støttes også af Retslægerådet lægefaglige vurdering af, at Sagsøger var i risiko for forværring af sin depression i forbin-delse med fødslen, jf. spørgsmål
4. Dette burde også have stået klart for Hospital. Retslægerådet gentager i svar på spørgsmål 11, at Sagsøger på baggrund af hendes sygehistorie burde have været tilbudt psykiatrisk tilsyn efter fødslen, og en manglende etablering heraf er ef-ter Retslægerådet opfattelse ikke i overensstemmelse med almindeligt anerkendte lægefaglige retningslinjer. Dette svar bliver gentaget i for-bindelse med besvarelsen af spørgsmål D samt F. Lægges Retslægerådets besvarelse til grund, så var behandlingen af Sagsøger for perioden omkring fødslen ikke i overens-stemmelse med erfaren specialist standard, og med henvisning til prak-sis ses sagsøger herefter at have løftet bevisbyrden for, at betingelser for anerkendelse af en patientskade ,jf.

§ 21, stk.

1, jf. § 20, stk. 1, nr. 1 er opfyldte. Efter sagsøgers opfattelse er det også en helt central mangel i forbin-delse med forløbet, som Retslægerådet peger på, da det jo netop er denne psykiatriske vurdering, som ville kunne have peget på, at Sagsøger ikke var klar til at blive udskrevet. Sagsøger kunne meget vel tage vare på sit barn, men et psykiatrisk tilsyn kunne have vist, at hun ikke kunne tage vare på sig selv. Tilbage står så spørgsmålet om et psykiatrisk tilsyn ville have betydet, at Sagsøger ikke var blevet udskrevet, og derfor ikke havde begået selvmord – altså er der en årsagsforbindelse mellem den skete skade og det faktum, at der i forbindelse med forløbet ikke er handlet i overensstemmelse med erfaren specialist standard? Sagsøger erkender, at vi her taler om et spørgsmål, som ikke kan besva-res med meget mere end 50 % sandsynlighed. Det gøres i den forbindelse gældende, at det skal komme sagsøgte til skade, at vi jo grundet den fejl som er begået i forløbet aldrig finder ud af, hvad et sådan psykiatrisk tilsyn ville have konkluderet. Der bør såle-des i denne forbindelse ske en lempelse af bevisbyrden, jf. også U2019.3916H, hvor Retslægerådet ikke vurderede, at der var tale om overvejende sandsynlighed for en lidelse, men retten kom frem til, at flere forhold talte for, at lidelsen kunne foreligge, og tvivlen herom kom herefter patienten til gode. / 21 Det gøres således gældende, at tvivlen i nærværende sag også skal komme Sagsøgers efterkommere til gode. Dog har Retslægerådet i besvarelsen af spørgsmål 12 fundet, at det er sandsynligt, at ændringer i forbindelse med fødslen på baggrund af den psykiatriske forhistorie har medført Sagsøgers selv-mord. Altså vurderer retslægerådet, at der er en sandsynlig sammen-hæng mellem fejlen i forløbet og den omstændighed, at Sagsøger begik selvmord. Denne sandsynlighedsvurdering ses i nærværende sag at være tilstræk-

ig til, at sagsøger har løftet bevisbyrden for årsagssammenhængen mellem uoverensstemmelsen med erfaren specialist standard i forløbet efter fødslen og den indtrådte skade. Sammenfattende gøres det således gældende, at bevisbyrden for tilsidesættelse Ankenævnet for Patienterstatningen er løftet, hvorfor Sagsøger som følge af den behandling/manglende behandling hun fik på både Psykiatrisk Center 1 og Hospital blev påført en skade, der berettiger boet efter Sagsøger til er-statning, jf.

§ 21, jf.

§ 20 stk. 1 nr.

1. . . .” Ankenævnet for Patienterstatningen bl.a. anført: har i sit påstandsdokument af
2. juni 2022 ”. . . Denne sag angår en prøvelse af en administrativ afgørelse truffet af ankenævnet
3. september 2019 (bilag 19) i medfør af § 58b i lov om klage og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (herefter "

"), hvor ankenævnet tiltrådte Patienterstatningens afgørelse af 2. oktober 2018 (bilag 15), og hvorefter der ikke var grundlag for at yde erstatning efter

§ 21, stk.

1, jf. § 20, stk. 1, nr. 1., som følge af forsinket diagno-sticering og behandling af Sagsøger. Der var ikke den nødvendige årsagsforbindelse mellem Sagsøgers selvmord

1. Måned 5 2017 og behandlingen på Psykiatrisk Center 1 og på Hospital i perioden fra
2. Måned 2 2017 og frem. Sagens hovedspørgsmål er, om boet efter Sagsøger har ret til erstatning efter reglerne i

§ 21, stk.

1, jf. § 20, stk. 1, nr. 1, som følge af den behandling, som Sagsøger modtog på / 22 Psykiatrisk Center 1 og på Hospital i perioden fra

1. Måned 2 2017 og frem til hendes død
2. Måned 5
3. Boet efter Sagsøger har nedlagt en subsidiær påstand om hjemvisning. Efter boets anbringender er der imidlertid ikke tale om en påstand, der er subsidiær, men om en påstand, der er en naturlig del af den principale påstand. Der kan heller ikke gives Boet medhold i den subsidiære påstand, hvis der ikke gives medhold i den principale på-stand.
4. ARGUMENTATION OG ANBRINGENDER 2.1 Prøvelse af ankenævnets afgørelse - bevisbyrde Til støtte for den nedlagte påstand om frifindelse gøres det gældende, at der ikke er grundlag for at tilsidesætte ankenævnets afgørelse af
5. september 2019 (bilag 19). Ankenævnet er et kollegialt organ med særlig sagkundskab og erfaring i at bedømme sager efter

, da ankenævnet blandt andet har med-lemmer med lægevidenskabelig og juridisk baggrund, og da ankenæv-net behandler et stort antal sager. Dette må tages i betragtning ved be-visbedømmelsen, og der skal derfor foreligge et sikkert grundlag for at tilsidesætte ankenævnets afgørelse. Det er boet efter Sagsøger, der har bevisbyrden. Der er ikke med stævningen fremlagt sådanne oplysninger, som kan danne grundlag for en tilsidesættelse af ankenævnets afgørelse. Boet har der-for ikke løftet sin bevisbyrde for, at der er et tilstrækkeligt sikkert grundlag for at tilsidesætte afgørelsen. 2.2 Retsgrundlag En patient er berettiget til erstatning, hvis patienten ved behandling, undersøgelse eller lignende med overvejende sandsynlighed er blevet påført en skade, jf. §

19, stk. 1, jf. § 20, stk. 1, og skaden med over-vejende sandsynlighed er forvoldt på en af de i § 20, stk. 1, nr. 1-4, an-førte måder. Følger af selve grundlidelsen og dens forløb berettiger ikke til erstatning efter

, og det er således alene skade som følge af en (manglende) behandling, undersøgelse eller lignende, som kan danne grundlag for erstatning. / 23 Skade som følge af forsinket diagnosticering, erstattes dog kun i de i

§ 20, stk.

1, nr. 1 og 2, nævnte tilfælde, jf.

§ 21, stk.

1. I denne sag er det alene

§ 20, stk.

1, nr. 1, som er relevant. Erstatning ydes for følgerne af, at den rigtige diagnose ikke blev stillet rettidigt, når følgerne består i en forværring af grundsygdommen eller i en forlængelse eller komplicering af behandlingsforløbet. Efter

§ 20, stk.

1, nr. 1, er en skade omfattet af lovens dækning, hvis en erfaren specialist på det pågældende område under de i øvrigt givne forhold ville have handlet anderledes ved undersøgelse, behandling el-ler lignende, hvorved skaden kunne have været undgået. De undersø-gelsesskridt, som blev iværksat, skal bedømmes ud fra de objektive fund og subjektive klager samt ud fra den medicinsk-videnskabelige indsigt og erfaring, som var til stede på behandlingstidspunktet og ikke ud fra den viden, som er opnået efterfølgende. Det er en betingelse, at skaden med overvejende sandsynlighed (mere end 50 %) er en følge af den foretagne behandling eller undersøgelse, og ikke skyldes patientens grundsygdom eller andre forhold. Ifølge bemærkningerne til patientforsikringsloven (Folketingstidende 199091, 2. samling, tillæg A, spalte 3286) kan bevisbyrden for årsagssammenhæng lempes i tvivlsomme tilfælde, hvis der klart er begået fejl ved behandlingen. Højesteret har fastslået, at en klar fejl er ensbety-dende med, at der skal være handlet ansvarspådragende efter alminde-lige erstatningsretlige regler, altså culpøst. Højesteret har endvidere fastslået, at der ikke er grundlag for at lempe bevisbyrden for årsags-sammenhæng, hvis det ikke er dokumenteret, at der klart er begået en lægefaglig fejl. Det forhold, at der er begået en klar fejl, medfører ikke i sig selv, at bevisbyrden for årsagssammenhæng kan anses for løftet. Højesteret har i dommen U.2019.3916H fortolket betingelserne for bevislempelse i forarbejderne sådan, at skadelidte skal bevise, at der er "en vis større, men ikke overvejende, sandsynlighed for ", at der er årsagssammenhæng mellem fejlen og skaden. Bevisbyrden for ovenstående påhviler boet efter Sagsøger. 2.3 Den konkrete sag / 24 Ankenævnet gør overordnet gældende, at Boet efter Sagsøger ikke har tilvejebragt et sikkert grundlag for at tilsidesætte den indbragte afgørelse (bilag 19), hvorefter Boet efter Sagsøger ikke har ret til erstatning efter

§ 21, stk.

1, jf. § 20, stk. 1, nr.

1. Ankenævnet gør endvidere gældende, at betingelserne for at lempe bevisbyrden for, at Sagsøger er påført en skade som følge af behandlingen på Psykiatrisk Center 1 og Hospital, ikke er opfyldt. 2.3.1 Ikke klar fejl Psykiatrisk Center 1 Af Retslægerådets svar på spørgsmål 2 følger, at Sagsøger blev indlagt
2. Måned 4 2017 på Psykiatrisk Center 2 (Psykiatrisk Center 1, matrikel By 3) på grund af forværring i hendes depression med selvmordstanker. Ved indlæggel-sen var hun grædende, forpint og havde selvmordstanker, men intet dødsønske. Ifølge Retslægerådet blev tilstanden bedre i løbet af indlæggelsen, og Sagsøger var efter aftale flere gange væk fra afdelingen. Ifølge Retslægerådet var hendes tilstand bedret ved udskri-velsen
3. Måned 4 2017, idet hun var mindre angst. Hun var dog fortsat deprimeret i moderat grad, men tog afstand fra selvmordstanker. Retslægerådets svar på spørgsmål 2 må mest nærliggende tolkes sådan, at behandlingen på Psykiatrisk Center 1, hvor Sagsøger var indlagt fra
4. til
5. Måned 4 2017, fulgte almindeligt an-erkendte lægefaglige retningslinjer, sådan som lagt til grund af anke-nævnet. Retslægerådets svar understøtter også ankenævnets vurdering om, at det var relevant at udskrive Sagsøger
6. Måned 4 2017, således at hun kunne føde på en normal obstetrisk afdeling, da langva-rige psykiatriske indlæggelser kan have en sygdomsvedligeholdende effekt. Til støtte herfor henvises til oplysningerne om, at Sagsøger under indlæggelsen udover medicinsk behandling og lægesamta-ler modtog behandling i form af fysioterapi (bevægegruppe, varmtvandsbassin, BBAT (body awareness therapy), ligesom Sagsøger deltog i grundtræning, træning i træningshave, gå-gruppe samt kognitive og adfærdsterapeutiske støttende samtaler med kontaktpersoner og specialpsykolog med fokus på angst og depressive symptomer, som hun vurderedes at profitere af – også psykisk. Man / 25 forsøgte under indlæggelsen at give mere potent medicin (Noritren), li-gesom der i god tid inden fødslen blev seponeret Oxazepam og påbe-gyndt behandling med Halcion efter aftale med obstetrisk afdeling. Desuden henvises til oplysningerne i bilag 2, s. 69-70 om, at Sagsøger, som led i behandlingen under indlæggelsen efter aftale havde flere udgange fra afdelingen, som efter det oplyste gik godt uden forværring af depressionen. Bl.a. er det
7. Måned 4 2017 (bilag 2, s. 73) anført, at Sagsøger havde været en uge på Bornholm, hvor hun angiveligt havde haft det rimelig godt. Hun havde kunnet af-lede sig fra negative tanker noget af tiden og havde det godt i samvær med familien. Endelig henvises til oplysningerne om, at Sagsøger un-der indlæggelsen var påbegyndt et forløb i Ambulant team for sårbare mødre, jf. bilag 2, side 7374, og inden udskrivelsen
8. Måned 4 2017 sikrede man sig fornyet kontakt til Akut Psykiatrisk Team (APH), jf. bi-lag 6, side 2-
9. Af Retslægerådets svar på spørgsmål 11 (
10. del) følger endvidere, at Sagsøger
11. Måned 4 2017 blev udskrevet fra Psykiatrisk Center 1 til åben indlæggelse ved "APH" (Akut Psykiatrisk Hjælp i regi Region Hovedstadens Psykiatri) med første ambulante op-følgning i eget hjem allerede på udskrivningsdagen
12. Måned 4
13. Selvom Retslægerådets svar på spørgsmål 11 må tolkes sådan, at det ikke var i overensstemmelse med almindeligt anerkendte lægefaglige retningslinjer, at det planlagte hjemmebesøg i regi APH ikke blev effek-tueret, giver det ikke grundlag for at fastslå, at der er begået en ansvar-spådragende fejl. Retslægerådet er heller ikke spurgt om, hvorvidt der er begået en lægelig fejl. Til støtte herfor henvises til oplysningen om, at Sagsøger afviste medarbejderen fra APH, da hun foretrak at tage til sin sø-ster i By 1, jf. notat af
14. Måned 4 2017 (bilag 3, side 34). Man af-talte derfor nyt hjemmebesøg
15. Måned 5 2017, kl. 15.
16. Ud over at Retslægerådets svar ikke giver grundlag for at fastslå, at der er begået ansvarspådragende fejl ved behandlingen på Psykiatrisk Center 1, herunder i regi APH, taler sagens øvrige omstændighe-der heller ikke herfor. Det bemærkes i den forbindelse, at Retslægerådet klart udtaler (spørgsmål 2), at Sagsøgers tilstand bedres under indlæggelsen på Psykiatrisk Center
17. / 26 Tilsvarende fremgår det af udskrivningsnotat af
18. Måned 4 2017 (bilag 3, s. 34-38), at Sagsøgers tilstand var blevet bedre under indlæggelsen, og at selvmordsrisikovurderingen viste, at Sagsøger tog klart afstand fra selvmordstanker. Sagsøger blev herefter udskrevet til åben indlæggelse ved APH og henvist til opfølgning ved mor-barn team i Spæd- og småbørns ambulatoriet i børne og ungdomspsykiatrien (bilag 3, s. 37 og bilag 5). Derudover henvises til oplysningerne om, at Sagsøger forud for indlæggelsen
19. Måned 4 2017 på Psykiatrisk Center 1 var i daglig direkte eller telefonisk kontakt med Akut psykiatrisk Team (APH) ved Psykiatrisk Center
20. Dette indledende for-løb på APH blev afsluttet
21. Måned 3 2017 (bilag 3, s. 27), da Sagsøger også dengang aflyste en samtale med henblik på indlæggelse, fordi hun havde besluttet at tage til sin søster i By
22. Man tilbød i stedet et forløb på psykoterapeutisk Enhed" (bilag 2, s. 33), hvor hun skulle starte
23. Måned 4 2017, hvorefter man fandt behov for indlæggelse. Endelig henvises til de fremlagte lægelige erklæringer (bilag 8-11), som klart støtter, at der ikke er begået ansvarspådragende fejl. Dermed giver sagens øvrige omstændigheder heller ikke grundlag for at fastslå, at der klart er begået fejl ved behandlingen på Psykiatrisk Center 1, herunder i regi APH. Hospital Vedrørende behandlingen på Hospital (fødselsforløbet) kan det af Retslægerådets svar på spørgsmål 5 udledes, at almindeligt aner-kendte lægefaglige retningslinjer ikke tilsiger længere indlæggelse på fødeafdelingen, men ifølge Retslægerådet burde der have været overve-jet psykiatrisk tilsyn før udskrivelsen
24. Måned 5 2017 fra Hospital, som også oplyst af Retslægerådet i svaret på spørgsmål D. Ankenævnet gør gældende, at Retslægerådets svar på spørgsmål D må forstås sådan, at det manglende psykiatriske tilsyn før udskrivelsen ikke var i overensstemmelse med alment anerkendte retningslinjer på området. Retslægerådets svar giver imidlertid ikke grundlag for at fast-slå, at der blev begået fejl i forbindelse med behandlingen på Hospital, idet Retslægerådet i så fald havde kunnet svare dette, og idet Retslægerådet erfaringsmæssigt gerne vil udtale sig herom. Der henvi-ses herved til Betænkning om Retslægerådet (betænkning nr. 1196 fra 1990), side 137-
25. / 27 Sagens øvrige omstændigheder taler heller ikke herfor. Der henvises til Retslægerådets svar på spørgsmål 11, hvor Retslægerådet bemærker, at Sagsøger ved udskrivelsen fra Hospital "… desu-den var tilbudt såkaldt åben indlæggelse på psykiatrisk afdeling, således at hun og hendes pårørende kunne henvende sig døgnet rundt." Desuden henvises til oplysningerne om, at der før udskrivelsen var etableret kontakt til psykiatrisk spædbarnsteam
26. Måned 5 2017 (bilag 2, side 102) og en kommunal sundhedsplejer (SHP), og at Sagsøger på udskrivelsesdagen blev vurderet som "velbefindende"(bilag 2, side 103), som også klart anført af Retslægerådet i svaret på spørgsmål
27. Retslægerådets svar understøtter dermed ankenævnets vurdering om, at Sagsøger på udskrivelsestidspunktet ikke var i akut risiko for selvmord. Der henvises endvidere til oplysningerne om, at man på obstetrisk afde-ling havde sikret sig, at den iværksatte antidepressive behandling (Cita-lopram) blev videreført, at der var givet pædiatrisk tilsagn om, at hun kunne fortsætte med Halcion, selvom hun ammede, og at mælken var løbet til og amning påbegyndt før udskrivelsen, hvilket udskrivelsen var betinget af. Derudover var der i samarbejde med Sagsøger lagt en grundig efterfødselsplan (bilag 2, s. 36), hvorefter hun skulle have op-hold på barselsafsnittet i 2-5 dage, at hendes ægtefælle ville være om-kring hende de første fire uger, hvorefter hendes moder ville være der. Desuden var der planlagt kontakt med sundhedsplejerske, socialfor-midler, kontakt med voksenpsykiatrien og anbefalet forebyggende til-bud i Børne-UngePsykiatrien. At forløbet må have fremstået som ukompliceret støttes endvidere af oplysningerne om, at der ikke blev noteret en unormal psykisk reaktion på fødslen eller en forværring af Sagsøgers psykiske til-stand i øvrigt, hvilket tillige er bekræftet af det personale, der havde kontakten med Sagsøger (bilag 14, side 114). Endelig henvises til de fremlagte lægelige erklæringer, bilag 8 – 11, som klart støtter, at der ikke er begået ansvarspådragende fejl. Boet efter Sagsøger har på den baggrund ikke godtgjort, at der klart er begået fejl i forbindelse med behandlingen på Hospital. / 28 Det bemærkes i tilknytning hertil, at ansvarsgrundlaget i

ikke må vurderes i forhold til den viden, som senere erhverves, når en skade er sket. En undersøgelse og behandling skal således vurderes ud fra oplys-ningerne på undersøgelsestidspunktet, og en eventuel fejls "klarhed"skal følgelig også ses i dette lys. Ankenævnet gør endvidere gældende, at det beror på en juridisk vur-dering, om der klart er begået fejl, som er ansvarspådragende. Selv hvis retten måtte tolke Retslægerådets besvarelse af spørgsmål 5 og 11 så-dan, at der er begået en lægelig fejl, er det således op til retten at vur-dere, om fejlen kan karakteriseres som culpøs. Selv i tilfælde hvor Retslægerådet har vurderet, at der er begået en læ-gelig fejl, er dette ikke ensbetydende med, at behandlingen er en klar fejl. Der henvises hertil U.2018.2461V og Østre Landsrets dom af

1. fe-bruar 2018 (sag B-2854-16). 2.3.2 Ikke tvivl om årsagssammenhængen Hvis retten måtte finde, at det manglende tilbud om et psykiatrisk til-syn før udskrivelsen fra Hospital
2. Måned 5 2017 er udtryk for en klar fejl, og at der dermed er grundlag for at lempe bevisbyrden for årsagssammenhæng, gør ankenævnet gældende, at Boet efter Sagsøger ikke har løftet bevisbyrden for, at Sagsøgers selvmord kunne være undgået. Retslægerådet har i svaret på spørgsmål 11 (
3. del) udtalt, at selvmordstanker kan opstå "så akut og voldsomt, at det på ingen måde er sikkert, at et psykiatrisk tilsyn ville have ændret forløbet ". Retslægerådet henviser i den forbindelse til, at Sagsøger dagen før selvmordet havde været til samtale vedrørende amning og familierådgivning, hvilket "… tyder på, at selvmordet var en pludselig og uforudsigelig indskydelse ". Retslæ-gerådet henviser derudover til, at Sagsøger var tilbudt åben indlæggelse på psykiatrisk afdeling (APH), så Sagsøger og pårørende kunne henvende sig der døgnet rundt, hvilket de konkrete omstændigheder altså ikke havde tilsagt. Ifølge Retslægerådet støtter disse forhold, at selvmordet var en pludselig og uforudsigelig indskydelse. Retslægerådets svar må dermed mest nærliggende forstås sådan, at der var en stor sandsynlighed for, at Sagsøger – uanset be-handlingen – ville have forsøgt selvmord som en pludselig og uforudsi-gelig indskydelse, og at det dermed må anses for meget lidt sandsyn- / 29 ligt, at det manglende tilbud om psykiatrisk tilsyn før udskrivelsen
4. Måned 5 2017 ville have forhindret selvmordet. Endvidere må det af Retslægerådets svar på spørgsmål 12 fastslås, at det er sandsynligt, at det er ændringer i forbindelse med fødslen (for-hold hos Sagsøger selv) på baggrund af den psykiske forhistorie (også forhold hos Sagsøger selv), som har ført til selvmordet. Retslægerådet fremhæver i svaret på spørgsmål 12, at "selv helt raske kvinder i forbindelse med fødsel kan få en så akut og voldsom depression, at selvmord bliver forsøgt. " Endelig følger det af Retslægerådets svar på spørgsmål B, at det ikke er muligt at angive nogen sandsynlighed for, at et psykiatrisk tilsyn før udskrivelsen ville have forhindret selvmordet. Retslægerådet har såle-des ikke kunnet svare på, med hvilken grad af sandsynlighed selvmor-det kunne have været undgået. Som anført indledningsvist skal der – selv med lempelse af bevisbyrden – en vis sandsynlighed til, for at det kan anses som bevist, at der er årsagssammenhæng. Den blotte mulighed for, at selvmordet/generne kunne have været undgået, eller at årsagssammenhæng ikke kan afvi-ses, er ikke tilstrækkeligt til at løfte bevisbyrden, jf. U.2019.3916H. Ankenævnet henviser desuden til principperne i U.2018.3093H, hvor Højesteret tillagde det vægt, at det var mest sandsynligt, at den erstatningssøgende var død af sin grundlidelse, og at det ikke havde forbed-ret behandlingsmulighederne, hvis sygdommen var diagnosticeret retti-digt. Dermed var der ikke tvivl om, at grundsygdommen var årsagen til dødsfaldet. Den forsinkede diagnosticering var dermed konkret uden betydning, hvorefter spørgsmålet om bevislempelse tillige var uden betydning. Ankenævnet gør gældende, at der ikke er tvivl om, at Sagsøgers depression (grundlidelse) var årsagen til selvmordet. Den manglende effektuering af hjemmebesøget
5. Måned 4 2017 og det manglende tilbud om et psykiatrisk tilsyn før udskrivelsen fra Hospital
6. Måned 5 2017 er dermed konkret uden betydning. Ankenævnet henviser også til principperne i Østre Landsrets dom af
7. juni 2020 (sag B-1194-18), hvor landsretten fandt, at der var grundlag for at bevislempe, men henset til, at Retslægerådet ikke kunne vurdere, om forløbet havde været anderledes ved korrekt behandling, var bevi-set for årsagssammenhæng ikke ført. Tilsvarende gør ankenævnet gæl-dende, at Boet efter Sagsøger ikke har bevist, at selvmor- / 30 det kunne have været undgået, hvis hjemmebesøget
8. Måned 4 2017 havde været effektueret, eller hvis Sagsøger havde væ-ret tilbudt et psykiatrisk tilsyn før udskrivelsen
9. Måned 5
10. Endelig henviser ankenævnet til principperne i U.2021.3128V, hvor landsretten fandt det relevant og afgørende, at overlevelsesprognosen var over 35 %, før kravet til årsagssammenhæng var bevist. Sandsynlig-heden befandt sig således i den øvre ende af sandsynlighedsspektret – men dog under 50 % – for, at en klar fejl kunne føre til anerkendelse af årsagssammenhæng. På den baggrund gør ankenævnet samlet gældende, at Boet efter Sagsøger ikke har godtgjort med en vis større sandsynlighed, at selvmordet kunne have været forhindret. Betingelserne for at tilsidesætte den indbragte afgørelse (bilag 19), hvor-efter Boet efter Sagsøger ikke har ret til erstatning, er så-ledes ikke opfyldt. *** Det gøres samlet gældende, at Boet efter Sagsøger ikke har løftet sin bevisbyrde for, at der klart er begået fejl på Psykiatrisk Center 1 og på Hospital, og at selvmordet kunne have været forhindret, hvis hjemmebesøget
11. Måned 4 2017 havde været ef-fektueret, eller hvis Sagsøger havde været tilbudt et psy-kiatrisk tilsyn før udskrivelsen
12. Måned 5 2017 fra Hospital. Dermed har Boet efter Sagsøger ikke tilvejebragt et sik-kert grundlag for at tilsidesætte den indbragte ankenævnet om, at Boet efter Sagsøger ikke har ret til erstatning, hvorfor anke-nævnet skal frifindes. Hvis retten måtte finde, at der er grundlag for at tilsidesætte ankenæv-nets afgørelse, kan ankenævnet tilslutte sig den subsidiære påstand om hjemvisning i den forstand, at sagen skal hjemvises til ankenævnet til videre behandling. . . .” Parterne har under hovedforhandlingen uddybet og nærmere redegjort for de-res opfattelse af sagen. Rettens begrundelse og resultat / 31 Spørgsmålet i denne sag er, om betingelserne for at yde erstatning til Boet efter Sagsøger efter lov om klage- og erstatningsadgang indenfor sundhedsvæsenet § 21, stk. 1, jf. § 20, stk. 1, nr. 1, er opfyldt. Der skal dermed tages stilling til, om Sagsøger blev påført en patientskade som følge af forsinket diagnosticering og den behandling, hun fik på Psykiatrisk Center 1 samt Hospital i perioden
13. Måned 2 2017 og frem til sin død den
14. Måned 5
15. Det følger af lovens forarbejder, at patientskaden skal være forvoldt i forbindelse med undersøgelse, behandling mv., og at en patientskade kun omfatter forskellen mellem følgerne af et normalt sygdoms- og behandlingsforløb og følgerne af det faktiske behandlingsforløb. Det fremgår dog også af lovens forarbejder, at grundsygdommens forløb kan udgøre en patientskade, hvis dette forløb er blevet påvirket af, at patienten ikke har fået adækvat behandling, f.eks. fordi sygdommen ikke er blevet rigtigt diagnosticeret, jf. § 3, stk.
16. Det fremgår tillige af lovens forarbejder, at det ved vurderingen af, om der er den nødvendige årsagssammenhæng mellem skaden og den undersøgelse, behandling mv., som patienten blev givet, er tilstrækkeligt, at der tilvejebringes en overvejende sandsynlighed for, at skaden er forvoldt herved. Herefter er anført følgende i lovens forarbejder: ”. . . Der foreligger herefter en patientskade, hvis det efter en undersøgelse af sagens konkrete omstændigheder, herunder bl.a. den tidsmæssige sammenhæng mellem behandlingen og den indtrufne skade, fremstår som mere sandsynligt, at den er forårsaget af erstatningsbegrundende helbredelsesforanstaltninger, end at den er forårsaget på anden måde, herunder ved komplikationer i forbindelse med grundsygdommens forløb, som har udviklet sig uafhængigt af behandlingen. I princippet er selv en minimal sandsynlighedsovervægt tilstrækkelig. Hvis intet sikkert om skadesårsagen kan fastslås, må den relative sandsynlighed af de mulige skadesårsager vurderes og afvejes over for hinanden. Må det herefter antages, at det er lige så sandsynligt, at skaden kan have udviklet sig uafhængigt af behandlingen, eller kan intet siges om den relative sandsynlighed af de mulige skadesårsager, foreligger der ikke en (erstatningsberettigende) patientskade. Det er imidlertid sjældent muligt at træffe afgørelsen i tvivlsomme tilfælde alene på grundlag af generelle statistiske erfaringer. Formuleringen udelukker ikke, at der i sådanne tilfælde kan / 32 inddrages andre momenter i vurderingen, hvor dette findes rimeligt. Hvis det f.eks. konstateres, at der klart er begået fejl ved behandlingen af patienten, som kan have forårsaget den konkrete skade, kan det være rimeligt at lade en eventuel tvivl om den faktiske årsagssammenhæng komme patienten til gode. . . .” Det lægges efter bevisførelsen til grund, at Sagsøger var diagnosticeret med ængstelig personlighedsstruktur og var familiært disponeret til angst og depression, samt at hun havde været i behandling herfor i mange år, da hun blev gravid med sit og Vidnes første barn. Det lægges endvidere til grund, at Sagsøger blev udskrevet fra psykiatrisk afdeling få dage før, hun fødte, og at hun ved udskrivelsen fortsat havde en moderat depression samt scorede 22 på Hamiltonskalaen, hvilket var højere end ved indlæggelsen. Efter bevisførelsen lægges det tillige til grund, at søvnproblemer var en væsentlig faktor i relation til Sagsøgers tilstand, og at det er almindeligt kendt, at førstegangsfødende kvinder i tiden efter en fødsel meget ofte får meget lidt søvn, særligt i tiden indtil amning er veletableret eller – om nødvendigt - opgivet. Det lægges også til grund, at Sagsøger blev udskrevet fra barselsafdelingen cirka to et halvt døgn efter fødslen, uden at der forinden var foretaget psykiatrisk tilsyn, og at den plan, der var lagt for ambulant opfølgning i hjemmet i forbindelse med udskrivningen fra psykiatrisk afdeling få dage før, ikke blev effektueret. Det fremgår desuden ikke af journalnotater, at et psykiatrisk tilsyn har været overvejet, eller at der på barselsafdelingen har været fokus på de særlige psykiske udfordringer, som Sagsøger var kendt med, og som havde medført en indlæggelse på psykiatrisk afdeling indtil få dage før fødslen. Forklaringen fra Vidne støtter, at der på barselsafdelingen var fokus på barn og amning, men ikke på Sagsøgers særlige psykiske udfordringer, selvom det efter Retslægerådets besvarelse af spørgsmål 8 må lægges til grund, at Sagsøger var i risiko for forværring af sin depression i forbindelse med fødslen, og det efter Retslægerådets besvarelse af spørgsmål 9 må lægges til grund, at Sagsøger skulle tilbydes særlig tæt opfølgning blandt andet fra psykiatrisk side. / 33 Efter Retslægerådets besvarelse af spørgsmål 5, 11, C og D må det lægges til grund, at der burde have været overvejet og tilbudt psykiatrisk tilsyn før udskrivelsen af Sagsøger fra barselsafdelingen, og at det ikke var i overensstemmelse med almindeligt anerkendte lægefaglige retningslinjer, at dette ikke skete. Efter Retslægerådets besvarelse af spørgsmål 11 og F var den manglende etablering af den planlagte psykiatriske opfølgning efter udskrivelsen fra psykiatrisk afdeling heller ikke i overensstemmelse med almindeligt anerkendte lægefaglige retningslinjer, idet der burde have været kontakt til psykiatrisk speciallæge. Under disse omstændigheder må det anses for bevist, at der er begået klare fejl i forbindelse med diagnosticeringen og behandlingen af Sagsøger, navnlig efter udskrivelsen fra psykiatrisk afdeling den
17. Måned 4 2017 og i forbindelse med samt efter udskrivelsen fra barselsafdelingen den
18. Måned 5
19. Efter Retslægerådets besvarelse af spørgsmål 11 og 12 er det ikke sikkert, at det ville have ændret forløbet, hvis disse fejl ikke var begået, men efter en samlet vurdering af det konkrete hændelsesforløb, de begåede fejl og den korte tid, der gik fra udskrivelserne den
20. Måned 4 2017 og
21. Måned 5 2017 til selvmordet natten mellem den
22. og
23. Måned 5 2017, må tvivlen herom komme Boet efter Sagsøger til gode. Det bemærkes herved, at retten efter en samlet vurdering af sagens omstændigheder ikke kan anse det for usandsynligt, at fejlene er årsag til selvmordet, ligesom retten ikke kan se bort fra, at Sagsøgers selvmord kunne have været afværget, hvis de almindeligt anerkendte lægefaglige retningslinjer havde været fulgt med hensyn til psykiatrisk opfølgning og psykiatrisk tilsyn. Der er på denne baggrund det fornødne sikre grundlag for at tilsidesætte Ankenævnet for Patienterstatningens afgørelse, og Boet efter Sagsøgers påstand tages derfor til følge. Sagsomkostningerne er efter sagens værdi, forløb og udfald fastsat som neden-for bestemt. 4.000 kr. udgør retsafgift, mens 100.000 kr. inkl. moms vedrører ud-gift til advokatbistand. Det bemærkes herved, at sagens værdi er oplyst til 1,2 mio. kr., og at der har været indhentet udtalelser fra Retslægerådet, samt at Boet efter Sagsøger ikke er momsregistreret. THI KENDES FOR RET: Ankenævnet for Patienterstatningen tilpligtes at anerkende, at Sagsøger, som følge af behandlingen den
24. Måned 2 2017 og frem til hendes død blev påført en patientskade, der er omfattet af Lov om Klage- og Erstatningsadgang inden for Sundhedsvæsenet. / 34 Ankenævnet for Patienterstatningen skal inden 14 dage til Boet efter Sagsøger betale sagsomkostninger med 104.000 kr. Sagsomkostningerne bliver forrentet efter rentelovens § 8 a. / / / Publiceret til portalen d. 04-08-2022 kl. 10:00 Modtagere: Sagsøgte Ankenævnet for Patienterstatningen, Boet efter Sagsøger, Advokat Camilla Grundtvig Abildskov, Advokat Mette Ramm-Larsen /