← Danmark

afsagt den 23. november 2012 af østre landsrets 4. afdeling

kendelse afsagt den 23. november 2012 af østre landsrets 4. afdeling (landsdommerne gunst andersen, michael dorn og bodil dalgaard hammer). 4. afd. nr. b-3589-09: 1) codan forsikring a/s 2) dsb (advokat morten erritzøe christensen for begge) mod banedanmark (kammeradvokaten v/advokat henrik nedergaard thomsen) og 4. afd. nr. b-1251-10: a (advokat mikkel bensby nøhr) mod banedanmark (kammeradvokaten v/advokat henrik nedergaard thomsen) sagen, codan forsikring a/s og dsb mod banedanmark, er anlagt den 5. oktober 2009 ved københavns byret og er ved kendelse af 18. december 2009 henvist til behandling ved østre landsret i medfør af retsplejelovens § 226, stk. 1. sagen, a mod banedanmark, er anlagt den 11. februar 2010 ved københavns byret og er ved kendelse af 19. april 2010 henvist til behandling ved østre landsret med henblik på kumulation med sagen anlagt af codan forsikring a/s og dsb. sagerne drejer sig om erstatningsansvar for tab i forbindelse med en s-togskollision ved lyngby station den 14. februar 2005. - 2 - codan forsikring a/s og dsb har under sagens forberedelse nedlagt påstand om, at bane- danmark skal betale 1) 34.786.446 kr. til codan forsikring a/s, 2) 25.000.000 kr. til dsb vedrørende selvrisiko, 3) 1.662.911,06 kr. til dsb vedrørende udbetalinger til tredjemand for person- og tingskade og 4) 31.607.190 kr. til dsb i afsavnserstatning - alle beløb med procesrente fra sagens anlæg. banedanmark har påstået frifindelse, subsidiært betaling af et mindre beløb. banedanmark har bestridt såvel erstatningspligten som tabsopgørelsen. banedanmark har endvidere nedlagt en selvstændig påstand om, at dsb skal betale 201.809 kr. med procesrente fra den 30. november 2009 vedrørende skader på jernbanein- frastrukturen. a har nedlagt påstand om, at banedanmark skal betale 743.904,52 kr. med tillæg af renter efter erstatningsansvarslovens § 16 af 290.362,93 kr. fra sagens anlæg og af 463.541,59 kr. fra den 27. november 2011. banedanmark har påstået frifindelse, subsidiært betaling af et mindre beløb. banedanmark har bestridt erstatningspligten, men ikke kravets størrelse. landsretten har efter parternes anmodning besluttet at udskille spørgsmålet om ansvar og ansvarsfordeling til særskilt behandling og afgørelse, jf. retsplejelovens § 253, stk. 1 og 2. codan forsikring a/s og dsb har under delforhandlingen nedlagt påstand om, at bane- danmark tilpligtes at anerkende at have pådraget sig et erstatningsansvar for sammenstødet imellem tog 41236 og tog 60237 den 14. februar 2005. i påstanden er, som det mindre i det mere, indeholdt en påstand om, at banedanmark tilpligtes at anerkende at have pådraget sig et erstatningsansvar for dsb/codan forsikring a/s’ udbetalinger til tredjemand af erstatningsbeløb for person- eller tingsskade i anledning af sammenstødet. - 3 - a har principalt påstået banedanmark tilpligtet at anerkende at være erstatningsansvarlig over for ham i anledning af togulykken den 14. februar 2005, subsidiært således, at han samtidig tilpligtes at anerkende, at hans erstatningskrav skal nedsættes principalt med 1/3, subsidiært 1/2, mere subsidiært 2/3 som følge af egen skyld. banedanmark har principalt påstået frifindelse, subsidiært således, at banedanmark bærer en efter landsrettens skøn mindre del af ansvaret for tings- og personskaderne ved kollisionen. banedanmark har over for dsb nedlagt selvstændig påstand om, at dsb er erstatningsan- svarlig for skaderne på infrastrukturen ved kollisionen. sagsfremstilling den 14. februar 2005 skete en kollision mellem to s-tog tæt ved lyngby station, idet tog 41236, der holdt stille, blev påkørt bagfra af tog 60237. havarikommissionen har undersøgt kollisionen og har i juni 2008 afgivet en undersøgel- sesrapport herom. af undersøgelsesrapporten fremgår bl.a. følgende: ”1 indledning og resume 1.1 sammenfatning 1.1.1 forløb den 14.02.2005 kl. ca. 12.00 standsede e-tog 41236 i km 14,7 ca. 212 m foran lyngby stations nordlige indkørselssignal (i-signal) og med bagenden ca. 190 meter efter am-signal 5450 (am = automatisk mellembloksignal). ca. 3 minutter senere (kl. 12.03) samtidig med at lokomotivføreren på det hol- dende tog var ved at løse en opstået bremsefejl, blev toget påkørt bagfra med stor kraft af b + tog 60237. da tog 41236 nærmede sig am-signal 5450 før lyngby station, overraskede det lokomotivføreren, at lyngbys i-signal viste ”stop”. lokomotivføreren havde bl.a. fået orientering om, at der var problemer med iagttagelse af de to am-signaler mellem sorgenfri t og lyngby på grund af vejret - 4 - (blæst fra nord og tøsne, der klæbede til signaler og mærker), samt at der i øvrigt ikke var problemer, fordi der var frit helt til gentofte. da lokomotivføreren umiddelbart før togets passage af am 5450 kunne se lyngbys i-signal vise ”stop”, indledte han farebremsning. tog 41236 standsede kl. 12.00, på grund af farebremsningen og fordi lokomo- tivføreren ikke kunne få togets bremse til at løse, med forenden ca. 212 m fra lyngbys i-signal. signalet skiftede næsten samtidig til ”kør” og derefter til ”kør igennem”. det efterfølgende b+ tog 60237, der bestod af et enkelt togsæt, afgik fra holte spor 2 kl. 11.58, så snart der kom signal til udkørsel efter tog 41236’s afgang. toget ankom til sorgenfri t kl. 12.02. lokomotivføreren havde hverken under opholdet i holte eller under kørslen mod lyngby kontakt med fc nordbanen (fjernstyringscentralen). på grund af sne var det nødvendigt for lokomotivføreren at anstrenge sig mere end normalt for at iagttage signalerne. på sorgenfri t holdt toget med førerrummet ca. ud for midten af perronen og således med ca. 80 m frem til am-signal 5456 for enden af perronen. loko- motivføreren har oplyst, at han ved afgang kunne se signalet vise fast grønt og derfor var klar over, at hastigheden i blokafsnittet efter signalet højst måtte være 70 km/t. han førte toget langsomt frem til am-signalet for at være sikker på signalets udvisende og satte derefter farten op til ca. 70 km/t, hvilket han dog ikke verificerede ved at se på hastighedsviseren (førerrumssignalets hastighedsviser). på grund af vejrliget koncentrerede han sig om at se fremad for at få øje på næste signal. lokomotivføreren havde ingen erindring om at have set afstandsmærket (400

  1. m)foran am-signal 5450. da han på en afstand af ca. 100 m iagttog det stopvisende am-signal 5450, indledte han straks (kl. 12.03.03) farebremsning. togets log viste, at hastigheden da var ca. 88 km/t. kl. 12.03.05 modtog hkt-anlægget (hastigheds-kontrol og togstop-anlægget) ”stop vandret” fra f-hkt linielederen ved signalet. toget opnåede under nedbremsningen en middelretardation på 0,67 m/s² og ca. 190 m efter signalet kolliderede det kl. 12.03.12 med bagenden af det holdende tog 41236 med ca. 67 km/t. … 2 faktiske informationer … 2.4 vejrlig - 5 - på ulykkestidspunktet var temperaturen lige under 0 grader, og der var snebyger og snefygning med vind fra nord/nordvest, dvs. med de kolliderende togs køreretning og direkte mod signalernes lanterner. vindstyrken var omkring 6 m/s med vindstød op til 13 m/s. begge implicerede lokomotivførere har oplyst, at sigtbarheden var meget lav på grund af sne og snefygning. … 3 undersøgelser … 3.6.3 synlighed am-signal 5450 am-signal 5450, der dækkede blokafsnittet med det holdende tog 41236, havde en synlighed på 205 m (”signalkommission”). krav til signalsynlighed fremgik af sodb anlægsbestemmelser afsnit 5.2. og anl 05-01-2. frem til 1993 var synlighedskravet 250 m. af udgaven 01.11.1995 (der var gældende ved afholdelse af signalkommission og på ulykkestidspunktet) fremgik det, at synligheden på de farvede signallys i am- signaler skulle være 300 m. det fremgik endvidere, at signalet skulle være uafbrudt synligt i denne afstand, eller at synligheden kunne afbrydes, når signalets synlighed kunne opfyldes in- denfor 450 m. endvidere skulle signalernes lanterner være af en konstruktion, der gjorde det muligt at se de farvede lys i en afstand af mindst 450 m (sodb afsnit 5.1.1). fra 2001 fik banestyrelsen dispensation til anvendelse af ændrede synligheds- regler (250 m med dispensationsmulighed) fra et udkast til en ny udgave af sodb (ved nyanlæg og større ændringer). denne dispensation udløb med udgangen af 2003 og først den 26.08.2004 blev reglerne – i let ændret udgave og efter godkendelse af jernbanetilsynet (30.06.2004) – gjort gyldige ved udsendelse af ”teknisk meddelelse”. reglerne blev endeligt indarbejdet i sodb anlægsbestemmelser af 01.06.200614. som det fremgår af de to skemaer fra teknisk meddelelse hhv. sodb af 01.06.2006 (bilag 10) er synlighedskravene for ”hastighed ved kørsel mod signalet” på 90 km/t hhv. 70 km/t ens, men fejlen i teknisk meddelelse er rettet i sodb. signalsynligheden skulle efter de nye bestemmelser, der altså var - 6 - gældende for nyanlæg på ulykkestidspunktet, være 250 m, men der kunne tillades synlighed på 200-249 m på særlige betingelser. synlighedskrav kommentar -01.05.1993 250 m sodb 01-05-1993- 300 m sodb 01.06.2006 signalkommission 10.04.2002 01.06.2006- 250 m sodb med dispensa- tionsmulighed 249-200 m på tidspunktet for signalkommissionens afholdelse (10.04.2002) var synlig- hedskravet i sodb 300 m, hvilket ikke blev opfyldt, og det fremgår ikke af noget materiale, at de nye synlighedsregler af 26.08.2004 (250 m med dispen- sationsmulighed 250-200
  2. m)har været taget i betragtning, hverken ved signal- kommissionens afholdelse eller ved evt. senere vurderinger. signalet opfyldte heller ikke det oprindelige synlighedskrav på 250 m. efter ulykken blev signaler og mærker undersøgt med de kolliderede tog holdende i blokafsnittet efter am 5450, der viste rødt, og tog 10237 holdende helt fremme ved am 5456, der viste fast grøn ”kør”. de to am signaler viste således de aspekter, som skulle have været gældende for tog 60237. am 5450 fremstod ved havarikommissionens ankomst med lanterneglas, der ikke var tilsneet. som det fremgår af foto optaget af lyngby politi efter ulykken, var signalets lanterne tilsneede, især den øverste (røde) lanterne. lanternerne blev efter de første fotooptagelser renset for sne, men det kunne efterfølgende konstateres, at den røde lanterne var meget svag. (se også afsnit 3.5.6 om lysstyrke mv.). den røde lanterne i am 5450 havde nærspredecenter. horisontalt var indstillingen således, at lysstrålen var rettet længere mod vest (bort fra sporet), end kurven før signalet kræver. allerede når signalet kunne ses første gang, havde toget passeret lysstrålens centerretning. signallanterner skal retningsindstilles i hht. sn 091 v nr. 0776 udgave af 01.12.1986. den grønne lanterne i am 5450 havde ikke nærspredecenter. iflg. sn 091 v nr. 0776 skal der benyttes lanterne med spredelinse, når signalet – som i dette tilfælde – står på indersiden af en kurve, og kurveradius er mindre end 2500 m. kurveradius foran am 5450 er 900 m. der er således ikke anvendt korrekt linse. am 5456 – der viste ”kør” – fremstod renset og tydelig ved havarikommissio- nens ankomst. - 7 - det a-tog

(10237), der efter ulykken blev standset ved perronen, var rykket frem til signalet, og lokomotivføreren har oplyst, at han havde renset signalets lanterner for sne. om afstandsmærket, se afsnit 3.6.5. 3.6.4. signalkommission / sodb’s bestemmelser signalkommissioner skal afholdes med henblik på at bedømme signalernes placering med det formål at opnå den krævede synlighed set fra lokomotivfø- rerens plads. sodb anlægsbestemmelser fastslår, at signalkommission skal afholdes, når der foretages nyopsætning eller ændringer, som kan påvirke signalsynligheden, herunder også i tilfælde af etablering af synshindrende anlæg. de mærker og signaler, der omfattes af kravet om signalkommissionsbehandling, er: i-, si-, pu-, su-, u-, am-, am/ds-, ds-, vu-, og f-signaler. efter afholdelse af signalkommission skal der udformes en protokol, der under- skrives af deltagerne. protokollen skal indeholde oplysning om de besigtigede signalers udformning, signalernes placering (kilometrering, afstand til spormidte), signalernes højde, terrænhøjde i forhold til so (skinneoverkant) samt synlighedsafstandene til signalerne. signalkommissionsprotokol for am 5450 og am 5456 ses i bilag 3, med felter for angivelse af de ovennævnte oplysninger. protokollen er ikke forelagt for havarikommissionen i underskrevet stand. protokollen indeholder også et felt til angivelse af linsetype. dette er ikke udfyldt. i forbindelse med undersøgelserne af ulykken i kølkær den 02.03.2000 kon- stateredes, at signalkommissionsprotokollerne var ganske mangelfulde, og det blev ved en henstilling udstedt af jernbanetilsynet pålagt dsb og banestyrelsen at gennemføre en opretning af forholdet. ved signalkommission afholdt den 10.04.2002 – som led i denne opretning – konstaterede signalkommissionen en synlighed for am-signal 5450 på 205 m med anmærkning om, at ”ved kraftig beskæring kan synligheden forøges”. der foreligger ikke oplysning om, hvorvidt denne beskæring senere er gennemført, eller i hvilket omfang forøgelsen ville få synligheden til signalet til at opfylde de da gældende grænser. kommissionen var ifølge protokollen sammensat af repræsentanter fra bane- styrelsen (formand), dsb s-tog, dsb og dansk jernbaneforbund (lokomotiv- personalet). - 8 - signalkommissionens tidligere omtalte opgaver, anvisning på afholdelse af signalkommissioner samt regler for signalkommissionernes sammensætning fremgår af sodb afsnit 5.7. 3.6.5 afstandsmærke afstandsmærker skal opstilles efter bestemmelserne i sodb anlægsbestemmelser 5.13.2 og sr § 17. afstandsmærker placeres 400, 800 og 1200 m foran det tilhørende hovedsignal. hvor afstanden mellem hovedsignalerne – som i det aktuelle tilfælde – er mindre end 800 m, opstilles kun afstandsmærke ved 400 m. der stilles hverken i sodb eller sr krav til synlighed af disse mærker eller til overvågningen af disses tilstand og tilstedeværelse i øvrigt, på trods af at mærkerne anses for afgørende for lokomotivførernes bedømmelse af ned- bremsning i forhold til signaler, især med minimumssynlighed, jf. afsnit 3.6.3. afstandsmærket 400 m foran am 5450 var, som det fremgår af billedet optaget ca. 1 time efter ulykken og efter at snefaldet var ophørt, tilsneet og var desuden placeret umiddelbart (10-11
  1. m)bag en køreledningsmast af gittertypen, der også under normale vejrforhold vanskeliggjorde iagttagelsen. det fremgår af sodb anlægsbestemmelserne afsnit 5.13.2, at mærket kan flyttes op til 60 m længere væk fra det tilhørende signal for at opnå fornøden synlighed. … 3.6.7.2 hastighedsopfattelse ud over de vanskeligheder der opstår i forhold til aflæsning af signaler som følge af snefald og sne, der klæber til lanterneglassene, kan tæt snefald betyde helt eller delvis tab af normale visuelle, eksterne referencepunkter og dermed påvirke den normale opfattelse af hastighed baseret på sådanne referencer15. effekten kan muligvis yderligere forstærkes af, at vindretningen var med togets køreretning. 3.6.8 driftsrapporter fejlmeldinger (driftsrapporter) af sikringsanlægget siden januar 2001 er blevet gennemgået. relevante meldinger ses i bilag 22. det fremgår bl.a., at der den 22.05.2003 og to gange den 28.05.2003 er givet melding om, at am-signalet lyser svagt eller kun vanskeligt kan ses. fra den 14.02.2005 foreligger meldinger om, at det er vanskeligt at se, hvad signalerne vi- ser. den ene melding vedrører især de to am-signaler sorgenfri-lyngby. fra den 15.02.2005 – dagen efter ulykken – foreligger flere meldinger om, at am 5450 lyser svagere end andre am-signaler. (det ses ikke i meldingerne oplyst, om disse iagttagelser vedrører den ene eller begge lanterner i signalerne). - 9 - 3.6.9 signalforbikørsler … dsb s-tog har oplyst, at man har kendskab til 42 signalforbikørsler på stræk- ningen (hillerød-hellerup) i perioden 2001 til ulykkesdagen i 2005 (se bilag 5). af disse er fire forekommet ved am 5450. … banedanmark har oplyst at have registreret tre af de nævnte signalforbikørsler ved signalet i samme periode. banedanmark har endvidere for perioden 01.01.1996 til 14.02.2005 registreret 50 signalforbikørsler på strækningen hillerød-hellerup. der foreligger ikke oplysning om, hvad banedanmark har foretaget i anledning af disse signalforbikørsler, herunder de betydeligt flere forbikørsler ved am 5450 end ved andre hovedsignaler på strækningen. … 4 analyser og konklusioner … 4.2.1 lokomotivfører 60237s reaktion på manglende kørtilladelse am 5450 havariloggen på togsæt 46 (tog 60237) registrerede, at lokomotivføreren gav en bremsekommando, før toget registrerede hkt sløjfen, hvilket bekræfter, at lokomotivføreren har opfattet og reageret på, at am 5450 har vist ”stop”, kort før togsættet befandt sig over hkt sløjfen. opmåling efter ulykken af hkt sløjfen viste, at sløjfen begynder 44,65 m før am 5450. registreringen af bremsekommandoen skete kl. 12.03.03, og registreringen af ”stop vandret”, dvs. linielederen, skete kl. 12.03.05. hastigheden var på dette tidspunkt godt 24 m/s (ca. 88 km/t). lokomotivføreren førte i sekundinterval 12.03.01 kørekontrolleren fra kør- kommando til bremsekommando. dette indikerer, at han enten allerede har set den manglende kør-tilladelse, hvilket stemmer overens med hans udtalelser, eller, hvilket kan være ligeså sandsynligt, bare sætter kørekontrolleren i neutral, fordi han opfatter togets hastighed som værende den tilladte og derfor ikke har brug for trækkraft mere på strækningen, der her har et fald ned mod lyngby. - 10 - kl. 12.03.03 blev kørekontrolleren sat i farebremsning, hvorfor det kan kon- stateres, at lokomotivføreren senest på det tidspunkt er bevidst om, at am 5450 viste stop. at lokomotivfører 60237 reagerede før toget kom ind over sløjfen, underbygges yderligere af, at havariloggen kl. 12.03.05 registrerede, at retardationen var – 5,36 m/s2 på det tidspunkt, hvor loggen registrerede sløjfen for første gang. ud fra havariloggens registreringer kan det antages, at bremsningen blev indledt i intervallet ca. 50 m til 25 m før tog 60237 kom ind over linielederen ved am 5450, dvs. i intervallet 100 m. til 75 m. før signalet. lokomotivfører 60237 antages på baggrund af reaktionstid, registreringsse- kvenser, registreringer af bremsning med kørekontroller hhv. registrering af li- nielederen at have iagttaget og reageret på am 5450s manglende kørtilladelse på en afstand af ca. 125 m til ca. 100 m før signalet, hvilket stemmer ganske godt overens med lokomotivførerens eget udsagn. lokomotivføreren har, som ovenfor anført, trukket kørekontrolleren i neutral kl. 12.03.01. kør-kommandoen er væk, stillingen registreredes som -0,1. denne handling stemmer overens med, at lokomotivføreren udtaler, at han op- fatter det, som om han kører ca. 70 km/t. den aktuelle hastighed er på dette tidspunkt 88,36 km/t. hastighedsviseren ville med den indstillede hjuldiameter have vist 85,5 km/t. lokomotivføreren har udtalt, at han ikke så på hastighedsviseren, men at han ud fra omgivelserne anslog hastigheden til at være ca. 70 km/t. den forholdsvise store forskel på lokomotivførerens opfattelse af hastigheden og den aktuelle hastighed beror formentlig på flere forhold. lokomotivføreren angav hastigheden til at være ca. 70 km/t. ved angivelse af skønnede / opfattede hastigheder vil der være en usikkerhed til begge sider i forhold til det angivne. endvidere gav det aktuelle vejrlig ikke optimale muligheder for at skønne ha- stigheden, idet snevejret udviskede konturer i landskabet og dermed skabte mulighed for fejlskøn. undersøgelser viser, at udviskede konturer giver en fejlopfattelse af hastighed. 17 lokomotivføreren kørte derudover på pågældende sted med vinden, hvilket kunne give anledning til undervurdering af den faktiske hastighed, idet sneens hastighed med den angivne middelvind (et sted mellem 14 og 15 km/
  2. t)i forhold til togets hastighed ville kunne give en opfattelse af, at hastigheden er lavere. fra samme undersøgelser kan udledes, at ved dårlig sigt her på grund af stærkt snefald bliver hastighedsopfattelsen styret meget af det perifere syn, dvs. at det - 11 - bliver omgivelsernes bevægelse i synsperiferien, der giver hastighedsopfattelsen, hvilket sammen med de manglende konturer giver den forkerte hastig- hedsopfattelse. de dårlige synlighedsforhold for am 5450 kan have bidraget til, at lokomotiv- fører 60237 reagerede sent. set i dette sammenhæng må det anses for sandsynliggjort, at lokomotivføreren ikke har haft mulighed for at bedømme sin hastighed i forhold til terrænet med samme præcision som under normale forhold. lokomotivføreren kan således på grund af vejrliget have antaget, at togets ha- stighed var lavere end dets aktuelle hastighed, som han ikke verificerede på ha- stighedsviseren. havarikommissionen vurderer at ●lokomotivfører 60237 koncentrerede sig om at se ud af frontruden, • lokomotivfører 60237 var klar over, at am 5450 måtte påregnes at vise ”stop”. • lokomotivfører 60237’s hastighedsopfattelse i en vis udstrækning kan være blevet påvirket af vejrliget, • lokomotivfører 60237 ikke kontrollerede sin hastighedsopfattelse ved at se på hastighedsviseren i toget, • tog 60237’s høje hastighed, da bremsning indledes, var påvirket af lo- komotivførerens manglende observation af 400 m afstandsmærket, • lokomotivfører 60237 nåede at reagere på am 5450s manglende kørtil- ladelse en svensk undersøgelse18 refereret i ”rail human factors” påpeger, at loko- motivførere under kørsel meget bruger deres strækningskendskab og viden om trafikken samt køreplanen til at regulere kørslen med. denne regulering sker ud fra en samling af situationsopfattelse, ubevidste erkendelsesprocesser, genken- delser, begrænsninger i arbejdshukommelse samt dynamisk beslutningstagen og kan have spillet ind på lokomotivførerens kørselsmæssige adfærd. … 4.2.3 signalernes synlighed synligheden til am 5450 var selv under normale forhold ringe. dette skyldtes dels, at signalet med en synlighed på 205 m ikke opfyldte de på ulykkestidspunktet gældende krav til synlighed (iflg. sodb mindst 300 m uaf- - 12 - brudt synlighed for nyanlæg / større ændringer hhv. de tidligere gældende 250 m), og dels – og især – det meget ringe lysudbytte i signalets røde lanterne kombineret med en fejlagtig retningsindstilling af denne i det vandrette plan. hertil kom snefald og snefygning, som medførte, at sne klæbede til signallan- ternerne og yderligere reducerede lysudbyttet. det er ikke klarlagt, hvor stor betydning for synligheden af det røde lys snelaget har haft, da den røde lanterne af politiet var blevet renset for sne. politiets fotooptagelser af signalet giver dog et indtryk af, hvor dårlig synligheden var som følge af den klæbende sne. til underbygning heraf tjener dels udsagnet fra lokomotivføreren tog 60237 om det foregående signal 5456 ved sorgenfri, som han måtte køre langsomt frem til for – på grund af tilsneede signallanterner – at overbevise sig om signalets udvisende, på trods af, at han ved stilstand 80 m inden kunne iagttage signalet og dels det forhold at lokomotivføreren i det efterfølgende – og ved sorgenfri ikke planmæssigt standsende – tog 10237, fandt det nødvendigt at standse ved am 5456 for at aflæse signalet. hertil kommer, at dette signal havde normal lysstyrke. ved den højst tilladte hastighed på denne strækning efter signal ”kør” i et am- signal – 70 km/t – er den rå bremsevej ca. 315 m ved den for anlægget forudsatte middelretardation 0,6 m/s2. tog kunne således ikke påregnes bragt til standsning fra 70 km/t inden am 5450, når dettes udvisende kunne iagttages under normale forhold, og slet ikke inden for den synlighedsafstand, der forekom som følge af de yderligere forekommende forringelser. rettidig bremsning til signalet måtte altså forudsættes indledt før signalet kunne iagttages, og der henvises normalt til afstandsmærket. på grund af den korte signalafstand var der foran am 5450 kun ét afstandsmærke 400 m før signalet. imidlertid er der ikke krav om synlighed til afstandsmærker eller garanti for disses tilstedeværelse. det aktuelle mærke var placeret 10 – 15 m efter en køreledningsmast (gittermast), der reducerede synligheden, og mærket synes også at have været tilsneet (se fotos i afsnit 3.6.5), hvilke to faktorer i kombination med vejrliget i øvrigt må vurderes aktuelt at have gjort mærket vanskeligt synligt. afstandsmærker bør – hvis de skal anvendes til styring af nedbremsning – både have tilknyttede krav til synlighed og til kontrol af faktisk tilstedeværelse. i nedenstående tabel angives, ud fra den i tabellen angivne middelretardation, hvilken maksimal hastighed, et tog må køre med for at kunne standse foran signalet, når bremsningen indledes ved den angivne synlighed. middelretardation - 13 - 0,6 m/s2 0,87 m/s2 1,4 m/s2 100 m (125-75
  3. m)39 47 60 200 m (normal synlighed) 56 67 85 300 m (krævet synlighed) 68 82 104 400 m (afstandsmærke) 79 95 120 af tabellen fremgår den rå bremsevej (uden uopmærksomheds- og reaktionstid indregnet) ved den for anlægget forudsatte minimale middelretardation (0,6 m/s2), den for s-tog i relation til hkt krævede minimumsretardation (0,87 m/s2) og den for s-tog litra opnåelige middelretardation (1,4 m/s2). baggrunden for, at der ikke i sr, vi mv. fandtes nogen instruktion om nedsat hastighed eller særlig forsigtig kørsel i tilfælde af vanskelige signaliagttagel- sesforhold, er at der sker forsignalering af næste signal, at signaler og mærker kan aflæses senest ved passagen, og at den forudsatte markering af afstand til signaler er givet ved hjælp af afstandsmærkerne. sr har en bestemmelse om, at når et signal mangler, hvor signal kan ventes, skal der forholdes som om signalet viste ”stop”. lokomotivføreren skal imidlertid for at kunne reagere på det manglende signal først erkende, at signalet mangler / ikke kan iagttages. 4.2.4 sikkerhedssystemet strækningen var udrustet med linieblok og bloksignaler, der stod med afstande helt ned til 565 m for den aktuelle køreretning og ned til 365 m for den modsatte køreretning (hvilket i pågældende blokafsnit havde medført etablering af fast hastighedsnedsættelse til 60 km/t aht. signaliagttagelsen) desuden var strækningen især med hensyn til signalafstand og signalvisning væsentligt afvigende fra øvrige s-banestrækninger, der dels havde andre signaler og dels – ved kørsel på ydre signaler – væsentligt større afstand mellem de enkelte signaler. endvidere var strækningen i modsætning til de øvrige s-banestrækninger kun udstyret med f-hkt, der alene er passivt fungerende i modsætning til hkt, der aktivt understøtter lokomotivførerens sikre fremførsel af toget både ved signalering af og information om hastighed samt ved om nødvendigt at gribe ind overfor for sen nedbremsning. f-hkt vil generelt ikke have betydning for et tog, der af lokomotivføreren er under nedbremsning i forhold til et stopvisende signal. kun i de tilfælde, hvor - 14 - nedbremsning ikke er indledt før f-hkt sløjfen ca. 50 m før signalet nås, vil eventuel indgriben fra f-hkt kunne få betydning. i disse tilfælde vil f-hkft foranledige en farebremsning, der kan bringe toget til standsning – normalt langt efter ophør af sikkerhedsafstanden efter signalet. samlet set var strækningens sikkerhedskoncept således væsentligt afvigende fra det koncept, der anvendtes på øvrige s-banestrækninger. konceptet har med få forandringer (reelt kun med tilføjelse af f-hkt) været anvendt på denne strækning siden 1950’erne, og lokomotivførerne havde dermed også kendskab til og erfaring i at køre på en strækning med dette mindre udviklede sikkerhedskoncept. der er ikke på strækningen forekommet væsentlige ulykker, der kan tilskrives konceptet. for lokomotivførerne har det i ganske mange år betydet, at de i hovedparten af den tid, de kører (hkt-strækningerne), kunne og skulle fremføre togene på basis af førerrumssignalets visninger, uden at iagttagelse og opfattelse af samt reaktion på de ydre signaler var af afgørende betydning for sikkerheden, uanset om der er dårlig sigt. på en kort strækning (holte-lyngby) skulle lokomotivførerne derimod fremføre togene dels baseret på iagttagelse af de ydre signaler, der var placeret meget tæt, og hvor der – netop på grund af signalafstanden – fandtes en særlig ha- stighedsbegrænsning fastlagt i sr, og dels baseret på hastighedsinformation fra instruktionsmateriale frem for fra hkt. den særlige hastighedsbegrænsning efter signal ”kør” er ikke styret, signaleret og overvåget ved hjælp af hkt. med placeringen af instruktionen i sr er den anbragt uden sammenhæng med den øvrige instruktion (i tib og
  4. la)om gæl- dende hastigheder. udviklingen og forbedringen af sikkerhedskonceptet, der især i form af hkt er sket på den øvrige del af s-banen, indebar, at strækningen ikke fik del i den forbedring af sikkerhedsniveauet, som blev indført på den øvrige s-bane. lokomotivførere, der hovedsageligt fremfører tog på strækninger med tog- kontrolanlæg, dvs. støttet af førerrumssignalets visninger, kan endvidere have tendens til på øvrige strækninger at støtte sig til ”togkontrolanlægget” selv om dette ikke er virksomt eller eksisterer. denne adfærd betegnes i danmark ”atc- adfærd” og kan indebære en reduktion af sikkerhedsniveauet på strækninger uden togkontrolanlæg. sr har en bestemmelse om, at når et signal mangler, hvor signal kan ventes, skal forholdes som om signalet viste ”stop”. lokomotivføreren skal imidlertid for at kunne reagere på det manglende signal først erkende, at signalet mangler eller ikke kan iagttages. endelig er det af afgørende betydning, at infrastrukturen (signaler, synlighed, styresystemer, strømforsyning mv.) overholder de normer, der er forudsat, her- - 15 - under, at også fejlretning, kontrol og vedligeholdelse (terminer, dokumentation, tilladelser, anvendelse af reservedele, mv.) overholdes. … 4.2.6 øvrige forhold efterfølgende er omtalt øvrige forhold, der er fundet i forbindelse med under- søgelsen, men som ikke nødvendigvis har haft betydning for udløsning af ulykken eller har bidraget til dennes forløb. oversigten supplerer gennemgangen i de foregående afsnit (rækkefølgen er ikke udtryk for en prioritering): • indstilling af lanterner efter led-forsøget i 2004 var ikke sket som fore- skrevet. det kan ikke afgøres, om den efter kollisionen konstaterede fejlagtige indstilling er opstået i forbindelse med genmontage efter forsøget eller er nedarvet fra tidligere. • der blev ikke foretaget rettelse af tegningsmaterialet i forbindelse med led-forsøget. • der fandtes i am 5450s hytte tegninger fra en nedlagt relæhytte. • formularer og planer i relæhytte 5450 stemte ikke overens. • en manglende angivelse af relætyper i dokumentationen betyder, at an- læggene ikke kan siges at være fuldt dokumenterede. dette er en latent sikkerhedsrisiko f.eks. i forbindelse med ombygninger. • for flere strømløb i hytte am 5450 var der ikke taget korrekt hensyn til, at denne hytte er den sidste am-hytte før i-hytten til lyngby. • i hytterne ved såvel am 5450 som am 5456 var der på plan 10 angivet forkerte kontakter (sluttekontakt i stedet for brydekontakt eller omvendt) i forhold til det, der faktisk var benyttet. disse forhold er blevet fundet i strømløb, der udelukkende benyttedes til indikeringer til fjernstyringsanlægget, og altså ikke i strømløb, der har indflydelse på visningen i signalerne. • krav i vn 909 rnr. 7044 om, at rettelser i sikringsanlæg skal dokumente- res ved rettelse med rødt af tegningen i anlægget og kopi indsendes til rettelse, overholdtes tilsyneladende ikke. - 16 - tegningerne i hytterne var blevet skiftet siden sidste rettelse, jf. hytternes logbøger. • lampestrømmene i både am 5450 og am 5456 var så lave, at de ved dag-kobling kun lå lidt over niveauet for nat. endvidere blev det konstateret, at lampestrømløbet blev forsynet fra et net, hvor spændingen varierede så meget, at det ikke var muligt at holde lampestrømmen inden for det fastsatte interval. • de ”lange” sporisolationer er omreguleret i forhold til anlægsdokumenta- tion og indreguleringsskemaer. spændingen er blevet øget, hvorved følsomheden for tog er blevet re- duceret. det er sket i 1997 hhv. 1999. omregulering ses ikke noteret på anlægsdokumentationen, eller også er rettelsen gået tabt ved en udskiftning af tegninger (se ovenfor om dette). der er ikke modtaget dokumentation for, at omreguleringen er blevet accepteret af sikringsmester jf. vn 259 r nr. 7551. anlægsdokumenta- tionen er heller ikke blevet rettet iht. vn 909 r nr. 7044. • de ”korte” sporisolationer overholdt ikke værdierne i indreguleringsfor- skriften. afvigelserne betyder, at følsomheden for tog er øget. (det går til den sikre side). • ved eftersynene var der ikke gjort notater eller lignende om, at indregule- ringen ikke svarer til indreguleringsskemaer og anlægsdokumentation. endvidere var det ikke sikret, at anlægsdokumentationen var rettet i overensstemmelse med anlægget. • formularsættene angav, at der er blevet benyttet relæer for 32/36 v i hyt- terne, til trods for at der kun er 24 v på denne liniebloktype. anvendelse af relæer for 32/36 v til 24 v kan give funktionsfejl i linie- blokken. • forkert linsetype i den grønne lanterne i am 5450. • meget svagt lys i den røde lanterne i am 5450. • signalsynlighed for lav (am 5450). • s-baneinstruksen, dvs. den dedikerede sikkerhedsinstruktion til s-banen, var trods tidligere anbefalinger og igangsatte arbejder, fortsat ikke opdateret. - 17 - • de målte lave lampestrømme ved ”dag” kunne ved omkobling til ”nat” medføre, at linieblokken ikke fungerede, da lampekontrolrelæerne som regel ikke ville kunne trække. 4.3 konklusioner kollisionen skete, fordi tog 60237 ikke i tide blev bremset foran det stopvisende am 5450 hverken af lokomotivføreren eller af (f-)hkt. togets log viste, at hastigheden på bremsetidspunktet var 88 km/t, hvilket var ca. 18 km/t højere end den tilladte hastighed i blokafsnittet. hastighedsoverskridelsen havde betydning for konsekvenserne af ulykken. ved kørsel med den maksimalt tilladte hastighed og farebremsning fra den aktuelle observation af det stopvisende signal, er det havarikommissionens vurdering, at kollision ikke kunne være undgået med de adhæsionsforhold, der var gældende på det pågældende tidspunkt. de afdækkede fejl og mangler i signal- og sikringsanlægget viste et anlæg, der havde en sikkerhedsmæssigt dårlig tilstand (signalsynlighed, forkert linse, for lav lysstyrke, mangelfuld indregulering, sporisolation, dokumentation), der afspejler mangler i banedanmarks sikkerhedsarbejde på den aktuelle strækning. det er havarikommissionens opfattelse, at sikkerhedskonceptet på denne del- strækning i en kombination med den reducerede synlighed til am 5450 samt de beskrevne svagheder ved dette signals røde lanterne medførte en latent risiko for alvorlige signalforbikørsler, der, afhængig af forankørende togs placering i blokafsnittet eller sådanne togs længde, kunne medføre kollision. f-hkt er ikke egnet til at modvirke sådanne risici. det er havarikommissionens vurdering, at lokomotivførerens manglende iagt- tagelse af afstandsmærket, den for høje hastighed, signal- sikringsanlæggets til- stand samt sikkerhedskonceptet i samspil med vejrliget, har udgjort væsentlige årsager til at udløse signalforbikørslen og den deraf følgende kollision. rapporten er som bilag 5 vedlagt en oversigt over signalforbikørsler på strækningen hellerup- hillerød-hellerup. det fremgår heraf, at banedanmark i perioden 1. januar 1996 til 14. februar 2005 har registreret 8 signalforbikørsler ved signalet am 5450. det fremgår endvi- dere, at for de 29 u-, am- og i-signaler på strækningen hillerød-hellerup (inklusiv am 5450) har der i samme periode været i alt 26 signalforbikørsler. forud for undersøgelsesrapportens afgivelse, havde havarikommissionen fremsendt udkast hertil til høring hos bl.a. dsb og banedanmark, der begge har afgivet høringssvar. dsb har i et høringssvar af 5. marts 2007 bl.a. anført følgende: ”… - 18 - 1.1.3, 2. afsnit: dsb s-tog finder det ikke korrekt at hastighedsoverskridelsen skyldes den stærkt nedsatte sigtbarhed. lokomotivføreren har ikke tilpasset sin kørsel efter forholdene, og der var 4 ting, der fortalte lokomotivføreren, at der skulle passes på: 1. lokomotivføreren havde set signal am 5456 være restriktivt, vise fast grøn, og viste dermed at det næste signal kunne vise ”stop”, se 3.1.2, afsnit 7. 2. lokomotivføreren viste af sigtbarheden til det næste signal var nedsat (ses meget sent), se 3.1.2, afsnit 12. 3. vejrliget fortalte lokomotivføreren at sigtbarheden var nedsat, se 3.1.2, af- snit 5 og 7. 4. vejrliget den 14. februar 2005 medfører risiko for hjulslip og viser dermed at adhæsionsforholdene er dårligere, se 3.4.4, side 31. alligevel sætter lokomotivføreren togets hastighed op ukontrolleret, til en overskridelse på ca. 26 %. her bruger lokomotivføreren endvidere ikke de hjælpemidler, der er til rådighed: 1. hastighedsviseren, der er det væsentlige hjælpemiddel, som netop skal bruges i denne type situationer. 2. indkobling af fast hastighed, således at lokomotivføreren netop kan kon- centrere sig om signalobservationen. brugen af funktionen ”fast hastighed” er ikke behandlet i rapporten. lokomotivføreren må og skal ikke vurdere sin hastighed ud fra omgivelserne. pkt 1.1.3, 4. afsnit: konklusionen er forkert. togets hastighed har haft en væ- sentlig indflydelse på uheldet og dets omfang. dette bør fremgå af undersøgel- sesrapporten, både som årsag og rekommandationer, da undersøgelsesrapporten ellers blåstempler, at der køres for hurtigt. … 4.3 dsb s-tog er uforstående overfor at havarikommissionen i konklusionerne indirekte anfører, at det er acceptabelt at lokomotivføreren overskrider den tilladte hastighed. hastighedsoverskridelsen kan ikke skyldes den stærkt nedsatte sigtbarhed. hastighedsoverskridelsen skyldes lokomotivførerens: • manglende tilpasning af kørslen til forholdene • manglende overvågning af togets hastighed, hvor togets funktion ”fast hastighed” kunne have hjulpet ham til at overholde reglerne. konklusionens begrundelse i at sigtbarheden er kraftigt forringet og at loko- motivføreren derved skal holde sin opmærksomhed rettet forude, er for dsb s-tog uacceptabel. på intet tidspunkt nævner havarikommissionen muligheden for at lokomotivfø- reren kunne have aktiveret sin ”fast hastighed” på 70 km/t, og derved kunne holde sin opmærksomhed rettet forude samtidigt med, at han sikrer sig at den - 19 - tilladte hastighed overholdes. netop de ringe visuelle referencer taler for an- vendelse af ”fast hastighed” og/eller en reduceret hastighed. …” for landsretten er forevist 2 videoafspilninger af den omhandlede togstrækning. forklaringer der er afgivet forklaringer af a, thomas sjøgren, martin adelsbæk, erik damgaard, claus bendix christiansen, john thede nielsen, niels munk jørgensen, mogens niese-petersen, per drygaard, kell sørensen, steffen berndt ebert, vibeke lindberg, nina boukaidi- laghzaoui, peter b. sørensen, john krouel, henrik jacobsen og ole dyrvig. a har forklaret bl.a., at han kan godkende gengivelsen af hans forklaring i havarikommissionens rapport fra juni 2008. forklaringen blev afgivet godt en måneds tid efter ulykken. han er stadig ansat ved dsb, men har nu et administrativt arbejde i dsb s-tog. han har været lokofører siden 1994. som led i uddannelsen har han gennemgået de sædvanlige praktikmoduler, der indebærer kørsel på diverse strækninger med en anden lokofører og teorimoduler, der handler om togenes opbygning m.v., herunder sr og si– instrukserne. under uddannelsen fik han også udleveret instruksen om vinterkørsel. han har kørt samtlige s-togsstrækninger. i 2005 kørte han stort set dagligt på den omhandlede togstrækning. han havde om dagen i normalt vejr en omtrentlig fornemmelse af, hvor de forskellige signaler stod placeret. tog nr. 60237 var et såkaldt 4. generationsstog, hvilket var det nyeste tog på det pågældende tidspunkt. i førerkabinen var der alene vinduesviskere på frontruden. i bremserne er der indbygget et fra biler lignende abs-bremsesystem. speedometeret er placeret midt for til højre for højtaleren. ud over håndtaget, der styrer acceleration og opbremsning, er der en nødstopknap. der er tillige en såkaldt vinterknap, hvis formål er at få is af bremseskiverne. cruisekontrollens funktion er at bevare samme hastighed ved kørsel over længere stræk- ninger. der var ikke noget krav om anvendelse af denne funktion, der alene var en hjælpe- funktion. dette s-tog havde en langt bedre bremseevne end de gamle. kørsel på fuldt hkt- system indebærer en max. hastighed og automatisk nedbremsning til en anbefalet max. - 20 - hastighed afhængig af strækningens karakter, og om der er holdende tog foran. ved kørsel ind på en strækning med f-hkt-systemet modtager lokoføreren en såkaldt y-information, der advarer om, at der køres efter de ydre signaler, og at føreren må foretage sine egne observationer. på ulykkesdagen havde han kørt på h+ linien, inden han påbegyndte kørsel på b+ linien. da han kørte fra københavn mod holte med tog nr. 60237, var det kraftigt snevejr og sne- fygning. snefygningen var imod køreretningen, hvorfor alle signaler var klare og synlige. der var ingen bremseproblemer. vinduesviskeren renser det meste af frontruden. sigtbar- heden under kørsel tilbage mod hellerup var således, at det var vanskeligt at se lyset fra signalerne. da han holdt på sorgenfri station, konstaterede han, at det var svært at se signal am 5456. efter at have sat toget i gang fra sorgenfri station i retning mod lyngby station, kørte han derfor forsigtigt frem til am-signal 5456, der var lettere tilsneet. signalet viste fast grønt med køretilladelse. han vidste, at dette betød, at han kunne forvente, at næste signal ville vise rødt for stop. han var klar over, at næste am-signal var placeret tæt på, og at signalet først ses meget sent. han accelererede op, og på grund af vejret og bevoksningen i højresvingskurven foran ham koncentrerede han sig herefter om at se ud af vinduet. alt var anderledes end normalt på grund af fygesneen i kørselsretningen. bevoksningen forekom ham tættere på end normalt, og alle konturer i naturen fremstod anderledes end normalt. omstændighederne kan sammenlignes med bilkørsel under tilsvarende forhold. han så ikke på hastighedsmåleren, idet den vigtigste information for ham under de givne omstændigheder var de ydre forhold. han så ikke afstandsmærket, inden han kørte ind i kurven. bevoksningen var tæt, og i kurven efter gangbroen dukkede am-signalet 5450 pludseligt op foran ham. han så signalet ud af frontruden. signalet var mere tilsneet end signal 5456 og befandt sig tættere på ham, end han var vant til. signalet viste rødt, og han så lygterne på toget foran. han bremsede maksimalt og hørte kort efter, at hkt-anlægget sagde bip, hvilket betød, at anlægget overtog kontrollen af toget. på ulykkesdagen var bevoksningen tættere på skinnerne og toget, end således som det fremstår på den foreviste videofilm. han har ikke tidligere oplevet så store problemer på strækningen på grund af vejret. da han afgav forklaring for havarikommissionen, var han ikke klar over, at hans faktiske hastighed var højere end 70 km/t. han blev først orienteret herom efterfølgende. i tilfælde af forsinkelser påhviler det en lokofører, så vidt det er muligt efter forholdene, at indhente forsinkelsen. han vidste, at han var forsinket ca. 4 minutter den pågældende dag. han brugte ikke vinterknappen den - 21 - pågældende dag, idet han ikke havde mærket bremseforringelser, og idet der ikke var tale om kørsel over en længere strækning. fjernstyringscentralen fc nordbanen får normalt løbende informationer fra lokoførerne om opståede særlige forhold på kørerstrækningerne. herefter informerer fc nordbanen ved fællesopkald de enkelte lokoførere. han erindrer ikke at have modtaget noget fællesopkald om vejrforholdene den pågældende dag og har ikke selv informeret fc nordbanen om noget. i tilfælde af forsinkelser på forankørende tog, vil en lokofører typisk først modtage meddelelse, når der er tale om køkørsel. han er som lokofører blevet oplært i at skulle være meget opmærksom på am-signalerne. afstandssignalerne havde ikke den samme betydning. han havde i 2004 foretaget en indberetning om en uregelmæssighed på strækningen mellem holte og lyngby station. et signal viste blinkende grønt med korte intervaller, og næste signal viste stop, hvilket var forkert. han fik oplyst af fc nordbanen, at så længe der manglede en reservedel, ville situationen være uforandret, hvilket han anførte i indberetningen. thomas sjøgren har forklaret bl.a., at han på ulykkestidspunktet var fungerende chef for togteknik dsb og i den egenskab ulykkesansvarlig. han var på stedet et par timer efter ulykken. han har på anmodning fra havarikommissionen gennemgået loggen. i afsnittet om ”togenes bremseforhold” på side 77 i havarikommissionens rapport er der en fejl i regnearket, således at beregnet kollisionshastighed for en retardation på 0,67 m/22 for hen- holdsvis 88 km/t og 70 km/t rettelig skulle modsvare 67 km/t og 39 km/t. af havarirapporten kan (side 177) udledes, at lokoføreren har bremset før sløjfen og signalet. toget blev efterfølgende gennemgået på værksted. der blev ikke fundet fejl ved bremsesystemets sandingsanlæg. havarikommissionens udregninger, anført på side 191 i rapporten, er en korrekt kilometerangivelse i forhold til den faktisk kørte strækning. eventuelt hjulspind kan ikke udgøre fejlmulighed. martin adelsbæk har forklaret bl.a., at han er lokofører og kører på den omhandlede strækning. umiddelbart efter uheldet blev der foretaget en kraftig beskæring af bevoksningen foran am-signal 5450, således at det i dag er muligt at se signalet tidligere, end det var på ulykkesdagen. erik damgaard har forklaret bl.a., at han på ulykkestidspunktet var lokofører og kørelærer. han kendte strækningen. på ulykkesdagen var han på arbejde. det var et frygteligt snevejr. - 22 - han forsøgte ca. 3 timer før uheldet at kontakte fc nordbanen for at rapportere, at forholdene var meget dårlige og foreslå et områdeopkald. han kom imidlertid ikke i kontakt med fc nordbanen. han orienterede derfor en anden central, fc nord, og fortalte, at de skulle orientere fc nordbanen om, at ”det hele var himmel og hav”. han fik indtrykket af, at fc nordbanen på grund af uvejret havde meget travlt. der skete imidlertid ikke noget. han forsøgte derfor endnu en gang at kontakte fc nordbanen for at gøre opmærksom på for- holdene. der skete fortsat ikke noget. begge opkald fandt sted inden uheldet. claus bendix christiansen har forklaret bl.a., at han i 2002 blev formand for en signal- kommission, der skulle undersøge samtlige hovedsignaler på s-banen. i signalkommis- sionsprotokollen for strækningen holte – lyngby er anført en synlighedsafstand på 205 meter for am 5450. synlighedsafstand blev fastlagt af kommissionens medlemmer gennem fysiske opmålinger og ved kørsler i tomme tog i dag- og aftentimerne. bemærkningen i protokollen angående am 5450 for den pågældende strækning om, at synligheden kunne forøges ”ved kraftig beskæring” skyldtes, at dette var det eneste, der var muligt at gøre på det pågældende tidspunkt på strækningen, hvor signalerne stod forholdsvis tæt. synlighedsafstanden kunne formentlig forøges med 10-15 meter. det blev på denne strækning også konstateret, at lystyrken på signalerne var nedsat. alle protokoller blev løbende samlet sammen og opbevaret hos banedanmark, hvorefter de gældende sikkerhedsbestemmelser bl.a. om synlighed blev gennemgået og i givet fald justeret. medlemmerne af kommissionen blev udpeget af de involverede operatører. han blev udpeget af banedanmark. f-hkt-systemet blev anset for tilstrækkeligt på strækningen, og der var på daværende tidspunkt ikke økonomisk mulighed for at få et bedre system. ved passage af et afstandsmærke skal en opbremsning påbegyndes. am signal 5450 blev af flere grunde anset som et problemsignal, hvilket kommissionen har anført i kommissionsprotokollen. der har været forsøg med led- lys i signal 5450, der ikke faldt heldigt ud. først senere på ulykkesdagen fremkom der anmodning om, at signalerne skulle renses. han er ikke bekendt med, om der inden uheldet eksisterede retningslinjer for rensning af lanterner, men efter ulykken er der udarbejdet instruktioner om, at signalrensninger skal ske hurtigere. der var, ham bekendt, heller ikke udfærdiget retningslinjer for, hvornår der på grund af vejrforholdene skal iværksættes fællesopkald til lokoførerne. efter ulykken er der blevet strammet op på proceduren for fællesopkald i tilfælde af dårligt vejr. - 23 - john thede nielsen har forklaret bl.a., at han har været ansat i banedanmark siden etable- ringen heraf. før dette var han ansat i dsb. køreplanlægning foregår ved, at banedanmark udbyder strækninger til de enkelte operatører. tjenestekøreplanen med gyldighed fra den 8. januar 2005 for dsb s-tog a/s er den færdige tjenestekøreplan, som lokoføreren har foran sig under kørsel. planen er fremkommet efter at dsb s-tog over for banedanmark har tilkendegivet sine ønsker om kørslen gennem fremsendelse af et regneark, hvorefter banedanmark har udarbejdet køreplanen med angivelse af kørselshastigheder m.v. bane- danmark har i den forbindelse vurderet, om det er muligt at afvikle køreplanen efter de oplyste ønsker. i køreplanen er indregnet såkaldte køretidstillæg, der bevirker, at diverse forsinkende småhændelser med passagerer og sporarbejder m.v. bliver indhentet, således at der ikke sker forsinkelser. på s-togsbanen lægges generelt 13 % procent på i tillæg. der er således indlagt ”luft” i køreplanen. tillægget varierer på de enkelte strækninger. de danske tillæg er generelt store i forhold til de internationale anbefalinger på området. kører toget rettidigt, kan der således køres med en lavere hastighed end den for strækningen gældende maksimalhastighed. mellem sorgenfri station og lyngby station er den anbefalede hastighed, der skal køres med for at holde køreplanen, 65 km/t. beslutninger om strækningshastighed træffes af banedanmark. lokoføreren træffer beslutning om togets konkrete hastighed ud fra togets kapacitet under givne forhold. når særlige forhold gør sig gældende på en strækning, kan trafikstyrelsen foreskrive lavere hastigheder. på den omhandlede strækning er der givet instruktioner om en maximal hastighed på 70 km/t, hvilket er en ekstra sikkerhedsforanstaltning, da der alene er f-hkt-system på strækningen. niels munk jørgensen har forklaret bl.a., at han er civilingeniør i banedanmark og som sådan har ansvaret for køretider og de fysiske forhold vedrørende togene. han har udarbejdet de fremlagte grafer, visende bremselængder for s-tog 60237 ved kørsel med henholdsvis en hastighed af 60 km/t, 65 km/t, 70 km/t m.fl. de til graferne hørende bilag viser det samme som graferne, og samlet vises modeller med den rene bremseacceleration. reaktionstid indgår ikke. mogens niese-petersen har forklaret bl.a., at han er sikkerhedschef i dsb s-tog a/s. han har udarbejdet dsb s-tog a/s´s høringssvar af 5. marts 2007 til havarikommissionen. overskridelser af tilladte hastigheder accepteres ikke, hvilket han anførte i høringssvaret. der har været flere tilfælde med indberettede hastighedsoverskridelser, som har haft an- - 24 - sættelsesretlige konsekvenser. den i tjenestekøreplanen for s-tog angivne ”økonomikørsel km/t” er udtryk for en anbefalet hastighed. tjenestekøreplanen for 2010 er i modsætning til køreplanen fra 2005 udarbejdet med udgangspunkt i 4. generations s-tog. de tidligere 2. generations s-tog er inden for de sidste 3 år alle blevet udrangeret. i 2005 var der på grund af materiellets kapacitet indlagt mere køretid på de enkelte strækninger. på grund af uheldet har man efterfølgende inden for dsb s-tog arbejdet meget med signalforbikørsler, og der er indført foranstaltninger, således at togene under givne omstændigheder ikke kan køre videre. der har været personlige samtaler med lokoførerne for at skabe bedre procedurer, ligesom generel holdningsbearbejdning har været taget i anvendelse. per drygaard har forklaret bl.a., at han i 2005 var lokofører på dsb s-tog a/s. han kørte s- tog 41236. han kan godkende gengivelsen af hans forklaring i havarikommissionens rapport. han kører dagligt den omhandlede strækning, hvor der helt overvejende køres efter signalerne. på ulykkesdagen var han flere gange i kontakt med fc nordbanen, idet signalerne var tilsneede. det var også nødvendigt for ham helt at stoppe op, fordi han under kørslen ikke kunne se, hvad signalet viste. han erindrer ikke noget om lysstyrken på signalerne, idet de var tilsneede. han har ikke hørt fællesopkald fra fc nordbanen. han går ud fra, at han flere gange så på hastighedsmåleren, idet dette er den eneste måde, han kan foretage en egentlig kontrol af hastigheden på. efter opbremsningen kunne toget ikke starte igen på grund af en fejl. kell sørensen har forklaret bl.a., at han i 2005 var kørerlærer ved dsb-s-tog og som sådan er med til at oplære nye togførere. han kan godkende gengivelsen af hans forklaring i ha- varikommissionens rapport. vinterknappen anvendes ved kørsel over længere strækninger og af gennemkørende tog. da han på uheldsdagen passerede det første am signal, kunne han se, at det var grønt, men om det var blinkende eller fast grønt, kunne han ikke huske. han besigtigede signal am 5450 ca. en halv time efter uheldet sammen med sin elev og en politibetjent. det var ikke muligt at se, hvad signalet viste på grund af sne. eleven kravlede op i signalet og fjernede sneen. det var fortsat ikke muligt at se, hvad signalet viste. han erindrer ikke at have hørt noget fællesopkald fra fc nordbanen. såfremt sikkerheden havde været prioriteret meget højt den pågældende dag, kunne fc nordbanen have meldt ud, at der skulle køres efter stationsafstand, hvorved der alene gives tilladelse til kørsel med et tog ad gangen på de enkelte strækninger. han har oplevet en sådan melding, hvor der har været fejl med - 25 - signalerne, hvilket jo for så vidt også var tilfældet den pågældende dag. der er efter uheldet foretaget betydelig beskæring af bevoksningen i kurven inden signal am 5450. steffen berndt ebert har forklaret bl.a., at han siden 1988 har været ansat som skov-og landskabsingeniør ved banedanmark. han har i november 2005 optaget en videofilm af strækningen sorgenfri mod lyngby. han har ansvaret for bevoksningsforholdene i tilknytning til jernbanestrækningerne i det storkøbenhavnske område, inklusive den omhandlede strækning. hans opgave er at sørge for, at der hele tiden er frit rum omkring sporarealerne, således at der for togene er frit udsyn uden generende bevoksning, og således at signalerne kan ses uden problemer. han har altid nogle gange om året inspiceret jernbanestrækningerne med lokoførerne, og inden for de sidste 2 år har der været en fast procedure herom. strækningerne besigtiges i august/september, hvor bevoksningen fylder mest og ikke bliver større. er der noget generende at bemærke ved bevoksningen, eller modtager han meldinger herom fra banedanmarks driftcenter på grundlag af indberetninger fra lokoførerne om generende forhold, foranlediger han, at en entreprenør udbedrer forholdet, hvilket som regel sker inden for et par dage. han erindrer ikke at have modtaget meldinger om den omhandlede strækning. han er ikke klar over, hvornår der blev foretaget beskæring på den omhandlede strækning. vibeke lindberg har forklaret bl.a., at hun i 2002 var ansat i dsb-s-togs sikkerhed. hun har været lokofører i s-tog og blev udpeget som dsb-s-tog a/s´s repræsentant i signal- kommissionen for strækningen holte-lyngby. hun har som lokofører kørt strækningen mange gange, senest i 2002, og hun erindrer ikke at have haft problemer med kørsel på strækningen. hun kørte ikke så stærkt, idet der, som hun erindrer det, var en hastigheds- nedsættelse til 70 km/t på strækningen mellem sorgenfri og lyngby, hvilket var markeret ved signal. kommissionen har mange gange besigtiget strækningen, herunder især signal am 5450, både om dagen og om aftenen, når det var mørkt. det foregik ved kørsel i s-tog og til fods. synlighedsafstanden på 205 meter til det pågældende signal blev opmålt med et såkaldt løbehjul på skinnerne. nina boukaidi-laghzaoui har forklaret bl.a., at hun omkring år 2000 blev medlem af s-50 gruppen. hun havde med sikkerhed at gøre og repræsenterede lokoførerne. i gruppen var der repræsentanter fra lokoførerne, banedanmark og tillige medlemmer af signalkommissionen. - 26 - banedanmark indkaldte til møder og havde ansvar for referat. s-50 gruppen samlede indberetninger fra togstrækningerne og gennemgik dem med henblik på forbedring af jernbaneinfrastrukturen. hun har underskrevet signalkommissionsprotokollen for strækningen holte-lyngby af 10. april 2002. hun har som lokofører tidligere indberettet, at synligheden til signal am 5450 kun var 150 meter. spørgsmålet om problemerne i forbindelse med dette signal har været oppe flere gange på kommissionsmøder. først da der fremkom pålæg om, at forholdet skulle undersøges, blev der foretaget en synlighedsmåling, hvilket fremgår af protokollen. hendes underskrift bekræfter alene den foretagne måling. målingen blev indberettet til banedanmark, i hvilken forbindelse hun fremkom med flere forslag til forbedringer bl.a., at signal am 5450 blev fjernet, således at besked om kørsel blev givet ved det tidligere signal am 5456. det forenklede hkt-system på strækningen gav en falsk sikkerhed. banedanmark foretog sig ikke noget. hun har ved en tidligere lejlighed oplevet, at processen mellem indberetning og udbedring af et forhold tog 7 år. hun kørte strækningen som lokofører dagen efter uheldet. hun bemærkede da, at synligheden til signal am 5450 var ringe. under kørsel i snevejr er det svært at vurdere hastighed, og på den omhandlede strækning er det vigtigt at have fokus på signalerne. såfremt det ikke er muligt at se farven på et signal, skal en lokofører stoppe op og telefonisk indhente oplysning om, hvorvidt der er tilladelse til at køre videre. peter b. sørensen har forklaret bl.a., at han i 2005 var ansat i banestyrelsen og var koordi- nator for signalkommissionen. i 2002 blev der indført nye signalsynlighedskrav i meter. kravene blev fastlagt under hensyn til togenes hastighed og med udgangspunkt i en syn- lighedstid på signaler på 6,6 sekunder. den krævede synlighed i meter ved en hastighed af 70 km/t var 200, omend foretagne beregninger talte for, at det var muligt at gå længere ned. efter togulykken i kølkær i 2000 blev der etableret signalkommissioner for alle signaler i danmark. der blev udarbejdet en særlig liste over signaler, hvor der skulle foretages forbedringer, hvilket var tilfældet for signal am 5450. der blev ikke søgt om dispensation for dette signal, der forblev på listen, men han erindrer, at listen blev drøftet med den daværende trafikstyrelse. john krouel har forklaret bl.a., at han var undersøgelsesleder i forbindelse med havari- kommissionens arbejde med uheldet i februar 2005. personligt kan han stå inde for rapportens konklusioner, og han har ikke hørt, at andre af kommissionens medlemmer skulle have ændret - 27 - opfattelse herom. det er en havarikommissions opgave at gennemføre en sikkerhedsmæssig undersøgelse af, hvad der er gået galt i forbindelse med et uheld og fremkomme med anbefalinger om, hvad der kan gøres for at forbedre sikkerheden. havarikommissionen vurderer ikke spørgsmål om placering af ansvar. i det foreliggende tilfælde blev signalerne på stedet gennemgået af signalingeniører. togenes bremser blev undersøgt, togenes sorte bokse blev gennemgået, vejrforholdene på uheldstidspunktet blev undersøgt, og inden for dage efter uheldet blev der gennemført interviews med de relevante lokoførere. fygesne og tåge i kørselsretningen kan bevirke, at en lokoførers normale opfattelse af hastighed kan blive ødelagt. i forbindelse med en ulykke undersøger havarikommissionen samtidig, i hvilket omfang både menneskelige og tekniske faktorer kan have forårsaget ulykken. ofte er det et samspil af begge faktorer, der har været årsag til, at et uheld indtræffer. det er normalt svært at udfinde en enkelt faktor som eneste årsag. havarikommissionen kan anbefale, at der gennemføres tekniske forbedringer og personalemæssige forbedringer f.eks. bedre uddannelse af lokoførere. kommissionens anbefalinger sendes til trafikstyrelsen, der skal tage stilling til, hvorvidt de skal gennemføres. han er bekendt med, at der er togstrækninger, hvor lokoførere overvejende koncentrerer sig om de ydre forhold. bent lykke jørgensens adfærd den pågældende dag har ikke givet anledning til anbefalinger fra havarikommissionen. henrik jacobsen har forklaret bl.a., at han i februar 2005 var lokomotivinstruktør ved dsb s- tog a/s. i den egenskab har han gennemlæst s-50 indberetninger og sørget for, at rette vedkommende blev orienteret herom. han var også medlem af signalkommissionen. han var bekendt med, at synligheden for am-signal 5450 ikke var god i dagtimerne. ole dyrvig har forklaret bl.a., at han i 2004 var administrationschef i dsb s-tog a/s og i den egenskab havde ansvaret for kontraktsforhandlingerne med banedanmark. han deltog i forhandlingerne vedrørende indgåelsen af operatørkontrakten af 7. marts 2003, der blev indgået mellem den daværende banestyrelse og dsb s-tog a/s. kontrakten blev flere gange forlænget ved tillæg. han kan ikke forklare, hvorfor der ikke foreligger et kontraktstillæg, der omfatter den periode, der angår nærværende sag. han erindrer, at der var forhandlinger mellem dsb s-tog a/s og banedanmark om infrastruktur og mål, der ikke blev opfyldt. det er hans klare opfattelse, at operatørkontrakten var gældende på uheldstidspunktet. parternes synspunkter - 28 - codan forsikring a/s og dsb har procederet i overensstemmelse med deres påstandsdo- kument, hvoraf fremgår følgende: ”anbringender objektivt ansvar til støtte for den nedlagte påstand gøres det gældende, at der påhviler infrastrukturfor- valteren, banedanmark, et objektivt ansvar for skader, der sker indenfor jernbanelovens område, og at de skader, der er foretaget udbetaling for under selvrisiko og sum, alle er skader som omfattes af infrastrukturforvalterens objektive ansvar. der henvises i den forbindelse til jernbanesikkerhedsdirektivet (eutl 164r304.2004) art. 4 (…): ”med forbehold af medlemsstaternes retsforskrifter vedrørende civilt erstatningsansvar er hver infrastrukturforvalter og jernbanevirksomhed ansvarlig for sin del af systemet og for sikker drift af denne del, herunder levering af materiel og indgåelse af kontrakter om tjenesteydelser, i forhold til brugere, kunder, berørte arbejdstagere og tredjeparter.” der henvises endvidere til operatørkontrakt gældende mellem parterne på uheldstids- punktet, hvoraf fremgår af § 11: ”banestyrelsen er ansvarlig for skader på dsb s-togs personale og ting efter lov om jernbanevirksomhed m.v. samt i øvrigt efter dansk rets almindelige erstatningsregler.” alternativt gøres det gældende, at den del af udbetalingerne under selvrisikoen hen- holdsvis summen som vedrører udbetalinger til skader forvoldt på tredjemand er omfattet af jernbanelovens objektive ansvar eller en analog anvendelse heraf. - 29 - det gøres endvidere gældende, at der ikke foreligger sådanne omstændigheder, at der skal ske nedsættelse eller bortfald af erstatningen. spørgsmålet om, hvorvidt sagsøgte – som infrastrukturforvalter – også bærer et objektivt ansvar i forhold til den selvstændige juridiske person, som benytter jernbanenettet synes ikke afklaret i retspraksis. historisk har der således været identifikation mellem infrastrukturforvalteren og den der benyttede jernbanenettet. ansvar inden for kontrakt det gøres endvidere gældende, at banedanmark har misligholdt den på uheldstidspunktet mellem parterne gældende kontrakt punkt 3.1., og dermed skal erstatte det tab, som misligholdelsen af kontrakten har påført dsb, jfr. kontraktens § 11, 3. afsnit. det fremgår af operatørkontrakten mellem banedanmark og dsb s-tog a/s, som var gældende fra 1. januar 2003 til 31. december 2004 og blev forlænget frem til 14. juni 2005 (bilag 22….) under punkt 3, at: ”banestyrelsen tilsikrer at de for afviklingen af jernbanevirk- somheden nødvendige anlæg og installationer tilhørende bane- styrelsen til stadighed som minimum svarer til de fastsatte og godkendte normer og til de for benyttelsen udgivne bestemmelser således at nævnte afvikling kan ske uden uheld og forsinkelser.” endvidere står under punkt 11 (…), at: ”banestyrelsen skal erstatte ethvert tab, som banestyrelsens misligholdelse af kontrakten måtte have påført dsb s-tog”. banedanmark har således ifølge kontraktens § 3 afgivet en garanti for, at banedanmark som minimum og til stadighed opfylder de fastsatte og godkendte normer, således at afviklingen kan ske uden uheld, og i modsat fald skal banedanmark erstatte ethvert tab, som den manglende opfyldelse måtte have påført sagsøgerne. - 30 - i nærværende sag gør sagsøgerne gældende, at banedanmark ikke i tilstrækkelig grad har opfyldt sine forpligtelser, herunder i henhold til de fastsatte normer, til at sørge for forsvarlig tilrettelæggelse/vedligeholdelse af infrastrukturen, hvilket er uddybet nedenfor, og banedanmark må derfor betale erstatning pga. misligholdelse af den indgåede kontrakt. ansvar udenfor kontrakt det gøres endvidere gældende, at sagsøgte som infrastrukturforvalter ejer og bærer an- svaret for banenettets, herunder signalgivningens, forsvarlige indretning, og at sagsøgte har handlet ansvarspådragende i anledning af togsammenstødet den 14. februar 2005. såfremt landsretten tillader bilag 22 fremlagt, men afskærer sagsøger 1 og 2 fra at fremsætte det nye anbringende om ansvar indenfor kontrakt, gøres det gældende, at bilag 22 må være ansvarsnormerende for det ansvar, der kan pålægges banedanmark uden for kontrakt. ansvarsbedømmelsen skal ske med udgangspunkt i det forhold, at sagsøgte er profes- sionel udbyder på et erhvervsmæssigt område, som er forbundet med væsentlige risici for betydelige skader på materiel og personer, og at sagsøgte har haft mulighed for at indregne risikoen for uheldet ved den tekniske og økonomiske tilrettelæggelse. det bemærkes i den forbindelse, at sagsøgte var fuldt ud opmærksom på risikoen for forbi- kørsler på den pågældende strækning, jfr. havarikommissionens rapport, bilag 1, s. 105 (…), men havde på trods heraf ikke i tilstrækkeligt omfang sikret en forsvarlig indretning, der kunne have forhindret uheldet den 14. februar 2005. der henvises i den forbindelse til, at den omhandlede jernbanestrækning alene var sikret med det passive f-hkt system, og at denne væsentlige afvigelse fra det sikker- hedskoncept, der anvendtes på de øvrige s-togsstrækninger skærpede kravene til sag- søgtes øvrige indretning og vedligeholdelse af strækningens sikringssystemer, herunder signalgivning og varsling, jf. havarikommissionens rapport fra juni 2008, bilag 1, s. 80 (…). - 31 - på en strækning med det såkaldte forenklede hkt system, der ikke automatisk bremser toget, således at sammenstød ikke kan ske, er lokomotivførerne i langt højere grad afhængige af de ydre signaler, herunder am-signaler og afstandsmærker, jf. havari- kommissionens rapport, bilag 1, s. 81 (…). havarikommissionen har efter en omfattende undersøgelse af sagen, herunder efter omfattende dialog med dsb og banedanmark fundet, at am-signal 5450, der skulle havde advaret a om det foranholdende tog, ikke levede op til synlighedskravene selv under gunstige vejrforhold, jf. havarikommissionens rapport, bilag 1, s. 60-62 og 78-80 (…). signalerne har både som følge af fejlagtig lysstyrke, vinkel og placering været behæftet med væsentlige mangler, som sagsøgte da også efterfølgende har udbedret. signalkommissionen som er ledet af banedanmark foretog i 2002 opmåling af synlig- heden af am5450 og underskrev protokol den 10. april 2002, … den samlede synlighed blev målt til 205 meter (afbrudt på grund af sving), og det blev angivet, at ”ved kraftig beskæring kan synligheden forøges”. ifølge havarikommissionens rapport, s. 61, bilag 1 (…) var synlighedskravet i sodb anlægsbestemmelser på tidspunktet for underskrivelse af protokollen fastsat til 300 meter, og signalsynligheden opfyldt således ikke dagældende regler. det fremgår ikke af noget materiale, at de nye synlighedsregler af 26. august 2004 (250 meter med dis- pensationsmulighed ved 250-200 meter) har været taget i betragtning, hverken ved signalkommissionens afholdelse eller eventuelle senere vurderinger. signalet opfyldt heller ikke det oprindelige synlighedskrav på 250 meter (sodb anlægsbestemmelser gældende frem til 1. maj 1993). sagsøger 2’s medlemmer af signalkommissionen, herunder nina boukaidi-laghzaoui, har ved deres underskrift på protokollen fra 2002 ikke godkendt den reducerede syn- lighed, men alene konstateret, hvad synligheden var, og herefter var det op til bane- - 32 - danmark at sørge for eventuel dispensationsansøgning til trafikstyrelsen eller forbedring af signalsynligheden. det røde lys i am-5450 blev ved undersøgelse på ulykkesstedet den 14. februar 2005 fundet svagt og ifølge målinger var lysudbyttet ca. 40% af det nominelle, jf. havari- kommissionens rapport, bilag 1, s. 48 (…). lampestrømmene i både am-5450 og am- 5456 blev ifølge havarikommissionens rapport fundet at være så lave, at de ved afkobling kun lå lidt over niveauet for nat. endvidere var den røde lanterne indstillet således, at lysstrålen var rettet bort fra sporet, hvilket nedsatte synligheden, og der var problemer med spændingsforholdene. endelig var synligheden den 14. februar 2005 yderligere nedsat på grund af tilsnening af signalet, jf. havarikommissionens rapport, bilag 1, s. 61 (…). forsøg med led-lanterner i signal am-5450 i november 2004 viser da også, at bane- danmark var fuldt ud opmærksom på problemet netop i forbindelse med dette signal. forsøget blev afbrudt hurtigt efter opstart på grund af tekniske problemer. dette er imidlertid ikke et ansvarsfritagende forhold, og de af banedanmark foretagne efterføl- gende ændringer nævnt i havarikommissionens rapport, bilag 1, s. 85 (…), burde have været foretaget allerede før uheldet den 14. februar 2005, således at uheldet kunne have været undgået. der er placeret afstandsmærker (3 skråstillede hvide rektangler med rød kant) i en afstand af minimum 400 meter fra am-signalerne for at advare lokomotivførerne om, at der kommer et signal. det pågældende afstandsmærke, som skulle have advaret a om, at der ville komme et am-signal
(5450)400 meter efter, var tilsneet og desuden placeret umiddelbart bag en køreledningsmast af gittertypen, der ifølge havarikommissionen, bilag 1, s. 63 (…) også under normale vejrforhold vanskeliggjorde iagttagelsen. lokomotivfører a nåede således ikke at reagere på afstandsmærket, og da toget kom rundt i en kurve, så lokomotivføreren pludselig signal am-5450 som viste ”stop” med rødt lys, og umiddelbart efter indledte han farebremsning. det var dog ikke tilstrækkeligt til at forhindre sammenstødet, hvor lokomotivføreren blev fastklemt. - 33 - det fremgår af sodb anlægsbestemmelser, afsnit 5.13.2., at afstandsmærket kan flyttes op til 60 meter længere væk fra det tilhørende signal for at opnå fornøden synlighed, jfr. bilag 1, s. 63 (…). det gøres gældende, at såfremt sagsøgte havde sørget for at placere afstandsmærket før am5450 mere synligt, såfremt signalsynligheden havde været bedre og i overens- stemmelse med de fastsatte regler/normer, og såfremt sagsøgte havde sørget for af- rensning af afstandsmærker og signaler den pågældende dag, ville uheldet ikke være sket. der blev således foretaget flere opkald til fc nordbanen fra lokomotivførere på strækningen den
  1. februar 2005 - opkald der lå mere end 3 timer før uheldet kl. 12.03 – uden at dette havde givet anledning til, at lokomotivførerne modtog et fællesopkald fra fc nordbanen med advarsler omkring den ringe synlighed af afstandsmærket og signal am-5450, ligesom der ikke blev foretaget afrensning af signalerne eller foretaget andre tiltag for at forhindre uheldet. alle radioopkald optages på bånd, og sagsøgerne har opfordret banedanmark til at fremlægge båndoptagelser vedr. de påståede fællesopkald før uheldet. båndoptagelserne er dog ikke blevet fremlagt og i stedet har banedanmark henvist til en samtale, som havarikommissionen har haft med fjernstyringslederen fra fc norbanen efter uheldet (…). dette resumé af en efterfølgende samtale udgør ikke i sig selv et tilstrækkeligt bevis for, at der er foretaget fællesopkald før kl. 12.03 den
  2. februar
  3. det ses ikke dokumenteret, at banedanmark/fc nordbanen foretog sig noget som helst den
  4. februar 2005 i anledning af dagens løbende indberetninger for at imødegå uheldet, hvilket kan bekræftes af lokomotivfører a, per drygaard, erik damgaard og kell sørensen. tværtimod fik lokomotivfører per drygaard (41236 e-tog) kort tid før uheldet, hvor han var på vej fra holte, den fejlagtige melding fra fc nordbanen, at der skulle være grønt lys helt til gentofte. da toget kom til kurven efter sorgenfri (hvor toget ikke standsede) så per drygaard lyngbys i-signal vise ”stop”, hvilket overraskede ham på grund af meldingen fra fc nordbanen. han indledte herefter farebremsning og stoppede før i- - 34 - signalet. da i-signalet skiftede til ”kør” kunne han ikke få toget i gang igen pga. blokering af bremserne, og toget blev herefter ramt bagfra af tog 60237 (b+) med a som lokomotivfører, jfr. havarikommissionens rapport, bilag 1, s. 19-20 og s. 23 (…). beskeden fra fc nordbanen førte således til, at tog 41236 måtte standse brat og uventet ved i signal før lyngby, hvilket førte til, at bremserne blokerede og toget "holdt i vejen" for bagfra kommende tog
  5. der må lægges afgørende vægt på havarikommissionens konklusion om, at de ”af- dækkede fejl og mangler i signal- og sikringsanlægget viste et anlæg, der var i sikker- hedsmæssig dårlig stand (signalsynlighed, forkert linse, for lav lysstyrke, mangelfuld indregulering, sporisolation, dokumentation), der afspejler mangler i banedanmarks sikkerhedsarbejde på den aktuelle strækning, og at sikkerhedskonceptet på delstræk- ningen i en kombination med den reducerede synlighed til am-5450 samt de beskrevne svagheder ved signalets røde lanterne medførte en latent risiko for alvorlige forbikørsler, der, afhængig af forankørende togs placering i blokafsnittet eller sådanne togs længde, kunne medføre kollision, og f-hkt er ikke egnet til at modvirke sådanne risici”, jf. havarikommissionens rapport, bilag 1, s. 84 (…). retspraksis viser, at banedanmark ikke kan fritages for ansvar med henvisning til po- litiske hensyn eller manglende økonomiske ressourcer til at sikre sikkerhedsmæssigt forsvarlige forhold. dette gælder både for offentlige og private virksomheder og ar- bejdsgivere, kommuner, offentlige instanser m.v. såfremt en offentlig eller privat virksomhed vælger bevidst at prioritere ressourcer et andet sted, end der hvor det er sikkerhedsmæssigt påkrævet, så må virksomheden bære risikoen for den skade, der sker. i denne sag kunne banedanmark med forholdsvis begrænsede ressourcer – og uden store politiske tiltag - have forhindret uheldet ved at sørge for tilstrækkelig signalsynlighed af am5450, herunder ved beskæring af beplantningen i svinget før am5450, ved bedre indstilling af signalets lanterne og bedre spændingsforhold, ved at sørge for tilstrækkelig - 35 - synlighed af afstandsmærket før am5450 og ved en større og bedre indsats fra fc nordbanen. der henvises blandt andet til følgende relevant retspraksis: … egen skyld det bestrides, at der er grundlag for at reducere sagsøgernes krav overfor sagsøgte alene som følge af, at tog 60237 blev ført med for høj hastighed. havarikommissionen har således vurderet, at lokomotivfører a ikke har haft mulighed for at bedømme sin hastighed i forhold til terrænet med samme præcision som under normale forhold, idet udviskede konturer kan give en fejlopfattelse af hastigheden, ligesom han havde vinden i ryggen, hvilket kan give anledning til undervurdering af den faktiske hastighed, ligesom han i særlig grad var nødsaget til at orientere sig udadtil gennem forruden pga. det forenklede hkt-system på strækningen, jf. havarikommissionens rapport, bilag 1, s. 75-76 (…). det har således ifølge havarikommissionen været undskyldeligt, at lokomotivfører a kørte ca. 88 km/t på en strækning, hvor hastighedsgrænsen var 70 km/t. politiet har da heller ikke rejst sigtelse overfor a i anledning af uheldet. endvidere har havarikommissionen konkluderet, at kollision ikke kunne havde været undgået ved de gældende adhæsionsforhold selv ved en starthastighed på 70 km/t. på grund af vejrforholdene var adhæsionsforholdene således langt fra optimale, jf. hava- rikommissionens rapport, bilag 1, s. 76-77 (…). tog 60237 havde en hastighed på ca. 67 km/t, da det ramte tog
  6. jfr. havari- kommissionens rapport, bilag 1, s. 73 og 76 (...). - 36 - ved en hastighed på 70 km/t og en retardation på -0,670 m/s2 ville kollisionen være sket med en hastighed på ca. 39 km/t, jf. de af parterne udarbejdede bremselængdekurver, bilag q (…). skemaet angivet i havarikommissionens rapport, bilag 1, side 77 (…) er baseret på en tabel fremsendt af dsb, og hvor tallene var angivet som m/s og ikke km/t som angivet i havarikommissionens tabel. det fremgår således fejlagtigt af tabellen på side 77, at den beregnede kollisionshastighed er 19 km/t ved en starthastighed på 88 km/t og 15 km/t ved en starthastighed på 70 km/t ved en retardation på -0,670 m/s². der skulle rettelig have stået, at den beregnede kollisionshastighed er 67 km/t ved en starthastighed på 88 km/t og 39 km/t ved en starthastighed på 70 km/t ved en retardation på -0,670 m/s². dette vil blive uddybet under hovedforhandlingen af tidligere fungerende chef og tog- tekniker thomas sjøgren og ændrer i øvrigt ikke på havarikommissionens konklusioner og vurderinger, idet havarikommissionen korrekt angiver, at kollisionshastigheden var 67 km/t ved en starthastighed på 88 km/t, samt at uheldet ikke kunne være indgået ved de givne adhæsionsforhold selv ved en starthastighed på 70 km/t. det er banedanmarks opfattelse, at bremselængden kan fastsættes til ca. 242 m (inklusiv blokeringslængde) fra forenden af s-tog 60237 til kollisionsstedet. havarikommissionen har på baggrund af de omfattende undersøgelser efter uheldet vurderet, at bremsningen blev indledt i intervallet 265-293 m. før bagenden af det foranholdende tog, jfr. havarikommissionens rapport, bilag 1, side 74 (…). på denne baggrund og på baggrund af havariloggen har havarikommissionen fastsat retardationen til -0,670 m/s2, medens banedanmark har beregnet retardationen til -0,538 m/s
  7. de fremlagte grafer, bilag o-t (…) viser, at s-tog 60237 ville have ramt det foranhol- dende tog, uanset om kørehastigheden på opbremsningstidspunktet var 60 km/t, 65 km/t, 70 km/t eller 88,36 km/t, såfremt der anvendes en retardation på 0,538 m/s2 og en bremselængde på ca. 242 m. - 37 - det kan anerkendes, at skaden ville have haft et mindre omfang, såfremt kollisionsha- stigheden havde været 39 km/t i stedet for 67 km/t, men det gøres gældende, at forskellen i reparationsudgifterne ville have været minimale eftersom togene er bygget op, så de dyreste komponenter er placeret i front og bagende, som under alle omstændigheder ville have været væsentlig – og formentlig total – beskadiget ved en kollisionshastighed på 39 km/t. lokomotivfører as hastighedsoverskridelse kan således ikke begrunde bortfald eller nedsættelse som følge af egen skyld, idet kollisionen ville være sket under alle omstændigheder som følge af forhold, der alene kan tilskrives sagsøgte, og idet hastighedsoverskridelsen har været af undskyldelig karakter. ” codan forsikring a/s og dsb har endvidere anført, at baggrunden for, at operatørkontrakten ikke er fremlagt på et tidligere tidspunkt, skyldes flere årsager, herunder at det har været særdeles vanskeligt at finde den relevante kontrakt med tillæg frem fra arkiv. banedanmark har selv underskrevet kontrakten og har været fuldt ud bekendt med dens indhold før retssagens start. banedanmark har derfor tilstrækkelig mulighed for at varetage sine interesser og nægtelse af tilladelse til at fremlægge operatørkontrakten vil kunne medføre et uforholdsmæssigt tab for dsb og codan forsikring a/s. operatørkontrakten (bilag 22) bør derfor tillades fremlagt, ligesom det nye anbringende om erstatningsansvar for misligholdelse af kontrakten bør tillades fremsat. a har procederet i overensstemmelse med sit påstandsdokument, hvoraf fremgår følgende: ”anbringender: denne delhovedforhandling vedrører spørgsmålet om: • banedanmark har pådraget sig et erstatningsansvar i anledning af ulyk- ken den
  8. februar 2005 i forbindelse med sammenstødet imellem tog 41236 og tog 60237, og • as erstatningskrav skal nedsættes som følge af udvist egen skyld. - 38 - ulykken er blevet undersøgt at havarikommissionen, jf…. forud for hava- rikommissionens endelige rapport er såvel dsb som banedanmark frem- kommet med bemærkninger til de foreløbige rapportudkast, jf. …. det gøres overordnet gældende, at der ikke er grundlag for at tilsidesætte havarikommissionens konklusioner. sammenfattende gøres det gældende, at banedanmark har handlet ansvars- pådragende i anledning af togsammenstødet den
  9. februar 2005 som ejer af og ansvarlig for signalerne, afstandsmærkerne og banelegemerne på s- togsnettet. det gøres endvidere gældende, at ansvarsbedømmelsen skal ske med ud- gangspunkt i det forhold, at banedanmark er professionel udbyder på et er- hvervsmæssigt område, som er forbundet med væsentlige risici for betydelige skader på materiel og personer og der derfor er tale om et skærpet culpaansvar. til støtte for påstanden gøres det nærmere gældende, at det har påhvilet banedanmark at sikre, at signalerne understøttede, at togdriften kunne afvikles under fuldt sikkerhedsmæssige forsvarlige forhold, at banedanmarks forpligtelser har været yderligere skærpet i relation til den del af s-togsnettet, hvor ulykken skete, fordi sikkerheden i øvrigt har været baseret på et forenklet hkt-anlæg i modsætning til et egentligt hkt-anlæg, at banedanmark ikke har opfyldt disse forpligtelser allerede fordi, 1) am 5450 som følge af fejlagtig lysstyrke og placering har været behæftet med væsentlige mangler, - 39 - 2) am signal 5450 ikke opfyldte synlighedskravet i sodb, da signalet selv under optimale vejrforhold kun kunne ses på 205 meters afstand, … 3) banedanmark var bekendt med denne problemstilling i hvert fald den
  10. april 2002, … og 4) banedanmark trods anbefaling fra signalkommissionen ikke havde sørget for, at der på tidspunktet for ulykken var sket den beskrevne kraftige beskæring af bevoksningen langs banelegemet ved kurven umiddelbart forud for am
  11. det bemærkes, at signalkommision alene er rådgivende og ikke har myndighed til at udstede dispensationer til banedanmark. det gøres endvidere gældende, at det må anses for en skærpende omstændighed, at banedanmark var be- kendt med, at der på denne del af s-togsstrækningen relativt set havde været flere signalforbikørsler end på nogen anden del af s- togsstrækningen, … og at banedanmark på trods af den erkendt nedsatte synlighed af am 5450 havde placeret 400-meters afstandsmærket bag en køreledningsmast i stedet for foran den, …, at sodb bestemmelserne gav mulighed for at flytte afstandsmærket for at opnå fornøden synlighed, …, at banedanmark på trods af, at man ubestridt fra flere lokomotivføreres side i dagene før ulykken var blevet informeret om, at køreforholdene var vanskeliggjort på grund af vejrliget ikke iværksatte tiltag for at udbedre dette, …, at det i den forbindelse også bestrides som udokumenteret, at fjernsty- ringslederen fc nord skulle have kommunikeret de vanskelige forhold til lokomotivførerne, - 40 - at bevisbyrden herfor påhviler banedanmark, og at denne bevisbyrde ikke er løftet ved det i ekstraktens side 215 – 217 re- fererede. endelig gøres det gældende, at det har været uden betydning for, at ulykken skete, at a på tidspunktet for påbegyndelsen opbremsningen kørte 88 km/t i modsætning til de tilladte 70 km/t, at det i øvrigt er banedanmark, der er ansvarlig for fastsættelsen af fart- grænserne på s-togsstrækningen, at banedanmark ikke på trods af anbefalingen fra atkins, …, har nedsat fartgrænsen på denne del af s-togsstrækningen fra 70 km/t til 50 km/t, at sammenstødet under de givne adhæsionsforhold ville være sket med en sluthastighed på ca. 39 km/t, selv hvis toget på tidspunktet for starten af opbremsningen var blevet ført med 70 km/t, ... det bestrides, at a har udvist for erstatningssagen relevant egen skyld. det gøres i den forbindelse nærmere gældende, at hastighedsoverskridelsen ikke har haft afgørende betydning for ulyk- ken, idet denne ville være sket selv ved en starthastighed på 70 km/t, at det er en betingelse for at nedsætte erstatningen som følge af egen skyld, at a har udvist grov uagtsom adfærd, at en hastighedsoverskridelse under de givne forhold ikke kan betragtes som grov uagtsom, - 41 - at det i den forbindelse bemærkes, at havarikommissionen har konklude- ret, at vejrliget har gjort hastighedsvurderingen overordentlig vanskelig, og at denne vurdering støttes på videnskabelige undersøgelser, at havarikommision således har konkluderet, at hastighedsoverskridelsen var undskyldelig, … at dsb ikke har fundet anledning til at rejse sag om tjenesteforseelse, at politiet ikke har fundet anledning til at rejse sigtelse mod a, at det i øvrigt er en betingelse for nedsættelse af erstatningen som følge af egen skyld, at der er kausalitet mellem a uagtsomme adfærd, og det forhold at ulykken skete, at denne kausalitet ikke foreligger, da ulykken ville være sket, uanset om a havde overholdt fartgrænserne, at det i den forbindelse bemærkes, at hverken banedanmark eller dsb på ulykkesdagen fandt anledning til at give instrukser om generel nedsættelse af farten eller aflysninger af dele af togdriften, at a således ikke har haft anledning eller mulighed for at nedsætte farten til under den af banedanmark fastsatte fartgrænse, og at lokomotivføreren af det forankørende tog 41236 førte sit tog mere end 20 km. i timen hurtigere end han selv vurderede, … sammenfattende gøres det gældende, - 42 - at den manglende synlighed af signaler og afstandsmærker samt det for- hold, at denne del af s-togsstrækningen ikke har haft hkt-anlæg har haft afgørende betydning for ulykken, at nedbremsningen af toget ville være blevet iværksat af a ved registreringen af 400 meter afstandsmærket, såfremt dette havde været synligt, at nedbremsningen i så fald ville have kunnet være tilendebragt inden sammenstødet, at banedanmark var eller burde være bekendt med, at denne del af s- togsstrækningen indebar særlige risici, at banedanmark derfor har haft særlig forpligtelse til at sikre denne del af s-togsstrækningen ved at opfylde de gældende sodb-bestemmelser, ved foretage løbende oprensning af signal og afstandsmærker, og ved at sikre fornøden synlighed af afstandsmærkerne, og at banedanmark ved ikke at have imødekommet disse forpligtelser har pådraget sig et erstatningsansvar. ” banedanmark har procederet i overensstemmelse med sit påstandsdokument, hvoraf fremgår følgende: ”anbringender til støtte for frifindelsespåstanden gøres det gældende, at der ikke er grundlag for at pålægge banedanmark erstatningsansvar for skaderne på de to s-tog som følge af kollisionen den
  12. februar 2005 - hverken på kontraktsretsligt grundlag, på objektivt grundlag eller efter en culpa-bedømmelse. - 43 - havarikommissionens vurderinger og konklusioner tager ikke sigte på at placere ansvar og skyld, men på at konstatere forhold, der udgør en risiko for jernbanesikkerheden. banedanmark gør gældende, at havarikommissionen ikke har støtte i de til- vejebragte oplysninger for sine vurderinger og konklusioner med hensyn til ansvaret for og årsagen til kollisionen, og at havarikommissionens rapport under alle omstændigheder ikke præjudicerer ansvarsbedømmelsen i denne sag. kontraktsretligt ansvar banedanmark gør på det foreliggende grundlag indsigelse mod, at dsb og codan på dette sene tidspunkt - ca. tre år efter sagsanlægget og halvanden uge før delforhandlingen af ansvarsspørgsmålet - inddrager operatørkontrakten mellem banedanmark og dsb s-tog a/s (bilag 22…) i sagen. banedanmark bestrider, at operatørkontrakten mellem banedanmark og dsb s-tog a/s regulerer spørgsmålet om dsb's krav om erstatning for sammenstødet mellem de to s-tog den
  13. februar
  14. banedanmark henviser til, at operatørkontrakten er oprettet til opfyldelse af jernbanelovens § 9, stk. 5, og at kontrakten efter § 1 fastlægger vilkårene for dsb s-tog's benyttelse af den statslige jernbaneinfrastruktur og definerer de ydelser, som banedanmark stiller til rådighed for dsb s-tog i forbindelse med driften af jernbaneinfrastrukturen. subsidiært gør banedanmark gældende, at dsb og codan ved passivitet har afskåret sig fra at påberåbe sig kontraktsansvar i henhold til operatørkon- trakten. … - 44 - banedanmark gør under alle omstændigheder gældende, at forholdene ved- rørende signal am 5450 ikke er udtryk for en misligholdelse af kontrakten. signalet overholdt synlighedskravene henset til hastighedsbegrænsningen. dsb må endvidere anses for at have accepteret, at synligheden var ca. 205 meter, allerede fordi dsb ikke tidligere har påberåbt sig misligholdelse. objektivt ansvar jernbanelovens §§ 13-15 pålægger jernbanevirksomheden - her dsb - et objektivt ansvar for dels personskade og skade på håndbagage i forbindelse med jernbanebefordring, dels på ejendom eller personer, der ikke befordres med jernbanevirksomheden, og som foranlediges ved påkørsel af andet end løsgående dyr. jernbanelovens § 16 hjemler jernbanevirksomheden mulighed for regres mod jernbaneinfrastrukturforvalteren - her banedanmark - for erstatning udbetalt efter §§ 13-16, i det omfang jernbaneinfrastrukturforvalteren har forvoldt skaden ved fejl eller uagtsomhed, altså dansk rets almindelige erstatningsregel - culpa-reglen. codans og dsb's erstatningskrav vedrører alene skaderne på de to s-tog. erstatningskravet er derfor ikke omfattet af jernbanelovens bestemmelser om ansvar - hverken det objektive ansvar eller culpa-ansvaret - eller en analogi heraf. banedanmarks eventuelle erstatningsansvar i denne sag skal derfor bedømmes efter dansk rets almindelige erstatningsregel - culpa-reglen. banedanmark hæfter sig i øvrigt ved, at a er enig i, at ansvarsbedømmelsen ikke følger det objektive ansvar eller culpa-ansvaret i jernbaneloven, men derimod dansk rets almindelige regler. - 45 - culpa ansvar codan, dsb og a har ikke godtgjort, at banedanmark havde tilsidesat sine pligter som jernbaneinfrastrukturforvalter, herunder at banedanmark i forhold til rammerne af tilsynsforpligtelsen havde undladt at sikre, at signalerne var virksomme, synlige og retvisende i den aktuelle situation. for så vidt angår sikkerhedssystemet på s-banestrækningen, bemærkes det, at beslutningen om valget af sikkerhedssystem beroede og fortsat beror på en politisk-økonomisk vurdering. derudover vidste dsb - eller må i hvert fald have været klar over - allerede ved udviklingen af f-hkt, at der ikke var tale om et egentligt sikkerhedssystem. banedanmark havde før ulykken den
  15. februar 2005 ikke haft anledning til og var heller ikke blevet anbefalet, henstillet eller pålagt at udskifte dette sikkerhedssystem, idet der dog var projekteret visse ændringer. der var heller ikke blevet bevilget penge til et sådan projekt. for så vidt angår am-signal 5450, fremgår det af teknisk meddelelse (tm) nr. 2 af
  16. august 2004, der var de synlighedsregler, der gjaldt på tidspunktet for ulykken, at synligheden kunne være ned til 200 meter, når hastigheden var under 100 km/t. det samme synlighedskrav er i øvrigt gældende i dag, jf. sikringsanlæggene og deres betjening (sodb) af
  17. juni
  18. hastighedsgrænsen på den del af banen, hvor ulykken skete, var 70 km/t. der var ikke søgt om dispensation, men det gøres i denne sammenhæng gældende, at den faktiske synlighed på am-signal 5450 var tilstrækkelig efter forholdene, ... signalkommissionen havde desuden løbende orienteret den daværende tra- fikstyrelse om, at am signal 5450 var et af de signaler, som ikke overholdt synlighedskravet på 250 meter. der havde inden for de sidste otte år forud for ulykken været otte signalforbikørsler ved am signal 5450 (størstedelen af forbikørslerne var alene med et par meter, …), og såvel dsb som bane- danmark var orienteret herom. - 46 - trafikstyrelsen (tidligere jernbanetilsynet) havde imidlertid ikke nedlagt forbud mod kørsel på strækningen eller i øvrigt påbudt banedanmark at for- bedre synligheden på signalet. trafikstyrelsen havde frem til skadestidspunktet den
  19. februar 2005 heller ikke foreslået eller foretaget ændringer i sikkerhedskonceptet på s-banestrækningen fra lyngby og nordover. havarikommissionen havde efter kollisionen i øvrigt heller ikke indstillet til trafikstyrelsen at påbyde banedanmark at forbedre synligheden på signalet, om end havarikommissionen efter jernbanelovens § 21 r har mulighed for at anmode trafikstyrelsen om dette. signalkommissionen bestod endvidere primært af repræsentanter fra dsb, og dsb var derfor fuldt ud bekendt med forholdene vedrørende am signal 5450 og konsekvenserne heraf. derudover er synligheden af am-signal 5450 i øvrigt konkret uden betydning. a så nemlig, at am-signal 5456 viste "fast grøn". han vidste derfor, at han skulle bringe s-toget til standsning foran am-signal 5450, med mindre han fik melding om, at signalet alligevel ikke viste "fast rødt"; han skulle derfor ikke reagere på signalet udvisende, men på dets tilstedeværelse. han vidste også, at s-togets hastighed ikke måtte overstige 70 km/t, men accelerede alligevel s- toget op til en væsentlig højere hastighed. codan, dsb og a har således ikke godtgjort, at a handlede i overensstemmelse med reglerne for af føre et s-tog, herunder at han udviste fornøden agtpågivenhed og havde afpasset s-togets hastighed til de særlige forhold på strækningen og vejrliget den pågældende dag. ud fra de konkrete omstændigheder burde toget være blevet ført med en ha- stighed væsentligt under 70 km/t. det gøres i den forbindelse gældende, at a som lokomotivfører af s-tog 60237 var den eneste eller den væsentligste årsag til, at ulykken skete. dsb - og dermed tillige codan - hæfter i den henseende - 47 - for det ansvar, som a har for s-togets førelse og sikkerhed, jf. danske lov 3- 19-
  20. a burde have sikret sig, at han førte s-toget med en passende lav hastighed. hastighedsgrænsen udgør den maksimale hastighed, hvormed lokomotivføreren må føre s-toget, men særlige forhold som f.eks. vejrliget - kan betyde, at lokomotivføreren skal sætte hastigheden ned i forhold til den maksimale hastighed på strækningen. vejrliget kan - som her - nemlig betyde, at sigtbarheden er nedsat og slører hastighedsfornemmelsen, og at bremselængden samtidig forøges. a havde et indgående kendskab til strækningen mellem sorgenfri station og lyngby station. han havde kørt strækningen både i forbindelse med sin uddannelse som lokomotivfører og omtrent hver anden dag, siden han i midten af 1990'erne færdiggjorde uddannelsen, … a har i processkrift af
  21. marts 2011 (…) endvidere oplyst, at han siden årsskiftet 2004/2005 havde kørt strækningen stort set dagligt. a burde allerede på grund af afstanden mellem signalerne på strækningen, de særlige oversigtsforhold og i særdeleshed vejrliget, der nedsatte sigtbarheden og forøgede bremselængden, have udvist større agtpågivenhed og skærpet sin opmærksomhed på signalernes udvisende og s-togets hastighed. og han burde på grund af sit kendskab til, at sikkerhedssystemet på strækningen ikke var lige så effektivt som på det øvrige s-banenet, have haft større agtpågivenhed på denne strækning end på andre strækninger. i den forbindelse er der ikke grundlag for at lempe as ansvar med henvisning til, at der alene er f-hkt på den pågældende strækning. tværtimod følger det af reglerne for kørsel på strækninger med f-hkt, som dsb selv var med til at formulere, at lokomotivførere ved indkørsel skal kvittere over for hkt- anlægget, at føreren er opmærksom på at skulle iagttage og reagere på de ydre signaler, ... - 48 - a erkendte desuden overfor havarikommissionen, at han så am signal 5456 vise ”fast grøn”, og han vidste derfor, at han skulle kunne standse toget foran am signal
  22. a vidste endvidere, at der ca. 165 meter efter am signal 5456 var et 400 meters afstandsmærke. men uanset om han havde set dette afstandsmærke, vidste han også, at der var 400 meter mellem am signal 5456 og am signal 5450, og - ikke mindst - at der kun var ca. 565 meter, fra han passerede am signal 5456, til han skulle standse foran am signal
  23. a vidste derudover, at man under normale vejrforhold først kunne se am- signal 5450 i en afstand af ca. 205 m om foråret/sommeren (og formentlig med lidt længere afstand om efteråret/vinteren) og ikke i en afstand af de ellers foreskrevne 250 m, og han burde have erkendt, at vejrliget gjorde oversigtsforholdene endnu mere vanskelige. a erkendte endvidere overfor havarikommissionen, at han havde vanskeligt ved at iagttage am-signal 5456, hvorfor han havde kørt stille og roligt op til signalet for at være sikker på dets visning. a kunne - som andre lokomotivførere faktisk gjorde - kalde op ved am-signalet for derefter at blive rangeret forbi, i stedet for at sætte hastigheden op til ca. 88 km/t. codan, dsb og a har heller ikke godtgjort, at banedanmark skulle hæfte for følgerne af vejrliget, herunder de vanskeligheder, som a ifølge havarikommissionen havde ved at orientere sig på strækningen og overholde hastighedsgrænserne. der er ikke bevismæssig støtte for, at vejrliget afskar a fra at udvise en sådan grad af agtpågivenhed, at han kunne føre sit s-tog med en lavere hastighed end svarende til hastighedsgrænsen på 70 km/t eller i hvert fald inden for rammen af den maksimalt tilladte hastighed. var a i tvivl om hastigheden kunne og burde han have anvendt togets funktion ”fast hastighed”, der tillader lokomotivføreren at indstille toget til at køre en bestemt hastighed, hvormed lokomotivføreren herefter i endnu videre omfang kan koncentrere sig om de ydre omgivelser, … - 49 - et s-tog af den pågældende type, som a førte, er i øvrigt indrettet sådan, at lokomotivføreren har det bedst mulige udsyn over banen, og betjeningen af s- toget sker på et overskueligt panel akkurat under vinduet (…). a havde da også umiddelbart forinden kollisionen - nemlig på vej ind til sorgenfri station - ført sit s-tog med de tilladte 70 km/t. banedanmark kan heller ikke gøres ansvarlig for det tilfælde dsb har in- strueret a i at overholde køreplanen uanset vejrliget eller for det tilfælde a i øvrigt måtte have haft denne opfattelse. i begge tilfælde fører det til, at dsb har udvist retsfortabende egen skyld enten direkte eller i kraft af en hæftelse for as opfattelse og valg. codan, dsb og a har endvidere ikke godtgjort, at ulykken ville være sket, selv om a havde handlet agtpågivende og/eller i øvrigt fulgt reglerne. codan, dsb og a har bevisbyrden for, at kollisionen ville være sket og have medført samme skadesomfang, selv hvis lokomotivføreren havde udvist større agtpågivenhed. codan, dsb og a har ikke løftet - og kan heller ikke løfte - denne bevisbyrde. tværtimod har banedanmark påvist, at ulykken ikke ville være sket, eller ville være sket med en væsentligt lavere kollisionshastighed, hvis a havde fulgt reglerne (…). havarikommissionens optegnelser, der beregningsmæssigt er forkerte, kan ikke føre til en anden vurdering. selv hvis havarikommissionens beregninger (…) lægges til grund, kunne a ved en hastighed på 88 km/t selv under normale bremseforhold ikke have bragt s-tog 60237 til standsning uden at kollidere med s-tog 41237, men kunne derimod have undgået kollision ved en hastighed på 70 km/t. - 50 - banedanmarks påstand vedrørende infrastrukturen banedanmark gør de samme anbringender gældende til støtte for kravet om, at dsb er erstatningsansvarlig for skaderne på indfrastrukturen som følge af kollisionen. ” banedanmark har endvidere anført, at betingelserne i retsplejelovens § 358 for at tillade fremlæggelse af operatørkontrakten samt det nye anbringende om erstatningsansvar for misligholdelse af kontrakten ikke er opfyldt. der er ingen undskyldelige grunde til, at ope- ratørkontrakten først påberåbes så sent under sagen. banedanmark har endvidere ikke til- strækkelig mulighed for at varetage sine interesser – herunder har banedanmark ikke kunnet nå at få afklaret, om der måtte være andre tillæg til kontrakten, og hvilke vilkår, der var gældende. på det foreliggende grundlag vil der ikke være sikkerhed for, at sagen afgøres på baggrund af det korrekte kontraktsgrundlag. codan forsikring a/s og dsb vil ikke lide et retstab, såfremt landsretten nægter bilagene fremlagt og anbringendet fremsat. rettens begrundelse og resultat codan forsikring a/s og dsb har den
  24. september 2012 som nyt bilag i sagen ønsket at fremlægge en operatørkontrakt mellem dsb s-tog a/s og banedanmark og har samtidig som nyt anbringende gjort gældende, at banedanmark som følge af misligholdelse af denne operatørkontrakt er erstatningsansvarlig for s-togskollisionen. codan forsikring a/s og dsb har endvidere den
  25. september 2012 ønsket at fremlægge som nye bilag i sagen breve med tillæg 4-8 til operatørkontrakten samt operatørkontrakt for perioden juni 2005 til december
  26. delforhandlingen var berammet til at begynde den
  27. september
  28. de nye bilag er således fremkommet efter forberedelsens afslutning og henholdsvis 10 og 3 dage før delfor- handlingens påbegyndelse. da dsb er part i operatørkontrakten og dermed fra sagens start har haft kendskab hertil, er det ikke undskyldeligt, at bilagene og det nye anbringende ikke er fremkommet tidligere. henset til det sene tidspunkt bilagene er fremkommet, og da det ikke har været muligt at konstatere, om der foreligger et tillæg til kontrakten, der angår den periode, hvor kollisionen fandt sted, findes banedanmark ikke at have haft tilstrækkelig mulighed for at varetage sine interesser. da nægtelse af tilladelse ikke kan antages at ville - 51 - medføre et uforholdsmæssigt tab for codan forsikring a/s og dsb, tillades det herefter ikke codan forsikring a/s og dsb at fremlægge bilagene og fremsætte anbringendet om erstatningsansvar som følge af misligholdelse af operatørkontrakten, jf. retsplejelovens § 358, stk.
  29. det følger af jernbanelovens § 13, stk. 1, at jernbanevirksomheden skal erstatte skader på passagerer, for hvem der ikke på grund af tjenesteforhold til jernbanevirksomheden eller infrastrukturforvalteren gælder særlige erstatningsregler, hvis skaden er en følge af en be- givenhed i forbindelse med jernbanebefordring under passagerens ophold i tog eller under dennes ind- eller udstigning. jernbanevirksomheden skal endvidere erstatte skader på pas- sagerens håndbagage - dog med et beløbsmaksimum, jf. § 13, stk. 2 og
  30. der påhviler således jernbanevirksomheden et objektivt ansvar over for passagererne. det fremgår af jern- banelovens § 16, at jernbanevirksomheden kan gøre regres mod infrastrukturforvalteren, i det omfang skaden er forvoldt ved fejl eller uagtsomhed fra infrastrukturforvalterens side. det følger heraf, at banedanmarks erstatningspligt i relation til dsb’s regreskrav for udbetalinger til passagerer skal afgøres efter en culpavurdering. landsretten finder ikke grundlag for at pålægge banedanmark objektivt ansvar på ulov- bestemt grundlag for de øvrige skader ved kollisionen. den omhandlede s-banestrækning fra hillerød til hellerup var i modsætning til de fleste øvrige s-banestrækninger ikke udstyret med hkt- sikkerhedssystem, men alene med det forenklede f-hkt - system, hvilket indebar, at der skulle køres efter de ydre signaler. sikkerhedskonceptet på denne strækning var således væsentligt afvigende fra det koncept, der anvendtes på de fleste øvrige s-banestrækninger, idet de ydre signaler var af afgørende betydning for sikkerheden. strækningen mellem sorgenfri station og lyngby station var endvidere speciel derved, at der var meget kort afstand mellem signalerne. afstanden mellem signalerne am 5456 og am 5450 var således 565 m. af signalkommissionsprotokol af
  31. april 2002 fremgår, at signalkommissionen har opmålt signalsynlighedsafstanden for signal am 5450 til 205 meter, idet det samtidig er anført, at synligheden kan forøges ved kraftig beskæring. signalet am 5450 overholdt således ikke kravene til synlighed, der i 2002 var 300 meter og senere 250 meter, dog med mulighed for - 52 - dispensation ved en synlighed på 200-250 meter. vidnet claus bendix christiansen, der var formand for signalkommissionen og udpeget af banedanmark, har forklaret, at am 5450 blev anset for et problemsignal. banedanmark har ikke søgt en dispensation vedrørende signalsynlighedsafstanden for am 5450, og der foreligger endvidere ikke oplysninger om, at der i perioden fra 2002 til uheldstidspunktet er sket en kraftig beskæring som anbefalet i signalkommissionsprotokollen. banedanmark har i perioden 1996 til uheldstidspunktet registreret 8 forbikørsler ved am 5450, hvilket var væsentligt flere end ved de øvrige signaler på strækningen. nedbremsning mod næste hovedsignal sker på basis af afstandsmærkerne foran det. af- standsmærket 400 meter foran am 5450 var imidlertid placeret umiddelbart bag en køre- ledningsmast af gittertypen, hvilket også under normale vejrforhold vanskeliggjorde iagt- tagelsen. af et billede optaget 1 time efter ulykken fremgår endvidere, at afstandsmærket var tilsneet, hvilket vanskeliggjorde iagttagelsen yderligere. efter as forklaring så han ikke afstandsmærket, inden han kørte ind i kurven mod am 5450, og nedbremsning skete derfor først, da han så signal am
  32. ved havarikommissionens undersøgelse på ulykkesstedet den
  33. februar 2005 virkede det røde lys i am 5450 svagt og ifølge foretagne målinger var lysudbyttet ca. 40 procent af det nominelle. lampestrømmene i både am 5456 og am 5450 blev endvidere fundet at være så lave, at de ved dagkobling kun lå lidt over niveauet for nat. det blev konstateret, at spændingen varierede så meget, at det ikke var muligt at holde lampestrømmen inden for det fastsatte interval. den røde lanterne i am 5450 var endvidere ikke retningsindstillet korrekt, idet lysstrålen var rettet længere mod vest (bort fra sporet), end kurven før signalet krævede. disse forhold nedsatte signalets synlighed, og på ulykkesdagen var signalet yderligere tilsneet. havarikommissionen har som konklusion anført, at de afdækkede fejl og mangler i signal- og sikringsanlægget viste et anlæg, der havde en sikkerhedsmæssig dårlig stand (signalsynlighed, forkert linseindstilling, for lav lysstyrke…), der afspejler mangler i banedanmarks sikkerhedsarbejde på strækningen. det var havarikommissionens opfattelse, at sik- kerhedskonceptet i kombination med den reducerede synlighed til am 5450 samt svaghe- derne ved signalets røde lanterne medførte en latent risiko for alvorlige forbikørsler, der - 53 - kunne medføre kollision. havarikommissionen har endvidere vurderet, at lokomotivførerens manglende iagttagelse af afstandsmærket, den for høje hastighed, signal-sikringsanlæggets tilstand samt sikkerhedskonceptet i samspil med vejrliget har udgjort væsentlige årsager til at udløse signalforbikørslen og den deraf følgende kollision. navnlig når henses til, at signalerne netop på den pågældende strækning var af afgørende sikkerhedsmæssig betydning, og til at banedanmark var bekendt med, at am 5450 ikke overholdt kravene til signalsynlighed, og bekendt med de vanskelige signalmæssige forhold på strækningen i det hele taget samt antallet af signalforbikørsler, findes banedanmark på grundlag af de beskrevne afdækkede fejl og mangler ved signal- og sikringsanlægget, der som anført af havarikommissionen har været en væsentlig medvirkende årsag til kollisionen, at være erstatningsansvarlig over for sagsøgerne for skaderne ved ulykken. efter as forklaring og havarikommissionens rapport lægges det til grund, at a havde iagttaget, at signalerne var mere eller mindre tilsneede, og at han vanskeligt kunne vurdere signalet ved igangsætningen fra sorgenfri station, hvorfor han kørte langsomt frem mod signalet. signalet (am 5456) viste fast grønt, hvilket indebar, at signalet måtte passeres, samt at næste signal måtte påregnes at vise stop. signalvisningen fast grønt betød endvidere, at hastigheden ikke måtte overstige 70 km/t i blokafsnittet efter signalet. a har forklaret, at han var af den opfattelse, at han kørte toget frem mod det næste signal med en hastighed, der blev øget til 70 km/t. han bemærkede ikke afstandsmærket 400 meter foran næste signal (am 5450), og han indledte derfor ikke nedbremsning, før han bemærkede, at signal am 5450 viste rødt (stop). han forsøgte herefter at nedbremse toget mest muligt, men toget passerede signalet og kolliderede med det foran holdende tog. det lægges i overensstemmelse med havarikommissionens rapport til grund, at toget kørte med en hastighed på ca. 88 km/t, umiddelbart inden nedbremsningen blev foretaget. ifølge rapporten skete opbremsningen ca. 75-100 meter før signal am 5450, og kollisionshastigheden må antages at have været ca. 67 km/t. der var under de konkrete forhold, hvor temperaturen var under frysepunktet og med sne- byger og snefygning med vind i togets kørselsretning og direkte mod signalerne, anledning til en særlig lav hastighed af hensyn til den nedsatte signalsynbarhed og togets nedsatte - 54 - bremseevne. a, der var bekendt med forholdene på strækningen, herunder de signalmæssige vanskelige forhold, findes med den viden, som han havde om tilsneede signaler og nedsat sigtbarhed, at have tilsidesat en væsentlig sikkerhedsforskrift, da han førte toget med ca. 88 km/t, hvilket kunne være undgået, hvis han havde set på togets hastighedsviser. den høje hastighed var sammen med de vejrmæssige forhold en væsentlig medvirkende årsag til, at a overså afstandsmærket og først foretog bremsning meget tæt på stopsignalet. togets hastighed umiddelbart inden påkørslen har dermed haft en væsentlig indflydelse på uheldet og dets omfang. den omstændighed, at hastighedsopfattelsen baseret på omgivelsernes bevægelse i synsperiferien kunne være nedsat på grund af de vejrmæssige forhold, kan ikke tillægges afgørende betydning, da overholdelse af hastighedsgrænser for togkørsel ikke kan baseres på en visuel baseret fornemmelse. a findes på den baggrund, at have udvist en sådan egen skyld, at erstatningen til ham og dsb/codan forsikring a/s – jf. danske lov 3-19-2 - skal nedsættes til halvdelen. af ovennævnte grunde vedrørende as hastighedsoverskridelse er dsb endvidere i henhold til danske lov 3-19-2 erstatningsansvarlig over for banedanmark for skaderne på infrastrukturen. under henvisning til det anførte om fejl og mangler ved signalerne skal dsb’s erstatningspligt over for banedanmark ligeledes nedsættes til halvdelen på grund af egen skyld. t h i b e s t e m m e s: banedanmark skal anerkende at være erstatningsansvarlig for halvdelen af dsb/codan forsikring a/s’ tab og halvdelen af as tab som følge af s-togkollisionen den
  34. februar
  35. dsb skal anerkende at være erstatningsansvarlig for halvdelen af banedanmarks tab som følge af kollisionen.

🔗 Til officiel kilde

AI-forklaring ud fra den officielle lovtekst. Vejledende, erstatter ikke juridisk rådgivning.