3-07-248 KOHTUOTSUS EESTI VABARIIGI NIMEL Kohus Tallinna Halduskohus Kohtukoosseis Maret Altnurme Otsuse tegemise aeg ja koht 25.05.2007, Tallinn Haldusasja number 3-07-248 Haldusasi Eli Lilly Holdings S.A. Eesti filiaali kaebus sotsiaalministri 29.12.2006 käskkirja nr 130 tühistamise nõudes. Asja läbivaatamise kuupäev 10.05.2007 Menetlusosalised Ants Nõmper – kaebuse esitaja volitatud esindaja; Juta Saarevet ja Dagmar Rüütel - vastustaja volitatud esindajad. RESOLUTSIOON
- Rahuldada kaebus ja tühistada sotsiaalminsitri 29.12.2006 käskkiri nr
- Mõista vastustaja Sotsiaalministeeriumilt kaebuse esitaja Eli Lilly Holdings S.A kasuks välja menetluskuluna õigusabikulud summas 50 000 krooni. Edasikaebamise kord Otsuse peale on õigus 30 päeva jooksul kohtuotsuse avalikult teatavakstegemisest 25.05.2007 arvates esitada apellatsioonkaebus vahetult Tallinna Ringkonnakohtule. Asjaolud Kaebaja esitas 16.06.2006 Sotsiaalministeeriumile (SotsM) sotsiaalministri 08.12.2004 määruse nr 123 "Eesti Haigekassa ravimite loetelu koostamise ja muutmise kord ning loetelu kehtestamise kriteeriumide sisu ja kriteeriumidele vastavuse hindajad" (Määrus) alusel taotluse ravimi Strattera lisamiseks Eesti Haigekassa ravimite loetellu soodustusega 50%. SotsM 02.08.2006 kirjaga nr 13.5-4/3326 palus SotsM täpsustada kaebaja poolt esitatud taotlust ja teatas, et küsib arvamust Eesti Haigekassalt ja Ravimikomisjonilt. 1 Kaebaja vastas SotsM-ile 23.08.2006 kirjaga ja täpsustas diagnoose, mille puhul Stratterat kasutatakse, esitas kliiniliste uuringute publikatsioonid ning selgitas Strattera hinna erinevust välisriikides. SotsM edastas kaebajale 13.11.2006 kirjaga nr 13.5-4/4462 väljavõtte Ravimikomisjoni 20.10.2006 koosolekust, mille kohaselt oli komisjon soovitanud SotsM-il mitte lisada Stratterat soodusravimite loetellu. Sotsiaalministri 29.12.2006 käskkirjaga nr 130 jäeti kaebaja avaldus Strattera kandmiseks Eesti Haigekassa ravimite nimekirja rahuldamata. Eli Lilly Holdings S.A esitas halduskohtule kaebuse sotsiaalministri 29.12.2006 käskkirja nr 130 tühistamise nõudes. Kaebuse sisu Kaebaja leiab, et tema avalduse menetlemisel rikuti õigust saada ära kuulatud, vaidlustatud haldusakt ei ole põhjendatud ning haldusmenetluse läbiviimisel rikuti kaalutlusõigust ja menetlusnorme, mis tingis ebaseadusliku haldusakti vastuvõtmise. SotsM 02.08.2006 kirja ei saa kuidagi pidada menetlusosalisele võimaluse andmiseks saada ära kuulatud ja esitada vastuväiteid Ravimikomisjoni seisukohale. Ärakuulamisõigust rikkuv on ka SotsM 13.11.2006 kiri kaebajale. Vaidlustatud haldusaktist ei tulene, et sotsiaalminister oleks kuidagigi kaalunud kaebaja poolt 12.12.2006 esitatud vastuväiteid. Kaebaja on seisukohal, et ärakuulamisõiguse rikkumise tõttu on jäänud SotsM-il vaidlustatud akti andes kaalumata mitmed olulised asjaolud. Vaidlustatud haldusakti õigusliku alusena on sotsiaalminister viidanud Määruse § 25 lg 2 p-dele 3 (majanduslik põhjendatus) ja 4 (alternatiivsete ravimite olemasolu). Kuna Määruse § 25 lg 2 ja ravikindlustuse seaduse (RKS) § 43 lg 2 kohaselt peab sotsiaalminister haldusakti andmisel arvestama kõikide lg-s 2 nimetatud kriteeriumitega, siis muude kriteeriumite osas leidis sotsiaalminister, et muud kriteeriumid toetavad ravimi Strattera lisamist Eesti Haigekassa ravimite loetellu. Kaebaja leiab, et SotsM on ebaõigesti pidanud Stratterat ja teisi ATH ravis kasutatavaid ravimeid alternatiivseteks. Strattera käsitlemine metüülfenidaadi alternatiivina rikub võrdsuspõhimõtet. Ainsaks ATH sündroomi raviks Eestis registreeritud ravim on Strattera. Ravimite registreerimise ehk müügiloa andmise menetluse eesmärk on tagada ainult kvaliteetsete, efektiivsete ja ohutute ravimite müügilolek Eestis. Kui pidada registreeritud ja registreerimata ravimeid alternatiivideks, kaotaks sellisel kujul ravimite registreerimise menetlus oma mõtte. Ravimi registreerimisel võtab ravimi registreerinud isik endale ka kohustuse tagada ravimi kättesaadavus Eestis. Sellist kohust ei ole registreerimata ravimitel. Kättesaadavust halvendab ka fakt, et metüülfenidaati sisaldavate ravimite maaletoomiseks on vajalik läbida nn erandimenetlus. Lisaks on metüülfenidaat doping, mille kasutamine on sportlastel keelatud. Vaidlustatud haldusaktis on Strattera ravimi mittelisamiseks Eesti Haigekassa ravimite loetellu esitatud kolm argumenti Strattera majandusliku mittepõhjendatuse kohta. Nendeks on alternatiivsest ravimist viis korda kõrgem hind, farmakoökonoomilise analüüsi mitteesitamine ja prognoosimatu lisakulu Eesti Haigekassa eelarvele. Ravimite majanduslikus võrdluses on ebaõige tähelepanu pöörata ainult ravimite hinnavahele, vaid arvestada tuleb ka seda, milline on ravimi tarbimine ja sellest tulenevalt kulu absoluutväärtus. Vaatamata asjaolule, et ühe metüülfenidaadi preparaadiga võrreldes on hinnavahe viiekordne, on tegemist absoluutväärtustes niivõrd väikeste summadega, et majanduslikud argumendid ei saa olla kaalukeeleks otsustuse langetamisel. Kuluefektiivsuse analüüsi esitamine ei olnud võimalik ning sellise nõude esitamine oli ka SotsM poolt põhjendamatu. Vastavalt RKS ravimihüvitiste regulatsioonile võtab 50%-lise 2 soodustusega ravimi müügil kindlustatud isikule Eesti Haigekassa enda kanda 50 % ravimi jaemüügihinnast, kuid mitte rohkem kui 200 krooni. Vastavalt Määrusele esitatakse lihtsustatud menetluse korral farmakoökonoomiline analüüs ainult siis, kui see on olemas. Kuna seda ei olnud olemas, siis ei olnud kaebajal võimalik seda esitada. Seega ei ole ravimi farmakoökonoomilise analüüsi esitamine kuidagi 50% soodusmääraga taotluse läbivaatamise eelduseks. Kaebaja on esitanud arvutused, mille kohaselt Strattera lisamine Eesti Haigekassa ravimite nimekirja suurendab Eesti Haigekassa kulu 49 400 krooni aastas. Samal ajal on ravimi farmakoökonoomilise analüüsi kulud tõenäoliselt suuremad kui 100 000 krooni. Arvestades lähteandmete ebatäielikkust oleks ka analüüsi lõpptulemus väheusaldusväärne. Seega, arvestades minimaalset mõju Eesti Haigekassa eelarvele, on ebaproportsionaalne nõuda sellise analüüsi esitamist. Farmakoökonoomiline analüüs ei saa kuidagi mõjutada kulu ravikindlustuse eelarvele. Vaidlustatud haldusakti kohaselt on lisakulu Eesti Haigekassale prognoosimatu. Ravimikomisjoni 20.10.2006 koosoleku protokolli kohaselt on lisakulu kuni 372 miljonit krooni. Samas ei tulene vaidlustatud haldusaktist ega Ravimikomisjoni protokollist see, kuidas komisjon on sellise numbrini jõudnud. Kaebaja on veendunud, et Eesti Haigekassa kogukulu ei saa olla isegi teoreetiliselt 372 miljonit krooni. Vaidlustatud käskkirjas on ära märgitud ka kõrge risk ravimi ebaratsionaalseks kasutamiseks. Kaebaja leiab, et sellise riski väljatoomine taotluse mitterahuldamise argumendina ei ole põhjendatud ning isegi, kui selline risk esineb, oleks saanud seda maandada kõrvaltingimuse kehtestamisega, mida SotsM isegi ei kaalunud. Strattera on maailmas ainus mittestimulandist ATH ravim, mistõttu väärkasutamise risk on oluliselt väiksem kui metüülfenidaadil. Vastustaja vastulause ja taotlus Vastustaja leiab, et esitatud kaebus ei ole põhjendatud ja seda alljärgnevatel põhjustel. Ravimpreparaadi Strattera taotluse menetlemise käigus kaasas SotsM psühhiaatria eksperte, Eesti Haigekassat ning Ravimikomisjoni. Psühhiaatria ekspert kirjeldas ATH diagnoosimise ja ravi tava Eestis ning sellega seonduvaid probleeme, Eesti Haigekassa esindaja hindas võimalikku kulu ravimihüvitiste eelarvele, lähtudes taotleja poolt välja toodud ATH levimusmäärast ja ravimi hinnast. Maksimaalse kulu hindamisel ei ole korrektne lähtuda eeldustest, et teatud hulk vastava häirega patsiente ei pöördu arsti poole, ei osta ravimeid välja vms. Sarnased eeldused oleks spekulatiivsed ning aktiivse ravimitootja poolt olulisel määral mõjutatavad. Üheks asjaoluks, millega tuleb arvestada ravimi kandmisel soodusravimite loetellu, on ravimi kasutamise majanduslik põhjendatus. Farmakoökonoomiline analüüs kujutab endast majandusliku hindamise analüüsi, mille käigus hinnatakse ravimi kasutamisest saadavaid tulemusi ja tehtavaid kulutusi, et toetada tervishoiuressursside paigutamise otsuseid. Analüüsi tegemise eelduseks on tulemusnäitaja defineerimine, samuti alternatiivse ravivõimaluse defineerimine, mille suhtes nn lisa-ressursikulu väärtust analüüsitakse. Üldtunnustatud parimad tulemusnäitajad on elulemuse paranemine ja elukvaliteedi paranemine. Atomoksetiini puhul võiks tulemusnäitajaks olla elukvaliteedi paranemine, kuid informatiivne oleks ka näiteks õpitulemuste paranemine, kuritegevuse vähenemine vms, kuid see ei ole selge. Võttes arvesse Eesti Haigekassa piiratud ressurssi ning soodustamata või minimaalselt soodustatud ravimite hulka, mille kättesaadavuse parandamine toetaks selgelt elanikkonna eluea pikenemist või elukvaliteedi paranemist, ei ole ebaselget tulemust andvate ravimite soodustamine avalike huvidega kooskõlas. Ühekordse müügiloa alusel turustatavate ravimite kättesaadavus ei erine nn tavapärase müügiloaga ravimitest - need on kättesaadavad kõigist apteekidest kõigile, kellele ravim on 3 välja kirjutatud. Vaid üksikutes Euroopa Liidu riikides kompenseeritakse Stratterat riikliku ravikindlustuse poolt, kuid kõigis neis on ravimi hind vähemalt 5% madalam Eestis taotletavast hinnast. Ilmselt ebaõiged on kaebaja väited justkui poleks tal võimaldatud realiseerida ärakuulamisõigust; kaebaja ise on tõenditena esitanud väljavõtteid SotsM ja tema vahel peetud suhtlusest, mis sisaldab arvamusi ja vastuväiteid, seega on fakt, et kaebaja on saanud ärakuulamisõigust kasutada. SotsM ei nõustu kaebaja väidetega, justkui oleks rikutud põhjendamiskohustust ja tehtud vigu kaalutlusõigust rakendades. Käskkirjas sisalduv otsus on kaalutud ning õige. Isegi teoreetiliselt ei ole võimalik, et sisuliste argumentide samaks jäädes saaks vaidlusaluse ravimi osas teha teistsuguse otsuse. Kaebaja väited alternatiivsete ravimite puudumise osas on eksitavad ja tõele mitte vastavad. ATH raviks kasutatava metüülfenidaadi alternatiivravimiks olemist kinnitab Eesti Psühhiaatrite Seltsi 11.12.2006 seisukoht, mille kohaselt on metüülfenidaat ATH korral esmavaliku ravimiks. Käskkirja kohaselt oli Strattera ravimite loetellu kandmise üheks põhjuseks kõrge risk ravimi ebaratsionaalseks kasutamiseks, mistõttu kompenseerimisega kaasnev lisakulu Eesti Haigekassa eelarvele on prognoosimatu. Nagu ka ravimikomisjoni protokollist selgub, on mitmeid riske Strattera võimaliku ebaratsionaalse kasutamise osas (mh tingituna häire ebapädevast diagnoosimisest, medikamentoosse ravi rutakast kasutuselevõtust jne) ning sellest tulenevalt on ravimi kompenseerimisega kaasnev lisakulu Eesti Haigekassale prognoosimatu. Menetluse ajal ei olnud (ega ole ka praegu) kättesaadav piisavalt informatsiooni atomoksetiini kasutamisest saadava kasu kohta indiviidile või ühiskonnale. Kaalutud ja kogumis hindamise tulemusel pole SotsM leidnud põhjendatud olevat ka käskkirja andmist kõrvaltingimuste kehtestamisega. Eeltoodust tulenevalt palub vastustaja jätta kaebuse rahuldamata. Kohtuistung Kohtuistungil jäid menetlusosalised kohtule kirjalikult esitatud seisukohtade juurde. Kohtu põhjendused Kohus on seisukohal, et kaebus on põhjendatud ja tuleb rahuldada. Kohtu põhjendused on alljärgnevad. Kaevatud akt on antud põhjendamiskohustuse rikkumisega Kohtu arvates on kaevatud käskkiri antud põhjendamiskohustuse rikkumisega. Asja materjale kogumis vaadeldes ja kohtuistungil antud seletusi kuuldes ei ole kohtul tekkinud veendumust, et kaevatud akt on antud diskretsioonireeglitest kinni pidades ja on põhjendatud. Kohtul puudub kindlustunne, et kõiki argumente põhjalikult analüüsides ja kaaludes ei saaks sotsiaalminister jõuda teistsuguse tulemini. Seetõttu tuleb kaevatud haldusakt tühistada. Sotsiaalminister peab kaebaja taotluse uuesti läbi vaatama, kaaludes mh ka käesolevas kohtuotsuses väljatoodud asjaolusid. Akti andmise alused ja kontrollitavad asjaolud Kaevatud käskkirjas on keeldutud kaebaja taotluse rahuldamisest Määruse § 25 lg 2 p-de 3 ja 4 alusel, mis sätestavad, et taotluse lahendamisel arvestab sotsiaalminister ravimi kasutamise majanduslikku põhjendatust ning alternatiivsete ravimite või raviviiside olemasolu. 4 Vastustaja on lisaks esitanud haldusaktis järgmised põhjendused: - atomoksetiin ei ole eelistatud kasutusolevale metüülfenidaadile, kuid selle hind on viimasest kuni viis korda kõrgem; - taotleja ei ole esitanud farmakoökonoomilist analüüsi, mistõttu pole ravimi kuluefektiivsus hinnatav; - esineb kõrge risk ravimi ebaratsionaalseks kasutamiseks, mistõttu on kompenseerimisega kaasnev lisakulu haigekassa eelarvele prognoosimatu. Ravimiameti 20.10.2006 koosoleku protokollis (tl 27-28), millele samuti viitab kaevatud haldusakt, oli väljatoodud eelnevalt nimetatud põhjendustest 2 viimast. Eeltoodust tulenevalt tuleb kohtul vastata küsimusele, kas asjas kogutud materjalidest tulenevalt saab üheselt väita, et: - metüülfenidaat on atomoksetiini suhtes alternatiivravimiks; - atomoksetiini kasutamine ei ole majanduslikult põhjendatud, sh: o kas kuluefektiivsuse hindamise küsitavus toob kaasa majandusliku põhjendamatuse; o kas risk ravimi ebaratsionaalseks kasutamiseks toob kaasa prognoosimatu lisakulu haigekassale; - kas need asjaolud kogumis saavad konkreetsel juhul kaasa tuua keelduva otsuse. Metüülfenidaat ei pruugi olla atomoksetiini suhtes alternatiivravimiks Käesolevas asjas puudub vaidlus selles, et nii metüülfenidaat kui ka atomoksetiin on toimeained, millega ravitakse ATH diagnoosiga lapsi. Samuti puudub vaidlus selles, et metüülfenidaat on selle haiguse puhul esmavaliku ravimiks. Kohtu arvates ei saa aga ainuüksi nende kriteeriumide alusel väita, et tegemist oleks alternatiivsete ravimitega. Alternatiivne ravim tähendab, et ta on võrdväärne valik mingile teisele ravimile ehk teisisõnu peavad kaks ravimit olema oma omadustelt samad saavutatava eesmärgi suhtes. Kohtu hinnangul ei saa seda öelda metüülfenidaadi ja atomoksetiini puhul, kuivõrd: - metüülfenidaat ja atomoksetiin on erinevad toimeained; - metüülfenidaat on amfetamiini derivaat, atomoksetiin ei ole psühhostimulant ega amfetamiini derivaat; - metüülfenidaadil ja atomoksetiinil on erinevad kõrvaltoimed, mistõttu ka varieeruvad patsiendigrupid (vt Eesti Psühhiaatrite Seltsi seisukoht tl 34); - metüülfenidaat on keelatud dopinguaine, atomoksetiin seda ei ole. Lisaks nõustub kohus kaebaja poolt toodud väidetega, et ka asjaolu, kas tegemist on müügiloaga ravimiga või nn erandimenetluse alusel ühekordselt sissetoodava (ravimiseaduse § 21 jj) ravimiga, omab tähtsust ravimi kättesaadavuse hindamisel. Kohtu arvates ei ole sotsiaalminister eelnimetatud asjaolusid põhjalikult kaalunud. Kaevatud käskkirjast ei ole võimalik aru saada, miks on vaatamata kohtu poolt väljatoodust asutud siiski seisukohale, et tegemist on alternatiivsete ravimitega. Piisavat selgitust ei kuulnud kohus ka istungil. Seetõttu võib vastustaja olla võrrelnud omavahel asendamatuid ravimeid, mis võib olla kaasa toonud haldusakti materiaalse õigusvastasuse. Atomoksetiini kasutamine võib olla majanduslikult põhjendatud Vastustaja väidetel ei ole atomoksetiini kasutamine majanduslikult põhjendatud, kuna ravimi kuluefektiivsus ei ole hinnatav ning ravimi kompenseerimisega kaasnev lisakulu haigekassa eelarvele on prognoosimatu. Järgnevalt peatub kohus nende väidete põhjendatusel. 5 Kuluefektiivsuse hindamine Kohus juhib kaebaja tähelepanu sellele, et vastustaja ei ole andnud kaebajale negatiivset akti põhjusel, et kaebaja jättis esitamata farmakoökonoomilise analüüsi, vaid seetõttu, et ravimi kuluefektiivsus pole hinnatav. Sellepärast on ainetu ka vaidlus teemal, kas SotsM-il oli õigus nõuda farmakoökonoomilise analüüsi esitamist või mitte ja kohus jätab sellele hinnangu andmata. Kohtu arvates ei ole asjas kogutud tõendid kinnitanud vastustaja väidet, et ravimi efekti ei ole võimalik hinnata. See hindamine on komplitseeritud ning ravimi efekt ei pruugi olla nii nö käegakatsutav kui mõne teise ravimi puhul, kuid asja materjalid näitavad, et see on siiski võimalik. Eesti Psühhiaatrite Seltsi seisukohast nähtuvalt on ATH ravimite kuluefektiivsuse hindamine keeruline ja eeldab vastavasisulisi uuringuid. Ravimi kasutamise tulemus on võimalus paremini kohaneda ja toime tulla eakohaste ülesannetega, näiteks koolikohustuse täitmisega (tl 34). Kaebaja taotluses ravimi kandmiseks ravimite loetellu (tl 13-20) on selgitatud, kuidas toimub ravi efektiivsuse hindamine vastavate skaalade alusel psühhiaatrite või lastevanemate poolt. Kaebaja poolt on esitatud nii ülevaade erinevatest punktiskaaladest kui ka Stratteraga tehtud kliinilistest uuringustest. Loetelu Stratteraga tehtud erinevatest kliinilistest uuringustest on esitatud tl 23-
- Vastustaja ei ole kohtule veenvalt põhjendanud, miks taotleja poolt esitatud diagnoosi määramiseks ja ravi efektiivsuse määramiseks kasutatav tehnika ning teostatud kliinilised uuringud ei ole piisavad võtmaks seisukohta ravimi kuluefektiivsuse küsimuses. Vastustaja ei ole öelnud, kas ravim on kuluefektiivne või ei ole seda, vaid on nentinud, et see ei ole hinnatav. Kohtule ei ole ei kaevatud aktis ega istungil arusaadavalt selgitatud, miks see ei ole hinnatav. Kohus mõistab, nagu on viidatud ka Eesti Psühhiaatrite Seltsi arvamuses, et psühhiaatriliste diagnooside puhul kasutatavate ravimite kuluefektiivsuse kohta seisukoha kujundamine on alati hinnanguline, kuivõrd meil ei ole midagi objektiivset ja mõõdetavat, millele toetuda. Kuid see ei saa kohtu arvates tähendada, et mingi ravim, mille suhtes on olemas erialaspetsialistide hinnang, et tal on olemas raviefekt ja ta aitab näiteks ATH patsientidel koolikohustust täita, ei saa ravimisoodustust üksnes seetõttu, et tema kuluefektiivsus ei ole hinnatav, kuigi on olemas meetod raviefekti hindamiseks ja rida kliinilisi uuringuid (vastustaja ei ole esitanud väiteid, nagu oleks Stratteraga tehtud vähe uuringuid või need oleksid ebapädevad). Ehk kui veel üldisemalt öelda: see, et psühhiaatrilisi haigusi on raske diagnoosida ning nende haiguste raviks kasutatavate ravimite efektiivust on raske määratleda, ei saa iseenesest automaatselt kaasa tuua seda, et psühhiaatriliste haiguste raviks kasutatavaid ravimeid ei kanta soodusnimekirja. Seetõttu ei ole vastustaja poolt kaevatud aktis esitatud väide, et Strattera kuluefektiivsus on vastustaja jaoks hindamatu, kohtu jaoks kontrollitav. Vastustaja on oma sellise seisukoha jätnud põhjendamata. Ravimi ebaratsionaalse kasutamise risk kui prognoosimatu lisakulu haigekassale Vastustaja selgituste kohaselt toob ravimi ebaratsionaalse kasutamise risk kaasa prognoosimatu lisakulu haigekassale. Vastustaja arvates on Strattera puhul olemas ebaratsionaalse kasutamise risk, kuna esineb ebapädeva diagnoosimise oht, millele lisandub liiga rutakas ravimi kasutuselevõtt, ravimi kuritarvituse oht ning ravimi kasutamise jätkamine raviefekti puudumisel (Ravimikomisjoni 20.10.2006 koosoleku protokoll, tl 28). Kohtu arvates on need põhjendused otsitud. Kummaline on kuulda SotsM-i poolt väidet, et meie psühhiaatrid ei ole pädevad haiguste diagnoosimisel või et on alust kahelda lastevanemate soovis tahta oma lastele ainult kõige paremat. Kohtule ei ole põhjendatud, miks esineb valediagnoosi oht just ATH diagnoosimisel ja mille poolest erineb see oht 6 teiste psühhiaatriliste diagnooside panekust. Samuti ei ole kohtule põhjendatud, miks just Strattera puhul kardetakse rohkem ravimi kuritarvitusi, kui erinevalt metüülfenidaadist ei ole tegemist ei narkootilise ravimi ega psühhostimulaatoriga. Viimaseks ei ole kohtule põhjendatud, miks ei võimalda nii kuritarvitusi kui valediagnooside riski oluliselt vähendada kõrvaltingimuse seadmine haldusaktile. Määruse § 19 lg 2 p-de 1 ja 3 kohaselt võib sotsiaalminister taotluse rahuldamisel kehtestada järgmisi kõrvaltingimusi: õigus käskkirja muuta, kui Ravimiamet või Eesti Haigekassa on esitanud andmeid ravimi uute teatavaks saanud omaduste või väärkasutuse kohta; ravimi väljakirjutamise piirang ainult vastava eriala arstide poolt. Kohtule ei ole esitatud põhjendusi, miks eelnevalt märgitud kõrvaltingimuse seadmine aktile ei ole piisav kuritarvituste ja valediagnooside viimiseks miinimumini. Arvestada tuleb ka, et iga ravimi väljakirjutamisel selgitab arst lapsevanemale ravimi toimet, võimalikke kõrvalnähtusid ning kasutamisjuhist. Kohtu arvates on vale lähtuda eeldusest, et lapsevanemad võivad asuda ravimit kuritarvitama. Lähtuda tuleb siiski sellest, et suurel enamusel lastevanematel on terve mõistus ja nad käituvad eelkõige oma lapse huvidest lähtuvalt. Mis puudutab Eesti Haigekassa lisanduvat kuluprognoosi summas 0 - 372 miljonit krooni, siis see ei kannata kriitikat. Kui tehakse prognoosi, siis peaks selle eesmärk olema adekvaatse informatsiooni saamine. Kui tulemiks on, et lisakulu Eesti Haigekassa eelarvele võib olla 0 krooni, aga võib ka olla 372 miljonit krooni aastas, siis ei ole sellisel tulemil mingit praktilist väärtust, kuna selle pinnalt ei anna teha mingeid järeldusi. On selge, et täpset kuluprognoosi teha on pea võimatu, kuid kuluprognoos peab andma vähemalt mingi õige suurusjärgu. Kuluprognoos peab põhinema statistikal, palju on seni aastas sama haigust diagnoositud ning tõenäosusel (mis põhineb kas oma või välisriigi uurimusel), palju haigetest pöördub arsti poole, paljudel haigus diagnoositakse ja paljudele kirjutatakse välja just Strattera ravim. Kohus ei ole veendunud, et just kaebaja poolt esitatud arvutused prognoositava lisakulu kohta on õiged, kuid arvutuste tegemise alused ja saadud summa suurusjärk on igal juhul paremini kontrollitavad ja adekvaatsemad kui vastustaja omad. Kõike eeltoodut kokku võttes on kohus seisukohal, et kaebus on põhjendatud ja tuleb rahuldada. Poolte ülejäänud väidetele ei pea kohus vajalikuks hinnangut anda, kuivõrd need ei saa omada olulist tähendust asja lahendamisel. Menetluskulude jagamine HKMS § 92 lg 1 kohaselt kannab pool, kelle kahjuks otsus tehti, menetluskulud. Kaebaja on kohtule esitanud taotluse menetluskulude väljamõistmiseks vastustajalt summas 75 993, 20 krooni (kohtukulude nimekiri ja tõendid tl 84-92). Õigusabikulude kandmine sellises summas on tõendatud. Arvestades advokaadi poolt esitatud selgitusi arvetel, vaidluse raskust ja spetsiifikat ning keskmisi advokaadikulusid sarnastes vaidlustes, peab kohus vajalikeks ja põhjendatud õigusabikuludeks 50 000 krooni (HKMS § 93 lg 5). Seega kuulub vastustajalt kaebuse esitaja kasuks väljamõistmisele menetluskuluna õigusabikulud summas 50 000 krooni. Maret Altnurme Kohtunik 7