ECLI:DK:HJR:2021:BS0000000081 Dom

HØJESTERETS DOM afsagt onsdag den

1. maj 2021 Sag BS-29825/2020-HJR (
2. afdeling) Appellant, tidligere Sagsøger (advokat Karsten Høj, beskikket) mod Popermo Forsikring G/S (advokat Nicolai Mailund Clan) I tidligere instans er afsagt dom af Østre Landsrets
3. afdeling den
4. juli 2020 (BS-17723/2018-OLR). I pådømmelsen har deltaget fem dommere: Jens Peter Christensen, Michael Rekling, Hanne Schmidt, Lars Apostoli og Rikke Foersom. Påstande Appellant, tidligere Sagsøger, har gentaget sine påstande. Indstævnte, Popermo Forsikring G/S, har påstået stadfæstelse. Supplerende sagsfremstilling Af Arbejdsskadestyrelsens méntabel af
5. januar 2012 fremgår under punkt 4 og 5 bl.a.: ”
6. Forudbestående og konkurrerende sygdomme/skader At der er en eller flere forudbestående sygdomme eller skader i forhold til den skade, der skal vurderes, kan få forskellig betydning, når Arbejdsskadestyrelsen træffer afgørelse om størrelsen af et varigt mén. 2 4.
7. Forudbestående sygdom forværrer skadens følger Hvis de medicinske følger af en arbejdsskade bliver større på grund af invaliditet eller et handicap, som tilskadekomne har i forvejen, kan der blive tale om at fastsætte en højere ménprocent end den, der fremgår af méntabellen. Et eksempel kunne være, at der gives en højere ménprocent for tab af en tommelfinger, hvis den anden hånd mangler i forvejen… 4.
8. Samme område rammes – fradrag Hvis arbejdsskaden rammer et område, der i forvejen er varigt skadet, kan det bevirke et fradrag i ménvurderingen, hvis det er overvejende sandsynligt, at den forudbestående sygdom/skade er medvirkende til den nuværende tilstand. Fradrag i ménprocenten kan kun ske, hvis sygdommen/skaden har væ-ret symptomgivende før arbejdsskaden og der er lægelig dokumenta-tion for dette, eller der foreligger en sikker prognose for, at sygdom-men/skaden ville have givet symptomer, selv om arbejdsskaden ikke var sket. Ved afgørelsen om fradrag vil Arbejdsskadestyrelsen overveje, om 1) der skal fastsættes en samlet ménprocent og derefter skønsmæssigt fastsættes en procent for den del af ménet, der skyldes skaden, eller 2) der kan ses helt bort fra den forudbestående skade eller sygdom ved fastsættelsen af ménet for skaden … 4.
9. Traumets eller påvirkningens sværhedsgrad og den tidsmæssige og medi-cinske sammenhæng Fastsættelsen af et varigt mén vil i et vist omfang bero på, hvor svært traumet eller påvirkningen har været. Den tidsmæssige og medicinske sammenhæng mellem en arbejdsskade og en påvirkning vil indgå i vurderingen af det varige mén.
10. Reglen om ”parrede organer” 3 Ved en arbejdsskade på et af de såkaldte parrede organer (eksempelvis øjne, hørerorganer, lunger og nyrer) vil ménet blive beregnet efter ménprocenterne i tabellen. Hvis der ved den aktuelle arbejdsskade sker tab af det ene organ og der i forvejen er tab af det andet organ, bliver ménet udmålt som forskellen mellem den samlede ménprocent for tab af begge organer og ménprocenten for det forudbestående tab af det ene organ. Hvis for eksempel et øje i forvejen er blindt af en anden årsag end den aktuelle arbejdsskade og det andet øje bliver blindt på grund af arbejdsskaden, vil ménprocenten for det arbejdsskadede øje blive beregnet således: 100 procent (tab af syn på begge øjne svarende til tabellens punkt A.5.12.) minus 20 procent (tab af syn på ét øje svarende til tabellens punkt A.5.9.) = 80 procent mén for det arbejdsskadede øje. Hvis der tidligere er givet godtgørelse for en arbejdsskade på det ene af de parrede organer og det andet bliver skadet, vil sagen kunne genoptages, og godtgørelsen for den oprindelige arbejdsskade vil blive fastsat efter reglen for parrede organer, selv om den anden skade ikke er en arbejdsskade. Som eksempel kan nævnes en person, der har fået tilkendt 20 procent for tab af synet på et øje efter en arbejdsskade, og som senere bliver blind på det andet øje af anden årsag. Sagen kan i dette tilfælde blive genoptaget, og ménprocenten vil blive beregnet som i det nævnte ek-sempel.” Anbringender Appellant, tidligere Sagsøger har supplerende anført bl.a., at punkt 7.7 i Popermo For-sikrings betingelser ikke indeholder en tilstrækkelig klar fravigelse af den almindelige regel i méntabellens punkt 5 om parrede organer. Dette understøttes bl.a. af, at flere forsikringsselskaber har valgt at forlade den generelt formule-rede fravigelse af méntabellen ved udtrykkeligt at angive, at ulykkesforsikrin-gen dækker efter méntabellens regel om parrede organer. En sådan præcisering af, at reglen om parrede organer er en del af de aftalte vilkår, fremgår af en række forsikringsselskabers forsikringsbetingelser. Der er ikke tale om, at disse forsikringsselskaber har givet en tillægsdækning mod ekstra betaling. De har blot fundet anledning til at præcisere, at henvisningen til méntabellen betyder, at denne også gælder ved skade på et parret organ. Der er derimod eksempler på, at enkelte forsikringsselskaber giver mulighed for mod merpræmie at få en 4 bedre dækning for skade på parrede organer end den dækning, der følger af méntabellens regel om parrede organer. Popermo Forsikring har supplerende anført bl.a., at de fremlagte eksempler på ulykkesforsikringsbetingelser fra andre forsikringsselskaber ikke kan tillægges nogen betydning i sagen. Det er således ikke muligt ud fra de foreliggende oplysninger at foretage en sammenligning af forsikringsbetingelser og præmiestørrelser. De andre forsikringsselskabers forsikringsbetingelser viser i øvrigt, at Popermo Forsikrings betingelser, herunder vilkåret i punkt 7.7, er helt sædvanlige. Der er eksempler på udvidende og indskrænkende dækning i forhold til Popermo Forsikrings betingelser, men det bekræfter blot, at Popermo Forsik-rings betingelser er markedskonforme. Højesterets begrundelse og resultat Appellant, tidligere Sagsøger mistede ved et ulykkestilfælde den
11. april 2014 synet på højre øje. Ved et ulykkestilfælde den
12. december 2014 mistede hun synet på venstre øje. Appellant, tidligere Sagsøger var på skadestidspunkterne omfattet af en ulykkesforsik-ring tegnet hos Popermo Forsikring G/S. Det fremgår af punkt 7.3 i Popermo Forsikrings betingelser, at méngraden fastsættes efter den tilskadekomnes me-dicinske méngrad uden hensyntagen til forsikredes specielle erhverv og på grundlag af Arbejdsskadestyrelsens méntabel, der i uddrag er gengivet i punkt 8.
13. Af punkt 8.1 fremgår bl.a.: ”Ved følgende skader ansættes méngraden såle-des: Tab af begge øjne eller synet på begge øjne 100 %. Tab af øje 25 %. Tab af synet på et øje 20 %” . Punkt 5 i Arbejdsskadestyrelsens méntabel fra 2012 indeholder en regel om ”parrede organer” , for eksempel øjne, ører, lunger og nyrer. Det fremgår af denne regel, at ménet bliver udmålt som forskellen mellem den samlede mén-procent for tab af begge organer og ménprocenten for det forudbestående tab af det ene organ, hvis der ved den aktuelle skade sker tab af det ene organ, og der i forvejen er tab af det andet organ. Hovedspørgsmålet i sagen er, om Appellants, tidligere Sagsøger méngrad efter forsik-ringsbetingelserne skal vurderes for hvert ulykkestilfælde for sig, eller om de to ulykkestilfælde skal vurderes efter reglen om parrede organer. Popermo Forsikring har i overensstemmelse med udtalelser fra Arbejdsskadestyrelsen vurderet, at skaden på højre øje har medført et varigt mén på skønsmæssigt 18 %, og at skaden på venstre øje har medført et varigt mén på skønsmæssigt 20 %. Popermo Forsikring har ikke anvendt reglen om parrede orga-ner, men har foretaget en isoleret vurdering af méngraden for hvert ulykkestil- 5 fælde. Selskabet har herefter udbetalt méngodtgørelse til Appellant, tidligere Sagsøger med 124.200 kr. for skaden på højre øje og 138.000 kr. for skaden på venstre øje. Højesteret tiltræder, at henvisningen til Arbejdsskadestyrelsens méntabel i forsikringsbetingelsernes punkt 7.3 også omfatter méntabellens almindelige retningslinjer og vejledning, herunder vejledningens punkt 5 om parrede organer. Henvisningen i forsikringsbetingelserne til Arbejdsskadestyrelsens méntabel indebærer således, at méngraden som udgangspunkt skal ansættes efter reglen om parrede organer. Spørgsmålet er, om dette udgangspunkt er fraveget ved forsikringsbetingelser-nes punkt 7.
14. Efter punkt 7.7 berettiger mén, der er til stede før ulykkestilfæl-det, ikke til erstatning, og et bestående mén kan ikke medføre, at erstatningen ansættes højere, end hvis et sådant mén ikke havde været til stede. Der er i den forbindelse ingen omtale af parrede organer. Efter forsikringsbetingelsernes punkt 8.1 medfører ”tab af begge øjne eller synet på begge øjne” , at méngraden ansættes til 100 %. Der er ikke i den forbindelse taget forbehold om, at dette alene gælder, hvis den skadelidte mister begge øjne eller synet på begge øjne ved samme ulykke. Højesteret finder herefter, at forsikringsbetingelsernes punkt 7.7 indebærer en undtagelse fra vejledningen i punkt 4.1 i Arbejdsskadestyrelsens méntabel om forhøjet ménprocent på grund af invaliditet eller handicap, som tilskadekomne har i forvejen. Det fremgår derimod ikke med tilstrækkelig klarhed, om punkt 7.7 tillige indebærer en undtagelse fra reglen i punkt 5 om parrede organer. På den anførte baggrund finder Højesteret, at forsikringsbetingelserne skal fortolkes på den måde, som er mest gunstig for den sikrede, således at reglen om parrede organer finder anvendelse i det foreliggende tilfælde. Da det alene er ulykken den
15. december 2014, som efter reglen om parrede organer medførte en méngrad på 30 % eller mere, er det kun denne ulykke, som berettiger til tillægserstatning på 100 % efter forsikringsbetingelsernes punkt 7.
16. Tillægserstatningen udgør herefter 483.000 kr., og Appellants, tidligere Sagsøger restkrav er dermed 828.000 kr. Højesteret tager herefter Appellants, tidligere Sagsøger subsidiære påstand til følge. THI KENDES FOR RET: 6 Popermo Forsikring G/S skal betale 828.000 kr. til Appellant, tidligere Sagsøger med til-læg af renter i medfør af forsikringsaftalelovens § 24 fra den
17. august
18. Popermo Forsikring G/S skal i sagsomkostninger for landsret og Højesteret betale i alt 150.000 kr. til Appellant, tidligere Sagsøger. Sagsomkostningsbeløbet skal ind-betales til Højesteret, der efter dækning af udgifterne til fri proces afregner med retshjælpsforsikringen. De idømte beløb skal betales inden 14 dage efter denne højesteretsdoms afsigelse. Sagsomkostningsbeløbet forrentes efter rentelovens § 8 a.